Birinci Basamaga Yonelik Tani Ve Tedavi Rehberi 2007

T.C.
SALIK BAKANLII BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER TANI ve TEDAV REHBERLER 2007
Bu yaynn tm haklar T.C. Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrlne aittir. Kaynak gsterilmeksizin alnt yaplamaz. Alnt yapldnda kaynak gsterimi SB, RSHMB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, yayn no ve tarihi eklinde olmaldr. 5846 sayl yasa gerei Mektep Mdrlnn onay olmakszn tamamen veya ksmen oaltlamaz.
Ulusal Zehir Merkezi (UZEM)

Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl (24 saat) Tel:114 (http://www.rshm.saglik.gov.tr/uzem)
Trkiyede Zehirlenme Olgularna likin Danmanlk Hizmeti Veren Kurumlar Dokuz Eyll niversitesi Tp Fakltesi la ve Zehir Danma Merkezi (24 saat) Tel: 0-232-4123939 (http://web.deu.edu.tr/zdm) Uluda Zehir Danma Merkezi (24 saat) Tel: 0-224-4428293 (http://zehirinf.uludag.edu.tr) Hacettepe la ve Zehir Bilgi Merkezi (HZBM) (08:30-17:30) Tel: 0-312-3118940 (http://www.farma.hacettepe.edu.tr/hizbim/hizbim.shtml)
T.C. SALIK BAKANLII BRNC BASAMAA YNELK ZEHRLENMELER TANI ve TEDAV REHBERLER 2007
Editr Prof.Dr.Yeim TUNOK1 Prof.Dr.Nuri hsan KALYONCU2 Editr Yardmcs Prof.Dr.Ufuk BEYAZOVA3 Prof.Dr.Ersin YARI2 Danma Kurulu* Prof.Dr.Emin Sami ARISOY4 Prof.Dr.Bekir Faruk ERDEN4 Do.Dr.Mustafa ERTEK5 Prof.Dr.Mustafa Ouz G6 Prof.Dr.Hakan S. ORER6 Prof.Dr.Necdet NVAR7 Yayn Kurulu Dr.Salih MOLLAHALLOLU8 Dr.Hseyin ZBAY8 Dr.Mmine Nurdan DOUKAN8 Dr.Bekir Ltfi ELEPIKAY8 Dr.Sevil ZGER LHAN8 Dr.Hakk GRSZ8 Dr.Mehmet FIRINCI8
Dokuz Eyll niversitesi Tp Fakltesi Karadeniz Teknik niversitesi Tp Fakltesi 3 Gazi niversitesi Tp Fakltesi 4 Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi 5 Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakan 6 Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi 7 Salk Bakanl Mstear 8 Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl * Soyad srasna gre alfabetik olarak dizilmitir.
2
Kymetli Meslektalarm; Salk Bakanl, herkesin kolayca ulaabilecei, her koulda gvenilir salk hizmetlerini srekli, dzenli ve kaliteli olarak vermekle, izlemekle ve denetlemekle grevlidir. Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Bakanlmzn ncelikli faaliyetlerinden biri olan aklc ila erevesinde lkemize zg, kendi hekim ve retim yelerimiz standart tan ve tedavi rehberleri hazrlama almalarnn devam Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, sahada alan hekimlerimizin halen hizmetinde bulunmaktadr. Tedavi Rehberleri, kullanm almalar tarafndan gelitirilen niteliindedir. Birinci tm birinci basamak
Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri, salk hizmetlerine ulamann g olduu lkemizin en cra kelerinden, en st tan ve tedavi imkanlarna sahip ehir merkezlerine kadar, bir zehirlenme olgusunun ilk bavurduu tm salk ocaklar ve hastanelerde alan pratisyen ve uzman hekimlerimize ynelik olup, telefonla bavurulan zehirlenme merkezlerine ek olarak el altnda bulunacak gvenilir ve pratik bir yol gsterici olma nitelii tamaktadr. Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri; Salk Bakanl ilgili birimleri, konularnda uzman hekim ve retim yeleri, uzmanlk dernekleri, birinci basamakta alan hekimler ve meslek rgtlerinin geni katlmlaryla hazrlanmtr. almaya katkda bulunan herkese teekkr ediyorum. Bu almann tm birinci basamakta alan hekim ve uzman hekimlerimiz iin yararl bir kaynak olmasn diliyorum.
Prof.Dr.Necdet NVAR Mstear
Sevgili Meslektalarm, Salk hizmetlerinin en st dzeyde verilmesi, hekimler aras uzlamay artrmas, etkinlii kantlanmam veya etkisiz, hatta zararl kimi yanl uygulamalardan kanlmas ve gereksiz salk harcamalarnn azaltlmas amalaryla hazrlanan tan ve tedavi rehberlerinin gelitirilmesi almalar lkemizde de yrtlmektedir. Kendi hekimleri ve retim yeleri tarafndan gelitirilen rehberlere sahip sayl lkelerden birisi de bizim lkemizdir. lk olarak hazrlanan Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberi 2003 sahada alan siz hekimlerimizin halen hizmetinde bulunmaktadr. Sahada alan hekimlerimizin, zehirlenmeler ile ilgili konularn rehberlerin iinde yer almas ynnde gelen geri bildirimleri ve youn talepleri dorultusunda Hfzsshha Mektebi Mdrl olarak zehirlenmeler rehberlerini ayr bir rehberler topluluu olarak hekimlerimizin hizmetine sunmaya karar verdik. Bildiiniz gibi, tan ve tedavisinde pek ok zorluklarla karlalan zehirlenmeler, lkemizin her yerinde hekimlerimizin karsna kabilmektedir. Zehirlenmeler nedeni ile eitli salk sorunlarndan lme kadar gidebilen ciddi maddi ve manevi zararlar oluabilmektedir. Nihai sonularna saatler, hatta dakikalar iinde ulaabilen zehirlenmelerin, klinik seyri iinde zamannda doru tansnn konulabilmesi ve acilen tedaviye balanmas gereklidir. Zehirlenen hastaya mdahalede dakikalarn nemli olduu ilk anlarda, klinik geliimi izleyen hekime yardmc olan zehir danma merkezlerine ek olarak, elinin altnda bulunacak, lkemizde en sk grlen zehirlenmeler iin hazrlanm, bir st salk kuruluuna ne zaman ve hangi durumlarda sevk gerekeceini de ieren, ak emalaryla destekli, kanta dayal, kapsaml ve pratik olan bu rehberlerin son derece yarar salayacana inancmz tamdr. Bylece kimi yanl ve eksik uygulamalar da nlenebilecektir. Elinizde bulunan bu rehberler uzun sreli titiz bir almann rndr. Bu eserin ortaya kmasnda grev alan ve katk salayan Salk Bakanl ilgili birimlerine, zehirlenme konularnda uzman olan hekim ve retim yelerine, uzmanlk derneklerine, birinci basamakta alan hekimlere, meslek rgtlerine, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrl Ulusal Zehir Merkezi personeline ve Mdrlmz alanlarna katklarndan dolay teekkr ederim.
Dr.Salih MOLLAHALLOLU Hfzsshha Mektebi Mdr
Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberlerinin oluturulmasnda, hastaya ilk mdahale eden hekimler iin bu alanda bilimsel, gncel bilgileri ieren ve uygulamaya ynelik bir kaynak eksikliinin giderilmesi amalanmtr. Rehberlerde Trkiyede sk grlen zehirlenmelerin yer almas hedeflenmitir. Sk grlen zehirlenme konu balklar Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrl Ulusal Zehir Merkezinden alnan veriler dorultusunda belirlenmitir. Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri gelitirilmesine ynelik ilk almalar Nisan 2004 tarihinde balam, ilk toplantlar Ankara niversitesi Tp Fakltesi Adli Tp Anabilim Dalnda gerekletirilmitir. Daha sonra, 06-10 Aralk 2004 tarihleri arasnda, konu ile ilgili retim yeleri, uzman hekimler, sahada alan hekimler ve Bakanlmz birimleri yelerinin katlmyla gerekletirilen altayda taslak rehberler oluturulmutur. Taslak rehberler geri bildirim istemiyle, Salk Bakanl eitim ve aratrma hastanelerine, niversitelerimizin tp, eczaclk ve di hekimlii fakltelerine, uzmanlk derneklerine, tpla ilgili meslek rgtlerine, meslek hastalklar hastanelerine, Jandarma Genel Komutanl ve Emniyet Genel Mdrl ilgili birimlerine, Adli Tp Kurumu Bakanlna, Salk Bakanl ilgili genel mdrlkleri ile Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrlne resmi yazyla gnderilmi, ayrca Mdrlmz web sitesi araclyla elektronik ortamda geri bildirime almtr. Alnan geri bildirimlerin deerlendirilmesi amacyla 03-07 Ekim 2005 tarihleri arasnda gerekletirilen geni katlml altayda taslak rehberlerde dzeltmeler yaplmtr. altaylarda her alma grubunda en az, sahada alan bir hekim, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrl Ulusal Zehir Merkezinden bir hekim, bir farmakoloji uzman ve konuyla ilgili uzmanlk alan(lar)ndan bir uzman bulunmasna zen gsterilmitir. Devam eden srete rehberler, Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri Danma Kurulu tarafndan bilimsel ve dil birlii ynnden gzden geirilerek basma hazr hale getirilmitir. Rehberlerin basmndan nce, nerilen tan ve tedavi yntemlerinin uygulanabilirlii ve kullanlabilirliinin deerlendirilmesi amacyla saha uygulamas almas yaplmtr. Sz konusu almada rehberler saha uygulamas anketi ve geri bildirim formu ile birlikte sahada denenmi, ayn zamanda Mdrlmz web sitesinde yaynlanarak geri bildirimlerin elektronik olarak gnderilmesine de olanak salanmtr. Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberlerini, ok sayda katlmcnn emei ve uzun bir almann rn olarak siz deerli hekimlerimizin hizmetine sunuyoruz. Amacna ulamas ve yaayan metinler olmas iin, rehberlerin iinde bulunan geri bildirim formu ya da elektronik ortamda http://www.hm.saglik.gov.tr adresinden geri bildirimde bulunarak katk salayabilirsiniz. Rehberinizin yaayan ve gncel bir yol gsterici olmas sizin geri bildirimlerinizle mmkn olacaktr. Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri gelitirme almalarnda emei geen herkese teekkr ederiz.
T.C. SALIK BAKANLII
Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberlerinin Gelitirilmesine Katkda Bulunan Kurum ve Kurulular Adnan Menderes niversitesi Akdeniz niversitesi Ankara niversitesi Atatrk niversitesi Bakent niversitesi Celal Bayar niversitesi ukurova niversitesi Dicle niversitesi Dokuz Eyll niversitesi Ege niversitesi Erciyes niversitesi Frat niversitesi Gazi niversitesi Glhane Askeri Tp Akademisi Hacettepe niversitesi stanbul niversitesi Karadeniz Teknik niversitesi Kocaeli niversitesi Marmara niversitesi Mersin niversitesi Ondokuz Mays niversitesi Osmangazi niversitesi Pamukkale niversitesi Trakya niversitesi Uluda niversitesi S.B. Adana Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Atatrk Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Bakrky Dr.Sadi Konuk Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Haydarpaa Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. zmir Atatrk Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. zmir Dr.Behet Uz ocuk Hastalklar ve Cerrahisi Eitim ve Aratrma Hastanesi S.B. Ar Devlet Hastanesi S.B. Akhisar Devlet Hastanesi S.B. Antalya Devlet Hastanesi S.B. Bingl Devlet Hastanesi S.B. Bursa Devlet Hastanesi S.B. Denizli Devlet Hastanesi S.B. Erzurum Numune Hastanesi S.B. Isparta Doum ve ocuk Hastanesi S.B. stanbul Haydarpaa Numune Hastanesi S.B. Karyaka Devlet Hastanesi S.B. Mula Devlet Hastanesi S.B. Mula Mentee Devlet Hastanesi S.B. Ordu Devlet Hastanesi S.B. Sakarya Devlet Hastanesi
ix
T.C. SALIK BAKANLII
S.B. Siirt Devlet Hastanesi S.B. anlurfa Devlet Hastanesi S.B. Tekirda Devlet Hastanesi Ankara l Salk Mdrl Batman l Salk Mdrl ankr l Salk Mdrl Denizli l Salk Mdrl Erzurum l Salk Mdrl Gmhane l Salk Mdrl Kahramanmara l Salk Mdrl Krkkale l Salk Mdrl zmir Bykehir Belediyesi Eref Paa Hastanesi S.B. Kalite Koordinatrl S.B. Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl S.B. Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Adli Tp Kurumu Bakanl Klinik Toksikoloji Dernei Trk Farmakoloji Dernei Trk Toksikoloji Dernei
T.C. SALIK BAKANLII
Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri Gelitirilmesi almalarna Katlan ve Katkda Bulunan Kiiler Prof.Dr.Afife MAT Prof.Dr.Ahmet AHN Prof.Dr.Ali Esat KARAKAYA Prof.Dr.Asuman KARAKAYA Prof.Dr.Benay CAN EKE Prof.Dr.Berna MUSAL Prof.Dr.Burhan K. KIRAN Prof.Dr.Ekrem SEZK Prof.Dr.Emin Sami ARISOY Prof.Dr.Erdem YELADA Prof.Dr.Ersin YARI Prof.Dr.Faruk ERDEN Prof.Dr.Filiz HINCAL Prof.Dr.Gnl AHN Prof.Dr.Glin GVENDK Prof.Dr.Grayten ZYURT Prof.Dr.H.Zahide ELAR Prof.Dr.Hakan S. ORER Prof.Dr.Hlya GVEN Prof.Dr.. Hamit HANCI Prof.Dr.smet DKMEC Prof.Dr.Levent AKIN Prof.Dr.Mustafa Ouz G Prof.Dr.Mmtaz CAN Prof.Dr.Nuri hsan KALYONCU Prof.Dr.Nuren BAARAN Prof.Dr.Selim KURTOLU Prof.Dr.Sema BURGAZ Prof.Dr.Semra ARDA Prof.Dr.Trkan YURDUN Prof.Dr.Ufuk BEYAZOVA Prof.Dr.Yeim TUNOK Do.Dr.Agop ITAK Do.Dr.Arzu TOPEL SKT Do.Dr.Atila KARAALP Do.Dr.Betl ULUKOL Do.Dr.D. Berrin GNAYDIN Do.Dr.Figen COKUN Do.Dr.Glay Sain GVEN Do.Dr.Il MARAL Do.Dr.Melikah ERTEM Do.Dr.Sermin ZTEKN Do.Dr.Sinan SZEN Do.Dr.Sleyman CEYLAN Do.Dr.ule GK Do.Dr.ule KALKAN Do.Dr.Turan ASLAN Yard.Do.Dr.Arif Alper EVK Yard.Do.Dr.Burcu EYOK Yard.Do.Dr.Cem OKTAY Yard.Do.Dr.imen Glben OLGUNER Yard.Do.Dr.Durgl ZDEMR Yard.Do.Dr.Grol CANTRK Yard.Do.Dr.Kerim Hakan ALTINTA Yard.Do.Dr.Murat PEKDEMR Yard.Do.Dr.Mustafa N. LHAN Yard.Do.Dr.Sedat YANTURALI r.Gr.Dr.Alpaslan KILIASLAN r.Gr.Dr.Aysu DUYAN AMURDAN r.Gr.Dr.Doa Niyazi ZELK r.Gr.Dr.Mert AKAN Uzm.Dr.Ayegl YILMAZ DLEKZ Uzm.Dr.Birim Gnay KILI Uzm.Dr.Can AKTA Uzm.Dr.Dilek YAZIOLU Uzm.Dr.Filiz MEK Uzm.Dr.Funda KARBEK AKARCA Uzm.Dr.H. Ekmel OLCAY Uzm.Dr.H.Hulki GEN Uzm.Dr.Hakan TOPAOLU Uzm.Dr.Hasan AIN Uzm.Dr.Mehmer BOYRAZ Uzm.Dr.Meltem HALL Uzm.Dr.Mesut ORTATATLI Uzm.Dr.Murat ERSEL Uzm.Dr.Mge GNALP YILMAZ Uzm.Dr.Nevin ZCAN Uzm.Dr.Nilgn ATAY ERKEK Uzm.Dr.Nurdan ERGN Uzm.Dr.Nurhayat BEYAZIT Uzm.Dr.Onur POLAT Uzm.Dr.Orhan INAR Uzm.Dr.zlem GNEYSEL Uzm.Dr.Sevsen CEBEC Uzm.Dr.Songl UYGUR Uzm.Dr.Suat KIMAZ Uzm.Dr.erife AKALIN Uzm.Dr.it UAR Uzm.Dr.Vermi DEERL Uzm.Dr.Vesile ENTRK Dr.A. Arzu SAYIN Dr.Abdullah lker Z
xi
T.C. SALIK BAKANLII
Dr.Adnan KERKKL Dr.Ahmet Haki TRKDEMR Dr.Ahmet KAYA Dr.Ahmet ZL Dr.Ali Kemal BAZO Dr.Alper KIZILTEPE Dr.Aydn Deniz KARATA Dr.Aytu GRTUNCA Dr.Bayram elebi KARATA Dr.Bekir Ltfi ELEPIKAY Dr.Berhan YZBAI Dr.Cansn ARDA Dr.Celalettin ARSLAN Dr.Cemalettin KO Dr.Cezmi KARACA Dr.Didem KNCOULLARI Dr.Deniz TRKOLU Dr.Ebru TEMEL GRSEL Dr.Emel TRKBEY Dr.Fatih TTEN Dr.Fatih YILMAZ Dr.Fatma YOLCU Dr.Feray KARAMAN Dr.G. Tuba KABAKI Dr.Hakk GRSZ Dr.Hamdi ZTRK Dr.Hanife ALKURT ALKAN Dr.Hasan Gkhun NCL Dr.Hseyin ZBAY Dr.Hseyin TADELEN Dr.brahim Murat RSKIRAN Dr.Kemal KESMEN Dr.Mehmet Fatih ETN Dr.Mehmet Mahir KURT Dr.Mesut SA Dr.Muharrem BAYTEMUR Dr.Murat KORKMAZ Dr.Murat YAZICI Dr.Mustafa Yaar YILMAZ Dr.Mmine Nurdan DOUKAN Dr.Naci ZER Dr.Nilgn SOYSAL Dr.Nuray IMIL DUYURAN Dr.Nurhan DEMRHAN Dr.Nurhan ZCAN Dr.Nurin HARMANCI Dr.Nvit GNL Dr.Oya NK Dr.zgr ELEB Dr.zlem AKINCI BARDAKI
Dr.zlem COKUN Dr.Pelin TORLU Dr.Ramazan GNEY Dr.Salih MOLLAHALLOLU Dr.Sedat GLAY Dr.Selahattin YAVA Dr.Seluk YAKITIRAN Dr.Semih KUNAK Dr.Serdar Sava GL Dr.Sevil ZGER LHAN Dr.Smer DOAN Dr.enay ELMAS Dr.Tlin TAMER Dr.mit BAARA Dr.nal HLR Dr.Yldrm CESARETL Dr.Zeynep Gl KO Dr.Ecz.Nilgn OTO GEM Dr.Ecz.Serpil KARAYAKA Uzm.Ecz.Nur ERGN Ecz.Emel AKIN Dr.Biyolog Canan BAYAR Uzm.Dyt.Biriz AKIR Hemire zgl KARAMAN Sa.Mem.Yasin KINDAP Ziraat Mh.Erturul ELKCAN Ziraat Mh. Zahide BEER Dr.Kimya Mh.mran ZKAN Uzm.Kimya Mh. Ahmet Bekir EROL Dr.Kim. Suzan USANMAZ Kvan YILMAZ Vedat KAV
xii
T.C. SALIK BAKANLII
NDEKLER
SAYFA NO AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM...............................................................1 LALARLA ZEHRLENMELER.........................................................................................25 ANTDEPRESAN LALARLA ZEHRLENMELER..............................................................25 ANTEPLEPTK LALARLA ZEHRLENMELER..............................................................33 KLASK ANTHSTAMNK LALARLA ZEHRLENMELER...........................................39 ANTKOLNERJK LALARLA ZEHRLENMELER...........................................................45 ANTPSKOTK LALARLA ZEHRLENMELER................................................................51 BETA RESEPTR BLOKR LALARLA ZEHRLENMELER........................................57 DEMR EREN LALARLA ZEHRLENMELER................................................................63 KALSYUM KANAL BLOKR LALARLA ZEHRLENMELER....................................67 KARDYAK GLKOZDLERLE ZEHRLENMELER..............................................................73 LTYUM ZEHRLENMES........................................................................................................79 PARASETAMOL (ASETAMNOFEN) ZEHRLENMES.......................................................83 SALSLAT ZEHRLENMES...................................................................................................89 SEDATF HPNOTK LALARLA ZEHRLENMELER.......................................................95 TARIM VE BCEK LALARIYLA ZEHRLENMELER ............................................101 BCEK LDRCLERLE ZEHRLENMELER................................................................102 ORGANOFOSFATLI BCEK LDRCLERLE ZEHRLENME......................103 KARBAMATLI BCEK LDRCLERLE ZEHRLENME...............................108 ORGANOKLORLU BCEK LDRCLERLE ZEHRLENME........................110 PRETRN VE PRETRODLERLE ZEHRLENME.................................................112 AMTRAZ (KENAZ) ZEHRLENMES.....................................................................115 KEMRGEN LDRCLERLE ZEHRLENME................................................................117 FOSFN VE FOSFRLERLE ZEHRLENME........................................................................119 YABANIL OT LDRCLERLE ZEHRLENME.............................................................121 MANTAR LDRCLERLE ZEHRLENME....................................................................123 FUMGANTLARLA ZEHRLENME.......................................................................................124
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
TANI VE TEDAV REHBERLER
EV KMYASALLARIYLA ZEHRLENMELER................................................................125 HDROKARBONLU BLEKLERLE ZEHRLENMELER...........................................133 KARBONMONOKST ZEHRLENMES...........................................................................139 BESN ZEHRLENMES.......................................................................................................147 BOTULZM.............................................................................................................................153 MANTAR ZEHRLENMES ................................................................................................157 ZEHRL HAYVAN ISIRMA ve SOKMALARI.................................................................165 AKREP SOKMASI....................................................................................................................165 ARI SOKMASI..........................................................................................................................171 RMCEK ISIRII.................................................................................................................175 YILAN ISIRIKLARI.................................................................................................................179 BAIMLILIK YAPAN MADDELERLE ZEHRLENMELER........................................185 ALKOLLERLE ZEHRLENMELER..................................................................................191 BTKLERLE ZEHRLENMELER.....................................................................................197 AIR METALLERLE ZEHRLENMELER ......................................................................207 ARSENK ZEHRLENMES....................................................................................................207 CIVA ZEHRLENMES............................................................................................................213 KURUN ZEHRLENMES.....................................................................................................219 ZEHRLENME TEDAVSNDE KULLANILAN LALAR ve ZGL ANTDOTLAR..................................................................................225
T.C. SALIK BAKANLII
AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER Trkiyede en sk grlen akut zehirlenme etkenleri srasyla, ilalar (analjezik, antidepresan, antihistaminik, antihipertansif, antiepileptik vb.), tarm ilalar ve bcek ldrcler (organofosfatl, karbamatl, piretrin grubu vb.), ev ii kimyasallar (amar suyu, lavabo ac, kire zcler, deterjanlar, naftalin vb.), zehirli gazlar (karbonmonoksit, boucu gazlar), dier kimyasallar, bitki ve besinler (mantarlar, salon bitkileri, balk, delibal, kays ekirdei, vb.) ve zehirli hayvan srma ve sokmalar (akrep, ylan, rmcek, ar vb.)dr. Bilin deiiklii, bilinen bir kalp hastal olmakszn ani ritm bozukluu, birdenbire gelien ve hibir hastala uymayan ya da ayn anda birok kiide grlen benzer belirti ve bulgular, ykde zehirlenme, psikolojik bozukluk ya da zkym varsa zehirlenmeden kukulanlmaldr. Zehirlenen ya da zehirlendiinden kukulanlan hastann nce yaamsal bulgular ve bilin durumu deerlendirilmeli, gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilmelidir (ekil 1, Tablo 1). Zehirin deil hastann tedavi edilmesi gerektii unutulmamaldr. Tm zehirlenmeler adli olgulardr. Trkiyede Zehir Danma Merkezleri zehirlenme olgularna ilikin danmanlk hizmeti vermektedir: 1. Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Ulusal Zehir Merkezi (UZEM) (24 saat) Tel:114 (http://www.rshm.saglik.gov.tr/uzem) 2. Dokuz Eyll niversitesi Tp Fakltesi la ve Zehir Danma Merkezi (24 saat) Tel: 0-232-4123939 (http://web.deu.edu.tr/zdm) 3. Uluda Zehir Danma Merkezi (24 saat) Tel: 0-224-4428293 (http://zehirinf.uludag.edu.tr) 4. Hacettepe la ve Zehir Bilgi Merkezi (HZBM) (08:30-17:30) Tel: 0-312-3118940 (http://www.farma.hacettepe.edu.tr/hizbim/hizbim.shtml)
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ekil 1. AKI ZELGES ZELGES Zehirlenme ya da Zehirlenme Kukusu Hastann Gvenlik emberine Alnmas
(Hekim, hemire, oksijen, damar yolu, monitrizasyon, hava yolu ve ileri yaam destei gereleri olan evre)
Yaamsal Bulgularn Deerlendirilmesi Tablo 1 (Bilin, Hava Yolu, Solunum, Dolam) Yaamsal bulgular olaan d ve/veya bilin deiiklii olan hasta Tablo 1 Hava yolu ak tutulur Oksijen verilir Damar yolu alr Yaamsal bulgular izlenir Solunum, dolam ve bilin sorunlar tedavi edilir
Yaamsal bulgular olaan ve bilinci ak hasta Ayrntl fizik bak yaplr Zehirlenme yks alnr, kant toplanr Zehir Danma Merkezi aranr
Akut zehirlenme bulgular YOK ya da Zehirlenme oluturmayacak madde alnmsa yk gvenilir Yaamsal bulgular olaan Genel durum iyi Bilin ak
Akut zehirlenme bulgular VAR ya da Zehirlenme oluturacak madde alnmsa Zehrin uzaklatrlmas ilemlerine balanr Varsa antidotu verilir
Yaplamayacaksa ve/veya kurum olanaklar yetersizse
Zehirlenme bulgularnn ge dnemde ortaya kma olasl Kurum olanaklar yeterliyse
YOK
VAR
nerilerle evine gnderilir

2
Gzlem ya da yat karar verilir
Bir st basamaa sevk edilir
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Yaamsal Bulgularn Deerlendirilmesi A-Hava yolu Travma kukusu varsa boyunluk taklr, omurga korunmaya allr. Hava yolu alr (Travma kukusu varsa ba geriye itilmemelidir). a. Ba koklama durumuna getirilir (ba geriye, ene yukarya), b. ene ne-yukar kaldrlr ve az alr, c. Hava yolundaki yabanc maddeler temizlenir (Parmakla ya da Magill pensi ile karlr, aspire edilir), d. Burun ya da azdan hava yolu yerletirilir, e. Endotrakeal entbasyon uygulanr. B-Solunum Oksijen verilir (olabilirse maskeyle 6 L/ dk), Solunum yetmezlii, hipoksi ve bronkospazm varsa tedavi edilir. C-Dolam Kan basnc, nabz ve ritm deerlendirilir, Kardiyak izlem yaplr, Damar yolu alr, Kan rnei alnr, Ven yoluyla sv verilmeye balanr (Serum fizyolojik, laktatl Ringer vb.), drar sondas taklr. Bilin Durumunun Deerlendirilmesi: USAY (Uyank, Szl uyarana yant var, Arl uyarana yant var, Yant yok) ya da Glasgow Koma lei ile deerlendirilir (Tablo 2). Tablo 2. Glasgow Koma lei Yetikinler in Gz Ama Szel Yant (E) (V) 4: Kendisi 5: Anlaml, ak doru yant 3: Szle 4: Anlaml, ama dalgn yant 2: Aryla 3: Anlamsz ama yant 1: Yant yok 2: Anlamsz sesler 1: Yant yok Motor Yant (M) 6: Emirlere uyma 5: Aryan yerini gsterebilme 4: Aryla geri ekilme 3: st ekstremite fleksiyonu, alt ekstremite ekstansiyonu 2: st ve alt ekstremitede ekstansiyon 1: Yant yok 1 - 4 ya ocuklar in Gz Ama Szel Yant (E) (V) 4: Kendisi 5: Uyumlu, ak sosyal 3: Szle iletiim ama kurma 2: Aryla 4: Anlaml ama dalgn yant 1: Yant 3: Anlamsz yok yant 2: Anlamsz sesler, saldrganlk 1: Yant yok Motor Yant (M) 6: Kendiliinden hareket edebilme 5: Aryan yerini gsterebilme 4: Aryla geri ekilme 3: st ekstremite fleksiyonu, alt ekstremite ekstansiyonu 2: st ve alt ekstremitede ekstansiyon 1: Yant yok
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Solunumla lgili Sorunlar Zehirlenme etkenleri solunum yetmezlii, hipoksi ya da bronkospazma neden olabilir (Tablo 3). Solunum yetmezlii olan hastalar balon-valf-maske yardmyla ya da entbe edilerek desteklenir, gerekirse ventilatre balanr. Hipokside olan hastaya oksijen verilir, gerekirse entbe edilir ve solutulur. Bronkospazm varsa beta2 agonisti bronkodilatrler (Salbutamol) yetikinde pskrtme (ilk 4 saatte 20 dakikada bir 4-8 pskrtme, daha sonra 4 saatte bir 2-4 pskrtme) ile ya da neblizatrle (2,5-5 mg, gerektike yinelenerek), ocukta neblizatrle (0,10-0,15 mg/kg, en ok 2,5 mg, gerektike yinelenerek) verilir.
Tablo 3. Solunumla lgili Sorunlar

Bulgu Solunum yetmezlii Zehirlenme Etkenleri Solunum kaslarnn felcine neden olanlar Botulinum toksini Nromuskuler blokrler Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrcler Ylan venomu Striknin Tetanus toksini Gazlar Karbonmonoksit Metan, propan Azot Kardiyojenik akcier demi yapanlar Beta blokrler Trisiklik antidepresanlar Kinidin, prokainamid, disopramid Verapamil Hcresel hipoksi yapanlar Karbonmonoksit Siyanr Hidrojen slfr Methemoglobinemi yapanlar Lokal anestezikler Dapson Klorokin Naftalin Nitrit ve nitratlar Anilin boyalar Beta blokrler Klorin ve dier irritan gazlar Hidrokarbon aspirasyonu Merkezi solunum basklanmas yapanlar Barbitratlar Klonidin ve dier sempatolitikler Trisiklik antidepresanlar Etanol ve dier alkoller Opiyatlar Sedatif hipnotikler Pnmoni ya da kardiyojenik olmayan akcier demi yapanlar Mide ieriinin aspirasyonu Hidrokarbonlarn aspirasyonu Klorin ve dier irritan gazlar Kokain Etiklorvinol Etilen glikol (antifriz) Cva buhar Metal duman Azot dioksit Opiyatlar Parakuat Fosgen Salisilatlar Sedatif hipnotikler Duman solunmas
Hipoksi
Bronkospazm
Metal duman Organofosfatl bcek ldrcler ve dier kolinesteraz enzim inhibitrleri
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dolamla lgili Sorunlar Zehirlenme etkenleri bradikardi, atriyoventrikler bloklar, EKGde QRS ve QT aralnda uzama, taikardi, hipotansiyon ve hipertansiyona neden olabilirler (Tablo 4).
Tablo 4. Dolamla lgili Sorunlara Neden Olan Zehirlenme Etkenleri

Bulgu Bradikardi ve atriyum ventrikl (AV) blou Zehirlenme Etkenleri Kolinerjik ya da vagotonik ilalar Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrcler Kalp glikozidleri Fizostigmin Membran stabilizasyonu yapan ilalar Beta blokrler Trisiklik antidepresanlar Antiaritmikler (Enkainid, flekainid, kinidin, prokainamid ve dizopramid) Beta blokrler Trisiklik antidepresanlar Kalp glikozidleri Difenhidramin Enkainid, flekainid gibi antiaritmikler Sempatomimetikler Amfetaminler ve trevleri Kafein Kokain Epinefrin, psdoefedrin Fensiklidin Teofilin Hcresel hipoksiye neden olanlar Karbonmonoksit Siyanr Hidrojen slfr Methemoglobinemi yapanlar Lokal anestezikler Dapson Klorokin Naftalin Nitrit ve nitratlar Anilin boyalar Ventrikl taikardisi ya da fibrilasyonuna neden olanlar Amfetamin ve dier sempatomimetikler Aromatik hidrokarbonlar Kafein Sempatolitik ilalar Beta blokrler Klonidin Opiyatlar Dierleri Kalsiyum kanal blokrleri Lityum Fenilpropanolamin ve dier alfa adrenerjik agonistler Propoksifen Karbamazepin Hiperpotasemi Fenotiyazinler (tiyoridazin) Propoksifen Antiaritmikler (Kinidin, prokainamid, dizopramid) Antikolinerjikler Amanita muscaria Antihistaminikler Atropin ve antikolinerjikler Trisiklik antidepresanlar Fenotiyazinler Baz bitkiler Dierleri Etanol ve sedatif hipnotik ajan yoksunluu Hidralazin ve dier vazodilatrler Tiroid hormonu
EKGde QRS uzamas
Taikardi
QT uzamas ya da Torsade de Pointese (polimorfik VT) neden olanlar Amiodaron Arsenik
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Ventrikler aritmi
Kloral hidrat Klorlu veya florlu hidrokarbonlar Kokain Trisiklik antidepresanlar Kalp glikozidleri Florr Fenotiyazinler Teofilin Taikardiyle birlikte hipotansiyon yapanlar Zehirlenme etkenine bal sv kayb Zehirlenme etkenine bal hipertermi Amatoksin ieren mantarlar Arsenik Kolisin Bakr slfat Demir ngrakl ylan srmas Sedatif hipnotikler Bradikardi ya da AV blokla birlikte hipotansiyon yapanlar Klonidin Ergot trevleri Metoksamin Norepinefrin Fenilefrin Fenilpropanolamin
Hipotansiyon
Klorokin ve benzerleri Sitrat Trisiklik antidepresanlar Florr Organofosfatl bcek ldrcler Antiaritmikler (Kinidin, prokainamid, dizopramid) Kinin Talyum Tiyoridazin Periferik ven ya da arterlerde dilatasyon Beta 2 agonistler Kafein Trisiklik antidepresanlar Hidralazin Zehirlenme etkenine bal hipertermi Nitritler Sodyum nitroprusid Fenotiyazinler Teofilin Hipotansiyon ve greceli bradikardi yapanlar Sempatolitikler Beta blokrler Bretilyum Klonidin, prazosin, metildopa Hipotermi Opiyatlar Rezerpin Tetrahidrozolin Dierleri Barbitratlar Kalsiyum kanal blokrleri Siyanr Florr Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrcler Sedatif-hipnotikler Antikolinerjikler Antihistaminikler Atropin Trisiklik antidepresanlar Fenotiyazinler Dierleri Etanol ve sedatif hipnotik ila yoksunluu Nikotin Organofosfatl bcek ldrcler
Membran stabilizasyonu yapan ilalar Beta blokrler (propranolol) Trisiklik antidepresanlar Antiaritmikler (enkainid, flekainid, kinidin, prokainamid, dizopramid) Propoksifen Hipertansiyon Taikardiyle birlikte hipertansiyon yapanlar Sempatomimetikler Amfetamin ve trevleri Kokain Efedrin Epinefrin Levodopa LSD Marihuana (esrar) MAO inhibitrleri Fensiklidin
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Bradikardi tedavisi Senkop ya da hipotansiyon gibi bulgular yoksa bradikardi ve atriyoventrikler blou tedavi etmek iin acele edilmez. Hipertansiyona yant olarak gelien bradikardi tedavi edilmemelidir. Hava yolu gvenlii salanr, solunum desteklenir, oksijen verilir, hipotermik hasta stlr.
Atropin yetikinde ven iine 0,5-1 mg (en ok 3 mg), ocukta ven iine 0,02 mg/kg (en
ok 0,5 mg) verilir. Beta blokr ve kalsiyum kanal blokr zehirlenmesinde glukagon (GlucaGen Hypokit, 1 mg/mL glukagon hidroklorr) yetikinde 3-5 mg ven iine 1-2 dakikada verildikten sonra, yant alnncaya dek 3 dakikada bir yinelelenerek en ok 17 mg verilir, ardndan 1-5 mg/saat infzyon yaplr. ocukta ven iine 0,05 mg/kg her 3 dakikada bir bolus olarak en ok 10 mg verilir, ardndan 0,05-0,1 mg/kg/saat hzda infzyon yaplr. Kalsiyum kanal blokr zehirlenmesinde % 10luk kalsiyum glukonat ven iine 20 mL (0,3-0,4 mL/kg) 5-10 dakika ara ile yinelenen dozlarda verilir. la tedavisine yant vermeyen bradikardide kalp pili taklr.
QRS uzamasnn tedavisi (>0,10 saniye) Hava yolu gvenlii salanp solunum desteklenir, oksijen verilir. EKGde QRS sresi 0,10 sn den uzunsa, hipotansiyon ve ventrikl aritmisi varsa sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL, 10 mLlik ampullerden 1 mEq/kg) % 0,9luk sodyum klorr veya % 5lik dekstroz zeltileri iinde ven iine infzyonla uygulanr. Kontrol EKGde QRS genilemesi ve hipotansiyon sryorsa ayn doz yinelenir. Hiperpotasemi (K+ >5,5 mEq/L) varsa ven iine sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL) zeltisinden 1 mEq/kg, glukoz (dekstrozun sudaki zeltisinin, yetikinde %
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
50liinden 50 mL ya da % 30luundan 80 mL, ocukta % 20liinden 2-4 mL/kg) ve inslin (0,1 U/kg) uygulanr. Bradikardi ve atrium ventrikl blou elik ediyorsa atropin verilir. zgl antidotlar (beta blokr iin glukagon, kalsiyum kanal blokrleri iin kalsiyum ve glukagon, trisiklik antidepresanlar iin sodyum bikarbonat) uygulanr.
Taikardi tedavisi Hipotansiyon ve gs ars ile birlikte deilse, sakin bir odada dinlenme ve gzlem yeterlidir. Ciddi taikardide esmolol (Brevibloc 10 mg/mL, 10 mL flakon ve premiks infzyon zeltisi) ven iine 0,5 mg/kg hzla bir dakikada ykleme yapldktan sonra, 0,05 mg/kg/dk hzda 4 dakika sreyle uygulanmaldr. Yetersiz kalndnda doz 0,05 mg/kg/dk aralklarla artrlarak hasta izlenmelidir. Ya da propranolol ven iine (yetikinde 1-3 mg, 1 mg/dakika hz gemeyecek biimde, yant alnncaya dek 5 dakikada bir yinelenerek en ok 5 mg, ocukta 0,1 mg/kg % 5 dekstrozun sudaki zeltisi iinde 5 dakikada, gerekirse 6-8 saatte bir yinelenerek) uygulanmaldr.
Ventrikl aritmisi tedavisi Nabzsz ventrikl fibrilasyonu varsa kardiyopulmoner resusitasyon (yeniden canlandrma) uygulanr. leri yaam destei protokollerine uyulur. Zehirlenme olgularnda bu sre uzun tutulur. Hava yolu gvenlii salanr, solunum desteklenir ve oksijen verilir. Elektrolit, asit baz dengesi dzeltilir. Nabz alnabilir ventrikl taikardisi varsa lidokain (%2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone 150 mg/3mL ampul) uygulanr. Lidokain, ven iine yetikinde 1-1,5 mg/kg
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar 10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr. Amiodaron, ven iine yetikinde 300 mg gnde en ok 2,2 g, ocukta 5 mg/kg 20-60 dakikada, gnde en ok 15 mg/kg verilir. Torsade de Pointes tedavisinde magnezyum slfat (% 15lik ampul, 1,5 g/10 mL) yetikinde 1 g, ocukta 25-50 mg/kg ven iine 6 saatte bir verilir. Serum potasyum dzeyleri dzeltilmelidir.
Hipotansiyon tedavisi Hava yolu gvenlii salanr ve solunum desteklenir, oksijen verilir. ou hasta ven iine sv (10-20 mL/kg serum fizyolojik), dk doz dopamin ya da adrenalin uygulamasna iyi yant verir. Dopamin ven iine 10-20 mikrogram/kg/dakika hzla balanp, infzyon hz yetikinde 50 mikrogram/kg/dakika, ocukta 30 mikrogram/kg/dakikaya kadar artrlabilir. Dopamine yant alnamazsa adrenalin yetikinde 1-4 mikrogram/dk, ocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven iine infzyon biiminde uygulanr. Ritim bozukluu varsa tedavi edilir. Hipotermik hasta stlr. Varsa zgl antidot (Beta blokrler ve kalsiyum kanal blokrleri iin glukagon, teofilin ve kafein iin propranolol ya da esmolol, trisiklik antidepresanlar iin sodyum bikarbonat) verilir.
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Hipertansiyon tedavisi Hava yolu gvenlii salanr, solunum desteklenir ve oksijen verilir. Kan basnc hzl drlmez. Yetikinlerde benzodiazepinlerle sedasyon (ven iine diazepam 5-10 mg, gerekirse 5-10 dakikada bir yinelenerek) yararldr. Taikardi yoksa, nitroprussid (ven iine 0,1-10 mikrogram/kg/dk % 5 dekstrozun sudaki zeltisi iinde) ya da nitrogliserin (yetikinlere ven iine infzyonla, 5-100 mikrogram/dk) verilir. Nitrogliserinin 40 mikrogram/dkdan daha hzl infzyonunun methemoglobinemiye neden olabilecei unutulmamaldr. Taikardiyle birlikteyse, esmolol ven iine 25-100 mikrogram/kg/dk ya da propranolol ven iine (Trkiyede ven iine verilecek ticari biimi yoktur) 0,02-0,1 mg/kg verilir. Sempatomimetik ilalarla zehirlenmeye bal hipertansiyonun tedavisinde, propranolol gibi seici olmayan beta blokrler, alfa reseptrlerin uyarlmasna neden olarak hipertansiyonu artracandan kullanlmamaldr.
Bilinle lgili Sorunlar Zehirlenme etkenleri bilin deiiklikleri ve konvlsiyona neden olabilir (Tablo 5). Komann ayrc tansnda elektrolit bozukluklar, endokrin bozukluklar (diyabetik ketoasidoz, hipoglisemi, hipotiroidi), merkezi sinir sistemi enfeksiyonlar, hipoksi, hiperkarbi, remi, hipo/hipertermi, kafa travmas, psikiyatrik sorunlar, kafa ii kanama ya da yer kaplayan oluum, geirilmi nbet, sepsis ve ok dikkate alnmaldr.
Bilin deiikliinin tedavisi Hava yolu gvenlii salanp solunum desteklenir, oksijen verilir.
10
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Koma durumunda dekstroz (ven iine yetikinde %30luk zeltiden 80 mL ya da %50lik zeltiden 50 mL; ocukta % 10luk dekstroz zeltisinden 2,5-5 mL/kg ya da % 20lik zeltiden 2-4 mL/kg), tiamin (100 mg ven ya da kas iine), nalokson (yetikinde 0,4-2 mg, ocukta 0-5 ya aras 0,1 mg/kg, 5 yan stne en az 2 mg ven iine uygulanr, 2-3 dakika aralklarla 10 mga kadar klabilir) ve flumazenil (ven iine; yetikinde 0,2 mg, yant alnamazsa 30 saniyede bir 0,3-0,5 mg, en ok 3 mg, ocukta 0,01 mg/kg, en ok 1 mg) uygulanmas entbasyona gereksinimi ortadan kaldrabilir.
Beden (vcut) scakl normale getirilir.
Konvlsiyon tedavisi Hava yolu gvenlii salanp solunum desteklenir ve oksijen verilir. Dekstroz, tiamin ve nalokson yukarda belirtilen dozlarda uygulanr. Beden (vcut) scakl normale getirilir. Aadaki ilalardan biri ya da daha fazlas kullanlabilir. Hzl uygulandklarnda, solunum ve/veya kalp durmas ve hipotansiyona neden olabilirler: - Diazepam: Ven iine yetikinde 5-10 mg, en ok 30 mg; ocukta 5 yan altnda 0,10,3 mg/kg, 5 yan stnde 1-2 mg, en ok 10 mg verilir. - Midazolam: Ven iine 0,1-0,2 mg/kg verilir. - Fenobarbital: Ven iine 5-6 mg/kg yava infzyon biiminde 8-10 dkda, daha sonra 0,5-3 mg/kg/saat srekli infzyonla verilir. - Fenitoin: Ven iine 15-20 mg/kg yava infzyon biiminde 25-30 dkda verilir. laca bal konvlsiyon tedavisinde son seenek olarak dnlmelidir. - zoniazid (INH) zehirlenmesine bal diazepama direnli konvlsiyon tedavisinde piridoksin kullanlr. Alnan izoniazid dozu kadar piridoksin, 50 mL dekstroz ya da
11
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
serum fizyolojik iinde 1g/dk hzda, alnan doz bilinmiyorsa yetikinde 5 g, ocukta 70 mg/kg ven iine uygulanr.
Tablo 5. Koma / Konvlsiyona Neden Olan Zehirlenme Etkenleri Bulgu Bilin deiiklii Zehirlenme Etkenleri Merkezi sinir sistemini basklayanlar Antikolinerjikler Antihistaminikler Barbitratlar Trisiklik antidepresanlar Etanol ve dier alkoller Fenotiyazinler Sedatif hipnotikler Sempatolitikler Klonidin Metildopa Opiyatlar Tetrahidrazolin Sempatomimetikler Amfetaminler ve trevleri Kafein Kokain Fensiklidin Teofilin Antidepresanlar Antipsikotikler (haloperidol, loksapin, fenotiyazinler)
Hcre hipoksisi yapanlar Karbonmonoksit Siyanr Hidrojen slfr Methemoglobinemi yapan maddeler Dierleri Bromr Dikuat Dislfiram Hipoglisemikler Lityum Fensiklidin Fenilbutazonlar Salisilatlar Dierleri Antihistaminikler Beta blokrler Borik asit Karbamazepin Hcre hipoksisi yapanlar Organoklorlu bcek ve kemirgen ldrcler Kolinerjikler Sitrat Dietiltoluamid Metanol, etilen glikol Florr zoniazid (NH) Ar metaller (kurun) Lokal anestezikler Lityum Meperidin Fenoller Fenilbutazon, piroksikam, salisilatlar Sitriknin Etanol ve sedatif hipnotik yoksunluu
Konvlsiyon
12
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Zehirlenme Tans Zehirlenmelerin ounda yk ve fizik muayene bulgular ile tan konur. Yaplabilen zgl toksikolojik ve dier laboratuar incelemeleri tanya yardmcdr. Zehirlenme yks Fizik muayene ile e zamanl alnmal, yantlayabilecek durumda ise hasta ile de konuulmaldr. Hasta ile ilgili bilgi verebilecek herkesten (ambulans personeli, hasta yakn vb.) bilgi alnmaldr. Hastann sululuk duygusu ile hekimi yanltmaya ynelik bilgi verilebilecei aklda tutulmaldr. Baz ila ve maddelerin azdan alndnda zehirlenme belirtileri oluturmad, bazlarnnsa kk ocuklarda ok kk miktarlarda bile ldrc zehirlenme yapabilecei unutulmamaldr (Tablo 6,7). Kastl zehirleme ve travma olasl gz ard edilmemelidir. yk alnrken; Zehrin ad, ierii, kutusu, rengi, kokusu, Miktar, Ne kadar nce alnm ya da karlalm olduu, Baka bir hastal olup olmad ve srekli bir ila kullanp kullanmad, O anda yaknmas olup olmad, Ayn yaknmalar olan baka kiiler olup olmad, Gelmeden nce her hangi bir tedavi giriimi yaplp yaplmad, Zehrin kazayla m yoksa bilerek mi alnd, Zehirlendiinde hastann yannda kimsenin olup olmad,
sorulmaldr.
13
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 6. Azdan Alndnda Zehirlenmeye Yol Amad Kabul Edilen Maddeler* Kiisel bakm rnleri Bebek ampuan, losyon, sabun, alkolsz slak mendiller Banyo kp Kozmetikler (ruj, allk, maskara, gz kalemi, dudak ve trnak parlatclar, el losyonlar) Sa spreyi ve biimlendiricileri ampuan (az miktar) Sakz Ayakkab cilas Gneten koruyucular Termometre cvas Krtasiye gereleri** Mrekkep Tebeir Silgi Su bazl boya kalemleri Kurun kalem Fotoraf Flaster Paket kp Parafin Sulu boya, pastel boya Beyaz tutkal lalar Antasitler (srekli alnma dnda) Antibiyotikli kremler Kalaminli losyonlar Karboksimetil selloz Klotrimazol ieren kremler Topikal kortikosteroidler Gliserol Gebelik nleyici ilalar (demir iermeyen) Titanyum oksit
Dierleri Oda spreyleri Alminyum folyo Kl, ra Parafinli mum Mangal kmr Gazete Sigara kl Nem giderici paketler (silika jel) Al ta Kayganlatrclar Tts Camc macunu Susam ya Toprak Oyuncaklar Oyun hamuru Tatlandrclar (sakkarin, siklamat) Di halkas Duvar kad * Bazlar mide barsak yaknmalar, ksrk, boulma ve yabanc cisim aspirasyonuna yol aabilir. ** eriindeki zc maddelerin etkileri dikkate alnmaldr.
Tablo 7. Kk ocuklarda (<10 Kg) Bir Tableti/ay Ka Bile ldrc Olabilen lalar Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin, desipramin) Antipsikotikler (loksapin, tiyoridazin, klorpromazin) Stma ilalar (klorokin, hidroksiklorokin, kinin) Antiaritmikler (kinidin, dizopramid, prokainamid, flekainid) Kalsiyum kanal blokrleri (nifedipin, verapamil, diltiazem) Beta blokrler (propranolol, sotalol) Opiyatlar (kodein, hidrokodein, metadon, morfin) Azdan alnan antidiyabetikler (klorpropamid, glibenklamid, glipizid)
14
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Fizik Muayene Benzer etki mekanizmalar ve ortak belirtileri olan toksik sendromlar dikkate alnmaldr (Tablo 8). Pupil apndaki deiiklik (Tablo 9) ve zel kokular (Tablo 10) tanda nemli ipulardr. Tablo 8. Sk Karlalan Toksik Sendromlar Toksik Sendrom Sempatomimetik sendrom Zehirlenme Etkenleri Kokain Amfetamin Sk Grlen Belirti ve Bulgular Psikomotor ajitasyon, midriyazis, terleme, taikardi, hipertansiyon, hipertermi Tkrk ve gzyanda artma, terleme, bulant, kusma, idrar ve dk karma, kas kaslmalar, siyanoz, gszlk, bron salglarnda art Bilin durumundaki deiiklik (toksik deliryum), midriyazis, kuru/krmz deri, idrar retansiyonu, barsak seslerinde azalma, hipertermi, kuru mukz membranlar Merkezi sinir sistemi basklanmas, miyozis, solunum basklanmas Hipertansiyon, taikardi, nbet, midriyazis, piloereksiyon, uyuyamama, gzya artmas, kas kramplar, ishal Dier Belirti ve Bulgular Konvlsiyon, rabdomiyoliz, kalp krizi, lm (kalp durmas, konvlsiyon ya da hipertermi nedeniyle) Bradikardi, miyozis, midriyazis, nbet, solunum yetmezlii, lm (kas felci, solunum yollarnn tkanmas ya da konvlsiyona ikincil olarak) Konvlsiyon, ritm bozukluu, rabdomiyoliz, koma, iitsel/grsel sanrlar, lm (hipertermi ya da aritmi nedeniyle)
Kolinerjik sendrom
Organofofatl ve karbamatl bcek ldrcler Mantarlar (Clitocybe tr)
Antikolinerjik sendrom
Opiyoid sendrom
Atropin, skopolamin Antihistaminikler Antiparkinson ilalar Antipsikotikler Trisiklik antidepresanlar Mantarlar (Amanita muscaria), Boru otu (Datura stromonium) Eroin Morfin
Hipotermi, bradikardi, hipotansiyon, merkezi sinir sistemi uyarlmas, konvlsiyon, ritm bozukluu, midriyazis (meperidinle)
Yoksunluk Sendromu
Alkol Barbitratlar Benzodiyazepinler Kloral hidrat Meprobamat Metakualon Opiyatlar Paraldehit
15
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 9. Pupil apnda Deiiklik Yapan Zehirlenme Etkenleri Miyozis yapanlar Sempatolitikler Klonidin, opiyatlar Kolinerjikler Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrcler, nikotin, fizostigmin, pilokarpin Dierleri Barbitratlar, etanol, izopropanol, fensiklidin, sedatif hipnotikler Tablo 10. zel Kokular Koku Armut Ac badem Sarmsak rk yumurta am zgl Yntemler drar ve kan rneklerinde bilinmeyen zehirlenme etkeninin nitelik ve niceliinin belirlenmesi iin zgl yntemler olmasna karn, lkemizde bu yntemler henz yaygn olarak kullanlmamaktadr. Baz zehirlenme etkenlerinin kanda ya da idrarda (kanda; salisilat, parasetamol, antiepileptikler, digoksin, etanol, metanol, pseudokolinesteraz aktivitesi, idrarda; esrar, kokain, eroin, amfetaminler gibi) bulunduunun donanml salk merkezlerince gsterilmesi ve dzeylerinin lm olasdr. Zehirlenmelerin ounda kan ya da idrarda etkenin saptanmas uygulanacak tedaviyi etkilemezken; salisilat, alkoller, parasetamol, teofilin, digoksin, ar metal zehirlenmelerinde antidot verilmesi ve atlmann artrlmas iin uygulanacak yntemlerin seiminde belirleyicidir. la ya da Zehir Kloral hidrat, paraldehid Siyanr Arsenik, organofosfatl bcek ldrcler, talyum Hidrojen slfr Metil salisilat Midriyazis Yapanlar Sempatomimetikler Amfetamin, kokain, dopamin, LSD, MAO inhibitrleri, nikotin Antikolinerjikler Trisiklik antidepresanlar
16
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Yaplabiliyorsa laboratuvar incelemeleri iin rnek alnr ve gnderilir. Sonular beklenmeden hemen destekleyici tedaviye balanr. EKG, kan ekeri, elektrolitler, kan gazlar, karacier ve bbrek ilev testleri tanya yardmcdr. Karn grafisinde bizmut, kalsiyum karbonat, demir tabletleri, kurun, disk piller gibi metalik yabanc cisimler, potasyum tabletleri, cva ve paketlenmi ktye kullanlan maddeler opasite verirler. Dourganlk andaki tm kadnlarda gebelik testi istenmelidir.
Arndrma Salk alan, eldiven, maske ve gzlk kullanarak nce kiisel gvenliini salamaldr. Deriye bulamsa; hastann tm giysileri kartlr. Gbek, trnak ileri, salar ve tm beden (vcut) su ve sabunla en az 30 dakika ykanr. Basnl su ve krem kullanlmaz. Gze bulamsa; Kontakt lensler karlr, hemen ykama ilemine balanr. Laktatl Ringer, serum fizyolojik ya da eme suyu ile en az 20 dakika ykanr. Her bir gz iin en az 1 L kullanlr. Kornea zedelenmesi kukusu varsa gz kapatlmaz ve gz hastalklar uzmanna gnderilir. Solunum yoluyla bulamsa; hasta ortamdan uzaklatrlp oksijen verilmeli, hava yolu tkankl yapabilecek nedenler asndan izlenmelidir. lerleyici hava yolu tkanklnn bulgular varsa erken entbasyon dnlr. Az yoluyla alnmsa; Kusturma: Bilinen en iyi kusturucu ipeka urubu olmasna karn kolay bulunamamas ve kusturma sonras gelecek aamalar geciktirmesi nedeniyle artk nerilmemektedir. Mide Ykamas: Zehirlenme etkenininin uzaklatrlmasndaki yarar tartmaldr. Zehir az yoluyla alndktan sonra 1 saatten az sre getiyse, etkenin zehirleme gc yksekse, alnan miktar toksikse ve aktif kmr etkeni balamyorsa mide ykamas yaplabilir.
17
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Enterik kapl, srekli salveren ya da mide boalmasn geciktiren ilalar alndysa daha ge dnemde de mide ykanabilir. Aadaki durumlarda ykama sakncaldr: - Tpn trakeaya kamas, yemek borusu ya da mide yrtlmas, aspirasyon gibi yaam tehdit eden olas komplikasyonlara mdahale koullarnn bulunmamas - Bilin deiikliine ya da ksa srede bilin kapanmasna neden olabilecek zehir alnmsa (Endotrakeal entbasyonla hava yolu gvenlii salandktan sonra ykanabilir) - Konvlsiyon geiriyor ya da yakn zamanda geirme olasl varsa - Yakc (kostik) madde alnmsa - Paketlenmi ktye kullanlan madde alnmsa
-
Hidrokarbon alnmsa (aspirasyon riskinin ykseklii nedeniyle) Zehirli olmayan madde alnmsa
Yntem: Mutlaka orogastrik tp (ocuk: 24-28 F, yetikin:36-40 F) kullanlr. Ykama svs olarak yetikinde musluk suyu, serum fizyolojik (SF), ocukta yalnzca SF ya da SF kullanlmal, sv souk olmamal, en iyisi beden (vcut) scaklnda olmaldr. Musluk suyu ile zellikle kk ocuklarda hipotermi ve hiponatremi olabilecei unutulmamaldr. Yaplacak ilem konusunda hasta bilgilendirilir. Bilinci kapalysa entbe edildikten sonra mide ykanr. Hasta sol yana yatrlr. ene ile ksifoid aras llerek ilerletilecei uzunluk tp zerinde iaretlenir. Kayganlatrmak iin tp su ya da serum fizyolojik ile slatlr. Tp yutturulurken hastadan sk sk yutkunmas istenir. Midede olup olmadnn anlalabilmesi iin steteskop ile epigastriyumu dinlerken tpten hava verilip ses gelip gelmedii kontrol edilir. Ykama ilemine balamadan nce toksikolojik inceleme iin rnek alp saklanr. ocukta her seferinde 10 mL/kg, yetikinde 120-300 mL sv verilip geri alnarak alnan sv duru gelene dek ilem srdrlr. Tp karlmadan nce aktif kmr verilir.
18
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Aktif Kmr (Char Flo 240 mL sv iinde 50 gram aktif karbon): Birok toksin ve maddeyi balayarak sindirim kanalndan emilimini nler. Alnan etkenin zehirleme gc yksek, miktar fazlaysa az yoluyla zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat iinde verilir. Yinelenen dozda aktif kmr verilmesinin yararl olabilecei zehirlenme etkenleri, fenobarbital, teofilin, trisiklik antidepresanlar, digoksin, karbamazepin, dapson, nadolol, salisilat, siklosporin, propoksifen ve fenitoindir. Hava yolu korunmuyorsa, sindirim kanalnda mekanik/paralitik tkanklk varsa, yakc madde alnmsa ve hastaya endoskopi yaplacaksa aktif kmr verilmemelidir. Aktif kmr yakc alkali maddeler, siyanr, etanol ve dier alkoller, florr, ar metaller (demir, kurun, lityum), potasyum ve bromr balamaz. Bebeklerde 1 g/kg, 2-12 ya grubu ocuklarda 25-50 gram, yetikinde ve ergenlik andaki ocuklarda 25-100 gram tek dozda verilir. Toz biimindeki aktif kmr 1 su barda (240 mL) su iine nerilen dozda eklenerek iyice alkalanr. Aktif kmrn itici grntsn engellemek iin ii grnmeyen bir bardakta ve pipet ile verilmelidir. Yinelenen dozda aktif kmr 0,25-0,5 g/kg (en ok 50 g/saat) 2-6 saatte bir olacak biimde uygulanr ve ilk dozla birlikte katartik de verilir. inde sorbitol olan rnlerde buna gerek yoktur. Eucarbon tablet ok az aktif kmr iermesi nedeniyle aktif kmr yerine kullanlmaz.
Katartikler: Ciddi sv elektrolit kaybna yol aabilecei iin rutin olarak kullanlmaz. Yalnzca yinelenen dozlarda aktif kmr uygulamasnda tka oluumunu nlemek iin verilir. Tka oluumu ya da paralitik ileus, ishal, hipovolemi, barsak delinmesi, karn travmas, bbrek yetmezlii (magnezyum ieren katartikler) durumunda kesinlikle uygulanmamaldr. En gvenilir katartikler sorbitol ve magnezyum slfattr. Tek bana sorbitol Trkiyede yoktur, jel aktif kmr iinde bulunmaktadr. Magnezyum slfat, 250 mg/kg (en fazla 3 g) az yoluyla verilir.
19
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tm Barsak Ykamas: Srekli salveren, enterik kapl ilalar, eroin ve kokain gibi paket (prezervatif ve benzeri) iinde yutulmu maddelerle ve aktif kmr tarafndan balanmayan etkenlerle (lityum, kurun gibi) zehirlenmelerde uygulanr. Mekanik barsak tkankl ve delinmesi varsa, yakc madde alnmsa ve hava yolu gvenlii salanmamsa uygulanmaz. Golytely Barsak Temizleme Tozu, yetikinde 2 L/saat, ocukta 500 mL/saat dozda az yolu ya da nazogastrik tp ile 4-6 saat boyunca verilir. Rektum svs temiz gelinceye kadar ilem srdrlr.
Atlmann Artrlmas Zehir emildikten sonra bedenden atlmasnn artrlmas iin kstl sayda zehirlenmede ve donanml salk kurulularnda eitli yntemler uygulanr (Tablo 11). Zehirlenme etkeninin farmakokinetik ve toksikokinetik zellikleri iyi bilinmelidir.
Tablo 11. Atlmann Artrlmasnda Kullanlan leri Yntemler Yntem drarn alkaliletirilmesi Hemodiyaliz Hemoperfzyon Hemofiltrasyon Plazmaferez Etkili olduu zehirlenme etkeni Fenobarbital, klorpropamid, salisilat, ot ldrcler (herbisidler) Salisilat, metanol (ispirto), etilen glikol (antifriz), izopropil alkol, lityum, teofilin, bromr, valproik asit, aminoglikozidler, atenolol, sotalol, trikloroetanol Salisilat, teofilin, valproik asit, amatoksin, aminoglikozidler, atenolol, karbamazepin, dizopramid, meprobamat, fenobarbital, fenitoin Metotreksat, prokainamid, parakuat Amatoksin, tiroksin, vinkristin
drarn alkaliletirilmesi: Yetikinde % 8,4lk sodyum bikarbonat zeltisinden 225 mL (10 mLlik ampullerden 23 ampul), ocukta ise 25 mL ven iine 1 saatte verilir. drar pHs, kan potasyum dzeyi, kan pHs ve santral venz basn saatte bir kontrol edilir. Sodyum bikarbonat idrar pHs 7,5-8,5 arasnda kalacak, kan pHs 7,4 gemeyecek biimde verilir. Sv yklenmesine bal akcier demi en nemli istenmeyen etkidir.
20
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Antidotlar Zehir emilmeden nce ya da ounlukla emildikten sonra etkinliini ortadan kaldran ilalardr. Her zehirlenmenin antidotu yoktur, olanlarda da antidotun uygulanma kurallarna uyulmaldr (Tablo 12).
21
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 12. zgl Antidotlar Antidot Atropin Kullanld Zehirlenme Organofosfat ve karbamatl bcek ldrcler Alfa2 agonistler (klonidin, guanabenz, guanfasin) Alzheimer ilalar (donepezil, galantamin, rivastigmin, takrin) Pridostigmin Bradiaritmi yapan ilalar (beta blokrler, kalsiyum kanal blokrleri, kalp glikozidleri) Kolinerjik agonistler (betanekol) Muskarin ieren mantarlar (Clitocybe ve Inocybe) Sinir gazlar (sarin, soman, tabun, VX) Siyanr Siyanr Siyanr Botulizm Malign hipertermi ve nroleptik malign sendrom Demir Stimulanlar, sedatif hipnotik yoksunluk sendromu Arsenik, altn, kurun, civa, bakr Kurun ve dier metal zehirlenmeleri Ekstrapiramidal ila reaksiyonlar Digoksin, dijitoksin ve dier kalp glikozidleri Bakr, kurun, arsenik, cva Metanol, etilen glikol Etilen glikol, metanol Benzodiazepinler Metanol, metotreksat Beta blokr, kalsiyum kanal blokr Kurun, inko tuzlar Oksalat, florr, hidroflorik asit, etilen glikol, kalsiyum kanal blokrleri, hipermagnezemi Methemoglobinemi Parasetamol, karbon tetraklorr, hepatotoksik maddeler Opiyatlar Azdan alnan antidiyabetikler (slfonilreler; glipizid, gliburid) Karbonmonoksit, siyanr, hidrojen slfr Organofosfatl bcek ldrcler Heparin Etilen glikol, izoniazid, gyromitrin mantar Etilen glikol, metanol, salisilat, trisiklik antidepresan, klorin gaz, hiperpotasemi, metotreksat, fenobarbital, kinidin, klorpropamid, klorfenoksi ieren ot ldrcler Etilen glikol, alkolizm (etanol) Varfarin, kemirgen ldrc (rodentisid)
Dikobalt EDTA Siyanr Antidot Kiti (Amilnitrit, sodyum nitrit, sodyum tiyoslfat) Hidroksikobalamin Botulinum antitoksini Dantrolen Desferrioksamin/Deferoksamin Diazepam, midazolam Dimerkaprol (BAL) DMSA (Succimer) Biperiden, Difenhidramin Digoksin balayan antikor (Digibind) Penisilamin Etanol (oral ve parenteral) 4-metil pirazol (fomepizol) Flumazenil Folinik asit Glukagon Kalsiyum disodyum EDTA Kalsiyum glukonat Metilen mavisi N-asetil sistein Nalokson hidroklorr Oktreotit (sandostatin) Oksijen Pralidoksim Protamin slfat Piridoksin hidroklorr Sodyum bikarbonat Tiamin K Vitamini
22
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. Hoffman RS, Hack JB. General Management of Poisoned Patients. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, NewYork, McGraw-Hill, 2000:1057-1063. 2. Editorial Staff: Drugs Used in Toxicology (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 3. 4. Olson KR. Emergency Evaluation and Treatment. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:1-59. Goldfrank LR. Principles of Managing the Poisoned or Overdosed Patient: An Overview. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:37-39. 5. Weisman R. Principles and Techniques to Identify The Nontoxic Exposure. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:40-43. 6. 7. 8. 9. Bar-Oz B, Levichek Z, Koren G: Medications That Can Be Fatal for A Toddler With One Tablet or Teaspoonful. A 2004 update. Pediatr Drugs 2004;6:123-126. AAPCC, EAPCCT. Position Statement: Ipecac Syrup. Clin Toxicol. 2004;42:133-43. AAPCC, EAPCCT. Position Statement: Gastric Lavage. Clin Toxicol. 2004;42:933-943. AAPCC, EAPCCT. Position Statement: Single Dose Activated Charcoal. Clin Toxicol. 2005;43:61-87.
10. AAPCC, EAPCCT. Position Statement: Cathartics. Clin Toxicol. 1997;35:743-752. 11. AAPCC, EAPCCT. Position Statement: Whole Bowel Irrigation. Clin Toxicol 1997;35:753-762. 12. Beyazova U, stel L, stel . ocukluk a Zehirlenmeleri, 1. bask, Ankara, 1988 13. Akut Zehirlenmelerde Kullanlan vedi nlemler ve Tan. Trkiye la Rehberi, Dkmeci , Dkmeci AH (editr), 4. bask. Nobel Tp Kitabevi, stanbul, 2004:705-708. 14. Tunok Y, Kayaalp SO. Akut la Zehirlenmesi Tedavisinde Genel lkeler. inde: Kayalap SO, ed, Rasyonel Tedavi Ynnden Tbbi Farmakoloji, 11. bask, Ankara, Hacettepe-Ta Kitaplk, 2005:125-129. 15. Drugs for Pediatric Emergencies. Committee on Drugs, Committee on Drugs, 1996 to 1997, Liaison Representatives, and AAP Section Liaisons. Pediatrics. 1998;101(1):E13. 16. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Part 10.2: Toxicology in ECC. Circulation. 2005;112:IV-126 IV-132.
23
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
24
T.C. SALIK BAKANLII
ANTDEPRESAN LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER
TRSKLK ANTDEPRESANLAR
Zehirlenme trisiklik antidepresanlarn (TSA) yetikinlerde ve 6 yan zerindeki ocuklarda zkym amacyla, daha kk ocuklarda ise kaza yoluyla alnmas sonucu oluur. lkemizde amitriptilin, klomipramin, imipramin, opipramol, maprotilin, trazodon ve mianserin ile zehirlenmeler ska grlmektedir (Tablo 1).
Toksik Etki Mekanizmas Bu ilalarn toksik etkileri balca dolam ve merkezi sinir sistemi zerinedir. Zehirlenme tablosu ilalarn kolinerjik ya da alfa adrenerjik reseptrleri bloke edici glerine ya da katekolamin geri almn ve kalpte iletiyi basklama zelliklerine bal olarak geliir. Karacierde oluan aktif metabolitleri ve enterohepatik dolama girmeleri de toksik etkilerini artrr. Dokulara ve plazma proteinlerine yksek oranda balanrlar. Bu nedenle dalm hacimleri byk ve yarlanma mrleri uzundur (Tablo 1).
Toksik Doz Yaam tehdit eden doz 10-20 mg/kg olmakla birlikte daha dk dozlarda bile ciddi zehirlenmeler grlebilir. ocuklarda 15 mg/kg ldrc olabilir.
25
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Sk Kullanlan Trisiklik ve Benzeri Antidepresanlar la Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin Klomipramin mipramin Opipramol Trisiklik Benzeri Antidepresanlar Maprotilin Trazodon Mianserin Yarlanma mr (saat) 5-45 15-60 5-30 6-9 25-50 6-11 1-40 Gnlk doz (mg) 25-300 25-300 25-300 50-300 25-225 150-250 10-160
Belirti ve Bulgular Trisiklik antidepresan zehirlenmesinde antikolinerjik etkiler, kalp damar ve merkezi sinir sistemi bulgular grlr. Bu etkiler opipramol ve mianserin zehirlenmesinde daha hafiftir. Maprotilin zehirlenmesinde antikolinerjik etkiler grlmez. Belirti ve bulgular genellikle ila alndktan sonra 30-40 dakikada kar. Bu sre antikolinerjik etkileri nedeniyle mide boalmasn geciktirdiklerinden 8 saate dek uzayabilir. Balangta uyank olan hastalarn bilinci hzla kapanabilir ve konvlsiyonlar grlebilir. Ventrikl fibrilasyonu, tedaviye direnli kardiyojenik ok, status epileptikus ve solunum yetmezlii sonucu lm ortaya kabilir. Antikolinerjik bulgular: Uykuya eilim, huzursuzluk, grsel ve iitsel sanrlar, deliryum, koma, midriyazis, deri ve mukozalarda kuruluk, terlemede azalma, taikardi, hipertansiyon, mide ve barsak hareketlerinde azalma, idrar retansiyonu, myoklonik sramalar ve yksek ate grlr. Kalp damar sistemi bulgular: Genellikle ilk 8 saat iinde geliir, iletide bozulma, aritmiler ve hipotansiyon gzlenir. Tipik EKG bulgusu PR, QRS ve QT aralklarnda uzamayla birlikte giden sins taikardisidir. Deiik derecelerde atrium ventrikl blou, ventrikl taikardisi ve
26
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
fibrilasyonu, QT uzamasyla giden atipik ya da polimorfik ventrikl taikardisi (Torsade de Pointes) grlebilir. Bradiaritmiler ciddi zehirlenme ve ktye gidiin habercisidir. Merkezi sinir sistemi bulgular: Konvlsiyonlar, miyoklonik sramalar, koma ve solunum basklanmas grlebilir. Konvlsiyonlarn yolat kas ykmna bal akut bbrek yetmezlii geliebilir.
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanarak konur. Bilin bulankl, koma ya da konvlsiyonlarla gelip EKGde QRS genilemesi (0,10 sn den uzun) olan tm olgularda bu ilalarla zehirlenme akla gelmelidir. EKGde en tipik bulgular sins taikardisi, PR, QT uzamas ve QRS genilemesidir. Ayrc tanda konvlsiyon ve koma nedenleri ile EKGde QRS genilemesi ve QT uzamas yapan dier ilalar gz nne alnmaldr. zgl Yntemler Serum ve idrarda ila dzeylerinin llmesi tanya yardmcdr ancak tedavinin dzenlenmesine katks yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Ciddi zehirlenmelerde serum elektrolitleri, kreatininin fosfokinaz ve kan gazlar llmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa koma, konvlsiyon ve hipotansiyon tedavi edilir. Trisiklik antidepresanlara bal konvlsiyon tedavisinde kardiyotoksik etkiyi artrabileceinden fenitoin kullanlmamaldr. Nabz alnamayan ventrikl taikardisinde ncelikle defibrilasyon yaplmaldr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Bulgular
27
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
olan tm hastalar EKG ile izlenmeli, bulgusu olmayan hastalarda bile izlem en az 8 saat srdrlmelidir. Sodyum bikarbonat: EKGde QRS sresi 0,10 sn den uzunsa, hipotansiyon ve ventrikl aritmisi varsa sodyum bikarbonat 1 mEq/kg ven iine infzyon (serum fizyolojik ya da % 5 dekstrozun sudaki zeltileri iinde) ya da yava enjeksiyon (5-10 dakikada) yoluyla uygulanr. Kontrol EKGde QRS genilemesi ve hipotansiyon sryorsa ayn doz yinelenir. Lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL): Nabz alnabilir ventrikl taikardisi varsa lidokain uygulanr. Ven iine yetikinde 1-1,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar 10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr. Serum potasyum dzeyleri dzeltilmelidir. Magnezyum slfat (% 15lik ampul, 1,5 g/10 mL): Torsade de Pointes tedavisinde yetikinde 1 g, ocukta 25-50 mg/kg ven iine 6 saatte bir verilir. Serum potasyum dzeyleri dzeltilmelidir. Snf Ia antiaritmikler (prokainamid, disopramid, amiodaron) kardiyotoksisiteyi artracandan kullanlmamaldr. zgl Antidot ve la zgl antidotu yoktur. Fizostigmin kalpte ileti bozukluklarna, asistoliye neden olabilecei ve konvlsiyonlar artrabileceinden kullanlmamaldr. Arndrma Mide ykamas, ilk 6 saat iinde ve yksek dozlarda (>10 mg/kg) TSA alnd durumlarda yaplmaldr. Aktif kmr bilinci ak hastalarda az yolu ile, bilinci kapal hastalarda endotrakeal entbasyondan sonra nazogastrik sonda ile verilir. Ciddi zehirlenmelerde 4-6 saat arayla yinelenen dozlarda uygulanabilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam).
28
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Atlmann Artrlmas Hemodiyaliz, hemoperfzyon ve zorlu direz etkili deildir. Ciddi kardiyotoksisite gelien olgularda hemoperfzyon ve hemodiyaliz denenebilir.
Sevk ltleri TSA ilalarla zehirlenme lmle sonulanabilir. Bu nedenle aadaki durumlardan her biri, ilk mdahale yapldktan sonra donanml bir ambulans ile salk personeli eliinde youn bakm birimi olan bir salk kuruluuna gnderilmeyi gerektirir: 1. Bilin kapal ya da bilin bulankl giderek artyorsa 2. Solunum yetmezlii varsa 3. EKG bulgular (PR, QT uzamas ve QRS genilemesi ile birlikte olan sins taikardisi) varsa
DER ANTDEPRESANLAR
Dier antidepresanlar depresyon tedavisinde daha ok kullanlan ilalardr. Siklik antidepresanlardan daha az toksiktirler ancak seyrek de olsa konvlsiyon ve hipotansiyon yapabilirler. Bu ilalarn antikolinerjik etkileri yoktur. Tablo 2. Dier Antidepresanlarn zellikleri
la Ad Bupropion Mirtazapin Fluoksetin Sitalopram Sertralin Paroksetin Fluvoksamin Venlafaksin Toksik Etkiler Konvlsiyon, sins taikardisi Hipotansiyon, priapizm Konvlsiyon, Serotonin Sendromu (Dalgnlk, huzursuzluk, miyoklonus, hiperrefleksi, ar terleme, egdm bozukluu, titreme ve hipertermi), fluoksetine bal EKGde minor ST-T deiiklikleri, sitaloprama bal QT uzamas
29
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Doz Genellikle tedavi dozunun 10 katndan fazlas bile ciddi bir zehirlenme belirtisi oluturmaz, ancak bupropion orta derece doz amlarnda bile konvlsiyonlara yol aabilir.
Tan Depresyon yks olup letarji, koma ve konvlsiyon gelien hastalarda antidepresan ilalarla zehirlenme dnlr. Siklik olmayan antidepresanlar (sitalopram ve fluoksetin dnda) kalp damar sisteminde toksik etkiler yapmamalar ynyle dierlerinden ayrlrlar. zgl Yntemler Serum ve idrarda ila dzeylerinin llmesi zor olup tedavinin dzenlenmesine de katks yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri TSA ilalarla zehirlenmenin ayrc tans iin EKG ekilmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi TSA ila zehirlenmeleriyle ayndr. zgl Antidot ve la Yoktur. Serotonin Sendromunda, serotonin antagonisti etkileri bulunan siproheptadin ya da metiserjid yararl olabilir. Siproheptadin az yoluyla yetikinde 4-8 mg 1-4 saatte bir, ocukta 0,25 mg/kg/gn blnm dozlarda 6 saatte bir verilir. Metiserjid Trkiyede yoktur. Arndrma Mide ykamas ilk 1 saat iinde ve ila yksek dozda alnmsa yaplr. Aktif kmr zehirin uzaklatrlmasnda yararldr. (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam).
30
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Atlmann Artrlmas Hemodiyaliz, hemoperfzyon ve zorlu direzin tedavide yeri yoktur.
Sevk ltleri Bilinci kapal ya da bilin bulankl giderek artan, solunum yetmezlii olan hastalar donanml bir ambulans ile salk personeli eliinde youn bakm birimi olan bir salk kuruluuna gnderilmelidir.
31
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. Benowitz NL. Antidepressants, General (Noncyclic) and Antidepressants, Tricyclic. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:88-93. Ellenhorn MJ. Cyclic Antidepressants. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:624-650. Editorial Staff: Antidepressants, Tricyclic, Citalopram and Related Agents (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 4. 5. Michael JB, Sztajukrycer MD. Deadly Pediatric Poisons: Nine Common Agents That Kill At Low Doses. Emerg Med Clin North Am 2004;22(4):1019-1050. Geiss GL, Bond GR. Antidepressant Overdose:Tricyclic, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Atypical Antidepressants. In: Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ, eds. Pediatric Toxicology, NewYork, McGraw-Hill New, 2005:296-302.
32
T.C. SALIK BAKANLII
ANTEPLEPTK LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Antiepileptik ilalar tedavi dozlarnda bile zehirlenme oluturabilirler. En sk karbamazepin, valproik asit, fenitoin ve fenobarbital (Bkz. Sedatif Hipnotik lalarla Zehirlenmeler) zehirlenmesiyle karlalr. Antiepileptik ilalarla zehirlenmeler; kaza ya da zkym nedeni ile akut, tedavi gren hastada doz amna bal olarak kronik zerine akut ve tedavi srasnda dier ilalarla etkileme ve bireysel yatknlk dolaysyla kronik olmak zere grupta toplanr. Toksik Etki Mekanizmalar Tablo 1. Antiepileptik lalarn Toksik Etki Mekanizmalar Antiepileptik la Karbamazepin Toksik Etki Mekanizmas Merkezi sinir sistemi basklanmas Antikolinerjik etki Trisiklik antidepresan benzeri yap nedeniyle konvlsiyon ve kalpte ileti bozukluu Gama aminobtirik asit (GABA) dzeyinin artmas Sodyum kanallarnn basklanmas Merkezi sinir sistemi basklanmas re dngsne etkisiyle amino asit ve ya asidi metabolizmasnn bozulmas (karaciere toksik etki, metabolik bozukluk, beyin demi ve kemik ilii basklanmas) Sodyum kanallarnn basklanmas zc olarak propilen glikol ieren parenteral preparatlaryla miyokard basklanmas ve kalp durmas
Valproik asit
Fenitoin (difenilhidantoin)
Toksik Doz Karbamazepin, valproik asit ve fenitoinin akut alnmalarnda tedavi dozlar, toksik etkilerin grld snrlar ve serum dzeylerine yansmas Tablo 2de grlmektedir. Bununla birlikte, bu antiepileptik ilalar kullanan hastalarda daha dk dozlarda alndnda ve tedavi
33
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
edici serum dzeylerinde bile toksik etkiler grlebilir, ayrca fenitoinin ven iine hzl verilii (>50 mg/dakika) srasnda hipotansiyon, bradikardi ve kalp durmas geliebilir. Tablo 2. Karbamazepin, Valproik Asit ve Fenitoinin Tedavi ve Toksik Dozlar le Bunlarn Serum Dzeylerine Yansmas Tedavi dozu Karbamazepin 15-25 mg/kg Valproik asit 25-30 mg/kg Fenitoin 15-20 mg/kg (balang) 5-8 mg/kg (srdrme) >20 mg/kg 10-20 mikrogram/mL >20 mikrogram/mL
Toksik doz Tedavi edici serum dzeyi Toksik serum dzeyi
>50 mg/kg 4-11 mikrogram/mL >12 mikrogram/mL
>60 mg/kg 50-100 mikrogram/mL >100 mikrogramg/mL
Belirti ve Bulgular Tablo 3. Karbamazepin, Valproik Asit ve Fenitoin Zehirlenmelerinin Belirti ve Bulgular la Akut Zehirlenme Ataksi Nistagmus, midriyazis ve oftalmopleji Sins taikardisi Atriyum ventrikl blou EKGde PR, QRS ve QT uzamas Konvlsiyon Miyoklonus Hipertermi Koma ve solunum durmas Bulant ve ishal Miyozis EKGde QT uzamas Hipotansiyon, taikardi Hipopotasemi ve hipernatremi Metabolik asidoz Konvlsiyon Beyin demi Hiperamonyemik ensefalopati Koma ve solunum durmas Akut bbrek yetmezlii ve anri Akcier demi Ge dnemde optik sinir atrofisi, beyin demi, akcier demi, anri, pankreatit Lkopeni, trombositopeni, Kronik Zehirlenme Hiponatremi ve hipopotasemi Hepatit Ntropeni, trombositopeni, agranlositoz, aplastik anemi Eksfoliatif dermatit
Karbamazepin
Karacier yetmezlii Hepatit Transaminazlarda geici ykselme Hiperamonyemik ensefalopati, Pankreatit Lkopeni, trombositopeni, pansitopeni
Valproik asit
34
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la
Akut Zehirlenme methemoglobinemi Ataksi Koreoatetoid hareket, diskinezi Nistagmus ve ift grme Dizartri Bulant ve kusma Hiperglisemi veya hipoglisemi (seyrek) Ajitasyon ve huzursuzluk Sersemlik Letarji Reflekslerde art Stupor ve koma Solunum durmas Hipotansiyon ve bradikardi Sanrlar
Kronik Zehirlenme Hepatit Bbrek yetmezlii Toksik epidermal nekroliz oklu organ vaskliti
Fenitoin
Dier antiepileptik ilalarla (pirimidon, etosksimit, gabapentin, lamotrigin, topiramat, zonisamit, progabit, vigabatrin, klonazepam, tiagabin, felbamat ve levetirasetam) zehirlenmelere daha seyrek rastlanlsa da benzer belirti ve bulgular grlr. Lamotrigin ek olarak, EKGde QRS uzamas ve hipopotasemi yapabilir.
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. Ar dozda antiepileptik alanlarda ilac kullanmakta olup olmad ayrca sorgulanmaldr. Antiepileptikleri bir arada ya da baka ilalarla birlikte kullananlarda bulant, kusma ve bilin deiiklikleri varsa ila etkilemesine bal kronik zehirlenme olasl akla gelmelidir. zgl Yntemler Antiepileptik ilalarn serum dzeyleri ile zehirlenme belirtileri arasnda var olan iliki, tan ve tedavinin dzenlenmesinde yararldr (Tablo 2).
35
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Bilin deiiklii olan hastalarda serumda glukoz ve elektrolitler llmelidir. Karacier ve bbrek fonksiyonlar antiepileptiklerle tedavi srasnda ve ar dozda alnma durumlarnda bozulabilir. Karbamazepin ve valproik asit zehirlenmesinde tam kan saym ve EKG izlemi, lamotrigin zehirlenmesinde EKG izlemi yaplr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa koma, konvlsiyon ve hipotansiyon tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Hipertermi varsa souk uygulanr. la alma yks alnan ancak belirti ve bulgusu olmayan hastalar en az 6 saat, modifiye salveren preparatlar kullanan hastalar ise en az 12 saat izlenir. Karbamazepin zehirlenmesinde EKGde QRS sresi 0,10 sn den uzunsa sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL, 10 mLlik ampullerden 1 mEq/kg) % 0,9luk sodyum klorr veya % 5lik dekstroz zeltileri iinde ven iine infzyonla uygulanr. Kontrol EKGde QRS genilemesi ve hipotansiyon sryorsa ayn doz yinelenir. zgl Antidot ve la Antiepileptik ilalarn antidotu yoktur. Arndrma Hasta kusturulmaz. Mide ykamas 1 saat iinde (karbamazepin zehirlenmesinde antikolinerjik etkisi nedeniyle ilk 6 saat iinde) ve yksek dozlarda alndnda yaplr. Aktif kmr bilinci ak hastalarda az yolu ile, bilinci kapal hastalarda endotrakeal tp taklmasndan sonra nazogastrik sonda ile verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam).
36
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Atlmann Artrlmas Ciddi karbamazepin ve valproik asit zehirlenmelerinde yinelenen aktif kmr uygulamas, hemodiyaliz ve hemoperfzyon etkilidir. Fenitoin zehirlenmesinde yinelenen aktif kmr uygulamas etkili, hemodiyaliz ve hemoperfzyon yararszdr. Gabapentin ve topiramat zehirlenmelerinde destekleyici tedaviye yant alnamazsa hemodiyaliz yaplabilir. Sevk ltleri Bilinci kapal ve destekleyici tedaviye yant vermeyen, kalpte ritim bozukluu olan, hemodiyaliz ya da hemoperfzyon yaplmas gereken hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. Editorial Staff: Carbamazepine, Phenytoin, Valproic Acid, Lamotrigin, Felbamate, (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 2. 3. 4. 5. Barry JD. Phenytoin. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:303-305. Kearney TE. Carbamazepine. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:148-150. Kearney TE. Valproic Acid. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:362-364. Ellenhorn MJ. Anticonvulsants. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:593-614.
37
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
38
T.C. SALIK BAKANLII
KLASK ANTHSTAMNK LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Klasik antihistaminikler (H1 reseptr antagonistleri) alerjik rinit ve dier alerji tiplerinde, tat tutmas ve souk algnl tedavisinde yaygn olarak kullanldklarndan bu ilalarn yol at zehirlenmeler sk grlr (Tablo 1). H2 reseptr antagonisti ilalar ciddi zehirlenmelere yol amaz.
Toksik Etki Mekanizmas Klasik antihistaminik ilalar, histamin (H1) reseptrlerini bloke ederek antikolinerjik etki gsterir (Tablo 1). Difenhidramin, yksek dozda membran stabilize edici etkisi nedeniyle kalpte ileti bozukluu yapabilir. Yarlanma mrleri 1-24 saat arasnda deiir. Bu sre astemizol iin 7-19 gne kadar uzar.
Toksik Doz Klasik antihistaminik ilalarn ou iin belirlenmi toksik ve ldrc doz yoktur. Gnlk tedavi dozunun 3-5 kat az yoluyla alnrsa zehirlenmeye yol aar (Tablo 1). ocuklar, antihistaminik ilalarn antikolinerjik toksik etkisine yetikinlerden daha duyarldr.
39
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Trkiyede Bulunan Klasik Antihistaminik lalarn zellikleri Snflandrma Azdan bir kezlik doz / gnlk toplam doz (mg) 20 / 200 50 / 150 12 / 24 25 / 25 20 / 80 +/++ 100 / 400 50 / 150 50 / 150 + 8 / 24 2 / 12 4 / 24 16 / 48 +/120 / 120 10 / 10 10 / 10 4 / 20 + 25 / 100 25 / 100 25 / 150 25 / 75 + +/++ ++ +/Sedatif etki Antikolinerjik etki +++
Etanolaminler Difenhidramin Dimenhidrinat Karbinoksamin Doksilamin Klorfenoksamin Etilendiaminler Antazolin Mepiramin Tripelenamin Alkilaminler Akrivastin Deksklorfeniramin Deksbromfeniramin Bromfeniramin Piperidinler Feksofenadin Loratadin Setirizin Siproheptadin Piperazinler Buklizin (Longifene) Meklizin (Postadoxine) Sinarizin (Sefal) Hidroksizin
++/+++
40
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Zehirlenme belirtileri ila az yoluyla alndktan 30-120 dakika sonra ortaya kmaya balar, ancak bu ilalarn antikolinerjik etkisi nedeniyle emilimleri geciktiinden belirtiler daha ge ortaya kabilir. Antikolinerjik sendrom: Az kuruluu, midriyazis, deride kuruma ve kzarma, ate, taikardi, hipertansiyon, idrar retansiyonu, barsak hareketlerinde azalma, deliryum, sanrlar, miyoklonik ve koreoatetoid hareketler grlr. Bilin deiiklikleri: Bilin bulankl, koma ve konvlsiyonlar grlr. ocuklarda merkezi sinir sistemi uyarlmas ve konvlsiyon sktr. Hipertansiyon ve hipotansiyon: Balangta grlen kan basnc ykselmesini daha sonra kan basnc dmesi izler. Ritim bozukluklar: Difenhidramin zehirlenmesinde EKGde QRS aral geniler. Astemizol zehirlenmesinde ise QT aral uzayarak Torsade de Pointes tipi ventrikl taikardisine yol aar.
Tan yk ve tipik antikolinerjik sendromun bulunmas tany dorular (Bkz. Antikolinerjiklerle Zehirlenmeler). Laboratuvar incelemeleri tan ve tedavide yol gsterici deildir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilmelidir. Nabzsz ventrikl fibrilasyonu varsa defibrilasyon uygulanr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Antikolinerjik etki nedeniyle zehirlenme belirti ve bulgular gecikebileceinden, bulgusu olmayan hastalar en az
41
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
6-8 saat izlenmelidir. Ortaya kabilecek koma, konvlsiyon, hipertermi ve ventrikl taikardisi durumlar iin izlem sresince hazrlkl olunmaldr. Konvlsiyon varsa diazepam ven iine yetikinde 5-10 mg, en ok 30 mg; ocukta 5 yan altnda 0,1-0,3 mg/kg, 5 yan stnde 1-2 mg, en ok 10 mg verilir. Dier seenek midazolam (ven iine 0,1-0,2 mg/kg)dr. Ciddi taikardide ven iine propranolol (yetikinde 1-3 mg, 1 mg/dakika hz gemeyecek biimde, yant alnncaya dek 5 dakikada bir yinelenerek en ok 5 mg, ocukta 0,1 mg/kg % 5 dektrozun sudaki zeltisi iinde 5 dakikada, gerekirse 6-8 saatte bir yinelenerek) ya da esmolol (Brevibloc 10 mg/mL, 10 mL flakon ve premiks infzyon zeltisi) ven iine 0,5 mg/kg hzla bir dakikada ykleme yapldktan sonra, 0,05 mg/kg/dk hzda 4 dakika sreyle uygulanmaldr. Yetersiz kalndnda doz 0,05 mg/kg/dk aralklarla artrlarak hasta izlenmelidir. Difenhidramin zehirlenmesinde EKGde QRS sresi 0,10 sn den uzunsa, sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL, 10 mLlik ampullerden 1 mEq/kg) % 0,9luk sodyum klorr veya % 5lik dekstroz zeltileri iinde ven iine infzyonla uygulanr. Kontrol EKGde QRS genilemesi ve hipotansiyon sryorsa ayn doz yinelenir. Nabz alnabilir ventrikl taikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone 150 mg/3mL ampul) uygulanr. Lidokain, ven iine yetikinde 11,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar 10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr. Amiodaron, ven iine yetikinde 300 mg gnde en ok 2,2 g, ocukta 5 mg/kg 20-60 dakikada, gnde en ok 15 mg/kg verilir. Astemizole bal Torsade de Pointes tedavisinde magnezyum slfat (% 15lik ampul, 1,5 g/10 mL)
42
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
yetikinde 1 g, ocukta 25-50 mg/kg ven iine 6 saatte bir verilir. Serum potasyum dzeyleri dzeltilmelidir. Hipotansiyon genellikle aritmiye baldr. Aritminin dzeltilmesi hipotansiyonun giderilmesinde yeterli olabilir. ou hasta ven iine sv (10-20 mL/kg serum fizyolojik), dk doz dopamin ya da adrenalin uygulamasna iyi yant verir. Dopamin ven iine 1020 mikrogram/kg/dakika hzla balanp, infzyon hz yetikinde 50 mikrogram/kg/dakika, ocukta 30 mikrogram/kg/dakikaya kadar artrlabilir. Dopamine yant alnamazsa adrenalin yetikinde 1-4 mikrogram/dk, ocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven iine infzyon biiminde uygulanr. Hipertansiyon genellikle farmakolojik tedavi gerektirmez. Elektrolit bozukluklar (hipokalsemi, hipopotasemi, hipomagnezemi) dzeltilmelidir. Hipertermi varsa souk uygulama yaplmaldr. drar retansiyonu varsa mesane iine sonda yerletirilmelidir.
zgl Antidot ve la Antihistaminik zehirlenmesinin zgl antidotu yoktur. Arndrma Kusturma nerilmez. Anthistaminik ilalarn antikolinerjik etkilerine bal olarak emilimleri gecikebileceinden yaam tehdit eden dozlar alnmsa, bir saatten sonra bile mide ykamas yaplabilir. Aktif kmr yararldr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam).
Sevk tleri Aadaki durumlardan her birinde hasta donanml bir salk kuruluuna sevk edilir. 1. Hipotansiyon, konvlsiyon ve ritim bozukluklar 2. Souk uygulamaya yant vermeyen hipertermi 3. Sv ve elektrolit bozukluu
43
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. Manning B. Antihistamines In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:96-98. Ellenhorn MJ. H1-Receptor Drugs/Receptor Toxicology. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:883-898. 3. Editorial Staff: Antihistamines (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
44
T.C. SALIK BAKANLII
ANTKOLNERJK LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Antikolinerjik maddelerle zehirlenme ok sayda ila ya da ila d etkenle ortaya kabilir. Baz mantarlar (Bkz. Mantar Zehirlenmesi), baz bitkiler (Bkz. Bitkilerle Zehirlenmeler), trisiklik antidepresan (Bkz. Antidepresan lalarla Zehirlenmeler), antihistaminik (Bkz. Klasik Antihistaminik lalarla Zehirlenmeler), antipsikotik (Bkz.Antipsikotik lalarla Zehirlenmeler), antispazmodik, izgili kas gevetici, Parkinson hastalnn tedavisinde kullanlan santral etkili antikolinerjik (biperiden, bornaprin, benzatropin, orfenadrin, prosiklidin, triheksifenidil) ilalar ve atropin bu tip zehirlenmeye neden olur.
Toksik Etki Mekanizmas Antikolinerjikler asetilkolinin kalp, dz kaslar, ter, tkrk ve dier d salg bezlerinde bulunan periferik ve santral muskarinik reseptrler zerindeki etkilerini antagonize ederler. Barsak hareketlerini azalttklar iin emilimleri gecikebilir ve bu durum toksik etkinin ge balayp uzun srmesine neden olabilir.
Toksik Doz Toksik dozlar ok deikendir ve ngrlemez. Kk ocuklarda gzlere tedavi dozunda 1er damla % 0,5 lik atropin damlatlmas bile antikolinerjik toksik etkiler oluturmaktadr.
45
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Antikolinerjik sendrom: Scak, kuru ve krmz deri, az kuruluu, midriyazis, bulank grme, deliryum, taikardi, hipertansiyon, ileus ve idrar retansiyonu, koreoatetoid hareketler ve miyoklonik nbetler grlr. Yal hastalarda ve organik beyin sendromlu olgularda periferik antikolinerjik bulgular ortaya kmakszn uyum bozukluu, bilin bulankl, grsel ve iitsel sanrlar, paranoya, konuma bozukluu, hiperaktivite, anksiyete ve anormal motor davranlar gibi merkezi sinir sistemi belirtileri grlebilir. Ciddi zehirlenmelerde, merkezi sinir sistemi basklanmas, dolam yetmezlii ve hipotansiyon grlr. Koma ve iskelet kas felcini izleyen solunum yetmezlii lm nedenidir.
Tan yk ve antikolinerjik sendrom bulgular tan koydurur. zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Sins taikardisi, erken vurular, supraventrikler taikardi, QRS ve QT aralnda uzama, ST segmentinde kme ve ventrikl aritmisi ynnden EKG izlemi yaplmaldr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilmelidir. Ortaya kabilecek koma, konvlsiyon, hipertermi ve ventrikl taikardisi durumlar iin izlem sresince hazrlkl olunmaldr. Nabz alnamayan ventrikl taikardisinde ncelikle defibrilasyon kardiyopulmoner resusitasyon
46
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
(yeniden canlandrma) yaplmaldr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Antikolinerjik etki nedeniyle zehirlenme belirti ve bulgular gecikebileceinden bulgusu olmayan hastalar en az 6-8 saat izlenmelidir. Konvlsiyon varsa diazepam ven iine yetikinde 5-10 mg, en ok 30 mg; ocukta 5 yan altnda 0,1-0,3 mg/kg, 5 yan stnde 1-2 mg, en ok 10 mg verilir. Dier seenek midazolam (ven iine 0,1-0,2 mg/kg)dr. Sins taikardisi genellikle tedavi gerektirmez. Ciddi taikardide ven iine propranolol (yetikinde 1-3 mg, 1 mg/dk hz gemeyecek biimde, yant alnncaya dek 5 dakikada bir yinelenerek en ok 5 mg, ocukta 0,1 mg/kg % 5 dektrozun sudaki zeltisi iinde 5 dakikada, gerekirse 6-8 saatte bir yinelenerek) ya da esmolol (Brevibloc 10 mg/mL, 10 mL flakon ve premiks infzyon zeltisi) ven iine 0,5 mg/kg hzla bir dakikada ykleme yapldktan sonra, 0,05 mg/kg/dk hzda 4 dakika sreyle uygulanmaldr. Yetersiz kalndnda doz 0,05 mg/kg/dk aralklarla artrlarak hasta izlenmelidir. Nabz alnabilir ventrikl taikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone 150 mg/3 mL ampul) uygulanr. Lidokain, ven iine yetikinde 1-1,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar 10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr. Amiodaron, ven iine yetikinde 300 mg gnde en ok 2,2 g, ocukta 5 mg/kg 20-60 dakikada, gnde en ok 15 mg/kg verilir. Hipotansiyon genellikle aritmiye baldr. Aritminin dzeltilmesi hipotansiyonun giderilmesinde yeterli olabilir. ou hasta ven iine sv (10-20 mL/kg serum fizyolojik), dk doz dopamin ya da adrenalin uygulamasna iyi yant verir. Dopamin ven iine 10-20 mikrogram/kg/dk hzla balanp, infzyon hz yetikinde 50 mikrogram/kg/dk, ocukta 30 mikrogram/kg/dkya kadar artrlabilir. Dopamine yant alnamazsa adrenalin yetikinde 1-4
47
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
mikrogram/dk, ocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven iine infzyon biiminde uygulanr. Elektrolit bozukluklar (hipokalsemi, hipopotasemi, hipomagnezemi) dzeltilmelidir. Hipertermi varsa souk uygulama yaplmaldr. Hipertansiyon genellikle farmakolojik tedavi gerektirmez. zgl Antidot ve la Atropin gibi saf antikolinerjiklerle zehirlenmenin antidotu olan fizostigmin (ven iine yava infzyonla yetikinde 0,5-2 mg, ocuklara 0,02 mg/kg) Trkiyede yoktur. Fizostigminin, trisiklik antidepresanlar gibi saf olmayan antikolinerjik etkili ilalarla zehirlenmede atrium ventrikl blou, asistoli ve nbete neden olabilecei unutulmamaldr. Arndrma Kusturma nerilmez. Antikolinerjik ilalarn emilimi gecikebileceinden yaam tehdit eden dozlar alnmsa, bir saatten sonra bile mide ykamas yaplabilir. Aktif kmr yararldr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Tedaviye direnli hipotansiyon, aritmi, konvlsiyon, souk uygulamaya yant vermeyen hipertermi sevk gerektirir.
48
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Manning BH, Anticholinergics. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:84-86. Trkiye la Klavuzu 2003 Formleri. Kayaalp SO, ed, 3. bask, stanbul, Turgut Yaynclk, 2003:222-228. Editorial Staff: Anticholinergics (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Ellenhorn MJ. Antimuscarinic Drugs / Receptor Toxicology. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:840-861. 5. 6. Wolf RL. Anticholinergic Toxicity. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, New York, McGraw-Hill, 2000:1182-1185. Freigang SH, Krohs S, Tiefenbach B. Poisoning After Local Application of Atropine Eye Drops in Children (Abstract). J Toxicol Clin Toxicol 2001;39:264.
49
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
50
T.C. SALIK BAKANLII
ANTPSKOTK LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Antipsikotik ilalar psikoz, depresyon, bulant ve kusma tedavisinde kullanlmaktadr. zkym amacyla yksek dozda alnmalar sktr. Tedavide doz aralklar yetikinlerde geni olduundan yksek dozda alnmalar seyrek olarak lmle sonulanr. ocuklarda tedavi dozlarnda bile akut bilin deiiklii ve distonik reaksiyonlar sktr.
Toksik Etki Mekanizmas Toksik etkileri byk oranda kalp damar sistemi zerinedir. Antikolinerjik etkilerine bal olarak taikardi, alfa adrenerjik reseptr blokr etkilerine bal olarak ortostatik hipotansiyon, EKGde QRS ve QT uzamas, ventrikl aritmileri (Torsade de Pointes) grlr. Merkezi sinir sistemindeki dopamin reseptrlerini bloke ederek ekstrapiramidal distonik reaksiyonlara, alfa adrenerjik reseptrleri bloke ederek miyozise neden olurlar. Atipik antipsikotikler olarak bilinen yeni kuak antipsikotik ilalarn, merkezi sinir sistemindeki dopamin reseptrlerinin yan sra serotonerjik ve noradrenerjik reseptrler zerine de etkileri vardr.
Toksik Doz Ekstrapiramidal bulgular, antikolinerjik yan etkiler ve ortostatik hipotansiyon tedavi dozlarnda bile grlr (Tablo 1). Akut ila alnma durumlarnda toksik doz deikendir. ocuklarda klorpromazin 15 mg/kg, haloperidol 0,15 mg/kg, tiyoridazin 1,4 mg/kg, klozapin 2,5 mg/kg ve olanzapin 0,5 mg/kg dozlarda toksik etkiler yapar.
51
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Antipsikotik lalarn Snflandrlmas ve Toksik Etkiler la grubu Klasik antipsikotikler Klorpromazin Tiyoridazin Mezoridazin Trifluoperazin Haloperidol Flufenazin Asepromazin Pimozid Atipik antipsikotikler Olanzapin Risperidon Ketiapin Klozapin Slpirid Amislpirid Ziprasidon 5-20 4-16 150-750 100-900 200 400-800 40-160 Antikolinerjik etki, ekstrapiramidal bulgular, hipotansiyon, QT uzamas Ekstrapiramidal bulgular, hipotansiyon, QT uzamas Antikolinerjik etki, hipotansiyon, QT uzamas Antikolinerjik etki, hipotansiyon Ekstrapiramidal bulgular, Antikolinerjik etki Antikolinerjik etki, ekstrapiramidal bulgular, QT uzamas Antikolinerjik etki, ekstrapiramidal bulgular, QT ve QRS uzamas 200-2000 150-600 150-400 1-40 1-100 2,5-20 6-9 2 Antikolinerjik etki, ekstrapiramidal bulgular, hipotansiyon, QT uzamas, agranlositoz, ntropeni Antikolinerjik etki, hipotansiyon, QRS ve QT uzamas Antikolinerjik etki, hipotansiyon, QT uzamas Ekstrapiramidal bulgular Ekstrapiramidal bulgular, QT uzamas Ekstrapiramidal bulgular, antikolinerjik etki Bilin kayb, koma Ekstrapiramidal bulgular, QT uzamas la Tedavi dozu (mg/gn) Toksik etkiler
52
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Tablo 2. Antipsikotik la Zehirlenmelerinde Grlen Belirti ve Bulgular Hafif zehirlenme Ciddi zehirlenme Ekstrapiramidal bulgular Malign Nroleptik Sendrom Sedasyon, miyozis, ortostatik hipotansiyon, antikolinerjik sendrom (az kuruluu, deride kuruluk, taikardi, idrar retansiyonu), klozapine bal tkrk salgsnda art. Koma, konvlsiyon ve solunum durmas, EKGde QRS ve QT uzamas (zellikle tiyoridazin zehirlenmesinde), hipotermi veya hipertermi. Tortikolis, kas spazm, oklojirik kriz, rijidite, bradikinezi, tremor. Kronik antipsikotik kullanm srasnda rijidite, hipertermi, terleme, laktik asidoz, rabdomiyoliz
Tan ykye ve klinik bulgulara dayanlarak konur. ocuklarda grlen distonik reaksiyonlarda antipsikotik ila kullanm sorgulanmaldr. Antipsikotik ilalarla zehirlenmelerin ayrc tansnda koma, konvlsiyon ve antikolinerjik etki yapan dier toksik etkenlerle zehirlenmeler dnlmelidir. zgl Yntemler Kstl saydaki laboratuvarda toksikolojik tarama testlerinde varl nicelik olarak saptanabilir, ancak tedavinin dzenlenmesinde yarar yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Bilin deiiklii olan hastalarda kan ekeri, kan gazlar, elektrolit dzeyleri llr. Fenotiyazin grubu antipsikotik ilalar (tiyoridazin, klorpromazin, mezoridazin vb.) karn grafisinde radyoopak grnt verir. QRS ve QT uzamas ynnden EKG izlenmelidir. EKGde QTc sresi 0,42 sn den uzunsa Torsade de Pointes geliebilir.
53
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa koma, konvlsiyon ve hipotansiyon tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Malign Nroleptik Sendromda ila kesilmeli, souk uygulama yaplmaldr. Antipiretikler etkisizdir. zgl Antidot ve la zgl antidot yoktur. Ekstrapiramidal bulgularn tedavisinde biperiden laktat (Akineton 5 mg/mL ampul) yetikinde 2-5 mg kas veya ven iine gnde 4 kez; ocukta 0,04 mg/kg (1,2 mg/m2) kas iine yarm saat ara ile en fazla 4 kez ya da 1-2 mg ven iine yavaa uygulanr. Biperiden laktat ile tedavi edilen akut distonik reaksiyonlarn yinelememesi iin 2-3 gn sreyle biperiden hidroklorr (Akineton 2 mg tablet) az yoluyla 2 mg gnde 1-3 kez ya da difenhidramin az yoluyla 0,5-1 mg/kg 6 saatte bir verilir. Dier seenek difenhidramindir (20 mg/2mL ampul, 25 mg kapsl). Yetikinde ven iine ya da kas iine 50 mg, ocukta 0,5-1 mg/kg verilir. 30-60 dakikada yant alnamazsa yetikinde toplam 100 mg olacak biimde yinelenir. Belirtilerin yinelemesini engellemek iin difenhidramin yetikinde 50 mg, ocukta 0,5-1 mg 4-6 saatte bir az yoluyla 2-3 gn srdrlr. EKGde QRS sresi 0,10 sn den uzunsa, hipotansiyon ve ventrikl aritmisi varsa sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL, 10 mLlik ampullerden 1 mEq/kg) % 0,9luk sodyum klorr veya % 5lik dekstroz zeltileri iinde ven iine infzyonla uygulanr. Kontrol EKGde QRS genilemesi ve hipotansiyon sryorsa ayn doz yinelenir. Nabz alnamad durumlarda ncelikle defibrilasyon uygulanr. Nabz alnabilir ventrikl taikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) uygulanr. Ven iine yetikinde 1-1,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar
54
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr. Torsade de Pointes tedavisinde magnezyum slfat (% 15lik ampul, 1,5 g/10 mL) yetikinde 1 g, ocukta 25-50 mg/kg ven iine 6 saatte bir verilir. Serum potasyum dzeyleri dzeltilmelidir. Arndrma Kusturma yaplmaz. Antipsikotiklerin antikolinerjik etkileri nedeniyle emilimi gecikebileceinden yaam tehdit eden dozlar alnmsa, bir saatten sonra bile mide ykamas yaplabilir. Aktif kmr yararldr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Antipsikotiklerin ou iyi dalr. Yarlanma mrleri uzundur (klorpromazin iin 18-30 saat) ve karacierde metabolize edilirler. Bu nedenlerle zorlu direz, hemodiyaliz ve hemoperfzyon etkili deildir.
Sevk ltleri Bilinci kapal, destek tedaviye yant vermeyen ve ciddi zehirlenme bulgular olan hastalar (Tablo 2) ve Malign Nroleptik Sendrom grlen olgular donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
55
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lackey GD. Antipsychotic Drugs. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:107-109. Kayaalp SO. Trkiye la Klavuzu 2003 Formleri, stanbul, Turgut Yaynclk, 2003:163-173. Isbister GK, Balit CR, Kilham HA. Antipsychotic Poisoning in Young Children: A Systematic Review. Drug Saf 2005; 28 (11):1029-1044. Burda AM, Lipscomb JW, Neuroleptic and Antipsychotic Drugs. In: Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ, eds. Pediatric Toxicology, NewYork, McGraw Hill, 2005:308-317. Haddad PM, Anderson IM. Antipsychotic-Related Qtc Prolongation, Torsades de Pointes and Sudden Death. Drugs 2002;62:1649-1671. Editorial Staff: Phenotiazines, Sulpiride (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
56
T.C. SALIK BAKANLII
BETA RESEPTR BLOKR LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Beta reseptr blokrleri hipertansiyon, aritmi, anjina pektoris, migren, glokom ve esansiyel tremor tedavisinde yaygn olarak kullanlmaktadr. Zehirlenme, ila etkilemelerine bal olarak tedavi dozlarnda, kazayla ya da zkym amacyla bu ilalarn yksek dozda alnmasyla oluur. lkemizde bulunan beta reseptr blokrlerinin zellikleri Tablo 1de grlmektedir. Tablo 1. Beta Reseptr Blokrlerinin Snflandrlmas ve zellikleri la grubu la Yarlanma mr (saat) Azdan tedavi dozu (mg/gn) Stabil anjina Hipertansiyon Aritmiler (Ven iine)
Seici olmayan beta reseptr blokrleri Propranolol 2-5 120-240 120-160 1-10 Oksprenolol 1-2 80-160 80-320 40-240 Pindolol 2-5 5-15 10-30 Sotalol 7-16 80-320 Nadolol 14-24 40-160 80-240 40-160 Timolol 2-5 10-45 10-60 Tertatolol 3 20 20 Karteolol 6 2,5-10 2,5-10 Karvedilol 7-10 25-50 12,5-25 Labetalol 3-4 100-400 100-800 Seici beta reseptr blokrleri Metoprolol 3 100-300 100-450 Atenolol 6-9 50-10 50 Asebutolol 2-7 400-1200 400-800 12,5-50 Esmolol 0,13 5 0,05-2/dk * Betaksolol 10-25 20 20 Bisoprolol 8-12 10-20 Seliprolol 4-12 200 200 *0,05-2 mg/dk hzla balanp alnan yanta gre, ven iine infzyon hz 5 dakikada bir artrlarak 25 mg/dk hza kadar klr. Ven iine enjeksiyonla da verilebilir.
57
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Etki Mekanizmas Beta adrenerjik reseptrleri bloke ederek kalbin kaslma gcn ve iletiyi basklarlar. Yksek dozlarda beta reseptr seicilii ortadan kalkar. Propranolol ayrca, uyarlabilir hcrelerde sodyum kanallarn bloke ederek kalbi ileri derecede basklar ve iletiyi engeller.
Toksik Doz Kalsiyum kanal blokrleri, nitratlar ya da diretiklerle birlikte kullanldnda, beta blokrlerinin dolam sistemi zerindeki etkileri iddetlenecei iin tedavi dozlarnda bile ciddi zehirlenme bulgularna ve lme neden olabilirler. Akut alnma durumunda, gnlk tedavi dozunun 2-3 katnda yaam tehdit edici bulgular grlr (Tablo 2). Tablo 2. Beta Reseptr Blokrlerinin Eik Zehirlenme Dozlar la Asebutolol Atenolol Karvedilol Labetalol Metoprolol Nadolol Propranolol Sotalol Timolol Yetikin (mg) > 600 > 200 > 50 > 400 > 400 > 320 > 240 > 160 > 30 ocuk (mg/kg) > 12 >2 > 0.5 > 20 > 2.5 > 2.5 >4 >4 Gvenli dozu yok
Belirti ve Bulgular Hipotansiyon ve bradikardi en sk grlen bulgulardr. Dier etkileri atriyum ventrikl blou, ventrikl ileti bozukluklar, konjestif kalp yetmezlii ve asistolidir. EKGde QRS normal, PR aral uzamtr. Beta blokrler ok yksek dozda alnmsa ve zellikle propronolol alnmsa QRS uzamas grlebilir. Konvlsiyon, koma ve solunum durmas propranolol, asebutolol, karvedilol, metoprolol ve timolol gibi yada eriyen ve merkezi sinir sistemine kolayca geenler alnmsa grlr. Bronkospazm, astm ve kronik tkayc akcier hastal
58
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
olanlarda daha sktr. Parsiyel beta agonist etkisi olan pindolol, asebutolol, seliprolol ve oksprenolol taikardi ve hipertansiyona yol aabilir. Sotalol doza baml olarak EKGde QT uzamas, Torsade de Pointes ve ventrikl fibrilasyonu oluturur. Hipoglisemi ve hiperpotasemi grlebilir.
Tan ykye ve bradikardi, hipotansiyon gibi bulgulara dayanlarak konur. Olas ila etkilemesi ynnden hastann altta yatan hastal ve kulland dier ilalar sorgulanmaldr. Ayrc tanda sempatolitik, antihipertansif, kardiyak glikozid ve kalsiyum kanal blokr ilalarla zehirlenmeler dnlmelidir. zgl Yntemler Kan dzeyi lmnn tedavide yarar yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri leti bozukluklarnn tans ve izlemi iin EKG ekilmeli, hiperpotaseminin saptanmas iin elektrolit dzeyleri ve hipoglisemi ynnden kan ekeri llmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa koma, nbet, hipoglisemi ve hiperpotasemi tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Belirti ve bulgusu olmayan hastalar, beta blokr alndktan sonra en az 6 saat boyunca izlenmeli, srekli salveren (SR) farmastik biimler alnmsa gzlem sresi 12 saate uzatlmaldr.
59
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Hipotansiyonu olan hastada konjestif kalp yetmezlii yok ise 10-20 mL/kg serum fizyolojik infzyonla verilir. Sv verilen hastalar akcier demi bulgular ynnden izlenmelidir.
Hipotansiyon, tek bana sv tedavisine yant vermiyorsa dk doz dopamin verilir. Dopamin ven iine 10-20 mikrogram/kg/dk hzla balanp, infzyon hz yetikinde 50 mikrogram/kg/dk, ocukta 30 mikrogram/kg/dk'ya kadar artrlabilir. Dopamine yant alnamazsa adrenalin yetikinde 1-4 mikrogram/dk, ocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven iine infzyon biiminde uygulanr. Hipotansiyonun elik edebilecei tm aritmiler tedavi edilir.
Bradikardi atropine (Ven iine yetikinde 0,5-1 mg, en ok 3 mg, ocukta 0,02 mg/kg, en ok 0,5 mg) yant vermiyorsa kalp pili taklmaldr.
EKGde QRS 0,10 sn den uzunsa, sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL, 10 mLlik ampul): Serum fizyolojik ya da % 5lik dekstroz iinde 1 mEq/kg ven iine infzyonla uygulanr. Kontrol EKGde QRS genilemesi ve hipotansiyon sryorsa ayn doz yinelenir.
Nabz alnabilir ventrikl taikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone 150 mg/3 mL ampul) uygulanr. Lidokain, ven iine yetikinde 11,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar 10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr. Amiodaron, ven iine yetikinde 300 mg gnde en ok 2,2 g, ocukta 5 mg/kg 20-60 dakikada, gnde en ok 15 mg/kg verilir.
Sotalol ile zehirlenmelerde grlen Torsade de Pointes tedavisinde magnezyum slfat (% 15lik ampul, 1,5 g/10 mL) yetikinde 1 g, ocukta 25-50 mg/kg ven iine 6 saatte bir verilir. Serum potasyum dzeyleri dzeltilmelidir.
60
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Antidot ve la Tedaviye direnli bradikardi ve hipotansiyon varsa glukagon verilir. Glukagon (GlucaGen Hypokit, 1 mg/mL glukagon hidroklorr): Yetikinde 3-5 mg ven iine 1-2 dakikada verildikten sonra, yant alnncaya dek 3 dakikada bir yinelelenerek en ok 17 mg verilir, ardndan 1-5 mg/saat infzyon yaplr. ocukta ven iine 0,05 mg/kg her 3 dakikada bir bolus olarak en ok 10 mg verilir, ardndan 0,05-0,1 mg/kg/saat hzda infzyon yaplr. Arndrma Yaam tehdit edecek miktarda beta blokr ila alndktan sonraki 1 saat iinde mide ykanr, aktif kmr verilir. Modifiye salveren tabletlerle oluan zehirlenmelerde ge dnemde de mide ykamas nerilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Propranolol gibi yada eriyen ilalarn dalm oran yksek olduundan tedavide zorlu direz, hemodiyaliz ve hemoperfzyon etkisizdir. Dalm oran greceli olarak daha dk ve yarlanma mr daha uzun olan baz beta reseptr blokrleri (asebutolol, atenolol, nadolol, sotalol) ile zehirlenmede hemoperfzyon, hemodiyaliz ya da yinelenen dozda aktif kmr etkilidir.
Sevk ltleri Bilincin kapal olmas ve destek tedaviye yant alnamamas, direnli hipotansiyon ve bradikardi, EKG izleminin yaplamamas durumunda hasta donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
61
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. Wax PM, Erdman AR, Chyka PA et al. -Blocker Ingestion: An Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clin Toxicol 2005;43:131-146. Benowitz NL. Beta-Adrenergic Blockers. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:131-133. Grdal H, Kayaalp SO. Beta-Adrenerjik Reseptr Blokrleri. inde: Kayaalp SO, ed. Rasyonel Tedavi Ynnden Tbbi Farmakoloji, 11. bask, Ankara, Hacettepe Ta Kitaplk, 2005:457-468.
62
T.C. SALIK BAKANLII
DEMR EREN LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Bu ilalarn, ocuklarda kaza ile, yetikinlerde ise zkym amacyla yksek miktarlarda alnmas zehirlenmeye yol aar. Demir ieren vitaminlerin kullanm srasnda da doz amna bal zehirlenmeler grlebilir. Demir fumarat % 33, demir klorr % 28, demir slfat % 20, ve demir glukonat % 12 orannda elementel demir ierir.
Toksik Etki Mekanizmas Demir az yoluyla alndnda sindirim kanal mukozasn andrr. Serbest radikal oluumu ve lipid peroksidasyonuyla hcre ykmna neden olur.
Toksik Doz Elementel demirin 20 mg/kgdan ok alnmas doz amna, 40 mg/kgdan ok alnmas ise ciddi demir zehirlenmesine neden olur. lmcl etkisi 60 mg/kgdan daha ok alndnda grlr.
Belirti ve Bulgular Demir ieren ilalarn az yoluyla alnmasna bal zehirlenme akut evrede nekrotizan gastroenterit bulgular ile gider. Belirti ve bulgular, her hastada grlmesi gerekmeyen drt evrede izlenebilir: Birinci evre: Zehirlenmeden 0,5-2 saat sonra balar ve kusma, karn ars, hematemez, hematokezya, hipotansiyon, hiperglisemi, ciddi olgularda letarji, lkositoz, ok, metabolik asidoz ve phtlama bozukluu ile gider.
63
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
kinci evre: Birinci evreden sonra gelien, zehirlenmeyi izleyen ilk 12 saat iinde karlalan geici ve yanltc bir iyileme dnemidir. nc evre: Birinci evreden sonra, 12-48 saat iinde gelien, ar ok, iddetli asidoz, siyanoz ve atele giden bir sretir. Sepsis, oklu organ yetmezlii, phtlama bozukluu ve hipoglisemi geliir. Drdnc evre: Zehirlenmeden sonra gnler/haftalar alan sretir. Demirin andrc etkisi ile oluan nekroz sonucu mide-barsak sisteminde skarlar, darlk, hatta tkanma grlebilir.
Tan yk ve bulgularn deerlendirilmesi ile konur. zgl Yntemler Serum demir dzeyi ila alndktan 4-6 saat sonra llr. Normal serum serbest demir dzeyi 50-150 mikrogram/dL, total demir dzeyi 450-500 mikrogram/dLdir. Toplam demir dzeyinin 800-1000 mikrogram/dLye ulamas ciddi zehirlenmeyi gsterir. Dier Laboratuvar ncelemeleri Tam kan saym: Lkositoz (>15000in zerindeki deerler ciddi zehirlenme belirtisidir) Biyokimyasal incelemeler: Sv ve kan kayb nedeniyle elektrolit tablosu bozulur. Kan ekerinin 150 mg/dLnin zerinde olmas ciddi zehirlenme belirtisidir. Ar olgularda karacier ilev testleri bozulabilir, PT, PTT uzar. Kan gazlar: Laktik asidoz grlebilir. Ayakta karn grafisi: Demir radyoopak olduundan, ciddi olgularda mide barsak kanalnda grntlenebilir.
64
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Bulant, kusma gibi sindirim sistemine ilikin bulgular olan ve 6 saat boyunca belirtileri ktye ktye gitmeyen hastalar genellikle iyileirler, ancak, ilk 12 saatteki yanltc belirtisiz dnem atlanmamaldr. Ciddi zehirlenmelerde hzl ve etkin tedavi gerekir.
Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei salanr. Nekrotizan gastroenterit, kan ve sv kaybna, hipotansiyon ve oka neden olabileceinden ven yoluyla sv destei, hipotansiyon ve ok tedavisi uygulanmaldr. Varsa sv elektrolit dengesizlii dzeltilmeli, konvlsiyon tedavi edilmelidir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la Aadaki durumlardan herbirinde deferoksamin ile elasyon tedavisi yaplr: 1- Ciddi klinik bulgular (letarji, asidoz, hipovolemi, karn ars) olan hastalar 2- Yineleyen hafif belirtileri olan tm hastalar (birden fazla kusma, bir kereden fazla yumuak dklama) 3- Serum demir dzeyi 350-500 mikrogram/dL olan, belirti gsteren ve gstermeyen tm hastalar 4- Mide ykamasna karn karn grafisinde radyoopak demir paracklar grlen hastalar
Deferoksamin (Desferal 0,5 g flakon) 15 mg/kg/saat hznda ven iine infzyon ile verilir. Gnlk toplam ila miktar 6 g amamaldr. Tedavi hastann durumuna gre 24 saat srdrlebilir. Daha uzun sre kullanlacaksa akut solunum sknts sendromu (ARDS) geliebilir. nfzyon srasnda hipotansiyon, dknt, yzde kzarklk hatta anafilaksi olasl aklda tutulmaldr. Gebelere de deferoksamin tedavisi uygulanabilir.
65
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Arndrma Aktif kmr etkili deildir. Alnan elementel demir 20 mg/kgn zerinde ise, zehirlenme belirtileri ya da radyolojik olarak midede demir bulunduuna ilikin bulgu varsa mide ykanr. Ykama sonras radyolojik inceleme yinelenir. Bulgu sryorsa polietilen glikol ile tamponlanm elektrolit zeltisi (Golytely Barsak Temizleme Tozu) tm barsak ykamas yaplr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Serum demir dzeyi 1000 mikrogram/dL zerinde ise kan deiimi yaplr, ancak klinik etkinlii kantlanmamtr.
Sevk ltleri elasyon tedavisi gereken hastalar acil, destekleyici tedavileri yapldktan sonra donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. 2. Editorial Staff: Iron (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:15321613. 3. 4. 5. Manoguerra AS. Iron. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:230-231. Baranwal AK, Singhi SC. Acute Iron Poisoning: Management Guidelines. Indian Pediatrics 2003;40:534540. Manouguerra AS, Erdman AR, Booze LL, Christianson G, Wax PM, Scharman EJ, Wolf AD, Chyka PA, Keyes DC, Olson KR, Cravati EM, Troutman WG. Iron Ingestion: An Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43 (6):553-70.
66
T.C. SALIK BAKANLII
KALSYUM KANAL BLOKR LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

Kalsiyum kanal blokrleri hipertansiyon, hipertrofik kardiyomiyopati, supraventrikler aritmi, migren ve anjina pektoris tedavisinde kullanlrlar. Zehirlenme, ila etkilemelerine bal olarak tedavi dozlarnda, kazayla ya da zkym amacyla bu ilalarn yksek dozda alnmasyla oluur.
Toksik Etki Mekanizmas Hcre iine kalsiyum giriini azaltarak koroner ve periferik damarlarda genileme, kalbin kaslma gcnde azalma, atrium ventrikl iletisinde yavalama ve sins dmnde basklanma yaparlar. Periferik damar direncinin dmesine bal olarak refleks taikardi grlebilir. Sk kullanlan kalsiyum kanal blokrlerinin zellikleri Tablo 1de grlmektedir.
Toksik Doz Beta blokrler, nitratlar ya da diretiklerle birlikte kullanldnda, kalsiyum kanal blokrlerinin dolam sistemi zerindeki etkileri iddetlenecei iin tedavi dozlarnda bile ciddi zehirlenme bulgularna ve lme neden olabilirler. Akut olarak alndnda gnlk tedavi dozlarn aan dozlarn tm toksik kabul edilir (Tablo 1). Kk ocuklarda tek bir tabletin alnmas bile ldrc olabilir.
67
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Kalsiyum Kanal Blokrlerinin zellikleri la Amlodipin Felodipin sradipin Nifedipin Nisoldipin Nitrendipin Verapamil Bepridil Diltiazem Yarlanma mr (saat) 30-50 11-16 8 2-5 4 2-20 2-8 24 4-6 Azdan tedavide gnlk en yksek doz Yetikin: 10 mg ocuk: 0,6 mg/kg Yetikin: 20 mg ocuk: 0,6 mg/kg Yetikin: 20 mg ocuk: 0,8 mg/kg Yetikin:180 mg ocuk: 3 mg/kg Yetikin: 60 mg ocuk: Bilinmiyor. Yetikin:80 mg ocuk: Bilinmiyor Yetikin: 480-720 mg ocuk: 8 mg/kg Yetikin: 300-400 mg
ocuk: Bilinmiyor
Balca etki yerleri* Damarlar Damarlar Damarlar Damarlar Damarlar Damarlar Kalp, Damarlar Kalp, Damarlar Kalp, Damarlar Kalp, Damarlar
Yetikin: 360-540 mg ocuk: 3,5 mg/kg Nikardipin 8 Yetikin: 120 mg ocuk: Bilinmiyor *Yksek dozlarda seicilik kaybolabilir.
Belirti ve Bulgular Hipotansiyon ve bradikardi sktr. EKGde PR uzamas (verapamil ile tedavi dozunda bile), QT uzamas ile birlikte ventrikl aritmileri (Torsade de Pointes, zellikle biperidil ile) olabilir. Kardiyojenik olmayan akcier demi, uykuya eilim, bilin deiiklikleri, bulant, kusma, metabolik asidoz ve hiperglisemi grlr.
Tan la alma yks ile birlikte hipotansiyon ve bradikardi gibi bulgularla konur. Olas ila etkilemesi ynnden hastann altta yatan hastal ve kulland dier ilalar mutlaka sorgulanmaldr. Hipotansiyon ve bradikardinin elik ettii atrium ventrikl bloklarnda QRSte uzama yoksa kalsiyum kanal blokr zehirlenmesi dnlmelidir. Sempatolitik ve beta blokr ilalarla zehirlenmelerde de benzer bulgular oluabilir.
68
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Yntemler Serum ya da kan dzeyleri lmnn tedavinin dzenlenmesinde yarar yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri leti bozukluklarnn tans iin EKG izlemi yaplr, asidoz tans iin kan gaz, hiperglisemiyi saptamak iin kan ekeri llr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir. (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Az yoluyla kalsiyum kanal blokr alm, belirti ve bulgusu olmayan hastalar en az 6 saat, bata srekli salveren (SR) olmak zere modifiye salveren tablet alanlar en az 18 saat, srekli salveren verapamil ieren tablet alanlar ve klinik belirtileri olan tm hastalar EKG izlemiyle en az 24 saat gzlemde tutulmaldr. Hipotansiyonu olan hastada konjestif kalp yetmezlii yok ise 10-20 mL/kg serum fizyolojik infzyonla verilir. Sv verilen hastalar akcier demi bulgular ynnden izlenmelidir. Hipotansiyon, tek bana sv tedavisine yant vermiyorsa dk doz dopamin verilir. Dopamin ven iine 10-20 mikrogram/kg/dk hzla balanp, infzyon hz yetikinde 50 mikrogram/kg/dk, ocukta 30 mikrogram/kg/dkya kadar artrlabilir. Dopamine yant alnamazsa adrenalin yetikinde 1-4 mikrogram/dk, ocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven iine infzyon biiminde uygulanr. Hipotansiyonun elik edebilecei tm aritmiler tedavi edilir.
69
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Antidot ve la Kalsiyum kanal blokr zehirlenmesinde kalsiyum ve glukagon tedavisine yant vermeyen olgularda inslin ve glukoz kullanlr. Tm bu giriimlere yant vermeyen bradikardisi olan hastalara kalp pili taklr. Kalsiyum (Calcium-Picken, % 10luk kalsiyum glukonat/levulinat, 10 mL ampul): Yetikinde % 10luk kalsiyum glukonat/levlinattan 10-20 mL, ocukta 0,2 mL/kg ven iine yava infzyonla verilir. Bradikardi oluursa infzyon durdurulur. Damar dna kaarsa nekroz oluturur. Glukagon (GlucaGen Hypokit, 1 mg/mL glukagon hidroklorr): Yetikinde 3-5 mg ven iine 1-2 dakikada verildikten sonra, yant alnncaya dek 3 dakikada bir yinelelenerek en ok 17 mg verilir, ardndan 1-5 mg/saat infzyon yaplr. ocukta ven iine 0,05 mg/kg her 3 dakikada bir bolus olarak en ok 10 mg verilir, ardndan 0,05-0,1 mg/kg/saat hzda infzyon yaplr. nsulin ve glukoz: nslin ven iine 0,5-1 U/kg bolus biiminde verilip, sonrasnda 0,5-1 U/kg/saat hzda infzyon srdrlr. nslinle birlikte glukoz tedavisi iin yetikinde dekstrozun sudaki % 50lik zeltisinden 50 mL ya da % 30luk zeltisinden 80 mL, ocukta % 10luk zeltisinden 2,5-5 mL/kg, kan ekeri 100-150 mg/dL arasnda tutulacak biimde yinelenen dozlarda verilir. nslin dzeyi ykseltilirken glukoz dzeyi normal tutularak inslinin pozitif inotropik etkisinden yararlanlmas amalanr. Arndrma Kusturma yaplmaz. Yksek dozda alnmsa ilk 1 saat iinde aktif kmr verilmelidir. Mide ykamas yaam tehdit edecek miktarda ila alnmasndan sonraki 1 saat iinde yaplr. Modifiye salveren tabletlerle oluan zehirlenmelerde ge dnemde de mide ykamas nerilir (Bkz: Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam).
70
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Atlmann Artrlmas Kalsiyum kanal blokrlerinin proteinlere balanma oran yksek olduundan hemodiyaliz ve hemoperfzyon etkisizdir. Modifiye salveren tabletler yksek dozda alnd yinelenen dozda aktif kmr nerilir.
Sevk ltleri Bilincin kapal olmas ve destek tedaviye yant alnamamas, direnli hipotansiyon ve bradikardi, EKG izleminin yaplamamas durumunda hasta donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. 2. Neal L.Benowitz. Calcium Antagonists. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:144-147. Olson KR, Erdman AR, Woolf AD, Scharman EJ, Christianson G, Caravati EM, Wax PM, Booze LL, Manoguerra AS, Keyes DC, Chyka PA, Troutman WG. Calcium Channel Blocker Ingestion: An EvidenceBased Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clin Toxicol 2005;43:797822. 3. Megarbane B, Karyo S, Baud FJ. The Role Of nsulin and Glucose (Hyperinsulinaemia/Euglycaemia) Therapy in Acute Calcium Channel Antagonist and Beta-Blocker Poisoning. Toxicol Rev 2004;23(4):215222. 4. DeWitt CR, Waksman JC. Pharmacology, Pathophysiology and Management of Calcium Channel Blocker and Beta-Blocker Toxicity. Toxicol Rev 2004;23(4):223-238.
71
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
72
T.C. SALIK BAKANLII
KARDYAK GLKOZDLERLE ZEHRLENMELER - 2007

Kardiyak glikozidler (digoksin, digitoksin) tablet, damla ve ampul biiminde kalp yetmezlii tedavisinde kullanlmaktadr, ayrca zakkum, yksk otu, vadi zamba, ada soan gibi bitkiler ve baz kurbaa venomlar da kardiyak glikozid ierir. Kazayla ya da zkym amacyla yksek dozda alnmas akut zehirlenmeye, tedavi dozlarnda kullanlrken birlikte kullanld ilalarla etkileme ya da organ yetmezlii kronik zehirlenmeye neden olur.
Toksik Etki Mekanizmas Kardiyak glikozidler kalpte sodyum potasyum ATPaz pompasn inhibe eder. Akut zehirlenmede; potasyum hcre dnda ykselir, vagal tonus artar, sins ve atriyum ventrikl dmlerde ileti yavalar ve Purkinje liflerinde otomatizma artar. Ektopik odaklarn etkinlik kazanmasyla ventrikl kaynakl ekstrasistoller oluur. Purkinje liflerinde otomatizmann daha da art ve iletinin engellenmesiyle ventrikl fibrilasyonu oluur. Kardiyak glikozidlerin merkezi sinir sistemini etkileyerek kalpte ar sempatik uyarma neden olmalar da ventrikl taikardisi ve ventrikl fibrilasyonu oluumuna katkda bulunur. Kusma, kemoreseptr trigger zonun uyarlmasna, bradikardi ise sins atrium ventrikl dmlerinde vagal etkinliin artmasna baldr.
Toksik Doz ocuklar kardiyak glikozidlerin toksik etkilerine yetikinlerden daha direnlidir. Az yoluyla akut olarak alndnda, ocuklarda 4 mg, yetikinlerde 10 mg ciddi zehirlenme oluturur.
73
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Digoksin kullanan hastalarda daha dk miktarlar akut olarak alndnda zehirlenme yapabilir. Kronik zehirlenmenin iddeti her zaman alnan dozla ilikili deildir.
Belirti ve Bulgular Tablo 1. Kardiyak Glikozidlerle Akut ve Kronik Zehirlenmelerin Belirti ve Bulgular Belirti ve bulgular Akut zehirlenme Kalp dndaki bulgular Sindirim Sistemi: Bulant, kusma, karn ars Merkezi Sinir Sistemi: Letarji, dalgnlk Kronik zehirlenme Sindirim Sistemi: tahszlk, bulant, kusma, karn ars Merkezi Sinir Sistemi: Ba ars, uyum bozukluu, dalgnlk, sanrlar, deliryum, fotofobi, saryeil grme Jinekomasti Bradikardi 2. ya da 3. derece atriyum ventrikl blou Supraventrikler ritim bozukluklar Ventrikl taikardisi Ventrikl fibrilasyonu Dk
Kalple ilgili bulgular
Serum potasyum dzeyi Serum digoksin dzeyi
Bradikardi 2. ya da 3. derece atriyum ventrikl blou Supraventrikler ritim bozukluklar Ventrikl taikardisi Ventrikl fibrilasyonu Normal ya da yksek
Yksek
Deiken
Serum magnezyum Dk dzeyi
Dk
Tan yk ve kalpte ritim bozukluklarnn saptanmasyla konur. Ayrc tanda, kalp damar sistemini etkileyen ilalarla (kalsiyum kanal blokrleri, beta blokrler ve dier antiaritmik ilalar) zehirlenme dnlmelidir. Kronik zehirlenme tansnda birlikte kullanlan ilalar ve dier hastalklar sorgulanmaldr.
74
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Yntemler Serum digoksin dzeyi lm (teraptik aralk: 0,8-2,0 ng/mL): la alndktan 6-8 saat sonra lldnde doru sonu verir. Bu sreden nce yaplan lmler yalanc olarak yksek kar. Kronik zehirlenmelerde kan dzeyi normal snrlarda olabilir, klinik deerlendirme nemlidir (Tablo 1). Dier Laboratuvar ncelemeleri Kardiyak glikozidlerle zehirlenmede EKG ve elektrolit dzeyleri izlenir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Dokulara dalm gecikebildiinden, toksik dozda alndnda belirti ve bulgular olmayan hasta en az 24 saat gzlenmelidir. Hiperpotasemi (K+ >5,5 mEq/L) varsa; sodyum bikarbonat (% 8,4lk, 1 mEq/mLlik zeltiden ven iine 1 mEq/kg dozda), ven iine glukoz (% 50lik dekstrozun sudaki zeltisinden yetikinde 50 mL veya % 30luk zeltisinden 80 mL; ocukta % 20lik zeltisinden 2-4 mL/kg) ve inslin (ven iine 0,1 U/kg dozda) ile tedavi edilir. Hiperpotasemi tedavisinde kalsiyum kullanlmamaldr. Bradikardi ve kalp blou varsa atropin (ven iine; yetikinde 0,5-1 mg, en ok 3 mg, ocukta 0,02 mg/kg, en ok 0,5 mg) verilir. Ventrikl taikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone 150 mg/3 mL ampul) uygulanr. Lidokain, ven iine yetikinde 1-1,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infzyon, ocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infzyon biiminde verilir. Ektopik atmlar srerse 0,5-1 mg/kglk dozlar 10 dakika aralklarla yinelenebilir. Ven iine uygulanan toplam doz ocukta ve yetikinde 3 mg/kg amamaldr.
75
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Amiodaron, ven iine yetikinde 300 mg gnde en ok 2,2 g, ocukta 5 mg/kg 20-60 dakikada, gnde en ok 15 mg/kg verilir. Hipomagnezemi varsa magnezyum slfat (% 15lik ampul, 1,5 g/10 mL) yetikinde 1 g, ocukta 25-50 mg/kg ven iine 6 saatte bir) verilir. zgl Antidot ve la Digoksine zgl antikorlar, aritmileri tedaviye yant vermeyen, ciddi hiperpotasemisi ve, serum digoksin dzeyi 10-15 ng/mLden yksek olan hastalarda kullanlr (Trkiyede bulunmamaktadr). Arndrma Akut olarak toksik dozda az yoluyla alndktan sonraki bir saat iinde mide ykanr, aktif kmr verilir. Atlmann Artrlmas Hemodiyaliz ve hemoperfzyon etkili deildir. Bbrek yetmezlii olan hastalarda hemodiyaliz ve yinelenen dozda aktif kmr uygulanr.
Sevk ltleri Kalpte ritim bozukluu olan hastalar youn bakm koullar olan bir salk kuruluuna gnderilir.
76
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Editorial Staff: Cardiac Glycosides(Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Benowitz NL. Cardiac Glycosides. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:155-157. Linday L, Dobkin JF, Wang TC, Butler VP Jr, Saha JR, Lindenbaum J. Digoxin nactivation by The Gut Flora in Infancy and Childhood. Pediatrics 1987;79(4):544-8. Dribben WH, Kirk MA. Digitalis Glycosides. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyinski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, USA, McGrawHill, 2000:1139-1143.
77
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
78
T.C. SALIK BAKANLII
LTYUM ZEHRLENMES - 2007

Lityum bata duygudurum bozukluklar olmak zere psikiyatride pek ok hastalkta ve ntropeni tedavisinde yaygn olarak kullanlmaktadr. Endstride geni bir kullanm alan olmasna karn mesleki zehirlenme seyrektir. la olarak kullanldnda, teraptik indeksinin dar olmas ve dier ilalarla etkilemesi nedeniyle sklkla zehirlenmeye yol aar. Lityum tedavisi alan olgularn yaklak % 75-90, tedavilerinin herhangi bir dneminde hafif zehirlenme belirti ve bulgular gsterir. Tiyazid diretikler, steroid olmayan antiinflamatuvar ilalar (ibuprofen, indometasin, fenilbutazon, diklofenak, piroksikam vb), anjiotensin dntrc enzim inhibitrleri, mazindol, fenitoin ve tetrasiklin gibi ilalarla etkileme lityum zehirlenmesine yol aabilir. leri ya, kan basnc ykseklii, diyabet, konjestif kalp yetmezlii, kronik bbrek yetmezlii, dehidratasyon, akut gastroenterit, nefrojenik diyabetes insipidus, Addison hastal ve izofreni lityum zehirlenmesine yatknlk salar. Lityum zehirlenmeleri; kaza ya da zkym nedeni ile akut, tedavi gren hastada dozamna bal kronik zerine akut ve tedavi srasnda dier ilalarla etkilemesi ve bireysel yatknlk dolaysyla kronik zehirlenmeler olmak zere grupta toplanr.
Toksik Etki Mekanizmas Lityum hcre iinde sodyum, potasyum ve kalsiyum ile etkileir, hcre zarnn duyarszlamasna yol aarak nron iletimini basklar ve uyarlabilirlii azaltr. Az yolu ile alndktan 6-8 saat sonra ou emilir. Beyne ve tm dokulara girii yava olduundan merkezi
79
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
sinir sistemi bulgular ge balayabilir. ou bbrekler yolu ile atlr. Yarlanma mr 14-30 saat kadardr. Kronik lityum tedavisi alan hastalarda dehidratasyon ve hiponatremi durumunda, baz ilalarla etkileme sonucunda bbreklerden anyon atlmasnn azalmasna bal olarak lityumun da atlmas azalr ve toksik dzeylere ulaabilir.
Toksik Doz Gnlk tedavi dozu olarak 300-2400 mg arasnda kullanldnda, serumda 0,6-1,2 mEq/Llik bir ila dzeyi oluturur, ancak akut olarak 40 mg/kg (20-30 tablet) alnmas ciddi zehirlenmeye neden olur.
Belirti ve Bulgular Akut zehirlenmede belirti ve bulgular genellikle hafif bulant, kusma ve ishal gibi zgl olmayan ve/veya hafif sistemik bulgular biimindedir. Kronik zehirlenmede ise sistemik belirti ve bulgular n plana kar.
Tablo 1. Lityum Zehirlenmesine Bal Belirti ve Bulgular Serum lityum dzeyi 1,5-2,0 mEq/L 2,0-2,5 mEq/L 2,5-3,0 mEq/L >3,0 mEq/L Belirti ve bulgular Bulant, ishal Poliri, grme bulankl, gszlk, letarji, ba dnmesi, reflekslerde art, kas fasiklasyonlar Miyokloni, idrar ve dk karma, uyuklama, huzursuzluk, koma Konvlsiyon, hipotansiyon, aritmi, dolam yetmezlii, lm
80
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. zgl Yntemler Teraptik aralk 0,6-1,2 mEq/Ldir. Serum lityum dzeyleri klinik bulgularla birebir iliki gstermeyebilir. Dier Laboratuvar Yntemleri Biyokimyasal incelemeler: Serum elektrolitleri zellikle sodyum ve anyon a ynnden, BUN ve kreatinin dzeyleri lm ve tam idrar incelemesi bbrek yetmezlii ynnden yaplmaldr. EKG izlemi
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa koma, konvlsiyon ve hipertermi tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Dehidratasyonu olan hastalarda 1-2 L serum fizyolojik (ocuklara 10-20 mL/kg) verildikten sonra hipernatremiyi engellemek iin hipotonik zeltilerle sv kayb yerine konulur. zgl Antidot ve la Sodyum polistren sulfonat (Kayexalate) lityum emilimini azaltabilir. Yetikinde az yoluyla 15 g (60 mL sspansiyon) gnde 4 kez, rektum yoluyla 30-50 g (120-200 mL sspansiyon) bir kez, ocukta 1g/kg az yoluyla gnde 4 kez ya da rektum yoluyla gnde 4-12 kez verilir. Arndrma Akut lityum zehirlenmesi iin geerlidir. Lityumu balamadndan aktif kmr verilmez. Mide ykamas az yoluyla alnmay izleyen 1 saat iinde uygulanr. Alnan miktar fazla ya da srekli salveren ila alnmsa polietilen glikol ile tamponlanm elektrolit zeltisi
81
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
(Golytely Barsak Temizleme Tozu) kullanlarak tm barsak ykamas yaplr. (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Aadaki durumlardan herbirinde hemodiyaliz yaplr: Konvlsiyon, koma ya da solunum yetmezlii ile giden ar zehirlenmeler, Tedaviye karn bulgularn ktye gitmesi, Lityum tedavisi alan hastalardan serum lityum dzeyi 4mEq/L zerinde olanlar, Serum lityum dzeyi 2,5-4 mEq/L olup ciddi merkezi sinir sistemi ya da kalp damar sistemi bulgusu olan hastalar, Serum lityum dzeyi 6-8 mEq/L olan akut zehirlenme olgular,
Hemodiyaliz, serum lityum dzeyi 1mEq/L altna ininceye dek srdrlr.
Sevk ltleri Lityum zehirlenmesi yks olan, belirti ve bulgular ile zehirlenme kukusu glenen tm hastalar serum lityum dzeyinin llebilecei bir salk merkezine sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. Editorial Staff: Lithium (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Groleau G. Lithium Toxicity. Emerg Med Clin North Am 1994;12(2):511-31. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:15321613. 4. 5. Gadallah MF, Feinstein EI, Massry SG. Lithium Intoxication: Clinical Course and Therapeutic Considerations. Miner Electrolyte Metab 1988;14:146149. Miller MA, Benowitz NL. Lithium. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:243-246.
82
T.C. SALIK BAKANLII
PARASETAMOL (ASETAMNOFEN) ZEHRLENMES - 2007

Parasetamol ate drc ve ar kesicidir. lkemizde az ya da rektum yoluyla uygulanan, tek bana ya da baka ilalarla birlikte olan farmastik biimleri vardr.
Toksik Etki Mekanizmas Parasetamol byk oranda karacierde glukronik asit ya da slfat ile konjuge edilerek metabolize edilir. Kalan % 2-4lk ksm da mikrozomal enzimlerle toksik metaboliti N-asetil p-benzokinonimine (NAPQI) evrilir. NAPQI karacierdeki glutatyonla balanarak detoksifiye edilir ve idrarla atlr. Toksik dozda alndnda, oluan NAPQI miktar glutatyonun balama kapasitesini aarak karacier ve bbrek hasarna neden olur.
Toksik Doz Parasetamol 6 yan stndeki ocuk ve yetikinde bir kezde 200 mg/kg ya da 24 saat iinde toplam 10 gram, 6 yan altndaki ocukta ise bir kezde 200 mg/kg ve stndeki dozda alndnda akut zehirlenmeye yol aar. Birka gn sreli kullanldnda ise 6 yan altndaki ocukta 72 saatten uzun sre ile 100 mg/kgn stnde, 6 yan stndeki ocuk ve yetikinde 48 saatten uzun sre ile 6 g ya da 150 mg/kgn stnde alndnda zehirlenmeye neden olabilir. Alkolizm, uzun sreli alk ve izoniazid kullanm gibi parasetamol toksisitesine duyarlln artt durumlarda parasetamoln toksik dozu gnde 4 g ya da 100 mg/kgdr.
83
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Tablo 1. Parasetamol Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular Zehirlenme Evreleri 1. Evre (ilk -24 saat) Belirti ve Bulgular Hastada belirti olmayabilir tahszlk, bulant, kusma, halsizlik Transaminazlarda ykselme tahszlk, bulant, kusma Karn sa st kadrannda ar Transaminazlarda ykselme Bilirubin dzeyinde artma Protrombin zamannda uzama Bbrek ilevlerinde bozulma Fulminan karacier yetmezlii (sarlk, phtlama bozukluu, hepatik ensefalopati) oklu organ yetmezliine bal lm
2. Evre (25-72 saat)
3. Evre (73-96 saat)
Tan yk ile ve yaplabiliyorsa serum parasetamol dzeyi llerek konur. zgl Yntemler Olanak varsa alndktan en az 4 saat sonra llen serum parasetamol dzeyi ile, karacier hasar riski ngrlebilir (ekil 1). Serum dzeyi 200 mikrogram/mL nin zerindeyse bu risk yksektir. Kronik zehirlenmelerde ve parasetamol alndktan sonra 24 saatten daha uzun sre gemise deerlendirme yaplamaz. Dier Laboratuvar ncelemeleri Parasetamol alnmasn izleyen 24-48 saat iinde transaminaz (ALT ve AST) dzeylerinin 1000 IU/Lyi amas karacier hasarn gsterir, ayrca protombin zaman uzar, serum bilirubin ve kreatinin dzeyleri ykselir.
84
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
SERUM PARASETAMOL DZEY
Karacier hasar yok
la alndktan sonraki sre (saat)
ekil 1. Parasetamol serum dzeyinin zamana bal deiimini gsteren erinin karacier hasar ile ilikisi (Rumack-Matthew nomogram) Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Protrombin zaman uzamasna bal kanama varsa kas ya da ven iine K1 vitamini (Bkz. Zehirlenme Tedavisinde Kullanlan lalar ve zgl Antidotlar / K1 Vitamini) kullanlr. zgl Antidot ve lalar N-asetilsistein (NAS): NAS karacierde eksilmi glutatyon havuzunu tamamlayarak karacieri korur, az yoluyla ya da ven iine uygulanr (Tablo 2). Toksik dozda parasetamol alan ve/veya Rumack-Matthew nomogramna gre olas hepatotoksisite riski olan hastalara NAS verilmelidir. Parasetamol alndktan sonra ilk 8-10 saat iinde verilmeye balanrsa etkinlii en yksektir. Bununla birlikte, parasetamol aldktan 24 saat ya da daha daha fazla
85
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
sre getikten sonra bavuran hastalara; llebilen kan parasetamol dzeyi ya da biyokimyasal testlerlerle kantlanan hepatoktoksisite varsa NAS verilmelidir. Hasta az yoluyla NAS verildikten sonraki 1 saat iinde kusmusa doz yinelenmelidir. Kusmay nlemek iin ven iine metoklopramid (0,5-1 mg/kg) ya da ondansetron (0,15 mg/kg) verilir, kusma sryorsa NAS nazogastrik tp yardmyla verilir. lk 8-10 saat iinde verilmeye balanrsa etkinlii en yksektir.
Tablo 2. Parasetamol Zehirlenmesinde N-Asetil Sistein (NAS) Uygulama Protokolleri* Az yoluyla uygulama ** Doz Ykleme: 140 mg/kg Srdrme: 70 mg/kg 4 saat arayla 17 kez (72 saatte toplam 1330 mg/kg) Ven iine 20 saatlik uygulama Doz Ykleme: 150 mg/kg/ 15 dakikada Srdrme: 50 mg/kg/ 4 saatte 100 mg/kg/ 16 saatte (20 saatte toplam 300 mg/kg) Ven iine 48 saatlik uygulama Doz (1:5 seyreltilir) Ykleme: 140 mg/kg/ 1 saatte Srdrme: 70 mg/kg/ 1 saat 4 saat arayla 12 kez (48 saatte toplam 980 mg/kg)
Verili ekli Verili ekli*** Verili ekli*** % 10-% 20lik NAS % 0,9 serum fizyolojik veya % 5 dekstroz iinde solsyonlar, meyve suyu % 5 dekstroz iinde iinde % 5lik hale getirilerek * Alerjik reaksiyonlar grlebilir. ** Aktif kmrle birlikte kullanlmamaldr. *** ocuklarda NAS 40mg/mL solsyon haline getirilerek uygulanmaldr. Arndrma Az yoluyla toksik dozda alndktan sonraki 1 saat iinde mide ykanr ve aktif kmr verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Antidotu olduundan bu yntemler kullanlmaz. Ge gelen olgularda hemodiyaliz ve hemoperfzyonun parasetamol ve metabolitlerinin atlmasnda yarar yoktur. Oligrik bbrek yetmezlii, tedaviye direnli asidoz ya da sv elektrolit dengesizlii varsa hemodiyaliz yaplr.
86
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sevk ltleri NAS yoksa, kronik alkol kullanm yks ve karacier hastal varsa hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. Bizovi KE, Smilkstein MJ. Acetominophen. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, USA, McGraw- Hill Medical, 2002:480-501. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Olson KR. Acetominophen. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:66-69. Editorial Staff: Acetaminophen (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Buckley N, Eddleston M. Paracetamol (Acetaminophen) Poisoning. Clin Evid 2004;12:1954-61. Brok J, Buckley N, Gluud C. Interventions for Paracetamol (Acetaminophen) Overdoses. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003328. Review. Marzullo L. An Update of N-Acetylcysteine Treatment for Acute Acetaminophen Toxicity in Children. Curr Opin Pediatr 2005;17(2):239-245. Dart TC, Erdman AR, Olson KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, Caravati EM, Wx PM, Keyes DC, Woolf AD, Scharman EJ, Booze LL, Troutman WG. American Association of Poison Control Centers. Acetaminophen Poisoning: An Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clin Toxicol (Phila) 2006;44 (1):1-18. 8. Rumack BH, Matthew H. Acetaminofen Poisoning and Toxicity. Pediatrics 1975;55(6):871-876.
87
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
88
T.C. SALIK BAKANLII
SALSLAT ZEHRLENMES - 2007

En sk kullanlan salisilat trevi asetilsalisilik asitdir. Sodyum salisilat ve topikal metil salisilat trevleri ise daha seyrek kullanlr. Tm salisilat trevleri bir kezde yksek dozda alndnda akut, uzun sreli yksek dozda kullanldnda kronik zehirlenmeye neden olur.
Toksik Etki Mekanizmas Salisilat zehirlenmesinin belirti ve bulgular sindirim kanalnn iritasyonu, solunum merkezinin uyarlmas, metabolizma hznn artmas, karbonhidrat ve ya metabolizmas ile hemostazn bozulmas sonucu oluur (Tablo 1). Tablo 1. Salisilat Zehirlenmesinde Toksik Etki Mekanizmas ve Klinik Yansmas Mekanizma Solunum merkezinin uyarlmas Oksidatif fosforilasyon zincirinde bozulma Trikarboksilik asit dngsnn basklanmas Amino asit metabolizmasnn basklanmas Glikoneojenezin artmas Ya metabolizmasnn artmas Akcierde klcaldamar geirgenliinin artmas Trombosit ilevlerinde bozulma Toksik Doz Ksa sre iinde 150-300 mg/kg alndnda hafif ya da orta, 300 mg/kgdan ok alndnda ciddi zehirlenmeye neden olur. Kronik zehirlenme 100 mg/kg/gnden yksek salisilat iki gnden uzun sreyle alndnda ortaya kar. Klinik yansma Solunumsal alkaloz Bbrekten bikarbonat atlmasnda art Fark edilmeyen sv kaybnda art Metabolik asidoz Is retimi ve sv kaybnda art Hipoglisemi Metabolik asidoz Metabolik asidoz Hiperglisemi Metabolik asidoz Akcier demi Protrombin zamannda uzama
89
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Tablo 2: Akut Salisilat Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular Zehirlenmenin derecesi Belirti ve bulgular Hafif /orta Hipertermi, kulak nlamas, sarlk, bulant, kusma, (150-300 mg/kg) dehidratasyon, takipne, letarji ile birlikte iddetli hiperpne, uyarlabilirlikte artma, solunumsal alkaloz, metabolik asidoz, konvlsiyon ve koma Ciddi iddetli hiperpne, konvlsiyon, koma, ensefalopati, beyin demi, (300 mg/kgn zerinde) ritim bozukluu, akcier demi, asidoz, phtlama bozukluu, kan basncnda dme
Kronik salisilat zehirlenmesinde (salisilizm) bulant, kusma, kulak nlamas, dalgnlk, takipne, hipertermi, dehidratasyon, akcier ve beyin demi, akut bbrek yetmezlii gibi zgl olmayan belirti ve bulgular grlr. Bu nedenle tan koymak zordur.
Tan Ksa srede ar dozda ila alma yksne elik eden tipik belirti ve bulgularla kolayca tan konur. Yksek dozda ila alma yks yoksa, nrolojik belirti ve bulgularla birlikte kan gazlar lmnde karma asit baz denge bozukluu (solunumsal alkaloz, metabolik asidoz) salisilat zehirlenmesini dndrr. Kk ocuklarda metabolik asidoz sktr. zgl Yntemler Olanak varsa serum salisilat dzeyi llr. Akut olarak alndnda serum salisilat dzeyinin 90-100 mg/dL (6,6-7,3 mmol/L)den yksek olmas ciddi zehirlenmeyi gsterir. Enterik kapl tabletlerin alnmas ya da yutulan tabletlerin sindirim kanalnda kitle oluturmas ilacn emilimini geciktirebilir. Bu durumda serum salisilat dzeyi birka saat aralklarla llmelidir. Kronik zehirlenmede serum salisilat dzeyi 60 mg/dLnin zerinde ise metabolik asidoz ve bilin deiiklikleri ortaya kabilir.
90
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Olanak varsa sv elektrolit dengesizliinin saptanmas iin serum sodyum, potasyum, klor, kalsiyum dzeyleri, asit baz denge bozukluklarnn saptanmas iin kan gazlar llr. ocuklar ve alkoliklerde hipoglisemi grlr. Ciddi zehirlenmede karacier ve bbrek ilev testleri (ALT, AST, BUN, kreatinin) llmelidir. Akcier demi akcier grafisi ile tannr. drar alkaliletiriliyorsa idrar pHs llr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Enterik kapl olmayan asetilsalisilik asit tabletlerinin az yoluyla yksek dozda alnmasyla zehirlenme belirtilerinin balamas 12 saate dek, enterik kapl olanlarda 24 saate dek gecikebilir. Bu nedenle, az yoluyla yksek dozda enterik kapl olmayan asetilsalisilik asit alma yks olan, belirti ve bulgusu olmayan hastalar 12 saat, enterik kapl tablet alanlarsa 24 saat gzlenmelidir. Metabolik asidoz (kan pH< 7,25) varsa sodyum bikarbonat (% 8,4lk 1 mEq/mL zeltisinden 1-1,5 mEq/kg) ilk verilecek svya eklenmelidir. Dehidratasyon varsa 10-20 mL/kg/saat hznda % 0,9luk sodyum klorr 1-2 mL/kg/saat idrar k gzleninceye dek uygulanr. Ar sv yklenmesi akcier demine yol aar. Serum potasyum ve kreatinin dzeylerine baklarak potasyum verilmelidir. drarn alkaliletirilmesi srasnda hipopotasemi riski artar. Ciddi hipopotasemide yetikinde 10 mEq/saat (en fazla 40 mEq/L younlukta, 24 saatte 200 mEq potasyum) ven iine infzyonla verilmelidir. ocuklarda 30 mEq/L almamaldr. Anrik hastalara potasyum verilmemelidir.
91
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Hipoglisemi varsa ven iine yetikinde % 30luk dekstroz zeltisinden 80 mL, % 50lik dekstroz zeltisinden 50 mL, ocuklara % 10luk dekstroz zeltisinden 2,5-5 mL/kg ya da % 20lik dekstrozdan 2-4 mL/kg verilir.
Hipertermi varsa souk uygulanr. Konvlsiyonlarn tedavisinde ilk seenek benzodiazepinlerdir. Diazepam ven iine yetikinde 5-10 mg, en ok 30 mg; ocukta 5 yan altnda 0,1-0,3 mg/kg, 5 yan stnde 1-2 mg, en ok 10 mg verilir. Dier seenek midazolam (ven iine 0,1-0,2 mg/kg)dr.
zgl Antidot ve la zgl antidotu yoktur. Arndrma Hasta kusturulmaz. la toksik dozda alnmsa ve/veya zehirlenme bulgular varsa zehirlenmeyi izleyen 1 saat iinde mide ykanr yaplr, aktif kmr uygulanr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas drarn alkaliletirilmesi: Yetikinde % 8,4lk sodyum bikarbonat zeltisinden 225 mL (10 mLlik ampullerden 23 ampul), ocukta ise 25 mL ven iine 1 saatte verilir. drar pHs, kan potasyum dzeyi, kan pHs, serum salisilat dzeyi ve santral venz basn saatte bir kontrol edilir. Sodyum bikarbonat idrar pHs 7,5-8,5 arasnda kalacak, kan pHs 7,4 gemeyecek biimde verilir. Sv yklenmesine bal akcier demi en nemli istenmeyen etkidir. Hemodiyaliz: Aadaki durumlardan herbirinde hemodiyaliz yaplmaldr: Akut zehirlenmede serum salisilat dzeyi 100 mg/dLnin zerindeyse, Kronik zehirlenmede serum salisilat dzeyi 60 mg/dLnin zerinde ve bilin deiiklikleri, asidoz varsa, Tedaviye direnli asidoz varsa,
92
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Bbrek yetmezlii varsa, Konjestif kalp yetmezlii varsa, Akut akcier yetmezlii varsa, Tedaviye direnli merkezi sinir sistemi bozukluklar varsa.
Sevk ltleri Serum salisilat dzeyi ve kan gazlarnn llemedii ciddi salisilat zehirlenmesinde, hemodiyaliz gerekliyse hasta donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. Krenzelok EP, Kerr F, Proudfoot AT. Salicylate Toxicity. In: Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF, eds. Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3th edition, Philadelphia, WB Saunders Company, 1998:675-687. 2. 3. 4. Yip L, Dart RC. Salicylates. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, NewYork, McGraw-Hill, 2000:1121-1125. Editorial Staff: Salicylates (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on Urine Alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(1):1-26. Review.
93
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
94
T.C. SALIK BAKANLII
SEDATF HPNOTK LALARLA ZEHRLENMELER - 2007

BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER Sedatif hipnotik ilalar, anksiyete ve uyku bozukluunun tedavisinde yaygn olarak kullanlanlr. Antihistaminik, santral etkili kas gevetici, antidepresan ve antikolinerjik ilalarn da sedatif hipnotik etkileri vardr. lkemizde grlen ilaca bal zehirlenmelerin nemli bir blmn olutururlar. Tablo 1. Sedatif Hipnotik lalarn Snflandrlmas, Yarlanma mrleri ve Tedavi Dozlar la grubu la Yarlanma Azdan tedavi dozu mr(saat) (mg/gn) Benzodiazepinler Alprazolam 6,3-26,9 0,25-0,5 Klordiazepoksid 40-120 5-50 Klonazepam 18-50 0,5-2 Klorazepat 40-120 3,75-30 Diazepam 40-120 5-20 Flunitrazepam 20 1-2 Lorazepam 10-20 2-4 Oksazepam 5-20 15-30 Zolpidem 1,4-4,5 5-10 Midazolam 3-8 Ven ve kas iine dozlar deikendir Barbitratlar Fenobarbital 80-120 100-320 Tiyopental 8-10 50-75 (Ven iine) Santral etkili kas geveticiler Baklofen 2,5-4 40-80 Klorsoksazon 1 1500-300 Metokarbamol 1-2 4000-5000 Tizanidin 24-36 Feniramidol 1200-2400 Fenprobamat 800-2400 Tiyokolikozid 16 Mefenoksalon 6000-1200 Dierleri Buspiron 2-4 20-30 Passiflora 2100-4200 Kloral hidrat 8-11 Yetikinde 500-1000 ocukta 30-50 mg/kg
95
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Etki Mekanizmas Merkezi sinir sisteminde, gama amino btirik asidin (GABA) etkinliini artrp koma ve solunum durmasna neden olurlar. Santral etkili kas geveticilerden tizanidin klonidin benzeri santral sempatolitik etki yapar.
Toksik Doz Sedatif hipnotik ilalarn toksik dozlar alnan ilaca, kullanan kiinin yantna ve birlikte alnan dier ilalara gre deiir. Alkolle birlikte alndklarnda tedavi dozlarnda bile toksik etkileri ortaya kabilir. Benzodiazepinlerin teraptik aral ok geni olduundan, az yolundan nerilen tedavi dozunun 15-20 kat alndnda bile bilin kayb grlmeyebilir. Bununla birlikte diazepam, midazolam ve dier benzodiazepinlerin ven iine hzla verilmesinden sonra solunum durmas grlebilir. Barbitratlarn toksik dozuna ise hipnotik dozunun 5-10 kat alndnda ulalr. Kas geveticiler ve dier sedatif hipnotik ilalarn hipnotik dozlarnn 3-5 kat koma ile sonulanr. Kas geveticilerin parasetamol ile birlikte bulunan preparatlar alndnda parasetamol iin de toksik doz hesaplanmaldr (Bkz. Parasetamol (Asetaminofen) Zehirlenmesi).
Belirti ve Bulgular Az yoluyla yksek dozda alndktan sonraki 30-120 dakika iinde hipotansiyon, bilin bulankl, konuma bozukluu, ataksi, nistagmus, hipotermi, koma ve solunum durmas geliir. Santral etkili kas geveticilerden tizanidin ile olan zehirlenmelerde bu bulgulara ek olarak miyozis, paradoksik hipertansiyon ve kalpte ileti bozukluklar ortaya kabilir. Bu ilalar alkolle birlikte alndnda koma gelime olasl daha yksektir.
96
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tan yk, merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularyla konur. Komaya neden olan dier zehirlenme etkenleri ile ayrc tan yaplmaldr. zgl Yntemler Sedatif hipnotiklerin ou, toksikolojik tarama testi ile idrarda niteliksel olarak llebilir. Yalnzca serum fenobarbital dzeyi hastann tedavisinin dzenlenmesi ve hemodiyaliz karar vermede yararldr. Serum fenobarbital dzeyinin 80 mikrogram/mL zerinde olmas komaya yol aabilir. Dier Laboratuvar ncelemeleri Bilinci kapal hastada, hipoglisemiyi ayrdetmek amacyla kan ekeri lm yaplr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei uygulanr. Varsa koma ve hipotansiyon tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Belirti ve bulgusu olmayan hastalar, ila alndktan sonra en az 6 saat gzlenmelidir. zgl Antidot ve la Benzodiyazepinlerin antidotu flumazenildir. Dier sedatif hipnotiklerin zgl antidotu yoktur. Flumazenil (Anexate, 0,5-1 mg, 5-10 mllik ampul): Koma ile gelen hastada birden fazla ila alnd kukusu varsa ayrc tanda kullanlr. Benzodiazepinler uzun etki sreli ilalar olmalarna karn flumazenil ksa etki srelidir. Bu nedenle benzodiazepin zehirlenmesinde antidot olmaktan ok tan amacyla kullanlr. Trisiklik antidepresanlarla birlikte benzodiazepinlerin alnma kukusu varsa flumazenil konvlsiyon eiini dreceinden kullanlmamaldr. Koma ile gelen yetikinde ven iine verilen 0,2 mg flumazenile yant alnamazsa doz nce 0,3 mga daha sonra 0,5 mga karlr ve 30 saniyede bir yinelenir (en
97
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ok 3 mg). Komadaki ocukta ven iine 0,01 mg/kg (en ok 1 mg) uygulanr. Etkisi 1-5 saat iinde sonlanacandan hasta yakndan izlenmelidir. Uygulama yinelenecekse ven iine 0,2-1 mg/saat infzyonla verilir. Arndrma Hasta kusturulmaz. Mide ykamas 1 saat iinde ve yksek dozlarda alnma durumlarnda etkilidir. Aktif kmr bilinci ak hastalarda az yolu ile, bilinci kapal hastalarda endotrakeal tp konulmasndan sonra nazogastrik sonda ile uygulanr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Yinelenen dozda aktif kmr: Fenobarbital zehirlenmesinde yinelenen dozda uygulanan aktif kmr fenobarbitalin yarlanma mrn ksaltr. drarn alkaliletirilmesi: Fenobarbitalin atlmas idrarn alkali duruma getirilmesiyle artrlr. Yetikinde % 8,4lk sodyum bikarbonat zeltisinden 225 mL (10 mLlik ampullerden 23 ampul), ocukta ise 25 mL ven iine 1 saatte verilir. drar pHs, kan potasyum dzeyi, kan pHs, serum fenobarbital dzeyi ve santral venz basn saatte bir kontrol edilir. Sodyum bikarbonat idrar pHs 7,5-8,5 arasnda kalacak, kan pHs 7,4 gemeyecek biimde verilir. Sv yklenmesine bal akcier demi en nemli istenmeyen yan etkidir. Hemodiyaliz ve hemoperfzyon: Yalnzca fenobarbital ve kloral hidrat zehirlenmelerinde etkilidir.
Sevk ltleri Bilin deiiklii olan ve destek tedaviye yant vermeyen hastalar ile fenobarbital ve kloral hidrat zehirlenmelerinde hemodiyaliz gereken hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
98
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Tunok Y. Trkiye'de la ve Zehir Danma Merkezi Aktiviteleri, Trkiye Klinikleri Toksikoloji zel Says 2003;1:66-69. Kim S. Skeletal Muscle Relaxants. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:339-341. Spiller HA, Bosse GM and Adamson LA. Retrospective Review of Tizanidine (Zanaflex) Overdose. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:593-596. Palmer BF. Effectiveness of Hemodialysis in the Extracorporeal Therapy of Phenobarbital Overdose. Am J Kidney 2000;36:640-643. Editorial Staff: Benzodiazepines, Barbiturates, Skelatal Muscle Relaxants (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
99
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
100
T.C. SALIK BAKANLII
TARIM VE BCEK LALARIYLA ZEHRLENMELER - 2007

Besin maddelerinin retimi, depolanmas ve tketimi srasnda besinlere zarar veren mikroorganizma ve zararllar uzaklatrmak ya da yok etmek, ek olarak bitkilerin bymesini dzenlemek amacyla da kullanlabilen kimyasal ya da biyolojik rnlerin tmne tarm ve bcek ilalar (pestisid) denir. Tarm ve bcek ilalar; bcek ldrcler (insektisidler), yabanl ot ldrcler (herbisidler), kemirgen ldrcler (rodentisidler) ve mantar ve sporlarn ldrcler (fungusidler, fumigantlar) olarak snflandrlr. Az, solunum, deri ve gz yoluyla alnabilirler.
101
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
BCEK LDRCLERLE ZEHRLENMELER Tablo 1. Trkiyede Zehirlenmeye Neden Olan Bcek ldrcler
Gruplar 1. Asetilkolinesteraz enzim inhibitrleri Organofosfatl bcek ldrcler Etken madde Metil parathion Diazinon Dichlorvos Chlorpyrifos Malathion Bromophos Aldicarb Carbofuran Carbosulfan Methomyl Dioxicarb Carbaryl Endosulfan DDT* Cypermethrin Cyhalothrin Deltamethrin Permethrin Ticari isimleri Folidol Bazinon , Basudin DDVP , Didifos , Nogos Dursban , Agrosban , Megaban , Korban Hektion , Malaton , Malathion Bromo Temik Furadan Marshal , Agrostar , General Lannate Hexacarb Agrovin , Hektavin , Thiodan , Korsulfan , Hektionex , Endol mperator , Arrivo , Matador , Siperkor Karate , Kung-fu , Tekvando , Tomcat , Tornado K-othrin , Decis Helisin , Primethrin

Karbamatl bcek ldrcler
2. Organoklorlu bcek ldrcler 3. Piretrin ve piretroidler
*DDTnin Trkiyede retimi ve tketimi yasaklanm olmasna karn halk arasnda bcek ilalar sklkla DDT olarak bilinir. Etken maddenin ne olduu renilmelidir.
102
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ORGANOFOSFATLI BCEK LDRCLERLE ZEHRLENME Toksik Etki Mekanizmas Merkezi ve otonom sinir sisteminde sinapslar ve sinir kas kavandaki asetilkolinesteraz enzimine geri dnmsz olarak balanrlar. Asetilkolin birikimine neden olarak ar kolinerjik etkinlik ortaya karrlar.
Toksik Miktar Kimyasal yaplarna ve emilim kinetiklerine gre deikenlik gsterir. Akut alnmada her miktar toksik kabul edilir.
Belirti ve Bulgular Zehir zkym amac ile alnmsa belirtiler kazayla alnmaya gre daha ardr. Belirtiler zehirlenmeden sonra dakikalar ya da saatler iinde ortaya kabilecei gibi, zellikle deri yoluyla alnmsa belirtilerin ortaya k 2-3 gne dek gecikebilir. Organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenmede muskarinik, nikotinik ve merkezi sinir sistemine ait etkiler grlr (Tablo 2). Tablo 2. Organofosfatl Bcek ldrclerle Zehirlenmelerde Grlen Belirti ve Bulgular Muskarinik etkiler Miyozis Bradikardi Bronkospazm Bron salgsnda art Tkrkte artma Gz yaarmas Burun aknts Terleme Kusma shal drar karma Nikotinik etkiler Midriyazis Taikardi Hipertansiyon Seyirmeler Kas kramplar Kas zayfl Solunum felci Merkezi Sinir Sistemi (MSS) etkileri MSS basklanmas Ajitasyon Dalgnlk Deliryum Konvlsiyon Koma
103
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Ara (intermediate) sendrom: Zehirlenmeyi izleyen 1-4 gn iinde ortaya kar. Proksimal ekstremite kaslar, solunum kaslar ve kafa iftlerinde motor paralizi ile gider. yileme 5-15 gn iinde gzlenir. Gecikmi polinropati: zellikle yada eriyen bileiklerle zehirlenmelerden sonra 6-21 gn iinde ortaya kan distal duyu motor nropatisidir.
Tan Alnma yks, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. Hastalarda bazen sarmsak benzeri kt bir koku duyulabilir. shal, ter, tkrk ve gzya salglarnda, idrar miktarnda art, solunum sknts ve miyozis olan tm hastalarda organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenme dnlmelidir. zgl Yntemler Plazma psdokolinesteraz aktivitesi % 50den fazla dmse ciddi zehirlenme bulgular gzlenebilir. Plazma psdokolinesteraz aktivitesi ile bulgular arasnda her zaman dorusal iliki grlmemesinin nedeni organofosfatl bcek ldrclerin farkl kimyasal yaplarda olmasdr. Plazma psdokolinesteraz aktivitesinin normale dnmesi haftalar srebilir. Dier Laboratuvar ncelemeleri Hastann izlemi srasnda biyokimyasal inceleme testleri (elektrolitler, kan ekeri, BUN, kreatinin, transaminaz dzeyleri, kan gazlar), EKG ya da akcier grafisi gerekebilir.
Tedavi Tedaviye olabildiince erken balanr. Salk alan nce kendi gvenliini salamal, hastaya maskesiz ve eldivensiz yaklamamaldr.
104
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Acil ve Destekleyici Tedavi Temel ve ileri yaam destei gereksinimi deerlendirilir, gerekiyorsa destek verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la Etkili iki antidotu atropin ve oksimlerdir. Trkiyede oksimlerden pralidoksim bulunur. Atropin: Muskarinik belirtilerin (Tablo 2) egemen olduu tm organofosfat zehirlenme kukusu olan hastalara verilmelidir. Nikotinik belirtileri dzeltmez. Atropinin etkisi 3-4 dakikada balar, 12-16 dakikada en yksek dzeye ular. yk gvenilir deilse atropin testi yaplr. Atropin ven ya da kas iine yetikinde 1 mg, ocukta 0,25 mg(0,01 mg/kg) verildikten sonraki 5 dakika iinde kalp hznda ani ykselme (20-25 atm/dk) ve yzde kzarklk oluursa organofosfatl bir bileikle zehirlenme olmad kabul edilir. Tedavi amacyla atropin yklemesine balandktan 3-5 dakika sonra pupil genilii, solunum, terleme, kalp hz ve kan basnc deerlendirilir. Atropinizasyon belirti ve bulgularnn tm geliene dek ykleme dozunu gerekirse artrarak 3-5 dakikada defalarca yinelemek gerekebilir (Tablo 4). Atropinizasyona ulalnca hasta 15 dakika sreyle yakndan izlenir. Bronkospazm ve salglarda art yinelerse atropin srdrme dozuna geilir (Tablo 3). Bu doz iin belirlenmi bir st snr ve sre yoktur. Tablo 3. Atropin Dozlar Ykleme dozu Srdrme dozu Yetikin 1,5-3 mg ven iine (3-5 dakikada bir yinelenir) Ven iine 3-5 mg/saat ya da 0,02-0,08 mg/kg/saat infzyonla ocuk 0,05 mg/kg ven iine (3-5 dakikada bir yinelenir) Ven iine 0,02-0,05 mg/kg (10-15 dakikalk aralarla) ya da 0,02-0,08 mg/kg/saat infzyonla
105
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 4. Atropinizasyon Belirti ve Bulgular Ar bron salgsnn ortadan kalkmas Kalp hznn 80 atm/dk zerinde olmas Normal pupil bykl Aksilla kuruluu Sistolik kan basncnn 80 mmHgnn zerinde olmas
Pralidoksim: Ciddi nikotinik ve merkezi sinir sistemi belirtileri (Tablo 2) olan organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenmelerde tedaviye pralidoksim eklenir. Etkisini, asetilkolinesteraz enzimini yeniden etkinletirerek gsterir. Baz organofosfatl bileiklerle zehirlenmelerde etkisizdir. Etkili olduu zehirlenmelerde organofosfatl bileiin kimyasal yapsna gre en ge 7-48 saat iinde balanmaldr.
Tablo 5. Pralidoksim Dozlar Ykleme dozu Yetikin 1-2 g, 100 mL % 0,9luk sodyum klorr iinde 15-30 dakikada ven iine infzyon ya da 30 mg/kg ven iine bolus Kas zayfl ve fasiklasyonlar sryorsa ykleme dozu 1 saat sonra ve her 3-8 saatte bir yinelenir ya da 500 mg/saat (8 mg/kg/saat, en ok 12 g/gn) % 0,9luk sodyum klorr iinde ven iine infzyonla verilir. ocuk 20-40 mg/kg (en ok 1 g) 100 mL % 0,9luk sodyum klorr zeltisi iinde 15-30 dakikada ven iine infzyon Kas zayfl ve fasiklasyonlar sryorsa ykleme dozu 1 saat sonra ve her 3-8 saatte bir yinelenir ya da 10-20 mg/kg/saat % 0,9luk sodyum klorr iinde ven iine verilir.
Srdrme dozu
Arndrma Hastann giysileri kartlmal, salar, trnak altlar ve tm vcut bol sabunlu suyla ykanmaldr. Gze bulamsa, en az 15 dakika sreyle suyla ykanmaldr. Az yolu ile alndnda 1 saat iinde mide ykanr, aktif kmr verilir.
106
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Arndrma ilemleri yaplan ve antidot tedavisine balanan hastalar youn bakm koullar bulunan salk kurulularna gnderilir.
107
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
KARBAMATLI BCEK LDRCLERLE ZEHRLENME Toksik Etki Mekanizmas Merkezi ve otonom sinir sisteminde sinapslar ve sinir kas kavandaki asetilkolinesteraz enzimine geri dnml olarak balanrlar. Asetilkolin birikimine neden olarak ar kolinerjik etkinlik ortaya karrlar.
Toksik Miktar Kimyasal yaplarna ve emilim kinetiklerine gre deikenlik gsterir. Akut alnmada her miktar toksik kabul edilir.
Belirti ve Bulgular Karbamatl bcek ldrclerin yada znrl dk olduundan belirtiler zehirlenmeden 0,5-2 saat sonra ortaya kabilir ve uzun srmez. Enzim inhibisyonu geri dnml olduu iin bulgular genellikle 24 saat iinde geriler. Geileri tam olmad iin Merkezi Sinir Sistemine etkileri azdr. Ortaya kan dier belirti ve bulgular organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenmeye benzer.
Tan Alnma yks, belirti ve bulgulara dayanlarak konur.
zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Hastann izlemi srasnda biyokimyasal inceleme testleri (elektrolitler, kan ekeri, BUN, kreatinin, transaminaz dzeyleri, kan gazlar), EKG ya da akcier grafisi gerekebilir.
108
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la Antidotu atropindir. Atropin tedavisi, organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenmeye benzer. Pralidoksim ciddi klinik bulgular olmayan hastalarda gereksizdir. Arndrma Hastann giysileri kartlmal, salar, trnak altlar ve tm vcut bol sabunlu suyla ykanmaldr. Gze bulamsa, en az 15 dakika sreyle suyla ykanmaldr. Az yolu ile alndnda 1 saat iinde mide ykanr, aktif kmr verilir.
Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Arndrma ilemleri yaplan ve antidot tedavisine balanan hastalar youn bakm koullar bulunan salk kurulularna gnderilir.
109
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ORGANOKLORLU BCEK LDRCLERLE ZEHRLENME Toksik Etki Mekanizmas Organoklorlu bcek ldrcler nrotoksiktir. Sodyum kanallarn tkayarak sinirsel iletiyi bozarlar. Solunum merkezini basklarlar. Miyokardn katekolaminlere duyarlln artrrlar.
Toksik Miktar Deikendir. Endoslfann yetikinde toksik miktar az yolundan alndnda 17,5-175 g arasndadr. Lindann 1 g az yolundan alndnda ocuklarda konvlsiyona neden olabilir. Yetikinde, az yoluyla alnan lindann 10-30 g, aldrin ve klordann 3-7 g, dieldrinin 2-5 g ldrcdr.
Belirti ve Bulgular Akut zehirlenmeden sonraki ilk saatlerde bulant, kusma, yzde, dilde, dudakta uyumalar, dalgnlk, tremor, konvlsiyon, koma ve solunum durmas grlr. Konvlsiyonlar yineleyebilir ve Status epilepticus tablosu oluabilir. Miyokardn katekolaminlere duyarlln artrdklar iin ritim bozukluklarna neden olabilirler. Ya dokusunda biriktikleri ve atlmalar yava olduu iin belirtiler ge ortaya kp uzun srebilir. Metabolik asidoz, bbrek ve karacier hasar, ge dnemde anemi ve trombositopeni olabilir.
Tan Alnma yks, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. Acil servise status epilepticus tablosunda gelen hastalarda organoklorlu bcek ldrclerle zehirlenme dnlmelidir. zgl Yntemler Yoktur.
110
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Hastann izlemi srasnda biyokimyasal inceleme testleri (elektrolitler, kan ekeri, BUN, kreatinin, transaminaz dzeyleri, kan gazlar), tam kan saym, protrombin zaman, EKG ya da akcier grafisi gerekebilir.
Tedavi Acil Destekleyici Tedavi Temel ve ileri yaam destei gereksinimi deerlendirilir, gerekiyorsa destek verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la zgl bir antidotu yoktur. Arndrma Hastann giysileri kartlmal, salar, trnak altlar ve tm vcut bol sabunlu suyla ykanmaldr. Gze bulamsa, en az 15 dakika sreyle suyla ykanmaldr. Az yolu ile alndnda 1 saat iinde mide ykanr ve aktif kmr verilir.
Atlmann Artrlmas Enterohepatik dolama girdii iin yinelenen dozlarda aktif kmr uygulanabilir. Dier yntemler etkisizdir.
Sevk ltleri Arndrma ilemleri yaplan hastalar youn bakm koullar bulunan salk kurulularna gnderilir.
111
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
PRETRNLER VE PRETRODLERLE ZEHRLENME Toksik Etki Mekanizmas Piretrinler hcre zarndaki sodyum ve kalsiyum iyon alveriini bozarak paraliziye yol aarlar. Deride ve st solunum yollarnda ar duyarllk reaksiyonlarna neden olurlar.
Toksik Miktar Toksik miktar 100-1000 mg/kg, ldrc dozu 10-100 gdr.
Belirti ve Bulgular Az yoluyla zehirlenmeden sonraki bir saat iinde bulant, kusma ve karn ars ortaya kabilir. Deri yolu ile maruz kalndnda yanma, uyuma ve kzarklk geliebilir. Az ya da deri yoluyla ok yksek miktarda alnmsa, kan basncnda dme, taikardi, uyumalar, ba ars, sersemlik ve konvlsiyon gzlenir. Solunum yolu ile alnmada ani bronkospazm, larinks demi ve anaflaksi benzeri tepkiler oluabilir.
Tan Alnma yks, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Serum elektrolit ve glukoz dzeyleri lm, kan gazlar izlemi gerekebilir.
112
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Acil Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa konvlsiyon ve bronkospazm tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Anaflaksi varsa; adrenalin (Adrenalin ampul 0,25 mg/mL (1:4000), 0,5 (1:2000) ve 1 mg/1mL (1:1000)lk ampullerde) yetikinde 0,3-0,5 mg dozda deri altna ya da kas iine, ocukta 0,01 mg/kg deri altna, en ok 0,5 mg verilir. Yant alnamyorsa 10-15 dakikada bir yinelenir. Ciddi anaflakside ise adrenalin ven iine, yetikinde 5-10 dakikada bir 0,050,1 mg, ocukta 0,01 mg/kg, en ok 0,1 mg verilir. Ven iine infzyon hz 1-4 mikrogram/dakikadr. Ven yoluyla verilemiyorsa endotrakeal tp iine 0,5 mg verilebilir. Hafif ya da orta dereceli alerjik belirtiler varsa antihistaminikler ve metilprednizolon (ven iine yetikinde 1-2 mg/kg, 6-8 saatte bir, ocukta 1-2 mg/kg (en ok 125 mg) 6 saatte bir) verilir. zgl Antidot ve la Yoktur. Arndrma Hastann giysileri kartlmal, salar, trnak altlar ve tm vcut bol sabunlu suyla ykanmaldr. Gze bulamsa, en az 15 dakika sreyle suyla ykanmaldr. Az yolu ile alndnda 1 saat iinde mide ykanr, aktif kmr verilir. Solunum yolu ile alnmsa hasta zehrin bulunduu alandan uzaklatrlmal ve oksijen verilmelidir. Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
113
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sevk ltleri Konvlsiyon ve koma ile gelen hastalar arndrma ilemleri tamamlandktan sonra hastalar youn bakm koullar bulunan salk kurulularna gnderilir.
114
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
AMTRAZ (KENAZ) ZEHRLENMES Veteriner hekimlikte ya da tarm ilac olarak kullanlr. Ticari biimlerinde, genellikle % 20 konsantrasyonda ve % 75lik ksilen zcs iinde bulunur. Az, deri, gz ve solunum yolu ile alndnda zehirlenme yapar.
Toksik Etki Mekanizmas Nrotoksin ve alfa2 adrenerjik reseptr agonisti olma zelliklerine dayanr.
Toksik Miktar Az yolundan 6 g alndnda yetikinde ciddi toksik etki oluturur. ocukta 2,5 mg/kg alndnda bile ciddi toksik etkilere neden olur.
Belirti ve Bulgular Konvlsiyon, koma, miyozis, midriyazis, solunum basklanmas, hipotermi, hipotansiyon, bradikardi, kusma, sk idrara kma ve mide barsak hareketlerinde azalma grlr. Hiperglisemi ve serum transaminaz dzeylerinde artma saptanabilir.
Tan Alnma yks, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Kan, idrar ekeri ve serum transaminaz dzeyleri dikkatle izlenmelidir. Kanda kolinesteraz lm ile organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenmenin ayrc tans yaplabilir.
115
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la Yoktur. Arndrma Hasta kusturulmaz. Yksek miktarda alnmsa hava yolu gvenlii salanarak (amitrazn zcs ksilen aspirasyon pnmonisine neden olabilecei iin) ilk 1 saat iinde mide ykanr, aktif kmr verilir. Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Youn bakm koullar gereken hastalar, bu olanan bulunduu salk kurulularna gnderilir.
116
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
KEMRGEN LDRCLERLE ZEHRLENMELER San, fare, kstebek ve dier kemiricileri ldrmek iin kullanlan bileiklerdir. Antikoaglan nitelikteki kemirgen ldrcler uzun etkili supervarfarin (brodifacoum, bromadialone, difenacoum vb) ierirler.
Toksik Etki Mekanizmas Karacierde K vitaminine bal phtlama faktrlerinin (Faktr II, VII, IX ve X) sentezini engelleyerek phtlamay bozarlar.
Toksik Miktar Deikendir. 1-2 mg brodifacum yetikinde phtlama bozukluu yapar. Alt yandan kk ocuklarda anlaml phtlama bozukluu yapmad prospektif almalarda bildirilmitir.
Belirti ve Bulgular En yaygn bulgu kanamadr. Sindirim kanalnda yaygn kanamalar ve kafa ii kanama yaam tehdit edebilir. Antikoaglan etki 8-12 saat iinde balasa da doruk etki 2 gn sonrasna kadar gecikebilir.
Tan Alnma yks, phtlama bozukluuna ilikin belirti ve bulgulara dayanlarak konur. zgl Yntemler Protrombin zaman ya da INR (International Normalized Ratio) uzamas 12 ile 24 saat iinde balar, 36 ile 72 saat iinde en yksek dzeye ular. Normalin iki katnn zerinde olmas artm kanama riskini gsterir.
117
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Kanamaya yol aan dier nedenlerin ayrc tans iin gerekli incelemeler yaplr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la K1 vitamini (Fitonadione) (Konakion MM ampul, K1 vitamini, fitonadion, 2 mg/0,2 mL (pediyatrik), 0,2 mL'lik 5 ampul ve 10 mg/mL fitonadion ieren 1 mL'lik 5 ampul ieren ambalajda): Spervarfarin ok kk miktarda alnmsa K1 vitamini; az yoluyla gnde 2-4 kez, yetikinde 10-50 mg, ocukta 5-10 mg, deri altna ya da kas iine 6-8 saatte bir yetikinde 10-25 mg, ocukta 1-5 mg verilir. K1 vitaminin etkileri ge grlecei iin kanamal hastada taze donmu plazma ya da taze tam kan verilir. K3 vitamini (Menadione) kullanlmaz (Bkz. Zehirlenme Tedavisinde Kullanlan lalar ve zgl Antidotlar / K1 Vitamini). Arndrma Olas kanama riski nedeniyle hasta kusturulmaz ve mide ykanmaz. Aktif kmr ilk saat iinde en etkilidir. Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Youn bakm koullar gerekiyor ve phtlama testleri yaplamyorsa, hasta bu olanaklarn bulunduu bir salk kuruluuna gnderilir.
118
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
FOSFN VE FOSFRLERLE ZEHRLENME Renksiz ve sarmsak kokulu bir gaz olan fosfin, magnezyum fosfr, aluminyum fosfr ve inko fosfr tabletlerinden salnr ve fumigan etki gsterir. Metal ileme srasnda aa kan fosfin, iyeri ortamnda zehirleyici etki yapar.
Toksik Etki Mekanizmas Fosfin gaz akcierler, beyin, bbrekler, kalp ve karaciere toksik etkisini sitokrom oksidaz enzimini basklayarak ve dokularda ilevsel birimlerin NH2-, OH-, SH- gruplarna balanarak gsterir.
Toksik Miktar Fosfin gaznn iyeri havasnda izin verilen miktar 0,3 ppm, akut ldrc miktar 50 ppmdir. Alminyum fosfrn 500 mg, inko fosfrn 4 gram az yoluyla alndnda ldrcdr.
Belirti ve Bulgular Genellikle fosfin gaznn solunmasndan 1-2 saat sonra ksrk, dispne, ba ars, letarji, kusma, koma, konvlsiyonlar grlr. Fosfr tabletleri azdan alnrsa bulant, kusma, ishal, ciddi hipotansiyon, nefeste sarmsak ya da rm balk kokusu olur.
Tan Maruz kalnma yksnn yan sra sarmsak ya da rm balk kokusu yardmcdr. zgl Yntemler Yoktur.
119
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Akcier demi olanlarda akcier grafisi, organ tutulumu olanlarda karacier ve bbrek ilev testleri ve kan gazlar izlenmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Solunum yoluyla fosfine maruz kalan hasta temiz havaya karlr ve oksijen verilir. Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei salanr. Bronkospazm varsa tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la Yoktur. Arndrma Az yolu ile fosfr alndnda, midede zehirli fosfin gaz aa ktndan hasta kusturulmaz. Kusma durumunda, zellikle kapal alanlarda ikincil bulam asndan dikkatli olunmaldr. Mide ykamas ve aktif kmr uygulamas ilk 1 saat iinde en etkilidir. Atlmann Artrlmas Etkili yntem yoktur.
Sevk ltleri Youn bakm koullar gereken hastalar, bu olanan bulunduu bir salk kuruluuna gnderilir.
120
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
YABANIL OT LDRCLERLE ZEHRLENME Zararl otlar ldrmek iin kullanlan bileiklerdir. lmle sonulanan zehirlenmelerden genelde parakuat ve dikuat sorumludur.
Toksik Etki Mekanizmas Deri ve mukozalara yakc etki yapar. Serbest radikaller reterek, lipid peroksidasyonu araclyla doku ykmna yol aar. En ok etkilenen organlar akcier, karacier, kalp kas ve bbreklerdir.
Toksik Miktar % 20lik zeltileriyle ldrc miktarlar parakuat iin yetikinde 7,5 mL, ocukta 4-5 mL, dikuat iin 20 mL (6-12 g)dir.
Belirti ve Bulgular Parakuat Az ve boaz mukozasnda lserler, bulant, kusma ve karn ars grlr. Yksek dozda alndnda sindirim sisteminde hasar, bbrek yetmezlii, kas nekrozu, ok ve lme yol aabilir. Hastalarn ou akcier fibrozisi nedeni ile kaybedilir. Dikuat Balang belirtileri parakuata benzerdir. Ar gastroenterite, sv ve elektrolit kayb ile bbrek yetmezliine yol aabilir. Akcier fibrozisi bildirilmemitir.
Tan ykye, gastroenterit ve azda yanklarn grlmesine dayanlarak konur.
121
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Elektrolit dzeyleri, karacier ve bbrek ilev testleri, kan gazlar izlenmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Akcier fibrozisine neden olduu iin zellikle parakuat zehirlenmesinde oksijen verilmemeli, verilecekse parsiyel oksijen basnc 60 mmHg dolaynda tutulacak biimde en dk younlukta verilmelidir. zgl Antidot ve la Yoktur. Antioksidan tedavi deneme aamasndadr. Arndrma Hasta kusturulmaz; soyulur, su ve sabunla ykanr. Gze bulamsa su ve serum fizyolojikle 15 dakika ykanr. Alnmay izleyen ilk 1 saat iinde mide ykanr ve toksin geri dnmsz olarak baland iin aktif kmr en hzl biimde verilir. Herhangi bir yiyecein verilmesi bile koruyucu olabilir. Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Youn bakm koullar gereken hastalar, bu olanan bulunduu bir salk kuruluuna aktif kmr verilerek gnderilir.
122
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
MANTAR LDRCLERLE ZEHRLENME Mantar ve kfleri yok etmek iin kullanlan benzen trevleri, tiyokarbamatlar, bakr bileikleri gibi maddelerdir. ou, sistemik zehirlenmelere neden olabilecek kadar emilmemektedir. Deri ve gzler zehirden arndrlr ve mide ykanr.
123
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
FUMGANTLARLA ZEHRLENME Kapal alanlarda depolanm tarm rnlerindeki zararllar yok etmek iin kullanlan gaz ve kolay buharlaan svlardr (etilen dibromr, metil bromr vb.). Belirti ve bulgular maddeye bal olarak deimektedir. ou irritasyon yapar. Karbon dislfit, kloroform ve hidrojen siyanr, merkezi sinir sisteminde ciddi etkilere yol aabilir. Metil bromr akcier demine, hidrojen siyanr erken dnemlerde siyanoz olmadan ciddi hipoksiye neden olur. Deri ve gz zehirden arndrlr, akcier demi tedavi edilir.
Kaynaklar 1. 2. Ellenhorn MJ. Pesticides. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:1614-1662. Clark RF. Insecticides: Organophoshorus Compound and Carbamates. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:1346-1378. 3. 4. Micheal AM. Organophosphorus and Carbamate Insecticides. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4.bask., Connecticut: Appleton and Lange, 2004:291-295. Editorial Staff: Organophosphates, Carbamate Pesticide, Parquat, Diquat, Herbicides, Organochlorins, Pyrethrines, (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 5. Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L, et al. Early Management After Self-Poisoning with An Organophoshorus or Carbamates Pesticide-A Treatment Protocol for Junior Doctors. Critical Care 2004;6:R391-397. 6. Eddleston M, Eyer P, Worek F, Mohamed F, Senarathna L, von Meyer L, Juszcak E, Hittarage A, Azhar S, Dissanayake W, Sheriff MH, Szinicz L, Dawson AH, Buckley NA. Differences Between Organophosphorus Insecticides in Human Self-Poisoning: A Prospective Cohort Study. Lancet. 2005;366(9495):1452-9. 7. 8. 9. Darren HL, Shelly L. Chlorinated hydrocarbon pesticides. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:161-162. John PL. Pyrethrins and Pyrethroids. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:322-324. Anderson IB. Warfarin and Related Rodenticides. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:378-380. 10. Geller RJ. Paraquat and diquat. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:296-298. 11. Agin H, Calkavur S, Uzun H, et al.Amitraz Poisoning: Clinical and Laboratory Findings. Indian Pediatr. 2004;41:482-6. 12. Kalkan S, Erdogan A, Aygoren O, Capar S, Tuncok Y. Pesticide Poisonings Reported to The Drug and Poison Information Center in Izmir, Turkey. Vet Hum Toxicol 2003;45(1):50-2.
124
T.C. SALIK BAKANLII
EV KMYASALLARIYLA ZEHRLENMELER - 2007

Evlerde gnlk kullanlan maddeler, kimyasal yaplar ve oluturabilecekleri zehirlenmeler ynnden aadaki biimde snflanabilir (Tablo 1). Ev kimyasallar ok geni bir kme oluturduundan, burada yalnzca sk karlalan zehirlenme etkenleri ile yaygn kullanlan maddeler ele alnmtr. Tablo 1. Sklkla Zehirlenmeye Neden Olan Ev Kimyasallar Toksik olmayan ya da pek az toksik etki gsteren maddeler Sv bulak deterjan Sabunlar ampuanlar Yzey arndrclar Yumuatclar Oyun hamuru, kalemler, krtasiye tipi boyalar Aartclar (amar suyu-sodyum hipoklorid) Parlatclar (Sitrik asit) Kire ve ya zcler (Kostik soda [sodyum hidroksid]) Lavabo aclar (Sodyum hidroksid, potasyum hidroksid) Frn temizleyicileri (sodyum hidroksid) Tuvalet temizleyicileri (kezzap -nitrik asit-, slfirik asit, tuz ruhu -hidroklorik asit-) Metal parlatclar ve pas gidericiler (okzalik, fosforik ve kromik asitler) Otomatik amar ve bulak makinesi deterjanlar amar makinesi kire koruyucular (sitrik asit, sodyum hidroksid)
Mide barsak kanalnda irritasyon yapan maddeler Yakc maddeler
lkemizde ev kimyasallar ile zehirlenme etkeni olarak ilk sralarda amar suyu, yakc maddeler ve deterjanlar yer almaktadr. Bu zehirlenmelerin byk ounluu 5 yandan kk ocuklarda kaza ile ya da rnlerin yanl kullanm sonucu olumaktadr. zkym amal ar miktarda alnmalarn dnda lm seyrektir.
125
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Etki Mekanizmas Sv deterjanlar, sabunlar, ampuanlar ve yzey arndrclarn bileiminde anyonik ve iyonik olmayan yzey etkin maddeler ile suyun sertliini gideren, pHy dzenleyen dolgu maddeleri yer alr. Zehirleyici etki gleri genellikle dktr ve sistemik etkilere neden olmazlar. Otomatik amar ve bulak makineleri deterjanlar baz yzey etkin maddelerin eklenmesi ile daha alkali duruma getirilmitir (pH>10,5). Bu nedenle sindirim sisteminde ciddi yanklara yol aabilirler. Yumuatclar kuarterner amonyum yapsnda katyonik deterjan ierirler. Katyonik deterjanlar, anyonik ve iyonik olmayan maddelere gre daha toksiktirler. Yakc maddeler gl asit ya da alkali maddelerdir. Sindirim sisteminde yanklara ve delinmelere neden olurlar. Hastada yaknma olmamas ciddi zehirlenme olasln ortadan kaldrmaz. Gl asitler yzeyel nekroza, alkali maddeler ise srekli doku iine ileme sonucu daha derin nekroza neden olurlar. Evlerde kullanlan aartclar genellikle % 3-6 orannda sodyum hipoklorid ierirler. Younlua ve maruz kalma sresine gre hafif irritan ya da yakc etkili olabilirler. Aartclarn asit ya da amonyak ieren dier temizlik rnleri ile birlikte kullanlmas klorin ya da kloramin gibi gazlarn aa kmasna ve solunum yoluyla ciddi zehirlenmelere yol aabilir. Bulak makinesi parlatclar sitrik asit ve koku maddeleri ieren pHs 2,5 dolaynda asit zellikli irritan maddelerdir.
Toksik Miktar Deikendir. ocuklarda kaza ile az miktarda, ticari olarak pazarlanm klorak (sodyum hipoklorid) iilmesi hafif mide barsak kanal irritasyonu dnda belirti oluturmaz, ancak
126
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
akta satlan klorak daha deriik olabildiinden iildiinde kk miktarlar bile yakc etki yapabilir. Belirti ve Bulgular Zehirlenme belirtileri alnma yoluna gre genellikle sindirim sistemi, solunum sistemi, deri ve gzde grlr. Alnan maddenin kimyasal yaps, younluu, maruz kalnan sre, hastann kusup kusmad, yutma gl ve epiglot demi bulgularnn (ksrk, krup, ses kskl v.b) bulunup bulunmad deerlendirilmelidir. Fizik muayenede; orofarenkste dem, kzarklk ve maddenin kokusu ilk bulgulardr. Maruz kalmann iddetine gre epigastriyumda duyarllk, karnda rebound ve defans bulgular tan ve tedavinin biimlendirilmesine yardmc olur. Solunma yoluyla ya da aspirasyon sonucunda oluan zehirlenmelerde akcier dinleme bulgular hasarn iddetini belirlemek asndan nemlidir (Tablo 2). Tan zgl Yntemler Bu maddelere ynelik zgl tan yntemleri yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Kanama izlemi asndan tam kan saym, elektrolit dengesini, karacier ve bbrek ilevlerini izlemek iin biyokimyasal incelemeler yaplr. Akcierlerin durumunu deerlendirmek iin akcier grafisi, mide barsak delinmesi asndan ayakta karn grafisi istenir. Sindirim sistemindeki zedelenmeyi deerlendirmek iin erken dnemde endoskopik inceleme gerekebilir.
127
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 2. Ev Kimyasallaryla Olan Zehirlenmelerin Belirti ve Bulgular Deri Sv deterjan, sabun, yzey arndrclar rritasyon Gz rritasyon Az Solunma ya da aspirasyon st solunum yollarnda irritasyon, dem, solunum sknts Akcier demi, bronkospazm, solunum felci Akcier demi, dilde dem, bronkospazm
Yumuatclar
Dermatit, nekroz
Aartclar
rritasyon
Parlatclar
rritasyon
Bulant, kusma, ishal, seyrek olarak dehidratasyon, elektrolit bozukluu, hipokloremik alkaloz, metabolik asidoz Kornea Bulant, kusma, ishal, zedelenmesi hipotansiyon, konvlsiyon, koma, metabolik asidoz, methemoglobinemi rritasyon Bulant, kusma, sindirim sisteminde irritasyon, fazla miktarda alnmada hematemez, hipernatremi, hiperkloremi rritasyon Bulant, kusma, ishal, epigastrik ar
Yakc maddeler
iddetli, hatta lmcl yanklar
Kornea Sindirim sisteminde zedelenmesi irritasyon, kanama, delinme, nekroz, zofagus demi, ge dnemde darlk, fistl, hemoraji. Uzun sreli hipotansiyon olmusa bbrek yetmezlii, metabolik asidoz, lkositoz
Ba ars, ksrk, solunum gl, akcier demi, bronkospazm Solunum yolu irritasyonu, ksrk, akcier demi, solunum gl, bronkospazm, solunum felci, hzla gelien dolam yetmezlii ve zofagus demi.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Olgularn ounda belirtilere ynelik tedavi ve ksa sre izleme yeterlidir. Varsa konvlsiyon ve bronkospazm tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Solunma yoluyla alndklarnda hasta pnmoni ynnden izlenmelidir.
128
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Antidot ve la zgl antidot ve ila bulunmamaktadr. Asit madde alndnda alkali, alkali madde alndnda asit zeltileri ile ntralizasyon, s aa kna neden olarak doku ykmn artrdndan kesinlikle uygulanmaz. Yakc madde yanklarnda kortikosteroid uygulamas tartmaldr. Arndrma Arndrma yntemleri Tablo 3de zetlenmitir. Yakc maddelerin az yoluyla alnmasnda kusturma, mide ykamas ve aktif kmr kesinlikle uygulanmaz. zkym amacyla asit madde alndnda asidin mide barsak kanalndan emilerek metabolik asidoza neden olmasn engellemek amacyla ilk 90 dakika iinde, ince ve yumuak bir nazogastrik sonda ile mide ieriinin aspirasyonu nerilmektedir. Atlmann Artrlmas Bilinen etkin yntem yoktur. Tablo 3. Maruz Kalma Biimine Gre Arndrma Yntemleri
Maruz kalma biimi Deri Sv deterjan, Yumuatclar sabun, yzey arndrclar 15 dakika bol su ile ykanr. Aartclar Parlatclar Yakc maddeler
Gz
15 dakika bol su ile ykanr.
Az
Solunma ya da aspirasyon
120-240 mL su Mide ykama ve iirilir. Aktif kmr kusturma kesinlikle yararszdr. yaplmaz. Erken dnemde aktif kmr kullanm yararldr. Pnmoni ynnden izlenir.
Mide ykama, kusturma, aktif kmr, seyreltme kesinlikle yaplmaz. lk 24 saat iinde endoskopi yaplmaldr
Solunma durumunda ak havaya karlr ve/veya oksijen verilir.
Solunma durumunda ak havaya karlr ve/veya oksijen verilir.
15 dakika bol su ile ykanr. Damar yolu alp vital bulgular izlenir. 15 dakika bol su ile ykanr, gz kapatlarak sevk edilir. Mide ykama, kusturma, aktif kmr uygulamas kesinlikle yaplmaz. lk 24 saat iinde endoskopi yaplr. Solunma durumunda ak havaya karlr ve/veya oksijen verilir.
129
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DER EV KMYASALLARI
Naftalin ve paradiklorobenzen Evlerde gve kovucu ve koku giderici olarak kullanlr. Buhar gz ve buruna irritandr. Akut zehirleyici etkisi dktr. Azdan alndnda bulant, kusma, yksek dozda karacier ykm gzlenir. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksiklii olanlarda hemoliz ve sarlk yapar. Az yoluyla 5 g (ocuklarda 100 mg/kg)dan ok alndnda sindirim sisteminden arndrma (kusturma, mide ykamas ve aktif kmr) nerilir. Konvlsiyon varsa tedavi edilir. Solunum yoluyla alnmalarda oksijen ile destekleyici tedavi uygulanr. Alnmay izleyen 2 saat boyunca st ve yal besinler verilmez. Hemoliz gelien olgularda kan transfzyonu, idrarn alkaliletirilmesi ve kortikosteroidler yararl olabilir. Kibrit Gl oksidan madde olan sodyum klorata bal toksik etkiler grlr. Yirmi ve daha fazla saydaki kibrit p toksik olarak kabul edilir. Maruz kalma sonucunda hemoliz, methemoglobinemi ve phtlama bozukluu geliebilir, ayrca alerjik reaksiyonlar, hipotansiyon, siyanoz, letarji, konfzyon, koma, karacier, bbrek ve solunum yetmezlii ortaya kabilir. Mide ykanr ve aktif kmr uygulanr. Sodyum bikarbonatla idrar alkaliletirilir, klorat etkisizletirmek iin tiyoslfat, methemoglobinemi tedavisi iin metilen mavisi (% 1lik zeltiden 0,1-0,2 mL/kg ven iine birka dakika iinde yava infzyonla) verilir. Di bakm rnleri Bu rnler dk oranda sodyum florr ierirler. Elementel flor az yoluyla 3-5 mg/kgn zerinde (6,6-11 mg/kg sodyum florr) alndnda toksiktir. Bakm rnlerindeki flor bu
130
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
miktarn ok altndadr. Di macununda en ok 1 mg/g sodyum florr bulunmaktadr. Yksek miktarda alnmas durumunda bulant, kusma, ishal, karn ars gibi sindirim sistemi bulgular gzlenir. Tedavide seyreltme nerilir. Alkol temelli cam silici temizlik maddeleri (Bkz. Alkollerle Zehirlenmeler) Sigara ttn (Nikotin) Bir sigarada 13-30 mg nikotin bulunur. Yetikinde ldrc doz 40-60 mg iken, kk ocuklarda 1 mg (0,2 mg/kg) nikotin, ya da 1 sigarann yenmesi bile zehirlenmeye yol aabilir. Ciddi zehirlenme 1,4-1,9 mg/kg nikotin alndnda ortaya kar. Bir sigara ya da 1 g ttn inendiinde yaklak 2,5 mg nikotin alnr. Az yoluyla alndnda bulant, kusma, karn ars, tkrk salgsnda art, konfzyon, ajitasyon, bilin bulankl, konvlsiyon, koma, hipertansiyon, taikardi ve takipne grlr. Tedavide mide ykanr ve aktif kmr uygulanr. Konvlsiyonlar iin diazepam (ven iine 0,1-0,2 mg/kg 5 mg/dakikay amayacak biimde) ya da midazolam (ven iine 0,05 mg/kg 20-30 saniyede ya da kas iine 0,1-0,2 mg/kg) verilir. Kan basnc izlenmelidir. Sevk ltleri Endoskopi ve solunum destei gereken hastalar bu olanaklarn bulunduu merkezlere gnderilir.
131
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. Editorial Staff: Acids, Corrosives-Alkaline, Nicotine, Sodium Fluoride (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 2. Ellenhorn MJ. Household Poisonings. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:10781123. 3. Temple AR, Lovejoy FH Jr. Emergency Management Outline for Household Cleaning Product Ingestion.Household Cleaning Products and Their Accidental Ingestion. SDA. Scientific and Technical Report No:5R Soap and Detergent Association;New York, 1980. 4. Rao RB, Hoffman RS.Caustics and Batteries. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, USA, McGraw- Hill Medical, 2002:13231340. 5. Neumann CM, Giffin S, Hall R, Henderson M, Buhler DR. Oregons Toxic Household. Products Law. J Public Health Policy 2000:21(3):342-359.
132
T.C. SALIK BAKANLII
HDROKARBONLU BLEKLERLE ZEHRLENMELER - 2007

En yaygn hidrokarbonlu bileikler petrol rnleridir (Tablo 1). Mobilyaclkta, sanayi blgelerinde, tarm ilac retiminde, ayakkab yapmnda, metallerden ya ya da boya karlmasnda alan iilerde hidrokarbonlu bileiklerle zehirlenme grlebilir. Ev ortamnda kullanlan baz kimyasal maddeler de hidrokarbon yapsnda olduundan kazayla ya da kastl olarak alnmalar zehirlenmeye neden olur. Madde bamls ocuklarn srekli koklayarak ktye kulland ve bamlla neden olan maddeler de hidrokarbonlu bileiklerdir. Tablo 1. Hidrokarbonlarn Snflandrlmas Snf Alifatik hidrokarbonlar (Petrol rnleri) Aromatik hidrokarbonlar Halojenli(klorlu) hidrokarbonlar Terpenler Toksik Etki Mekanizmas Hidrokarbonlar az yoluyla alndktan sonra aspire edilerek akcierlerde; az, solunum ve deri yoluyla alnmalar sonucu ise sistemik toksik etkiler yaparlar. rn/ Bileik Benzin, gaz ya, n-hekzan, tiner, vernik, propan (sanayi tipi LPG), btan (evlerde kullanlan tp gaz) Benzen, toluen, ksilen, naftalin, tiner, vernik Karbontetraklorr, metilen klorr, kloroform, perkloroetilen, trikloroetilen, trikloretan, freon (buzdolab gaz) Neft ya
Toksik Miktar Zehirlenme belirtisi oluturacak hidrokarbon miktarn belirlemek gtr. Baz hidrokarbonlarn 1 mLden az miktarda az yoluyla alndktan sonra solunum yollarna aspirasyonunun ciddi kimyasal pnmoni ve lme neden olduu gsterilmitir.
HDROKARBONLU BLEKLERLE ZEHRLENME - 2007
133
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Akut zehirlenme: Belirtiler ilk 24 saatten sonra ilerleyebilir. lm sklkla ilk 24 saat iinde gerekleir (Tablo 2). Petrol rnlerinin ounun aspirasyon riski yksektir. Maruz kalndktan sonra ksa srede ksrk ve tkanma gibi bulgular ortaya kar. Bu bulgular birka saat iinde takipne, hlt ve kimyasal pnmoniye ilerleyebilir. kincil bakteriyel enfeksiyon ve solunum komplikasyonlarna bal lm geliebilir. Az yoluyla alnmada, bulant, kusma ve seyrek olarak hemorajik gastroenterit gzlenir. Sistemik toksik etkiler bileiin yapsna gre deiir. Dalgnlk, ataksi, letarji ve ba ars yan sra ciddi lde maruz kalndnda, baylma, koma ve solunum durmas gzlenir. Miyokardn katekolaminlere duyarllnn artmasna bal aritmi geliir.
Kerosen (gazya), terebentin ya da benzinin enjeksiyonu ate, blgesel doku iltihab ve akcier demi, pnmoni, hafif merkezi sinir sistemi basklanmas gibi sistemik belirtilere neden olur.
Kronik zehirlenme: Baz hidrokarbonlarn (toluen, tiner, trikloretan gibi) srekli koklanmas ani lm, ensefalopati, nrolojik bozukluklar, karacier ve bbrek hasar, asit baz dengesizlii ve rabdomiyolize neden olur. Baz aromatik ve klorlu hidrokarbonlara uzun sreyle ya da yineleyen biimde maruz kalnmsa hematolojik sistem (benzen), karacier (klorlu hidrokarbonlar) ve bbreklerde (klorlu hidrokarbonlar) toksik etki, nropsikiyatrik (toluen), nrolojik (n-hekzan) bozukluklar ve karsinojenik (benzen, vinil klorr) etki grlr. Klorlu aromatik hidrokarbonlar (dioksin) deride hiperkeratinizasyonla giden klorakneye neden olurlar.
134
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 2: Hidrokarbonlara Maruz Kalnan Yola Gre Zehirlenme Belirti ve Bulgular Hidrokarbon snf Petrol rnleri Maruz kalnan yol Belirti ve bulgular Az, solunum yolu ksrk, tkanma, takipne, bronkospazm, hrltl solumaya elik eden takipne, siyanoz, koma, konvlsiyon Enfeksiyon Bilin bozukluu Merkezi sinir sistemi basklanmas ya da uyarlmas Halojenli ve aromatik Az, solunum yolu Merkezi sinir sistemi basklanmas, aritmiler, hidrokarbonlar solunum basklanmas, sindirim sistemi, bbrek ve karacier ilevlerinde bozulma Propana bal asfiksi Toluene bal aritmi ve ventrikl fibrilasyonu nedeniyle ani lm, ensefalopati, karacier ve bbrek ilevlerinde bozulma, asit baz dengesizlii Tm hidrokarbonlar Deri, gz Uzam akut maruz kalnma durumunda deride yanklar Seyrek olarak sistemik toksik etki Gz irritasyonu Klorakne (dioksin) Tan Hidrokarbon zehirlenmelerinde, farkl snftan bileikler karm olarak bulunduundan kesin tan koymak her zaman olas deildir. Hidrokarbonun yesi olduu kimyasal snf ve maruz kalnan yola gre belirtiler deikendir (Tablo 2). Tan yk ve klinik bulgular dikkate alnarak konur. Hastann meslei mutlaka sorgulanmaldr. zgl Yntemler Hidrokarbon dzeylerini lmenin tedavinin dzenlenmesinde yarar yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Akcier grafisi: Solunum sistemi belirtileri olan hastalarda akcier grafisinde bileiin alnmasndan 30 dakika sonra kimyasal pnmoni bulgular grlebilir. Belirti olmayan hastada bu sre iki saattir.
135
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Aadaki durumlarda tam kan ve idrar incelemesi, karacier ve bbrek ilev testleri, sv elektrolit dengesi ve kan gazlar izlemi yaplmaldr:
Toluen bamll, Hidrokarbon alnmasna bal uzun sreli bilin kayb, hipoksi, Hidrokarbonla uzun sreli, yaygn deri temas, Halojenli ya da aromatik hidrokarbonlara maruz kalma.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). ou hastada tedavi, belirti ve bulgulara yneliktir. zellikle aspirasyon pnmonisi ve merkezi sinir sistemi basklanmas olasl dikkate alnmaldr. Bronkospazm varsa beta2 agonisti bronkodilatrler (Salbutamol) yetikinde pskrtme (ilk 4 saatte 20 dakikada bir 4-8 pskrtme, daha sonra 4 saatte bir 2-4 pskrtme) ile ya da neblizatrle (2,5-5 mg gerektike yinelenerek), ocukta neblizatrle (0,10-0,15 mg/kg, en ok 2,5 mg, gerektike yinelenerek) verilir. Bronkospazm tedavisinde kortikosteroidler ve koruyucu antibiyotiin yeri yoktur. lk 24-48 saatten sonra ate, lkositoz ve infiltrasyon bulgularnda artma grlrse ikincil bakteri pnmonisi tansyla tedaviye antibiyotik eklenebilir. Halojenli ve aromatik hidrokarbonlar kalbin katekolaminlere duyarln artrarak aritmi oluturabildiinden toluen bamllarnda ortaya kan bronkospazma kar adrenalin nerilmez. zgl Antidot ve la Yoktur.
136
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Arndrma Aspirasyon riski yksek olduundan hasta kusturulmaz. Mide ykama nerilmez, ancak zkym gibi bir nedenle yksek miktarda hidrokarbon alnmsa (4-5 mL/kg) ya da baka toksik maddeleri ieren hidrokarbonlu bileiklerle zehirlenen hastalar ve bilin bulankl olanlarda endotrakeal tp takldktan sonra mide ykanabilir. Aktif kmr, yalnzca ciddi sistemik toksik etkileri olan halojenli hidrokarbonlar ya da dier toksik maddeleri de ieren hidrokarbonlar yksek miktarda alnmsa verilir. Deriden uzaklatrma iin, elbiseler karlp, bulam blgeler bol su ve sabunla ykanr. Gze bulama varsa en az 15 dakika serum fizyolojik ile ykanr.
Atlmann Artrlmas Etkin bir yntem yoktur.
Sevk ltleri Belirtileri olan ya da ilk akcier grafisi normal olmayan hastalar, zkym giriiminde bulunmu ya da yksek miktarda hidrokarbon alm olanlar, eriindeki ar metaller ve tarm ilalar gibi dier toksik etkenlere bal belirtilerin ortaya kt hidrokarbon zehirlenme olgular, Yakn izlem ve inceleme yaplamayacak tm hastalar,
donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
137
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. Ellenhorn MJ. The Hydrocarbon Products. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:14201440. 2. 3. 4. Spiker RC, Morris GB. Solvents and Industrial Hygiene. In: Hayes AW, ed. Principles and Methods of Toxicology, 4th edition, Philadelphia, Taylor and Francis, 2001:531-564. Editorial Staff: Hydrocarbons (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 126, expires 12/2005). Gummin DD, Hryhorczuk DO. Hydrocarbons. In: Goldfranks LR, Tlowland MA, Flomenbaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, New York, McGraw Hill, 2002:1303-1322. 5. Gotto CS. Hydrocarbons. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:183-185.
138
T.C. SALIK BAKANLII
KARBONMONOKST ZEHRLENMES - 2007

Zehirlenmeler, yapsnda karbon tayan bileiklerin tam yanmamas sonucu karbonmonoksit aa kmasyla oluur. Karbonmonoksit fabrika gazlar, egzoz gazlar, odun, kmr ve doal gaz gibi karbonlu yaktlarn dumanlarnda bulunur. Kt baca sistemleri, yangnlar, kapal garajlar, hava dolamnn olmad yerler ve frtnal hava koullar karbonmonoksit olumas ve birikmesini salar. ocuklar, yallar, trafik polisleri, itfaiye ve kapal garaj alanlar, propan yaktl ara kullananlar, elik endstrisi alanlar, boya temizleyicileri (metilen klorr), kalorifer kazan dairesi alanlar, otomobil tamircileri, iskemik kalp, kronik akcier ve anemi hastalar, gebe kadnlar ve fetus genel topluma gre daha fazla risk altndadr.
Toksik Etki Mekanizmas Akcierlerden emilen karbonmonoksidin % 85i hemoglobinle, % 15i miyoglobinle birleir. Karbonmonoksidin hemoglobine balanma yetenei oksijenden yaklak 200 kat fazladr. Fetusta hemoglobine balanabilirlii daha da yksektir. Oluan karboksihemoglobin (COHb) nedeniyle, oksijenin dokulara sunumu azalr. Sonuta dokularda parsiyel oksijen basnc (PO2) der ve hipoksi geliir. Karbonmonoksit, sitokrom oksidaz enzimini basklayarak hipoksiyi artrr. Fetus kannda birikim anne kan dzeyine gre % 10-15 daha yksek olup, dolamdan atlmas daha yavatr. Toksik Miktar Sekiz saatlik alma sresi iin i yeri havasnda izin verilen karbonmonoksit dzeyi 25 ppmdir. Yaam ve salk iin ani tehdit oluturan miktar ise 1200 ppmdir. Maruz kalnan sre en az maruz kalnan miktar kadar nemlidir.
139
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Tablo 1. Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular Akut Zehirlenme Belirtileri iddetli ba ars Gszlk, halsizlik Ba dnmesi Grme kayb Unutkanlk Grip benzeri belirtiler Bulant-kusma Gs ars Kalpte ritim bozukluu Baylma Dikkat Bozukluu Uyumalar Motor ve serebellar bulgular Letarji nme Kronik Zehirlenme Belirtileri iddetli ba ars Bulant, kusma Karn ars Halsizlik Bilisel ilevlerde azalma Sersemlik hissi Uyumalar Gz kararmas Homonium hemianopsi Papil demi Retinada kanama Unutkanlk Kiilik deiiklikleri Huzursuzluk Cinsel ilev bozukluu Hipoksinin Ge Dnem Sonular* Rabdomiyoliz Kardiyojenik olmayan akcier demi oklu organ yetmezlii Yaygn Damar i Phtlama (DIC) Akut tubuler nekroz Bilin deiiklikleri drar, dk karma Mutizm Bellek bozukluklar Parkinson benzeri belirtiler Kore Afazi Duygudurum bozukluklar Kronik ba ars Yer ve zamana uyum bozukluu
Nbet Denge bozukluu Koma Solunum durmas * Belirtiler 2 gn-1 ay iinde grlebilir
Tan Ayrntl bir yk ve zenli fizik baknn ynlendirdii aadaki laboratuvar testlerinin yardmyla konulabilir. COHb % 20-30luk dzeylere ulatnda zehirlenme bulgular ortaya kar, % 60-70e ulanca koma ve lm grlebilir, COHb dzeyi ile klinik gidi arasnda her zaman dorudan iliki beklenmemelidir. zgl Yntem Ko-oksimetre ile COHb dzeyi lm
Dier Laboratuvar ncelemeleri Kan gaz (Metabolik asidoz saptanabilir) EKG (skemik kalp hastal bulgular saptanabilir)
140
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tam kan saym (Hemoglobin ve hematokrit ykselebilir) Serumda kreatinin kinaz ve myoglobin, idrarda myoglobin dzeyi (ykselebilir) Kan ekeri, kalp ile ilgili enzimler, beynin bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans (MR) ile grntlenmesi ayrc tan iin kullanlabilir.
Nabz-oksimetre ile oksijen doygunluu lm karbonmonokside bal hipoksi tansnda yanltcdr, kullanlmamaldr.
Ayrc Tan Karbonmonoksit zehirlenmesinin belirtileri pek ok hastaln ve zehirlenmenin belirtileriyle karabilir.
Tablo 2. Karbonmonoksit Zehirlenmesi le Karabilen Durumlar Sinir sistemiyle ilgili Serebrovaskler olay Gerilim tipi ba ars ve migren Menenjit ve ensefalit Parkinsonizm Kalple ilgili Kalp krizi Aritmiler Toksikolojik la doz am Etil alkol ve etilen glikol zehirlenmesi la ktye kullanm Ruhsal durumla ilgili Anksiyete ve depresyon Akut konfzyonel durum Hiperventilasyon sendromu Enfeksiyon Viral enfeksiyonlar Gastroenterit ve besin zehirlenmesi Dier Akut karn Kafa travmas
141
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Tedavinin amac yaamsal organlara oksijen tanmasn artrmaktr. Acil ve Destekleyici Tedavi Tedavi, COHb dzeyinden daha ok klinik belirtilere gre ynlendirilmelidir. Gerekiyorsa hastaya temel ve ileri yaam destei verilir, varsa koma ve konvlsiyon tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Zehirlenen kii gebe ise fetusun izlenmesi gerekir. Eer hasta, havalandrmas kt bir i yerinde alyorsa, ortam havasnn temizlenmesi nerilmeli, nrolojik iyilemeler 20 gne kadar uzayabileceinden ge nrolojik etkiler iin hastalar ikinci ve drdnc haftalarda kontrole arlmaldr. zgl Antidot ve la Karbonmonoksit zehirlenmesinin antidotu normobarik ve/veya hiperbarik oksijendir. Zehirlenen her hastaya % 100 normobarik oksijen yeniden solumasz maske araclyla verilmelidir. Hiperbarik oksijen tedavisinin etkinlii tartmaldr.
Hiperbarik Oksijen (HBO) kullanm gerekeleri: Uzun sren bilin kayb Koma, konvlsiyon EKGde iskemi ya da ritm bozukluu Belirtiler ok az da olsa % 25in zerindeki COHb dzeyi Gebe ve ocukta % 15in zerinde COHb dzeyi Metabolik asidoz
142
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
HBO kullanlmamas gereken durumlar: Uzam dtan kalp masaj Pnmotoraks Tkayc akcier hastal (Kronik obstrktif akcier hastal) Solunum yolu enfeksiyonlar Epilepsi
HBO tedavisinin istenmeyen etkileri: Timpanik zar yrtlmas Gerilim pnmotoraks Hipotansiyon Ritm bozukluklar Dekompresyon hastal
Arndrma Karbonmonoksit ile zehirlendii dnlen hasta hemen ak havaya karlmaldr. Atlmann Artrlmas COHb yarlanma mr oda havasndaki oksijen ile soluyan hastada 320 dakika, yeniden solumasz maskeler aracl ile % 100 oksijen verildiinde 60 dakika ve 2,8 atmosfer basnl % 100 hiperbarik oksijen tedavisi ile 23 dakikadr. Belirtileri hafif olan ve 6 saatlik normobarik oksijen tedavisi sonrasnda gerileyen hastalar evlerine gnderilebilirler. Belirtileri yinelerse hemen; yoksa 24-48 saat sonra yeniden deerlendirilmek zere arlrlar. Kontrolde EKG, solunum sistemi deerlendirilmesi ve miyoglobinri baklmas iyi olur.
143
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sevk ltleri Belirtileri gerilemeyen hastalar hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmak zere bu tedavinin uygulanabilecei bir merkeze gnderilmelidir. Ge dnem nrolojik belirtileri kan hastalarnroloji klinii olan bir merkeze ynlendirilmelidir. Korunma Karbonmonoksit zehirlenmesi yaygn grlen ve engellenebilir zehirlenmelerdendir. Engellenebilmesi iin topluma aadaki nerilerde bulunulmaldr: 1. Evinizde kullandnz tm stma sistemlerinin ve bacalarn bakmn, her yl dzenli olarak yetkin kiilere yaptrnz. 2. Ba dnmesi, ba ars, halsizlik, bulant, grme bozukluklarndan yaknyor ve zehirlendiinizden kukulanyorsanz hemen bir salk kurumuna bavurunuz. 3. Ev iinde, kapal garajlarda ya da pencere kenarlarnda jeneratr ve bacasz stma aralarn kullanmaynz. 4. Banyo iinde ofben kullanmaynz ya da bu stclarn baca sistemlerinin etkin altndan emin olunuz. 5. Pencere ak olsa bile kapal garajnzda aracnz alr durumda brakmaynz
144
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. Keith W, Meter V. Carbon Monoxide Poisoning. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyinski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, USA, McGrawHill, 2000:1302-1306. S. Choi. Delayed Neurologic Sequelae in Carbon Monoxide Intoxication. Arch Neurol 1983;40:433-435. Ellenhorn MJ. Respiratory Toxicology. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:14651474. 4. 5. 6. Editorial Staff: Carbon Monoxide (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Scheinkestel CD, Jones K, Myles PS, Cooper DJ, Millar IL, Tuxen DV. Where to Now With Carbon Monoxide Poisoning? Emerg Med Australas. 2004;16:151-4. Buckley NA, Isbister GK, Stokes B, Juurlink DN. Hyperbaric Oxygen For Carbon Monoxide Poisoning : A Systematic Review and Critical Analysis of the Evidence. Toxicol Rev 2005;24:75-92.
145
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Karbonmonoksit Zehirlenmesinin Tedavisinde Ak izelgesi

Hasta ve kurtarc gvenliini sala Zehirlenme ortamndan uzaklatr Temel ve ileri yaam destei ver %100 oksijen tedavisine bala
Hafif Zehirlenme Yorgunluk Bitkinlik Ba dnmesi Sersemlik hissi Bulant, kusma Ba ars
kincil deerlendirmeyi yap
Orta ve Ar Zehirlenme Baylma ya da bilin bulankl Nrolojik deiiklikler Miyokard iskemisi Ciddi ve srekli hipotansiyon Tedaviye direnli asidoz Yksek COHb dzeyi
% 100 Normobarik oksijen (6 saat)
6 saat sonras belirtiler
VAR
Hiperbarik oksijen (HBO)
YOK lk tedavi sonras nrolojik belirtiler srerse HBO tedavisi yinelenir.
Eve gnder
24-48 saat sonra kontrolde yinelenen belirti var
Ge nrolojik bulgu izlemi
146
T.C. SALIK BAKANLII
BESN ZEHRLENMES - 2007

BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER Besin zehirlenmesi; bir mikroorganizma ya da toksini ile bulam ya da kendisi toksik etki gsteren bir besini yemi olan ou kez birden ok kiide ayn zamanda ortaya kan, sklkla mide, barsak ve merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularnn grld bir hastalk tablosudur. ou bakteri kaynakl olmakla beraber, kimyasal maddeler, parazitler ve viruslar da sorumlu olabilir. Yaz aylarnda grlme skl artmaktadr. Besin zehirlenmeleri, enfeksiyon etkenlerine bal olanlar ve olmayanlar olarak snflandrlr. 1. ENFEKSYON ETKENLERNE BALI BESN ZEHRLENMELER Tablo 1. Enfeksiyon Etkenlerine Bal Besin Zehirlenmelerinin zellikleri
Sorumlu etken S.aureus Clostridium botulinum* Clostridium perfringens Tifo d Salmonellalar Vibrio parahemolyticus Enterohemorajik E.coli Shigella Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Bacillus cereus Listeria monocytogenes Cyclospora cayetanensis Norwalk virus Kuluka sresi(saat) 1-6 12-36 6-24 12-72 4-96 48-120 7 -168 48-240 24-168 6-120 6-16 11-70 24-300 12-48 Hastaln Sresi 12-24 saat Deiken 12-24 saat 3-10 gn 1-7 gn 2-12 gn 2-10 gn 3-20 gn 2-14 gn 1-7 gn 12-24 saat Bilinmiyor 1-5 hafta 1-2 gn Kusma +++ + + + ++ ++ + + + ++ + + + +++ shal ++ + +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + +++ +++ Ate (-) + (-) ++ ++ + +++ +++ +++ + (-) +++ + ++
Besinler
Et ve et rnleri, st ve st rnleri Konserve besinler Et ve et rnleri, kmes hayvanlar, et suyu, kurutulmu yiyecekler Kmes hayvanlar, yumurta, et, st rnleri, sebze, meyve Balk, kabuklu deniz hayvanlar Et, i st, salam, salata sosu, marul Yumurta, sebze Domuz eti, i st Kmes hayvanlar, i st Kabuklu deniz hayvanlar Krema, pilav, unlu besinler Peynir, i st, sosis, lahana, souk etler Brtlen, sebze Su, midye, salata, buz, meyve, souk sandvi
+++ Byk ounlukla, ++ sk sk, + ok sk deil, (-) seyrek * Nrolojik bulgular belirgindir (Bkz. Botulizm).
147
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
2. ENFEKSYON ETKENLERNE BALI OLMAYAN BESN ZEHRLENMELER Kimyasal Maddelerle Besin Zehirlenmesi Yiyecek ve ieceklerin kadmiyum, bakr, kurun, inko, antimon vb. ieren kaplarda saklanmas ile besin zehirlenmesi oluabilir. Bu maddeler sindirim kanaln zedeleyerek bulant, kusma ve ishale yol aabilir. Belirtiler 24-48 saat srer.
Uskumrugil Balk Zehirlenmesi Uskumrugil (scrombidae) cinsi baz balklar (ton, torik, hamsi, vb) ok yksek miktarda histidin ierirler. Histidin uygun olmayan koullarda (20-30 oC) histamine dnerek histamin reaksiyonu oluturur. Baln yenmesinden 30-120 dakika sonra yzde ve boyunda kzarma, ba ars, bulant, kusma ve ishal oluur. Seyrek olarak bronkospazm ve rtiker grlr. Baz olgularda ok ve kalpte ritim bozukluu geliebilir.
Deli bal (Ac bal) Zehirlenmesi (Bkz. Bitkilerle Zehirlenmeler) Rhodadendron (orman gl, kumar) tr bitki polenleri grayanotoksin (andromedotoksin) iermektedir. Toksin iek z toplayan arlar araclyla bala karmaktadr. Akut zehirlenme, bu bal yendikten 30-120 dakika sonra hipotansiyon, bradikardi, az evresinde yanma, duyu kayb, bulant, kusma, ar terleme, konvlsiyon ve koma ile ortaya kar. Patates Zehirlenmesi Filizlenmi ve gnete bekleyerek yeil renge dnm patatesin iindeki solanin maddesi zehirlenmeye yol aar. Bu patates yenildikten sonraki birka saat ierisinde ba ars, ate, karn ars, bulant ve ishal geliir. Seyrek olarak dalgnlk, apati, sanrlar, parestezi, bradikardi, hipotansiyon ve solunum gl ortaya kabilir. Amigdalin (kays, eftali ekirdei) Zehirlenmesi (Bkz. Bitkilerle Zehirlenmeler)
148
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Mantar Zehirlenmesi (Bkz. Mantar Zehirlenmesi) Besinlere Bulam la ve Kimyasal Artklar (Bkz. Tarm ve Bcek lalaryla Zehirlenmeler) Tan Bulant, kusma, ishal belirtileriyle gelen ve besin zehirlenmesi kukusu olan olgularn deerlendirilmesinde ekil 1deki ak izelgesi kullanlabilir. Besin zehirlenmesine ocuklar ve yallar daha duyarldr. zgl Yntemler S. aureus, tifo d salmonella zehirlenmesinde kukulu yiyecek, dk ve kusmuk kltrnde mikroorganizma retilebilir. Dier Laboratuar ncelemeleri Kusma ve ishali olan hastalarda elektrolitler ve kan gazlar izlenmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei salanr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Besin zehirlenmesinde tedavi sv ve elektrolit dengesinin dzeltilmesi ve destekleyici tedavi temeline dayanr. Sv a kapatlr, asit ve baz dengesi salanr, kusma iddetli ve srekli ise antiemetik uygulanr. iddetli karn ars iin sedasyon ve analjezik verilmesi gerekebilir. zgl Antidot ve la Besin zehirlenmelerinin ounda antibiyotik verilmesi gereksizdir. Salkl yetikin ve ocuklarda belirtiler genellikle 2-7 gn iinde geriler. shal ve atein 5 gnden uzun srd iddetli olgularda hastanede izlem ve antibiyotik tedavisi gerekebilir. Antibiyotik
149
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
seimi antibiyogram sonucuna gre belirlenmelidir. Kltr ve antibiyogramn yaplamad ancak byk olaslkla salmonella enfeksiyonu dnlen olgularda, yetikinde fluorokinolon trevleri, bebeklerde ampisilin ya da seftriakson nerilmektedir. Kesin olarak tan alm igellozis, enterotoksijenik ve enteroinvaziv E.Coli, giardiazis, tifo, siklosporiazis ve kolera olgularnda antibiyotik kullanlr. Uskumrugil balk zehirlenmesinde olgularn ou tedavi gerektirmeden dzelirse de antihistaminik tedaviye hzla yant verir. Difenhidramin ven iine yetikinde 20-50 mg 2 dakikada (en ok 400 mg/gn) ocukta 1,2-5 mg/kg/doz (en ok 300 mg/gn) uygulanr. Deli bal ve solanin zehirlenmelerinde olgularn ounluu ilk 24 saat iinde kendiliinden dzelir. Bradikardi varsa atropin ven iine yetikinde 0,5-1 mg (en ok 3 mg), ocukta 0,02 mg/kg (en ok 0,5 mg) verilir.
Sevk ltleri Tedaviye karn sv ve elektrolit dengesizlii dzelmeyenler, bebekler, kronik hastal olanlar, yallar, izlem srasnda genel durumu ktleen, kusma ve karn ars dzelmeyen hastalar donanml bir salk merkezine gnderilmelidirler.
150
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Pavia AT. Foodborne and Waterborne Disease. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd edition, USA, Churchill-Livingstone,2003:388-394. Le Loir Y, Baron F, Gautier M. Staphylococcus Aureus and Food Poisoning. Genet Mol Res 2003;2:63-76. Review Todd JK. Gram-Positive Bacterial Infections-Staphylococcus. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed, USA, Saunders Company; 2004:861-865. Topu AW. Tifo ve Tifo D Salmonellozlar. inde: Topu AW, Syletir G, Doanay M, editrler. nfeksiyon Hastalklar, stanbul, Nobel Tp Kitabevi, 1996:491-505. American Medical Association; American Nurses Association-American Nurses Foundation; Centers for Disease Control and Prevention; Center for Food Safety and Applied Nutrition, Food and Drug Administration; Food Safety and Inspection Service, US Department of Agriculture. Diagnosis and Management of Foodborne Illnesses: A Primer for Physicians and Other Health Care Professionals. MMWR Recomm Rep. 2004;16;53:1-33. 6. 7. 8. Ellenhorn MJ. Food Poisonings. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:1036-1077. Nasreddine L, Parent-Massin D. Food Contamination by Metals and Pesticides in The European Union. Should We Worry? Toxicol Lett 2002;127:29-41. Editorial Staff: Food Poisoning (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).
151
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ekil 1. shal, bulant ve kusma ile bavuran hastann besin zehirlenmesi asndan deerlendirilmesi Besin Zehirlenmesi Kukusu shal, Bulant ya da Kusma
Acil ve Destekleyici Tedavi
Ayrntl yk Ate Tenesmus, Kanl ishal Deniz rnleri tketimi, Kilo kayb Antibiyotik kullanm, Yolculuk Salgn Karn ars mmn yetmezlik
Dknn mikroskobik incelenmesi ve parazit grlmesi veya yaknmalarn 10 gnden fazla srmesi
(Lkosit yok) Vibrio cholerae, Escherichia coli (LS, ST, EPEC) Clostridium perfiringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Giardia, Cryptosporidium, Rotavirus Norwalk virus
(Lkosit var) Shigella, Salmonella (tifo d), Camphylobacter. jejuni E.coli (EIEC) Sitotoksik Clostridium. difficile Entameoba histolytica II
Parazitler
zgl antiparaziter
tedavi
Destekleyici tedavi, gereinde antibiyotik, iyileme yoksa ileri inceleme

152
Antibiyotik tedavisi
T.C. SALIK BAKANLII
BOTULZM - 2007
Botulizm, Clostridium botulinum toksininin neden olduu bir hastalktr. Besin kaynakl botulizm, ticari ya da evde hazrlanan konserve, sucuk ve jambon gibi anaerob, vakumlu, tuzsuz ya da ekersiz ortamda depolanm besinlerin piirilmeden yenmesiyle; bebeklik botulizmi, 1 yandan kk bebeklerde botulinum sporlar ieren baln yenmesiyle; yara botulizmi, yaraya bulaan sporlarn rettikleri toksine bal oluur. Botulinum toksini besinlere, suya kartrlarak biyolojik terr arac olarak kullanlabilir. Bu durumda az yoluyla alndnda ya da toz biiminde solunduunda zehirlenme tablosu oluturur.
Toksik Miktar Az yoluyla bir tadmlk (0,05 mikrogram) botulinum toksininin alnmas bile zehirleyicidir. ldrc miktarlar; 70 kglk bir yetikinde ven iine verildiinde 0,09-0,15 mikrogram, solunum yoluyla alndnda 0,8-0,9 mikrogram, az yoluyla alndnda 70 mikrogramdr.
Toksik Etki Mekanizmas Zehirlenmelerin oundan C. botulinumun A, B, E ve seyrek olarak F tipi toksinleri sorumludur. C. botulinum toksini, periferik sinir sistemi ve kafa iftlerinde presinaptik kolinerjik sinir ularndan asetilkolin salverilmesini engeller ve sinir kas kavanda iletimi bozarak zehirleyici etkilerini gsterir. Besin kaynakl botulizmde toksinle bulam besinin yenmesi gereklidir. Bebeklik botulizminde ise bebee yedirilen baln iindeki sporlarn onun olgunlamam mide barsak kanalnda oalarak botulinum toksini oluturduu
BOTULZM - 2007
153
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
bilinmektedir. Yara botulizminin olumas iin de botulinum sporlarnn yaraya bulamas, remesi ve toksinin aa kmas gereklidir.
Belirti ve Bulgular Besin kaynakl botulizm: Kuluka sresi 12-36 saat olmakla birlikte 3 saatten 14 gne dek deiebilir. ift grme, pitozis, midriyazis, az kuruluu, yutma gl ve ses kskl en sk grlen belirti ve bulgulardr. Kabzlk, bulant, kusma, idrar retansiyonu ve ba dnmesi de grlr. Kafa iftlerinin uyard kaslardan balayan simetrik, aa doru, ilerleyici, duyu deiiklikleri olmayan gevek fel, solunum yetmezlii ve lmle sonulanr. Bebeklik botulizmi: Bir yandan, zellikle 6 aydan kk bebeklerde geliir. Kabzl izleyen belirgin hipotoni, zayf sesle alama, emme, yutma ve solunum gl, giderek ban tutamama grlr. Yara Botulizmi: Genellikle deri iine ya da kas iine eroin enjeksiyonu sonucu oluursa da ak krklar, di apseleri, silah yaralanmalar ve sinzit sonras da olabilir. Kuluka dnemi 13 haftadr. Belirtileri besin kaynakl botulizmdeki gibidir.
Tan yk, belirti ve bulgularla konur. Boaz ars, yutma gl, ift grme yaknmalar yan sra ev yapm konserve yeme yks olanlarda, ou kez ayn konserveden yiyen birden ok kiide besin kaynakl botulizm akla gelmelidir. Botulizm dnlen hastada myastenia gravis, poliomiyelit, Guillain-Barr sendromu, dier kimyasal madde ya da besin zehirlenmeleri, triinoz ve difteri ile ayrc tan yaplmaldr. Kabzlk, hipotoni, emmeme belirtileri ve bal yedirilme yks olan 1 yandan kk bebeklerde bebeklik botulizmi dnlmelidir. Yara botulizminin tansnda madde bamll ve eroin kullanm soruturulmaldr.
154
BOTULZM - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
zgl Yntemler Botulizmin kesin tans besinde, hastann serumunda ve dksnda zgl toksinlerin saptanmas ile konur, ancak ileri laboratuvar yntemleri gerektirdii iin uygulamada kullanlmaz. Dier Laboratuvar ncelemeleri Miyastenia gravis ve dier fel yapan hastalklar dlamak iin ayrc tanda elektromiyografi kullanlr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Botulizm kukusu olan her hasta mutlaka youn bakm koullarnda ve gerekirse ventilatr destei ile izlenmelidir. Botulizme bal fel haftalar, hatta aylar srebilir. zgl Antidot ve la Besin kaynakl botulizmin tek zgl tedavisi botulinum antitoksininin uygulanmasdr. Polivalan botulinum antitoksini (Botulism Antitoxin Behring, A,B,E tipi toksinlere kar, 250 mL) Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir. Antitoksin yalnzca serbest toksini ntralize ettiinden belirtilerin balamasndan sonraki ilk 24 saat iinde verildiinde en etkilidir. Botulizm kukusu ya da belirti ve bulgular olan hastalara 250 mLlik 1 ie antitoksin ven iine yava infzyonla verilir. Belirti ve bulgular iyilemezse 250 mL daha verilebilir ancak ounlukla gerekli deildir. Antitoksin verildikten sonra hastalar en az 2 saat anaflaksi ve ok geliimi ynnden izlenmelidir. Antitoksin serum hastalna da neden olabilir. Bebeklik botulizminde antitoksinin etkisi yoktur. Antibiyotik tedavisi de etkin deildir. nsan kaynakl botulizm immun globulini denenmektedir.
BOTULZM - 2007
155
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Yara botulizminde cerrahi yara temizlii yan sra yksek doz benzil penisilin ve antitoksin uygulanr. Arndrma Botulizm kukusu varsa, mide ykamas ve aktif kmr nrotoksinlerin sindirim sisteminden daha fazla emilmesini nlemeye yardm eder. leus tablosu yoksa katartikler uygulanabilir. Atlmann Artrlmas Etkin yntem yoktur.
Sevk ltleri Botulizm kukusu ya da botulizm belirti ve bulgular olan tm hastalar acil ve destekleyici tedavileri yapldktan sonra youn bakm koullar, ventilatr destei salanabilecek ve antitoksin uygulanabilecek bir salk kuruluuna gnderilmelidir.
Korunma Ev yapm konserveler ve kapa bombelemi ticari konserveler yenmemeli, yiyecekler buzdolab koullarnda saklanmaldr. Botulinum toksini 85oCde 5 dakika stmakla etkinliini yitirir, ancak sporlarn da lmesi iin 120oCde en az 30 dakika kaynatlmaldr. Bir yandan kk bebeklere bal verilmemelidir. .
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Long SS. Clostridium Botulinum (Botulism). In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd edition, USA, Churchill-Livingstone, 2003:984-991. Anderson IB. Botulism. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:136-138. Editorial Staff: Botulism (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis 2005;41:1167-1173.
156
BOTULZM - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
MANTAR ZEHRLENMES - 2007

Doada yetien ve yapsnda toksik madde ieren baz apkal mantarlarn taze, dondurulmu, kurutulmu ya da konserve olarak i ya da piirilerek yenmesi sonucu grlr. zellikle ilkbahar ve sonbahar aylarnda zehirlenmelerin grlme skl artar. Toksinin trne gre deien belirti ve bulgular erken (lk 2 saat) ya da ge (>6 saat) ortaya kar.
Toksik Etki Mekanizmas Zehirlenmeden sorumlu toksinin niteliine gre deiir. Etki mekanizmas aydnlatlamayan birok mantar tr sindirim sistemi mukozasnda irritasyonla toksik etkiler yapar. Muskarin, muskarinik kolinerjik reseptrleri uyararak asetilkolin benzeri etkiler oluturur. botenik asit glutamat reseptr agonistidir. Musimol GABA reseptr agonistidir. Koprin, aldehid dehidrogenaz enzimini inhibe ederek disulfiram benzeri etki yapar. Siklopeptidler (amatoksin, fallotoksin, virotoksin) hcrelerde RNA polimeraz II enzimini bloke ederek karacier ve bbrek hasarna yol aar. Monometilhidrazin piridoksal fosfat antagonistidir. Psilosibin ve psilosin, LSD benzeri etkileri ile sanrlara neden olur. Orellin ve orellanin, nefrotoksiktir ve bbrek tubuluslarnda hasara yol aar.
MANTAR ZEHRLENMES 2007
157
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Miktar Muskarin ieren 100g taze mantarn yenmesi ile toksik belirtiler ortaya kar. botenik asit 30-60 mg, musimol 6 mg alndnda toksik etkileri ortaya kar (2-20 mantar apkas). Koprinin toksik etkileri 10-20 mg alndnda grlr. Amatoksinin 0,1 mg/kgnn az yoluyla alnmas ldrcdr. Bir amanita apkas yaklak 10-15 mg amatoksin ierdiinden tek bir mantar bile lme neden olabilir. Monometilhidrazinin 10-30 mg/kg ocukta, 20-50 mg/kg yetikinde ldrc etki gsterir. Psilosibin 12 mgn zerindeki miktarlarda toksiktr. Orellin ve orellanin ieren taze mantarlardan 100-200 g/kg (3-10 mantar sapkas) yenmesi ldrcdr.
Belirti ve Bulgular Zehirlenme bulgularnn ortaya kma sresine gre mantar zehirlenmeleri, erken ve ge belirti gsterenler olarak iki gruba ayrlr. Mantarn ierdii toksin trne gre deien belirti ve bulgular Tablo 1 ve 2de gsterilmitir. Doada yetien ve halk tarafndan zehirsiz olduu bilinen baz mantarlar bile yenildiinde bulant, kusma ve ishal gibi sindirim sistemine ait belirtiler olutururlar. Bakteriyel bula, alerjik reaksiyonlar ve mantar bitkisinin topraktan ald ar metaller nedeniyle sindirim sistemi bulgularyla giden besin zehirlenmeleri de grlebilir.
Tan Mantar yeme yks, belirti ve bulgularn deerlendirilmesi ile konur. Mantar rneinin makroskopik ya da mikroskopik incelemesiyle mantarn tr saptanabilir ancak, bu yntem zordur ve zaman kaybna yol aar. ncelik zehirlenmeye genel yaklam ilkelerinin uygulanmasna verilmelidir.
158
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ykde mutlaka sorulmas gereken sorular:

Belirtiler mantar yendikten ka saat sonra ortaya kt? Ka tr mantar yendi? lk yaknmalar nelerdir? Son 72 saat ierisinde alkol alnd m? Mantar yiyen herkes hastaland m? Mantar yemeyip hastalanan var m? (Etken mantar deildir) Mantarn topland ve sakland koullar nedir? (Besin zehirlenmesinden ayrdetmek iin)
zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Amatoksine bal karacier ve/veya bbrek hasarnn tans ve izlemi iin karacier ve bbrek ilev testlerine baklr. Sindirim kanalnda irritasyon yapan mantarlarla zehirlenmeye bal sv elektrolit dengesizliinde elektrolit dzeyleri izlenir. Komayla gelen hastada ayrc tan iin kan ekeri llr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Temel ve ileri yaam destei gereksinimi deerlendirilir ve gerekliyse verilir. Varsa koma, konvlsiyon, hipotansiyon ve sv elektrolit dengesizlii tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam, Tablo 2 ve 3). Amatoksin ieren mantar yeme kukusu varsa zehirlenme belirti ve bulgusu olmayan hastalar en az 24 saat hastanede yakn gzlem altnda, 24-72 saat sreyle karacier ve bbrek ilev testleri llerek izlenir. Trkiyede var olduu
159
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
gsterilmeyen orellin ya da orellanin ieren mantarlarla zehirlenme kukusunda bbrek ilevlerinin bozulmasnn 14 gne kadar gecikebilecei aklda tutulmaldr. zgl Antidot ve la Mantar zehirlenmelerinde zgl bir antidot yoktur. Kullanlan antidotlara yardmc antidot demek daha dorudur (Tablo 3). Penisilin G: Amatoksin ieren mantar zehirlenmesinde yksek doz penisilin G, ven iine 300,000-1,000,000 U/kg/gn infzyonla verilebilir, ancak etkinliini kantlanmamtr. Silibinin (Legalon SIL, Silybin dihidrojensksinat): Amatoksin ieren mantar zehirlenmesinde ykleme dozu 5 mg/kg ven iine 1 saatte verildikten sonra 20 mg/kg/gn hzda infzyonla karacier ilev testleri normale dnnceye dek uygulanr. Piridoksin: Monometilhidrazin ieren mantar zehirlenmesinde konvlsiyonlarn tedavisinde 20-30 mg/kg ven iine verilir. Atropin: Muskarin ieren mantar zehirlenmesinde kolinerjik belirtilerin tedavisinde ven iine yetikinde 1-2 mg, ocukta 0,01-0,05 mg/kg verilir. botenik asit ve musimol ieren mantar zehirlenmelerinde kullanlmas sakncaldr. Metilen mavisi: Methemoglobinemiye yol aan Gyromitra sendromuna neden olan mantar zehirlenmesinde, yetikin ve ocuklara 1-2 mg/kg (% 1lik zeltiden 0,1-0,2 mL/kg) ven iine birka dakikada yava infzyonla verilir, 30-60 dakika iinde yinelenebilir. Arndrma Hasta kusturulmaz. Mide 1 saat iinde ykanr, aktif kmr verilir. Amatoksin ieren mantar zehirlenmelerinde, amatoksinin enterohepatik siklusa girmesi nedeniyle aktif kmr yinelenen dozda verilebilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam).
160
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Atlmann Artrlmas Amatoksin ieren mantar zehirlenmesinde ilk 48 saat iinde yaplabilirse, hemofiltrasyon, hemodiyaliz ve plazmaferezin yararl olduu bildirilmektedir. Amatoksine bal ciddi karacier yetmezliinde karacier transplantasyonu gerekir.
Sevk ltleri Amatoksin, orellin ya da orellanin ieren mantar zehirlenmesi kukusu varsa hasta donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Korunma Kltr mantar dnda mantar kesinlikle yenmemelidir. Bir mikolojist (mantar uzman) tarafndan incelenmeden doadan toplanan btn mantarlar zehirli olarak kabul edilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mat A. Trkiyede Mantar Zehirlenmeleri ve Zehirli Mantarlar, 2.bask, stanbul, Nobel Tp Kitabevi, 2004. Yurdun T. Mantar Zehirlenmelerinde Laboratuvar Tan Yntemleri ve Tedavi lkeleri. inde: Kkardal Y, ed. Mantar Zehirlenmelerinin Tan ve Tedavisi, stanbul, zdm Yaynlar, 2001:33-47. Editorial Staff: Mushrooms (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Gullion S, Amouroux N, Cabot C.Treatment of Amatoxin Poisoning: 20-Year Retrospective Analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40(6):715-757. Marquardt K, Mushrooms. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:271-275. Leikin JB, Paloucek FP. Poisoning and Toxicology Compendium, 1st edition, Hudson, Lexi-Comp Inc, 1998:805-808. Goldfrank LR. Mushrooms. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:1115-1128.
161
Tablo 1. Erken Belirti Gsteren Mantar Zehirlenmeleri

Belirti ve bulgularn ortaya k sresi 0,5-2 saat Trkiyede sk grlen blgeler Karadeniz Blgesi, Kars, Bolu, Bursa, Balkesir, Akdeniz Blgesi, stanbul
Sendromlar ve etken mantar trleri Pantherina sendromu Amanita muscaria (Gelin mantar), 10. Amanita pantherina
9.
erdii toksin botenik asit, musimol
Belirti ve bulgular
Tedavi
ZEHRLENMELER
Yetikinlerde sersemlik, uykuya Semptomatiktir. Atropin kesinlikle eilim, deliryum, disfori, sanrlar, ocuklarda kullanlmaz. hiperaktivite, miyoklonus, konvlsiyon Kolinerjik belirtiler, hipotansiyon, bulank grme, miyozis, bronkospazm Atropin
0,5-2 saat
BRNC BASAMAA YNELK
Alkol alndktan 30 dk-5 gn sonra 0,5-2 saat
Muskarin sendromu Clitocybe dealbata ve phyllophila Inocybe fastigiata, geophylla ve patouillardii Mycena pura ve rosea Koprinus sendromu (Dislfiram benzeri etki) Coprinus atramentarius
Muskarin ve dier muskarinik bileikler Koprin
stanbul, Bursa, Bolu, Balkesir, zmir, Sinop, Samsun, Elaz, Van, Isparta, Kars, Bitlis, Diyarbakr, Mu, Uak, Manisa, Malatya, el, Mersin, Konya, Adana Dou Karadeniz, Elaz, Malatya, Isparta, Konya, Van, Eskiehir, Akdeniz Blgesi, Aksaray, Kars, Mu, Bitlis Trkiyede sk rastlanr.
Yz ve boyunda kzarma, taikardi, hipotansiyon, metal tad, bulant, kusma ve terleme
Semptomatiktir. Mantar yendikten sonra en az 5 gn mantar yenmemelidir. Semptomatiktir. Sv elektrolit dengesizlii dzeltilir.
Gastrointestinal sendrom Farkl tr birok mantar
Farkl yapda bir ok kimyasal bileik
Bulant, kusma, ishal, karn ars
T.C. SALIK BAKANLII
162
Tablo 2. Ge Belirti Gsteren Mantar Zehirlenmeleri

Belirti ve bulgularn ortaya k sresi 6-24 saat (ortalama 10-13 saat) Sendromlar ve etken mantar trleri Phalloides sendromu Amanita phalloides (Evcik kran, ky gren), A.verna, A. virosa, Galerina marginata, G.unicolor, Lepiota.brunneoincarnat a, L. helveola erdii toksin Amatoksin, fallotoksin, virotoksin Trkiyede sk grlen blgeler Trkiyede sktr. Belirti ve bulgular 1. evre (6-24 saat): Bulant, kusma, ishal, ate, taikardi, sv elektrolit ve asit baz dengesizlii 2. evre (25-72 saat): Belirti ve bulgularda geici iyileme, karacier ve bbrek ilev testlerinde bozulma 3. evre (3-5 gn): Karn ars, sarlk, ar karacier ve bbrek yetmezlii, oklu organ yetmezlii, koma ve lm ikinlik, bulant, kusma, sulu ya da kanl ishal, karn ars, kas kramplar, konvlsiyon, hepatit, bbrek yetmezlii, methemoglobinemi, koma ve lm (5-7 gn) Gastrit ve bbrek yetmezlii Tedavi Destek tedavi Aktif kmr Penisilin G Silibinin Hemoperfzyon, hemofiltrasyon, plazmaferez Bbrek yetmezlii varsa hemodiyaliz Karacier yetmezlii varsa karacier transplantasyonu
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
4-12 saat
24 saat-14 gn
Orellin, orellanin
Trkiyede varl bilinmiyor.
T.C. SALIK BAKANLII
Destek tedavi Zorlu direz yaplmaz. Hemodiyaliz Bbrek transplantasyonu
Gyromitra sendromu Gyromitra esculenta (Kuzugbei ebesi), G.gigas, G.ambigua, Helvella crispa, Paxina leucomelas, Sarcosphera crassa Orellanus sendromu Cortinarius orellanus, C.orellanoides
Gyromitrin Trkiyede tm (Monometilhi blgelerde drazin) yetiir.
Destek tedavi Piridoksin Metilen mavisi
163
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
164
T.C. SALIK BAKANLII
AKREP SOKMASI - 2007

Trkiyede bulunan 12 adet akrep trnden en sk rastlanan Mesobuthus gibbosus trdr ve tm blgelerde zellikle Anadolu ile Ege Blgesinde yaygndr. ounlukla sarms kahverengi renkte ve yaklak 6-7 cm uzunluktadr (Resim 1).
Resim 1. Mesobuthus gibbosus
Resim 2. Androctonus crassicauda
Photo: Dietmar Huber www.ub.ntnu.no/scorpion-files/a_crassicauda4.jpg http://www.futura-sciences.com/uploads/tx_oxcsfutura/comprendre/d/images/gibbosus.jpg
Androctonus crassicauda, Gneydou Anadolu Blgesinin egemen trdr (Tablo 1, Resim 2). Trkiyede bulunan dier trlere gre iri yapl (9-10 cm) olan bu koyu kahverengi ya da siyah renkli akrepler, insanlar iin en tehlikeli trler arasnda yer almaktadr.
Toksik Etki Mekanizmas Zehirlenme belirti ve bulgularndan akrep venomunun yapsndaki sindirim enzimleri ve nrotoksinler sorumludur. Nrotoksinler sodyum ve potasyum kanal akmn deitirerek sinir kas kava ve otonom sinir sisteminin ar uyarlmasna neden olur.
165
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Doz Akrebin zehir kesesinin dolu ya da bo olmasna gre enjekte edilen venom miktar deikendir. Her sokma zehirlenme ile sonulanmayabilir.
Belirti ve Bulgular Blgesel: Yanc ar, eritem, ilik ve parestezi Sistemik: Hipertansiyon, hipotansiyon, taikardi, terleme, kas gszl, ift grme, nistagmus, akcier demi, ar uyarlabilirlik, kas seyirmeleri , tkrk ve ter salgsnda art, phtlama bozukluu, konvlsiyon, kas felci ve koma
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. Mezobuthus gibbosus sokmasna bal olarak daha ok blgesel belirtiler grlrken Androctonus crassicauda ldrc zehirlenmelere neden olabilir. Her iki tr akrep sokmasnda da, 10 yandan kk ocuklar ve 65 yan zerindekilerde ciddi toksik etki ve lm riski fazladr. zgl Yntemler Yoktur. Dier Laboratuvar ncelemeleri Androctonus crassicauda sokmasnda lkositoz ve hiponatremi grlr. Serum amilaz ve kreatin fosfokinaz dzeyleri ykselir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Kk ocuklar ve 65 yan zerindeki yetikinler yatrlarak tedavi edilmelidir.
166
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Konvlsiyon varsa diazepam ven iine yetikinde 5-10 mg, en ok 30 mg; ocukta 5 yan altnda 0,1-0,3 mg/kg, 5 yan stnde 1-2 mg, en ok 10 mg verilir. Dier seenek midazolam (ven iine 0,1-0,2 mg/kg)dr.
Hipertansiyonda yetikinlerde benzodiazepinlerle sedasyon (ven iine diazepam 5-10 mg, gerekirse 5-10 dakikada bir yinelenerek) yararldr. Taikardi yoksa, nitroprussid (ven iine 0,1-10 mikrogram/kg/dk % 5 dekstrozun sudaki zeltisi iinde) ya da nitrogliserin (yetikinlere ven iine infzyonla, 5-100 mikrogram/dk) verilir. Nitrogliserinin 40 mikrogram/dkdan daha hzl infzyonunun methemoglobinemiye neden olabilecei unutulmamaldr. Taikardiyle birlikteyse, esmolol ven iine 25-100 mikrogram/kg/dk ya da propranolol ven iine (Trkiyede ven iine verilecek ticari biimi yoktur) 0,02-0,1 mg/kg verilir.
Kardiyojenik ok ve akcier deminin tedavisinde dobutamin (Konsantre Dobutamin 250 mg/20 mL flakon, ven iine 5-20 mikrogram/kg/dakika infzyonla) verilir.
Ary azaltmak iin opioid trevleri verilir (Tablo 3).
Tablo 3. Analjezik Olarak Kullanlan Opioidlerin Dozlar Opioidler Morfin Meperidin Fentanil Yetikin Dozu 2-10 mg (ven iine) 10-15 mg (kas iine ya da deri altna) 25-100 mg (kas iine) 50-200 mikrogram (ven iine) ocuk Dozu 0,2-0,5 mg/kg (az yoluyla) 0,05-0,2 mg/kg (ven ya da kas iine) 0,5-2 mg/kg (kas iine) 3-5 mikrogram/kg (ven ya da kas iine)
zgl Antidot ve la Akrep antivenomunun etkinlii tartmaldr. Sistemik belirti ve bulgular gzlendiinde antivenom uygulanabilir. Antivenom, at serumu kaynakl olmas nedeniyle anafilaksi ve serum hastalna neden olabilir. Deri dkntleri, yzde zellikle dudaklarda ve gz
167
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
kapaklarnda dem, bronkospazm (ksrk, soluk almada glk), solgunluk ve hipotansiyon gibi belirtiler ynnden hasta izlenmelidir. Alerji yks olanlar ya da gemite antivenom alm olan hastalar IgE tadklarndan anaflaksi iin yksek risk grubundadrlar. Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Androctonus crassicauda tr akrep sokmasna zgl antivenom retmektedir. Prazosin (az yoluyla 30 mikrogram/kg 6 saatte bir belirtiler dzelinceye kadar) zellikle ocuklarda akrep sokmasna bal lm orann azaltmaktadr. Arndrma Sokulan yer su ve sabun ile ykanr. Tetanoz profilaksisi yaplr. Ary azaltmak iin yara zerine ksa sreli buz ya da souk uygulanr. Sokulan blge kesilerek kanatlmaz, turnike uygulanmaz ve amonyak srlmez.
Sevk ltleri Ciddi sistemik bulgular olan hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Korunma Ayakkablar ve elbiseler silkelendikten sonra giyilmeli, plak ayakla dolalmamal, yataklar yatmadan nce kontrol edilmeli, talar elle kaldrlmamal, evlerin svalar iyi yaplmal ve evin bol gne almas salanmaldr.
168
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. Demirsoy A, Durmu Y, Akbulut A, Trkiye Scorpiones (Akrep) Faunasnn Sistematik ve Biyolojik Ynden ncelenmesi, T. C. evre Bakanl, Rapor. No: 1998 K 100140, 2001:118. Hahn IH, Lewin NA. Arthropods. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:1573-1588. 3. Osnaya-Romero N, de Jesus Medina-Hernandez T, Flores-Hernandez SS, Leon-Rojas G. Clinical Symptoms Observed in Children Envenomated by Scorpion Stings at The Childrens Hospital From The State of Morelos, Mexico. Toxicon, 2001;39:781-785. 4. 5. 6. 7. Abroug F, Elatrous S, Nouria S, Haguiga H, Touzi N, Bouchoucha S. Serotherapy in Scorpion Envenomation: A Randomized Controlled Trial. Lancet 1999;354:906-909. Bawaskar HS, Bawaskar PH. Clinical Profile of Severe Scorpion Envenomation in Children at Rural Setting. Indian Pediatrics 2003;40:1072-1081. Ismail M. Treatment of Scorpion Envenoming Syndrome: 12-years Experience With Serotherapy. Int J Antimicrobial Agents. 2003;21(2):170-174. Biswal N, Bashir RA, Murmu UC, Mathai B, Balachander J, Srinivasan S. Outcome of Scorpion Sting Envenomation After a Protocol Guided Therapy. Indian J Pediatr 2006;73:577-582.
169
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
170
T.C. SALIK BAKANLII
ARI SOKMASI - 2007

Hymenoptera grubundan bal ars, eek ars, sarca ar ve yaban ars sokmasyla oluur.
Toksik Etki Mekanizmas Ar venomu (zehiri) peptidler, enzim etkisi olmayan proteinler (apamin, melitin, kinin, mastoparan), enzimler (fosfolipaz A ve B, hiyaluronidaz) ve vazoaktif aminler (histamin ve serotonin) ierir. Bal ars venomunda tre bal olarak tek tip fosfolipaz bulunmasna karn yaban ars ve eek arsnda farkl tipte fosfolipazlarn bulunmas, insanlarda ar sokmalarna kar deiik iddette alerjik olaylarn ortaya kmasna neden olur.
Toksik Miktar Arnn zehir bezinin dolu ya da bo olmasna gre enjekte edilen venom miktar deikendir. mmnolojik toksik yant bireysel duyarlla gre deiir. Baklk sisteminin duyarl olduu dnemde ya da bireysel genetik yap farkll nedeniyle tek bir arnn sokmas bile lme neden olabilir. mmnolojik olmayan ciddi toksik etkiler 150den fazla bal ars ya da 20den fazla eek ars sokmasndan sonra ortaya kar.
Belirti ve Bulgular Blgesel belirtiler: Sokma blgesinde ar, kant ve kzarklk Ar duyarllk belirtileri: Hafif (ba ars, ate, halsizlik, kzarklk, eklem ars), orta dereceli (ba dnmesi, karn ars, bulant, kusma, hrltl solunum, sokulan yerin imesi) ya da, iddetli (nefes almada zorlanma, kaslma, konuma yeteneinde ve duyuda zayflama)
ARI SOKMASI - 2007
171
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
belirtiler grlebilir. Kan basnc dmesi, bilin kayb ve solunum gl ktye gidi iaretleridir. Az, dil ve boaz gibi demi solunum glne neden olan blgelerden ar sokmasnn sonular daha ardr. Duyarl kiilerde 5-8 dakika iinde iddetli bulgular ortaya kabilir, 20-30 dakika iinde az ya da boyun evresinde ime, bilin kayb, solunum gl, kan basnc dmesi geliebilir. lm 1-96 saat iinde grlr. mmnolojik olmayan toksik belirtiler: dem, kusma, ishal, ba ars, hipotansiyon, konvlsiyon, koma, bbrek yetmezlii ok sayda arnn sokmas sonucu oluur. Ge belirtiler hemoliz, phtlama bozukluklar, trombositopeni, rabdomiyoliz, karacier yetmezlii ve yaygn damarii (DIC) phtlamadr.
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. Tanda kullanlan zgl yntem yoktur. ok sayda arnn sokmasnda tam kan saym, karacier ve bbrek ilev testleri, phtlama testleri yaplmaldr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Arnn soktuu blgeye buz uygulanmas imeyi azaltr ve venomun emilimini geciktirir. Uygulama 30 dakika aralklarla 15 dakika sreyle buz konulmas biiminde yaplr. Hidrokortizon ieren merhemler deride lezyon oluumunu engeller. Hafif, orta dereceli alerjik belirtiler varsa antihistaminik uygulanr. Anaflaksi varsa; adrenalin (Adrenalin ampul 0,25 mg/mL (1:4000), 0,5 mg/mL (1:2000) ve 1 mg/mL (1:1000)lk ampullerde) yetikinde 0,3-0,5 mg dozda deri altna ya da kas iine,
172
ARI SOKMASI - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ocukta 0,01 mg/kg deri altna, en ok 0,5 mg verilir. Yant alnamyorsa 10-15 dakikada bir yinelenir. Ciddi anaflakside ise adrenalin ven iine, yetikinde 5-10 dakikada bir 0,05-0,1 mg, ocukta 0,01 mg/kg, en ok 0,1 mg verilir. Ven iine infzyon hz 1-4 mikrogram/dakikadr. Ven yoluyla verilemiyorsa endotrakeal tp iine 0,5 mg verilebilir. Bronkospazm varsa beta2 agonisti bronkodilatrler (Salbutamol) yetikinde pskrtme (ilk 4 saatte 20 dakikada bir 4-8 pskrtme, daha sonra 4 saatte bir 2-4 pskrtme) ile ya da neblizatrle (2,5-5 mg, gerektike yinelenerek), ocukta neblizatrle (0,10-0,15 mg/kg, en ok 2,5 mg, gerektike yinelenerek) verilir. Metilprednizolon ven iine yetikinde 1-2 mg/kg, 6-8 saatte bir, ocukta 1-2 mg/kg (en ok 125 mg) 6 saatte bir verilir. zgl Antidot ve la Yoktur. Arndrma Sokulan blge bol su ve sabunla ykanr, antiseptik bir madde srlerek enfeksiyon riski azaltlr. Sokulan blge sklmaz. Kronik inflamasyon ya da derin dokuya ileyerek granulom oluumunu engellemek amacyla ar inesi cmbz yardmyla karlr. Tetanoz profilaksisi yaplr. Atlmann Artrlmas Etkin bir yntem yoktur.
Korunma Daha nce ar sokmasna kar alerjik reaksiyon grlen kiilere, yanlarnda adrenalin ampul ve enjektr tamalar gerektii belirtilmeli ve bunlarn kullanl retilmelidir. Ar sokmasndan korunmak iin ar bulunan ak alanlarda parfm, sa spreyi ve losyon gibi bcekleri ekebilecek kokulardan, ak renkli, parlak giysilerden kanlmaldr.
ARI SOKMASI - 2007
173
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sevk ltleri Ar sokmasna bal ar duyarllk reaksiyonu gelien ya da ok sayda arnn sokmasna bal ciddi toksik etkilerin grld hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. Banks BEC, Shipolini RA. Biochemistry and Pharmacology of Honeybee Venom. In: Piek T, ed. Venoms of the Hymenoptera: Biochemical, Pharmacological and Behavioural Aspects, Orlando:FL, Academic Pres, 1986:330-403. 2. 3. Editorial Staff: Hymenoptera Stings (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Clarck RF. Hymenoptera. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:225-226.
174
ARI SOKMASI - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
RMCEK ISIRII - 2007

rmcek sr scak aylarda daha sk grlr. rmcein en zehirli trleri Karadul rmcei ve Kahverengi rmcektir. Venomlar (zehirleri) ok gldr.
Toksik Etki Mekanizmas Karadul rmceinin venomu nrotoksiktir. Sinir kas kavanda ve postgangliyonik noradrenerjik sinapslarda kalsiyum kanallarnn almasna, bylece asetilkolin ve noradrenalin salverilmesine neden olur. Isrd blgede nekroz yapan kahverengi rmcein venomu ise lokal ve sistemik toksik etkilerinden sorumlu olan ok sayda sindirim enzimi ve hcre zehiri ierir.
Toksik Miktar Toksik etkiler bedene giren venomun miktarna ve kiinin yetikin ya da ocuk olmasna gre deiir. Belirti ve Bulgular Tablo 1. rmcek Isrnn Belirti ve Bulgular rmcein Ad ve zellikleri Karadul rmcei (Black widow, Latrodectus mactans) 1-2 cm boyunda, parlak siyah renkli, karn blgesinde krmz izgiler Belirti ve Bulgular Lokal

Isrma yerinde hafif ilik ya da ine batmas biiminde ar Eritemli srk izi, rtiker ve kant 1-2 saat iinde artan dayanlmaz iddette yaygn ar
RMCEK ISIRII - 2007
175
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sistemik

Black widow spider

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19582.htm
Yaygn ar ve kas kramplar Karn, omuz ve srtta kas rijiditesi Hipertansiyon ve taikardi Ba ars Anksiyete ve sanrlar Pitozis, gz evresinde dem Bulant, kusma, ar terleme Solunum zorluu, tkrk salgsnda artma Bbrek yetmezlii (oligri, anri)
Kahverengi rmcek (Brown recluse, Loxosceles reclusa) 1-3 cm boyunda, koyu kahve renkli, gvdesinde keman biiminde iaret
Lokal

Arsz, kant ve lokal scaklk art 1-2 saat iinde eritem ve 24 saat iinde ekimozla evrili vezikl Nekroz oluumu ile mavi renk (Boa gz grnm)
Sistemik (24-72 saatte balar)

Brown recluse spider

www.in.gov/dnr/entomolo/images/recluse.jpg
Ate, me, titreme, halsizlik Kas ve eklem arlar, bulant, kusma Yaygn rtiker Solunum yetmezlii Hemoliz, trombositopeni, yaygn damarii phtlama (DIC) Bbrek yetmezlii
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. Parlak siyah renkli bir rmcek tarafndan srlma yks varsa karadul rmcei sr, deride nekroz saptanmsa kahverengi rmcek sr akla gelmelidir. zgl Yntemler Tanya zgl bir test yoktur.
176
RMCEK ISIRII - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri Karadul rmcei sr kukusu varsa kan gazlar, karacier ve bbrek ilev testleri deerlendirilmelidir. Ayrc tanda yaygn karn ars ve lkositozla giden akut karn, kas iskelet sistemi hastalklar, miyokard iskemisi, dermatitler, dier eklembacakl srklar ve hipertansiyon dlanmaldr. Kahverengi rmcek srndan kukulanldnda karacier ve bbrek ilev testleri ve tam kan saym yaplr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Temel ve ileri yaam destei gereksinimi deerlendirilir, gerekliyse verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). 10 yandan kk ve 65 yandan bykler, iddetli ar ve srk bulgusu olanlar ile kalp hastal olanlar hastaneye yatrlmal, en az 24 saat izlenmelidir. Karadul rmcei sr: Ary gidermek iin opioid analjezikler kullanlr. Morfin, yetikinde 2-10 mg ven ya da kas iine, ocukta 0,1-0,2 mg/kg kas iine ya da 0,05-0,1 mg/kg ven iine, 2-4 saatte bir yinelenerek verilir. Koma ve solunum yetmezlii olan hastalarda steroid olmayan antiinflamatuvar analjezikler kullanlr. Hastann ar terleme sonucunda kaybettii sv kristalloid zeltiler kullanlarak yerine konulmaldr. Kas gevemesi ve sedasyon salamak amacyla benzodiazepinler kullanlr. ocukta 0,10,2 mg/kg ven iine 3 dakikadan uzun srede ya da 0,3 mg/kg azdan, yetikinde 2-10 mg, 5 mg/dky amayacak biimde ven iine ya da azdan uygulanr. Uygulama 1-4 saat aralklarla yinelenebilir. Kas iine diazepam uygulanmaz.
RMCEK ISIRII - 2007
177
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kahverengi rmcek sr: rtiker varsa kortikosteroid ve antihistaminikler uygulanr. Nekrotik lserin tedavisinde dapson ve hiperbarik oksijen uygulamasnn yararna ilikin kesin kant yoktur. zgl Antidot ve la Her iki tr rmcein srna kar antivenom Trkiyede yoktur. Arndrma Su ve sabunla yara temizlenir. Varsa enfeksiyon tedavi edilir. Ary azaltmak amacyla souk ya da scak pansuman yaplr. Tetanozdan koruyucu a ve/veya antikor kullanlr. Isrlan blge kesilerek kanatlmaz, turnike uygulanmaz ve amonyak srlmez. Atlmann Artrlmas Etkin bir yntem yoktur.
Sevk ltleri Destekleyici tedaviye yant vermeyen ve organ yetmezlii gelien rmcek sr olgular acil tedavileri yapldktan sonra donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
Kaynaklar 1. Hahn IH, Lewin NA. Arthropods. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:1573-1578. 2. Editorial Staff: Spider-Latrodectus Species, Spiders-Other (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 3. 4. Isbister GK, White J. Clinical Consequences of Spider Bites: Recent Advances in Our Understanding, Toxicon 2004;43(5):477-92. Karcioglu O, Gumustekin M, Tuncok Y, Celik A. Acute Renal Failure Following Latrodectism.Vet Hum Toxicol 2001;43(3):11163.
178
RMCEK ISIRII - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
YILAN ISIRIKLARI - 2007

Trkiyede yaad saptanan 41 ylan trnden 28i zehirsiz, 13 zehirlidir. Zehirli ylanlarn 10 tr Viperidae (Engerekgiller), 2 tr Colubridae ve 1 tr de Elapidae (Kobralar) ailesine aittir.
lkemizde Bulunan Engerek Ylanlar Vipera monspessulanus: ukurba ylan Vipera ammodytes: Boynuzlu engerek Vipera barani: Baran engerei Vipera kaznakovi: Kafkas engerei Vipera lebetina: Koca engerek
4.
Vipera pontica: oruh engerei Vipera raddei: Ar engerei Vipera ursinii: Kk engerek Vipera wagneri: Vagner engerei Vipera xanthina: eritli engerek
5. 6. 7.
Toksik Etki Mekanizmas Zehirli ylan venomu phtlama mekanizmalarn etkileyen baz maddeleri, deme ve inflamasyona neden olan serotonin ve histamin gibi otakoidleri, baz proteolitik enzimleri ve nrotoksinleri ierir. Bu maddeler deri alt yaplarda ve kapiller endotelinde ykm olutururlar. Ayrca hemolize ve phtlama bozukluuna neden olurlar. Nrotoksinler ise sinir kas kavanda iletimi engelleyerek etkisini gsterir.
179
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Miktar Venomun gc ve srma sonucu dokuya geen miktar deikendir. Ylan srklarnn yaklak % 20si, ylan venomunu daha nce boaltm olduundan zehirlenmeye neden olmaz.
Belirti ve Bulgular Blgesel Belirtiler Genellikle srlmadan sonraki bir saat iinde, ar, dem, kol ya da bacakta deme bal kompartman sendromu, eritem, kanama, ekimoz, lenfanjit, lenfadenopati, bl, doku nekrozu ve deri soyulmalar biiminde grlr. dem 48-72 saat iinde srlan blgeden yaylabilir. Sistemik Belirtiler Zehirin cinsine gre aadaki belirti ve bulgulardan biri ya da birka geliir. Sindirim sistemi: Bulant, kusma, ishal ve karn ars, seyrek olarak kanama Dolam sistemi: Taikardi, hipotansiyon, dolam yetmezlii, ok, EKGde T dalga dzlemesi ya da ters dnmesi, atrium fibrilasyonu, ikinci derece atriyum ventrikl bloklar, taiaritmiler Sinir sistemi: Ba dnmesi, anksiyete, uyku hali, bilin deiiklikleri, seyirmeler, seyrek olarak konvlsiyon ve kafa iftlerinde paralizi Bbrekler: Proteinri, hematri, oligri, ok ve hemolize ikincil akut bbrek yetmezlii Solunum: Bronkospazm, akcier demi, takipne, anjiyonrotik dem, zellikle ocuklarda akut akcier hasar Kan: Trombositopeni, lkositoz, orta derecede anemi, PT ve PTT uzamas, hemoliz belirtileri olmakszn fibrinojen azalmas ve fibrin ykm rnlerinde art Gz: Kobra gibi tkren ylanlarda konjonktivit, ar, fotofobi, kornea lseri
180
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier sistemik belirtiler: Seyrek olarak kas gszl, alerjik reaksiyonlar, terleme, titreme, az evresinde ve periferde paresteziler, hiperpotasemi ve hipoglisemi
Tan Ylan srma yks ya da zehirlenmeye ilikin bulgularn grlmesi ile konur (Tablo 1, ekil 1). Dier zehirli hayvan srklarndan ayrt edilmelidir.
Tablo 1. Zehirli Ve Zehirsiz Ylan Ayrm zellik Morfoloji Ba-boyun Zehirli Ylan Desenli ve renkli gen bal ve belirgin boyunlu Ba ve vcuttaki pullar ayn Pul-plaka byklkte ve bataki pullar arasnda kk plaka var Gzbebei Kuyruk yaps Dikey elips Knt olarak sonlanr Zehirsiz Ylan Yaln desenli veya desensiz Ba oval ve boyun belirsiz Ban st ksm ayn byklkteki plakalar ile kapl ve arada kk plakalar yok Yuvarlak Kuyruk gittike incelen yapdadr
zgl Yntemler Kan ya da serumda venomun analizi yaplmaz. Dier Laboratuvar ncelemeleri Trombositopeni, lkositoz, orta derecede anemi, PT ve PTT uzamas, fibrinojen azalmas ve fibrin ykm rnlerinde art saptanr.
181
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ekil 1. Zehirli ve zehirsiz ylanlarn morfolojik zellikleri
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Zehirli ylan sr olduundan kukulanlan her hasta en az 6 saat gzlenmelidir. Gzlem srasnda sistemik etkiler gelien ya da demi yaylan hastalar yatrlarak en az 24 saat gzlenmelidir. Hipotansiyon varsa tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la Engerek trlerine etkili polivalan ylan antivenomu, ylan srmasna bal ok, hzl ilerleyen yaygn dem, nrotoksik bulgular, uzun sren sindirim sistemi belirtileri, phtlama bozukluu, metabolik asidoz, hemoliz, ciddi hipotansiyon, spontan kanama, EKG deiiklikleri varsa verilmelidir. Ylan venomuna bal phtlama bozukluunun ve kompartman sendromunun en etkin tedavisi antivenom uygulamasdr. Antivenom at serumundan elde edildii iin ciddi allerjik reaksiyonlar grlebilir. Anaflaksi tedavisi iin,
182
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ikinci bir damar yolu ak bulundurulmaldr. Viper Venom Antiserum Avrupa (10 mL vial, Zagrep) l Salk Mdrlklerinden salanabilir. Yetikin ve ocukta kas iine ya da ven iine 10 mL verilir. Yaam tehdit eden ciddi ylan srmasnda ven iine 40 mL antivenom yava olarak -olas anaflaksi tedavisi iin gerekli koullar altnda- uygulanmaldr. Arndrma Isrlan blge su ve sabunla ykanr. Isrlan blge kesilerek kanatlmaz, emilmez, turnike uygulanmaz ve amonyak srlmez. Tetanoz profilaksisi yaplr. Atlmann Artrlmas Bilinen etkin bir yntem yoktur.
Sevk ltleri demi yaylan ya da sistemik belirtiler gelien hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
183
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Demirsoy A. Trkiye Omurgallar Srngenler. Danmanlar: Tok V, Baran , Atatr M, Budak A, Ankara, Meteksan A., 1997. Uurta H. Trkiyede Yaayan Zehirli Ylanlar, Isrk ve Sokmalar, Klinik Toksikoloji Dernei 10. Toplants Kitab, Bursa, Uluda niversitesi Basmevi, 2004:5-10. Clarck RF. Snakebite. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:343-345. Ellenhorn MJ. Envenomations-Bites and Stings. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:17371775. 5. Editorial Staff: European Snakes, Snakes Middle Eastern (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 6. White J. Snake Venoms and Coagulopathy. Toxicon 2005;45:951967.
184
T.C. SALIK BAKANLII
BAIMLILIK YAPAN MADDELERLE ZEHRLENMELER - 2007

Ktye kullanlan ve bamllk yapan ok sayda madde zehirlenmeye neden olur. Sk kullanlan bamllk yapan maddeler ve kullanm biimleri aada gsterilmitir: 1- Opioid analjezikler (afyon, morfin, eroin, fentanil, meperidin): Ven ya da kas iine, deri altna, azdan, koklama ile,sigara iinde. 2- Sedatif, hipnotik ve anksiyolitik ilalar (Benzodiazepinler, barbitratlar): Ven iine ya da azdan. 3- Amfetamin ve trevleri, dier sempatomimetikler (MDMA=Ecstasy, efedrin, metilfenidat): Ven iine, azdan, sigara iinde. 4- Kokain: Ven iine, azdan, koklama ile, sigara iinde, deri yoluyla. 5- Kannabinoidler (Esrar ve marihuana): Azdan, sigara iinde ya da nargile ile. 6- Halsinojenler (LSD, fensiklidin, psilosibin ieren mantarlar, boru otu): Azdan, sigara iinde. 7- Uucu maddeler (Benzin, kerosen, toluen (Bally, Derby), ksilen, plastik ve kauuk, boyalar, vernikler, etanol, aerosoller, aseton, yaptrclar iindeki zcler): Koklama ile. 8- Etil alkol: Azdan
Toksik Etki Mekanizmas Yukardaki maddelerin ou merkezi sinir sistemine eitli dzeylerde uyarc ya da basklayc etkiler yaparlar.
185
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Toksik Miktar Amfetamin ve trevleri: Teraptik aral dardr. Uzun sreyle kullanldklarnda tolerans geliir. Dekstroamfetaminin 1 mg/kgn zerinde, Ecstasynin 200 mgn zerinde alnmas yaam tehdit eder. Kokain: Toksik dozu bireysel toleransa gre deiir, 1 g ve zerinde alndnda ldrcdr. Kannabinoid: 30 mg/kg dolama karrsa ldrcdr.
Belirti ve Bulgular Tablo 1. Bamllk Yapan Maddelerle Zehirlenmelerde Belirti, Bulgular ve Ayrc Tan
Madde Opioid analjezikler Sk grlen belirti ve bulgular Bilin deiiklii, koma ve konvlsiyon, huzursuzluk, uyuukluk, kiilik deiiklikleri, bulant, kusma, itahszlk, ba dnmesi, inme, terleme, miyozis, hiper ve hipotermi, hipoglisemi, hipotansiyon, ritim bozukluu, solunum basklanmas, akcier demi, bronkospazm, barsak seslerinde azalma ve ileus, karacier yetmezlii, akut bbrek yetmezlii, kas spazm. Ar konukanlk, huzursuzluk, yerinde duramama, uykusuzluk, paranoid eilim, grsel ve iitsel sanrlar, az kuruluu, kilo kayb, grme bulankl, bulant, kusma, dalgnlk, deliryum, konvlsiyon, koma, ba ars, midriyazis, tremor, azda kt koku, taikardi, aritmi, yaygn damar ii phtlama (DIC), trismus, terleme, fasiklasyon, kore, distoni, takipne, hipo ve hipertansiyon, hipertermi, rabdomiyoliz, akut bbrek yetmezlii, karacier ykm, dolam yetmezlii, nistagmus, hiponatremi 8-12 saat sresince bellekte geri dn, uyum bozukluu, grsel sanrlar, paranoid dnce, gerei deerlendirme yeteneinin kayb, kiilik bozukluu, akut psikotik reaksiyon, bulant, kusma, zkym ya da ldrme eilimleri, midriyazis, gz yaarmas, ataksi, hiperemik konjonktiva, taikardi, hipertansiyon, konvlsiyon, kas gszl Ayrc Tan Hipoglisemi, hipoksi, merkezi sinir sistemi enfeksiyonlar, ponsta kanama, organofosfat ve karbamatl bcek ldrclerle zehirlenme, klonidin, fenotiyazin, sedatif hipnotik ilalarla zehirlenme, karbonmonoksit zehirlenmesi Akut koroner sendrom, ensefalit, menenjit, hipo ve hiperkalsemi, malign nroleptik sendrom, status epileptikus, distonik reaksiyon, alkol ve benzeri madde alnmas, izofreni, subaraknoid kanama, kokain, halusinojenik ila ve mantar, sempatomimetik ilalarla zehirlenmeler, yoksunluk sendromu Yoksunluk sendromu, deliryum tremens, demans, amnezi, deliryum, ensefalit, epidural ve subdural enfeksiyonlar, herpes enfeksiyonlar, hipoglisemi, hiponatremi, menenjit, alkol ve benzeri madde, amfetamin, antikolinerjik, antidepresan, antihistaminik, karbamazepin, klonidin, kokain, etilen glikol zehirlenmeleri, organoklorlu bcek ldrcler ve halsinojenik mantarlar ile zehirlenmeler
Amfetaminler ve dier sempatomimeti kler
Halsinojenler
186
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Madde Kannabioidler
Sk grlen belirti ve bulgular Duygulanm ve davran bozukluklar, huzursuzluk, kukuculuk, uygunsuz glmeler, zaman algsnda ve yarglamada bozulma, depresyon, itah art, az kuruluu, ksa sreli bellek kayb, midriyazis hiperemik konjonktiva, bilin deiiklii ve koma, ataksi, motor egdmde azalma, miyoklonik kaslmalar, hipotoni, solunum basklanmas, nistagmus, hipo ve hipertermi, dalgnlk, taikardi, postural hipotansiyon fori, alg deiiklii, anlalmaz konuma, psikotik belirtiler, bilin deiiklii, kendisine ve evresine zarar verme, nefeste koku, dudak evresinde beyaz halka, ventrikl fibrilasyonu, taikardi, karacier, bbrek, akcier hasar, nistagmus, ataksi, solunum ve merkezi sinir sistemi basklanmas, konvlsiyon, yz ve boyunda kzarklk Titreme, gs ars, ba dnmesi, huzursuzluk, itah azalmas, kiilik deiiklii, ate, ar konukanlk, midriyazis, tremor, konvlsiyon, merkezi sinir sistemi uyarlmas, hipertermi, kafa ii kanama, akut distonik reaksiyon, hipoglisemi, hipoksi, elektrolit bozukluklar, hipertansiyon, ritim bozukluu, kalp krizi, kardiyomiyopati, pnmotoraks, akcier embolisi, spontan dk, plasenta ayrlmas, piloereksiyon, mezenterik iskemi, rabdomyoliz, depresyon ve paronoya, deliryum, koma.
Ayrc Tan Yoksunluk sendromu, bipolar duygudurum bozukluklar, depresyon, panik bozukluk, izofreni, anksiyete, distimik bozukluk, uucu madde, kokain, fensiklidin, halsinojenler, alkol ve benzeri madde zehirlenmeleri, nikotin bamll, damar ii madde kullanm Dier hidrokarbonlarla zehirlenmeler, yoksunluk sendromu.
Uucu maddeler
Kokain
Akut koroner sendrom, ensefalit, menenjit, hipo ve hiperkalsemi, malign nroleptik sendrom, status epileptikus, alkol ve benzeri madde alm, paranoid izofreni, halusinojenik ila, mantar, sempatomimetik ila zehirlenmeleri, inme, kafa ii kanama, hipertansif kriz, yoksunluk belirtileri.
Tan yk, belirti ve bulgulara dayanlarak konur. zgl Yntemler drarda toksikolojik analiz ile bamllk yapc maddelerin niceliksel lm yaplarak tan desteklenir. Dier Laboratuvar ncelemeleri Ritim bozukluklarnn tansnda EKG yardmcdr. Elektrolit, glukoz, BUN, kreatinin ve kreatinin fosfokinaz enzim lmleri oluabilecek organ ilev bozukluklarn tanmak amacyla yaplr.
187
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Hipotansiyon, hipoglisemi, konvlsiyon tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Hipokalsemi (< 9 mg/dL) varsa kalsiyum glukonat levlinat (Calcium-Picken, % 10luk 10 mL ampul) ven iine 5-10 dakikada, ocukta 0,6 mL/kg (en ok 10 mL), yetikinde 10 mL verilir. Ajitasyon ve anksiyete varsa diazepam ocukta 0,1-0,2 mg/kg ven iine 3 dakikadan uzun srede ya da 0,3 mg/kg azdan, yetikinde 2-10 mg, 5 mg/dky amayacak biimde ven iine ya da azdan uygulanr. Uygulama 1-4 saat aralklarla yinelenebilir. Kas iine diazepam uygulanmaz. Tedavide Dikkat Edilmesi Gereken zel Durumlar 1. Lizerjik asit dietilamid (LSD) zehirlenmesinde geliebilecek ajitasyonun tedavisinde klorpromazin (Largactil) kullanlmaz. 2. Halusinojenik amfetamin (Ecstasy) zehirlenmesine bal taikardi ve hipertansiyon tedavisinde ilk seenek benzodiazepinlerdir. 3. Kokain zehirlenmesinde gelien akut koroner sendromun tedavisinde ilk seenek benzodiazepinlerdir. Beta blokrler kokain zehirlenmesinde kalple ilgili belirtileri iddetlendireceklerinden kullanlmaz. 4. Tedavisi tamamlanan hastalar mutlaka psikiyatrik ynden deerlendirilmelidir. zgl Antidot ve la Nalokson (Naloxone, nalokson hidroklorr, 0,4 mg ampul): Opioid analjeziklerle zehirlenmenin antidotudur. Ven iine, yetikinde 0,4-2 mg, 5 yandan kk ocuklarda 0,1 mg/kg, 5 yandan byk ocuklarda en az 2 mg verilip 2-3 dakika aralklarla 10 mga kadar
188
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
klabilir. Opioid analjezik bamls olduundan kukulanlan hastalarda yoksunluk sendromu oluabileceinden naloksonun kk dozlar (0,05 mg) ile tedaviye balanr. Flumazenil: Flumazenil (Anexate, 0,5-1 mg, 5-10 mllik ampul): Benzodiazepinlerin antidotudur. Koma ile gelen hastada birden fazla ila alnd kukusu varsa ayrc tanda kullanlr. Benzodiazepinlerin uzun etki sreli ilalar olmalarna karn flumazenil ksa etki srelidir. Bu nedenle benzodiazepin zehirlenmesinde antidot olmaktan ok tan amacyla kullanlr. Koma ile gelen yetikinde ven iine verilen 0,2 mg flumazenile yant alnamazsa doz nce 0,3 mga daha sonra 0,5 mga karlr ve 30 saniyede bir yinelenir (en ok 3 mg). Komadaki ocukta ven iine 0,01 mg/kg (en ok 1 mg) uygulanr. Etkisi 1-5 saat iinde sonlanacandan hasta yakndan izlenmelidir. Uygulama yinelenecekse ven iine 0,2-1 mg/saat infzyonla verilir. Benzodiazepin bamls hastada yoksunluk sendromu oluturabilir. Arndrma Hasta kusturulmaz. Az yoluyla alnmsa 1 saat iinde mide ykamas yaplmal ve aktif kmr verilmelidir. Eroin ve kokain gibi paket iinde yutulmu maddelerle zehirlenmelerde tm barsak ykamas yaplr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Bamllk yapc ve ktye kullanlan maddelerin ou dokulara iyi daldndan bu maddelerin uzaklatrlmasnda hemodiyaliz ve hemoperfzyon etkili deildir.
Sevk ltleri Destekleyici tedaviye karn hastann yaamsal ilevleri normale dnmyorsa ve sv, elektrolit dengesizlii varsa donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
189
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Drugs of Abuse. In :Ellenhorn MJ Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellerhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:306-339. 2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Amphetamines and Designer Drugs. In :Ellenhorn MJ Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellerhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:340-355. 3. 4. Doyon S. Opioids. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyinski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, USA, McGrawHill, 2000:1109-1112. Perrone J, Hoffman RS. Stimulants, Cocaine and Amphetamines. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyinski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, USA, McGrawHill, 2000:11121116. 5. 6. 7. Hansen KN. Hallucinogens. In:Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyinski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 5th edition, USA, McGrawHill, 2000:1117-1121. Editorial Staff: Cocaine, Amphetamines, LSD (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Keckes SA. Fluid, Electrolytes and Acid-Base Management. In: Erickson TB, Ahrens WR, Aks SE, Baum CR, Ling LJ, eds. Pediatric Toxicology, NewYork, McGraw-Hill, 2005:160-170.
190
T.C. SALIK BAKANLII
ALKOLLERLE ZEHRLENMELER - 2007

En sk etanol (etil alkol), metanol (metil alkol) ve etilen glikol ile zehirlenmeler grlmektedir. Etanol, alkoll iecekler (bira; % 4-6, arap; % 10-20, viski; % 40-45, rak; % 40-45), dezenfektan amal (% 70) zeltiler, kolonya (% 40-60) ve baz gargaralar, tra losyonlar, parfmler ve ilalar iinde bulunur. Metanol, ispirto, kaak retilen kolonya, rak ve dier alkoll ikiler, boya karclar, vernik, antifriz, teksir makinas ve araba cam ykama svlar iinde bulunur. Kk miktarlarda alndnda bile zehirleyici etki yapabildiinden tannmas ok nemlidir. Etilen glikol, cam temizleyici zeltiler ve antifriz iinde bulunur.
Toksik Etki Mekanizmas Etanol merkezi sinir sistemi zerine basklayc etki yaparken, metanol formik aside, etilen glikol asitik metabolitlerine dnerek toksik etkilerini gsterir. Toksik Miktar Etanol: Yetikinde akut alnmada ldrc miktar 300-400 mL saf etanoldur. Kronik kullanclarn etanole dayankllklar daha fazladr. Metanol: Yetikinde ldrc miktar 30-200 mL (0,5 mL/kg) saf metanoldr. Etilen glikol: Yetikinde ldrc miktar ortalama 100 mL (1,4 mL/kg) dir.
191
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Tablo 1. Alkollerle Akut Zehirlenmelere Bal Belirti ve Bulgular

Belirti ve bulgular Etanol Laboratuvar inceleme bulgular Bulant, kusma, fori, ift grme, denge bozukluu, Metabolik (laktik) asidoz ve ba dnmesi, ince motor egdm kayb, karar verme ketoasidoz, nonpankreatik ve deerlendirme yetisinde bozulma, yrme ve denge hiperamilazemi (tkrkteki bozukluu, letarji, solunum basklanmas, koma izoamilaza bal), zellikle ocuklarda hipoglisemi Evre I (Alnma sonras ilk saatler) Sarholuk, gastrit Evre I (Alnma sonras ilk saatler): Ozmolar akta art Evre II (Asemptomatik dnem, 3-30 saat) Evre III (Semptomatik dnem) Halsizlik, ba ars, kusma, karn ars, grme bozukluklar (ift grme, bulank grme, karyad grnm (tipili bir alanda yryormu gibi), renk saptamada deiiklikler, grme alannda daralma, optik diskte hiperemi ya da solukluk, venz dolgunluk, papil demi, idrarda formaldehid kokusu, karn ars, kusma, ishal, konvlsiyon ve koma, bradikardi, taikardi, kalp yetmezlii, hipotansiyon, pankreatit, toksik ensefalopati, polinropati, parkinsonizm, bbrek yetmezlii, Kussmaul solunumu Evre I (0,5-12 saat): Bulant, kusma, etanol zehirlenmesinde olduu gibi geici sarholuk ve fori, merkezi sinir sistemi basklanmas, koma, hipotoni, hiporefleksi, konvlziyon Evre II (12-24 saat): Taikardi, takipne, hipertansiyon, hiperventilasyon, hipoksi, konjestif kalp yetmezlii, akut solunum sknts sendromu (ARDS) Evre III (24-72 saat): Oligri, hematri, proteinri, bbrek yetmezlii ve anri Evre II (Asemptomatik dnem, 3-30 saat) Evre III (Semptomatik dnem) Yksek anyon akl metabolik asidoz, ciddi hipopotasemi
Metanol
Etilen Glikol (antifriz)
drarda kalsiyum oksalat kristalleri, hipokalsemi, yksek anyon akl metabolik asidoz
Tan Ayrntl bir yk ve zenli bir fizik muayene sonucunda yukardaki belirti ve bulgularn saptanmasyla konur. Ayrc Tan Zehirlenme kukusu olan hastada alkol bamll ile birlikte kolonya ya da ispirto ime yks varsa metanol ile zehirlenme olasl dnlmelidir. Alkollerle zehirlenme dnlen hastalarda aadaki durumlar gznne alnmaldr:
192
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Bamllk yapc madde alnmas Bilin kaybna neden olan dier ilalarla ya da toksinlerle zehirlenme Hiperglisemi komas Hipoglisemiye neden olan durumlar Pankreatit nme, subaraknoid kanama
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Havayolu, solunum, dolam durumu deerlendirilerek gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Koma, konvlsiyon ve hipoglisemi tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Kronik alkolizm ya da malntrisyon varsa, Wernicke ensefalopatisini nlemek amacyla 100 mg tiamin ven iine verilir. Bu uygulama srasnda anafilaktik ok geliebilecei unutulmamaldr. Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde metabolik asidoz (pH <7,20) varsa; 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat ven iine bolus olarak verilir ve uygulama kan pHs 7,4-7,5 dzeyine ykselinceye dek yinelenir. zgl Antidot ve la Etanol: Metanol ve etilen glikoln antidotudur. Alkol dehidrogenaza afinitesinin metanol ve etilen glikolden fazla olmas nedeniyle metanoln formaldehid ve formik asit gibi toksik metabolitlerine dnmn engelleyerek etki eder. Azdan ya da ven iine uygulanr (Tablo 2). Etanolle tedavi srasnda hastalarn merkezi sinir sistemi basklanmas ve hipoglisemi ynnden izlenmesi gerekir.
193
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 2. Kronik Alkol Kullanm yks Olanlarda, Olmayanlarda ve Diyaliz Srasnda Etanoln Farkl Deriimleri in Antidot Dozlar Etanol deriimi Ykleme dozu Srdrme dozu Kronik alkol alnmas yok Kronik alkol alnmas var Diyaliz srasnda Kronik alkol alnmas yok Kronik alkol alnmas var % 96lk (az yolu) 0,8-1 mL/kg 0,07 mL/kg/saat 0,16 mL/kg/saat % 40lk (az yolu) 1,8-2 mL/kg 0,2 mL/kg/saat 0,46 mL/kg/saat % 20 lik (az yolu) 5 mL/kg 0,4 mL/kg/saat 0,8 mL/kg/saat % 10 luk (ven iine) 0,8 mL/kg 0,83 mL/kg/saat 1,96 mL/kg/saat
0,23 mL/kg/saat 0,32 mL/kg/saat
0,5-0,65 mL/kg/saat 1,3 mL/kg/saat 0,77-0,9 mL/kg/saat 1,8 mL/kg/saat
2,13 mL/kg/saat 3,26 mL/kg/saat
Fomepizol (Antizol, 1 g/mL , 1 ve 5 mL vial): Metanol ve etilen glikoln antidotudur. Alkol dehidrogenaz enziminin zgl inhibitrdr. Ykleme dozu: Ven iine 100 mL % 0,9luk sodyum klorr ya da % 5 dekstroz iinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanr. Srdrme dozu: Ven iine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez, ardndan 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalk infzyonlarla verilir. Fomepizol, hastann asidozu ve genel durumu dzelinceye ya da llebiliyorsa metanol dzeyi 20 mg/dLnin altna dene dek srdrlr. Fomepizoln etanole gre etkisinin daha zgl ve yan etkilerinin daha az olduu belirtilmesine karn, klinik adan stnln kantlayan kontroll aratrmalar bulunmamaktadr. Lkovorin kalsiyum (15 mglk tablet, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL, 10 mg/mL folinik asit ieren ampul ve flakonlar): Folik asidin etkin biimidir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde yardmc ilatr. Yetikinde 50 mg, ocukta 1 mg/kg (en ok 70 mg) ven iine 4 saatte bir 6 kez uygulanr. Daha sonra, ayn dozda, azdan 4-6 saat ara ile, hastann belirti ve bulgular gerileyinceye kadar 2 gn boyunca verilir.
194
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Piridoksin: Etilen glikoln toksik olmayan metabolitlerine yklmasn kolaylatrmak iin sv destei ile birlikte 50 mg piridoksin ven ya da kas iine 6 saatte bir, belirtiler dzelinceye kadar verilir. Arndrma Alkollerle zehirlenmelerde hasta kusturulmaz. Fazla miktarda alndnda 1 saat iinde mide ykanabilir. Aktif kmr alkolleri balamad iin kullanlmaz. Metanoln gze bulamas durumunda, oda scaklndaki su ile 15 dakika ykanmaldr. Deri yolu ile bulama durumunda, sabun ve su ile ykanr. Atlmann Artrlmas Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde hemodiyaliz etkindir. Aadaki durumlardan her birinde hemodiyaliz yaplr: Destekleyici tedaviye karn derin metabolik asidoz (pH <7,15) Bbrek yetmezlii Metanol zehirlenmesinde gz bulgular ya da merkezi sinir sistemi ilev bozukluu Youn destek tedaviye karn yaamsal ilevlerin bozulmas llebiliyorsa serum metanol ya da etilen glikol dzeylerinin 50 mg/dL zerinde olmas. Hemodiyaliz, metanol ya da etilen glikol dzeyleri saptanamayacak dzeye inene ya da metabolik asidoz dzelene (pH > 7,3) dek srdrlr.
Sevk ltleri Destek tedaviye karn hastann durumu dzelmiyorsa, hemodiyaliz ve youn bakm gereksinimi varsa, hastalar bu birimlerin olduu en yakn merkeze, en ksa srede gnderilmelidir.
195
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. Editorial Staff: Methanol, Ethylene Glycol, Ethanol (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Ellenhorn MJ. Alcohols and Glycols. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:11271165. 3. 4. 5. Berk WA, Henderson WV.Alcohols. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczyinski JS, ed. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 6th edition, USA, McGraw-Hill; 2004:1064-1070. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, Cooper H, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on The Treatment of Methanol Poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002;40(4):415-446. Sharma AN. Toxic Alcohols. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:980990. 6. 7. Howland MA. Ethanol. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:995-998. Lheureux P, Penaloza A, Gris M. Pyridoxine in Clinical Toxicology: A Review. Eur J Emerg Med. 2005;12(2):78-85.
196
T.C. SALIK BAKANLII
BTKLERLE ZEHRLENMELER - 2007

Bitkilerin ocuklar ve yetikinler tarafndan tedavi amacyla, yanllkla ya da zkym amacyla alnmas sonucu ortaya kar. Bitkisel ilalarla tedavi son yllarda yaygn olarak kullanlmakta, kullanclarn eitim eksiklikleri nedeniyle lme yol aabilen zehirlenmeler geliebilmektedir.
Toksik Etki Mekanizmas Bitkilerin ou az yoluyla alndklarnda sindirim sisteminde irritasyon bulgularna neden olurlar. Sindirim sisteminden emildikten sonra baz bitkilerin ieriindeki alkaloidler, siyanojenik glikozidler ve kardiyak glikozidler sistemik toksik etkiler yapabilirler. Difenbahya, deve taban ve kn gibi bitkiler ierdikleri kalsiyum oksalat tuzlaryla mukozada dem ve ar olutururlar, ayrca sindirim kanalnda irritasyon, akut hipokalsemi, bbreklerde akut tubuler nekroz ve oklu organ yetmezliine yol aarlar. Boru otu (Datura stromonium) gibi antikolinerjik bulgulara yol aan bitkilerin alnmas, taikardi, az kuruluu, grme bulankl, midriyazis, idrar retansiyonu, dalgnlk ve sanrlara neden olur. Baz bitkiler dermatit olutururlar.
Toksik Miktar Alnan bitkinin ve ierdii toksinin miktarna gre deiir.
197
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Tablo 1. Halk Arasnda Tedavi Amacyla Kullanlan Baz Zehirli Bitkiler
Bitkinin Blgesel Ad Ac kavun, Crtatan, Eek hyar, Ac dvelek Hint ya, Dedemene, Hint baklas, Hint iei, Kene tohumu, Keneotu zerlik otu pleme, Ak pleme, Beyaz pleme, Kkenfiye Adam otu, Adem otu, At elmas, nsan otu Ada soan Sinameki Bitkinin Latince Ad Ecbalium elaterium Zehirli Bileikler Elaterin Belirti ve Bulgular Burun, az ve solunum yollarnda nekroza kadar gidebilen irritasyon, dem, boaz ars, salg art, yutma ve solunum gl lk 6 saat iinde bulant, kusma, ishal Ge dnemde (2-5 gn) karacier, merkezi sinir sistemi, bbrek, bbrek st bezi hasar, alerjiye bal astm. Merkezi sinir uyarlmas, tremor, takipne, nefes darl Bulant, kusma, bradikardi, baylma, konvlsiyon, parestezi, halsizlik, Az kuruluu, midriyazis, taikardi, sanr Bulant, kusma, karn ars, bradikardi, blok, hipotansiyon, ventrikl aritmisi, asistoli, hiperpotasemi rritan katartik etki, bulant, kusma, ishal, karn kramplar, sindirim sisteminde kanama, taikardi, konvlsiyon, nefes darl, bbrek yetmezlii Azda yanma, bulant, kusma, terleme, hipotansiyon, bradikardi, koma, konvlsiyon
Ricinus Communis
Tohumlarn ierdii risin adl toksalbumin
Peganum Harmala Veratrum Album
Tohumlarnn ierdii harmin alkaloidi Steroidal alkaloidler (Veratrin, jervin) protoveratrinler) Alkaloidler (hiyosiyamin, atropin, skopolamin) Kardiyak glikozidler (sillaren) Antrakinon glikozidleri Grayanotoksin I (andromedotoksin)
Mandragora officinarum Urginea Maritima Cassia angustifolia, C.acutifolia Ericaceae (Rhododendron luteum ve ponticum)
Deli bal
Tablo 2. Zehirli Salon Bitkileri

Bitki Ad Difenbahya (Dieffenbachia) Deve taban (Philodendron) Atatrk iei (Euphorbia pulcherrima) Zehirli Bileikler Suda znmeyen kalsiyum oksalat kristalleri Suda znmeyen oksalat kristallerine bal etkiler Terpenik bileikler Belirti ve Bulgular Gz, az mukozas, dil ve dudaklarda, irritasyona bal bulgular, az yoluyla alndnda kusma ve ishal Dudak, az ve boaz ars, dilde dem, larinks irritasyonu , yutma gl ve alerjik kontakt dermatit Alerjik kontakt dermatit, bulant, kusma
198
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 3. Zehirli Bahe ve Kr Bitkileri

Bitkinin Blgesel Ad Ac badem (Ac badem alas), Zerdali ekirdei, eftali ekirdei Ban otu, Pat pat otu, Bat bat otu, anak mlek otu, Gzel avratotu , Ay ilei, Ay ligarbas Tatula, Tatala, Boru otu Zakkum, Zkkm, A iei Baldran otu, Au otu, Ylan Otu Bitkinin Latince Ad Amygdalus communis L Zehirli Bileikler Siyanojenik glikozidler Alkaloidler (Hiyosiyamin, atropin, skopolamin) Belirti ve Bulgular Genellikle 1,52 saat ierisinde bulant, kusma, epigastrik ar, ba dnmesi, ba ars, uyum bozukluu, konvlsiyon, letarji, hipertansiyonu izleyen hipotansiyon, siyanoz, midriyazis, koma Az kuruluu, midriyazis, taikardi, sanr
Hyocyamus niger
Atropa belladonna Datura stramonium Nerium oleander
Kardiyak glikozidler (Oleandrin) Alkaloidler (Konin, konisein, konhidrin) Saponin glikozidleri (Hederagenin) Toksalbuminler (Fasin, rosin, robutin) Alkaloidler (Kolisin, demakolsin, kolikozid)
Conium maculatum
Sarmak Akasya, Beyaz salkm, Salkm aac Ac idem, Gz idemi, Kalkgit, Vargit
Hedera helix
Azdan alndnda az, yemek borusu ve midede yanma,bulant, kusma, ishal, kramp tarznda karn ars, gszlk, kalp bloklar, bradikardi, ventrikl aritmisi, hipotansiyon, asistoli Bulant, kusma, tkrkte artma, midriyazis, ift grme, krlk, taikardi, bradikardi, konvlsiyon, merkezi sinir sisteminde basklanma, karacier ve bbrek hasar Kontakt dermatit, bulant, kusma,ishal lk 6 saat iinde bulant, kusma ve ishal Ge dnemde (2-5 gn) karacier, merkezi sinir sistemi, bbrek, bbrek st bezi hasar Soanlar yendikten 3-6 saat sonra azda ve boazda yanma, yutma gl, iddetli karn ars, bulant, kusma ve ishal, beden scakl ve kan basncnda dme, konvlsiyonlar, solunum felci
Robinia pseudoacacia Colchicum trleri
Tan yk, alnan bitkinin grlmesi ya da tanmlanmas ile konur. Hekim bitkinin rneini grmeli ya da blgesel adn renmeye almaldr. zgl Yntemler Serum ya da kanda bitki toksinlerinin lm ounlukla yaplamamaktadr. Kardiyak glikozid ieren baz bitkilerle zehirlenme, serum digoksin dzeyi llerek belirlenebilir. ifal bal yiyenlerde deli bal zehirlenmesinden kukulanlmaldr.
199
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuvar ncelemeleri shali olan hastalarda biyokimyasal incelemeler (elektrolitler, kan ekeri, BUN, kreatinin, idrar analizi) yaplmaldr.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Varsa, koma, konvlsiyon, aritmi ve hipotansiyon tedavi edilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). shal iddetli ise sv elektrolit kayplar yerine konulmaldr. Deli bal zehirlenmesine bal bradikardi atropine (ven iine yetikinde 0,5-1 mg, toplam 3 mg; ocukta 0,02 mg/kg, toplam 0,5 mg) yant vermiyorsa kalp pili taklmaldr. zgl Antidot ve la Bitkilerle zehirlenmelerde snrl sayda etkin antidot bulunmaktadr. Kardiyak glikozid ieren bitkilerle zehirlenmede digoksine zgl antikor kullanlabilir (Trkiyede yoktur). Siyanojenik glikozidlerle zehirlenmelerde kullanlan antidotlar, dikobalt EDTA (Kelocyanor, Trkiyede vardr), Siyanr Antidot Kiti (Amil nitrit, sodyum nitrit, sodyum tiyoslfat) ya da hidroksikobalamindir. Dikobalt EDTA (Kelocyanor 300 mg/20 mL ampul: Yetikinde 1-2 ampul (300-600 mg) ven iine 1-5 dakikada verilir. Klinik iyileme olmazsa 5 dakika sonra 1 ampul daha verilebilir. Daha sonra ayn ven iine 50 mL % 50 dekstroz zeltisi verilmelidir. ocukta 0,5 mg/kg 20 mLyi gemeyecek biimde uygulanr.
200
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Siyanr Antidot Kiti: Amil nitrit ampulu hastann burnuna yakn krlarak solutulur. Sodyum nitrit ven iine yetikinde 300 mg, ocukta 6 mg/kg; sodyum tiyoslfat ven iine yetikinde 12 g, ocukta 400 mg/kg verilir.
Hidroksikobalamin: Yetikinde 5 g, ocukta 70 mg/kg 30 dakikada ven iine infzyonla verilir. En ok 15 g verilir.
Arndrma Deri yolu ile bulamsa su ve sabun ile ok iyi ykanmaldr. Gz etkilenmise bol su ile en az 15 dakika ykanmaldr. Sistemik etki gsteren, suda znen kalsiyum oksalat kristalleri ieren bitkilerin azdan alnmasna bal zehirlenmelerde aktif kmr verilmeli ve mide ykanmaldr. Sistemik etki gstermeyip yalnzca sindirim sisteminde irritasyona yol aan suda znmeyen kalsiyum oksalat kristalleri ieren bitkilerle oluan zehirlenmelerde kusturma yaplmaz, mide ykanmaz ve aktif kmr uygulanmaz. Atlmann Artrlmas Yalnzca hint ya bitkisi ile zehirlenmelerde ciddi olgularda idrarn alkaliletirilmesi yararl olabilir.
Sevk ltleri Ciddi sistemik etki gsteren ve siyanojenik glikozid ya da kardiyak glikozid ieren bitki zehirlenmelerinde hastalar donanml bir salk kuruluuna gnderilir.
201
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. Baytop T. Trkiyede Bitki Zehirlenmeleri, Zehirli Bitkiler ve Tedavi Yntemleri, stanbul, ..Yaynlar, No:3560, Eczaclk Fak.No:54, 1989. Baytop T. Trkiyede Bitkilerle Tedavi, 2. bask, stanbul, Nobel Tp Kitabevi,1999. Editorial Staff: Plants Anticholinergic, Cardiac Glycosides, Cyanogenic Glycosides, Dieffenbachia (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 4. 5. Alsop JA. Plants. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:309-319. Ellenhorn MJ. Plants, Mycotoxins, Mushrooms. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:18321896. 6. Frohne D, Pfander HJ. A Colour Atlas of Poisonous Plants, USA, Wolfe Publishing Ltd, 1984.
Cassia senna (Sinameki)
Veratum album (pleme)
http://www.rolv.no/images/planteleksikon/C/cassia_senna.jpg http://www.detuingids.be/images/artikels/archief/veratrum%20album.jpg
202
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Urginea maritima (Ada soan)
Urginea maritima (Ada soan)
www.freewebs.com/stevenholemans/zeeui-small.jpg http://www.lachevredor.com/websitefiles/Image/IMG_0715_1.JPG
203
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Ricinus Communis (Hint ya)

www.lagomania.com/castorbean.jpg
204
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Ecbalium elaterium (Eek hyar)

http://www.xtec.es/col-anunciata-cerdanyola/plantes/flor%20cogombre01.jpg
Hyoscyamus Niger (Ban otu)

http://botany.cs.tamu.edu/FLORA/schoepke/hyo_ni_1.jpg
205
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Rhododendron luteum
www.rosebay.org/chapterweb/images/gh_luteum.jpg
206
T.C. SALIK BAKANLII
ARSENK ZEHRLENMES - 2007

Baz tarm ilalar ve veteriner hekimlikte kullanlan ilalar gibi arsenik ieren bileiklerin retimi ya da kullanlmas srasnda zehirlenme olaylar grlebilirse de, olgularn ou, arsenikli bir bileik olan arsin (AsH3, arsenik hidrit) gaznn solunmas ya da az yoluyla arsenik trioksit alnmas sonucu oluur. Arsin renksiz ve sarmsak kokulu bir gazdr. Endstride cevherlerin ayrtrma ve arlatrmas srasnda ya da galvanizleme, kaynaklama gibi ilemlerde iinde arsenik kalnts olan metallerin asidik zeltilere temas etmesi ile aa kar. Arsenikli atklarla kirlenmi kanalizasyon sularnda mantarlar da arsin sentezleyebilir. Arsenik trioksit ise metalrji, seramik ve cam endstrisinde kullanlmaktadr.
Toksik Etki Mekanizmas Arsin solunum yoluyla vcuda alndktan sonra hemoglobinle etkileerek arsenik metabolitlerine dnr. Bu metabolitler eritrosit zarn paralayarak hemolize yol aar. zellikle akut arsin zehirlenmelerinde ani ve iddetli hemoliz ortaya kar. norganik arsenik bileikleri az yoluyla alndklarnda mukozalar andrc etkilidir. Emildikten sonra oksidatif stresi artrr, hcre sinyal iletimini bozar ve baz enzimleri basklar. Arsenat (As+5) ve arsenit (As+3)in karsinojen etkisi tanmlanmtr.
Toksik Miktar Arsenik bileiinin zelliine gre toksik ve ldrc dozlar deikendir. norganik arsenik bileiklerinin az yoluyla 100 mgdan fazla alnmas ciddi toksik etki yapar. Suda eriyen arsenik trioksidin (sodyum arsenit) 200 mgdan fazla alnmas ldrcdr. Arsin iyeri
207
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ortamnda 0,05 ppmden yksek olduunda toksik etkiler balar. 25-50 ppm arsine 30 dakika maruz kalnmas ldrcdr; 250 ppm (800 mg/m3) arsin ise annda lme yol aar.
Belirti ve Bulgular Akut arsin zehirlenmesi: Arsin gazna maruz kalndktan sonraki ilk saatlerde sarmsak kokusu dnda bir belirti olmayabilir. Belirti ve bulgu olmayan (2-24 saat) dnemin ardndan karn kramplar, hematri ve sarlk bata olmak zere, me, titreme, ate, ekstremitelerde soukluk, ba, bel ve yan ars gibi belirti ve bulgularla giden klinik tablo ortaya kar. Arsenik zehirlenmesi: Arsenik bileiklerinin azdan alnmasyla akut, arsin ya da inorganik arsenik bileiklerinin uzun sreyle solunmas sonucu kronik zehirlenme oluur. Kronik zehirlenme seyrektir (Tablo 1).
208
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Etkilenen Sisteme Gre Arsenik Zehirlenmesinin Belirti ve Bulgular

Etkilenen sistem Kalp damar sistemi Akut zehirlenme Hipovolemik ya da hemorajik ok, aritmiler (Torsade de Pointes, ventrikl fibrilasyonu, taikardi, EKGde QTc uzamas ve T deiiklikleri Bilin deiiklikleri, deliryum, ensefalopati, koma (ilk gnler iinde) Kronik zehirlenme Hipertansiyon, miyokardit
Sinir sistemi
Solunum sistemi Sindirim sistemi
Karacier Hematolojik sistem Bbrekler Gz Deri
Takipne, ciddi zehirlenmelerde kardiyojenik ya da kardiyojenik olmayan akcier demi Karn ars, kusma, kanl ya da sulu ishal, az ve burun mukozasnda kuruma, nefeste ve dkda sarmsak kokusu Karacier ilev testlerinde bozukluk (seyrek) Alndktan 1-2 hafta sonra pansitopeni, lkopeni ve anemi Hematri, olgri ve akut tubuler nekroz (1-3 gn iinde) Sa dklmesi, trnaklarda izgilenme (Az yoluyla alndktan 2-3 hafta sonra)
Periferik sinir sistemi bulgular (el ve ayaklarda duyu kusuru, yanma hissi, ar, parestezi, kas fasiklasyonlar, tremor), ataksi, egdm bozukluu, bilin bulankl, kas gszl, motor ve duysal nropati st ve alt solunum yollarnda irritasyon bulgular tahszlk, burun septumunun delinmesi Karacier ilev testlerinde bozukluk (sk), siroz Pansitopeni, aplastik anemi ya da lsemi Nefrit Kornea ve konjonktivada pigmentasyon Eritematz kantl dermatit, hipo ve hiperpigmentasyon, melanozis, pstll, lserli ve gangrenli deri lezyonlar, el ve ayaklarda hiperkeratoz Akcier, mesane deri ve dier kanser geliimi ile ilikili.
Dier
Tan Ani balayan, hipotansiyon ve metabolik asidozla giden tm ishallerde arsenik bileikleri ile zehirlenmeden; aniden ortaya kan hemoliz, hemoglobinri ve ilerleyici oligri ile gelen ve uygun meslek yks olan hastalarda ise arsin gaz zehirlenmesinden kukulanlmaldr. zgl Yntemler drar arsenik dzeyi Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrl laboratuvarnda llebilmektedir. Akut arsin zehirlenmesinde tedavi iin
209
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
laboratuvar sonular beklenmemelidir. Sa ve trnakta arsenik dzeyi saptanmas gvenilir deildir. Dier Laboratuar ncelemeleri Periferik yayma ve kan saym: Hemoliz ve anemi bulgular, pansitopeni Kan bilirubin dzeyinde artma EKG: QTc uzamas ve T dalgas deiiklikleri, ciddi aritmiler (ventrikl fibrilasyonu, Torsade de Pointes). Karn ve akcier grafisi: Arsenik radyoopaktr, sindirim kanalnda grlebilir. Akcier grafisinde dem saptanr.
Tedavi Arsin gaz ve arsenik zehirlenmelerinde tedaviye acil olarak balanmaldr, gecikmeler hastann yaamn tehdit edebilir. Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei verilir. Konvlsiyon geiren, hipotansiyonu ya da aritmisi olan hastalar youn bakm birimlerine alnmaldr. Arsin gaz zehirlenmesinde hemoglobinriye bal akut bbrek yetmezliini engellemek amacyla ven iine sv verilir, mannitol (ven iine 1 g/kg, 30-45 dakikada) ile ozmotik direz salanr. Ar olgularda bronkospazm varsa bronkodilatr verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). zgl Antidot ve la norganik arsenik bileikleriyle zehirlenmede elasyon tedavisi, belirtileri olan hastalarda hemen, olmayan hastalarda ise idrar arsenik dzeyi 200 mikrogram/L olduunda balanp 50 mikrogram/Lnin altna dnceye dek srdrlmelidir. Tedaviye ne kadar erken balanrsa baar ans o kadar fazladr. Tan kukulu bile olsa tedaviye balamakta gecikilmemelidir.
210
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
elasyon tedavisi yatakl tedavi kurumunda yaplmaldr. Arsin gaz zehirlenmesinde elasyon tedavisinin yarar kantlanmamtr. Hasta az yoluyla alabiliyorsa, Dimerkaptosksinik asit (DMSA, Succicaptal 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda 5 gn sresince 8 saatte bir, izleyen 14 gn sresince 12 saatte bir verilir. Dier seenek olan penisillamin (Metalcaptase 300 film kapl tablet, 300 mg penisillamin, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.) az yoluyla akam a karnna (yemek yemeden 1 saat nce ya da yedikten en az 3 saat sonra) yetikinde 1000-1500 mg/gn 2-4 doza blnm olarak, ocukta 10-30 mg/kg/gn 2-3 doza blnm olarak verilir. Gnlk en yksek doz yetikinde 2 g, ocukta 1 gdr. Tedavi sresi arseniin kan ve idrar dzeylerinin haftalk lm sonularna gre belirlenir, 3 aya kadar uzatlabilir. Uzun sreli tedavide az yoluyla 40 mg/kg/gn almamaldr. Hasta az yoluyla alamyorsa ve zehirlenme arsa, British anti-Lewisite (BAL, dimerkaprol) yetikin ve ocukta 3-5 mg/kg kas iine 4 saatte bir 2 gn sreyle, devamnda hastann belirtileri gerileyinceye dek 7-10 gn boyunca 12 saatte bir verilir. Arndrma Arsin gaz zehirlenmesinde hasta ncelikle zehirlenme ortam dna karlmaldr. Kurtarclar kendilerini korumak amacyla gaz maskesi takmaldr. norganik arsenik bileiklerine maruz kalan hastalar soyulup, temas alanlar sabunla ykanmaldr. Arsenik bileiklerinin azdan alnmasna bal zehirlenmelerde ilk 1 saat iinde mide ykamas yararldr. Aktif kmrn yarar yoktur. Atlmann Artrlmas Arsin gaz zehirlenmesine bal oligri varsa kan deiimi ya da hemodiyaliz yaplmaldr. Arsenik bileikleri ile zehirlenmede ise bbrek yetmezlii olan hastalarda hemodiyaliz etkindir, zorlu direz ve hemoperfzyonun yarar yoktur.
211
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sevk ltleri elasyon tedavisi gereken hastalar sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. Lewis R. Occupational Exposures Metals. In: LaDou J, ed. Current Occupational and Environmental Medicine, 3rd edition, USA, McGraw-Hill Medical, 2003:429-459. Editorial Staff: Arsine, Arsenic, Arsenic Trioxide (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:15321613. 4. 5. Kosnett MJ. Arsenic and Arsine Gas. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:115-121. National Institute for Occupational Safety and Health: Criteria for A Recommended Standard Occupational Exposure to Inorganic Arsenic. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Center for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, DHEW (NIOSH) Publication No. 75-149(1975).
212
T.C. SALIK BAKANLII
CIVA ZEHRLENMES - 2007

Cva oda scaklnda sv halde olan tek metal olup, kolayca buharlaabilir. Tepkimeye girmemi metalik cva (elemental cva), inorganik ve organik cva bileikleri kat, deri, boya endstrisinde ve elektrikli aygtlar, pil, termometre gibi lm gerelerinde, antiseptik olarak, di hekimliinde amalgam yapmnda kullanlmaktadr. Cva, klorr ve yakc madde retiminde elektroliz basamanda ve altnn artlmasnda da yaygn olarak kullanlr. Deniz canllar da biyolojik olarak metil cva biriktirebilir ve bunlarn tketilmesi yoluyla zehirlenme belirtileri grlebilir.
Toksik Etki Mekanizmas Cvann toksik etkisi kimyasal bileimine ve karlama yoluna gre deiir. Zehirlenme daha ok metalik cva buharnn solunmas sonucu olur. Buhar renksiz ve kokusuz olduundan varl fark edilmeyebilir. Civa organizmada slfidril gruplaryla etkileime girer, enzim etkinliini bozar, hcre lmne neden olur.
Toksik Miktar Metalik cva buharnn acil yaam tehdidi oluturan miktar 10 mg/m3tr. Ortamda izin verilebilecek en yksek cva (buhar) miktar 0,1 mg/m3tr. Cva klorr en toksik inorganik cva bileiklerindendir. Az yoluyla alndnda 0,5-2 g' ldrcdr. Organik cvann ldrc miktar 10-60 mg/kgdr. Kronik olarak 10 mikrogram/kg/gn alndnda ise sinir sistemi ve reme sistemi zerine toksiktir.
213
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Belirti ve Bulgular Cva tuzlarnn az yoluyla alnmas: Hipertermi, karn kramplar, kanl ishal, sindirim kanalnda kanamal lser ve nekroza neden olabilir. Metalik cvann az yoluyla alnmas: Cval termometre ve amalgamda bulunan metalik cvann emilimi ok yavatr ve dk yoluyla atlmasn geciktirecek sindirim kanal motilitesinde yavalama olmadka akut zehirlenmeye yol amaz. Akut metalik cva solunmas: Balangta ate, ba ve kas ars, az ve boazda yanma, gingivostomatit, azda metal tad, bulant, kusma, ishal ve karn kramplar grlr. Metalik cva buhar akcierlerden kolayca emilerek beyne ular. Tremor, ar sinirlilik, unutkanlk, gszlk ve grme bozukluklar gibi merkezi sinir sistemi belirtileri geliir. lk 4 saat iinde akut solunum sknts sendromu (ARDS) geliebilecei aklda tutulmaldr. lmcl kimyasal pnmoni ve kardiyojenik olmayan akcier demine neden olabilir, seyrek olarak akut bbrek ve karacier hasar geliebilir. Kronik cva solunmas: Kronik zehirlenmede sinir sistemi ve bbreklerde kalc hasar oluabilir. Sk rastlanan bulgular arasnda nropsikiyatrik bulgular, bbrek ilevlerinde bozukluk ve gingivostomatit bulunur. Bbrekte proksimal tubul hasar sonucu, oligri, anri, remi, proteinri, bikarbonat dkl grlebilir ve nefrotik sendrom geliebilir. Daha seyrek olarak kas felci grlr. Cva plasentadan geer, ok kk miktarda cvayla kronik olarak karlaan gebelerde fetus olumsuz etkilenebilir.
Tan yk, belirti, bulgu ve laboratuvar sonularnn deerlendirilmesi ile konur. zgl Yntemler drar ve kan cva dzeyleri llmelidir (Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrl Laboratuvar referans deerleri: tam kanda 0,6-59 mikrogram/L,
214
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
idrarda 0,1-20 mikrogram/L). drar cva dzeyleri tablonun ciddiyetini deerlendirmede yararszdr ancak tany kesinletirir. drar ve kan cva dzeyleri daha nce cvaya maruz kalmam bireylerde 5 mikrogram/Lnin altndadr. yerinde cvaya maruz kalanlarda dzey, haftalk lmlerde kanda 15 mikrogram/Lnin, idrarda ise gram kreatinin bana 35 mikrogramn altnda olmaldr. Dier Laboratuar ncelemeleri Radyolojik bulgular: Solunum yolu ile olan zehirlenmelerde akcierde yaygn, iki tarafl infiltrasyon, az yoluyla zehirlenmelerde ise barsakta cva birikimi saptanabilir. Biyokimyasal bulgular: BUN, kreatinin ve elektrolit deerlerinde bozulma grlr.
Tedavi Acil ve destekleyici tedavi Gerekiyorsa temel ve ileri yaam destei verilir (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Solunum yolu ile olan zehirlenmelerde solunum sknts gelime riski nedeniyle hava yolu ak tutulmaldr.
Bronkospazm varsa beta2 agonisti bronkodilatrler (Salbutamol) yetikinde pskrtme (ilk 4 saatte 20 dakikada bir 4-8 pskrtme, daha sonra 4 saatte bir 2-4 pskrtme) ile ya da neblizatrle (2,5-5 mg gerektike yinelenerek), ocukta neblizatrle (0,10-0,15 mg/kg, en ok 2,5 mg, gerektike yinelenerek) verilir.
Az yoluyla cva tuzu alnmasna bal sv kayb yerine konmaldr.
zgl Antidot ve la elasyon tedavisi erken balamaldr. Tedavinin etkinlii balama zaman geciktike azalr.
215
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Az yoluyla cva tuzu alndysa, British anti-Lewisite (BAL, dimerkaprol) yetikin ve ocukta 3-5 mg/kg kas iine 4 saatte bir 2 gn sreyle, hastann belirtileri gerileyinceye dek 710 gn boyunca 12 saatte bir verilir. Hasta az yoluyla alabiliyorsa Dimerkaptosksinik asit (DMSA, Succicaptal 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda 5 gn sresince 8 saatte bir, izleyen 14 gn sresince 12 saatte bir verilir. Az yoluyla organik cva bileikleri alndysa, DMSA yukarda belirtilen protokolle verilir. BAL, cvann merkezi sinir sistemine yeniden dalmna neden olup sinir sistemine olan toksik etkisini artrdndan kullanlmaz. Solunum yoluyla metalik cva alndysa, DMSA yukarda belirtilen protokolle uygulanr ya da penisillamin (Metalcaptase 300 film kapl tablet, 300 mg) az yoluyla yetikinde gnde 1000-1500 mg (en ok 2 g), ocukta 25-100 mg/kg/gn (en ok 1 g) 2 ya da 4 doza blnerek 5 gne (kadar) dek, daha uzun sreli tedavi gerekiyorsa 40 mg/kg/gnlk doz almadan verilir. Arndrma Deriden cvay uzaklatrmak iin, hastann zerindeki giysiler karlmal, bulam alan bol sabunlu suyla ykanmaldr. Kornea ykamas da yaplmaldr. Az yoluyla zehirlenmelerde, metalik cvann emilimi olmad iin hastalar kusturulmamaldr. Aktif kmr ve katartikler yararszdr. Gastrointestinal fistl ya da delinme olan hastalarda cvann barsaklarda uzun sre kalp atlamamas nedeniyle polietilen glikol ile tamponlanm elektrolit solsyonu (Golytely Barsak Temizleme Tozu) kullanlarak tm barsak ykamas yaplr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Atlmann Artrlmas Bbrek yetmezlii gelimise hemodiyaliz yaplr.
216
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sevk ltleri elasyon tedavisi gereken tm hastalar bu tedavinin yaplabilecei salk kurulularna gnderilir.
Korunma Cval termometrelerin krlmas sonucu evreye dalan cva paracklar buharlaarak zehirleyici etki oluturabilir. Bu durumda paracklar dkld yzeyden ok iyi temizlenmeli ve ortam havalandrlmaldr. Temizlik, elektrik ya da al sprgesi kullanlmadan, eldiven giyilerek elle yaplmal ve paracklar az kapal torbalarda saklanmaldr. Metalik cvann toplanmas iin granl biiminde inko ya da kkrt kullanlabilir.
Kaynaklar 1. 2. Lewis R. Occupational Exposures Metals. In: LaDou J, ed. Current Occupational and Environmental Medicine, 3rd edition, USA, McGraw-Hill Medical, 2003:429-459. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:15321613. 3. Editorial Staff: Mercury, Organic, Inorganic, Metalic (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). 4. 5. Rowens B, Guerrero-Betancourt D, Gottlieb CA, Boyes RJ, Eichenhorn MS. Respiratory Failure and Death Following Acute Inhalation of Mercury Vapor. Chest 1991;99:185-190. Kosnett MJ. Mercury. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:254-257.
217
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
218
T.C. SALIK BAKANLII
KURUN ZEHRLENMES - 2007

Kurun zehirlenmeleri, maden cevherinin ilenmesi ya da hurdadan geri kazanm srasnda, ak, boya, matbaaclk, pil, plastik, kaynak, seramik, cam ve deri endstrisinde alanlarda, toprak yeme yks (pika) olan ocuklarda, kurunlu boyalar, bu boyalarla srlanm seramik kaplar ya da kurun borularn kullanld ime suyu ebekesinden ya da egzos gazlarnn youn olduu yerlerde yaanmas sonucunda kronik bazen de akut olarak geliebilir. Kurun, gebelikte plasentadan geerek fetusta lm, erken doum ve dk doum arlna neden olabilir.
Toksik Etki Mekanizmas Kurun, proteinler zerindeki slfidril, fosfat ya da karboksil kklerine balanarak enzimleri etkisizletirir, ayrca kalsiyum, inko ve demir ile etkileir. Bylece hcre zarlarn etkiler, sinirsel iletiyi bozar, hcrenin redoks olaylarn etkiler ve nkleotid metabolizmasn bozarak oklu sistem hasar oluturur.
Toksik Miktar Kurunun deriden emilimi ok azdr. Az yoluyla alndnda emilen oran, kurun paracklarnn bykl ile ters orantl olarak artar. Silah kurunu ile yaralanmalarda, olta kurunu ve perde arl yutma durumlarnda ise gnler iinde zehirlenme oluabilir. me suyunda izin verilen gvenlik snr milyarda 15 ksmdr, gnlk yiyeceklerle 1-4 mikrogram alnd varsaylr. yeri havasnda metrekpte 50 mikrogram st snr olup zmparalama,
219
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
kaynak gibi ilemler srasnda metrekpte 2500 mikrogram dzeylerine ulalabilir. Dzey 100 mg ise ani yaamsal tehlike oluturur.
Belirti ve Bulgular Akut zehirlenme Karn ars, hemolitik anemi, toksik hepatit ve ensefalopati. Kronik zehirlenme Bitkinlik, huzursuzluk, ba ars, bulant, kusma, itahszlk, uykusuzluk, kilo kayb, kas ve eklem arlar gibi bulgular nedeniyle basit viral enfeksiyon tablosu ile kartrlabilir. ykde, kuruna maruz kalma sorgulanmaldr. Hipertansiyon, konsantrasyon bozukluu, azalm grsel motor egdm, bebeklerde ve kk ocuklarda gelime bozukluu, periferik motor nropati, zellikle st ekstremite ekstansr kaslarnda gszlk, normokrom ya da mikrositer anemi, hemoliz, hiperrisemi, gut ve akut tubuler ilev bozukluu gibi belirti ve bulgular varsa kurun zehirlenmesi dnlmelidir.
Tan zgl Yntemler Kan kurun dzeyinin llmesi en kolay ve gvenilir yntemdir. Kan rnei EDTAl, kurundan arndrlm zel tplere alnmaldr. ocukta kabul edilebilir kan kurun dzeyi 10 mikrogram/dLdir. Yetikinde kan kurun dzeyi mikrogram/dL olarak 25-60 arasndaysa anemi ve hafif nropsikiyatrik belirtiler, 60-80 arasndaysa sindirim sistemi ve bbrek tutulumu, 80-100 arasndaysa karnda kolik tarznda ar, ensefalopati ve periferik nropati grlr.
220
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier Laboratuar ncelemeleri Ayakta karn grafisinde radyoopak kurun paracklar ya da kemik dokunun ar belirginlemesi grlebilir. Kan saym ve periferik yaymada eritrositlerde bazofilik noktalanma grlebilir. Bbrek ilev bozukluklarnn tans iin BUN ve serum kreatinin, hiponatremi tans iin elektrolit dzeyleri llmelidir.
Tedavi Acil ve Destekleyici Tedavi Gerekliyse temel ve ileri yaam destei salanmaldr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Karn kramplar iin spazm zc ilalar verilebilir. zgl Antidot ve la Kan kurun dzeyi 45 mikrogram/dL olan yetikin ve ocuk hastalarda elasyon tedavisi uygulanmaldr. elasyon yatakl tedavi kurumlarnda yaplmaldr. Kullanlacak tedavi protokolnn seimi zehirlenmenin arlna gre yaplr: Kan kurun dzeyi 45 mikrogram/dL zerinde olan ve belirtileri olmayan ocukta az yoluyla Dimerkaptosksinik asit (DMSA, Succicaptal 200 mg) 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda, 8 saatte bir, 5 gn boyunca verildikten sonra ayn doz 2 hafta sreyle 12 saatte bir verilerek srdrlr. Kan kurun dzeyi 80-100 mikrogram/dL arasnda olan, ensefalopati ve kusmas olmayan yetikinde DMSA 30 mg/kg dozda, 8 saatte bir 5 gn boyunca verildikten sonra 20 mg/kg, 12 saatte bir 2 hafta sreyle verilir. Belirtileri olan ancak ensefalopatisi olmayan yetikin ve ocukta DMSA az yoluyla, yukarda belirtilen dozlarda kullanlr. Bu olgularda DMSA yerine Kalsiyum disodyum EDTA (Ca EDTA, Libenta ampul, % 20lik, 400 mg/2mL), yetikinde 30-50 mg/kg/gn,
221
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ocukta 20-30 mg/kg (1000-1500 mg/m2) ven iine yava infzyon ya da kas iine derin enjeksiyonla 4-8 saat arayla 5 gne kadar verilir. Ensefalopatisi olanlarda British anti-Lewisite (BAL, dimerkaprol) yetikinde 4 mg/kg, ocukta 75 mg/m2 kas iine derin enjeksiyonla verilir. BAL 2 gn boyunca 4 saat arayla, daha sonra 3 gn boyunca 4-6 saat arayla, sonraki 7 gn boyunca 6 saat arayla verilir. BALn ilk dozundan 4 saat sonra CaEDTA yukarda belirtilen dozlarda tedaviye eklenir. DMSAnn kullanlamad kurun zehirlenmesinde Penisillamin (Metalcaptase 300 film kapl tablet, 300 mg penisillamin) az yoluyla gnde drt kez 250 mg, 5 gn sreyle uygulanr. Arndrma Hastann kurun ile temasnn durdurulmas, kurun sindirim kanalndaysa mide ykama ya da cerrahi yolla uzaklatrlmas gerekir. Radyolojik olarak grlyorsa Golytely Barsak Temizleme Tozu ile tm barsak ykamas yaplr (Bkz. Akut Zehirlenmelere Genel Yaklam). Etkinlii kesin olmamakla birlikte, ayakta dz karn grafisinde kurun paracklar grlyorsa kurun alndktan sonraki bir saat iinde aktif kmr ve katartik verilebilir. Atlmann Artrlmas Hemoperfzyon ve hemodiyaliz gibi yntemler etkisizdir.
Sevk ltleri Acil ve destekleyici tedavi yapldktan sonra kurun zehirlenmesi kukusu olan tm hastalar, kan kurun dzeyinin llebildii ve elasyon tedavisinin yaplabilecei salk kurulularna gnderilmelidir.
222
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kaynaklar 1. 2. 3. Lewis R. Occupational Exposures Metals. In: LaDou J, ed. Current Occupational and Environmental Medicine, 3rd edition, USA, McGraw-Hill Medical, 2003:429-459. Papanikolaou NC, Hatzidaki EG, Belivanis S, Tzanakakis GN, Tsatsakis AM. Lead Toxicity Update. A Brief Review. Med Sci Monit. 2005;11(10):RA329-36. Epub 2005 Sep 26. Ellenhorn MJ. Metals and Related Compounds. In: Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J, eds. Ellenhorns Medical Toxicology, 2nd edition, Baltimore, Williams and Wilkins Publishing, 1997:15321613. 4. 5. Editorial Staff: Lead (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX System. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005). Kosnett MJ. Lead. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:238-242.
223
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
224
ZEHRLENME TEDAVSNDE KULLANILAN LALAR ve ZGL ANTDOTLAR - 2007

NDEKLER SAYFA NO ADRENALN (EPNEFRN)...........................................................................................227 AKNETON.....................................................................................................................230 ATROPN.........................................................................................................................232 BAL-British anti-Lewisite (DMERKAPROL)...............................................................235 BENZODAZEPNLER...................................................................................................237 BOTULNUM ANTTOKSN........................................................................................241 DEFEROKSAMN (DESFERROKSAMN).................................................................243 DFENHDRAMN..........................................................................................................245 DGOKSN ZGL ANTKORLARI............................................................................247 DKOBALT EDETAT.....................................................................................................250 DMSA (Dimerkaptosksinik Asit)...................................................................................252 DOPAMN.......................................................................................................................254 ETANOL..........................................................................................................................257 FENTON........................................................................................................................259 FZOSTGMN ve NEOSTGMN..................................................................................261 FLUMAZENL................................................................................................................264 FOMEPZOL....................................................................................................................266 GLUKOZ..........................................................................................................................268 HALOPERDOL..............................................................................................................270 HDROKSKOBALAMN..............................................................................................272 NSLN..........................................................................................................................274 KALSYUM.....................................................................................................................276 KALSYUM DSODYUM EDTA (Ca EDTA)...............................................................279 K1 VTAMN (FTONADON).....................................................................................281 LKOVORN KALSYUM (KALSYUM FOLNAT).................................................283 METLEN MAVS.........................................................................................................285 MORFN..........................................................................................................................287 N-ASETLSSTEN (NAS)..............................................................................................289 NALOKSON....................................................................................................................292 PENSLLAMN..............................................................................................................294 PRDOKSN (B6 VTAMN).......................................................................................296 PRALDOKSM...............................................................................................................298 SLBNN........................................................................................................................300 SYANR ANTDOT KT............................................................................................302 SODYUM NTROPRUSSD...........................................................................................305 TAMN (B1 VTAMN)...............................................................................................307 YILAN ANTVENOMU.................................................................................................309
225
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
226
ADRENALN (EPNEFRN) - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ADRENALN (EPNEFRN)
Farmastik ekiller Adrenalin ampul 0,25 mg/mL (1:4000), 0,5 mg/mL (1:2000) ve 1 mg/mL (1:1000)lk ampullerde
Kullanld Durumlar Kalsiyum kanal blokr ya da beta-blokrler gibi kalpte basklayc etkili dier ilalarn yksek dozda alnmalarna bal hipotansiyon tedavisi la ya da toksinlere bal anaflaksi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Adrenaline bilinen ar duyarllk Kardiyak glikozidler ve halojenli, aromatik hidrokarbon ieren ilalar (halotan, kloral hidrat) ya da zcler (toluen) gibi kalbi katekolaminlere duyarl hale getiren ilalar ya da toksinlere maruz kalma, aritmojenik etkiyi artracandan kullanlmamaldr. Dar al glokom
Yan Etkiler Huzursuzluk, ba dnmesi, ba ars, tremor, souk terleme, solukluk Bulant, kusma Taikardi, hipertansiyon, dispne, akcier demi Beyin kanamas, akcier demi, miyokard nekrozu ya da infarktse yol aabilen ciddi hipertansiyon
227
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Arter iine enjeksiyonu ya da damar dna k sonucu doku nekrozu ve gangren oluumu
Bislfit alerjisi olanlarda, koruyucu olarak bislfit bulunan adrenalin kullanmnda anaflaktoid reaksiyon oluabilir.
Hipopotasemi, hipofosfatemi, hiperglisemi ve lkositoz
Gebelikte Kullanm Gebede kullanmnn gvenlilii konusunda kesin kant yoktur. Ciddi bulgular olan gebede akut ve ksa sreli kullanlabilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Kokain ve siklik antidepresanlarla birlikte kullanldnda merkezi sinir sistemini uyarc etkisi artar. Propranolol ya da dier seici olmayan beta blokrlerle birlikte kullanm hipertansiyona neden olabilir. Monoamino oksidaz (MAO) inhibitrleri, adrenalinin metabolizmasn azaltarak etkisini artrr.
Doz ve Verili Yolu Hafif-orta dereceli alerjik reaksiyon: Yetikinde deri altna ya da kas iine 0,3-0,5 mg, ocukta deri altna 0,01 mg/kg, toplam 0,5 mg verilir. Yant alnamyorsa 10-15 dakikada bir tekrarlanr. Ciddi anaflaksi: Yetikinde ven iine 5-10 dakikada bir 0,05-0,1 mg, ocukta 0,01 mg/kg, toplam 0,1 mg verilir. Ven iine infzyon dozu 1-4 mikrogram/dakikadr. Ven yoluyla verilemiyorsa endotrakeal tp iine 0,5 mg verilebilir.
228
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Hipotansiyon: Ven iine infzyonla 1 mikrogram/dakika verilir, 5 dakikada bir doz ayarlamas yaplr.
Uyar: Adrenalin a duyarl olduundan koyu renkli ambalajda saklanmaldr. Adrenalinin damar dna kamasna bal deri nekrozunu nlemek iin lokal nitrogliserin uygulamas ve terbutalin infiltrasyonu yararldr. Uygulama blgesinde ar, soukluk ya da endrasyon gibi bulgularn olmas, infzyon srasnda adrenalinin damar dna katn gsterir.
229
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
AKNETON
Farmastik ekiller Akineton tablet, biperiden hidroklorr, 2 mg, 100 tablet ieren blister ambalajda Akineton ampul, biperiden laktat, 5 mg/mL, 1 mL'lik 5 ampul ieren ambalajda
Kullanld Durumlar Parkinson, spastisite, kapal beyin travmas, trigeminal nevralji ve bronkospazm laca bal ekstrapiramidal bulgularn tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Dar al glokom Mide-barsak kanalndaki mekanik tkanklklar, megakolon Biperidene ar duyarllk
Yan Etkiler Az kuruluu, grme bulankl, yorgunluk, ba dnmesi, taikardi, kabzlk, idrar retansiyonu Parenteral uygulama kan basnc dmesine neden olabilir. Yksek dozda huzursuzluk, oryantasyon bozukluu ve psikoz tablosu ortaya kabilir. Yan etkiler antidepresanlar ya da antipsikotiklerle birlikte yksek dozda uygulanmasnda da oluabilir.
230
AKNETON - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Dier antiparkinson ilalar ya da trisiklik antidepresanlarla birlikte uygulandnda, periferik ve merkezi sinir sistemi yan etkileri artabilir. Bu durumda doz azaltlmaldr. Alkol biperidenin merkezi sinir sistemi etkilerini artrr.
Doz ve Verili Yolu Ekstrapiramidal (distonik) reaksiyonlar: Biperiden laktat yetikinde ven iine ya da kas iine 2-5 mg, gnde 4 kez, ocukta kas iine 0,04 mg/kg (1,2 mg/m2) yarm saat ara ile en fazla 4 kez ya da ven iine 1-2 mg, yava uygulanr. Biperiden laktat ile tedavi edilen akut distonik reaksiyonlarn yinelememesi iin biperiden hidroklorr az yoluyla 2 mg gnde 1-3 kez, 2-3 gn sreyle verilir.
AKNETON - 2007
231
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ATROPN
Farmastik ekiller Atropin slfat ieren 0,25, 0,50 ve 1 mg/mLlik enjeksiyonluk solsyonlar
Kullanld Durumlar Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrclerle zehirlenmelerde muskarinik kolinerjik belirtilerin tedavisi Sinir gazlarna maruz kalmda muskarinik kolinerjik belirtilerin tedavisi la ya da toksinlere bal (kardiyak glikozitler, beta blokrler, kalsiyum kanal blokrleri, fizostigmin, organofosfatl ve karbamatl bcek ldrcler) atriyoventrikler ileti bozukluunun tedavisi Clitocybe ve Inocybe tr mantar zehirlenmesinde muskarinik kolinerjik belirtilerin tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Atropine bilinen ar duyarllk Hipertansiyon, taikardi, tirotoksikoz, konjestif kalp yetmezlii ya da koroner arter hastal olan ve taikardiyi tolere edemeyecek hastalar Dar al glokom Pilor stenozu ya da prostat hipertrofisi
Yan Etkiler Antikolinerjik belirtiler (az kuruluu, grme bulankl, midriyazis, arpnt, taikardi, kabzlk, idrar retansiyonu, deliryum)
232
ATROPN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Mide-barsak kanalnda motiliteyi azalttndan birlikte azdan alnan ilalarn emilimini geciktirebilir. Dier antimuskarinik ve antihistaminik ilalarn etkisini artrr.
Doz ve Verili Yolu Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrclerle zehirlenme
Tablo 1. Atropin Dozlar Yetikin Ykleme dozu 1,5-3 mg ven iine (3-5 dakikada bir yinelenir) ocuk 0,05 mg/kg ven iine (3-5 dakikada bir yinelenir)
Srdrme dozu
Ven iine 3-5 mg/saat ya da 0,02-0,08 mg/kg/saat infzyonla
Ven iine 0,02-0,05 mg/kg (10-15 dakikalk aralarla) ya da 0,02-0,08 mg/kg/saat infzyonla
zellikle salglarn art, bradikardi ve sindirim sistemi belirtileri gibi muskarinik belirtileri olan tm organofosfat zehirlenme kukusu olan hastalara verilmelidir. Nikotinik belirtileri dzeltmez. Atropinin etkisi 3-4 dakikada balar, 12-16 dakikada en yksek dzeye ular.
ATROPN - 2007
233
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
yk gvenilir deilse atropin testi yaplr. Atropin ven ya da kas iine yetikinde 1 mg, ocukta 0,25 mg (0,01 mg/kg) verildikten sonraki 5 dakika iinde kalp hznda ani ykselme (20-25 atm/dk) ve yzde kzarklk oluursa organofosfatl bir bileikle zehirlenme olmad kabul edilir. Tedavi amacyla atropin yklemesine balandktan 3-5 dakika sonra pupil genilii, solunum, terleme, kalp hz ve kan basnc deerlendirilir. Atropinizasyon belirti ve bulgularnn tm geliene dek ykleme dozunu gerekirse artrarak 3-5 dakikada defalarca yinelemek gerekebilir (Tablo 2). Atropinizasyona ulalnca hasta 15 dakika sreyle yakndan izlenir. Bronkospazm ve salglarda art yinelerse atropin srdrme dozuna geilir (Tablo 1). Bu doz iin belirlenmi bir st snr ve sre yoktur.
Tablo 2. Atropin Uygulamay Sonlandrma ltleri Ar bron salgsnn ortadan kalkmas Kalp hznn 80 atm/dk zerinde olmas Normal pupil bykl Aksilla kuruluu Sistolik kan basncnn 80 mmHgnn zerinde olmas
laca bal bradikardi: Ven iine yetikinde 0,5-1 mg, ocukta 0,02 mg/kg, bir defada en az 0,1 mg uygulanr. Yetikinde 3 mg vagolitik dozdur. Bradikardi bu dozda devam ediyorsa organofosfatl ya da karbamatl bcek ldrclerle zehirlenme dnda atropin tedavisi srdrlmemelidir.
234
ATROPN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
BAL-British anti-Lewisite (DMERKAPROL)

Farmastik ekiller BAL i.m. enjektabl solsyon, Dimerkaprol, British anti-Lewisite, 100 mg/mL, 2 mLlik 12 ampul/kutu, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Akut inorganik arsenik zehirlenmesi (ilk 24 saat iinde) Cva zehirlenmesi (norganik cva tuzlarnn az yoluyla alnmasn izleyen ilk 4 saat iinde verilirse bbrek hasarn engeller. Elementel cva buharnn solunmas ile oluan akut ve kronik zehirlenmenin tedavisindeki yeri belirsizdir.) Kurun zehirlenmesi (Ca EDTA ile birlikte uygulanr.) Altn zehirlenmesi (la olarak kullanlan altn preparatlarnn yan etkilerinin tedavisi)
Kullanlmamas Gereken Durumlar zcs fstk ya olduundan fsta ar duyarll olan bireyler Karacier ve bbrek yetmezlii olanlarda dikkatli kullanlmaldr. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksiklii olanlarda (hemoliz oluturmas nedeniyle) Organik cva zehirlenmesinde, beyin cva dzeyini artrarak nrolojik bulgularn alevlenmesine neden olabileceinden kullanlmamaldr.
Yan Etkiler Kas iine enjeksiyon alannda ar, steril ya da piyojenik apse Doza bal 15 dakikada balayan, 2 saat sren hipertansiyon
BAL (DMERKAPROL) - 2007
235
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Trombositopeni ya da koaglopatisi olanlarda kas iine verilii hematoma neden olabilir. Bulant, kusma, ba ars, gzler, dudaklar, az ve boazda yanma duyusu, gzya, burun, tkrk salglarnda art, kas ars, parestezi, ate, anksiyete
la ve Laboratuvar Etkileimleri Demir ile toksik bir bileik oluturduundan ayn anda demir yerine konulmas yaplmamaldr. Romatoid artritli hastalarda altna bal iyilemeyi sonlandrr.
Doz ve Verili Yolu Kas iine derin olarak verilmelidir. Ven iine uygulanmamaldr. Arsenik, cva, altn zehirlenmesi: Yetikin ve ocukta 3 mg/kg kas iine 4 saatte bir 2 gn, devamnda hastann belirtileri gerileyinceye dek 7-10 gn boyunca 12 saatte bir verilir. Ciddi arsenik ve cva zehirlenmelerinde balang dozu kas iine 5 mg/kgdr. Hasta stabil ve az yoluyla alabilir duruma gelince DMSA (Succicaptal)ya geilir. Kurun ensefalopatisi: Yetikinde 4 mg/kg, ocukta 75 mg/m2 kas iine derin enjeksiyonla verilir. BAL 2 gn boyunca 4 saat arayla, daha sonra 3 gn boyunca 4-6 saat arayla, sonraki 7 gn boyunca 6 saat arayla verilir. BALn ilk dozundan 4 saat sonra Ca EDTA tedaviye eklenir.
236
BAL (DMERKAPROL) - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
BENZODAZEPNLER
Farmastik ekiller Diazepam: 10 mg/2mL ampul; 2 ve 5 mglk draje; 2, 5 ve10 mglk kapsl; 5 mglk tablet; 5 ve 10 mglk rektal tp. Midazolam: 1 mg/mL, 5 mL'lik 10 ampul; 5 mg/mL, 3 mL'lik 5 ampul; 5 mg/mL, 10 mL'lik 5 ampullk ambalajda. Lorazepam: 1 mg ve 2,5 mglk 20 tabletlik blister ambalajda (Ativan Expidet).
Kullanld Durumlar laca ya da toksik maddeye bal konvlsiyon tedavisinde ilk seenektir. Sempatomimetik ya da halsinojenik ilalarla zehirlenmelerde anksiyete ve ajitasyonun ksa sreli tedavisi Klorokin zehirlenmesinde kardiyotoksisitenin engellenmesi Akut alkol yoksunluuna bal akut ajitasyon, tremor, akut deliryum tremens ve halsinasyonun tedavisi Striknin zehirlenmesi, kara dul rmcek srna bal kas kramplar ve rijiditesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Bilinen ar duyarllk reaksiyonu Dar al glokom Myastenia gravis Solunumun basklanmas
BENZODAZEPNLER - 2007
237
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Yan Etkiler Sk grlenler: Uyuklama, bitkinlik ve ataksi Seyrek grlenler: Konfzyon, kabzlk, depresyon, diplopi, dizartri, ba ars, hipotansiyon, sarlk, libido deiiklikleri, bulant, deri dkntleri, konuma bozukluklar, idrar retansiyonu, ba dnmesi ve grme bozukluklar Paradoksik anksiyete, halsinasyon, uyku bozukluklar ve saldrganlk Ven iine hzl enjeksiyonu sonucu solunum durmas
Gebelikte Kullanm Status epilepticus ya da alkol yoksunluk sendromu dnda gebede kullanlmamaldr.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Opioidler, etanol ve dier sedatif hipnotik ilalarn merkezi sinir sistemi etkilerini artrabilir. drarda glikoz baklan stik testlerinde yanl pozitif sonuca neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Anksiyete, ajitasyon, kas kramplar: Diazepam: Ven iine ocukta 0,1-0,2 mg/kg 3 dakikadan uzun srede, yetikinde 2-10 mg 5 mg/dakikay amayacak biimde verilir, 1-4 saatte bir yinelenir. Az yoluyla 0,1-0,3 mg/kg verilir. Kas iine uygulanmaz. Lorazepam: Ven iine yetikinde 1-2 mg, ocukta 0,04 mg/kg verilir. Trkiyede ven iine verilmek iin ticari biimi yoktur. Az yoluyla yetikinde gnde 2-6 mg verilir.
238
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Midazolam: Ven iine 0,05 mg/kg, en ok 0,35 mg/kg 20-30 saniyede ya da kas iine 0,1 mg/kg uygulanr. nfzyon dozu yetikinde 1-7 mg/saat, ocukta 1-2 mikrogram/kg/dakikadr.
Konvlsiyon: Benzodiazepinlere yant vermeyen konvlsiyonlarda dier antikonvlzanlar kullanlmaldr. Diazepam: Ven iine yetikinde; 510 mg, en ok 30 mg, 5 ya alt ocukta; 0,20,5 mg, en ok 5 mg, 5 ya zeri ocukta; 12 mg, en ok 10mg verilir, 5 mg/dakikay amayacak biimde 510 dakikada bir yinelenir. Lorazepam: Ven iine yetikinde 12 mg, yenidoanda 0,05-0,1 mg/kg, daha byk ocukta 0,04 mg/kg verilir, 2 mg/dakikay gemeyecek biimde 510 dakikada bir yinelenir. Status epileptikusta ven iine 2 dakika iinde 4 mg yava olarak, eit miktarda serum fizyolojik ile seyreltilerek verilebilir. Kas iine 0,05 mg/kg, en ok 4 mg verilir, etkisi 6-10 dakika iinde ortaya kar. Midazolam: Ven iine 0,05 mg/kg 20-30 saniyede (yant vermeyen status epilepikusta ven iine 0,2 mg/kg 20-30 saniyede) ya da kas iine 0,1-0,2 mg/kg verilir. Doz 5-10 dakikada bir yinelenir ya da 0,75-10 mikrogram/kg/dakika infzyona geilir. Klorokin ya da hidroksiklorokin zehirlenmeleri: Klorokin ya da hidroksiklorokin zehirlenmelerinde kardiyotoksisite varsa ya da az yoluyla yetikinde 5 gramdan, ocukta 30 mg/kgdan ok alm varsa diazepam ven iine 1-2 mg/kg 30 dakikada, ardndan 2 mg/kg/24 saat infzyonla verilir. Alkol yoksunluk sendromu: Diazepam: Ven iine 510 mg verilir, sedasyon salanncaya dek 10 dakikada bir 5 mg yinelenir (en ok 100 mg/saat). Az yoluyla 1020 mg verilir, 12 saatte bir hastann sedasyonu salanncaya dek yinelenir.
239
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Lorazepam: Ven iine 1-2 mg verilir, hasta sakinleinceye dek 10 dakikada bir 1mg yinelenir (en ok 20 mg/saat). Az yoluyla 2-4 mg verilir, 12 saatte bir hastann sedasyonu salanncaya dek yinelenir.
240
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
BOTULNUM ANTTOKSN
Farmastik ekiller Botulinum antitoksini (Botulism Antitoxin Behring, A, B, E tipi toksinlere kar, 250 mL) Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Besin kaynakl ve yara botulizminde nrolojik belirti ve bulgularn ilerlemesini nlemek iin kulllanlr. Bebek botulizminin tedavisinde nerilmez.
Kullanlmamas Gereken Durumlar Antitoksine ya da at serumuna kar bilinen ar duyarll olan hastalarda dikkatli kullanlmaldr.
Yan Etkiler At serumu antikorlarna kar geliebilecek ani ar duyarllk reaksiyonu (Anafilaksi) Serum hastal
Gebelikte Kullanm Teratojenik etkisine ilikin veri yoktur. At serumuna kar ar duyarlla bal olaabilecek anafilaktik ok ya da hipoksemi fetsu etkileyebilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Bilinen etkileim yoktur.
BOTULNUM ANTTOKSN - 2007
241
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Doz ve Verili Yolu Antitoksin yalnzca serbest toksini ntralize ettiinden, belirtilerin balamasndan sonraki ilk 24 saat iinde verildiinde en etkilidir. Botulizm kukusu ya da klinik belirti ve bulgular olan hastalara 250 mLlik 1 ie antitoksin ven iine yava infzyonla verilir. Belirti ve bulgular ktleirse 250 mL daha verilebilir ancak ounlukla gerekli deildir. Antitoksin verildikten sonra hastalar en az 2 saat anaflaksi ve ok tablosu geliimi ynnden izlenmelidir. Olas anafilaksi durumunda kullanmak iin adrenalin hazr bulundurulmaldr. Ciddi zehirlenme bulgusu olan ve zellikle ven iine uygulamadan klinik yarar grmeyen hastalarda 20 mL kadar antitoksinin spinal kanal iine uygulanmas nerilmektedir. Bu durumda 20 mL beyin omurilik svs ekilir ve 20 mL antitoksin yava enjeksiyonla uygulanr. Bu ilem 24 saat aralklarla yinelenebilir.
242
BOTULNUM ANTTOKSN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DEFEROKSAMN (DESFERROKSAMN)
Farmastik ekiller Desferal, deferoksamin, 500 mg flakon, 10 flakon kutu
Kullanld Durumlar Akut ve kronik demir zehirlenmesinde aadaki bulgulardan herhangi birinin varlnda uygulanr: ok belirtileri Bilin deiiklii nat sindirim sistemi bulgular Ciddi metabolik asidoz Mide ykamas yapldktan sonra karn grafisinde radyoopak demir paracklarnn grlmesi Serum demir dzeyinin 350 mikrogram/dL den yksek olmas Az yoluyla 60 mg/ kgdan fazla elementel demir alm
Alminyum birikiminin olduu durumlarda da kullanlabilir, ama bu hastalarda dikkatli olunmaldr.
Kullanlmamas Gereken Durumlar Deferoksamine alerjisi olanlarda dikkatli olunmaldr. Anri ve ciddi bbrek yetmezlii varlnda hemodiyaliz ile birlikte kullanlmaldr.
Yan Etkiler Alerjik reaksiyonlar, hipotansiyon, ok, ba ve boyunda kzarklk, taikardi, akut solunum sknts sendromu (ARDS), gz bulgular (grme keskinlii kayb, bulank grme, grme alan daralmas, gece krl, optik nropati), mukormikozis, yersinya enfeksiyonu, ototoksisite
DEFEROKSAMN - 2007
243
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Gebelikte Kullanm Gebede akut demir zehirlenmesinde kullanm gvenlidir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Deferoksamin serum demirinin yalanc dk, demir balama kapasitesinin yalanc yksek olarak llmesine neden olabilir. Ayrca alminyumu balayarak atlmn salayabilir.
Doz ve Verili Yolu Ven iine 15 mg/kg/saat yava infzyonla verilir. ok ciddi zehirlenmelerde 40-50 mg/kg/saat dozuna klabilir. Toplam gnlk doz 6 gramdr. Zehirlenme bulgular dzelinceye ve serum demiri normal dzeye ininceye dek srdrlr.
244
DEFEROKSAMN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DFENHDRAMN
Farmastik ekiller 20 mg/2mL ampul, 25 mg kapsl, 2-14 mg/mL difenhidramin ieren urup
Kullanld Durumlar Antiemetik etkisi nedeniyle tat tutmas tedavisi Antimuskarinik zellii nedeniyle ilalara bal ekstrapiramidal bozukluklarn ve parkinsonizmin tedavisi rtiker ve anjionrotik dem gibi ar duyarllk belirtilerinin tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Dar al glokom, prostat hipertrofisi, monoamin oksidaz inhibitrleri ile tedavi
Yan Etkiler Sedasyon, ataksi, ocuklarda ar uyarlma Antikolinerjik etkiler (yz ve boyunda kzarklk, az kuruluu, idrar retansiyonu, grmede bulanklk, kabzlk, taikardi, hipertansiyon, bron salgsnda koyulama, deliryum, psikoz)
Gebelikte Kullanm Gebeliin son trimestrinde uterus kaslmasn artrarak erken douma neden olabildiinden dikkatli kullanlmaldr.
DFENHDRAMN - 2007
245
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Alkol, sedatif hipnotikler, opioid analjezikler ve antipsikotiklerle birlikte kullanldnda sedatif etkileri artar. Aminoglikozidler gibi ototoksisite riski olan ilalarn, bu riskle ilgili uyar iaretlerini maskeleyebilir.
Doz ve Verili Yolu Kant tedavisi: Yetikinde az yoluyla 25-50 mg, ocukta 5 mg/kg/gn gnde 3-4 kez verilir. laca bal ekstrapiramidal belirtilerin tedavisi: Yetikinde ven iine ya da kas iine 50 mg, ocukta 0,5-1 mg/kg verilir. 30-60 dakikada yant alnamazsa yetikinde toplam 100 mg olacak biimde yinelenir. Belirtilerin yinelemesini engellemek iin difenhidramin yetikinde 50 mg, ocukta 0,5-1 mg 4-6 saatte bir az yoluyla 2-3 gn srdrlr.
246
DFENHDRAMN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DGOKSN ZGL ANTKORLARI

Farmastik ekiller Digibind, Digoxin Immune Fab (Ovine) 38 mg/vial, Glaxo Smith Kline Digifab, Digoxin Immune Fab (Ovine) 40 mg/vial, Proterics Digitalis Antidot BM Digitalis Antitoxin Ovine (Fab) 80 mg/vial, Roche
Trkiyede hibiri bulunmamaktadr.
Kullanld Durumlar Akut digoksin ya da dier kardiyak glikozidlerle zehirlenmede yaam tehdit edici ritim, iletim bozukluklar ve hiperpotasemi tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Koyundan elde edilen antikorlar kullanld iin bu rnlere alerjisi olduu bilinen hastalarda dikkatli olunmaldr. Ar duyarlln belirlenmesi iin seyreltilmi ilala deri testi yaplabilir. lacn bir kezden daha fazla uyguland durumlarda sonradan ortaya kan ar duyarllk reaksiyonu bildirilmemitir.
Yan Etkiler Altta yatan kalp yetmezliini ktletirebilir. Daha nceden atriyal flatter ya da fibrilasyonu olan hastalarda nabz hzn artrabilir. Hipopotasemiye ve seyrek olarak da alerjik reaksiyona neden olabilir.
Gebelikte Kullanm Gebede akut ve ksa sreli kullanm gvenlidir.
DGOKSN ZGL ANTKORLARI - 2007
247
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Digoksine zgl Fab fragmanlar digitoksin, ovabain, zakkum glikozidleri ve kurbaa venomundaki kardelonidleri de balar. Kantitatif immunassay tekniklerinde kullanlan antikorlarla apraz reaksiyon verdiinden inaktif Fab komplekslerininin de lme girmesiyle yanl yksek serum digoksin dzeylerinin gzlenmesine neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Digibind ve Digifabn her bir viali 0,5 mg, Digitalis Antidot BMin 1 viali 1 mg digoksin balayacak kadar antikor ierir. Antikor dozunu hesaplamak iin vcudun total digoksin ykn bilmek gereklidir. Bu da ancak alnan miktar yaklak olarak bilindii ya da ilacn dalm sonras kararl durum konsantrasyonu bilindiinde hesaplanabilir (Kararl durum konsantrasyonu iin lm ila alndktan en az 12-16 saat sonra yaplmaldr). Alnan Miktarn Bilindii Durumda Digoksin-Fab Doz izelgesi
0,125 mg tab. (Ka tane ald) 5 10 20 50 100 0,25 mg tab. (Ka tane ald) 2.5 5 10 25 50 Yaklak emilen miktar (mg) 0.5 1 2 5 10 nerilen Doz Vial says 1 2 4 10 20
Digoksin Kararl Durum Konsantrasyonu Biliniyorsa; Digoksin: Uygulanacak antikor vial says = Serum Digoksin Kons.(ng/ml)XVcut Arl (kg)
100
Digitoksin: Uygulanacak antikor vial says= Serum Digitoksin Kons.(ng/mL)XVcut Arl(kg)

100
248
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Bu hesaplamaya gre balang dozu bir dzelme salamyorsa doz % 50 orannda artrlr. Hastann ald miktarn bilinmedii ya da kararl durum konsantrasyonunun saptanamad durumda hastann yaam tehdit edici ritim bozukluu varsa ampirik olarak akut zehirlenmelerde 20 (ocuklarda 10), kronik zehirlenmelerde 6 vial verilmesi nerilir. Hasta hemodinamik ynden stabilse, antikor ampirik olarak her seferde 1 vial olacak biimde istenen klinik etki gerekleinceye dek uygulanabilir. Vialler ven iine 30 dakikada 0,22 mikronluk filtre kullanlarak verilebildii gibi yaam tehdit eden ritim bozukluu varlnda ven iine bolus olarak da uygulanabilir.
249
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DKOBALT EDETAT
Farmastik ekiller Kelocyanor, 300 mg dikobalt edetat/20 mL ampul ve 4 gram sudaki dekstroz solsyonu Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Akut ciddi siyanr zehirlenmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Yoktur.
Yan Etkiler Ciddi yan etkiler: Hipotansiyon, ritim bozukluklar, beyin kan akmnda azalma ve boyunyz demi Dier yan etkiler: Bulant, kusma, mide barsak kanamas, gs ars, ar terleme, sinirlilik, titreme ve konvlsiyon
Gebelikte Kullanm Teratojenik etkisine ilikin bilgi yoktur. Anafilaktik reaksiyonlara neden olabildiinden fetus etkilenebilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Yoktur.
250
DKOBALT EDETAT - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Doz ve Verili Yolu Yetikinde 1-2 ampul (300-600 mg) ven iine 1-5 dakikada verilir. Klinik iyileme olmazsa 5 dakika sonra 1 ampul daha verilebilir. Daha sonra ayn ven iine 50 mL % 50 dekstroz zeltisi verilmelidir. ocukta 0,5 mg/kg 20 mLyi gemeyecek biimde uygulanr.
DKOBALT EDETAT - 2007
251
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DMSA (Dimerkaptosksinik Asit)

Farmastik ekiller Succicaptal 200 mg DMSA, 15 kapsl, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Kurun zehirlenmesi norganik cva zehirlenmesi Arsenik zehirlenmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Bbrek yetmezlii Bilinen ila alerjisi
Yan Etkiler Hastalarn % 10unda anoreksi, bulant, kusma ve ishal Karacier transaminazlarnda hafif, geriye dnl ykselme Deri dknts Hafif orta derece ntropeni
252
DMSA (SUCCIMER) - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Bilinen etkileme yoktur. Doz ve Verili Yolu Kurun zehirlenmesi: ocukta kan kurun dzeyinin 45 mikrogram/dL zerinde olduu durumlarda az yoluyla, 10 mg/kg ya da 350 mg/m2 dozda, 8 saatte bir, 5 gn boyunca verildikten sonra ayn doz 2 hafta 12 saatte bir verilerek srdrlr. Yetikinde de ensefalopati ve kusma olmayan durumlarda 10 mg/kg, 8 saatte bir, 5 gn verildikten sonra ayn doz 2 hafta 12 saatte bir verilerek srdrlr. Arsenik ve cva zehirlenmesi: Kurun zehirlenmesinde verilen dozun aynsdr.
DMSA (SUCCIMER) - 2007
253
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
DOPAMN
Farmastik ekiller Dopamin ampul, 200 mg/5 mL dopamin hidroklorr
Kullanld Durumlar Hipotansiyon tedavisi Septik ok, hipovolemik ok, kardiyojenik ok tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Ergot zehirlenmesi Halotan gibi halojenli anesteziklerle birlikte Bbrek st bezi tmr (Feokromositoma) Hipertiroidizm (Tirotoksikoz) Dar al glokom Prostat hipertrofisi Taikardi ve ventrikl fibrilasyonu Trombozlu tkayc periferik arter hastal
Yan Etkiler Kardiyovaskler: Gs ars, hipertansiyon, arpnt, taikardi, ventrikl aritmisi, beyin kanamas Dermatolojik: Enjeksiyon yerinde damar dna kamaya bal nekroz Gastrintestinal: Bulant, kusma Nrolojik: Ba ars
254
DOPAMIN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Psikiyatrik: Anksiyete Nefrolojik: Oligri Solunum: Akcier demine bal dispne
Gebelikte Kullanm Gebede yaam tehdit eden zehirlenmede kullanlabilir. Gebeliin son trimestrinde doumu balatabilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Sodyum bikarbonat gibi alkali zeltiler dopamini inaktive eder. Monoaminooksidaz inhibitrleri, diretikler, trisiklik antidepresanlar kan basncn artrc etkiyi glendirir. Halojenli anestezikler (halotan) ve kloral hidrat kalpte ritim bozukluu riskini artrr. Fenitoin hipotansiyon riskini artrr. Alfa ve beta blokrler dopaminin adrenerjik etkilerini azaltr.
Doz ve Verili Yolu nfzyon yaplan venin bulunduu ekstremite solukluk, soukluk ve endurasyon ynnden izlenmelidir. Damar dna kama durumunda o blgeye nitrat ve terbtalin uygulanr. notropik etki iin: Ven iine 1 mikrogram/kg/dakika infzyon hzyla balanr, 5-10 mikrogram/kg/dakikaya karlabilir. Kan basncn ykseltici etki iin: Ven iine 10-20 mikrogram/kg/dakika hzla balanp infzyon hz yetikinde 50 mikrogram/kg/dakika, ocukta 30 mikrogram/kg/dakikaya
DOPAMIN - 2007
255
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
kadar artrlabilir. Bu dozlarn zerinde periferik vazokonstrksiyon ve gangren gzlenir. Dopamin infzyonu doz yava yava azaltlarak kesilmelidir.
256
DOPAMIN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
ETANOL
Farmastik ekiller % 96luk etanol az yoluyla kullanm amal, % 10luk etanol, ven iine kullanma uygun, GATA retimi, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Metanol ve etilen glikol zehirlenmeleri (Fomepizoln etanole gre etkisinin daha zgl ve yan etkilerinin daha az olduu belirtilmesine karn, klinik adan stnln kantlayan kontroll aratrmalar bulunmamaktadr).
Kullanlmamas Gereken Durumlar Dislfiram benzeri ila etkilemelerine neden olabilecek ila kullanm (metronidazol, furazolidon, klorpropamid, baz sefalosporinler, Coprinus tr mantarlar)
Yan Etkiler Az yoluyla uygulamada bulant, kusma, gastrit ve pankreatit ocuklar ve beslenme bozukluu olan yallarda sarholuk, sedasyon ve hipoglisemi Ven iine verilite flebitis Aldehid dehidrogenaz enzim polimorfizmi gsteren bireylerde yz ve boyunda kzarklk, arpnt, postural hipotansiyon
Gebelikte Kullanm Gebelikte kronik etanol kullanmnn doumsal anomalilere neden olduu bilinmektedir. Metanol ya da etilen glikol zehirlenmesinde ise akut ve ksa sreli kullanm gvenlidir.
ETANOL - 2007
257
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Etanol merkezi sinir sistemini basklayan ilalar ve hipoglisemik ilalarn etkilerini artrr. Dislfiram, metronidazol, furazolidon, klorpropamid, baz sefalosporinleri kullanan ve Coprinus tr mantarlar yiyenlerde dislfiram reaksiyonu olarak bilinen yz ve boyunda kzarklk, arpnt ve postural hipotansiyon geliir. Doz ve Verili Yolu Azdan ya da ven iine, % 5lik dekstrozun sudaki zeltisi iinde uygulanr (Tablo 1). Etanolle tedavi srasnda hastalar merkezi sinir sistemi basklanmas ve hipoglisemi asndan izlenmelidir. Kan etanol dzeyinin 100-150 mg/dL arasnda tutulmas istenir. Tablo 1. Kronik Alkol Kullanm yks Olanlarda, Olmayanlarda ve Diyaliz Srasnda Etanoln Farkl Deriimleri in Antidot Dozlar
Etanol deriimi % 96lik (az yolu) Ykleme dozu 0,8-1 mL/kg % 40lk (az yolu) 1,8-2 mL/kg % 20 lik (az yolu) 5 mL/kg % 10 luk (ven iine) 0,8 mL/kg
Srdrme dozu Kronik alkol alnmas yok Kronik alkol alnmas var 0,16 mL/kg/saat 0,46 mL/kg/saat 0,8 mL/kg/saat 1,96 mL/kg/saat 0,07 mL/kg/saat 0,2 mL/kg/saat 0,4 mL/kg/saat 0,83 mL/kg/saat
Diyaliz srasnda Kronik alkol alnmas yok Kronik alkol alnmas var 0,32 mL/kg/saat 0,77-0,9 mL/kg/saat 1,8 mL/kg/saat 3,26 mL/kg/saat 0,23 mL/kg/saat 0,5-0,65 mL/kg/saat 1,3 mL/kg/saat 2,13 mL/kg/saat
258
ETANOL - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
FENTON
Farmastik ekiller 50 mg/mL ve 250 mg/mL fenitoin sodyum ieren enjeksiyonluk solsyonlar, 100 mg fenitoin sodyum ieren kapsl ve tabletler
Kullanld Durumlar Tonik-klonik (grand mal) tipte status epileptikusun kontrol altna alnmas Beyin cerrahisi ve/veya ar kafa travmas srasnda ya da sonrasnda konvlsiyonlarn nlenmesi ve tedavisi Migren, trigeminal nevralji ve psikoz tedavisi Dijital glikozidleriyle zehirlenmeye bal ritim bozukluklarnn tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Trisiklik antidepresanlara bal konvlsiyon tedavisinde kardiyotoksik etkiyi artrabileceinden kullanlmamaldr. Fenitoin ya da dier hidantoinlere bilinen ar duyarllk Fenitoinin ventrikl otomatisitesi zerindeki etkisi nedeniyle sins bradikardisi, sinoatriyal blok, ikinci ve nc derece atriyum ventrikl blou ve Adams-Stokes Sendromu olan hastalar
Yan Etkiler Merkezi sinir sistemi basklanmas Ven iine hzl verilmesi (yetikinde 50 mg/dakika, ocukta 1 mg/kg/dakikadan daha hzl) sonucu hipotansiyon, atriyum ventrikl blou ve kardiyovaskler kollaps
FENTON - 2007
259
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Nistagmus, ataksi, konumada glk, koordinasyon azalmas ve mental konfzyon, ba dnmesi, uykusuzluk ve ba ars
Ven iine verilen fenitoinin damar dna kmasyla ya da k olmadan blgesel inflamasyon, duyarllk, nekroz ve deride dklme
Gebelikte Kullanm Gebede kronik kullanm konjenital anomali oluumuyla ilikilendirilmitir. Ciddi bulgular olan gebede akut ve ksa sreli kullanlabilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Akut kullanmnda etkiletii ila yoktur. Kronik kullanm srasnda ok sayda ilala etkileir.
Doz ve Verili Yolu Ven iine: Ykleme dozu (15-20 mg/kg, yetikinde 50 mg/dakikay, ocukta 1 mg/kg/dakikay amayacak biimde) 50-150 mL serum fizyolojik iinde verilir. Az yoluyla: Ven iine uygulandktan sonra az yoluyla 5 mg/kg/gn, gnde 12 kez verilir.
260
FENTON - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
FZOSTGMN ve NEOSTGMN
Farmastik ekiller Neostigmin ampul, neostigmin, 0,5 mg/mL Antilirium, fizostigmin salisilat, 1 mg/mL (Trkiyede yoktur.)
Kullanld Durumlar Fizostigmin, antimuskarinik ilalarn (benztropin, atropin, difenhidramin) ve bitkilerin (Datura stromonium) oluturduu ciddi antikolinerjik bulgularn (ajitasyon, deliryum, idrar retansiyonu, ciddi sins taikardisi, terlemenin elik etmedii ate ykseklii) tedavisinde kullanlr. Fizostigmin seyrek olarak, antikolinerjik deliryum ve fonksiyonel psikozun ayrt edilmesinde tansal amal kullanlr. Neostigmin, non-depolarizan nromuskuler blokrlerin (pankuronyum, vekuronyum, rekuronyum vs.) etkilerini geri dndrmek iin kullanlr.
Kullanlmamas Gereken Durumlar Fizostigmin, siklik antidepresan zehirlenmesinde, kalpte bradiaritmi ya da asistoli oluturabildii ve konvlsiyon oluumunu tetikleyebildiinden antidot olarak kullanlmamaldr. Depolarizan nromuskuler blokrlerle (sksinil kolin) birlikte kullanlmamaldr. Bu ilalara ya da koruyucusu benzil alkole kar bilinen alerji yks
Yan Etkiler Bradikardi, kalp blou, asistoli
FZOSTGMN VE NEOSTGMN - 2007
261
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Konvlsiyon (zellikle hzl, yksek doz fizostigmin uygulamalarnda) Bulant, kusma, ishal ve tkrk salgsnda art Solunum yolu salglarnda art ve bronkospazm Fasiklasyon ve kas gszl
la ve Laboratuvar Etkileimleri Kolinesteraz enzimi ile metabolize olan ilalar (depolarizan nromuskuler blokrlersksinil kolin, kokain, esmolol), kolinesteraz inhibitrleri (organofosfatl ya da karbamatl insektisidler) ve dier kolinerjik ilalarla (pilokarpin) ile birlikte alndklarnda etkilerini potansiyalize eder. Neostigmin, non-depolarizan nromuskuler blokrlerin (pankuronyum, vekuronyum) etkilerini basklamak ya da geri dndrmek amacyla kullanlr. Birlikte kullanldnda, siklik antidepresanlar, beta blokr ve kalsiyum kanal blokr zehirlenmesinde kalpteki ileti bozukluklarn artrabilir. Fizostigmin, zgl olmayan analeptik etkisi ile, opioid, benzodiazepin ya da sedatif hipnotik ilalarla zehirlenmeleri tetikleyebilir.
Doz ve Verili Yolu Fizostigmin: Ven iine yetikinde 0,5-2 mg (1 mg/dakika hzndan yava), ocukta 0,02 mg/kg (0,5 mg/dakika hzndan yava), kalp monitorizasyonu eliinde verilir, 10-30 dakikada bir yinelenir. Yetikinde en ok 4 mg verilir. Kas iine ya da ven iine infzyonla uygulanmamaldr.
262
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Neostigmin: Ven iine yetikinde 0,5-2 mg, ocukta 0, 025-0,08 mg/kg, en ok 5 mg verilir. Neostigminin muskarinik etkilerini (bradikardi, salglarda art) nlemek amacyla, dakikalarca nce ya da e zamanl atropin (0,4 mg-neostigminin her mg iin; yetikinde 0,61,2 mg, ocukta 0,01-0,04 mg/kg) kullanlabilir.
263
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
FLUMAZENL
Farmastik ekiller Anexate 0,5-1 mg, 5-10 mllik ampul
Kullanld Durumlar Benzodiazepinlerin yksek dozda alnmasna bal koma ya da solunum basklanmasnn tan ve tedavisi Operasyon sonras benzodiazepin sedasyonunun geri dndrlmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Flumazenil ya da benzodiazepin alerjisi yks Siklik antidepresan zehirlenmesi kukusu Status epileptikus ya da kafa ii basn art sendromu gibi benzodiazepinlerle kontrol edilen yaam tehdit eden durumlar
Yan Etkiler Anksiyete, ajitasyon, ba ars, sersemlik, bulant, kusma, tremor, yz ve boyunda kzarklk Benzodiazepin bamll olan hastalarda, yoksunluk sendromu belirti ve bulgular Siklik antidepresan zehirlenmesinde konvlsiyon ya da ritim bozukluu Benzodiazepin ve yksek dozda kloral hidrat alnmasnda ritim bozukluu riskinde art
264
FLUMAZENL - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Bilinen bir ila etkileimi yoktur.
Doz ve Verili Yolu Yksek dozda benzodiazepin alnmas: Ven iine yetikinde 0,2 mg 30 saniyede verilir. Yant alnamazsa ardk olarak 0,3-0,5 mglk dozlar, en ok 3 mg verilebilir. ocukta ven iine 0,01 mg/kg, en ok 1 mg verilebilir. Etkisi 1-5 saat iinde sonlanacandan hasta sedasyon ynnden gzlemde tutulmaldr. Ven iine 0,2-1 mg/saat hzla infzyonla srdrlebilir. Benzodiazepinlerin anestezik dozlarna bal sedasyonun geriye dndrlmesi: Ven iine 0,2 mg, en ok 1 mg verilir.
FLUMAZENL - 2007
265
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
FOMEPZOL
Farmastik ekiller Antizol, fomepizol, 1 g/mL, 1, 5 mL vial, 4 viallik pakette, Orphan Medical
Kullanld Durumlar Metanol ve etilen glikol zehirlenmeleri (Fomepizoln etanole gre etkisinin daha zgl ve yan etkilerinin daha az olduu belirtilmesine karn, klinik adan stnln kantlayan kontroll aratrmalar bulunmamaktadr.)
Kullanlmamas Gereken Durumlar Bilinen ar duyarllk reaksiyonu
Yan Etkiler Ven iine verildiinde iritasyon ve flebit Ba ars, bulant, ba dnmesi, kusma, taikardi, hipotansiyon, deri dknts, ate ve eozinofili Doza bal olmayan geici transaminaz ykseklii
la ve Laboratuvar Etkileimleri Alkol dehidrogenaz ile metabolize edilen kloral hidrat, etanol, izopropanol atlmasnda azalma
266
FOMEPZOL - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Mikrozomal enzimlerle metabolize edilen ilalar fomepizoln metabolizmas ve atlmasn etkileyebilir.
Doz ve Verili Yolu Ykleme dozu: Ven iine 100 mL % 0,9luk sodyum klorr ya da % 5 dekstroz iinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanr. Srdrme dozu: Ven iine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez, ardndan 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalk infzyonlarla verilir. Fomepizol, hastann asidozu ve genel durumu dzelinceye ya da llebiliyorsa metanol dzeyi 20 mg/dLnin altna dnceye dek srdrlr. Hemodiyaliz srasnda fomepizol 4 saatte bir verilmelidir.
FOMEPZOL - 2007
267
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
GLUKOZ
Farmastik ekiller Enjektabl formu: % 10, % 20, % 30 ve % 50lik dekstrozun sudaki zeltisi
Kullanld Durumlar Hipoglisemiye bal olduu dnlen bilin deiiklikleri, koma ve konvlsiyon Kalsiyum kanal blokr zehirlenmesinde direnli hipotansiyon tedavisinde inslin infzyonu ile birlikte
Kullanlmamas Gereken Durumlar Beyin iskemisi ya da akut inme kukusu varsa, beyin hasarn artrabileceinden, kan ekeri lm ile hipoglisemi kesinletirilmeden glukoz verilmemelidir.
Yan Etkiler Hiperglisemi ve serumda hiperozmolarite Konsantrasyonu % 10un zerindeki zeltilerin ven iine verilmesi srasnda glukozun damar dna kamasna bal lokal flebit ve sellit Tiamin eksiklii olan hastalarda yksek oranda glukoz yklemesi akut WernickeKorsakoff Sendromunu ortaya karabilir. Alkolik ve malntrisyonu olan hastalarda glukoz ile birlikte tiamin uygulanmaldr. Sodyum iermeyen dekstroz zeltilerinin yksek hacimde uygulanmas ar sv yklenmesi, hiponatremi, hipopotasemi ve hipofosfatemiye neden olabilir.
268
GLUKOZ - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Bilinen etkileimi yoktur.
Doz ve Verili Yolu Koma tedavisi: Ven iine yetikinde % 30luk zeltiden 80 mL ya da % 50lik zeltiden 50 mL; ocukta % 10luk dekstroz zeltisinden 2,5-5 mL/kg ya da % 20lik zeltiden 2- 4 mL/kg) verilir. Tedaviye direnli hipoglisemi: Sulfonilre trevi oral antidiyabetik zehirlenmesinde tedaviye direnli hipoglisemide; yetikinde % 50lik ya da % 30luk, ocukta % 10luk ya da % 20lik dekstrozla balang tedavisini izleyen yinelenen bolus dozlar ve % 5-10luk dekstroz infzyonu gerekebilir.
GLUKOZ - 2007
269
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
HALOPERDOL
Farmastik ekiller 5, 10, 20 mg haloperidol ieren tablet, 2 mg/mL haloperidol ieren damla, 5 mg/mL haloperidol ieren ampul biiminde
Kullanld Durumlar Uyarc ya da halsinojenik ilalarla tetiklenen, benzodiazepinlere yant vermeyen akut ve kronik psikotik bozukluklar
Kullanlmamas Gereken Durumlar Komada solunum yolu kontrol altnda deilse Parkinson hastal EKGde QTc aralnda uzama
Dikkatli Kullanlmas Gereken Durumlar Geici hipotansiyon ya da anjinal ary artrmas nedeni ile ciddi kalp damar sistemi hastalklar olan kiiler Konvlsiyon eiini drebilmesi nedeni ile antikonvlzan ilalar ile tedavi, nbet yks, EEG anormallikleri olan kiiler
Yan Etkiler Ekstrapiramidal sistem ile ilgili yan etkiler: Parkinson benzeri belirtiler, akatizi, distoni ve tardif diskinezi Sedasyon ve hipotansiyon
270
HALOPERDOL - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Taikardi, hipotansiyon, hipertansiyon ve QTc aralnda uzama (Torsade de Pointes aritmisine neden olabilir.)
Mastalji, adet dzensizlikleri, jinekomasti, impotans, hipoglisemi, hiperglisemi ve hiponatremi
la ve Laboratuvar Etkileimleri Merkezi sinir sistemi zerine etki gsteren opioid, antidepresan, fenotiyazinler, etanol, barbitrat ve dier sedatiflerin etkilerini artrr. Lityum ile birlikte kullanm malign nroleptik sendrom riskini artrabilir.
Doz ve Verili Yolu Az yolu: Hafif iddette olgularda balang dozu 2 mg/gn, iddetli olgularda balang dozu 3-5 mg/gn, iki ya da e blnerek verilir. Yal hastalarda balang dozu 2 mg/gn iki ya da e blnm dozda, ocuklarda 0,05 mg/kg/gndr. Kas iine: Ajite hastalarda balang dozu 2-5 mg 48 saat ara ile ajitasyon yatncaya dek yinelenir. ocuklarda kas iine uygulanmasna ilikin kontroll almalar yoktur. Ven iine: Ajitasyon ve deliryum tedavisinde ven iine de verilmektedir. QTc araln uzatmas ve Torsade de Pointes ritim bozukluuna neden olabilmesi nedeniyle ven iine verilmesi srasnda kalp monitorizasyonu gereklidir. Ven iine, hafif ajitasyonda 0,5 mg, orta iddette ajitasyonda 2 mg, ar iddette ajitasyonda 5 mg verilir, ajitasyon yatncaya dek yarm saat ara ile yinelenir.
HALOPERDOL - 2007
271
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
HDROKSKOBALAMN
Farmastik ekiller Siyanr zehirlenmesinde kullanlacak dozda hidroksikobalamin ieren farmastik ekil Trkiyede yoktur. Var olan ampuller kullanldnda 4-5 L gerektiinden bu preparatlar kullanlmamaldr. Avrupada 2,5 gram liyofilize hidroksikobalamin ieren vialler (Cyanokit, Groupe Lipha) biiminde bulunur.
Kullanld Durumlar Akut siyanr zehirlenmesi Nitroprussid infzyonu srasnda geliebilecek siyanr zehirlenmesinin nlenmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Ar duyarllk durumlarnda kullanlmamaldr.
Yan Etkiler Kas iine kronik uygulama sonras ar duyarllk reaksiyonlar Uygulama sonras idrar, ter, gzya ve dier salglar pembe ya da krmzya boyanabilir ve bu etki 3-7 gn srebilir. Bulant, kusma, hipertansiyon ve kas spazmlar
Gebelikte Kullanm Teratojenik etkisine ilikin bilgi yoktur. Ciddi bulgular olan gebede akut ve ksa sreli kullanlabilir.
272
HDROKSKOBALAMN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Serum rneinin renklenmesi, transaminazlar ve kreatin dzeylerinin yanl dklne, magnezyum ve bilirubin dzeylerinin yanl yksekliine neden olabilir. la etkileimi bildirilmemitir.
Doz ve Verili Yolu Akut siyanr zehirlenmesinde: Ven iine yetikinde 5 gram, ocukta 70 mg/kg infzyonla 30 dakikadan uzun srede verilir. Nitroprussid infzyonu srasnda siyanr zehirlenmesinin nlenmesi: Ven iine 25 mg/saat hzla verilir.
HDROKSKOBALAMN - 2007
273
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
NSLN
Farmastik ekiller Enjektabl formu: (100 /mL) regler inslin ieren flakonlar
Kullanld Durumlar Hiperglisemi ve diyabetik ketoasidoz, hiperpotasemi Kalsiyum kanal blokrleri ile ciddi zehirlenmeler ve ciddi hiperpotasemide glukoz ile birlikte
Kullanlmamas Gereken Durumlar Hipoglisemi Bilinen ar duyarllk
Yan Etkiler Hipoglisemi Hipopotasemi Enjeksiyon blgesinde lipohipertrofi veya lipoatrofi
Gebelikte Kullanm Gebede kullanm gvenlidir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Etanol, sulfonilre grubu oral antidiyabetikler ve salisilat ile birlikte kullanlmas hipoglisemiyi artrr.
274
NSLN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Kortikosteroidler, glukagon ve adrenalin inslinin etkilerini antagonize edebilir.
Doz ve Verili Yolu Hiperglisemi tedavisi: Yetikin: Balang dozu ven iine 5-10 , srdrme dozu 5-10 /saat infzyon ocuk: Balang dozu ven iine 0,1 /kg, srdrme dozu 0,1 /kg/saat infzyon
Hiperpotasemi tedavisi: Yetikin: Ven iine 10 , 50 mL % 50lik dekstroz ya da 80 mL % 30luk dekstroz zeltisi ile birlikte ocuk: Ven iine 0,1 /kg, % 10luk dekstrozun 2,5-5 mL/kg ile birlikte
Kalsiyum kanal blokr zehirlenmesine bal hipotansiyon tedavisi: Ven iine 0,5-1 /kg (yetikinde ortalama 10-20 ) bolus biiminde verilip, sonrasnda 250 regler inslin 250 mL serum fizyolojik iinde seyreltildikten sonra 0,5-1 /kg/saat hzda infzyonla srdrlr. nslinle birlikte glukoz tedavisi iin yetikinde dekstrozun sudaki % 50lik zeltisinden 50 mL ya da % 30luk zeltisinden 80 mL, ocukta % 10luk zeltisinden 2,5-5 mL/kg, kan ekeri 100-150 mg/dL arasnda tutulacak biimde yinelenen dozlarda verilir. lk 4 saatte 30 dakikada bir, daha sonra saatte bir kan glukoz dzeyi lm yaplr. Kan potasyum dzeyi 2,5 mEq/dL zerinde tutulmaldr. nslin dzeyi ykseltilirken glukoz dzeyi normal tutularak inslinin pozitif inotropik etkisinden yararlanlmas amalanr.
NSLN - 2007
275
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
KALSYUM
Farmastik ekiller Calcium-Picken, % 10luk kalsiyum glukonatlevlinat, 10 mL ampul
Kullanld Durumlar Florr, oksalat tuzlar ya da ven iine verilen antikoaglan sitrat zehirlenmelerine bal hipokalsemi Hidroflorik asit zehirlenmesi Kalsiyum kanal blokr zehirlenmesine bal hipotansiyonun tedavisi Kalp bulgular olan hiperpotasemi Belirtileri olan hipermagnezemi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Hiperkalsemi Kardiyak glikozidlerle zehirlenmede ventrikl aritmisini artrmas nedeniyle
Yan Etkiler Kalsiyum klorr tuzlarnn deri iine, deri altna ya da arter iine uygulamasnda doku nekrozu Bbrek fonksiyonlar bozulmu hastalarda hiperkalsemi Ven iine hzl infzyonda, hipotansiyon, bradikardi, baylma ve ritim bozukluklar Kalsiyum tuzlarnn az yoluyla alnmasnda kabzlk
276
KALSYUM - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Kardiyak glikozidlerin inotropik ve aritmojenik etkileri kalsiyum tarafndan artrlr. znebilir karbonat, fosfat, slfat tuzlar ya da eitli antibiyotiklerle ayn zeltiye eklenmesi kelti oluumuna neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Semptomatik hipokalsemi, hiperpotasemi: Ven iine yetikinde % 10luk kalsiyum glukonattan 10-20 mL, ocukta 0,2-0,3 mL/kg yava infzyonla verilir. Yant alnamyorsa 510 dakikada bir yinelenir. Kalsiyum kanal blokrleri ile zehirlenme: Ven iine yetikinde % 10luk kalsiyum glukonattan 10-20 mL, ocukta 0,2-0,3 mL/kg yava infzyonla verilir, 10-20 dakikada bir 1 gram ya da 20-50 mg/kg/saat infzyonla srdrlr. Deriden hidroflorik asit maruziyeti: Lokal: % 2,5-33lk zeltiler uygulanr. Deri altna enjeksiyon: Lokal tedavi ary dindirmede yeterli olmazsa deri altna % 510luk kalsiyum glukonat 0,5-1 mL/cm2 uygulanr, 1-2 saat iinde 2-3 kez yinelenebilir. Arter iine uygulama: Brakial ya da radial arter iine 10 mL % 10luk kalsiyum glukonat (50 mL % 5lik dekstrozun sudaki zeltisi ile seyreltilmi) infzyon ile 4 saat iinde verilir. Sonraki 4-6 saat boyunca hasta yakn izleme alnmal, ar oluursa doz yinelenmelidir.
KALSYUM - 2007
277
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Dier blgelerden hidroflorik asit maruziyeti: Nebulize % 2,5 kalsiyum glukonat solunma yoluyla maruziyetin tedavisinde uygulanr. Vcudun % 5inden daha geni alanlar maruz kalmsa yine nebulizasyonla tedavi uygulanr. Gz maruziyetinde % 1lik kalsiyum glukonat 4-6 saatte bir uygulanabilir. Ancak bu tedavinin su ya da serum fizyolojik ile ykamaya stnl kantlanmamtr. Gz konsltasyonu istenmelidir.
278
KALSYUM - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
KALSYUM DSODYUM EDTA (Ca EDTA)

Farmastik ekiller Libenta ampul, % 20lik, 400 mg/2mL Ca EDTA, 10 ampulluk kutuda
Kullanld Durumlar Belirtileri olan kurun zehirlenmesi Belirtisiz ancak kan kurun dzeyi yksek hastalar Manganez, nikel, inko gibi baz ar metal zehirlenmeleri, plutonyum, uranyum gibi baz radyoaktif ve nkleer fzyon rnleri ile olan zehirlenmelerin tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Altn, arsenik ve cva zehirlenmelerinde etkili deildir. Bbrek fonksiyon bozukluu olan hastalarda Ca EDTA birikimi nefropatiye yol aabilecei iin dk dozlarda kullanlmaldr, anrik hastalarda kullanlmaz.
Yan Etkiler Bbreklerde akut tubuler nekroz, proteinri ve hematri Kurun ensefalopatisi gelien hastalarda hzl ya da yksek hacimdeki infzyonlar kafa ii basn artna neden olabilir. Kas iine uygulamada oluabilecek lokal ar enjeksiyonluk zeltiye lidokain eklenerek engellenir. Hipokalsemi inko eksiklii
KALSYUM DSODYUM EDTA (Ca EDTA) - 2007
279
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Ven iine verildiinde % 10luk dekstoz, amfoterisin ya da hidralazinle birlikte geimsizlik reaksiyonlar oluur.
Doz ve Verili Yolu
Ensefalopati gelimeyen semptomatik hastalarda ya da kan kurun dzeyi 50-100 mikrogram/dL ise yetikinde ven iine 2-4 g (30-50 mg/kg), ocukta 20-30 mg/kg (10001500 mg/m2) % 5 dektroz ya da serum fizyolojik iinde infzyonla 24 saat iinde ya da kas iine derin enjeksiyonla 4-8 saat arayla verilir. Tedavi sresi 5 gn gememelidir.
Ensefalopati varsa; tedaviye BAL (dimerkaprol)n tek dozuyla balanp 4 saat sonra Ca EDTA ile birlikte devam edilmesi nerilir. BAL 3 gn sonra kesilir, Ca EDTA 5 gne kadar srdrlr.
Az yoluyla Ca EDTA, kurunun mide barsak kanalndan emilimini artrdndan kurun zehirlenmesinin tedavisinde ya da nlenmesinde nerilmez.
280
KALSYUM DSODYUM EDTA (Ca EDTA) - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
K1 VTAMN (FTONADON)
Farmastik ekiller Konakion MM ampul, K1 vitamini, fitonadion, 2 mg/0,2 mL (pediyatrik), 0,2 mL'lik 5 ampul ve 10 mg/mL fitonadion ieren 1 mL'lik 5 ampul ieren ambalajda
Kullanld Durumlar Kumadin (varfarin, spervarfarin) trevi antikoaglan ieren kemirgen ldrclerle zehirlenme Kumadin trevi antikoaglanlarn slfonamidler ya da salisilatlar ile birlikte uzun sreli kullanm sonucu oluan protrombin zamannda uzama K vitamini eksiklii (malnutrisyon, malabsorpsiyon, yenidoann hemorajik hastalklar)
Kullanlmamas Gereken Durumlar Fitonadiona kar bilinen ar duyarllk
Yan Etkiler Ven iine enjeksiyonundan sonra anafilaktoid reaksiyon ve flebit Kas iine uygulanmas byk ve arl hematomlara neden olabilir.
K1 VTAMN - 2007
281
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Akut yksek doz antikoaglan alndnda ampirik olarak kullanlmas protrombin zamannda artn gecikmesine neden olarak tedavinin yanl ynlendirilmesine neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Az yoluyla uygulama: Belirti ve bulgular olan spervarfarin zehirlenmesinde parenteral tedavi uygulandktan sonra tedavinin srdrlmesinde kullanlr. Yetikinde 10-50 mg, ocukta 5-10 mg gnde 2-4 kez verilir, 48 saat sonra protrombin zaman kontrol edilerek doz artrlabilir. Baz olgularda gnlk doz 200 mga (7 mg/kg/gn) kadar karlmtr. Spervarfarinin etki sresi ok uzun olduundan az yoluyla tedavi gerekli durumlarda haftalar ya da aylar srebilir. Deri altna uygulama: Kas iine uygulamaya tercih edilir. Yetikinde 10-25 mg, ocukta 1-5 mg verildikten sonra 6-8 saatte bir yinelenir. Olas en ksa srede az yoluyla uygulamasna geilir. Ven iine uygulama: Anaflaksi riski olduundan nadiren kullanlr. Kanama olduu durumlarda kullanlr. Yine de bu durumlar iin taze donmu plazma ilk seenektir. Ven iine yetikinde 10-25 mg, 12 yan altndaki ocukta 0,6 mg/kg dekstroz ya da sodyum klorr zeltisi iinde yava infzyonla (1 mg/dakika) verilir.
282
K1 VTAMN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
LKOVORN KALSYUM (KALSYUM FOLNAT)

Farmastik ekiller 15 mglk tablet, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL, 10 mg/mL lkovorin ieren ampul ve flakonlar
Kullanld Durumlar Folik asit antagonistleri (Metotreksat (MTX), trimetoprim ve primetamin) ile zehirlenme Metanol zehirlenmesinde folik asit tedavisine alternatif olarak
Kullanlmamas Gereken Durumlar Yoktur.
Yan Etkiler Alerjik reaksiyonlar nfzyon hz 16 mL/dakikay getiinde hiperkalsemi
la ve Laboratuvar Etkileimleri Metotreksatn antifolat etkisini geriye evirir.
LKOVORN KALSYUM (KALSYUM FOLNAT) - 2007
283
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Doz ve Verili Yolu Metotreksat zehirlenmesi: Zehirlenmeyi izleyen ilk bir saat iinde verilmelidir. Metotreksat dozu yksek ancak miktar bilinmiyorsa, ven iine yetikinde 75 mg, ocukta 10 mg/m2/doz verilir, 6 saatte bir 12 mg, 4 doz yinelenir. Tedavinin izlenmesinde serum metotreksat dzeyi lm yol gstericidir (Tablo 1). Metotreksat zehirlenmesinde az yoluyla lkovorin verilmez. Metotreksat alnmasn izleyen ilk 24 saat iinde serum kreatinin dzeyi % 50 artarsa, lkovorin, metotreksat dzeyi 5 mikromol/Lnin altna dnceye dek 3 saatte bir verilmelidir. Dier folik asit antagonistleri ile zehirlenmeler: Kas iine, ven iine ya da az yoluyla gnde 510 mg, 5-7 gn sre ile verilir. Metanol zehirlenmesi: Ven iine yetikinde ve ocukta 1 mg/kg (50-70 mga kadar) 4 saatte bir, bir ya da iki dozda verildikten sonra az yoluyla, ayn dozda, 4-6 saatte bir, iki gn boyunca hastann klinik belirti ve bulgular gerileyinceye dek uygulanr.
Tablo 1. Metotreksat (MTX) Zehirlenmesinde Lkovorin Dozu

Serum MTX dzeyi (mol/L) 0,11 15 MTX alnmasndan sonra geen sre 24 saat 24 saat Lkovorin dozu (Yetikin ve ocuk) 10-15 mg/m2, 6 saatte bir, 12 doz 50 mg/m2, 6 saatte bir, serum MTX dzeyi 0,1 mol/Lnin altna dnceye dek 510 24 saat 100 mg/m2, 6 saatte bir, serum MTX dzeyi 0,1 mol/Lnin altna dnceye dek
284
LKOVORN KALSYUM (KALSYUM FOLNAT) - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
METLEN MAVS
Farmastik ekiller 10 mg/mL metilen mavisi ieren ampul, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Methemoglobinemi (dispne, konfzyon ve gs ars olan ya da llebiliyorsa methemoglobin dzeyi % 30un zerinde olan hastalar)
Kullanlmamas Gereken Durumlar Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksiklii bilinen hastalarda hemoliz riski nedeniyle Ciddi bbrek yetmezlii ykde metilen mavisine ar duyarllk Siyanr zehirlenmesinde nitrite bal methemoglobinemi tedavisi
Yan Etkiler Karn ars, ishal, bulant ve kusma Hipotansiyon Ba ars, ba dnmesi ve sersemlik Ar terleme Yksek dozda (>7 mg/kg) methemoglobinemi, yenidoanda 15 mg/kgn zerinde hemoliz Uzun sreli uygulamada anemi Damar dna kamasna bal lokal doku nekrozu
METLEN MAVS - 2007
285
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Salglar ve mukozay maviye boyadndan siyanozun klinik belirtileriyle karklk oluturur.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Bilinen ila etkileimi yoktur. Ven iine verilirken dier ilalarla kartrlmamaldr. Ven iine 2 mg/kg metilen mavisi verilen hastalarda yanl pozitif methemoglobin dzeyleri saptanabilir. Nabz oksimetre deerlerinde yanllklara neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Ven iine yetikin ve ocukta 1-2 mg/kg (% 1lik zeltiden 0,1-0,2 mL/kg) birka dakika iinde yava infzyonla verildikten sonra 30-60 dakika iinde yinelenebilir. Ardk iki doz uygulamasndan sonra metilen mavisine yant yoksa tedavi kesilmeli ve glukoz 6 fosfat dehidrogenaz ya da methemoglobin redktaz eksiklii dnlmelidir. Dapsona maruz kalndnda 2-3 gn boyunca 6-8 saat arayla verilmelidir.
286
METLEN MAVS - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
MORFN
Farmastik ekiller Morfin HCl, 10-20 mg/mL morfin hidroklorr ieren ampul 10, 30, 60 ve 100 mg morfin hidroklorr ieren film tablet ya da morfin slfat ieren mikropelet kapsl
Kullanld Durumlar Zehirli hayvan (karadul rmcei, ylan, akrep gibi) srma sokmalarna bal iddetli ar Gz, deri ve sindirim sistemi mukozas yanklarna bal ar Konjestif kalp yetmezliine bal akcier demi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Morfine ar duyarllk yks Solunum ve merkezi sinir sistemi basklanmas, solunum durmas
Yan Etkiler Solunum basklanmas, durmas Hipotansiyon, bradikardi Bulant, kusma ve kabzlk Kant, yz ve boyunda kzarklk, dknt
MORFN - 2007
287
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Dier opioid analjezikler, etanol, sedatif hipnotikler ve antidepresanlar ile birlikte kullanldnda merkezi sinir sistemini basklayc etkisi artar. Aminofilin, fenitoin, fenobarbital ve sodyum bikarbonat solsyonlar ile geimsizlii olduundan ayn enjektre ekilmemelidir.
Doz ve Verili Yolu Deri alt, kas ii ya da ven iine verilir. Az yolu ve rektum iine uygulama, emiliminin deiken olmas nedeniyle nerilmez. Yetikinde ven iine 5-10 mg, deri altna ya da kas iine 10-15 mg verildikten sonra 4 saatte bir 5-20 mg dozda srdrlr. ocukta ven iine, deri altna ya da kas iine 0,1-0,2 mg/kg, 2-4 saatte bir, en ok 15 mg/doz olacak biimde verilir.
288
MORFN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
N-ASETLSSTEN (NAS)
Farmastik ekiller Azdan uygulama iin efervesan tablet (200- 600 mg), kapsl (200 mg), sae (200-600 mg) ve pediyatrik urup (200 mg/5 mL); ven iine uygulama iin ampul (100 mg/mL, 3 mL) biiminde ticari ekilleri vardr.
Kullanld Durumlar Parasetamol zehirlenmesi Sisplatine bal bbrek toksisitesi Karbontetraklorr ve kloroform zehirlenmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar ykde bilinen ar duyarllk Yan Etkiler Az yoluyla alndnda bulant kusmaya neden olur. Verilen doz kusulduunda yinelenmelidir. Kusmay nlemek iin ven iine metoklopramid (0,5-1 mg/kg) ya da ondansetron (0,15 mg/kg) verilir, kusma sryorsa NAS nazogastrik tp yardmyla verilir. Ven iine hzl verilmesi yzde ve boyunda kzarklk, deri dkntleri, hipotansiyon ve bronkospazma neden olur (Anaflaktoid reaksiyon). Dozun %3-4lk seyreltilmi zeltiler biiminde 60 dakikada verilmesi anaflaktoid reaksiyon olasln azaltr.
Gebelikte Kullanm Parasetamol zehirlenmesinde gebede kullanm gvenlidir.
N ASETLSSTEN (NAS) - 2007
289
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Aktif kmrn N-asetilsisteini balad ve sistemik emilimini azaltabilecei dnlmesine karn bu durumun klinik ynden nemi kantlanmamtr. Ayrca idrarda ketonlarn yalanc pozitifliine neden olur.
Doz ve Verili Yolu Toksik dozda parasetamol alan ve/veya Rumack-Matthew nomogramna gre olas hepatotoksisite riski olan hastalara NAS verilmelidir. Parasetamol alndktan sonra ilk 8-10 saat iinde verilmeye balanrsa etkinlii en yksektir. Bununla birlikte, parasetamol aldktan 24 saat ya da daha daha fazla sre getikten sonra bavuran hastalara; llebilen kan parasetamol dzeyi ya da biyokimyasal testlerlerle kantlanan hepatoktoksisite varsa NAS verilmelidir. Hasta az yoluyla NAS verildikten sonraki 1 saat iinde kusmusa doz yinelenmelidir. Kusmay nlemek iin ven iine metoklopramid (0,5-1 mg/kg) ya da ondansetron (0,15 mg/kg) verilir, kusma sryorsa NAS nazogastrik tp yardmyla verilir.
290
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Tablo 1. Parasetamol Zehirlenmesinde N-Asetil Sistein (NAS) Uygulama Protokolleri* Az yoluyla uygulama ** Ven iine 20 saatlik uygulama Doz Ykleme: 140 mg/kg Doz Ykleme: 150 mg/kg/15 dakikada Ven iine 48 saatlik uygulama Doz (1:5 seyreltilir) Ykleme: 140 mg/kg/1 saatte
Srdrme: 70 mg/kg 4 saat arayla 17 kez
Srdrme: 50 mg/kg/4 saatte 100 mg/kg/16 saatte
Srdrme: 70 mg/kg/1 saat 4 saat arayla 12 kez
(72 saatte toplam 1330 mg/kg) (20 saatte toplam 300 mg/kg) (48 saatte toplam 980 mg/kg) Verili ekli % 10-% 20lik NAS solsyonlar, meyve suyu iinde % 5 lik hale getirilerek * Alerjik reaksiyonlar grlebilir. ** Aktif kmrle birlikte kullanlmamaldr. *** ocuklarda NAS 40 mg/mL solsyon haline getirilerek uygulanmaldr. Verili ekli*** % 0,9 serum fizyolojik veya % 5 dekstroz iinde Verili ekli*** % 5 dekstroz iinde
291
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
NALOKSON
Farmastik ekiller Naloxone, nalokson hidroklorr, 0,4 mg ampul
Kullanld Durumlar Koma, solunum basklanmas ya da hipotansiyon ile karakterize akut opioid zehirlenmesi Opioid zehirlenmesinden kukulanlan stupor ya da koma durumunda ampirik olarak Klonidin, etanol, benzodiazepin ve valproik asit zehirlenmelerinde merkezi sinir sistemi ve solunum basklanmas varsa
Kullanlmamas Gereken Durumlar laca kar bilinen ar duyarllk
Yan Etkiler Opioid bamllarnda akut yoksunluk sendromunu ktletirebilir. Opioid zehirlenmesinde akcier demi ya da ventrikl fibrilasyonuna neden olabilir.Akcier demi zellikle katekolaminler ve yksek hacimde sv uygulanm olgularda naloksonun anestezi sonras kullanmnda da grlebilir. Eroinle birlikte kokain ya da amfetamin alm olan hastalarda nalokson uygulanmas ajitasyon, hipertansiyon ve ventrikl aritmisi oluur.
292
NALOKSON - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Gebelikte Kullanm Gebede kullanmnn gvenlilii konusunda kesin kant yoktur. Ciddi bulgular olan gebede akut ve ksa sreli kullanlabilir. Opioid bamls gebede naloksona bal yoksunluk sendromu erken doumu balatabilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Nalokson opioidlerin analjezik etkilerini antagonize eder.
Doz ve Verili Yolu Ven iine yetikinde 0,4-2 mg, ocukta 0-5 ya aras 0,1 mg/kg, 5 yan stnde en az 2 mg verildikten sonra, 2-3 dakika aralklarla 10 mga kadar klabilir. Opioid bamls olduundan kukulanlan hastalarda yoksunluk sendromu oluabileceinden naloksonun kk dozlar (0,05 mg) ile tedaviye balanr. Opioidlerin etkilerini geri evirmek iin gerekli olan toplam doz deikendir. Propoksifen, difenoksilat/atropin (Lomotil), buprenorfin, pentazosin ve fentanil zehirlenmelerinde 1015 mg nalokson ile yant alnr. nfzyon dozu: Ven iine 0,4-0,8 mg/saat serum fizyolojik ya da % 5 lik dekstroz iinde istenilen etki grlnceye dek (bebeklerde 0,04-0,16 mg/kg/saat) verilir. Dier bir yntem hastay uyandrmak iin gerekli dozun te ikisinin hesaplanarak saatte bir uygulanmasdr. Dikkat: Naloksonun etkisi 1-2 saatte kaybolduundan hasta tekrar sedasyona girebilir. Uzun yar mrl, yava salnml ya da paket (prezervatif ve benzeri) iinde yutulmu opioidlerin etkilerinin geri evrilmesinde nalokson dozlarnn yinelenmesi gerekebilir.
NALOKSON - 2007
293
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
PENSLLAMN
Farmastik ekiller Metalcaptase 300 film kapl tablet, 300 mg penisillamin, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar elatr etkisi zayf olduundan, ar metal zehirlenmelerinde dier elatrlerle tedaviye balandktan sonra yardmc olarak tedavinin srdrlmesinde kullanlr. DMSAnn tolere edilemedii kurun zehirlenmesi norganik cva zehirlenmesinde BAL tedavisinden sonra DMSA tolere edilemiyorsa Bakr zehirlenmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Penisillamine bilinen ar duyarllk Bbrek yetmezlii Kemik iliini basklayan ilalarla birlikte kullanlmas Kadmiyum zehirlenmesi
Yan Etkiler Ar duyarllk reaksiyonlar: dknt, kant, ate, hematri, proteinri Lkopeni, trombositopeni, hemolitik anemi, aplastik anemi ve agranlositoz Hepatit ve pankreatit Anoreksi, bulant, kusma, epigastrik ar ve tad alma duyusunda bozulma Gnlk piridoksin gereksiniminde art
294
PENSLLAMN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Gebelikte Kullanm Gebede doumsal anomalilere neden olduundan kullanlmamaldr.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Kemik iliini basklayan ilalarn etkisini artrr. Antasitler ve demir slfat penisillaminin mide barsak kanalndan emilimini azaltr. drarda keton cisimlerinin yalanc pozitifliine neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Penisillamin az yoluyla akam a karnna (yemek yemeden 1 saat nce ya da yedikten en az 3 saat sonra yetikinde 1000-1500 mg/gn 2-4 doza blnm olarak gnde en ok 2 gram, ocukta 10-30 mg/kg/gn 2-3 doza blnm olarak, gnde en ok 1 gram verilir. Tedavi sresi, ilgili ar metalin kan ve idrar dzeylerinin haftalk lm sonularna gre belirlenir, 3 aya kadar uzatlabilir.
PENSLLAMN - 2007
295
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
PRDOKSN (B6 VTAMN)

Farmastik ekiller B6 Vigen, piridoksin 250 mg/5mL, 10x5 mL ampul kutu Libavit B6 Fort, piridoksin 300 mg/2mL, 3x2 mL ampul kutu
Kullanld Durumlar zoniazid ve gyromitra tr (monometilhidrazin) mantar zehirlenmelerine bal konvlsiyonlarn tedavisinde diazepam ile birlikte Etilen glikol zehirlenmesi Levodopaya bal gelien diskinezinin dzeltilmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Piridoksin ya da koruyucu maddeye kar bilinen ar duyarllk
Yan Etkiler Akut alnmada yan etki beklenmez. Kronik alnmada periferik nropatiye neden olabilir.
Gebelikte Kullanm Gebede akut ve ksa sreli kullanm gvenlidir. Gebelik srasnda uzun sre yksek dozda kullanldnda yenidoanda yoksunlua bal konvlsiyon grlebilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Akut kullanmda yoktur.
296
PRDOKSN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Doz ve Verili Yolu zoniazid zehirlenmesi: Ven iine alnan izoniazid kadar piridoksin 50 mL dekstroz ya da serum fizyolojik iinde 1 gram/dk verilir. Alnan doz bilinmiyorsa 5 gram piridoksin ven iine verildikten sonra 5-20 dakikada bir yinelenir. ocuklarda 70 mg/kg almamaldr. Diazepam ile birlikte kullanlmas tedavideki etkinliini artrr. Monometilhidrazin zehirlenmesi: Ven iine 25 mg/kg verilir, gereksinim durumunda doz yinelenir. Etilen glikol zehirlenmesi: Kas iine 6 saatte bir 50 mg zehirlenme tablosu dzelinceye dek verilir.
PRDOKSN - 2007
297
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
PRALDOKSM
Farmastik ekiller Contrathion, Pralidoksim metilslfat 200 mg vial, 10 viallik kutu
Kullanld Durumlar Organofosfatl ve karbamatl bcek ldrclerle zehirlenmede nikotinik kolinerjik belirtilerin tedavisi Karbamatl bcek ldrclerle zehirlenmede etkinlii tartmaldr.
Kullanlmamas Gereken Durumlar Myastenia graviste krizi artrr. Bbrek yetmezliinde dk dozda kullanlmaldr.
Yan Etkiler Bulant, ba ars, ba dnmesi, ift grme ve hiperventilasyon Ven iine hzl enjeksiyonu taikardi, hipertansiyon, laringospazm, kas rijiditesi ve geici kas felcine neden olur.
298
PRALDOKSM - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Pralidoksim verilmesiyle eritrosit kolinesteraz aktivitesi, plazma pseudokolinesteraz aktivitesine gre daha hzl ykselir. Doz ve Verili Yolu Pralidoksim: Baz organofosfatl bileiklerle zehirlenmede etkisiz kalrken, dierlerinde etkin olabilmesi iin, zehrin kimyasal yapsna gre ilk 7-48 saat arasnda balanmaldr. Ciddi nikotinik ve merkezi sinir sistemi belirtileri olan organofosfatl bcek ldrclerle zehirlenmelerde tedaviye pralidoksim eklenir.
Tablo 1. Pralidoksim Dozlar Yetikin Ykleme dozu 1-2 g, 100 mL % 0,9 sodyum klorr iinde 15-30 dakikada ven iine infzyon ya da 30 mg/kg ven iine bolus Kas zayfl ve fasiklasyonlar Srdrme dozu sryorsa ykleme dozu 1 saat sonra ve her 3-8 saatte bir yinelenir ya da 500 mg/saat (8 mg/kg/saat, en ok 12 g/gn) % 0,9luk sodyum klorr iinde ven iine infzyonla verilir. ocuk 20-40 mg/kg (en ok 1 g) 100 mL % 0,9 sodyum klorr zeltisi iinde 15-30 dakikada ven iine infzyon Kas zayfl ve fasiklasyonlar sryorsa ykleme dozu 1 saat sonra ve her 3-8 saatte bir yinelenir ya da 10-20 mg/kg/saat % 0,9luk sodyum klorr iinde ven iine verilir.
PRALDOKSM - 2007
299
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
SLBNN
Farmastik ekiller Legalon SIL, 350 mg silybin dihidrojensksinat ieren ampul, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Ulusal Zehir Merkezinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Amanita phalloides mantarna bal zehirlenmede akut karacier hasarnn tedavisi Parasetamol, dier ila ve kimyasallara bal zehirlenmelerde karacier hasarnn nlenmesi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Bildirilmemitir.
Yan Etkiler Bulant, kusma, karn ars, gaz, anoreksi, rtiker, kant ve anaflaksi gibi alerjik reaksiyonlar
Gebelikte Kullanm Teratojenik etkisine ilikin bilgi yoktur.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Silibinin karacierde baz mikrozomal enzimlerin aktivitesini inhibe ederek bu enzimlerle metabolize olan ilalarn (amitriptilin, diazepam, klozapin, varfarin, mirtazapin, ketokanozol) kan dzeylerini artrr.
300
SLBNN - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Doz ve Verili Yolu Zehirlenmeyi izleyen ilk 48 saat iinde verilmeli ve tedaviye balandktan sonra 48-96 saat srdrlmelidir. Amanita phalloides tr mantar zehirlenmesinde ykleme dozu ven iine 5 mg/kg 1 saatte verildikten sonra 20 mg/kg/gn 2er saatlik aralklarla 4 kezde infzyonla ya da srekli infzyonla uygulanr. Karacier ilev testleri normale dnnceye dek devam edilir. Toksik hepatitte az yoluyla 420 mg/gn (1 ya da 2 doza blnerek) verilir.
SLBNN - 2007
301
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
SYANR ANTDOT KT
Farmastik ekiller Amil nitrit, sodyum nitrit ve sodyum tiyoslfattan oluur. Trkiyede bulunmamaktadr. Amil nitrit : 0, 3 mL ampul. Her kitte 12 ampul Sodyum nitrit : 300 mg/10 mL enjeksiyonluk solsyon. Her bir kitte 2 ampul Sodyum tiyoslfat : % 25lik solsyondan 50 mL ie
Kullanld Durumlar Amil nitrit ve sodyum nitrit yalnzca belirti ve bulgular olan siyanr zehirlenmesinde kullanlmaldr. Siyanr zehirlenmesinden kukulanlmyorsa ampirik tedavi olarak kullanlmamaldr. Sodyum tiyoslfat ise yangnda duman solunmasna bal olas siyanr zehirlenmesinde ampirik olarak kullanlabilir. Nitritler hidrojen slfr zehirlenmesinde kullanlabilir. Sodyum tiyoslfat nitroprussid infzyonuna bal siyanr zehirlenmesini engellemek amacyla profilaktik olarak kullanlabilir.
Kullanlmamas Gereken Durumlar Nitritler, methemoglobinemi varlnda (> % 40), ciddi hipotansiyon varsa ve ayn anda karbonmonokside maruz kalm hastalarda kullanlmamaldr. Sodyum tiyoslfatn kullanlmamas gereken durum yoktur.
Yan Etkiler Ba ars, yz ve boyunda kzarklk, ba dnmesi, bulant, kusma, taikardi, terleme (Bu bulgular siyanr zehirlenme bulgularyla maskelenebilir.)
302
SYANR ANTDOT KT - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Ven iine hzl uygulama hipotansiyona yol aabilir.
la ve Laboratuvar Etkileimleri Alkol, vazodilatr ya da antihipertansif bir ila varlnda hipotansiyon derinleebilir. Metilen mavisi nitritler tarafndan indklenen methemoglobinemiyi tersine evirip serbest siyanr iyonlarn artrabileceinden siyanr toksisitesi gelien bir hastaya verilmemelidir. Ciddi methemoglobinemi varlnda (> % 70) metilen mavisi uygulanmas dnlmelidir. Sodyum tiyoslfat llen siyanr konsantrasyonunu yanl olarak drebilir.
Doz ve Verili Yolu Amil nitrit: 1 ya da 2 ampul bir gazl bez ya da kuman iine krlp hastann burnunun altna yerletirilir, derin derin 30 saniye solumas salanr, 30 saniye aralklarla yinelenir. Ven iine sodyum nitrit verilmeye balannca amil nitrit tedavisi kesilir. Sodyum nitrit: Ven iine 300 mglk 10 mLlik ampul (ocukta 0,15-0,33 mL/kg, en ok 10 mL), % 0,9luk sodyum klorr ile 100 mLye seyreltildikten sonra en az 20 dakikalk bir srede infzyonla verilir. Hipotansiyon oluabileceinden kan basnc sk aralklarla izlenmelidir.
303
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
Sodyum tiyoslfat: Siyanr zehirlenmesinde ven iine yetikinde 12,5 g (% 25lik zeltiden 50 mL), ocukta 400 mg/kg (% 25lik zeltiden 1,6 mL/kg, en ok 50 mL) 2,5-5 mL/dakika hzda verilir. Balang dozunun yars 30-60 dakika sonra yinelenebilir. Nitroprussid infzyonu srasnda ven iine nitroprussidin her mg bana 10 mg sodyum tiyoslfat infzyon zeltisine eklenerek verilir.
304
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
SODYUM NTROPRUSSD
Farmastik ekiller Nipruss ampul 60 mg/5mL
Kullanld Durumlar Ciddi hipertansiyonun hzl kontrol edilmesi istenen durumlar (rnein; Monoamin Oksidaz (MAO) nhibitr zehirlenmesi) Ergot alkaloidlerinin alnmasnda oluan periferik arter spazmnn tedavisi
Kullanlmamas Gereken Durumlar Kafa ii basnc art ya da yer kaplayan oluuma bal hipertansiyon Aort koarktasyonu Bbrek yetmezliinde siyanr metabolizmas bozulabileceinden dikkatli kullanlmal.
Yan Etkiler Bulant, kusma, ba ars ve terleme Siyanr zehirlenmesi: Sodyum nitroprussidin hzl, yksek doz infzyonu ( 10-15 mikrogram/kg/dakika 1 saat ya da daha uzun sreyle) sonucu oluur. Bilin durum deiiklikleri ve metabolik (laktik) asidoza neden olur. Siyanr toksisitesini snrlamak amacyla srekli hidroksikobalamin infzyonu (25 mg/saat) ya da tiyoslfat uygulamas nerilir. Ciddi siyanr zehirlenmesi geliirse nitroprussid tedavisi sonlandrlr, tiyoslfat ve sodyum nitrit ya da yksek doz hidroksikobalamin nerilir. Tiyosiyanat zehirlenmesi: zellikle bbrek yetmezlii olan hastalarda uzun sreli, yksek doz nitroprussid uygulamas (1-3 mikrogram/kg/dakika, 48 saatten uzun sre),
SODYUM NTROPRUSSD - 2007
305
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
oryantasyon bozukluu, deliryum, kaslarda titreme ve psikoz yapabilir. Tiyosiyanat hemodiyaliz ile vcuttan atlabilir. Ani olarak kesildiinde rebound hipertansiyon
la ve Laboratuvar Etkileimleri nhalasyon anestezikleri ve dier antihipertansif ilalarn hipotansif etkilerini artrr.
Doz ve Verili Yolu Yalnzca acil durumlarda ve srekli kalp monitorizasyonuyla verilmelidir. Seyreltilmesi: Perfzrde kullanld durumda 60 mg sodyum nitroprussid 3 mL sodyum sitrat iinde zldkten sonra 50 mLlik perfzr enjektrne ekilir, % 5lik dekstroz ile srasyla 50 mLye tamamlanr, 1 mL/saat infzyonla balanr. Yetikin ve ocukta ortalama infzyon hz 0,5-10 mikrogram/kg/dakikadr. Aluminyum folyo ile sarlarak ktan korunmaldr. Akut siyanr zehirlenmesi oluma riski nedeniyle ven iine infzyon hz 10 mikrogram/kg/dakikay gememelidir. lk 10 dakikada istenilen etkiye ulalamazsa infzyon kesilip baka bir vazodilatr ila verilmelidir. Siyanr zehirlenmesini nlemek ya da azaltmak amacyla, 1 mg sodyum nitroprusside 10 mg sodyum tiyoslfat eklenebilir.
306
SODYUM NTROPRUSSD - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
TAMN (B1 VTAMN)

Farmastik ekiller Ven iine ya da kas iine uygulama iin 12,5-250 mg/mLlik ampul biiminde ticari ekilleri vardr.
Kullanld Durumlar Acil servise bavuran bilinci kapal hastalarda etiyoloji bilinmiyorsa glukoz ile birlikte Wernicke-Korsakof Sendromu Etilen glikol zehirlenmesinde glikolik asit atlmn artrmak amacyla
Kullanlmamas Gereken Durumlar Tiamin ve ierdii koruyucu maddelere bilinen ar duyarllk
Yan Etkiler Ven iine hzl infzyonda, anaflaktoid reaksiyonlar, vazodilatasyon, gszlk, yz ve boyunda dem Beriberili hastalarda ani damar direnci artna bal akut akcier demi
la ve Laboratuvar Etkileimleri Kas gevetici ilalarn etkisini artrabilir, ancak bunun klinik bulgulara yansmas bilinmemektedir.
TAMN (B1 VTAMN) - 2007
307
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
rik asit dzeyi ve idrarda Erlich reaktifi ile robilinojen spot testini etkileyerek yanl pozitif sonu alnmasna neden olabilir.
Doz ve Verili Yolu Ven iine ya da kas iine yetikinde 100 mg, ocukta 50 mg verilir. Yant alnamazsa 8 saatte bir 50-100 mg tekrarlanr. Wernicke ensafalopatisinde ven ii ya da kas iine 50-100 mg/gn kii normal diyetine dnnceye dek yinelenir. Akut Wernicke-Korsakof Sendromunda 12 saatte en ok 1 gram verilebilir.
308
TAMN (B1 VTAMN) - 2007
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
YILAN ANTVENOMU
Farmastik ekiller Viper venom Antiserum, Avrupa (at) 10 mL vial, Zagrep, l Salk Mdrlklerinden salanabilir.
Kullanld Durumlar Ylan srmasna bal; ok, hipotansiyon, EKG anormallikleri Bilin bozukluu Kanama Lokal iliin yaylmas
Kullanlmamas Gereken Durumlar At serumuna kar ar duyarllk
Yan Etkiler Ar duyarllk reaksiyonlar (Anaflaksi ve serum hastal)
Gebelikte Kullanm Gebede kullanmnn gvenlilii konusunda kesin kant yoktur. Ciddi bulgular olan gebede akut ve ksa sreli kullanlabilir. Anaflaktik reaksiyon sonucu gelien ok ve hipoksinin fetus zerinde olumsuz etkisinin olabilecei aklda tutulmaldr.
YILAN ANTVENOMU - 2007
309
T.C. SALIK BAKANLII
BRNC BASAMAA YNELK
ZEHRLENMELER
la ve Laboratuvar Etkileimleri Bilinen etkileimi yoktur. Doz ve Verili Yolu Yetikin ve ocukta kas iine ya da ven iine 10 mL verilir. Yaam tehdit eden ciddi ylan srmasnda ven iine 40 mL antivenom yava olarak, olas anaflaksi tedavisi iin gerekli koullar altnda uygulanmaldr.
310
YILAN ANTVENOMU - 2007

Birinci Basamaga Yonelik Tani Ve Tedavi Rehberi 2007

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Birinci Basamaga Yonelik Tani Ve Tedavi Rehberi 2007

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

T.C.

SALIK BAKANLII BRNC BASAMAA YNELK

ZEHRLENMELER TANI ve TEDAV REHBERLER 2007

Ulusal Zehir Merkezi (UZEM)

Prof.Dr.Necdet NVAR Mstear

Dr.Salih MOLLAHALLOLU Hfzsshha Mektebi Mdr

T.C. SALIK BAKANLII

T.C. SALIK BAKANLII

T.C. SALIK BAKANLII

T.C. SALIK BAKANLII

T.C. SALIK BAKANLII

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

T.C. SALIK BAKANLII

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

Yaplamayacaksa ve/veya kurum olanaklar yetersizse

Zehirlenme bulgularnn ge dnemde ortaya kma olasl Kurum olanaklar yeterliyse

nerilerle evine gnderilir

Gzlem ya da yat karar verilir

Bir st basamaa sevk edilir

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

Tablo 3. Solunumla lgili Sorunlar

Metal duman Organofosfatl bcek ldrcler ve dier kolinesteraz enzim inhibitrleri

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

Tablo 4. Dolamla lgili Sorunlara Neden Olan Zehirlenme Etkenleri

EKGde QRS uzamas

QT uzamas ya da Torsade de Pointese (polimorfik VT) neden olanlar Amiodaron Arsenik

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV REHBERLER

AKUT ZEHRLENMELERE GENEL YAKLAIM - 2007

T.C. SALIK BAKANLII