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ERICKSON DE SAN LUIS

UNA TERAPIA COMN NO CONVENCIONAL: ENFOCNDOSE EN LO QUE FUNCIONA1

Barry L. Duncan, Scott D. Miller, and Mark A. Hubble

Hay muchas clases de escuelas, muchas clases de enseanzas. Si usted estudia esas enseanzas encontrar excelente traspasarlas de una generacin a otra. [Sin embargo], eventualmente dir, "Esta es la mejor, sta es errnea." Luchamos bajo el bello estandarte de la religin, la filosofa, la psicologa, o cualquier cosa. Dainin Katagiri , 1988

A travs de la historia en el campo, virtualmente todas las escuelas de terapia han defendido convincentemente sus propias explicaciones y mtodos exclusivos para resolver las quejas de los clientes. Con una falta de modestia cercana a la arrogancia absoluta, los proponentes de cada escuela han insistido que las explicaciones y los resultados de sus paradigmas son lejos superiores a las de otros modelos de tratamiento (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Sin embargo, hay una diferencial verdadera entre su retrica y la realidad emprica. Cuarenta aos de sofisticada investigacin de los resultados no h an encontrado que ninguna teora, modelo, mtodo o paquete de tcnicas sea confiablemente mejor que otro (Elkin, Shea, Walkins, et al., 1989; Lambert y Bergin, 1994; Sloane, Staples, Cristol et al., 1975; Weinberg, 1995). A pesar del esfuerzo herculeano de legiones de adoradores modelo, nadie ha tenido xito en declarar que una religin sea la mejor. La diferencia entre los diversos modelos simplemente no aporta muchas diferencias en los resultados de la terapia.2 La ltima locura que ha recorrido el mundo clnico es la "terapia breve." Sin embargo, con respecto a la duracin del tratamiento, las investigaciones demuestran ms que convincentemente que toda terapia es breve. La recoleccin de datos a lo largo de 50 aos muestra consistentemente que el cliente promedio asiste solamente a un puado de sesiones, independientemente del modelo de tratamiento empleado (Garfield, 1971; Koss y Shiang, 1994). En un ejemplo impresionante, Garfield (1989) investig la duracin de los tratamientos de los clnicos que practican terapia de larga duracin, psicoterapia psicodinmica en un hospital de la
"An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works." In W. Matthews and J. Edgette (Eds.), Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives . Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998, p. 203-235 Traductor: Ps. Mario Pacheco 2 Aunque la preponderancia de los datos apoya la equivalencia de las conclusiones de los resultados (el denominado veredicto del pjaro bobo de Alicia en el Pas de las Maravillas ), esto es controversial. Por ejemplo, aquellos que provienen del campo de la terapia cognitiva-conductual creen que la reciente definicin de la APA de "tratamientos empricamente validados" demuestra la validez de ese enfoque. Tratamos ms adelante este problema en nuestra respuesta a John Edgette.
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Administracin de Veteranos [de Guerra] en 1949. Encontr que el cliente promedio asista solamente a seis sesiones. Ms recientemente, un estudio nacional con cerca de 2000 miembros clnicos seleccionados al azar de la Asociacin Americana de Terapeutas Matrimoniales y Familiares, encontr que aunque los terapeutas usaban una variedad de modelos de tratamiento y trabajaban con una clientela diversa, el nmero de sesiones con fami lias promediaba solamente nueve sesiones (Doherty y Simmons, 1996). No hay evidencia que algn enfoque de terapia tenga como resultado una curacin en una sola sesin. La investigacin indica que una sola sesin es el nmero moda3 de sesiones para todos los clientes en terapia, independientemente del modelo de tratamiento empleado (Frank, 1990; Talmon, 19990). Cuando el promedio y el nmero moda de sesiones para la terapia breve es igual al promedio y el nmero moda de sesiones que para otros enfoques "no breves", la declaracin que los terapeutas breves pueden "influenciar... al(los) cliente(s) en la direccin de abreviar el trmino de la terapia" (O'Hanlon, 1991, p. 108) comienza a sonar hueca. Los terapeutas breves no hacen que la terapia sea breve con sus mtodos de tratamiento, as como Erasttenes no hizo que la Tierra girara cuando l midi su circunferencia (Sagan, 1980). Dado que las diferencias entre los modelos tiene poca relacin con los resultados de la terapia, este captulo describe los factores comunes a todas las terapias que realmente no hacen una diferencia. Al hacer esto no estamos colocando la primera piedra para un nuevo modelo o creando una marca para vender una rama de la terapia "nueva y mejorada". No se ganara nada con agregar otro contendiente a un campo atestado de jugadores. El enfoque comn y corriente y de sentido comn detallado aqu no dicta tcnicas fijas, ni certidumbres ni pautas invariables en el proceso teraputico, ni prescripciones definitivas para obtener buenos resultados de tratamiento. Por el contrario, sugerimos formas para que todos los terapeutas reconozcan y maximicen la contribucin de los factores comunes que ya estn operando en su propio trabajo clnico. Al promover una terapia comn no convencional, esperamos que los terapeutas se sentirn validados para abandonar la bsqueda de la intervencin correcta o la rama correcta de la terapia (Miller et al., 1997).

LOS FACTORES COMUNES

La gran tragedia de la ciencia el asesinato de una bella hiptesis por un hecho feo. T.H. Huxley

El rechazo de la hegemona de los modelos de tratamiento no significa que la terapia debiera ser descartada como inefectiva, que "nada funciona" en el tratamiento, o que no existen guas que ayuden a los terapeutas a navegar en las aguas ambiguas del proceso teraputico.
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[N.T.] La moda estadstica en una distribucin de frecuencias.

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Existe considerable evidencia respecto a los elementos y procesos de la terapia efectiva. Esta evidencia se aclara en sus aspectos comunes ms que en las diferencias entre los modelos de terapia que dan cuenta de la mayora del cambio en la experiencia del cliente. Desafortunadamente, esos factores no son muy ideolgicos; no suenan como exclusivos o fascinantemente arcanos. Peor aun, no estn articulados por partidarios persuasivos, carismticos. A pesar de esas desventajas, esos factores ofrecen algo que ningn modelo actual puede proveer una gua clara, empricamente validada para la prctica clnica en esta era de responsabilidad [por los resultados] (Duncan y Moynihan, 1994; Duncan, Solovey y Rusk, 1992). En todas las formas de terapia son centrales cuatro elementos curativos, independientemente de la orientacin terica, estilo (v.g., individual, grupo, familia, etc.), o dosis (frecuencia y nmero de sesiones). Esos cuatro elementos, en orden de su contribucin relativa al cambio, son: (1) factores extra teraputicos; (2) factores de la relacin; (3) expectativa, esperanza y factores placebo; y (4) factores del modelo y tcnica (Lambert, 1992)4 FACTORES EXTRA TERAPUTICOS: LOS HROES SILENCIOSOS DE LA PSICOTERAPIA
Hasta que los leones tengan sus historiadores, los cuentos de cazadores siempre glorificarn al cazador. Proverbio africano

Desde hace mucho tiempo los clientes han sido retratados como "no realizados", como el portador del mensaje de una disfuncin familiar, como fabricantes de resistencia, y, en la mayora de las tradiciones teraputicas, son etiquetados para la aplicacin de una intervencin tcnica. Parece que una vez que las personas deciden ingresar al tratamiento, sbitamente se convierten en menos de lo que eran antes. En la misma forma que se asume que los clientes son frgiles o no efectivos, los terapeutas son considerados los maestros y hroes del encuentro teraputico. Rara vez el cliente se encuentra en el rol del agente de cambio. De Shazer (1994) describe convincentemente la tendencia infortunada de glorificar los mensajes exitosos del terapeuta mientras se excluye al cliente, en una comparacin del recuento de los xitos mgicos de Erickson y los poderes ficticios de Sherlock Holmes:
Entonces ca en la cuenta que las historias del genial Erickson, al igual que las historias de Sherlock Holmes, realmente subvaloran a todos los otros personajes que aparecen en las historias, particularmente a los clientes. A veces esos otros personajes, como el Inspector Lestrade, sin importar la historia en si

En sus anlisis de la literatura de resultados ampliamente citados, Michael Lambert traduce los extensos datos en cuatro factores y su porcentaje de contribucin a la mejora en la terapia. Los porcentajes son estimaciones que ilustran las conclusiones e implicaciones de los resultados en la investigacin de la psicoterapia. Es digno de atencin que aunque no se utiliz metodologa estadstica, nuestro conocimiento no fue desafiado por las conclusiones de Lambert y los porcentajes que l estim continan siendo empricamente validados. 3

I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO I NSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SAN LUIS misma, son slo de cartn. Tenemos poca o ninguna idea acerca de sus contribuciones al esfuerzo teraputico. (pp. 33-34)

De Shazer implica que esto nunca es visto en los avisos que anuncian la lnea de vestir ms reciente en la boutique de las tcnicas teraputicas: La investigacin deja claro que es el cliente es realment e el nico y ms potente contribuyente al resultado en la psicoterapia. En la literatura de la investigacin, la contribucin del cliente en el resultado es parte de una categora de elementos teraputicos comunes denominados factores extrateraputicos. Se estima que esos factores tienen la mayor porcin en la mejora que ocurre en cualquier tratamiento (40%). Se refieren a todos los aspectos del cliente y de su ambiente que facilitan la recuperacin, con independencia de la participacin formal en la terapia (Lambert, 1992). De hecho, la matriz total de stos fortalezas y recursos, apoyo social, y los eventos fortuitos que ocurren dentro y fuera de sus vidas pesan ms que todo lo que el terapeuta podra hacer. Teniendo en Cuenta los Factores Extra Teraputicos: Focalizndose en el Cambio Contrariamente a lo que ocurre en el ambiente prctico, los terapeutas haran bien en abandonar sus teoras, modelos y tcnicas en el consultorio, y proveer el tipo de ambiente que valida y nutre es decir, tener en cuenta esos factores (Duncan y Moynihan, 1994; Miller et al., 1997; Patterson, 1984). "Focalizarse en el cambio" significa literalmente hacer un esfuerzo concertado por escuchar y validar cualquier cambio del cliente que es iniciado por alguna razn en el proceso de tratamiento. Esto significa que el terapeuta confa en la probabilidad de cambio y, como resultado, crea un contexto teraputico en el que son bienvenidas y nutridas las nuevas perspectivas, los nuevos comportamientos o sentimientos. Cambios Pre-Tratamiento y Cambio Entre el Tratamiento El cambio pre-tratamiento es el cambio que ocurre en la queja presente del cliente antes de la iniciacin formal de la terapia. Quiz no hay mejor ejemplo de esto que la operacin de factores extra teraputicos en trminos de fortalezas preexistentes en el cliente y oportunidades de cambio. Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios (66%) reportaron cambio pre-teraputico positivo relacionado con sus razones para buscar tratamiento si les hubieran preguntado respecto a ellas al comienzo de la primera visita. Lawson (1994) replic posteriormente esta investigacin con 82 clientes y encontr, que cuando se les preguntaba, el 60% report cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja. Los factores extra teraputicos contribuyen no solamente a que el cambio ocurra antes del inicio formal del tratamiento, sino tambin a los cambios que tienen lugar una vez que el tratamiento ha sido iniciado. La investigacin muestra, de hecho, que la mejora entre sesiones es la regla ms que la excepcin (Reuterlov, Lofgren, Nordstrom y Ternstrom, en prensa). Dados estos hallazgos, la clave para la acomodacin exitosa de los factores extra teraputicos pareciera ser escuchar para un cambio. Los terapeutas pueden preguntarles en forma

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directa a los clientes si ha ocurrido algn cambio, o simplemente pueden escuchar y amplificar despus cualquier referencia al cambio que el cliente haga durante la sesin. Quiz lo ms importante es el valor de permanecer abiertos a la posibilidad de cambio, sin importar la historia o presentacin del cliente. Competencia del cliente y vida fuera de la terapia. Los terapeutas pueden comenzar a considerar a sus clientes [en cuanto actores] en los roles exitosos de stos, como los agentes primarios de cambio, al escucharlos y estar curiosos respecto a su competencia, y escuchar equilibradamente en una forma emptica las dificultades que traen los clientes al tratamiento, teniendo presente sus fortalezas, recursos o habilidades que implican la vida y circunstancias de ellos. Escuchar la contribucin de los clientes para el cambio no significa que el terapeuta ignore el sufrimiento del paciente o asuma una actitud de "no escuche ni vea al demonio" en el tratamiento. Por el contrario, el terapeuta escucha la historia completa: la confusin y la claridad, el sufrimiento y la resistencia, el dolor y los modos de afrontarlo, la desesperacin y el deseo (Miller et al., 1997). Los terapeutas tambin pueden tomar en cuenta la contribucin del cliente al cambio al incorporar los recursos provenientes del mundo fuera de la terapia del cliente. Los estudios han mostrado que cerca de la mitad de los clientes que buscan terapia, simultneamente buscan otras fuentes de ayuda (Bergin, 1971). Ya sea que busquen a un amigo confiable o un miembro de la familia, compren un libro, o asistan a la iglesia o a grupos de ayuda mutua, los clientes encuentran apoyo donde quiera que puedan [encontrarlo] fuera de la relacin formal de terapia. El terapeuta simplemente puede escuchar y estar curioso respecto a qu ocurre en la vida del cliente fuera de la terapia que sea til. Es importante recordar que el propsito de este proceso es identificar no lo que el cliente necesita, sino lo que ya tiene en su mundo que pueda usarse para alcanzar los objetivos teraputicos. Nosotros favorecemos la visin que la terapia crea un espacio para los clientes, en el cual emplean sus habilidades para lograr sus metas y que los terapeutas son recursos que el cliente utiliza en su proceso de cambiarse a si mismo (Bohart y Tallman, 1996). LA RELACIN: SOBRE LOS HOMBROS DE CARL ROGERS
Hay pocas cosas en el campo de la psicologa para las cuales la evidencia es tan fuerte, como el apoyo para la necesidad, si es que no la suficiencia, de las condiciones del terapeuta para asegurar empata, respeto o calidad, y ser teraputicamente genuino. C.H. Patterson (1984, p. 437)

Para los clnicos que aclaman una variedad de tradiciones, la investigacin de la importancia de la relacin teraputica es probable que corrobore creencias centrales una proeza no pequea en un mercado que exalta incesantemente los aspectos tcnicos del comercio teraputico. La obsesin del campo con la tcnica minimiz en forma desafortunada los factores
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que son ms significativos empricamente. En los ltimos 40 aos, la influencia de la relacin ha sido trazada en un conjunto de tratamientos (Patterson, 1984, 1989). Los investigadores estiman que un 30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los denominados factores de la relacin estando en segundo lugar de importancia solamente respecto a los factores extra teraputicos (Lambert, 1992). La visin pionera de Carl Rogers (1951) respecto a la relacin teraputica cambi para siempre la prctica clnica. Los investigadores y los tericos han expandido gradualmente las condiciones necesarias y suficientes de Rogers en un concepto ms amplio, conocido como alianza teraputica. La alianza teraputica da nfasis a la colaboracin en el alcance de metas de la terapia, combinando el pensamiento original de Rogers respecto a que el terapeuta provee condiciones y el cliente contribuye a las metas y a la construccin de tareas (Marmar, Horowitz, Weiss y Marziali, 1986). En su extensa revisin de ms de 1.000 hallazgos respecto a la alianza, Orlinsky, Grawe y Parks (1994) concluyen que la participacin del cliente aparece como el mejor predictor de resultados positivos. Esta investigacin provee guas concretas para aumentar la contribucin de los factores de la relacin al resultado del tratamiento. Acomode las Intervenciones de Tratamiento a las Metas del Cliente para la Terapia Acomodar las intervenciones del tratamiento a las metas del cliente significa tomarse el tiempo para explorar los pensamientos y sentimientos del cliente, y sus actitudes, hacia la naturaleza de su problema, as como tambin las ideas del cliente respecto a cmo la terapia podra adaptarse mejor a esos problemas. En otras palabras, la teora del cambio del cliente toma el escenario, por consiguiente invite al cliente a participar en una relacin de compaerismo para alcanzar los deseos del cliente para la terapia (Duncan, Hubble y Miller, 1997). A pesar de la prctica histrica de basar las intervenciones en diagnsticos psiquitricos, determinar tericamente la etiologa problema, o los planes de tratamiento generados por el terapeuta, la investigacin sobre la alianza teraputica deja claro que el tratamiento es ms efectivo y ms eficiente cuando las metas de los clientes son aceptadas y se les otorga valor sin reformularlas de acuerdo a lneas doctrinarias, y cuando esas metas, a su vez, determina el foco y la estructura del proceso de intervencin. Mientras ms conscient e, deliberado y focalizado es el intento de atraer al cliente hacia las metas y construccin de intervenciones, los modelos explicativos y la tcnicas se convierten en menos significativas. Acomode el Tratamiento a la Forma en que el Cliente Ve la Relacin Teraputica Por aos se crey que los comportamientos del terapeuta asociados con relaciones de ayuda podan ser estandarizados y enseados a los terapeutas en formacin (vase Truax y Carkhuff, 1967). La investigacin posterior ha mostrado, sin embargo, que proveer "el corazn" o las "condiciones necesarias y suficientes" de la psicoterapia efectiva es mucho ms complicado. Por ejemplo, en un estudio de la empata proporcionada por el terapeuta, Bachelor (1988) encontr que el 44% de los clientes experiment la empata de su terapeuta como cognitiva, un
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30% como afectiva, un 18% como un compartir, y un 7% como nutritiva. Las relaciones teraputicas exitosas son aquellas que se acomodan a la experiencia singular de los clientes a esas variables en otras palabras, la definicin del cliente del terapeuta que proporciona calidez, empata, respeto y autenticidad, as como tambin el rol del terapeuta. Los datos indican que las valuaciones [ratings] de los clientes de esas condiciones entregan predicciones ms fuertes de los resultados que las valuaciones que hacen los terapeutas (Bachelor, 1991). Los clnicos, por consiguiente, tienen la gran oportunidad de facilitar la contribucin de los factores de la relacin cuando ellos adaptan activamente el suminist ro de las condiciones centrales a la definicin que hace el cliente de esas variables. La acomodacin da nfasis a que el terapeuta est al tanto de la respuesta del cliente al proceso en si mismo y ajuste rpidamente la terapia cuando sea necesario calibrarla segn las expectativas del cliente. Empata. En contraste con lo que se repite a menudo en la escuela de graduados, puede ser que la mayora de los clientes no experimente la empata como clida, nutritiva, o exclusivamente concentrada en sus sentimientos. Como lo indica el estudio de Bachelor (1988), la empata emerge a menudo como una apreciacin con discernimiento razonamiento de las circunstancias del cliente. La empata no es, por consiguiente, un comportamiento del terapeuta fijo, reflejo o, incluso especfico (v.g., el reflejo de sentimientos). Por el contrario, es mejor comprendido como una actitud que coloca al cliente en primer lugar, antes de lo que segn las definiciones de la teora especfica debiera ser (Duncan et al., 1992; Miller et al., 1997). Respeto. La condicin central del respeto comienza cuando se asume que todos los clientes pueden hacer por si mismos ms satisfactorias sus vidas. La contribucin de los factores extra teraputicos a los resultados obliga a los terapeutas a colocar una fe inquebrantable en los clientes y sus habilidades. El respeto se refleja en las actitudes y comportamientos que valoran al cliente como una persona de vala, por sobre las perspectivas tericas, tcnicas de tratamiento y consideraciones diagnsticas. Se hace manifiesto, tambin, por una sensibilidad a la aceptacin de la conducta del terapeuta hacia el cliente, porque, como ocurre con la empata, la percepcin del cliente del respeto es la clave para aumentar los efectos de la relacin. Autenticidad. Los clientes quieren que los terapeutas sean autnticos, el "McCoy real", sin una pizca de auto-indulgencia a sus expensas. Quiz en contraste de lo que podra asumirse, el terapeuta tiene una gran oportunidad de ser percibido en esta forma cuando hacen conceptos, intervienen y se acercan tentativamente al cliente (Duncan et. al., 1992). Al ser tentativo5, no se necesita acertar a
[N.T.] Vase los tipos de mensajes empticos descritos por Greenberg et. al. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso teraputico punto por punto. Ed. Paids, Barcelona
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lo real. En lugar de vestir el manto inescrutable del experto, el terapeuta se presenta como un compaero que, en virtud del entrenamiento y la experiencia, puede ofrecer informacin [input] productiva. Como tal, ser autntico requiere una medida de humildad, en trminos de los lmites de la psicoterapia y de la diversidad y complejidad inherente a los seres humanos (Duncan y Moynihan, 1994). Validacin. La efectividad de la relacin es reforzada por la experiencia de validacin del cliente. La validacin legitima o justifica las preocupaciones del cliente y combate la minimizacin y disparidad que traen a menudo consigo. A travs de la validacin, el terapeuta expresa una creencia en el cliente y en sus fortalezas para resistir y eventualmente sobreponerse al problema. La validacin habla de los aspectos de la relacin teraputica que han sido ms estudiados, es decir, las afirmaciones de los terapeutas. La afirmacin es definida como la aceptacin, calidez no posesiva o la consideracin positiva. Orlinsky y sus colegas (1994) revisaron cerca de 90 hallazgos que sugieren que la percepcin de los clientes de las afirmaciones del terapeuta es un factor significativo en la promocin de un resultado positivo. FACTORES PLACEBO : ESPERANZA PARA UN CAMBIO
Ahora no tenemos la obligacin de hablar como cientficos,... respecto a esta antigua pero redescubierta verdad, la validez de la Esperanza en el desarrollo humano La Esperanza, junto a sus hermanas inmortales, la Fe y el Amor. Karl Menninger

La expectativa, la esperanza y el placebo contribuyen en un 15% a los resultados positivos. Esos factores son responsables de una porcin de la mejora que los pacientes experimentan simplemente al estar en la terapia. La investigacin muestra que la simple expectativa en la terapia ayuda a contrarrestar la desmoralizacin, moviliza esperanza y adelanta la mejora (Frank y Frank, 1991). Murphy, Cramer y Lillie (1984) encontraron que el 58% de los clientes identificaron a la esperanza infundida [por el terapeuta] como un factor curativo en la psicoterapia. La creacin de esa esperanza est fuertemente influenciada por la actitud del terapeuta hacia el cliente durante los momentos de inicio de la terapia. Las actitudes pesimistas transmitidas al cliente por un nfasis en la psicopatologa o en las dificultades, y la naturaleza demorosa de los cambios, es probable que minimicen o restrinjan el efecto de esos factores. Un nfasis en las posibilidades y en una creencia que la terapia puede funcionar ayudar a infundir esperanza y una expectativa positiva para la mejora. La creacin de esta atmsfera esperanzadora no es lo mismo que adoptar una actitud de "todas las nubes tienen un techo de plata" hacia las dificultades del cliente. Por el contrario, la esperanza proviene del reconocimiento de las dificultades del cliente y las posibilidades para un futuro mejor.

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Algunas de las formas ms potentes para facilitar esperanza y expectativas positivas para el cambio ya se han discutido: en particular, formar una alianza teraputica fuerte con los clientes e incorporar las fortalezas de los clientes en el tratamiento. Las siguientes sugerencias, aunque potencialmente tiles, tienen valor solamente en el grado en el cual se ha estimulado la esperanza y la expectativa positiva para el cambio. Tener un Ritual Sanador Los rituales tienen una caracterstica compartida con los procedimientos curativos (Frank y Frank, 1991). Su uso inspira esperanza y una expectacin positiva para el cambio que transmite que quien los realiza ya sea el chamn, el astrlogo o el terapeuta tiene un conjunto especial de habilidades para la curacin potencial. Los procedimientos no son en si mismos los agentes causales del cambio (Kottler, 1991). Ms bien, es que los participantes tienen un mtodo estructurado y concreto para movilizar los factores placebo en el proceso de recuperacin. Cuando se instruye al cliente que se recueste en un divn, hable a una silla vaca, escriba su dilogo interno negativo, se d afirmaciones positivas, o piense en un milagro, los profesionales de la salud mental estn involucrados en rituales curativos. Dado que las comparaciones de las tcnicas psicoteraputicas han encontrado una pequea efectividad diferencial, ellas pueden ser concebidas como rituales curativos tcnicamente inertes, pero sin embargo mtodos poderosos y sistemticos para aumentar los efectos de los factores placebo. La pregunta perenne que enfrentan los terapeutas es qu ritual particular usar cuando trabajan con un cliente individual. A continuacin se presentan algunas guas para responder a esta pregunta. El terapeuta debiera creer en el procedimiento o en la orientacin teraputica. La investigacin confirma que los terapeutas aumentan el componente placebo de los procedimientos que emplean cuando de verdad creen en esos procedimientos y tienen confianza que sern teraputicos (O'Regan, 1985). Tener fe en un procedimiento o una orientacin particular no significa que el terapeuta debiera adoptar una actitud hacia el procedimiento de "al demonio los torpedos, a toda mquina adelante". No quiere decir que el terapeuta debe congraciarse activamente con los favores del cliente ni aconsejar acerca del poder del pensamiento positivo. La fe en un proceso teraputico dado o en una orientacin se transmite mejor a travs de las creencias que los terapeutas tienen respecto al cambio en general. Es este aspecto, los terapeutas que creen en la probabilidad a favor del cliente es ms probable que aumenten el componente placebo de los procedimientos que usan. El procedimiento o la orientacin debe ser creble y persuasiva en base al marco de referencia del cliente. Los efectos pl acebo de un procedimiento dado es probable que sean aumentados cuando el procedimiento coincide y es complementario con las creencias del clientes antes del tratamiento
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respecto a su(s) problema(s) y el proceso del cambio. El ritual debe ser congruente con la teora del cambio del cliente (Duncan et at., 1997). La "aceptacin" de un procedimiento u orientacin particular por parte del cliente, es el determinante principal de su puesta en prctica y, por ltimo, de su xito (Murphy, 1996; Reimers, Wacker, Cooper, & De Raad, 1992). Considrese el estudio efectuado por Hester, Miller, Delaney y Meyers (1990) que compara la eficacia del tratamiento tradicional para el alcohol, el cual concibe al problema como una enfermedad, con el enfoque conductual que ve al problema de la bebida como un mal hbito. Los investigadores no se sorprendieron cuando encontraron que ambos enfoques eran igualmente efectivos. Lo que los sorprendi fueron las diferencias que emergieron entre los grupos seis meses despus. La diferencia en el resultado provena de las creencias que los clientes tenan respecto a la naturaleza de los problemas del alcohol antes de la iniciacin del tratamiento. Los clientes que crean que los problemas del alcohol eran causados por una enfermedad, era mucho ms probable que estuvieran sobrios en el seguimiento de seis meses si haban recibido el tratamiento tradicional; mientras que los clientes que crean que los problemas con el alcohol eran un mal hbito, era ms probable que tuvieran xito si haban p articipado en una terapia que haba tratado el problema como un hbito. La credibilidad y la persuasin no son caractersticas del terapeuta, como uno lo pensaba, sino que son el resultado de la congruencia entre el marco de referencia del cliente y el enfoque del terapeuta (Duncan et. al., 1992,1997). El procedimiento o tcnica debiera estar basado en, conectado con, o en la extraccin de experiencias previas exitosas del cliente. En 1968, los investigadores Batterman y Lower administraron placebos a personas que sufran de artritis reumatoidea y osteoartritis, y encontraron que aquellos que recibieron placebos experimentaron un alivio significativo del dolor (O'Regan, 1985). Ms interesante aun, sin embargo, fue su hallazgo que las personas que haban sido tratados previamente con xito para el dolor con un agente analgsico activo experimentaron ms alivio cuando recibieron un placebo, que aquellos que no haban sido tratados con xito por su dolor antes de recibir el placebo. Combinados con reportes similares provenientes de la literatura, esos hallazgos sugieren fuertemente que los efectos del placebo de cualquier procedimiento dado es probable que sean aumentados cuando stos estn basados en, apareados con, o extraen una experiencia previa exitosa del cliente. Los terapeutas pueden aparear en diversas formas los procedimientos teraputicos con las experiencias previas exitosas de los clientes. Lo primero y ms principal, sin embargo, es simplemente escuchar o preguntar al cliente acerca de su mtodo usual de experimentar el cambio.

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Orientacin del Tratamiento Hacia el Futuro Frank y Frank (1991) sugieren que lo que facilita la esperanza y las expectativas positivas para el cambio en el tratamiento, no es revisar el pasado, sino que el desafo de las asunciones pesimistas que tienen los clientes respecto al futuro. Como lo muestran convincentemente las investigaciones, los clientes vienen a terapia no porque tengan problemas, sino porque se han desmoralizado respecto a sus oportunidades para resolverlos (Frank, 1973; Garfield, 1994). Si como resultado de un suceso remoto o uno de historia ms reciente, ellos han abandonado la esperanza de cambio y actan como si sus problemas fueran permanentes (Seligman, 1990). El trabajo clnico orientado hacia el futuro se ha hecho crecientemente popular en los ltimos 10 aos. Aunque se lo conoce bajo distintas denominaciones (v.g., progresin de edad, proyeccin en el tiempo, pseudo orientacin en el tiempo, resultado final y metas imaginadas en una entrevista de intervencin, tratamiento orientado a la solucin/focalizado, lnea del tiempo en programacin neurolingstica, externalizacin), todos los modelos orientados hacia el futuro comparten la caracterstica comn de ayudar a los clientes a crear una visin del futuro cuando los problemas con los que ha estado luchando han sido resueltos o ya no hay ms problemas. ESTRUCTURA DE LAS T CNICAS T ERAPUTICAS Y NOVEDAD EN PSICOTERAPIA
Cada persona es un individuo. Por lo tanto, la psicoterapia debiera ser formulada para acoger la singularidad de las necesidades del individuo, ms que amoldar a la persona al lecho de Procusto de una teora hipottica del comportamiento humano. Milton H. Erickson (Zeig y Gilligan, 1990, p. xix)

En su ampliamente citada revisin de la investigacin de resultados en psicoterapia, Lambert (1992) estima que los modelos y tcnicas de los terapeutas contribuyen solamente en 15% al impacto total de la psicoterapia. Aunque sus hallazgos pueden ser un problema para las escuelas de terapia que se han mostrado orgullosas de su concepcin exclusiva del proceso teraputico o sus innovaciones en los mtodos de intervencin, los datos son claros: la sonora e histricamente incesante fanfarria acerca de sus virtudes es obviamente inmerecida. Dado que la investigacin ha demostrado en forma consistente que los diversos enfoques teraputicos alcanzan resultados equivalentes, qu rol juegan los modelos y tcnicas en una terapia informada por los factores comunes? Cmo debieran ser vistos cuando mucha de la varianza es controlada por otros factores 85% para ser exactos (40% factores extrateraputicos, 30% factores de la relacin, y 15% factores placebo)? Sugerimos que la tcnica teraputica sea vista no como un reflejo de una escuela particular d e terapia, sino como un vehculo para aumentar los efectos de los otros factores comunes.

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Modelos y Tcnicas como Prctica Gregory Bateson observ una vez cmo los miembros de una familia japonesa mostraban respeto hacia el padre (Simon, 1996). Advirti que las hijas mostraban con gran nfasis su elevada consideracin hacia el padre, al inclinarse y evidenciar excitacin a la llegada de ste al hogar despus del trabajo. Bateson busc a una de las hijas para averiguar por qu ella y su hermana eran tan respetuosas con el padre. Sin embargo, contrariamente a lo que esperaba escuchar, la hija le inform que ella y su hermana no respetaban a su padre. Ella dijo, "Practicamos mostrarle respeto, de modo que si nos encontramos con alguien a quien realmente respetamos, sabremos cmo mostrrselo" (Simon, 1996, p. 53) Esta historia da a entender una respuesta a la interrogante acerca del rol de los modelos y tcnicas. Al igual como la reverencia provea a las dos hijas de una mtodo para aprender el respeto, los m odelos y tcnicas nutren al terapeuta con formas estructuradas que se pueden aprender y replicar, para desarrollar/practicar los valores, actitudes y comportamientos consistentes con los ingredientes centrales de la psicoterapia efectiva es decir, los factores comunes (Miller et al., 1997). Las tcnicas teraputicas suministran a los clnicos algo similar a un lente de aumento que focaliza y concentra las fuerzas del cambio; limitndolas a un lugar y un tiempo; y haciendo que enciendan una accin. La pregunta desafiante, dado el amplio nmero de opciones disponibles, se relaciona con cul estructura debera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente en particular. Los terapeutas pueden evaluar el grado en el cual un modelo particular o tcnica lo coloca en una direccin teraputica, hacindose las siguientes preguntas: La orientacin o estrategia encaja con, apoya, o complementa la teora del cambio del cliente? Si es as, cmo? La teora o intervencin encaja con, o puede ser individualizada, o complementa las expectativas del cliente para el tratamiento? Cmo encaja? Puede ser individualizada? La estrategia particular capitaliza las fortalezas del cliente, recursos y habilidades? Cmo? En qu grado la orientacin/intervencin toma en consideracin y usa el ambiente del cliente y las redes de apoyo existentes? El mtodo identifica o construye en base a los cambios espontneos que el cliente experimenta mientras est en terapia? Cmo? En qu grado la orientacin/tcnica se identifica, encaja con, o construye de acuerdo a las metas del cliente para la terapia? El cliente describira la interaccin teraputica resultante de la adopcin de la estrategia particular como emptica, respetuosa y genuina? La orientacin o intervencin aumenta el sentido de esperanza, expectativa o control personal del cliente?
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El mtodo u orientacin contribuye al sentido de autoestima, autoeficacia y sentido de maestra del cliente?

Modelos y Tcnicas como Novedosas Los modelos y tcnicas tambin proveen al clnico de formas alternativas de concebir y conducir el tratamiento cuando el progreso no aparece. Con cerca de 400 modelos de terapia y tcnicas entre las cuales escoger, hay pocas razones para continuar siendo leal a una orientacin terica cuando no produce resultados. No se asignan culpas; el terapeuta y el cliente pueden simplemente cambiar sus mentes, volver al a la bandeja con bocadillos, por decirlo as, y hacer otra eleccin. Pareciera que las diferentes escuelas de terapia pueden ser de ms ayuda cuando dan al terapeuta formas nuevas para mirar situaciones antiguas, cuando le dan poder al terapeuta para cambiar ms que preparar sus mentes respecto a los clientes (Miller et al., 1997). En este aspecto, las orientaciones que ayudan al terapeuta a adoptar una forma diferente para identificar o acercarse a las metas del cliente, establecen un mejor apareamiento con la visin de mundo del cliente, capitalizando la oportunidad de los sucesos, o utilizando o siendo conscientes de los factores externos o apoyos ambientales que pueden probar que son ms beneficiosos en la resolucin de un impasse en el tratamiento. CASO EJEMPLO: NINGUNA RAZON PARA VIVIR Peg fue referida por su doctor familiar y estaba tomando elevadas dosis de dos antidepresivos, y tambin medicamentos para el dolor. Sufra un dolor severo como resultado de una cada de 30 pies en la caja de un ascensor, y no haba trabajado desde el accidente que haba ocurrido dos aos antes. Peg estaba "profundamente deprimida" y su doctor quera una opinin acerca de la terapia electroconvulsiva porque la cliente no haba respondido a muchos cambios de antidepresivos. Peg se negaba a ser ingresada al hospital. Un terapeuta que vio a Peg durante seis sesiones expres gran preocupacin. Peg nunca hizo contacto ocular, y durante cada sesin, slo mencionaba que no tena razones para vivir. Las sesiones se caracterizaron por preguntas acerca de la depresin, los medicamentos y su dolor, y por los ojos de Peg mirando hacia abajo y sus rplicas monosilbicas difcilmente audibles. El terapeuta pidi una consulta. El equipo de tratamiento y el terapeuta consultante fueron presentados a Peg y su esposo, Wain, en la sala de espera. El terapeuta consultante (TC)6 explic el proceso de tratamiento en equipo y solicit a Wyne que participara en la sesin. TC: Wayne: He advertido el sombrero para pescar [que est usando]. S, adoramos pescar... no saco muchos [peces], pero nos saca de [la] casa, y los nios dejan de estar frente a la caja de idiotas. Peg realmente ama pescar.

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TC: Peg:

Realmente [mirando a Peg]. Oh s. Mi pap era un pescador fantico. No haba hombres en la familia, de modo que Pap simulaba que yo era uno... Ibamos a pescar todo el tiempo. Lo adoro. Puedo recordar un cuando pesqu mi primer pez. Era un sun granny. Sabe lo que es eso?

TC: Peg:

Seguro. Qu recuerda de cuando pesc ese pez? Recuerdo lo feliz y orgullosa que estaba... Pero ahora que pap ha muerto, recuerdo cmo se entusiasmaba por mi. Era una persona amorosa, siempre cuidando de su familia.

TC: Peg: TC: Peg: Wayne:

Debe haber sido difcil haberlo dejado ir. Bien, tena cncer y estaba sufriendo muchsimo. Fue una bendicin, pero, s, fue realmente difcil. Sucedi inmediatamente despus de mi accidente. Uhmmm, fue mucho que enfrentar, demasiado para enfrentar... Cmo se las arregl en el mundo? No podra haber hecho nada si no fuera por Wayne. El es mi apoyo. No s que hubiera hecho sin l. Sin mi? Yo no s qu hubiera hecho sin ti. Hemos pasado un montn de cosas juntos. Cuando volv de Vietnam, yo era realmente un caso perdido. Despertaba a medianoche gritando empapado en sudor. Yo era realmente estaba hecho un desastre y me tom un largo tiempo volver adonde estaba antes que me fuera. Yo era realmente un idiota para Peg. Beba un montn, e incluso la golpe un par de veces... Pero ella estuvo para mi, cuid de mi cuando yo no dejaba que me cuidaran.

Peg: Wayne: TC:

Yo saba que volveras. Saba que era algo temporal y que el hombre que amaba regresara. Cualquier cosa que yo haga por ella ahora no se acerca a lo mucho que ella hizo por mi. Su relacin es muy impresionante. Dios, qu fuente de apoyo y fortaleza. Con todo lo difcil y el trauma que han tenido que sufrir... Vietnam, el accidente, las muertes... es asombroso cmo ha sobrevivido [su relacin]. Su matrimonio representa todo lo que es bueno cuando se est casados.

Ambos clientes: Gracias. Wayne: Peg: Wayne: No hay mejor persona en el mundo que Peg. Gracias, cario. Slo que me siento tan intil. Peg! T sabes que yo no vala nada... como proveedor durante los cinco estpidos aos despus que regres.

El terapeuta consultante fue Greg Rusk, cuya compasin y fe en los clientes, as como tambin sus habilidades para gustar de y agradarles a personas muy diversas, se combinan para hacer de l uno de los mejores terapeutas en el universo, o al menos entre los que conocemos. 14

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Peg: TC: Peg: TC: Peg: Wayne: Peg:

S, pero es difcil no hacer lo que sola hace. No es el dolor, puedo enfrentarlo. Es no ser capaz de hacer cosas lo que me deprime. Me siento tan intil. Suena como que si se sintiera ms til, las cosas estaran un poco mejor. Las cosas estaran mucho mejor. Qu ha hecho que hace que se sienta til? No mucho. Y qu hay del libreto de cheques? S, eso es cierto, me hice cargo de las altas finanzas. [Risas] Me gusta hacer eso. Me gusta sentir que hago algo por la familia. Contina una conversacin acerca de todas las cosas en las cuales Peg contribuye a la

familia la mayora de las cuales tenan el estilo gentil del padre, el terapeuta hizo notar que eran una reminiscencia del padre de ella. Wayne estuvo de acuerdo que Peg y su padre se parecan mucho. TC: Peg: Cul cree que fue la mayor contribucin de su padre a su familia? Siempre tena una cosa que decir, casi nunca criticaba, incluso aunque usted hibiera hecho algo mal. Estaba siempre ah para usted. Mam estaba tambin, pero Pap era especial. Wayne: Los nios aman a su madre, y lo estn haciendo bien en la escuela. El ms grande est en el cuando de honor "B" y el pequeo es un estudiante "A". Todo debido a Peg. TC: Peg, suena como que est haciendo una contribucin muy til a la familia. Qu otra cosa cree que hara que usted se sintiera ms til? La discusin acerca de la inutilidad continu hasta que la sesin finaliz. El equipo sugiri que Peg prestar atencin a cuando ella se senta til, as como que tambin imaginara en qu otras cosas podra ser til a la familia. Se solicit a Wayne que sealara a Peg las cosas tiles que la observara hacer, y tambin discutir con ella qu otras cosas tiles podra hacer. Se solicit a la pareja que volviera a una sesin de seguimiento con el terapeuta. Para cambiar la mentalidad del equipo en este caso, el terapeuta consultante comenz la sesin con una orientacin diferente a la del terapeuta que la deriv. El tratamiento cambi de una terapia individual a una matrimonial, lo cual posibilit que emergieran diferentes posibilidades que aumentaron los factores comunes. Es destacable en la conversacin la ausencia de alusiones al suicidio, respuesta monosilbicas, ojos abajo, y desesperanza. En cambio, se destacaron las diversas fortalezas de los clientes. La alianza pareci fortalecida como se evidencia por el dilogo acerca de la pesca. Ambos clientes hablaron con libertad, rieron ocasionalmente, y participaron en la sesin desde el principio hasta el final. El terapeuta valid repetidamente las tragedias y los triunfos de la pareja. El equipo de intervencin ampli la discusin en la sesin, apoyndose en los recursos
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y experiencias de la cliente, tomando en cuenta la percepcin de inutilidad de Peg, facilitando una expectativa para el cambio, llevndola a una conversacin de colaboracin acerca de lo qu sera de utilidad. CONCLUSION Como Dorothy en El Mago de Oz, los terapeutas siempre han tenido los medios para regresar a Kansas. NO es necesario ni un gur ni un terapeuta maestro, ni ninguna teora compleja del comportamiento humano, ni asistir a un "taller avanzado." Ni es necesaria la lealtad a ningn modelo o combinacin de modelos, mtodos, ni doctrinas. En la terapia efectiva, los factores comunes operan sin que sea importante el modelo o la tcnica que est emplendose (Duncan et al., 192; Miller et al., 1997). Piense en los factores comunes de cambio como su pastel favorito (Murphy y Duncan, 1997). El ingrediente principal de la torta es su relleno ya sea chocolate, natilla, ruibarbo, limn o cualquier otro. Comer un pastel sin relleno es como hacer terapia sin los recursos ni la participacin del cliente. Los factores de la relacin son la masa o el contenedor del relleno. La relacin acomoda al cliente mientras permite que sus recursos sean el centro de la escena. La masa provee el contexto que permite que el relleno sea apreciado. La relacin dispone las condiciones a travs de las cuales el cliente explora y formula metas y soluciones. La presentacin visual del pastel, el aroma y las expectativas suscitadas por la delicia culinaria constituye la esperanza y los factores placebo. La terapia tienta al cliente con visiones de un futuro delicioso, ofrecuendo una ayuda saludable de esperanza distinta al presente desagradable. Para finalizar nuestra metfora del pastel, los factores del modelo y la tcnica pueden ser entendidos como el merengue. El merengue aumenta la apariencia del pastel y embellece su sabor, pero no puede reemplazarlo, dejando que pierda su figura y definicin. Sin el resto del pastel que le da forma y sustancia, el merengue no es nada ms que un engao. CONCNTRESE EN LO QUE FUNCIONA Basados en nuestra revisin de los factores comunes, ofrecemos las siguientes sugerencias como alimento para el pensamiento. El cliente es el relleno. Vea al cliente como saludable, capaz y competente. Respete sus habilidades, invtelas a participar. Reconozca su dependencia del cliente para el resultado exitoso. Tenga presente las contribuciones del cliente al cambio. Concntrese en el cambio. Lleve el comps del mundo del cliente fuera de la terapia. El terapeuta es la masa. Acomode las intervenciones a las metas del cliente. Estimule la participacin aceptando las metas que son valiosas para el cliente. Trabaje con las metas del cliente. Acomode la relacin para que encaje con la percepcin del cliente. Usted es
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multidimensional y puede usar su propia complejidad y recursos para sus clientes, al encajar con las percepciones de ellos. Esperanza, expectativa y placebo. Lo primero y principal, crea en el cliente y en la probabilidad del cambio. Crea en su ritual curativo (el procedimiento u orientacin teraputica). El procedimiento u orientacin debe ser creble y persuasivo desde el marco de referencia del cliente y debiera estar basado en aquel, conectado con, o extraer experiencias previas exitosas del cliente. Oriente el tratamiento hacia el futuro. La tcnica es el merengue. Recuerde que la tcnica no tiene beneficios curativos intrnsecos. La tcnica es mejor concebida como un vehculo para aumentar los efectos de los otros factores comunes. Los modelos y las tcnicas tambin proveen formas alternativas de concebir y dirigir el tratamiento cuando el progreso no ocurre. Use un modelo para cambiar su mentalidad respecto al cliente no para amoldar su mente. Es tiempo que dejemos de lado nuestra apelacin intelectual a los modelos, la promesa de las tcnicas relmpago, el carisma y encanto de los gur y los maestros, y el marketing perspicaz de los charlatanes. Este captulo aboga que, en lugar de lo anterior, como profesin, nos concentremos en lo que funciona los factores comunes que cuentan para el cambio a travs de las terapia, ms que resaltar las diferencias que solamente sirven para dividirnos. Debemos confesar, sin embargo, que nuestra evolucin en la direccin de los factores comunes ha sido acompaada por un sentido de prdida. Nos hemos atrapado a nosotros mismos al mirar hacia atrs con nostalgia la promesa de los modelos que capturaron primero nuestros intereses personales y profesionales. Adems, aun s omos tentados por los avisos que ofrecen ensearnos una terapia nueva y mejorada que promete hacer lo que 40 aos de investigacin de resultados garantiza virtualmente que no puede hacer (v.g., conquistar lo ignorado y suministrar resultados teraputicos ms veloces y ms duraderos). En el momento presente, hemos optado por comprender la tentacin de responder a esas promesas como evidencia de esperanza esperanza en la posibilidad de ayudar a otros a resolver sus problemas y aliviar su sufrimiento, la verdadera esperanza que gua a la mayora de los terapeutas para entrar en la profesin en primer lugar, pero que en algn lugar del camino es desplazado hacia los modelos y las tcnicas. REFERENCIAS

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TODAS LAS TERAPIAS NO SON CREADAS IGUALES

Rplica de John H. Edgette

Primero, desde luego, los autores Duncan, Miller y Hubble, debieran ser elogiados por sus esfuerzos en concentrarnos en el problema de lo que es efectivo en la psicoterapia como opuesto al nfasis en la "lealtad" a una escuela de psicoterapia. Sin embargo, puede parecer democrtico declarar que todas las terapias son creadas iguales, esta conclusin, de hecho, no se desprende de las investigacin de los resultados citados y de las premisas de los autores. Si es verdadero que ciertos factores estn asociados con mejores resultados y que la ausencia o anttesis de esos factores va en deterioro de la terapia exitosa, entonces las escuelas de terapia pueden ser

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colocadas en una escala de acuerdo al grado en que encarnan las cualidades tiles, y el grado en que evitan las cualidades opuestas. Algunos ejemplos pueden clarificar esos puntos. Si ciertas cualidades como mirar hacia el presente y el futuro con optimismo y esperanza, estar orientado al cambio, estar en el presente y orientado al futuro, y crear una expectativa positiva son factores que estn asociados con la terapia exitosa, entonces es claro que la terapia orientada a la solucin y quiz la terapia estratgica, debieran ser ms efectivas que la mayora de las otras escuelas de terapia. Por ejemplo, en el modelo orientado a la solucin, se estimula un foco en el cambio positivo, incluso en la llamada telefnica inicial, donde los cambios antes de la sesin son colocados en una escala y examinados durante el perodo antes del primer contacto cara a cara. Esta expectativa positiva del cambio ocurre muy tempranamente, junto a un foco en los recursos y la salud, en las interacciones o experiencias positivas que han ocurrido en el pasado, y en los sucesos positivos que ocurrirn en el futuro. Esto presenta un marcado contraste con un modelo de terapia psicodinmica y psicoanaltica, aun uno de los ms comnmente aplicados en la actualidad. Los profesionales enamorados del pensamiento psicoanaltico y psicodinmico usan un tipo de mente oncolgica para aproximarse a los problemas: buscan descubrir y erradicar la "psicopatologa", de modo que ningn "ndulo linftico" sea infectado con el cncer de la "enfermedad mental". A menudo hay una dinmica adversaria, abierta y delicada, o encubierta e insidiosa, entre el terapeuta y el paciente, en la cual el terapeuta es el "experto" que est en mejor condiciones que el paciente para estar constantemente consciente de la infiltracin de la psicopatologa en la vida cotidiana, como es evidenciado por los olvidos y otros fenmenos parecidos. A travs del curso de los aos, estos terapeutas interpretan esas manifestaciones y las defensas del paciente, de modo que se estimula la consciencia de si mismo (Ursano, Sonnenberg y Lazar, 1991). Aunque la mayora de los profesionales sensibles comprenden actualmente que el insigth no est relacionado con el cambio real (no hay, por ejemplo, la ms mnima evidencia emprica que sugiera que el insight es necesario o suficiente para que ocurra el cambio teraputico), en un modelo influenciado por el psicoanlisis aun se cree que aquel es esencial para el cambio genuino. En este modelo, sin embargo, el cambio en si mismo no es el foco, e incluso se lo desalienta como un "acting out" de un conflicto intrapsquico, y de ah surge la resistencia al anlisis de ese conflicto. Cuando se lo toma en cuenta, el cambio es dejado para las fases posteriores, los ltimos meses de terapia, cuando se supone que ocurre una culminacin rpida de todo el trabajo de los aos anteriores. No se ha escrito mucho acerca de esta fase del trabajo en la literatura psicoanaltica; no se le da importancia (Auld y Hyman, 1991). Antes de esa fase de trabajo, los movimientos hacia la salud son vistos con desconfianza, como una manifestacin posible de un conflicto neurtico, o como resistencia cambios como decidir tener un hijo, jubilarse antes de tiempo, o casarse. Este nfasis en el cambio ha sido tan extendido que cuando me acerqu a la terapia ericksoniana/estratgica en mi programa de entrenamiento doctoral a principios de los aos 1980, la facultad psicoanaltica nos imploraba que
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examinramos y confrontramos a los pacientes con cualquier cambio rpido en su estado de bienestar. Si, en las fases tempranas de la terapia, los pacientes informaban que estaban hacindolo en mejor forma o que sus sntomas estaban disminuyendo, ms que aplaudir esto como uno lo hara en el modelo orientado a las soluciones y descubrir la anatoma del cambio positivo, se nos instrua para ver esas manifestaciones como resistencias, las cuales eran etiquetadas con nombres imaginativos como "huir hacia la salud." Esto era muy ingenioso para aquellos inclinados a creer que saban ms que sus pacientes. Sufrir era un signo de psicopatologa; cambiar en una direccin positiva tambin era un signo de psicopatologa, y era equivalente a mantenerse en lo psicopatolgico al resistirse al maravilloso "tratamiento." Con su nfasis en el pasado y no en el futuro, basados en lo negativo y psicopatolgico en lugar de los recursos del cliente, interesados en la comprensin y el insight en lugar de los cambios, los terapeutas con formacin psicoanaltica no representan los factores comnmente asociados con el cambio que es discutido por los autores [Duncan, Miller y Hubble]. Debido a esto, uno podra hipotetizar que la investigacin experimental mostrar que la terapia orientada a las soluciones es ms efectiva que las psicoterapias psicoanalticas. En algn grado esto ya ha estado ocurriendo. Los autores no mencionan que se ha encontrado comnmente en los estudios de resultados que la terapia conductual cognitiva (de la cual la terapia orientada a las soluciones por su foco en las pautas de pensamiento y percepciones del mundo puede ser considerada una rama) se ha mostrado que es ms efectiva que otras formas de terapia (Bellack, Hersen y Kazdin, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming y Simon, 1990). Aunque sera controversial suponer, y con bastante imaginacin, que la efectividad de las terapias orientadas a las soluciones se afirma en aquellos hallazgos de la investigacin que muestran como ms eficaces a una amplia variedad de terapias conductuales cognitivas, la lnea de pensamiento que discuto ms arriba provee una clara agenda de investigacin para evaluar algunas afirmaciones de los autores. Pero sin considerar la investigacin venidera, los autores haran un buen servicio en considerar que la riqueza de los resultados de la investigacin ha mostrado que la escuela de terapia conductual cognitiva ser superior que las otras [ramas de la psicoterapia] nombradas. Algunas escuelas de psicoterapia pueden, de hecho, obtener un tipo de evaluacin Consumer Reports como las "ms vendidas", mientras que otras pueden parecer inaceptables, y es muy probable que caern en algn lugar entre ambas evaluaciones. En forma clara, la terapia orientada en las soluciones y la terapia centrada en el cliente tendran firmes designaciones en color verde como las "ms vendidas", mientras que a la psicoterapia psicoanaltica/psicodinmica y la terapia de sincronizacin de la energa se les otorgara un punto negro o medio punto. Al citar a Greg Rusk como el mejor terapeuta en el cosmos, los autores en forma inadvertida plantean una pregunta interesante. Cul es la competencia del terapeuta? Un terapeuta mayor, con mucho entrenamiento, muy talentoso, ser ms efectivo que cualquiera en su primer ao de entrenamiento; y la investigacin que muestra que los "consejeros" con nivel de bachiller o "profesores con experiencia universitaria [college]" (Strupp y Hadley, 1996) son tan efectivos como
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los profesionales experimentados, debieran ser obligados a ensearse a si mismos, a sus esposas, o mejor aun, a sus hijos, a esa gente de verdad, a reemplazar a los Greg Rusks del mundo. Si son honestos, los investigadores o aquellos que reportan los resultados de los estudios de resultados, confesarn qu hace el resto de nosotros durante la poca de juicio y trauma rpidamente anunciando al mejor terapeuta ms brillante y compasivo que conocemos, y al que estamos esperando. En cualquier caso, puede ser que haya muchos sabores de pastel, cocinados con los mejores ingredientes y creados por chefs bien entrenados y experimentados. Sin embargo, un trozo de mrmol caliente, denominado pastel por alguien, incluso si se lo adorna a la moda, debiera ser arrojado a la basura. REFERENCIAS

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ALGUNAS TERAPIAS SON MS IGUALES QUE OTRAS

Respuesta de Barry L. Duncan, Scott D. Miller y Mark A. Hubble

Agradecemos a John Edgette (y William Matthews) por esta oportunidad para clarificar nuestra posicin. La rplica de Edgette coloca de relieve algunos puntos interesantes en respuesta a nuestra versin resumida de una revisin extensa de la literatura presentada en nuestro libro Escape From Babel (Miller, Duncan y Hubble, 1997). El sugiere que los factores comunes pueden ser usados como un medida para evaluar la que es buena terapia y la que no lo es, y alude a la

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"riqueza" de la literatura que declara la superioridad de la terapia cognitiva conductual, afirmando que "todas las t erapias no son creadas iguales." Hay una antigua historia Zen acerca de cuatro aprendices de monje que acudieron al Maestro para recibir consejo respecto a cmo obtener la iluminacin. El Maestro aconseja al monje ms joven que guarde un estricto silencio. Al escuchar esto, el monje responde con entusiasmo, "Entonces, no dir ni una sola palabra." El segundo monje entonces regaa al primero diciendo, "Ja, ya has hablado." "Ambos son estpidos" afirma el tercer monje, "Por qu hablaron?" Con una voz orgullosa, el cuarto monje concluye, "Soy el nico que no ha hablado!" El comportamiento de esos cuatro monjes aprendices es probable que no sea distinto al de quienes proponen los diversos modelos de tratamiento. Al igual que los monjes en la historia, los campeones de esos muchos modelos de tratamiento estn prestos a mostrar su comprensin exclusiva del proceso de la terapia y la superioridad de sus mtodos elegidos. Mientras que los adherentes al modelo pueden citar los estudios ocasionales que demuestran la superioridad de un enfoque particular, la preponderancia de los datos indican que no existen diferencias significativas (Wampold, 1997). Esto es cierto a pesar de la muy vendida revolucin cognitiva. En la actualidad la mayora de los clnicos ha ledo o escuchado que la terapia cognitiva o la terapia cognitiva conductual son los tratamientos de eleccin para la ansiedad generalizada, los trastornos fbicos y de pnico (Barlow, 1988). Resultados como esos han sido reportados en un estudio de Barlow y Wolfe (1981), donde el 75% de los clientes tuvieron xito en sobreponerse a sus fobias es la norma. En la dcada pasada, esos anuncios y otros similares tuvieron influencia en la forma de la prctica de los clnicos y en la estructura de los programas de tratamiento en la nacin. Son destacables esos hallazgos para que eventualmente se creara una fuerza especial de trabajo dentro de la Asociacin Psicolgica Americana para promover y diseminar los importantes hallazgos acerca de las innovaciones en los procedimientos psicolgicos (Task Force Report on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993, p. 1; Chambless, 1996). No es sorprendente que el 80% de los enfoques que este comit identific como validados empricamente pertenecieran a las escuelas de pensamiento cognitivo o cognitivo conductual. Infortunadamente, la evidencia de esos reclamos est lejos de ser abrumadora. Aunque algunas revisiones de la literatura encontraron una pequea (y quiz trivial, vase Wampold, 1997) ventaja para los enfoques cognitivo y conductual sobre las terapias tradicionales verbales y orientadas a la relacin [teraputica], los estudios posteriores han mostrado que esta ventaja fue un artefacto. Considrese, por ejemplo, que el 75% exitoso citado por Barlow y Wolfe (1981) y otros, a menudo estaba basado en los sujetos que realmente haban completado todo el protocolo de tratamiento no en el nmero de sujetos que entraron originalmente al estudio. Cuando otros investigadores introdujeron el 25% restante en la ecuacin, la tasa de xito de los enfoques alcanz al modesto 50% (Duncan, Solovey y Rusk, 1992; Prochaska, 1991). Incluso pueden mencionarse otros anlisis que han demostrado que los resultados que favorecen a los enfoques cognitivo y conductual son atribuibles a la naturaleza muy reactiva de las
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medidas para los resultados empleadas en la investigacin y en la lealtad de los experimentadores hacia los mtodos que estaban siendo investigados (v.g., Robinson, Berman y Neimeyer, 1990). Cuando este hecho fue tomado en cuenta en los anlisis de los datos de xito, las diferencias que favorecen a las terapias cognitivo y conductual desaparecen completamente! (Lambert y Bergin, 1994). Dado esto, el lector probablemente no se sorprender al averiguar que la fuerza de trabajo mencionada ms arriba uno de cuyos resultados fue favorecer a los enfoques cognitivo y conductual fue creada a peticin de una de las figuras lderes en el movimiento conductual cognitivo. Aquellos que tienen el control de la fuerza de trabajo [de la APA] , en una forma similar a los animales a cargo de la granja en La Granja de los Animales de Orwell, continan afirmando su posicin que algunas terapias son ms iguales que otras. Por qu tanta antipata hacia los enfoques psicoanalticos? Considrese, por ejemplo, el trabajo de Sloane, Staples, Cristol y colegas (1975) que es resumido en Psychotherapy Versus Behavior Therapy (Goldfried y Newman, 1992). Este estudio, alabado por sus sofisticados procedimientos, asign al azar 90 pacientes a terapia de orientacin psicoanaltica, terapia conductual o a un tratamiento mnimo, y una lista de espera como control. Los terapeutas que participaron en el estudio eran clnicos experimentados y conocidos por su apoyo a los modelos escogidos (Lambert y Bergin, 1994). Como se anticip, los sujetos en los dos grupos de tratamiento estaban mejor que aquellos en el grupo control de la lista de espera, cuando fueron evaluados despus de cuatro meses de terapia. Sin embargo, sorprendentemente, los sujet os en las dos condiciones de tratamiento se encontraban igual de bien. Ningn enfoque logr resultados superiores. En un seguimiento de ocho meses, los datos obtenidos acerca de la efectividad de las terapias continu demostrando un hallazgo de sin diferencias. Ese hallazgo y otros similares establecen que tratamientos muy diferentes en teora y mtodos alcanzan resultados equivalentes. La buena terapia, a pesar de los que muchos sugieren, puede venir en diversos sabores: cognitivo conductual, orientado a la solucin, o incluso psicoanaltica. La equivalencia de los resultados encontrados indica la conclusin inevitable que es otra cosa, distinta a la orientacin especfica, la que influencia el cambio del cliente. La interesante rplica de Edgette se reduce a la pregunta de si los factores comunes o los especficos son primariamente los responsables de los resultados positivos en las terapias cognitiva y la orientada a la solucin. Dos estudios recientes responden esta pregunta. En un estudio del tratamiento cognitivo de la depresin, Castonguay, Goldfried, Wiser y colegas (1996) encontraron que solamente los factores comunes (v.g., la calidad de la alianza teraputica y el compromiso emocional del cliente en el proceso teraputico), y no los factores especficos (tcnicas de la terapia cognitiva) predijeron la mejora en las mediciones de los resultados. Adems, ellos tambin encontraron que el nfasis del terapeuta en la conexin entre los pensamientos distorsionados y los sntomas del cliente, estaban asociados negativamente con los resultados. Considrese un estudio cualitativo reciente de la terapia breve orientada a la solucin un enfoque que, desde su concepcin, ha colocado nfasis en la contribucin del modelo y tcnica por sobre los factores de a l relacin. Cuando los investigadores Metcalf, Thomas, Duncan y
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asociados (1996) entrevistaron a los clientes y a los terapeutas en el centro donde el enfoque estaba siendo desarrollado, encontraron que mientras los terapeutas tendan a atribuir el xito teraputico al uso de las tcnicas centradas en soluciones (v.g., tcnicas de entrevista especializada), los clientes reportaron consistentemente a una estrecha relacin teraputica y otros factores no especficos como los ingredientes crticos de los resultados exitosos (v.g., aceptacin del terapeuta, calidez no posesiva, consideracin positiva, inspiracin de esperanza, y el mostrarse a si mismo del terapeuta). Qu ser lo que convencer al campo de la terapia a abandonar la bsqueda del ganador, dejar de culpar al perdedor, y concentrarse en cambio en lo que funciona? Atestigua esto un artculo reciente en la prestigiosa revista Psychotherapy Research en la cual el investigador en psicoterapia Donald Kiesler famoso por su artculo en 1996 donde denomina como un mito a la uniformidad de los resultados de los tratamientoscontina afirmando que las interacciones especficas se encontraran en unos 30 aos donde l y sus colegas han fracasado en descubrirlas. Aqu nuevamente, uno debe preguntarse qu es lo que motiva el nfasis en la diferencia. Qu hace tan difcil admitir, como se pregunta Kazdin (1986), que la ausencia de diferencias en los tratamientos refleja el estado verdadero de los acontecimientos (p. 102)? REFERENCIAS Barlow, D. (1988) Anxiety and its disorders. New York: Guilford Barlow, D. & Wolfe, B. (1981) Behavioral approaches to anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 448-454 Castonguay, L.; Goldfried, M.; Wiser, S.; Paul, P. & Hayes, A. (1996) Predicting the effects of cognitive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 64, 497-504 Chambless, D.L. (June, 1996) Identification of empirically supported psychological interventions. Clinicians Research Digest (Supplemental Bulletin), 14(6), 1-2 Duncan, B.L.; Solovey, A. & Rusk, G. (1992) Changing the rules: A client-directed approach to therapy. New York: Guilford Goldfried, M.R. & Newman, C.F. (1992) A history of psychotherapy integration. In J.C. Norcross &M.R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic Books Kazdin, A.E. (1986) Comparative outcome studies of psychotherapy: Methodological issues and strategies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 95-105 Kiesler, D.J. (1966) Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110-136 Kiesler, D.J. (1995) Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm: Reviseted. Psychological Research, 5 (2), 91-101 Lambert, M.J. & Bergin, A.E. (1994) The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change: An empirical analysis. (4t h ed., pp. 143-189) New York: Wiley
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Metcalf, L.; Thomas, F.; Duncan, B.; Miller, S.D. and Hubble, M. (1996) What work in solution-focused brief therapy: A qualitative analysis of client and therapist perception. . In S.D. Miller; M.A. Hubble & B.L. Duncan (Eds.) Handbook of solution-focused brief therapy. San Francisco: Jossey-Bass Miller, S.D.; Duncan, B.L. & Hubble, M.A. (1997) Escape from Babel: Toward a unifying language for psychotherapy practice. New York: Norton Prochaska, J.O. (1991) Prescribing to the stage and level of phobia patients. Psychotherapy, 28, 463468 Robinson, L.A.; Berman, J.S. & Neimeyer, R.A. (1990) Psychotherapy for the treatment of depression: A comprehensive review of controlled outcome resources. Psychological Bulletin, 108, 30-49 Sloane, R.B.; Staples, F.R.; Cristol, A.H.; Yorkston, N.J. & Whipple, K. (1975) Psychotherapy versus behavior therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press Wamplod, B.E. (1997) Methodological problems in identifying efficacious psychotherapies. Psychotherapy Research, 7 , 21-44

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