TATALAKSANA SERANGAN ASMA PADA ANAK

Kelompok IV Preseptor : Prof. dr. Darfioes Basir, SpA (K) Dr. Finny Fitri Yani, SpA (K)

Latar Belakang

Prevalensi asma pada anak di berbagai belahan dunia berkisar antara 5-30%

Indonesia: 10% pada usia sekolah dasar dan 6,5% pada usia sekolah menengah pertama

Angka kematian akibat asma di Cina mencapai 2,45/100.000 penduduk selama tahun 2004-2005

Patogenesis asma

Tahun 60-an bronkokonstriksi Tahun 70-an proses inflamasi kronis

Tahun 90-an
inflamasi disertai remodelling

TATALAKSANA ASMA

tatalaksana saat serangan asma (eksaserbasi akut)

tatalaksana jangka panjang

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

terapi inhalasi sebagai penanganan awal

-langsung menuju sasaran

-dosis minimal
-efek samping minimal

TATALAKSANA SERANGAN JANGKA PANJANG

kortikosteroid inhalasi

dalam jangka waktu lama akan mempengaruhi pertumbuhan anak

* Rozaliani A, Susanto Ade, Swidarmoko B, Yunus F. Mekanisme Resistensi Kortikosteroid pada Asma. J Respir Indo. 2011; 31 (4) hal. 210-211

resistensi kortikosteroid pada penderita asma

peningkatan stres oksidatif pada pasien asma serangan berat dan eksaserbasi

penurunan represor untuk menonaktifkan gen antiinflamasi

peningkatan remodeling saluran napas pada pasien asma

pemberian kombinasi kortikosteroid dengan long acting 2 agonis (LABA), theophylline slow release (TSR) dan atau antileukotrien

Definisi
Asma gangguan inflamasi kronis saluran napas dengan banyak sel berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Gejala: episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Inflamasi tersebut berhubungan juga dengan hiperreaktifitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.1

 Konsensus Internasional tetap menggunakan definisi : mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik:
timbul secara episodik cenderung pada malam atau dini hari (nokturnal) musiman setelah aktifitas fisik bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan adanya riwayat asma atau atopi lain pada pasien atau keluarganya.5

Klasifikasi Klasifikasi serangan asma pada anak dibagi: Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten Ancaman henti napas Klasifikasi derajat penyakit asma pada anak: Asma Episodik Jarang Asma Episodik Sering Asma Persisten

Parameter klinis Kebutuhan obat, dan faal paru

Asma episodic jarang (asma ringan)

Asma episodic sering (asma sedang)

Asma persisten (asma berat)

1.Frekuensi serangan
2.Lama serangan

3-4x /1tahun
<1 minggu

1x/bulan
1 minggu

1/bulan
Hampirsepanjang tahun, tidak ada remisi Berat Gejala siang dan malam

3.Intensitas serangan 4.diantara serangan

Ringan Tanpa gejala

Sedang Sering ada gejala

5.Tidur dan aktivitas

Tidak terganggu <3x/minggu Normal, tidak ditemukan kelainan Tidak perlu

Sering terganggu >3x/minggu Mungkin terganggu (ditemukan kelainan) Perlu, non steroid/ steroid inhalasi dosis 100-200 g PEF/FEV1 60-80%

Sangat terganggu

6.Pemeriksaan fisis diluar serangan 7.Obat pengendali

Tidak pernah normal

Perlu, steroid inhalasi Dosis 400 g/hari

8.Uji faal paru (di luar serangan0 9.Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

PEF/FEV1 >80%

PEF/FEV1 < 60% Variabilitas 20-30% 50%

20%

30%

Meredakan penyempitan saluran respiratorik secepat mungkin Mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan mengatasi asidosis Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya Rencana dan evaluasi ulang tatalaksana jangka panjang

Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu :

Pereda (reliever)

Meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul Diberikan bila perlu

Obat pencegah atau profilaksis Pengendali Pemakaian secara terus menerus (controller). diturunkan perlahan yaitu 25% setiap penurunan 6-8 minggu

1.

2. 3.

Bronkodilator Short-acting 2 agonist - Epinefrin/adrenalin - 2 agonis selektif Methyl xanthine Antikolinergik Kortikosteroid

Bronkodilator Short-acting 2 agonist Methyl xanthine

Antikolinergik

Kortikosteroid

1.

Epinefrin/adrenalin Tidak direkomendasikan Epinefrin reseptor 1, 2, dan berupa sakit kepala, gelisah, palpitasi, tremor, dan hipertensi

Salbutamol Terbutalin

Fenoterol

Dosis Oral

Dosis salbutamol oral : 0,1-0,15 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam Dosis terbutalin oral : 0,05-0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam Dosis fenoterol oral : 0,1 mg/kgBB/kali, setiap 6 jam

Dosis Nebulasi

0,1-0,15 mg/kgBB (dosis maksimum 5 mg/kgBB), interval 20 menit, atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimum 15 mg/jam) 2,5 mg atau 1 respul/nebulisasi

Dosis Intravena

Dosis salbutamol IV : mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1 mcg/kgBB setiap 15 menit. Dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infus selama 10 menit, dilanjutkan dengan 0,1-0,4 ug/kgBB/jam dengan infus kontinu

Serangan asma berat dikombinasikan dengan

2 agonis dan antikolinergik. Dosis aminofilin IV inisial :
1-6

bulan : 0,5mg/kgBB/jam bulan : 1 mg/kgBB/jam

6-11

1-9
>10

tahun : 1,2-1,5 mg/kgBB/jam

tahun: 0,9 mg/kgBB/jam

2. Antikolinergik Ipratropium Bromida (+ nebulisasi 2 agonis efek bronkodilatasi yang lebih baik) Dosis : 0,1 cc/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam.14 Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025% (> 6 tahun : 8-20 tetes; usia < 6 tahun: 4-10 tetes). Efek samping : rasa tidak enak di mulut.

Berdasarkan hasil salah satu penelitian

Pada asma serangan sedangberat

terapi standar + tiotropium

terapi standar + plasebo

menurunkan denyut nadi, frekuensi napas dan skor asma lebih cepat Terapi standar : salbutamol inhalasi 2,5 mg, aminofilin 240 mg intravena bolus dan deksametason 5 mg IV

3. Kortikosteroid

Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan :

Terapi inisial inhalasi 2 agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan. Serangan asma tetap terjadi Serangan ringan meski pasien yang mempunyai telah menggunakan riwayat kortikosteroid serangan berat inhalasi sebagai sebelumnya. kontroler.

Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam untuk mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalam waktu 12-24 jam.

Prednisone

Preparat oral

Prednisolon e

Dosis 1-2 mg/kgbb/hari diberikan 2-3 kali sehari selama 3-5 hari

Triamsinolon

Efek kortikosteroid Bronkodilator Menghambat produksi sitokin dan kemokin, sintesis eikosainoid, peningkatan basophil, eosinophil dan leukosit lain di jaringan paru Menurunkan permeabilitas vaskuler Mengurangi proses inflamasi pada dinding saluran napas Menekan ekspresi berbagai gen inflamasi pada saluran napas dan Memperbaiki hiperresponsif bronkus.

1.
2. 3. 4.

Inhalasi glukokortikosteroid Leukotrien Receptor Antagonist (LTRA) Long-acting 2 agonist (LABA) Teofilin lepas lambat

 Direkomendasikan

untuk penderita asma

semua umur. Intervensi awal inhalasi budesonide Inhalasi glukokortikosteroid - Mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit - Meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkus.

 Glukokortikosteroid

mencegah - Penebalan lamina retikularis - Terjadinya neoangiogenesism - Mengurangi terjadinya down regulation receptor 2 agonis. Dosis yang dapat digunakan sampai 400 ug/hari. Efek samping : gangguan pertumbuhan, katarak, gangguan sistem saraf pusat, gangguan gigi mulut.

Keuntungan: melengkapi kerja steroid inhalasi menekan cystenil leukotrien

Bronkodilator Dapat diberikan per oral, 1x/hari Menjaga integritas epitel meningkatkan kerja epithelial growth factor (EGF) dan menekan transforming growth factor (TGF) mengendalikan terjadinya fibrosis, hyperplasia, dan hipertrofi otot polos.

Ada 2 preparat LTRA : 1. Montelukast Belum ada di indonesia Harganya mahal. Dosis pada anak usia 2-5 tahun adalah 4 mg.
2. Zafirlukast Ada di indonesia, Digunakan untuk anak usia > 7 tahun : 10 mg 2x/ hari. Efek samping mengganggu fungsi hati

 Preparat

inhalasi salmeterol dan formoterol

inhalasi corticosteroid dan LABA : fluticasone propionate dan salmeterol (Seretide), budesonide dan formoterol (Symbicort) dalam MDI, sedangkan Symbicort dalam DPI.

Kombinasi

Seretide

 Efektif

sebagai monoterapi atau diberikan bersama kortikosteroid mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid
samping : anoreksia, mual muntah, sakit kepala, palpitasi, diare dosis >10 mg/kgbb/hari inisial 5 mg/kgbb/hari bertahap ditingkatkan sampai 10 mg/kgbb/hari.

Efek

Dosis

1.

Tatalaksana di klinik atau di instalasi gawat darurat (IGD)

SERANGAN ASMA RINGAN

1x

nebulasi complete response. Pasien diobservasi selama 1-2 jam bertahan dipulangkan. Pasien dibekali obat 2 agonis (inhalasi atau oral) yang berikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus virus ditambahkan steroid oral jangka pendek (3-5 hari) Dianjurkan kontrol dalam waktu 24-48 jam ke klinik rawat jalan evaluasi ulang tatalaksana.

 Nebulasi

2x respon parsial (incomplete response) kemungkinan derajat serangan sedang. Derajat serangan asma dinilai ulang. Serangan sedang (+) inhalasi langsung dengan 2 agonis dan ipratropium bromide (antikolinergik) diobservasi dan ditangani di ruangan rawat sehari (rrs). Kortikosteroid oral dosis 0,5-1 mg/kgbb/hari selama 3-5 hari. Pemasangan jalur parenteral mengantisipasi keadaan gawat darurat selama observasi.

3x nebulasi tidak menunjukkan respon (poor response) gejala dan tanda masih ada

Pasien harus dirawat di ruang rawat inap nebulisasi

dengan 2 agonis dan antikolinergik, O2 2-4L/menit

Pasang jalur parenteral dan dilakukan foto toraks

komplikasi pneumotoraks dan/atau

pneumomediastinum.

 Pemberian

oksigen dilanjutkan. Pemberian nebulasi 2 agonis + antokolinegik juga dilanjutkan setiap 2 jam. Kemudian diberikan steroid oral (metilprednisolon/prednison/triamsinolon) selama 3-5 hari. Jika dalam 8-12 jam baik dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan. Bila dalam 12 jam tidak baikke ruang rawat inap dan ditatalaksana serangan asma berat.

 Pemberian

oksigen Jika ada dehidrasi dan asidosis pemberian cairan intravena dan koreksi asidosis. Steroid diberikan secara bolus, tiap 6-8 jam dengan dosis 0,5-1mg/kgBB/hari Nebulasi 2 agonis+antikolinergik dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam, jika dengan 4-6 kali perbaikan klinis jarak pemberian diperlebar tiap 4-6 jam.

Aminofilin intravena dengan ketentuan sebagai berikut: aminofilin dosis awal (inisial) : 68mg/kgbb dilarutkan dalam dekstrosa atau larutan garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit. Telah mendapat aminofilin sebelumnya (< 4 jam) : 1/2 dosis inisial. Sebaiknya kadar aminofilin dalam darah diukurkan dipertahankan sebesar 1020g/ml. Empat jam berikutnya diberikan aminofilin dosis rumatan sebesar 0,5-1mg/kgbb/jam.

 Jika

telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam sampai dengan 24 jam. Steroid dan aminofilin diganti dengan pemberian per oral. Dalam 24 jam stabil dipulangkan dengan dibekali obat 2-agonis (inhalasi atau oral) yang diberikan tiap 4-6jam selama 2448jam. Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 24-48 jam untuk evaluasi ulang tatalaksana.

 Tidak

ada respon sama sekali terhadap tatalaksana di IGD dan/atau perburukan serangan asma yang cepat. Adanya kebingungan, disorientasi, dan tanda lain ancaman henti napas atau hilangnya kesadaran. Tidak ada perbaikan dengan tatalaksana baku diruang rawat inap. Ancaman henti napas.

Gambar 3. Alur Tatalaksana Serangan Asma Pada Anak 15

NILAI DERAJAT SERANGAN Riwayat penyakit, tanda vital, penggunaan otot bantu napas, mengi, SpO2 Derajat serangan dinilai berdasarkan gejala/tanda yang paling parah

Asma ringan-sedang SpO2 > 92% PEF > 50%

Asma Berat SpO2 < 92% Takikardi Takipnoe; + otot bantu nafas PEF 33-50%

Gagal napas SpO2 < 92% ditambah: - silent chest, usaha nafas minimal -gangguan kesadaran - PEF < 33% -Sianosis

-2 agonis via MDI spacer 2-10 semprotan, interval 15-30 detik -Kortikosteroid oral

Oksigen melalui sungkup muka. kanul nasal (SpO2 > 92%) - 2 agonis via MDIspacer/nebulizer -oral atau kortikosteroid IV - + ipratropium bromide - ulangi pemberian 2 agonis & ipratropium bromide setiap 20-30 menit (tergantung respons) - 2 agonis + ipratropium bromida nebulisasi - kortikosteroid IV -ulangi 2 agonis dan ipratropium bromide nebulisasi setiap 20-30 menit atau nebulisasi kontinu

ULANGI PENILAIAN

Respon baik : asimtomatis Respon bertahan 2 jam setelah tatalaksana terakhir Boleh pulang - lanjutkan 2 agonis via MDI-spacer setiap 4 jam sesuai kebutuhan - lanjutkan prednisone selama 3-5 hari -perawatan regularkortikosteroid inhalasi dan spacer -edukasi pasien -follow up

Respon inkomplit

Dirawat di Rumah Sakit - oksigen (SpO2 > 92%) - nebulisasi 2 agonis dan ipratropium bromide -Kortikosteroid oral atau IV -IV salbutamol dan/ atau MgSO4 IV

Respon (-) Hipoksemia (SpO2 <92%; PaO2 < 8 kPa/60 mmHg) PaCO2 > 4,5 kPa/34 mmHg Gejala bertambah, bingung Dirawat di PICU Monitor Analisis Gas Darah - oksigen (SpO2 > 92%) - lanjut 2 agonis nebulisasi; tambahkan ipratropium bromide setiap 20-30 menit sampai ada perbaikan kemudian 4-6 jam - Kortikosteroid IV -MgSO4 IV bila belum diberikan - salbutamol IV dan/atau infus aminofilin - ventilasi Perbaikan

Perbaikan

Terapi Suportif
Terapi oksigen Oksigen sungkup muka, kanul nasal atau head box. Perlu dilakukan pemantauan saturasi oksigen dan sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry (nilai normal > 95%).
1.

Terapi cairan Dehidrasi serangan asma berat kurangnya asupan cairan, peningkatan insensible water loss, takipnea serta efek diuretik teofilin. Pemberian berisiko terjadi edema paru. Jumlah cairan yang diberikan adalah 1-1,5 kali kebutuhan rumatan.
2.

Tujuan:
Pasien dapat menjalani aktivitas normal seorang anak pada umumnya, termasuk bermain dan berolahraga. Meminimalkan angka absensi sekolah. Gejala tidak timbul pada siang ataupun malam hari. Uji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal yang mencolok. Kebutuhan obat seminimal mungkin. Efek samping obat dapat dicegah sehingga tidak ada/sesedikit mungkin timbul.

UMUR < 2 tahun 2-4 tahun

ALAT INHALASI Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler Alat hirupan (MDI/Metered Dose Inhaler) dengan alat perenggang (spacer)

5-8 tahun

Nebuliser MDI dengan spacer Alat hirupan Turbuhaler) Nebuliser MDI Alat hirupan bubuk Autohaler bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler,

> 8 tahun

 Pengendalian

lingkungan : menghindarkan anak dari asap rokok, tidak memelihara hewan berbulu, memperbaiki ventilasi ruangan. Pemberian ASI eksklusif minimal 4 bulan Menghindari makanan yang berpotensi allergen

Gambar 4. Alur Tatalaksana Asma Anak Berdasarkan Frekuensi Serangan5

Obat pereda : agonis kerja cepat (hirupan/oral) dan/ atau teofilin oral (bila perlu) 4-6 minggu Obat dosis/ minggu >3x 3x 1-3 bln Step up

Asma episodik jarang

Tambahkan obat pengendali : Dosis rendah 100-200 ICS atau kromolin hirupan Asma episodik sering 4-6 minggu, respons : (-) P (+) 1-3 bln E N Obat pengendali: diganti dengan steroid hirupan dosis rendah 200-400 g Obat pereda : bila perlu 4-6 minggu, respons : (-) (+) G H 1-3 bln I N D A R A N (+) 1-3 bln

Asma persisten

ICS 400-600 g/ hari Tambahkan salah satu obat: -agonis kerja panjang agonis lepas terkendali Teofilin lepas lambat Antileukotrien 4-6 minggu, respons : (-)

Naikkan dosis steroid hirupan 800 g 4-6 minggu, respons : (-) (+)

1-3 bln Step down

Tambahkan steroid oral

Tatalaksana Asma yang masih kontroversial MgSO4

meningkatkan fungsi paru secara signifikan + mengurangi lama rawat inap pada anak penderita asma

tatalaksana serangan asma berat yang tidak respon terhadap pengobatan standar

nebulasi sebagai adjuvant pngobatan standar tidak menunjukkan perbaikan skor serangan asma yang signifikan efek terbesar ditemukan pada asma dengan ancaman gagal nafas (SaO2 < 92%) dan pada onset kurang dari 6 jam.

HELIOX
Peran penggunaan mengurangi kerja pernapasan dan untuk dalam asma serangan meningkatkan penyebaran obat aerosol berat tidak jelas
`bermanfaat pada pasien dengan obstruksi saluran nafas berat yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan awal

Studi analisis Cochrane

penelitian Cather ER dkk

inhalasi jangka pendek heliox tidak menguntungkan pada anak yang dirawat dengan asma serangan berat

LEUKOTRIEN INHIBOTOR

Oral IV

menyebabkan kenaikan FEV1 dalam 1-2 jam namun penggunaannya masih tidak jelas intravena meningkatkan FEV1 setelah 60 menit tetapi tidak mengurangi angka rawatan

Riess dkk

montelukast perlindungan secara signifikan terhadap bronkokonstriksi akibat latihan berat

Chauhan BF dkk

kortikosteroid inhalasi memiliki keunggulan dibandingkan anti leukotrien pada asma persisten

Halpern MT dkk

menunjukkan bahwa angka rawatan pasien dengan kortikosteroid inhalasi lebih rendah dibandingkan dengan anti leukotrien

KESIMPULAN

Penatalaksanaan asma terdiri dari :

Saat serangan reliever Jangka panjang controller

KESIMPULAN
Reliever
Meredakan penyempitan saluran respiratorik Mengurangi hipoksemia Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya Lini pertama Kombinasi nebulisasi 2 agonist dengan ipratropium bromide

Controller Mencegah kekambuhan Inhalasi glukokortikoid selama 6-8 minggu

KESIMPULAN

Menghindari faktor pencetus

PENTING !!!!

Tercapai tumbuh kembang anak yang optimal