You are on page 1of 2

UNIVERSITI INDUSTRI SELANGOR

UNITUSRAH
BAHAGIANHALEHWALPELAJAR
UNIVERSITIINDUSTRISELANGOR
NAMA
:

NOK/P:..................NOMATRIK:
..

FAKULTI:.................PROGRAM:
...

ALAMATPENGINAPAN(Asrama)
...

...

UMUR:NOTELEFONBIMBIT:
.

ALAMATRUMAH:

POSKOD:NEGERI:
.

EMAIL:.IDOLA:
...

Borang Ahli usrah/ Unit Usrah /Julai 1/2009/2010

PENGAKUANPEMOHON

Sayamengakubahawasemuaketerangansayainiadalahbenar:

TANDATANGAN:..

TARIKH:

Borang Ahli usrah/ Unit Usrah /Julai 1/2009/2010

You might also like