PERDARAHAN ANTEPARTUM A.

LATAR BELAKANG Penyebab utama kematian ibu di Indonesia adalah diantaranya akibat perdarahan (25%), infeksi (14%), kelainan hipertensi dalam kehamilan (13%), komplikasi aborsi yang tidak aman (13%) atau persalinan yang lama (7%). Perdarahan terutama perdarahan antepartum merupakan kejadian yang banyak ditemui. Perdarahan dapat disebabkan robeknya sebagian plasenta yang melekat didekat kanalis servik (plasenta previa) dan juga dapat berasal dari robeknya plasenta yang terletak ditempat lain di rongga uterus (solusio plasenta). Walaupun jarang, perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi valamentosatali pusat disertai ruptur dan perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat pecahnya ketuban (vasa previa) 2. Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir yang terjadi pada usia kehamilan 28 minggu sampai sebelum janin lahir. Biasanya perdarahan lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. Perdarahan sebelum, sewaktu dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam jiwa ibu. Perdarahan antepartum dapat berasal dari : 1. Kelainan plasenta - Plasenta previa - Solusio plasenta - Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti : insersia velamentosa, ruptur sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata. 2. 3. Bukan dari kelainan plasenta, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio, polip, varises yang pecah) dan trauma. Tidak dapat dijelaskan.

B. TINJAUAN PUSTAKA SOLUSIO PLASENTA Definisi Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum janin lahir. Bisanya pada kehamilan setelah 28 minggu.1 Klasifikasi Menurut derajat lepasnya plasenta :1,2,3 1. Solusio plasenta parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya. 2. Solusio plasenta totalis (komplet) Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya. 3. Ruptura sinus marginalis Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja. Etiologi Sebab yang primer dari solusio plasenta tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa keadaan patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan dianggap sebagai faktor risiko. Usia ibu dan paritas yang tinggi berisiko lebih tinggi. Dalam kepustakaan terdapat 5 kategori populasi perempuan yang berisiko tinggi untukn solusio plasenta. Dalam kategori sosioekonomi termasuk dalam keadaan yang tidak kondusif seperti usia muda, primiparitas, single-parents, pendidikan rendah dan solusio plasenta rekurens. Dalam kategori fisik termasuk trauma tumpul pada perut, umumnya karena kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan dalam berkendaraan. Kategori kelainan dalam rahim seperti mioma terutama mioma submukosum dibelakang plasenta atau uterus berseptum. Kategori penyakut ibu sendiri memegang peranan penting seperti tekanan darah tinggi dan kelainan sistem pembekuan darah seperti trombofilia. Yang terakhir adalah yang termasuk kategori iatrogenik seperti merokok dan kokain.1 Klasifikasi berdasarkan manifestasi klinis :1,2,3 1. Solusio plasenta ringan Perdarahan kurang dari 200 cc, uterus tidak tegang, belum ada renjatan, pelepasan plasenta kurang dari 1/6 bagian permukaan fibrinogen plasma > 250 mg %.

2. Solusio plasenta sedang Perdarahan lebih dari 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pra renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta -23 bagian permukaan plasenta, fibrinogen plasma 150-250 mg %. 3. Solusio plasenta berat Uterus tegang berkontraksi tetanik, terdpat tanda renjatan, janin telah mati, plasenta lepas > 2/3 permukaan atau keseluruhan permukaan. Patofisiologi Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basali yang kemudian terbelah dan meninggalkan lapisan tipis yang melekat pada miometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan, kompresi dan akhirnya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut. Ruptur pembuluh arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retroplasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah, hingga pelepasan palsenta makin luas dan mencapai tepi plasenta. Karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pembuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban.1,3 Manifestasi Klinis1,2,3 Anamnesis : perdarahan biasanya pada trimester ketiga, perdarahan pervaginam berwarna kehitam-hitaman yang sedikit sekali dan tanpa rasa nyeri sampai dengan yang disertai nyeri perut, uterus tegang, perdarahan pervaginam yang banyak, syok dan kematian janin intrauterin. Pemeriksaan fisik : tanda vital dapat normal sampai menunjukkan tanda syok. Pemeriksaan obstetri : nyeri tekan uterus dan tegang, bagian-bagian janin sukar dinilai. Denyut jantung janin sulit dinilai atau tidak ada, air ketuban berwarna kemerahan karena tercampur darah. Pemeriksaan Penunjang1,2,3 Pemeriksaan laboratorium darah hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu protrombin, waktu pembekuan, waktu tromboplastin parsial, kadar fibrinogen dan elektrolit plasma. KTG untuk menilai kesejahteraan janin. USG untuk menilai letak plasenta, usia gestasi dan keadaan janin.

Komplikasi

Tergantung luas plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi pada ibu ialah perdarahan, koagulopati konsumtif (kadar fibrinogen kurang dari 150 mg% dan produk degradasi fibrin meningkat), oliguria, gagal ginjal, gawat janin, kematian janin dan apopleksia uteroplasenta (uterus Cauvelaire). Bila janin dapat diselamatkan, dapt terjadi komplikasi asfiksia, berat badan lahir rendah dan sindrom gagal napas.1 Diagnosis Penampilan solusio plasentae dibagi menjadi : 1. Solusio plasentae ringan. Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasma plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginam berwarna kehitaman dan sedikit perut agak teras sakit atau terus-menerus agak tegang. Bagian-bagian janin masih mudah teraba. 2. Solusio plasentae sedang. Plasenta telah terlepas lebih dari seperempat. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan atau mendadal dengan gejala sakit perut terus menerus lalu terjadi perdarahan pervaginam. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Telah ada tanda-tanda persalinan. 3. Solusio plasentae berat. Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Pernderita jatuh syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam bisa belum terjadi. Telah ada kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.1,3 Penatalaksanaan Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi. Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total denganmenghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghindari tekanan rongga perut (misalnya batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus cairan NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, berikan cairan peroral. Pantau tekanan darah dan frekuensi nadi tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergeraka janin. Bila terdapat renjatan, segera lakukan resusitas cairan dan transfusi darah. Bila tidak teratasi, upayakan penyelamatan optimal. Bila teratasi, perhatikan keadaan janin. Setelah renjatan diatasi, pertimbangkan seksio sesarea bila janin masih hidup atau persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama. Bila renjatan tak dapat diatasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal. Setelah syok teratasi dan janin mati, lihat pembukaan. Bila lebih dari 6 cm, pecahkan ketuban lalu infus oksitosin. Bila kurang dari 6 cm, lakukan seksio sesarea.

Bila tak terdapat renjatan dan usia gestasi kurang dari 37 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2.500 gram, penanganan berdasarkan berat atau ringannya penyakit, yaitu : a. Solusio plasentae ringan - Ekspektatil, bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup) dengan tidah baring, atasi anemia, USG dan KTG serial, lalu tunggu persalinan spontan. - Aktif, bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat mengancam ibu/janin). Usahakan partus pervaginam dengan amniotomi atau infus oksitosin bila memungkinkan. Jika terus perdarahan, skor pelvik kurang dari 5 atau persalinan masih lama. b. Solusio plasentae sedang/berat - Resusitasi cairan - Atasi anemia dengan pemberian transfusi darah. - Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berlangsung dalam 6 jam, perabdominam bila tak dapat. Bila tak terdapat renjatan, usia gestasi 37 minggu atau lebih taksiran berat janin 2.500 gram atau lebih, pikirkan partus perabdominan bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama.1,4 Prognosis Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau pre eklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasentae sampai pengosongan uterus. Diperkirakan risiko kematian ibu 0,5-5% dan kematian janin 50-80%.1 PLASENTA PREVIA Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebgaian dari ostium uteri internum.1 Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim

ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan servik yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajad atau klasifikasi dari plasenta prefia ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.1 Etiologi Penyebab blastokista yang berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Salah satu teori menyebutkan bahwa salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah secsio Caesar, kuretase, miomektomidan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Disamping karena proses peradangan dan atrofi, diduga kejadian tersebut oleh timbulnya jarngan parut akibat trauma atau operasi yang mengakibatkan keabnormalitasan vaskularisasi endometrium. 2 Plasenta yang terlalu besar seperti kehamilan ganda dan eritrobalstosisfetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar kesegmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri.1 Klasifikasi Plasenta previa totalis atau komplit Adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum Plasenta previa parsialis Adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum Plasenta previa marginalis Adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum Plasenta letak rendah

Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawahhim sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2cm dianggap plasenta letak normal.1,2,5 Manifestasi Klinis Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa suatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Perdarahan bisa sedikit atau banyak mirip pada solusio plasenta.1,2 Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi dalam upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.1 Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu merasa nyeri dan perut tidak tegang.1 Patogenesis Pada usia kehamilan lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplatasi di tempat tersebut sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu servik mendatar ( effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi tersebut akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruang intervillus plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat iti relative mudah dan banyak oleh karena segmen bawah rahim dan servik tidak mampu berkonstraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat

tersebut tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta dimana perdarahan akan berlangsung lama dan banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung secara bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa suatu sebab yang lain ( causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar dan tanpa ada rasa nyeri ( painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama sedikit tetapi senderung lebih banyak pada perdarahan selanjutnya. Untuk jaga-jaga mencegah shock, hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada usia kehamilan 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada usia 34 minggu keatas.berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim, dan tidak membentuk hematoma retroplasenta. Yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. demikian sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. Diagnosis1,4,5 Anamnesis Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah adanya perdarahan pada kehamilan 28 minggu atau pada kehamilan trimester III Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent) Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : darah segar, sedikit atau banyak. Jika perdarahan banyak maka ibu terlihat anemis Palpasi abdomen Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Sering dijumpai kesalahan letak janin Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyangkan atau terapung (floating) Dengan

Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalanpada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus

Double Set-up Examination Untuk kepsatian diagnosis pada perdarahan banyak, pasien dipersiapkan dalam kamar bedah. Pasien dalam posisi litotomi di meja operasi dilakukan periksa dalam ( vaginal toucher) dalam lingkungan disinfektan tingkat tinggi secara hati-hati dengan jari telunjuk dan tengah meraba fornik posterior untuk mendapatkan kesan ada atau tidak ada bantalan anatara jari dengan bagian terbawah janin. Perlahan jari-jari digerakkan menuju pembukaan servik untuk meraba jaringan plasenta. Kemudian jari-jari digerakkan mengikuti seluruh pembukaan untuk mengetahui derajat atas klasifikasi plasenta. MRI USG

Penatalaksanaan Penanganan plasenta previa lateralis dan marginalis : Lakukan amniotomi Berikan oksitosin (pituitrin, pitosin, sintosinon) tiap setengah jam 2,5 satuan atau perinfus drips Bila dengan amniotomi perdarahan belum berhenti, dilakukan cunam gauss atau versibraxton hicks Bila semua ini belum berhasil menghentikan perdarahan, bila janin masih hidup lakukan secsio sesarea Pada plasenta previa lateralis posterior dan plasenta yang bagian besarnya menutupi ostium (grote lap), sering langsung dilakukan secsio sesarea, karena secara anatomis dengan cara diatas, perdarahan sukar dikontrol Penanganan plasenta previa sentralis (totalis) : Untuk menghindari perdarahan yang banyak, maka pada plasenta previa sentralis dengan janin hidup atau meninggal, tindakan yang paling baik adalah secsio sesarea

 Walaupun tidak pernah dikerjakan lagi, namun tuntuk diketahui, pada janin mati, di daerah pedesaan dapat dilakukan penembusan plasenta kemudian dilakukan cunam willet gauss dan versi Braxton-Hicks untuk melahirkan janin. Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan pada trimester kedua atau trimester ketiga harus dieawat di rumah sakit diminta istirahat baring dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika Rh negative RhoGam perlu diberikan pada pasien yang belum pernah mengalami sensitisasi. Jika kemudian ternyata perdarahan tidak banyak dan berhenti serta janin dalam keadaan sehat dan masih premature dibolehkan pulang dilanjutkan dengan rawat rumah atau rawat jalan. Pada kehamilanantara 26 sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan antenatal untuk pematangan paru janin 1. Komplikasi Anemia atau bahkan syok Plasenta akreta, inkreta, perkreta Kelainan letak janin Kelahiran premature dan gawat janin Laserasi jalan lahir Perdarahan Infeksi karena perdarahan yang banyak

Prognosis Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa ini lebih baik jika disbanding masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG di samping ketersediaan transfuse darah dan infus cairan. Komplikasi kelahiran premature baik yang spontan atau seksio sesarea masih menjadi masalah 1.