Laporan Rawat Inap STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : Lilik Kurniawan, Vivi Anna Sari, Prahara Yuri, Nurhasanah,

Anggelia Puspa Sari, Destri Linjani

NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN ANAMNESIS KELUHAN UTAMA : Ny. R : 73 tahun : Laki-laki : Pensiunan PNS : : Janda : Allooanamnesis (Anak pasien) : Lepuh hampir di seluruh tubuh PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL :Strata1 : Islam : Batak : 22 37 89 : 16-12-2008

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : 7 hari yang lalu pasien demam tidak tinggi, lalu anaknya memberikan obat penurun panas (paracetamol) kepada pasien atas iniasiatifnya sendiri. Selain itu pasien juga sedang mengkonsumsi obat untuk panyakit strokenya yang diresepkan oleh dokter spesialis dan obat sama sejak 4 tahun yang lalu. 2 hari yang lalu, timbul gelembung berisi cairan di seluruh tubuh, kemudian sebagian gelembung tersebut pecah dan meninggalkan luka lecet di kulit. Mata pasien memerah dan terdapat banyak kotoran pada kedua mata. Terdapat sariawan pada mulut dan banyak keropeng kehitaman yang melengket di bibir. Lepuh juga terdapat pada alat kelamin. Luka lecet pada bokong atau punggung lebih sedikit dibandingkan gelembung yang utuh. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Sejak 4 tahun yang lalu pasien menderita stroke. Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : (-) STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis Vital sign : TD : 160/80 mm/Hg Nadi : 92x/menit RR : 24x/menit Suhu : 36,5oC Keadaan gizi : Sedang Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS Lokasi :Seluruh tubuh Efloresensi : - Kulit : bula, eritema, erosi, krusta - Mulut : eritema, erosi. Pada bibir: krusta hitam dan tebal - Mata : eritema, sekret(+) - Genitalia eksterna : erosi Penyebaran : generalisata PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukn TES LAIN : tidak dilakukan KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Status dermatologi KELAINAN KUKU : TAK KELAINAN RAMBUT : TAK KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : TAK PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko 19.400/mm3 - Khusus : URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan Eri............... LED..........Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI: tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : Tanda Nikolsky (-) PEMERIKSAAN ANJURAN : - Pemeriksaan cairan dan elektrolit - Pemeriksaan darah rutin

RESUME

Pasien R, perempuan, 73 tahun datang ke RSUD AA dengan keluhan utama adanya lepuh hampir di seluruh tubuh. Dari anamnesa diketahui bahwa pasien dengan riwayat minum obat penurun panas (paracetamol) 7 hari yang lalu. 2 hari yang lalu timbul gelembung berisi cairan di seluruh tubuh, kemudian sebagian gelembung tersebut pecah dan meninggalkan luka lecet di kulit. Mata pasien memerah dan terdapat banyak kotoran pada kedua mata. Terdapat sariawan pada mulut dan banyak keropeng kehitaman yang melengket di bibir. Lepuh juga terdapat pada alat kelamin. Luka lecet pada bokong atau punggung lebih sedikit dibandingkan gelembung yang utuh. Dari pemeriksaan status dermatologis didapatkan bahwa : pada Kulit terdapat bula, eritema, erosi, krusta. Pada mulut eritema, erosi dan krusta hitam tebal di bibir. Pada mata eritem dan sekret. Genitalia eksterna terdapat erosi. Tanda Nikolsky (-). DIAGNOSIS BANDING: Sindrom Stevens Johnson Nekrolisis Epidermal Toksik Pemfigus vulgaris DIAGNOSIS : Sindrom Stevens johnson

TERAPI : UMUM : * Rawat inap *Hentikan pengggunaan obat-obatan yang diduga sebagai penyakit * Tidak menggaruk-garuk gelembung atau lepuh * Konsul ke bagian Ilmu Penyakit Mata * Konsul ke bagian Ilmu Penyakit Dalam KHUSUS : SISTEMIK LOKAL

penyebab

: Infus larutan 2A (NaCl 0,9% dan glukosa 5%) Dexametason 3x5 mg IV sehari Gentamisin 2x80 mg IV sehari : Sofratule Triamsinolon acetonid salap 0,1% dioleskan pada bibir Gentamisin sulfat krim 0,1%

TINDAKAN

: Aspirasi bula yang masih utuh.

PROGNOSIS : QUO AD SANAM QUO AD VITAM QUO AD KOSMETIKUM : dubia : dubia : dubia