Bradiarritmias e Indicaes de Marcapasso

Objetivos:
Identificar as bradicardias 1- Doena do n sinusal 2- Sindrome Bradi-Taqui

3 Hipersensibilidade do Seio Carotdeo

4 Bloqueios atrio ventriculares Discutir componentes para a aplicao de uma terapia de estimulao cardaca artificial otimizada

Funcionamento Normal do Corao

Ndulo Sinusal

Funcionamento Normal do Corao

Ndulo Atrioventricular (AV)

Funcionamento Normal do Corao

Feixe de HIS

Funcionamento Normal do Corao

Ramo Esquerdo (RE)

Fascculo Posterior do RE

Fascculo Anterior do RE

Ramo Direito (RD)

Funcionamento Normal do Corao

Fibras de Purkinje

Funcionamento Normal do Corao

Funcionamento Normal do Corao

Os intervalos so freqentemente expressos em milisegundos

Um milisegundo = 1 / 1.000 de um segundo

Ritmo Sinusal Normal

Freqncia atrial: 60-100 bpm - Intervalo PR: 120-200 ms (0,12 a 0,20 s) - Intervalo QRS: 60-100 ms (0,06-0,10 s) - Intervalo QT: 360-440 ms (0,36-0,44 s)

Doena do n sinusal (DNS)

FC < 60 bpm sintomtico
Alterao na gerao dos impulsos nas cels P Idade 60 69 anos , sexo feminino Expectativa 65 anos ( sul 80 anos ) 2000 ( 8,7 milhes > 65 anos ) 2050 ( 42,2 milhes >65 anos ) Tratamento : Medicamentoso MP AAI ou DDDR Reduzem sintomas , incidncia de FA e fenmenos tromboenmblicos

Envelhecimento da Populao

Anos

65 e +

70 e +

80 e +

2000

8.709

100,0

5.371

61,7

1.219

14,0

2010

11.987

100,0

7.507

62,6

1.865

15,6

2020

17.854

100,0

10.798

60,5

2.763

15,5

2030

26.581

100,0

16.664

62,7

4.179

15,7

2040

34.183

100,0

23.081

67,5

6.606

19,3

2050

42.243

100,0

28.916

68,5

9.263

21,9

Disfuno do Ndulo Sinusal (NS)

Bradicardia Sinusal
Pausa Sinusal

Bloqueio Sinoatrial
Sndrome Bradi-taqui Incompetncia cronotrpica

Sintomas
Tontura , fraqueza ( 59 A 92 % )
Sncope ou pr-sncope ( 25 % ) Insuficincia cardaca congestiva Confuso mental Palpitaes Encurtamento da respirao Intolerncia exerccios fsicos Fenmenos tromboemblicos ( 1 a 4,8 % ) AVC ( 5 a 10 % anual )

Etiologia
Orgnicas : Miocardioesclerose , HAS , Doena Chagas , Miocardite , Cirurgia Cardaca

Funcionais : Vagotomia primria , Estenose artica , Condicionamento fsico

Drogas : B-bloqueadores, digitlicos , amiodarona

Disfuno do Ndulo Sinusal Bradicardia Sinusal

Bradicardia persistente do NS. Os parmetros desta forma de onda incluem:

- Freqncia = 55 bpm
- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

Disfuno do Ndulo Sinusal Pausa Sinusal

Pausa de 2,8 segundos

Na incapacidade do ndulo sinusal gerar estmulos, no h despolarizao atrial, ocorrendo perodos de assistolia ventricular - Freqncia = 75 bpm

- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

- Pausa de 2,8 s

Disfuno do Ndulo Sinusal Bloqueio de Sada do NS

Pausa de 2,1 seg.

Bloqueio temporrio dos estmulos provenientes do NS - Freqncia = 52 bpm

- Intervalo PR = 180 ms (0,18 s)

- Pausa de 2,1 s

Disfuno do Ndulo Sinusal Sndrome Bradi-Taqui

Episdios de bradicardia e taquicardia intermitentes provenientes do NS ou do trio

Freqncia durante a bradicardia = 43 bpm

Freqncia durante a taquicardia = 130 bpm

Incompetncia Cronotrpica

Mximo Rpida Freqncia Cardaca Repouso Incio da Atividade Final da Atividade

Lenta
Instvel

Tempo

Exames Complementares
ECG 12 derivaes e D2 longo
Holter ( 24 hs ) Teste esteira Monitor de Eventos Implantvel
( 14 meses grava 42 min )

Prova Farmacolgica
(atropina 0,025mg/Kg > 110bp 20 min)

Estmulao Atrial Transesofgica Estudo Eletrofisiolgico .

Disfuno do Ndulo Sinusal (DNS) Indicaes para o implante de MP

Indicaes Classe I: Disfuno do ndulo sinusal com bradicardia sinusal sintomtica irreversvel documentada. Incompetncia cronotrpica sintomtica Indicaes Classe II: Classe IIa: Pacientes sintomticos com disfuno do ndulo sinusal espontnea, freqncia < 40 bpm e sem uma associao clara dos sintomas com a bradicardia. Sncopes no-esclarecidas evidenciadas atravs de estudo eletrofisiolgico. Classe IIb: Freqncia cardaca crnica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas Indicaes Classe III ( Contraindicaes ) Disfuno do ndulo sinusal assintomtica ou com sintomas que esto associados a um tratamento farmacolgico no essencial.
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

Cdigo NBG
I Cmara Estimulada II Cmara Sentida III Resposta sensibilidade IV Modulao em freqncia V Estimulao Multisstio

V: Ventrculo A: trio

V: Ventrculo T: Sincronizado R: Modulao A: trio I: Inibido O: Nenhum

A: Atrial V: Ventricular D: Dupla (A+V) O: Nenhuma

D: Dupla(A+V) D: Dupla(A+V) D: Dupla(T+I) O: Nenhum S: Cmara nica (A ou V) O: Nenhum S: Cmara nica (A ou V) O: Nenhum

Marcapasso Definitivo
AAI R ?
Estimulao atrial com no AV ntegro

DDDR ?
Estimulao AV ( disfuno no AV )

Tempo vida til do eletrodo

Bloqueios Atrio-Ventriculares
1555 Tratado de Vesalius
1846 Robert Adams e William Stokes

1906 Wenckeback
1924 Mobitz

Etiologia
Idade mdia : 43 anos 50% fibrose ou esclerose ( Da Lenegre e Lev ) 40 % Doena Coronariana :
Ps IAM : 8,5% BAV 1 , 4,8 % BAV 2 , 7,1 % BAVT 10 a 15 % dos IAM inferiores 15% em 2 h , 20% aps 24h e 5% at 5 dia

Chagas Cardiopatia dilatada Idioptica Inflamatria, infiltrativa, congnita .

Sintomatologia
Tontura 70%
Sncope 25 %

Morte Sbita 5%
ICC

Exames Complementares
ECG ( 50 a 55 % dos BAVTs)
Holter ( baixa correlao com sintomas )

Teste Esteira ( avaliar BAV 1 , 2 )

Ecocardiograma ( esqueleto fibroso ) Monitor de Eventos Implantvel

Bloqueio Atrioventricular (BAV)

Bloqueio AV de 10 grau
Bloqueio AV de 20 grau - Mobitz I (Wenckebach) - Mobitz II

Bloqueio AV de 30 grau
Bloqueio Bifascicular e trifascicular

Bloqueio AV de 10 Grau

340 ms

A conduo AV retardada e o intervalo PR prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos)

- Freqncia = 79 bpm
- Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos)

Bloqueio AV de 20 Grau Mobitz I (Wenckebach)

200 ms

360 ms

400 ms

Sem QRS

Prolongamento progressivo do intervalo PR at que uma despolarizao atrial no seja seguida da ventricular. - Freqncia ventricular = irregular - Freqncia atrial rate = 90 bpm - Intervalo PR = progressivamente maior at que a conduo de uma onda P seja interrompida

Bloqueio AV de 20 Grau Mobitz II

P QRS

Falhas regulares na conduo AV, caracterizado pela ausncia da despolarizao ventricular correspondente

- Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2, etc.

- Freqncia = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial)

Bloqueio AV de 3 Grau ou total (BAVT)

No h conduo do impulso do trio para os ventrculos Freqncia ventricular = 37 bpm - Freqncia atrial = 130 bpm - Intervalo PR = varivel

Bloqueio AV Indicaes
Indicaes Classe I:

Bloqueio AV de 30 grau associado com:

- bradicardia sintomtica (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras condies patolgicas) - Assistolia documentada por um perodo > 3 segundos

- Freqncia de escape < 40 bpm em pacientes assintomticos durante a viglia

- Ps-ablao juncional AV - BAV ps-operatrio sem expectativa de resolver aps cirurgia - Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotnica, sndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido provvel evoluo da doena

Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomtica associada
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

Bloqueio AV Indicaes
Indicaes Classe II: Classe IIa: - BAVT assintomtico com freqncia ventricular > especialmente se houver cardiomegalia ou disfuno de VE - BAV 20 grau Tipo II assintomtico com QRS estreito - BAV 20 grau Tipo I nvel intra- ou infra-His assintomtico encontrado durante o estudo eletrofisiolgico - BAV 10 grau com sintomas similares queles da sndrome do marcapasso Classe IIb: 40 bpm,

- BAV 10 grau > 300 ms com disfuno no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinmica
- Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotnica, sndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido provvel evoluo da doena
JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

Bloqueio AV associado com infarto do miocrdio - Indicaes

Indicaes Classe I:

BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomtico ( 15 dias )

BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avanado, transitrio e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiolgico torna-se necessrio Indicao Classe II: Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV

Indicaes Classe III:

BAV transitrio na ausncia de distrbio de conduo intraventriculares ou na presena de bloqueio fascicular anterior esquerdo Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente BAV de 10 grau pr-existente com bloqueio de ramo
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Bloqueio AV Indicaes/Contraindicaes
Indicaes Classe III:
BAV 10 grau assintomtico BAV 10 grau Assintomtico Tipo I supra-hissiano ou no definido (intra ou infra-hissiano) BAV improvvel de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicao por drogas, sndrome de Lyme ou durante a hipxia na sndrome de apnia noturna assintomtica)

JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719

Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

Sncope Neurocardiognica
Sndrome do Seio Carotdeo Hipersensvel (SSC)
Sncope Vasovagal (SVV)

Sndrome do Seio Carotdeo Hipersensvel (SSC)

40 % das causas de sncope . Reflexo estimulao do seio carotdeo (SC) extremamente acentuada Provoca bradicardia e/ou vasodilatao Pode ser induzido por: - Aumento da presso da regio prximo ao SC - Barbear - Movimentao do pescoo - Exerccios - Outras atividades que estimulam o SC

Mecanismos da Sncope Neurocardiognica

Cardioinibitria
- Iniciada pela reduo inapropriada da freqncia cardaca , pausa > 3 s ou FC< 40 por 10 s

Vasodepressora
- Queda sintomtica da presso sistlica devido vasodilatao ( < 10 % da presso pico )

Mista
- Inclui componente cardioinibitrios e vasodepressores

Sncope Vasovagal (SVV)

Perda da conscincia temporria mediada pelo sistema nervoso Acomete jovens geralmente benigna Pode ser ocasionada por: - Medo, ansiedade - Dor fsica ou antecipao de traumas/dores - Ficar em p por perodos prolongados Os sintomas incluem: - Tontura - Viso turva - Fraqueza - Nusea, desconforto abdominal - Suor excessivo

Resumo de Indicao
Estudo VPS II : 2 grupos DDD e ODO
No houve diferena na diminuio episdios sncope . Resumo de Indicao : Mais de 6 sincopes ano , ou recorrncia no 1 ano Refratariedade tratamento farmacolgico

Componente de bradicardia
Maior de 40 anos

SSC and SVV Indicaes

Indicao Classe I:
Sncopes recorrentes causadas por estimulao do seio carotdeo; mnima presso no seio carotdeo induz um perodo de assistolia > 3 segundos de durao (SSC) na ausncia de qualquer medicamento que deprima o NS ou a conduo AV.

JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719

Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

SSC e SVV Indicaes

Indicaes Classe II:
Classe IIa: - Sncopes recorrentes no esclarecidas, eventos provocados com uma resposta cardioinibitria hipersensvel - Sncopes neurocardiogncias recorrentes e significantemente sintomticas associadas com bradicardia documentada espontaneamente ou durante o tilt table testing

JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719

Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

SSC e SVV Indicaes

Indicaes Classe III
Resposta cardioinibitria hiperativa estimulao do seio carotdeo assintomtica ou na presena de sintomas vagais tais como tontura, viso turva ou ambas Sncope recorrente, viso turva ou tontura com resposta cardioinibitria (SSC/SVV) na ausncia de resposta cardioinibitria hiperativa Sncope vasovagal situacional em que condicionamento seja efetivo
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Modo de Estimulao
DDD/R
Rate Drop Response

Seleo do melhor modo para a terapia de estimulao cardaca

DDD/R( dupla cmara ) VVI/R (cmara nica V ) AAI/R ( cmara nica A) DDD/RV ( ICC )

A Terapia de Estimulao Cardaca Possibilita...

Elevao da freqncia cardaca
Otimizao da frao de ejeo

Estimulao baseada na atividade atrial

Seqncia normal de ativao ventricular

Outras Indicaes
Apnia do sono
Ressincronizao Cardaca

Fibrilao Atrial Paroxstica

Cardiomiopatia Hipertrfica

Fibrilao atrial (FA)

Conduo atrial rpida e irregular durante a FA
trio Esquerdo

Fibrilao atrial (FA)

Atividade atrial catica e desorganizada Contraes atriais descoordenadas, rpidas e, >300 bpm com resposta ventricular irregular Pode ser paroxstica, persistente ou permanente a arritmia sustentada mais comum Pode ser sintomtica ou assintomtica

trio Direito

Ndulo Sinusal Ndulo AV

Ventrculo Esquerdo

Ventrculo Direito

A incidncia aumenta com a idade

Diagnstico eletrocardiogrfico

Ausncia da onda P Atividade atrial catica Freqncia ventricular irregular (espaos R-R variveis) QRS normal

Classificao da FA
Paroxstica
Termina espontaneamente, normalmente dentro de 48 horas

Persistente
No termina espontaneamente, mas pode ser revertida com cardioverso eltrica ou com drogas

Permanente
No termina espontaneamente e refratria cardioverso

Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE. 1992;20:1603-1605

Fibrilao atrial (FA) paroxstica

Alguns estudos sugerem que a estimulao atrial pode melhorar sintomas, reduzir nmero de episdios de FA e a necessidade do uso de drogas antiarrtmicas e antitromblicas

Outros estudos demonstraram que a estimulao atrial a longo prazo promove remodelamento atrial, um importante componente na eletrognese da FA

Arq. Bras. Cardiol. 2002 Dez; 79 (Supp V): 7

Cardiomiopatia hipertrfica
Etiologia:
Prevalncia:
Autossmica dominante causada por mutao gentica das protenas do sarcmero
Relativamente comum para uma doena gentica, embora incomum na prtica cardiolgica (1:500 da populao em geral) Doena cardaca primria heterognia com caractersticas clnicas, morfolgicas e genticas diversas associada a risco de morte sbita para alguns pacientes

Manifestao:

Historia Natural: Varivel, freqentemente benigna, mas

Cardiomiopatia hipertrfica
Formas Hemodinmicas

Obstrutivas

(25% dos casos)

- Sub-artica - Mdio-septal

No Obstrutivas
- Obliterativa

Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (CMHO)

Pacientes com CMHO apresentam um gradiente de presso intraventricular elevado devido dificuldade de ejeo do sangue da cavidade ventricular esquerda causada pela hipertrofia septal e, por vezes, efeito ventura que provoca regurgitao mitral. A estimulao em ponta de ventrculo direito provoca movimentao paradoxal do septo interventricular, afastando da parede posterior do ventrculo esquerdo durante a sstole, aumentando o dimetro da cmara ventricular e reduzindo o gradiente de presso na via de sada. Os efeitos benficos da estimulao cardaca podem ser observados agudamente, no entanto, os melhores resultados se manifestam tardiamente.

Apneia do Sono
Overdrive Pacing : diminui ronco e episdios de apnia .