DIRETORIA GERAL DA POLICIA CIVIL SUPERINTEDENCIA DE POLICIA JUDICIARIA DELEGACIA ESTADUAL DE ....... TERMO CIRCUNSTANCIADO DE OCORRENCIA Art.

69 da LEI n 9.099/95 N /ano CIRCUNSCRIO: DATA: ORIGEM DA NOTICIA: Noticia Crime Postulatria direta _________________________________________________________________________ INCIDENCIA PENAL : Art. do Cdigo Penal. DATA/HORA DO FATO: HORA DA COMUNICAO: _________________________________________________________________________ LOCAL DO FATO: BAIRRO: CIDADE: VITIMAS: AUTOR(ES): SEXO: M ( ) F ( ) EST. CIVIL : Casado PROFISSO: ME: PAI: DATA DE NASCIMENTO: NATURALIDADE/UF: NACIONALIDADE: GRAU DE INSTRUO: DOC. IDENT.: IDADE:

COR: BRANCA(

) NEGRA( ) OUTRA( )

N DE FILHOS:

N REGISTRO CNH/UF:

ENDEREO COMPLETO DO AUTOR ( RESIDENCIAL E DE TRABALHO):

CIDADE (UF):

TELEFONE:

HISTORICO _________________________________________________________________________

DIRETORIA GERAL DA POLICIA CIVIL SUPERINTEDENCIA DE POLICIA JUDICIARIA DELEGACIA ESTADUAL DE .......

TESTEMUNHAS 1 Testemuha: 2 Testemunha: EXAMES REQUISITADOS

ASSINATURAS: DELEGADO DE POLICIA: NOTICIANTE: ESCRIVO DE POLICIA:

DESPACHO Registrado os dados possveis seja a 1 via deste TERMO CIRCUNSTANCIADO DE OCORRENCIA remetida ao 1 Juizado Especial Criminal da Comarca de Goinia, para os devidos fins , arquivando-se a 2 via. Delegado responsvel