TUBERKULOSIS PARU RELAPS DENGAN SINDROM DOWN

(LAPORAN STUDI KASUS) Puskesmas Karang Anyar K

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG AGUSTUS 2013

Oleh Rini Arie Yunitha Harahap Mike Yulia Fandri Adi Sutriwanto Pasaribu Adhein Ayu Mandrakiti Dina Utari Almi Yeni Marlina N. Raden Chandrajaya Listiandoko Pembimbing dr. Hernowo Anggoro Wasono, M.Kes

PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) masih merupakan salah satu

masalah kesehatan yang utama di Indonesia.

Setiap tahun muncul 500 ribu kasus baru TB di

Indonesia dan sekitar 140 ribu diantaranya meninggal dunia.

Berdasarkan prediksi dan standar nasional, jumlah

penderita TB paru di Lampung 7.728 orang.

Masih banyak warga yang tinggal di permukiman

padat dan kumuh. Rumah yang sempit tanpa jendela atau ventilasi, amat kondusif untuk berkembangnya kuman TB. Penderita tuberkulosis kebanyakan dari kelompok sosio ekonomi rendah.

Ilustrasi Kasus
Nn. S, usia 30 tahun, yang tinggal di Karang

Anyar Blok 3A, pada tanggal 1 Agustus 2013 datang ke Puskesmas Karang Anyar dengan tujuan kontrol, mengambil obat, dan mendapatkan suntikan sreptomisin. Kurang lebih 2 minggu yang lalu, pasien dirawat di RS DKT dengan keluhan batuk, keringat malam, dan tidak mau makan sejak 1 bulan SMRS.
Pasien dirawat di RS DKT selama 9 hari. Dokter

mengatakan bahwa pasien menderita sakit TB Paru. Setelah kondisi membaik, pasien dipulangkan dan dianjurkan kontrol di Puskesmas.

 Pada malam hari setelah pulang, pasien

mengeluh batuk darah berwarna merah segar sebanyak 1/2 cangkir. Karena keluarga panik, pasien langsung dibawa ke RSAM. Di RSAM pasien dirawat 1 minggu. Oleh dokter, pasien didiagnosa TB Paru Relaps. Tiga hari setelah pulang dari RSAM, pasien datang ke Puskesmas Karang Anyar untuk mengambil obat dan mendapat suntikan.

 Lima tahun yang lalu pasien pernah mengalami

keluhan yang sama seperti sekarang namun tidak disertai dengan batuk darah. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dahulu pernah dirawat 1 minggu di RSAM dan meminum obat paket TBC selama 11 bulan. Keluarga tidak mengetahui mengapa pengobatan sampai 11 bulan. Setelah 11 bulan menjalani pengobatan, pasien dinyatakan sembuh oleh dokter.

 Penyakit ini pertama kali diderita oleh kakak pasien

bernama Tn. B. Tn. B tidak tinggal satu rumah dengan pasien namun sering berkunjung kerumah pasien. Tn. B meminum obat paket TB selama 6 bulan, kemudian dinyatakan sembuh oleh dokter.
Selang 6 bulan kemudian, kakak kedua pasien yang

bernama Tn. T mengalami keluhan yang sama dengan Tn.B. Tn.T tinggal serumah dengan pasien pada saat sakit, namun sejak Tn.T menikah tidak tinggal serumah. Tn.T meminum obat paket TB selama 6 bulan, kemudian juga dinyatakan sembuh oleh dokter.
Tiga bulan kemudian Nn.S mengalami keluhan

serupa dan dinyatakan menderita TB oleh dokter.

 Setahun setelah Nn. S menderita TB, ibu pasien

yakni Ny.S juga mengeluh hal yang sama seperti pasien. Ibu pasien juga meminum obat paket TB selama 6 bulan dan setelah 6 bulan kemudian dinyatakan sembuh oleh dokter.

 Keluhan
Nafsu makan berkurang Berat badan menurun Perubahan kebiasaan

 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran pasien

Ibu pasien hamil pasien saat usia 35 tahun Penolong persalinan adalah dukun

Riwayat Imunisasi
Pasien tidak mendapat imunisasi

Riwayat Sakit Terdahulu

Pada saat usia 1 bulan, pasien sering sakit panas

namun tidak sertai dengan kejang dan berobat pada mantri terdekat. Penyakit TBC 5 tahun yll

 Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien baru dapat berjalan pada umur 5 tahun,

berbicara agak cedal, dan pertumbuhan badan (berat dan tinggi badan) tidak sesuai usia. Jika diajak berkomunikasi terkadang tidak menyambung.
Riwayat Pendidikan
Pasien tidak bersekolah karena tidak ada sekolah

yang mau menerima. Ibu pasien tidak menyekolahkan ke SLB karena lokasi yang jauh dan tidak ada biaya.

 Riwayat Penyakit dalam keluarga

TBC Paman pasien bernama Tn.N memiliki gangguan

jiwa, sering mengurung diri, berbicara sendiri, dan marah-marah. Ayah pasien mengalami hal yang sama dengan paman pasien selama 7 tahun belakangan

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No. Nama Kedudukan dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien Klinik Keterangan

Keluarga
1. Tn. K Kepala Rumah tangga 2. Ny. S Istri P 60 thn SD L 65 thn SD Tidak Bekerja Petani

(Y/T)
T Gangguan Kejiwaan

Gout Arthritis

3.

Nn. S

Anak II

30 thn

Tidak Sekolah Tamat SMP

Tidak Bekerja Tidak Bekerja

4.

Ny. Sr

Anak III

20 thn

Tbc paru relaps + sindrom down Sehat

5.

Tn. J

Menantu (Suami Ny.Sr)

23 thn

Tamat SMP

Buruh

Sehat

6.

An. D

Cucu

11 tahun

Kelas 5 SD

Pelajar

Sehat

 GENOGRAM

MASALAH PRA STUDI AWAL

Masalah Pasien Penyakit TB paru relaps Berat badan yang menurun drastis Kurangnya pemahaman pasien terhadap penyakit yang dideritanya Masalah Keluarga Kurangnya pencahayaan pada kamar tidur Ventilasi udara tidak memadai Kurangnya kesadaran terhadap pencegahan penularan penyakit

Pemeriksaan Fisik (5 Agustus 2013)

Penampilan

: Habitus Piknikus, kebersihan diri kurang. Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang. Keadaan gizi : gizi kurang (BB=30 kg, TB=140 cm, IMT=15, 31) Tanda vital : TD : 90/60 mmHg, N : 94 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 37,2 oC

Temuan Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata
Gigi dan Mulut

pertumbuhan teratur, karies(+) Leher :teraba pembesaran KGB di colli anterior dua buah, kenyal, ukuran 1x1 cm, warna sama dengan sekitar, nyeri tekan (-), tidak ada nyeri menelan.

: microchepal : konjungtiva pucat :hygiene mulut kurang, gigi tidak

Paru : I : tampak simetris dalam pergerakan statis dan dinamis, tidak ada retraksi iga. P : tidak teraba massa, fremitus kanan sama dengan kiri P : perkusi sonor di kedua lapang paru, batas paru-hati di sela iga ke-6, batas paru lambung di sela iga ke-7 A : bunyi nafas dasar vesikuler di kedua lapang paru, ronki (+) dan wheezing(-)

Abdomen : I : cembung, simetris P : supel, tidak teraba massa, nyeri tekan pada epigastrium (-), hati dan limfa tidak teraba, turgor kulit dalam batas normal P : timpani A : bising usus normal

Jantung : I : iktus kordis terlihat P : iktus kordis teraba P : batas jantung kanan, jantung kiri dan pinggang jantung dalam batas normal A : bunyi jantung I-II murni, tidak ditemukan adanya murmur dan gallop

Ekstremitas : Superior : oedem -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-. Inferior : oedem-/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-. Tampak multiple papul pada kedua ekstremitas inferior, dinyatakan gatal oleh pasien

DIAGNOSTIK HOLISTIK
Alasan Kedatangan, harapan dan kekhawatiran.
Alasan kedatangan

: TB paru kembali

kambuh Harapan Kekhawatiran buruk

: Sembuh dari penyakitnya : Takut keadaannya bertambah

Diagnosis Kerja: Tuberkulosis Paru Relaps dengan Sindrom

Masalah perilaku dan mentalpsikologikal Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit dan pengobatan TB paru Masalah fungsi psikososial dan lingkungan Kurangnya pemahaman tentang pengaruh pencahayaan yang baik terhadap penyakit TB Kurangnya pemahaman tentang pengaruh ventilasi yang baik terhadap penyakit TB Kurangnya kesadaran terhadap pencegahan penularan penyakit TB Skala Fungsional Skala Fungsional 3

PEMBAHASAN
Kunjungan Pertama (3 Agustus 2013)
Perkenalan Penjelasan pembinaan keluarga

Kunjungan Kedua ( 5 Agustus 2013)

Anamnesa mengenai keadaan pasien, keluarga

dan lingkungan Identifikasi permasalahan kesehatan pada keluarga Edukasi dan motivasi awal mengenai permasalahan kesehatan keluarga

 Kunjungan Ketiga ( 9 Agustus 2013)

Mewawancarai dan mengamati bagaimana keluarga menanggapi sakit yang diderita oleh Nn. S (pengawasan minum obat, pengetahuan, dukungan) Mewawancarai struktur keluarga Mengamati rumah, tata ruang, tata letak barang, ventilasi, jamban, kamar mandi, sumur, pembuangan limbah, kebersihan rumah, kamar pasien, kebiasaan pasien dan keluarga + dokumentasi Mewawancarai sosial ekonomi keluarga
Silaturrahim Idul Fitri

No.

Masalah keluarga

Skor

Rencana penyelesaian

Indikator keberhasilan

1.

Ruang di rumah yang pengap dan lembab sebagai media potensial penyebaran TBC ke lingkungan.

Membuka ventilasi dan jendela Keluarga membuka ventilasi untuk sirkulasi yang lebih baik (Media: edukasi) dan jendela yang baik untuk sirkulasi

2.

Pembuangan dahak yang masih sembarangan yang berbahaya sebagai sumber penularan bagi anggota keluarga lain.

Edukasi mengenai penyakit TB, penularannya, pengobatannya termasuk cara mencegah penularannya (Media: edukasi +leaflet)

Pasien telah dapat membuang dahak dalam tempat yang diisi sabun atau karbol serta tidak meludah di sembarang tempat

3.

Kebersihan ruangan yang kurang

Edukasi mengenai kebersihan rumah (Media: edukasi +leaflet)

Keluarga telah membersihkan rumah

No.

Masalah keluarga

Skor

Rencana penyelesaian

Indikator keberhasilan

4.

Kesadaran untuk merawat diri kurang

Edukasi dan motivasi tentang cara merawat diri

Tidak timbul infeksi kulit

5.

Tindakan perilaku yang membahayakan diri dan orang lain

Edukasi mengenai perilaku

Tidak melalukan tindakan yang

yang tidak membahayakan diri membahayan diri dan orang dan orang lain lain

 Permasalahan klinis >>

No.

Masalah

Rincian

Tujuan

Hasil Minggu I

Keterangan

1.

Tuberkulosis Paru Relaps

Terapi OAT : Isonazid 300mg 1x1 Rifampisin 450mg 1x1 Pirazinamid 500mg 3x1 Ethambutol 250mg 3x1 Streptomisin 500 mg

Eradikasi bakteri M. Tuberculosa Menghilangkan gejala klinis

Pasien mendapatkan terapi OAT Pasien masih mengeluh batuk, tetapi keluhan sudah mulai berkurang

Saat ini pasien telah menjalani terapi OAT selama 1 bulan secara rutin Pasien mendapatkan OAT dari Puskesmas Karang Anyar

2.

Sindrom Down

Edukasi tentang merawat kebersihan diri Edukasi tentang perilaku yang tidak membahayakan diri dan orang lain

Mencegah timbulnya infeksi kulit Dapat melakukan perawatan diri sederhana Mencegah timbulnya tindakan membahayakan diri dan orang lain

Tidak muncul infeksi kulit Telah melakukan perawatan diri sederhana, misalnya: mandi menggunakan sabun 2x sehari, menyikat gigi, menyisir rambut, dan menggunakan pakaian yang bersih Pasien tidak membahayakan diri dan orang lain

 Kunjungan ke IV (14 Agustus 2013)

Melakukan intervensi dengan edukasi dan motivasi

pasien serta keluarga Menjelaskan derajat kesehatan yang ingin dicapai agar keluarga dapat memenuhi persyaratan indikator yang ditetapkan Mengamati perubahan gejala klinis pasien dan menganamnesis lebih mendalam Anjuran agar suami Ny.S diperiksakan ke pelayanan kesehatan Dokumentasi keluarga dan lingkungan keluarga

 Kunjungan ke V (21Agustus 2013)

Evaluasi intervensi yang telah dilaksanakan pada

kunjungan sebelumnya Edukasi dan motivasi terhadap pokok permasalahan yang masih belum banyak perubahan Berpamitan

No.

Masalah keluarga

Skor awal

Resume hasil akhir perbaikan

Skor akhir

1.

Ruang di rumah yang pengap dan lembab

Keluarga telah membuka ventilasi dan jendela

sebagai media potensial penyebaran TBC

ke lingkungan.

untuk sirkulasi udara

2.

Pembuangan dahak yang masih sembarangan yang berbahaya sebagai

Keluaraga sudah menyediakan wadah khusus pembuangan dahak atau pasien langsung membuang dahak ke kamar mandi dan langsung disiram

sumber penularan bagi anggota keluarga

lain.

3.

Pembuangan dahak yang masih sembarangan yang berbahaya sebagai sumber penularan bagi anggota keluarga lain.

Pasien telah membuang dahaknya di dalam sebuah kaleng yang berisi pasir dan tertutup, pasein akan membakarnya bila telah penuh.

No.

Masalah keluarga

Skor awal

Resume hasil akhir perbaikan

Skor akhir

Kesadaran untuk merawat diri kurang

Pasien sudah mulai merawat diri, dengan mandi 2x sehari, menyisir rambut dan menyikat gigi

5.

Tindakan perilaku yang membahayakan diri dan orang lain

Pasein tidak melakukan tindakan

yang membahayakan diri dan

orang lain, kelarga selalu mendampingi pasien

HASIL STUDI
Pasien Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien telah terdiagnosis sebagai tuberkulosis paru relaps dengan sindrom down.

Keluarga Keluarga sudah dapat mengubah perilaku dan pandangan tentang pentingnya dukungan keluarga terhadapa proses penyembuhan pasien TB. Keluarga telah ikut berperan serta dalam upaya penatalaksanaan tuberkulosis paru pada pasien. Keluarga mulai memikirkan untuk membuat ventilasi yang lebih baik untuk kesehatan dengan membuka karton penutup ventilasi.

 Keluarga juga telah memahami penyakit

tuberkulosis paru yang terjadi pada pasien karena adanya kontak dengan orang yang mengalami penyakit yang sama. Keluarga juga memahami bahwa penyakit TB dapat kambuh jika imunitas tubuh terganggu Keluarga juga memahami dengan kondisi pasien yang mengalami sindrom down butuh perhatian lebih dalam hal pengawasan minum obat Keluarga juga memahami dengan kondisi pasien yang mengalami sindrom down butuh perhatian lebih agar pasien tidak membahayakan dirinya dan orang lain.

SIMPULAN DAN SARAN

SIMPULAN
Telah ditegakkan diagnosis tuberkulosis paru relaps

dengan sindrom down pada Nn. S, 3O tahun, atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik, serta telah ditatalaksana dengan pemberian terapi medikamentosa, edukasi dan motivasi untuk melakukan terapi nonfarmakologis.
Pasien dan keluarganya telah mengetahui mengenai

resiko komplikasi dan kematian akibat tuberkulosis paru dan dapat ditanggulangi dengan melakukan pengelolaan yang baik terhadap penyakit tuberkulosis paru itu sendiri dan pasien serta keluarganya telah mengerti bagaimana cara-cara mencegah dan membatasi penularan tuberculosis dari dan ke lingkungan sekitar.

 Keluarga telah ikut berperan serta dalam upaya

pengelolaan penyakit tuberkulosis paru yang diderita pasien dengan memilih salah satu anggota keluarga sebagai pengawas minum obat (PMO).
Keluarga telah memahami bahwa lingkungan

dalam dan luar rumah yang bersih dapat mencegah terjadinya penyakit.

SARAN Untuk Pasien, Keluarga dan Lingkungannya Perlu meningkatkan pengetahuan/wawasan mengenai penyakit tuberkulosis paru sehingga penatalaksanaan dan pengelolaan dapat berjalan dengan baik.
Tetap minum obat patuh dan secara teratur agar

didapatkan tingkat kesembuhan yang optimal, oleh karena itu keluarga perlu mengoptimalkan kerjasama antar anggota keluarga untuk meningkatkan kesehatan keluarga.
Perlu meningkatkan kepedulian pada sanitasi

lingkungan tempat tinggal sehingga dapat mendukung kesehatan keluarga

Untuk Pembina Selanjutnya Pemantauan dan re-evaluasi perilaku kesehatan keluarga

Anamnesis keluhan, pemeriksaan BTA dan foto

thoraks pada setiap anggota keluarga dan teman tempat bekerja dengan suspek tuberkulosis paru
Perlu pembinaan lebih lanjut pada pasien dan

keluarga mengenai perilaku sehat berhubungan dengan pengelolaan penyakit tuberkulosis paru.

Untuk Pelaksana Pelayanan Kesehatan Perlunya pelayanan kesehatan yang lebih menyeluruh, komprehensif, terpadu dan berkesinambungan
Adanya sistem pemantauan dan pembahasan di

fasilitas kesehatan secara periodik mengenai kasus yang dibina untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Perlu ditingkatkan usaha promosi kesehatan kepada

masyarakat.baik mengenai pencegahan primer maupun sekunder terhadap penyakit yang berhubungan dengan tuberkulosis paru serta kemungkinan penyakit yang dapat menyertainya.

DENAH RUMAH

DOKUMENTASI

Rumah tampak dari depan

Ruang Tamu

Plafon

Kamar Tidur I

Kamar Tidur II (kamar pasien)

Kamar Tidur III( Kamar cucu)

Ruang Keluarga

Ruang Keluarga

Dapur

Dapur

Sumber air

Kamar mandi

WC

Tempat Mencuci