Aldho Bramantyo (108103000031) Sherli Tri Jayanti (108103000062) Singgih Kusuma (108103000001)

Konsulen: dr. Charmin, Sp.OG (K)

Vaskularisasi Uterus
A. uterina A. ovarica

Diagram lapisan otot uterus

Cabang-cabang A.

Uterina masuk kedalam uterus diantara serat otot yang saling silang menyilang sampai ke endometrium

Mekanisme Penghentian Perdarahan

1. Vasokonstriksi.
2. Mekanisme pembekuan darah. 3. Kontraksi otot uterus menjepit

pembuluh darah. 4. Vena-vena ada klep pembuluh darah.

Klasifikasi Perdarahan Pada Kehamilan

Perdarahan hamil muda.
1. Abortus. 2. Mola
Perdarahan hamil

tua.
1.

hydatidosa. 3. Kehamilan ektopik.

Perdarahan Ante Partum (HAP). Plasenta previa. Solusio plasenta. Vassa previa. 2. Perdarahan Post Partum (HPP).

Abortus
Definisi : berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup

diluar, berat < 500 gr ( 20 minggu ). Terjadinya dapat : - Abortus spontan. - Abortus provokatus. = Abortus provokatus medicinalis ( terapetik ). = Abortus provokatus kriminalis

Etiologi Abortus
Faktor Genetik
Kelainan Kongenital Uterus Autoimmune Defek fase luteal Infeksi Hematologi Lingkungan

Derajat Abortus
Abortus imminens.
Abortus incipiens. Abortus
Pembagian lain : Missed abortion (retensi embrio). Abortus habitualis (berulang). Abortus infectiosus, abortus febrilis & Septic abortion. Blighted Ovum

incompletus. Abortus completus.

Terapi Abortus
Abortus imminens : konservatif ( dipertahankan ).
Abortus insipiens : aktif seperti oksitocin, evakuasi,

kuret. Abortus incompletus : evakuasi dengan digital, kuret. Missed abortion : evakuasi dengan dilatasi & kuret. Abortus infektiosus, febrilis, septic : Antibiotik, evakuasi ( kuret ) & uterotonika. Abortus habitualis : evakusi + terapi kausal habitulisnya.

Komplikasi
Perdarahan hebat.
Infeksi sampai sepsis & segala akibatnya seperti infertilitas. Renal failure oleh karena syok-hipovolemik atau sepsis. Septic Syok oleh karena toxin. Perforasi oleh karena tindakan kuret

2. Mola Hidatidosa
kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili

korialisnya mengalami perubahan hidrofik.

Gejala dan Tanda

Perdarahan sedikit-sedikit & lama jadi anemi, atau

perdarahan banyak sekaligus. Rahim lebih besar dari umur hamil dari usia kehamilan. Hiperemesis lebih sering, lebih lama, lebih berat. Sering dengan preeklampsi eklampsi, dapat mengenai umur hamil lebih muda ( 24 minggu ). Tidak ditemukan janin kecuali mola partial. Kadar bHCG ( Gonadotropin ) lebih tinggi.

Diagnosis
Diagnosa pasti : melihat gelembung mola yang sudah

dilahirkan. Ultrasonografi : gambaran sarang tawon. Arteriografi. Rontgen foto tidak tampak rangka janin. Suntikan kontras kedalam kavum uteri. Laboratorium bHCG darah (terutama dari hari ke-100) dan urine.

Terapi Molahidatidosa
Perbaikan keadaan umum
Pengeluaran jaringan mola : kuretase atau

histerektomi Follow-up untuk mengawasi tanda-tanda khoriokarsinoma.

Tes bHCG 8 minggu setelah evakuasi, jika masih tinggi

curiga keganasan

Komplikasi Mola
Perdarahan.
Perforasi karena Moladestruens atau oleh

karena tindakan kuret ( evakuasi ). Infeksi dan sepsis. Menjadi ganas ( Khoriokarssnoma )

3. Kehamilan Ektopik Terganggu

Definisi: kehamilan diluar yang seharusnya. Termasuk

di serviks dan pars-interstitiel tuba. Kejadian tersering di ampula tuba falopi (55%).

Etiologi KET
Faktor Tuba silia yang hilang akibat

salphingitis Abnormalitas zigot terlalu besar macet Faktor ovarium bila ovum ditangkap oleh fimbrae kontra lateral Faktor hormonal gerakan tuba melambat akibat progesteron Faktor lain IUD

Tanda dan Gejala

1. Nyeri perut utama

bagian bawah. 2. Amenorrhea 3. Perdarahan pervaginam ( ok. Lepas endometrium ). Khas Trias KET : ketiga diatas.

4. Riwayat pingsan / shock. 5. Tanda akut abdomen : nyeri

tekan, nyeri lepas, irtasi pertoneum ( tegang ), tanda cairan bebas ( pekak alih & pekak sisi ). 6. Periksa dalam : Tanda hamil +, nyeri goyang portio, nyeri & masa di adnexa, Kavum Dougasi menonjol. 7. Laboratorium : Hb turun, bHCG +. 8. Pucat, Tensi turun dan nadi cepat.

Terapi KET
Operasi untuk menghetikan

perdarahan,
laparotomi. Laparoskopi untuk yang belum

terganggu.

Obat Methotrexate ( MTX ), untuk

yang belum terganggu.

Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya dari pada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. (Mochtar, R, 1998)

KLASIFIKASI PERDARAHAN ANTEPARTUM

1. Kelainan implantasi plasenta PLASENTA PREVIA PLASENTA LETAK RENDAH 2. Kelainan insersi tali pusat atau pembuluh darah pada selaput amnion VASA PREVIA
3. SOLUSIO PLASENTA

KELAINAN IMPLANTASI PLASENTA

PLASENTA PREVIA

prae= di depan vias = jalan Jadi maksudnya adalah placenta yang implantasinya tidak normal ( rendah sekali ) hingga menutupi seluruh atau sebagian jalan lahir (ostium internum)

Klasifikasi plasenta previa

Placenta previa totalis: Placenta previa

seluruh ostium internum tertutup Placenta previa partialis: hanya sebagian dari ostium tertutup

marginalis: hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan placenta Plasenta letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

Gejala Plasenta Previa :

Perdarahan per vaginam Darah berwarna merah

tanpa rasa nyeri Perdarahan berulangulang sebelum partus Perdarahan keluar biasanya banyak, bisa sedikit-sedikit pada plasenta letak rendah mirip solusio placenta

segar Bagian bawah anak tinggi. Pada pemeriksaan dalam mudah berdarah dan teraba jaringan placenta (kontra indikasi VT). Setelah lahir robekan selaput marginal.

Penatalaksanaan
1. Konservatif bila : Kehamilan kurang 37 minggu. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal). Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 menit).

2. Penanganan aktif bila : Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih. IUFD

VASA PREVIA
Merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin

berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Penyebab vasa previa belum jelas.

Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam vagina diraba

pembuluh darah pada selaput ketuban.

Bila sudah terjadi perdarahan maka akan

diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

Penatalaksanaan
Tergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang maturitas janintentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan

pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam.

VASA PREVIA

PLASENTA NORMAL

SOLUSIO PLASENTA
Solutio placenta adalah pelepasan placenta sebelum waktunya.
Solusio plasenta pelepasan sebagian atau seluruh placenta yang normal implantasinya

antara minggu ke22 sampai lahirnya anak.

Klasifikasi solusio plasenta: Solutio placenta dengan perdarahan keluar Solutio placenta dengan perdarahan tersembunyi (haematoma retroplacenta) Solutio placenta dengan perdarahan tersembunyi dan keluar

Gejala solusio plasenta

Perdarahan disertai nyeri. Perdarahan hanya keluar sedikit Palpasi sukar karena abdomen terus menerus tegang dan adanya nyeri tekan. Fundus uteri lamalama menjadi naik.
Rahim keras seperti

papan. Anemi dan syock, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus-menerus karena isi rahim bertambah. Darah berwarna merah tua/kehitaman.

Penatalaksanaan : 1. Pemberian transfusi darah 2. Pemecahan ketuban (amniotomi) 3. Pemberian infus oksitosin 4. Kalau perlu dilakukan seksio sesar.

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III

Epidemiologi
14 juta kasus/tahun Penyebab nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia Sedikitnya 128.000 perempuan mengalami pendarahan sampai meninggal.

Masalah di Indonesia!!!
Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi HPP terlambat datang di rumah sakit, waktu tiba keadaan umum / hemodinamiknya sudah memburuk. Akibatnya mortalitas tinggi.

Klasifikasi Klinis
Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24

jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama pasca kelahiran itu

Faktor Predisposisi
Riwayat persalinan yang

kurang baik, misalnya: Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. Grande multipara (lebih dari empat anak). Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). Bekas operasi Caesar. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

Hasil pemeriksaan waktu

bersalin, misalnya: Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. Uterus yang lembek akibat narkosa. Inersia uteri primer dan sekunder.

Kemungkinan Penyebab
1. Atonia uteri 2. Perlukaan jalan lahir 3. Retensio plasenta 4. Tertinggalnya sebagian plasenta dalam uterus 5. Kelainan proses pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia 6. Iatrogenik - tindakan yang salah untuk mempercepat kala III: penarikan tali pusat, penekanan uterus ke arah bawah untuk mengeluarkan plasenta dengan cepat, dan sebagainya.

I.

Atonia uteri Penyebab utama Uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.

Faktor-faktor predisposisi atonia uteri

Grandemultipara Uterus yang terlalu regang

Penggunaan oksitosin yang

(hidramnion, hamil ganda, anak sangat besar (BB > 4000 gram) Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas operasi) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan antepartum Partus lama (exhausted mother) Partus precipitatus Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis) Infeksi uterus Anemi berat

berlebihan dalam persalinan (induksi partus) Riwayat PPH sebelumnya atau riwayat plasenta manual Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu dalam

Penanganan atonia uteri yaitu :

Masase uterus + pemberian utero tonika (infus oksitosin 10 IU s/d 100 IU dalam 500 ml Dextrose 5%, 1 ampul Ergometrin I.V, yang dapat diulang 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin Kompresi bimanuil Tampon utero-vaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam kemudian Tindakan operatif

2.

Robekan jalan lahir a. Robekan serviks b. Perlukaan vagina c. Robekan perineum

Tingkatan robekan pada perineum:

Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otototot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka. Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadangkadang dinding depan rektum.

3. Retensio plasenta
Dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:
Kelainan dari uterus sendiri Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada

uterus. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan

4. Sisa plasenta
Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan

5. Inversio uterus

Pada inversio uteri bagian atas uterus

memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

6. Kelainan pembekuan darah

Yang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah : Purpura trombositopenik Hipofibrinogenemia.

Gejala Klinis
Pendarahan pervaginam yang terus-menerus

setelah bayi lahir. Tanda-tanda syok

Diagnosis
Prinsip :

1. bila seorang ibu bersalin mengalami perdarahan setelah anak lahir, pertama-tama dipikirkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari retensio plasenta atau plasenta lahir tidak lengkap. 2. Bila plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan pada jalan lahir.

3.bila plasenta telah

lahir dan kontraksi uterus tidak baik ditandai dengan uterus yang lembek, bisa diperkirakan penyebab perdarahan tersebut adalah atonia uteri.

Jika perdarahan masif, diagnosis relatif lebih mudah. HATI-HATI pada perdarahan lambat, sedikit-sedikit tapi terus-menerus, dapat tidak terdeteksi / terdiagnosis.

PRINSIP !! Perdarahan hanyalah GEJALA !! Harus diketahui dan ditatalaksana penyebabnya !!! Bukan sekedar memperbaiki Hb !!

Bedakan : Perdarahan karena perlukaan jalan lahir, kontraksi uterus baik. Perdarahan karena atonia uteri atau sisa plasenta, kontraksi uterus kurang baik.
Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat diketahui dengan inspekulo Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan pemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadar fibrinogen, dan lain-lain.

Penanganan
1. Segera sesudah bayi lahir, injeksi intramuskular ergometrin dan / atau oksitosin untuk meningkatkan kontraksi uterus (dilakukan juga pada persalinan normal biasa) 2. Jika terjadi perdarahan, sementara plasenta belum lahir (paling lama 30 menit sesudah bayi lahir), lakukan manuver aktif untuk mengeluarkan plasenta (dianjurkan cara BrandtAndrews atau manual - lihat kuliah pimpinan persalinan normal) 3. Jika terdapat sisa plasenta yang sulit dikeluarkan (retensio / inkreta / akreta / perkreta dsb), sementara perdarahan berjalan terus, mulai dipikirkan pertimbangan untuk laparotomi / histerektomi.

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus kontraksi baik Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera Syok Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Atonia uteri

Pucat Lemah Menggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)

Robekan jalan lahir

Retensio plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginam Nyeri perut berat atau akut abdomen

Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Syok neurogenik Pucat dan limbung

Diagnosis kemungkinan Inversio uteri

Anemia Demam

Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak) Robekan dinding uterus (Ruptura uteri

Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat

4. usaha untuk menghentikan perdarahan sementara, dapat dengan kompresi bimanual dan massage. 5. Dapat juga dilakukan pemasangan tampon uterovaginal, dengan kasa gulung panjang yang dipasang padat memenuhi uterus sampai vagina, dipertahankan selama 12-24 jam. 6. jika akhirnya diputuskan tindakan laparotomi, lakukan ikatan arterii hipogastrika kanan dan kiri, serta, alternatif terakhir, histerektomi

Untuk histerektomi, HARUS diyakini benar bahwa perdarahan berasal dari sisa implantasi plasenta atau dari dinding uterus, bukan dari robekan / perlukaan jalan lahir lainnya atau dari gangguan hematologi lainnya. .

Prognosis
Tingginya angka kematian ibu karena banyak

penderita yang dikirim dari luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan apapun kadang-kadang tidak menolong