IDENTITAS

Nama : Ny. I TTL : Jakarta, 10 Maret 1970 Usia : 37 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Kp. Bend Melayu Rt. 1/01 No. 17 Tg sel koja, Jakarta Utara Tgl masuk RS : 7 Mei 2011 No. Rekam Medik : 11.89.24

ANAMNESIS
KU : OS datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam sebelum masuk Rumah Sakit.

KT: Batuk, mual, sakit kepala

ANAMNESIS
RPS : OS MRS dengan keluhan sesak napas sejak 2 jam SMRS. Sesak napas dirasakan hilang timbul, bertambah saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak napas disertai dengan batuk, batuk dirasakan sejak 3 minggu SMRS, batuk berdahak berwarna hijau, dan batuk tidak bercampur darah. OS mengatakan saat batuk tenggorokan terasa gatal dan dahak susah dikeluarkan. OS juga mengeluhkan sakit kepala yang hilang timbul, mual tapi tidak muntah. Selain itu, OS juga mengaku sesak mengganggu tidur dan kadang terdengar bunyi mengi. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Demam dan pilek disangkal.

RPD Riwayat asma (+), maag (+), sinusitis (+) Riwayat Tuberkulosis paru, DM, hipertensi, disangkal.

RPK : Ibu OS mempunyai riwayat asma Riwayat tuberkulosis paru, DM, hipertensi, disangkal.

R. Alergi : Cuaca dingin (+), udang (+), debu, obat-obatan dan makanan disangkal

R. Pengobatan: OS sempat berobat ke klinik 24 jam namun tidak ada perbaikan. R. Psikososial: Pola makan tidak teratur, jarang olahraga, tidak merokok, dan lingkungan sekitar rumah polusi.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang. Kesadaran : CM dan kooperatif TTV :
TD Nadi RR Suhu : 100/80 mmHg : 90x/menit (kuat, cukup, regular) : 44x/menit : 36 C

BB/TB : 52/158 Normal

STATUS GENERALIS
Kepala
merata, tidak mudah dicabut.

: Bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribus

Mata : Peteki (-), hematom (-), skar (-), eritema (-), ikterik (-). Kulit : Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri. Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-), darah (-) Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), otore (-/-), darah (-/-) Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), perdarahan gusi (-).

 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-) Dada : Normochest PARU-PARU Inspeksi : Simetris ka=ki, skar (-), otot pernapasan (+/+), spider nevi (-) Palpasi : Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6, midclavicularis dextra Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(+/+)

 JANTUNG Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-).

 ABDOMEN Inspeksi : cekung (-), skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-), Rebound tes (-), Ballotement (-) Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-) Ekstr. Atas : Pucat, akral hangat, edema (-/-), palmar eritem (-/-) Ekstr. Bawah : Pucat, akral hangat, edema ibu jari (+/+), eritem (-/-), luka (-/-)

Resume
Ny. I, 37 tahun MRS dengan keluhan sesak napas sejak 3 jam SMRS. Sesak hilang timbul, bertambah jika beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak dirasakan mengganggu saat tidur dan kadang terdengar bunyi mengi. Sesak disertai batuk, batuk berdahak berwarna hijau sejak 3 minggu SMRS. Sakit kepala (+), mual (+),. Riwayat asma (+), riwayat sinusitis (+), riwayat alergi cuaca dingin (+), dikeluarga ibu OS riwayat asma (+). Pemeriksaan Fisik didapatkan pernapasan 44 kali/menit (takipneu), mukosa bibir kering, pada auskultasi terdengar bunyi wheezing (+/+), pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Ureum , kreatinin , Clorida , (pH , PCO2 , HCO3std , O2Sat asidosis metabolik), LED , Leukosit , Neutrofil segmen , limfosit , Pemeriksaan BTA I dan II hasil negatif (-).

DAFTAR MASALAH
Asma Bronkial Sinusitis

ASSESSMENT
Asma Bronkial Atas dasar anamnesis OS mengeluh sesak napas (+), sesak hilang timbul, bertambah jika beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak dirasakan mengganggu saat tidur dan kadang terdengar bunyi mengi. Sesak disertai batuk, batuk berdahak berwarna hijau sejak 3 minggu SMRS. Sakit kepala (+). Riwayat asma (+), riwayat sinusitis (+), riwayat alergi cuaca dingin (+), dikeluarga ibu OS riwayat asma (+) Pada Pemeriksaan Fisik pernapasan 44 kali/menit (takipneu), mukosa bibir kering, pada auskultasi terdengar bunyi wheezing (+/+), (pH , PCO2 , HCO3std , O2Sat asidosis metabolik) Dari anamnesis, pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, maka dipikirkan asma bronkial Rencana diagnostik: Spirometri, uji provokasi bronkus, pemeriksaan sputum Rencana terapi : beta 2 agonis, hindari faktor pencetus

ASSESSMENT
Sinusitis Atas dasar anamnesis OS mempunyai riwayat sinusitis (+), riwayat alergi cuaca dingin (+) Dari anamnesis maka dipikirkan sinusitis Rencana diagnostik: foto polos posisi waters, PA, lateral. Rencana terapi : Antibiotik (amoksisilin), dekongestan oral dan topikal, analgetik steroid, antihistamin bila diperlukan.