Anatomi uretra Uretra adalah tabung yang mengeluarkan urin ke luar dari buli-buli melalui proses miksi.

Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini juga berfungsi juga menyalurkan mani. Uretra dilengkapi dnegan sfingter urtera interna yang terletak diperbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra inerna terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh system simpatik, sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh system somatik yang dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.

Panjang uertra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pada pria 23-25 cm. perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urin sering terjadi pada pria. Uretra posterior pada pria terdiri dari uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostate, dan uretra pars membranasea. Dibagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan disebelah proksimal dan distal dari verimontanum ini terdapat kista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens

yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat dipinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostate bermuara dalam duktus prostatikus yang tersebar diuretra prostatika. Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis, uretra anterior terdiri dari (1) pars bulbosa, (2) pars pendularis, (3) fossa navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada dalam diafgrama urogenitalis dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar litter yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara pada pars pendularis. Panjang uretra wanita kurnag lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. berada di simfisis pubis bermuara disebelah anterior vagina. Didalam uretra bermuara kelenjar periuretra, diantaranya adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri dari otot bergaris. Tonus otot uretra eksterna dan tonus otot levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap berada di dalam buli-buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekana intravesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra eksterna.

Proses miksi Proses miksi adalah proses pengosongan kandung kemih, jika kandung kemih terisi. Ada dua langkah dalam proses miksi : a. kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat diatas nilai ambang

b. timbul reflek saraf yang disebut reflek miksi Buli-buli yang normal dipersarafi oleh simpatis yang berasal dari segmen lumbal 1 dan 2 medulla spinalis, parasimpatis yang berasal dari segmen sacral 2,3 dan 4 medulla spinalis. Serabut saraf sensorik masuk medulla spinalis pada segmen tersebut Berkemih merupakan suatu reflek yang pada orang dewasa normal dikendalikan oleh pusat-pusat yang tinggi diotak. Reflek diawali dengan peregangan otot vesica urinaria waktu terisi oleh urin. Implus aferen berjalan menuju n. splenicus pelvicus dan masuk ke segmen sakralis 2,3 dan 4 medulla spinalis. Implus eferenmeningglakan medulla spinalis dari segmen yang sama dan berjalan melalui serabut saraf preganglion parasimpatis menuju n. splanichnicus pelvicus dan plexus hypogastricus inferior menuju dinding vesica urinaria, dimana mereka bersinaps dengan neuron postganglion. Melalui lintasan saraf ini, otot polos dinding vesica urinaria (m.detrusor) berkontraksi, dan spincter vesika dibuat melemas. Implus eferen juga berjalan ke spincther uretra melalui n.pudendus (S2,3 dan 4), dan spincther ini melemas. Bila urin masuk ke uretra, implus aferen tambahan berjalan ke medulla spinalis dari uretra dan memperkuat refleks Batu saluran kemih Terbentuknya batu saluran kemih dapat disebabkan oleh gangguan aliran urine, gangguan metabolic, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap. Terdapat dua factor resiko, yaitu factor intrinsik dan factor ekstrinsik. Faktor intrinsik : 1. heredetair 2. umur : penyakit ini paling sering didapat pada usia 30-50 tahun 3. jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan perempuan faktor ekstrinsik : 1. geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain 2. iklim dan temperature

3. asupan air 4. diet : diet banyak purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. 5. pekerjaan : ini sering terjadi pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktfitas. Ada beberapa macam teori pembentukan batu, yaitu : 1. teori ini batu adanya kristal atau benda asing yang merupakan inti dari batu dan akan menarik mineral lain yang terdapat dalam urin 2. teori matriks adanya matrik/rangka yang terbentuk dari serum dan protein yang terdapat dalam urin, sehingga dapat menajdi tempat deposit dari kristal. 3. teori defesiensi inhibitor terbentuknya batu saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan natara zat pembentuk batu dan inhibitor. Ada beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal hingga retensi kristal. Ion Mg++ dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Demikian juga dengan sitrat yang jika berikatan dengan kalsium membentuk garam kalsium sitrat sehingga kalsium yang akan berikatan dengan oksalat maupun fosfat menurun. Beberapa protein atau senyawa organic lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pembentukan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain : glikosaminoglikan protein Tamm Horsfall nefroklasin osteopontin

4. teori supersaturasi

akibat adanya peningkatan kadar mineral yang sangat berlebihan dalam urin, ini sering didapat pada penderita-penderita kelainan metabolism. 5. teori campuran komposisi batu A. batu kalsium paling banyak didapat, kurang lebih 70-80 % dari seluruh batu saluran kemih. Faktor terjadinya batu kalsium : 1. hiperkalsiuri (>250-300 mg/24 jam) hiperkalsiuri absorbtif hiperkalsiuri renal hiperkalsiuri resorptif

2. hiperoksaluri eksresi oksalat urin melebihi 45 gram per hari terdapat pada kopi, the, soft drink, kokoa, arbei dll 3. hiperurikosuria kadar asam urat dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Bertindak sebagai inti batu untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. 4. hipositraturia 5. hipomagnesuria B. Batu struvit Disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab ini adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini menyebabkan garamgaram magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat dan karbonat apatit. Kuman- kuman tersebut adalah E.coli, stafilokokus, pseudomonas, proteus sp yang banyak menimbulkan infeksi saluran kemih.

C. Batu asam urat Terdiri dari batu asam urat murni, ada juga yang merupakan campuran kalsium oksalat. Banyak diderita oleh pasien gout, mendapatkan terapi anti kanker, mengkonsumsi obat urikosurik. Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen didalam tubuh. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxatin. Dengan banutan enzim kantin oksidase dirubah menjadi xantin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat, manusia tidak memiliki enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang dapat larut dalam air. D. Batu jenis lain Batu sistin, batu triamteren dan batu silikat. Batu uretra Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke bulibuli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer terbentuk di uertra sangat jarang. Kecuali jika terbentuk di dalam divertikel uretra. Keluhan yang disampaikan pasien adalah miksi yang tiba-tiba berhenti hingga terjadi retensi urine, yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemdudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba sebagai benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksternum. Nyeri dirasakan pada glen penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rectum. Tindakan untuk mengelurakan batu tergantung pada posiso, ukuran dan bentuk batu, seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat kelaur spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra. Batu pada meatus uretra eksternum atau fossa navikularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi), sedangkan batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi ter;ebih dahulu dengan memasukkna campuran jelly dan lidokain 2 % intraurtra dengan harapan batu dapat keluar spontan.

Batu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior didorong ke buli-buli kemudian dilakukan litotripsi. Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehinga sulit berpindah tempat meskipun telah dilkubrikasi, mungkin perlu dilakukan urterolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra. Diagnosis pasti dari batu saluran kemih termasuk batu uretra adalah foto rontgen. Dapat dilakukan BNO-IVP untuk menyingkirkan diagnosa batu saluran kemih yang lain, atau juga uretrogram untuk menyingkirkan diagnose banding striktur uretra. Tindakan atau terapi untuk mencegah timbulnya kembali batu saluran kemih Jenis batu Kalsium Faktor penyebab Jenis obat/tindakan timbulnya batu Hiperkalsiuri Natrium selulosa fosfat absortif Thiazide Orthofosfat Hiperkalsiuri renal Thiazide Hiperkalsiuri Paratiroidektomi Resorptif Hipositraturi Potassium sitrat Hipomagnesiuri Magnesium sitrat Hiperurikosuri Allopurinol Potassium alkali Hiperoksaluria Allopurinol Pyridoxine Kalsium suplemen Infeksi Antibiotika AHA (amino hydroxamic acid) Dehidrasi (pH Hidrasi cukup urine ), Potassium alkali (nat bik) hiperurikosuri allopurinol Mekanisme kerja obat Mengikat Ca dalam ususabsorbsi menurun absorbs Ca ditubulus sintesis vitamin D absorbs Ca ditubulus resorpsi Ca dari tulang pH, sitrat, Ca urin Mg urine urat pH urat Eradikasi infeksi Urease inhibitor pH urat

MAP Urat

BNO-IVP Adalah foto yang menggambarkan keadaan system urinaria, melalui bahan kontras radio opaq. Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah iodium dengan dosis 300 mg/kg BB atau 1 ml/kgBB. Tahapan pembacaan foto IVP : menit 0 5 uraian Foto polos perut Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal system pelvikalise sudah tampak

15 30 60

Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudakan untuk menilai kemungkinan perubahan posisi ginjal Melihat seluruh anatomi saluran kemih, anatara lain :filling defect, hidronefrosis, double system atau kelainan yang lain Pada buli-buli diperhatikan adanya indentasi, trabekulasi, penebalan otot detrusor dan sakulasi buli-buli

Pasca miksi Uretrografi

Menilai sia kontras dan divertekel pada bului-buli

Uretra dapat diperiksa 30 menit setelah urografi intravenous pada saat buli-buli terisi kontras, atau dengan jalan retrograde urogram, berarti bahwa foto dibuat pada saat penderita disuruh kencing. Bahan kontras yang digunakan langsung dimasukkan melalui meatus uretra eksterna melalui klem brodny yang dijepitkan pada glan penis. Gambaran yang mungkin terjadi pada uretrografi adalah : a. jika terdapat striktutr uretra akan tampak adanya penyempitan atau hambatan kontras pada uretra. b. Trauma uretra tampak sebagai ekstravasasi kontras ke luar dinding uretra. c. Tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai filling defect pada uretra. Retensi urine Retensi urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk mengeluarkan urine yang terkumpul dalam buli-buli hingga kapasitas maksimum buli-buli terlampaui. Hal ini dapat disebabkan oleh : 1. Kelemahan otot detrusor Kelainanmedulla spinalis Kelainan saraf perifer Cedera kauda equine Gumpalan darah

2. Inkoordinasi antara detrusor dan uretra 3. Hambatan/obstruksi uretra

Sklerosis leher buli-buli Hyperplasia prostat Karsinoma prostat Striktur uretra Batu uretra Tumor uretra Klep uretra Cedera uretra Fimosis Parafimosis Stenosis meatus uretra eksterna

Striktur uretra Adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya. Penyempitan lumen ini disebabkan oleh karena dindingnya mengalami fibrosis pada tingkat yang lebih parah terjadi fibrosis korpus spongiosum. Striktur uretra dapat disebabkan oleh infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Trauma pada pelvis menyebkan cedera pada uretra pars membranasea, cedera selangkangan menyebabkan cedera pada uretra pars bulbosa, ureteritis anterior menyebabkan kelainan pada uretra pars pendulare dan pars bulbosa dan intrumentasi yang kasar menyebabkan kelainan pada meatus uretra eksterna. Proses radang akibat trauma atau infeksi pada pada uretra ada akan menyebabkan sikatrik pada uretra. Jaringan sikatrik pada uretra menyebabkan hambatan aliran urin hinga retensi urine. Aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar di tempat lain (disebelah proksimal dari striktura) dan akhirnya mengumpul di rongga periuretra. Jika terinfeksi menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah membentuk fistula uretrokutan. Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktura uretra dibagi menjadi : a. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra b. Sedang : jika oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra c. Berat : jika oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra