MASALAH - MASALAH DALAM DIAGNOSIS STROKE AKUT

Dr. NOERJANTO Sp.S(K) FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

STROKE
DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS SARAF

SEMBUH SEMPURNA

HIDUP DGN KECACATAN

DI USIA PRODUKTIF

MENINGGAL
URUTAN KE 3 SETELAH PENY. JANTUNG PENY. KANKER

FAKTOR RISIKO FAKTOR PENCETUS

STROKE

PENATALAKSANAANNYA ?

KONSESUS NASIONAL PENGELOLAAN STROKE DI INDONESIA

PERDOSSI POKDI SEREBROVASKULER & NEUROGERIATRI

ISI KONSENSUS :

PENCEGAHAN PRIMER & SEKUNDER PENATALAKSANAAN STROKE AKUT

- DIAGNOSIS STROKE - PEMERIKSAAN PENUNJANG RUTIN - PEMERIKSAAN PENUNJANG KHUSUS - PENATALAKSANAAN UMUM - PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI - PENATALAKSANAAN KONDISI KHUSUS - NEURORESTORASI & NEUROREHABILITASI

FAKTOR RISIKO :
YANG TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI 1. USIA 2. JENIS KELAMIN 3. HEREDITER 4. RAS / ETNIK

YANG DAPAT DIMODIFIKASI 1. RIWAYAT STROKE 2. HIPERTENSI ORAL 3. PENY. JANTUNG 4. DIABETES MELITUS 5. T.I.A.

6. CHOLESTEROL 7. KONTRASEPSI

8. OBESITAS 9. MEROKOK 10. FIBRINOGEN

DIAGNOSIS STROKE
DIAGNOSIS PASTI : (GOLD STANDARD)
MASALAH : CT-SCAN TERSEDIA, TETAPI PASIEN TDK MAMPU ? CT-SCAN TIDAK TERSEDIA ?

PEMERIKSAAN DENGAN CT-SCAN

PENGETAHUAN KLINIS HARUS DIPERTAJAM

- APA BENAR STROKE ? - APA BUKAN YANG LAIN (DD) ?

DEFINISI
I. CHANDRA B, 1986 :
STROKE ADALAH SUATU GANGGUAN FUNGSI SARAF AKUT YANG DISEBABKAN OLEH KARENA GANGGUAN PEREDARAN DARAH DI OTAK, DIMANA SECARA MENDADAK ( DALAM BEBERAPA DETIK ) ATAU SECARA CEPAT (DALAM BEBERAPA JAM ) TIMBUL GEJALA DAN TANDA YANG SESUAI DENGAN DAERAH FOKAL DI OTAK YANG TERGANGGU

II. WHO 1995 :

STROKE ADALAH SUATU GANGGUAN FUNGSIONAL OTAK YANG TERJADI SECARA MENDADAK DENGAN TANDA DAN GEJALA KLINIS BAIK FOKAL MAUPUN GLOBAL YANG BERLANGSUNG LEBIH DARI 24 JAM, ATAU DAPAT MENIMBULKAN KEMATIAN, DISEBABKAN OLEH GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK

CIRI / TANDA STROKE

1. MENDADAK 2. TIDAK HANYA DAN TIDAK HARUS BERUPA HEMIPARESIS / HEMIPLEGI SAJA

KLASIFIKASI
NINDS, 1990 : 1. PERDARAHAN SEREBRAL 2. PERDARAHAN SUBARAHNOID 3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL OLEH KARENA AVM 4. INFARK SEREBRI STROKE NON HEMORAGIK -TIA -RIND STROKE HEMORAGIK

-SIE
- COMPLETED STROKE

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK ( TIA)

GEJALA NEUROLOGIK YANG ADA BERLANGSUNG KURANG DARI 24 JAM MERUPAKAN FAKTOR RISIKO UNTUK TERJADINYA STROKE (35%) WUJUD GEJALA : TERGANTUNG PADA SISTEMA MANA YANG TERKENA. - SISTEMA CAROTIS - SISTEMA VERTEBROBASILARIS

Lampiran 1 :

Common Symptoms of Carotid and Vertebrobasilar TIA

Symptom

Carotid System

Vertebrobasilar System

Motor Sensory

Unilateral weakness Unilateral numbness, including loss of sensation, paresthesias

Weakness-bilateral or shifting Numbness, including loss of sensation, paresthesias, etc., bilateral or shifting Dysarthria Blindness complete or partial, in both homonymous fields. Diplopia Combinations of the above

Speech Vision

Dysphasia Unilateral blindness-one eye ( amaurosis fugax ) Rarely, homonymous defect.

Other

Combinations of the above

DIAGNOSIS BANDING TIA :

- EPILEPSI PARSIAL - MIGREN KLASIK - SINKOP - SYNDROM MENIER

RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC NEUROLOGIC DEFICIT)

- MIRIP TIA, HANYA SAJA GEJALA DAN TANDA YANG ADA BERLANGSUNG LEBIH DARI 24 JAM ( 21 HARI )

PROGRESSING STROKE STROKE IN EVOLUTION ( SIE )

DEFISIT NEUROLOGIK YANG TIMBUL, BERLANGSUNG BERTAHAP DARI YANG BERSIFAT RINGAN MENJADI LEBIH BERAT.

DIAGNOSIS BANDING SIE :

1. PERDARAHAN INTRA SEREBRAL. PERDARAHAN SUBARAKHNOID PRIMER. 2. PERDARAHAN SUBDURAL AKUT MAUPUN KHRONIS. 3. TUMOR OTAK, PRIMER MAUPUN METASTASE. 4. INFEKSI OTAK.

COMPLETED STROKE
DEFISIT NEUROLOGIK YANG ADA SIFATNYA SUDAH MENETAP, TIDAK BERKEMBANG LAGI. WUJUD KELAINANNYA : TERGANTUNG DAERAH MANA YANG MENGALAMI INFARK

Tabel 1. Perbedaan klinis stroke di hemisferium dan batang otak:(lampiran 2 )

Gejala dan Tanda

Hemisferium Batang otak

bilateral + + +

Gangguan jaras kortikospinalis unilateral Tanda alternan Nystagmus Diplopia Kelumpuhan LMN nn kranialis III, VI, V, VII, X, XII Defisit sensorik Gangguan kognitif -

unilateral +

+ bilateral -

STROKE HEMORAGIS
1. PERDARAHAN DI LOBUS. LOBUS FRONTALIS : - HEMIPARESIS KONTRALATERAL - DEVIATION CONJUGAE KE ARAH LESI LOBUS PARIETALIS : - DEFISIT PERSEPSI SENSORIK KONTRALATERAL DENGAN HEMIPARESIS RINGAN LOBUS OKSIPITALIS : - HEMIANOPIA DENGAN /TANPA HEMIPARESIS PADA SISI IPSILATERAL LOBUS TEMPORALIS : - AFASIA SENSORIK - HEMIANOPIA / KUADRANOPIA

PERDARAHAN PUTAMEN (AREA STRIATA)

- HEMIPARESIS / HEMIPLEGI KONTRALATERAL - DEFISIT HEMISENSORIK DAN MUNGKIN DISERTAI HEMIANOPIA HOMONIM - AFASIA BILA MENGENAI HEMISFER DOMINAN

PERDARAHAN THALAMUS
- DEFISIT HEMISENSORIK - HEMIPARESIS / HEMIPLEGI KONTRALATERAL - BILA MENGENAI HEMISFER DOMINAN DAPAT TERJADI AFASIA, ANOMIA DAN MUTISME

PERDARAHAN PONS
- KESADARAN MENURUN CEPAT TANPA DIDAHULUI SAKIT KEPALA, VERTIGO, MUAL/MUNTAH - BIASANYA KUADRIPLEGIK DAN FLAKSID, KADANG-KADANG DIJUMPAI RIGIDITAS DESEREBRASI - PUPIL KECIL (PIN POINT) DAN REAKSI CAHAYA MINIMAL - PERNAPASAN CHEYNE STOKES DAN FEBRIS

PERDARAHAN SEREBELAR
- NYERI KEPALA DI DAERAH OKSIPITAL - VERTIGO, NISTAGMUS, DISARTRI - ATAKSIA

PERDARAHAN SUBARAHNOID
- SAKIT KEPALA MENDADAK - KAKU KUDUK - PENURUNAN KESADARAN MULAI DARI MENGANTUK SAMPAI KOMA - PARESIS NERVUS OKULOMOTORIUS - ANISOKORI PUPIL - PERDARAHAN RETINA

PERDARAHAN SUBARAHNOID
Lampiran 3. Symptoms of Subarachnoid Hemorrhage

1. Sudden headache 2. Loss of conciousness 3. Neck stiffness 4. Convulsion 5. Confusion 6. Dizziness

7. Vomiting 8. Double vision 9. Drooping eyelid 10. Loss of vision 11. Motor and sensory loss

Lampiran 4.

Neurologic and Physical Findings of SAH

1. Neck Stiffness 2. Altered conciuosness 3. Oculomotor palsy 4. Pupillary inequality 5. Retinal hemorrhage 6. Hemiparesis-hemiplegia 7. Dysarthria, dysphasia 8. Abducens palsy

Secara singkat perbedaan antara Perdarahan Intraserebral Serebral dan Perdarahan Subarahnoid adalah seperti tertera di bawah ini :

Gejala
Defisit Sakit kepala Kaku kuduk Kesadaran Hipertensi Lemah sesisi tubuh LCS Angiografi CT-Scan

PIS
hebat hebat jarang terganggu selalu ada sejak awal eritrosit > 5000/m3 shift + daerah putih

PSA
ringan sangat hebat biasa ada terganggu sebentar biasa tak ada tidak ada pada permulaan eritrosit > 25.000/m3 shift kadang normal

MEMBEDAKAN STROKE HEMORAGIS DAN NON HEMORAGIS

I. ANAMNESIS II. PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGIS III. ALGORITMA DAN PENILAIAN DENGAN SKOR STROKE IV. PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU

IV. PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU

Tabel 4. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.

Pemeriksaan Stroke Hemoragik Stroke non hemoragik

a. Funduskopi

Perdarahan retina dan Crossing phenomen korpus vitreum Silver wire arteries Normal Jernih Oklusi lamp -6 lamp-7

b.Pungsi Lumbal - tekanan Meningkat - warna Merah c. Arteriografi Ada shift d. CT-Scan e. MRI Lihat Lihat

I. ANAMNESIS
Tabel 2. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis (lampiran 5 )
Anamnesis - Gejala Stroke hemoragik hemoragik -Onset atau awitan Mendadak -Saat onset Sedang aktif -Peringatan (warning) -Nyeri kepala +++ -Kejang + -Muntah + -Penurunan kesadaran +++ Stroke non Mendadak Istirahat +

ISI RUANG TENGKORAK

I. OTAK II. L C S III. DARAH
HUKUM MONROE-KELLIE :
KONSTANTE

ISI RUANG TENGKORAK

I. OTAK II. L C S III. DARAH IV...

T I K MENINGKAT
SAKIT KEPALA... MUNTAH... KEJANG GANGGUAN KESADARAN UDEM PAPIL

II. PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGIS

Tabel 3. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke
Infark berdasarkan tanda- tandanya.

Tanda (sign) Infark

Stroke Hemoragik

Stroke

-Bradikardi
-Udem papil -Kaku kuduk -Tanda Kernig, Brudzinski

++ (dari awal)
Sering + +

(hari ke-4)
-

++

III.1

III.1.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada ALGORITMA STROKE GADJAH MADA
PENDERITA STROKE AKUT Dengan atau tanpa PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEKS BABINSKI

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Tidak Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-) Stroke perdarahan intraserebral

Ya

Tidak

Tidak
Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Ya Stroke perdarahan intraserebral

Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-) Stroke iskemik akut atau sroke infark Stroke iskemik akut atau stroke infark

Ya

Ya

III.2. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score

III.2
1. TIA sebelum serangan 2. Permulaan serangan

DJOENAEDI STROKE SCORE 1 6,5 6,5 1 6,5 1 1 10 7,5 1 0 10 7,5 1 0 10 10 1 1 1 7,5 7,5 1 1 10 5 0 5 10 10 10 10 10 10 7,5 0

3. Waktu serangan

4. Sakit kepala waktu serangan

5. Muntah

6. Kesadaran

7. Tekanan darah sistolik

8. Tanda rangsangan selaput otak 9. Pupil

10. Fundus okuli

-Sangat mendadak (1-2 menit) -Mendadak (menit-1jam) -Pelan-pelan (beberapa jam) -Bekerja (aktivitas) -Istirahat/duduk/tidur -Bangun tidur -Sangat hebat -Hebat -Ringan -Tidak ada -Langsung sehabis serangan -Mendadak (beberapa menit-jam) -Pelan-pelan (1 hari / >) -Tidak ada -Menurun langsung waktu serangan -Menurun mendadak (menit-jam) -Menurun pelan-pelan (1 hari / >) -Menurun sementara lalu sadar lagi -Tidak ada gangguan -Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) -Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) -Waktu serangan tinggi (>140/100) -Waktu MRS tinggi (>140/100) -Kaku kuduk hebat -Kaku kuduk ringan -Tidak ada kaku kuduk -Isokor -Anisokor -Pinpoint kanan/kiri -Midriasis kanan/kiri -Kecil dan reaksi lambat -Kecil dan reaktif -Perdarahan subhialoid -Perdarahan retina (flame shaped) -Mormal 20 STROKE HEMORAGIK < 20 STROKE NON HEMORAGIK

TOTAL SCORE

III.3

III.3. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS) No 1. GEJALA/TANDA KESADARAN PENILAIAN (0) Kompos mentis (1) Mengantuk (2) Semi koma/koma (0) Tidak (1) Ya (0) Tidak (1) Ya Diastolik (0) Tidak (1) Ya INDEKS X 2,5 SKOR +

2. 3. 4. 5.

MUNTAH NYERI KEPALA TEKANAN DARAH ATEROMA a. DM b. Angina pektoris c. Klaudikasio Intermiten KONSTANTE HASIL SSS

X2 X2 X 10 % X (-3)

+ + + -

6.

- 12

-12

CATATAN

: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

IV. PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU Tabel 4.Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu. Pemeriksaan a. Funduskopi b. Pungsi lumbal - tekanan - warna Stroke Hemoragik Perdarahan retina korpus vitreum Meningkat Merah Stroke non hemoragik dan Crossing phenomen Silver wire arteries Normal Jernih

c. Arteriografi

Ada shift

Oklusi

d. CT-Scan

Lihat lampiran -6 Lihat lampiran7

e. MRI

Lampiran 1 :

Common Symptoms of Carotid and Vertebrobasilar TIA

Symptom

Carotid System

Vertebrobasilar System

Motor Sensory

Unilateral weakness Unilateral numbness, including loss of sensation, paresthesias

Weakness-bilateral or shifting Numbness, including loss of sensation, paresthesias, etc., bilateral or shifting Dysarthria Blindness complete or partial, in both homonymous fields. Diplopia Combinations of the above

Speech Vision

Dysphasia Unilateral blindness-one eye ( amaurosis fugax ) Rarely, homonymous defect.

Other

Combinations of the above

Manajemen Stroke Iskemik dan Pencegahannya

Dr. RB Wirawan, Sp.S(K)

Pendahuluan

Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama

Stroke atau Brain Attack adalah kasus gawat yang memerlukan tindakan cepat, tepat & cermat Gejala dan tanda awal stroke harus dimasyarakatkan

Stroke is Brain Attack

Hemiparesis Hemihipestesia Disartria

/ Disfagia / Afasia

Gangguan
Gangguan

keseimbangan
kognisi

Kehilangan
Kehilangan

penglihatan
pendengaran

Program Pasien Stroke

I II Tentukan etiologi
Stroke hemoragik? Stroke iskemik?

Apa faktor risiko?

III Adakah komplikasi?

IV Usaha rehabilitasi

I. Diagnosis Stroke
1 2 Gambaran klinis Skoring Siriraj stroke score Djunaidi stroke score Algoritme stroke gajah mada CT Scan ! ECG, X-Foto torak, Laboratorium, Trans Cranial Doppler

3 4

Laboratorium

Pemeriksaan darah dan urine rutin Gula I / II Kolesterol, HDL, LDL, Triglicerid Ureum, Creatinin, Asam urat, SGOT, SGPT Elektrolit, BGA Fibrinogen, Agregasi trombosit, D Dimer Bila perlu : Protein S, Protein C, AT III, Antibody antifosfolipid, Homosistein

Terapi Stroke Iskemik

Penumbra Infark

REPERFUSI (Melancarkan aliran darah) Trombolitik ( r-tPA ) Antitrombosis (Heparin, LMWH) Hemoreologi (Pentoksifilin) Antiplatelet (Aspirin, Clopidogrel)

NEUROPROTEKSI (Melindungi jaringan Saraf) Antagonis glutamat Antagonis kalsium Free radical scarvenger

Obat-obat stroke
Piracetam : 3 x 3 gr IV atau infus 12 gr/hari CDP Cholin : 2 x 250 mg IV Pentoxifillin : 600 - 900 mg/hari infus Nimodipin : 2,5 cc/jam infus Cerebrolysin : 30 cc/hari infus Naftidrofuril : oral

r-tPA : 0,9 mg/Kg max 90 mg IV

LMWH (Nadroparin) : 2 x 0,4 cc sc /hari

II. Faktor Risiko

Mayor Hipertensi Penyakit jantung DM Riwayat stroke Minor Dislipidemia Fibrinogen Stress Hiperuricemia Obesitas Stroke kriptogenik Protein S Anti trombin III Homosistein Protein C Antifosfolipid antibodi

Terapi faktor risiko

Hipertensi Penurunan tekanan darah bila S>220 mmHg atau D>120 mmHg Penurunan perlahan-lahan jangan lebih dari 2025% Contoh : - Nitroglicerin iv, Diltiazem iv - Sublingual : nifedipin, kaptopril Hiperglikemia Kadar gula darah yang aman 100 - 150 mg/dl Kontrol gula darah dengan insulin reguler skala luncur atau infus Hipoglikemia harus segera diatasi

III. Komplikasi
1. Penurunan kesadaran
2. Kenaikan tekanan darah 3. Kejang-kejang (5%) 4. Panas dan infeksi 5. Masalah miksi dan defekasi

6. Dekubitus
7. Gangguan elektrolit 8. Masalah nyeri 9. Kesulitan komunikasi 10.Trombosis vena dalam (DVT)

IV. Rehabilitasi
Dimulai sedini mungkin Pengembalian kemampuan fisik, mental &

sosial
Tim rehabilitasi meliputi : dokter, perawat,

fisioterapis, okupasi terapis, ortotis, psikolog, petugas sosial medik dan pelatih wicara

Prevensi stroke
Primer
Gaya

Sekunder
Gaya

hidup sehat

hidup sehat

Modifikasi

faktor

Mengendalikan

risiko

faktor risiko
Anti

platelet / anti koagulan bedah

Terapi

Gaya hidup sehat

Banyak buah dan sayuran
Stop rokok, alkohol & narkoba

Olah raga teratur

Menghindari kecemasan & kelelahan

Pengendalian faktor risiko

1. Hipertensi : Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg Kurangi garam & obesitas, olah raga, hidup rilek 2. Diabetes mellitus : Kendalikan kadar gula darah dengan diet, obat diabet, olah raga 3. Fibrilasi atrium : Rekomendasi : ASA atau antikoagulan 4. Dislipidemia : Modifikasi diet dan obat ( Statin )

Antiplatelet
1. Aspirin 1 x 80 - 300 mg
2. Dipiridamol : kombinasi ASA 25 mg & Dipiridamol 200 mg 3. Cilostasol 2 x 50 mg 4. Ticlopidin 2 x 25 mg 5. Clopidogrel 1 x 75 mg

Antikoagulan

Antikoagulan diberikan pada penderita dengan faktor risiko penyakit jantung (fibrilasi atrium, kelainan katup, dll) Obat yang dipakai : - Warfarin (Simarc-2) - Dikumarol

Monitoring dengan INR

Target INR : 2,0 - 3,0

Tindakan invasif

Plebotomi pada pasien polisitemia

Endarterektomi karotis : untuk pasien yang mengalami stenosis karotis simptomatik berat lebih dari 70%

Stenting dan angioplasti karotis

Guideline Stroke PERDOSSI 2001 European Stroke Initiative 2001

Agregrasi Platelet
Normal platelets Dalam Aliran Darah Platelets Menempel pada endothelium yang rusak
Terjadi Aggregasi platelets dan terjadi thrombus

Platelet thrombus Platelets adhering to subendothelial space Platelets

Endothelial cells Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.1535.

Cara Kerja Antiplatelet

CLOPIDOGREL C

ADP ADP

GPllb/llla
(Fibrinogen receptor)
ASA

Activation

Collagen thrombin TXA2

COX

TXA2

COX (cyclo-oxygenase) ADP (adenosine diphosphate) TXA2 (thromboxane A2)

Trial CAPRIE

Tujuan : membandingkan efikasi dan keamanan clopidogrel 75 mg dengan ASA 325 mg Randomized, Double blind, Prospective trial

Multicenter (384 center di 16 negara)

19.185 pasien diikuti selama 3 tahun - Stroke iskemik - Infark miokard - Penyakit arteri perifer

CAPRIE: Benefit Pemberian Clopidogrel Jangka Panjang Vs. ASA

Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)
ASA
16

Cumulative event rate (%)

8.7%* Overall relative risk reduction

12

Clopidogrel

p = 0.043, n = 19,185
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Months of follow-up
*ITT analysis 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.

Kesimpulan

Clopidogrel lebih efektif dari ASA dalam menurunkan resiko stroke (fatal atau non fatal) dan kejadian vaskuler lain. ( CAPRIE ) Clopidogrel lebih efektif dari ASA dalam mencegah stroke, sehingga juga dapat digunakan sebagai pilihan pertama. Terutama bagi pasien yang tidak dapat menerima ASA.

TERIMA KASIH

Aspiration

Consider it early to prevent pneumonia NPO for patients with significant deficit or those at risk for progression

Speech Therapy Evaluation

Water swallow test

DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3 oz. water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992;49:1259-1261

Recommended Tests

CT of the brain without contrast Electrocardiogram Chest x-ray

Lateral cervical spine x-ray (if the patient is comatose or has cervical spine pain or tenderness) Lumbar puncture (if subarachnoid hemorrhage is suspected and CT is negative)

Recommeded Tests contd :Bloods

Complete blood count Platelet count PT-PTT

Electrolytes Blood, glucose

Arterial blood gas levels (if hypoxia is suspected) Renal and hepatic chemical analyses

MANAJEMEN STROKE kini dan masa depan

oleh : DR. SOEDOMO HADINOTO Sp S (K)

PENDAHULUAN

STROKE MERUPAKAN PENYEBAB KEMATIAN KE-3 DINEGARA BERKEMBANG DIJUMPAI UTAMANYA PADA USIA DIATAS 65 TAHUN, MERUPAKAN 75 % SEMUA STROKE

BATASAN

WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorder (1989) mengemukakan batasan sebagai berikut :

STROKE ADALAH SUATU GANGGUAN FUNGSI SARAF AKUT YANG DISEBABKAN OLEH GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK, MENDADAK ATAU SECARA CEPAT TIMBUL GEJALA DAN TANDA-TANDA YANG SESUAI DENGAN DAERAH OTAK YANG TERGANGGU.

KLASIFIKASI

Untuk penggunaan praktis National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) pada tahun 1990 membagi stroke sebagai berikut ; 1NFARK OTAK ,berdasarkan mekanisme terjadinya, trombotik, emboli dan hemodinamik Berdasakan kategori klinik aterotrombotik, kardioembolik, lakunar, lain-lain berdasarkan gejala dan tanda-tanda sesuai lokasi. Berdasarkan gejala dan tanda-tanda : A. karotis interna, A.serebri media, A.serebri anterior, Sitem vertebro basiler

KLASIFIKASI lanjutan
1. 2. Infark Otak Perdarahan Otak

3.
4.

Perdarahan Subarakhnoid
Perdarahan Intrakranial oleh karena AVM

SERANGAN ISKEMIK SEPINTAS

SERANGAN ISKEMIK SEPINTAS atau Transient Ischaemic Attacks MERUPAKAN SINDROM KLINIK MERUPAKAN HILANGNYA FUNGSI SEREBRAL ATAU MONOSELULER DENGAN GEJALA BERLANGSUNG KURANG DARI 24 JAM

SERANGAN ISKEMIK SEPINTAS lanjutan

SEBAGAI AKIBAT KURANGNYA PASOK DARAH, MERUPAKAN HASIL TROMBOSIS ARTERIAL ATAU EMBOLI DISERTAI DENGAN PENYAKIT ARTERI, JANTUNG DAN HEMATOLOGIK (Hankey & Warlow 1994) PADA 25% KASUS T.I.A MENUNJUKKAN GAMBARAN INFARK DIDAERAH YANG SESUAI DENGAN GEJALA

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis stroke dibuat berdasar batasan stroke, melalui

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN NEUROPSIKOLOGIK

ANAMNESIS KELUHAN UTAMA AWITAN KRONOLOGIS STRESSOR RIWAYAT PENYAKIT DAHULU / SEBELUMNYA

PEMERIKSAAN

FUNGSI VITAL JANTUNG, PARU, MATA NEUROLOGIK SKOR SIRRIRAJ NEUROPSIKOLOGIK INDEKS BARTHEL PENUNJANG

ASESMEN

DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS TOPIS DIAGNOSIS ETIOLOGIS DIAGNOSIS FAKTOR RISIKO DIAGNOSIS KOMPLIKASI

MANAJEMEN

UMUM 5 - B PENYEBAB FAKTOR RISIKO KOMPLIKASI

MANAJEMEN lanjutan
STRATEGI PENGOBATAN 1. PREVENSI TROMBOSIS 2. MEMPERBAIKI PERFUSI OTAK 3. PROTEKSI NEURONAL/SITOPROTEKSI

MINTARTI dkk 1999

DARI HASIL PENELITIAN STROKE NON HEMORAGIK DISIMPULKAN BAHWA, PENGELOLAAN YANG DIMULAI SEBELUM 6 JAM MENUNJUKKAN YANG BERMAKNA DIBANDINGKAN DENGAN YANG BERLANGSUNG ANTARA 6 - 24 JAM ATAU LEBIH

MINTARTI dkk 1999 lanjutan

DEFISIT NEUROLOGIK BERAT YANG TERJADI PADA AWAL SAKIT AKAN MEMBERI HASIL AKHIR BURUK BILA DIBANDINGKAN DENGAN YANG BERAWAL DENGAN DEFISIT RINGAN INFARK KECIL PADA FASE AWAL AKAN MEMBERI HASIL-AKHIR YANG LEBIH BAIK SECARA BERMAKNA DIBANDING-KAN YANG INFARK LUAS

OBAT -OBAT NEUROPROTEKTIV

OKLUSI VASKULER KEMATIAN SEL IRIVERSIBEL

INTERVENSI FARMAKOLOGIK

TERAPI OBAT
1. PLATELET ANTI AGREGASI aspirin , dosis yang digunakakn bervariasi antara 100 1500 mg per hari ticlopidin, dosis 500 mg per hari

2. ANTIKOAGULAN heparin, low molecular weight heparinoid 3. TROMBOLISIS

TERAPI OBAT lanjutan

MEMPERBAIKI ALIRAN DARAH OTAK 1. Memperbaiki faktor hemoreologi 2. Hemodilusi 3. Meningkatkan tekanan perfusi 4. Vasodilatasi

TERAPI OBAT lanjutan

NEUROPROTEKSI / SITOPROTEKSI 1. Penyekat kanal Kalsium 2. Aktivator metabolik

TERAPI STROKE AKUT

PEMILIHAN TERAPI YANG TEPAT BAGI PASIEN DENGAN STROKE LENGKAP MERUPAKAN TANTANGAN TERSENDIRI PADA BULAN JUNI 1996, Tissue Plasminogen Activator merupakan OBAT PERTAMA YANG DIAKUI OLEH F.D.A UNTUK TERAPI STROKE, WALAUPUN RISIKO TERJADINYA PERDARAHAN INTRAKRANIAL DINI, BESAR.

KESIMPULAN

SEMAKIN TINGGINYA JUMLAH USIA LANJUT SEMAKIN BANYAK PASIEN STROKE PENGELOLAAN YANG TEPAT DAN CEPAT AKAN MENGURANGI KECACATAN DIPERLUKAN PENGENALAN GANGGUAN FUNGSI OTAK SEDINI MUNGKIN DAN MENGIKUTI PERKEMBANGAN PENGELOLAAN YANG MUTAHIR

STROKE
Dr Handoyo SpS

STROKE

Penyakit dengan mortalitas tinggi

ke 3 di AS (sesudah penyakit jantung & kanker)

mengenai (insidensi) hampir 400.000/thn (AS, Whisnant, 1971) membunuh 200.000 orang/tahun (AS, Kurtzke, 1980) STROKE adalah

INDONESIA & NEG. BERKEMBANG : PREVAL & MORTALITAS MENINGKAT MASALAH KESH. MASYARAKAT

Definisi STROKE
W.H.O 1986 memberikan batasan sbb ; Suatu TANDA-TANDA KLINIS yang BERKEMBANG CEPAT akibat GANGGUAN FUNGSI - OTAK FOKAL atau GLOBAL dengan GEJALA GEJALA yg berlangsung 24 jam atau lebih / menyebabkan KEMATIAN tanpa sebab lain selain VASKULER

Gejala dan tanda yang timbul pada stroke harus sesuai daerah yang terkena. Cacat yang timbul pada stroke umumnya terjadi akibat kerusakan pada area motorik di otak. Gejala yang timbul pada stroke tidak selalu nyata, kadang ringan dan tersamar (misal bahasa, memori, emosi, perilaku, demensia, dsb)

Klasifikasi
NINDS, 1990 : 1. PERDARAHAN SEREBRAL 2. PERDARAHAN SUBARAHNOID 3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL OLEH KARENA AVM 4. INFARK SEREBRI STROKE NON HEMORAGIK TIA RIND SIE COMPLETED STROKE STROKE HEMORAGIK

Intracranial Hemorrhages

ANATOMI DAN FUNGSI OTAK

O T A K
KUMPULAN PUSAT-PUSAT TUGAS BERAT PERLU MAKANAN YANG CUKUP DAN TERATUR TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN 100 MGR GLUKOSA
TERHENTI 30 DETIK
TERHENTI 3 MENIT TERHENTI 8 MENIT SEL MATI

BERAT : 1200 - 1400 GRAM (2 % BB)

SEL TERGANGGU KECACATAN MENINGGAL

FAK T O R R I S I K O

FAKTOR PENCETUS

STROKE (GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK) TERGANTUNG DOKTER PADA KECEPATAN SPESIALIS BEROBATNYA SARAF

SEMBUH SEMPURNA MENINGGAL

MENYANDANG CACAT

Risk Factors1
Non modifiable

Age Race Gender Family history of stroke.

Risk Factors-2
Modifiable / treatable

Hypertension atrial fibrillation Diabetes mellitus hyperhomocysteinemia Hyperlipidemia hypercoagulability Cigarette smoking oral contraceptive Infection: chlamydia, helicobacter, viruses. Prior stroke/TIA carotid stenosis Physical inactivity, obesity, sleep apnea/ snoring. Alcohol abuse.
(Stroke, February 2001)

Kolominsky-Rabas et al. Stroke 2001;32:2735-40

Keluhan pasien :

..

Dokter menyimpulkan : gangguan di otak stroke bukan stroke

tentukan jenisnya SNH atau SH Cara : - anamnesis - pemeriksaan klinis neurologi - algoritma dan penilaian dgn skor stroke - pemeriksaan dgn menggunakan alat

ANAMNESIS
Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark
Gejala (symptom)
Stroke hemoragik

Stroke infark

-Onset/awitan -Saat onset -Peringatan -Nyeri kepala -Kejang -Muntah -Penurunan kesadaran

Mendadak Sedang aktif (-) +++ (+) (+) +++

Mendadak Istirahat (+) (-) (-)

Gejala/tanda:
*Numbness/Weakness *Falls *Paralysis *Confusion *Drooping limbs *Visual disturbances *Dribbling mouth *Slurred speech *Difficulty finding words *Headache

STROKE (BRAIN ATTACK)

S lurred speech, difficulty understanding others L egs clumsy or numb O ne side of body affected W eakness H eadache, unusually severe (or facial numbness) E yes: loss of sight (in one eye or both eyes) A rms clumsy or numb AND/OR D izziness

(Adams Jr 2003)

ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

PENDERITA STROKE AKUT
Dengan atau tanpa PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEKS BABINSKI Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+) Ya Stroke perdarahan intraserebral

Tidak Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)
Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Ya

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Ya

Stroke iskemik akut atau stroke infark

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

No
1.

GEJALA/TANDA
KESADARAN

PENILAIAN
(0)Kompos mentis Mengantuk Semi koma/koma (0)Tidak Ya (0)Tidak Ya Diastolik (0) Tidak (1) Ya

INDEKS
X 2,5

SKOR
+

2. 3. 4. 5.

MUNTAH NYERI KEPALA TEKANAN DARAH ATEROMA a.DM b.Angina pektoris c.Klaudikasio intermiten KONSTANTE HASIL SSS

X 2,5 X2 X 10 % X (-3)

+ + + -

6.

- 12

-12

CATATAN

: 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

Glasgow Coma Scale

Eye-Opening
Spontaneous To Voice To Pain No Response

Example
Opens eyes on own Opens eyes when asked to by examiner Opens eyes when pinched Does not open eyes to voice or pain

Score
4 3 2 1

Glasgow Coma Scale

Verbal Response
Orientated Confused Inappropriate Words Incomprehensible Sounds No Response

Example
Carries on a conversation and is able to accurately state time, date and place Not accurate to time, date and place Talks so examiner can understand him, but makes no sense and not accurate Makes sounds that the examiner cannot understand or comprehend Makes no noise or no response to examiners voice commands

Score
5 4 3 2 1

Glasgow Coma Scale

Motor Responses
Obeys Commands Localizes Pain Withdraws from Pain Abnormal Flexion Abnormal Extension No Response

Example
Follows simple commands Pulls examiners hand away when pinched Pulls hand away when pinched Flexes body inappropriately to pain Body becomes rigid in an extended position when examiner pinches patient No motor response to pinch

Score
6 5 4 3 2 1

PENANGANAN STROKE
5

B Penanganan Stroke Akut Penanganan Faktor risiko Penanganan Komplikasi Rehabilitasi Penanganan Post Stroke

STROKE penyakit gawat dan akut Emergency : Diagnosa yang tepat dan segera sangat menentukan TERAPI yang cepat & terarah Morbiditas dan Mortalitas dapat diturunkan

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 140 160 180

minutes

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 140 160 180

minutes