STATUS ANAK (DIARE CAIR AKUT dengan DEHIDRASI RINGAN SEDANG)

LILI NURHIDAYATI 1102009162

I. IDENTITAS
Nama : An. F Tempat tanggal lahir/ umur : Jakarta, 14 Januari 2012 / 1 tahun 2 bulan Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Semper Masuk RS : 15 Februari 2013 No. CM : Tanggal diperiksa : 15 Februari 2013

Nama Ayah : Tn. P Pekerjaan : wiraswasta Umur : 38 tahun Pendidikan : SMA Nama Ibu : Ny. N Pekerjaan : Ibu rumah tangga Umur : 37 tahun Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis terhadap : Ibu pasien 1. Keluhan utama : mencret 2. Riwayat penyakit sekarang Dua hari sebelum masuk RS, pagi hari pasien BAB cair 3x dari pagi malam, ampas (-), darah (-), berlendir, demam, muntah (-), batuk & pilek (-), nafsu makan normal, minum normal. Pasien dibawa ke bidan (ibu pasien tidak tahu isi obat tersebut)

Satu hari sebelum masuk RS, setelah minum obat dari bidan, diare mereda, namun kambuh lagi, BAB 3x sehari, ampas (+), berlendir, berdarah (-), muntah 3x dari pagi sampai malam, demam tidak turun, batuk&pilek (-), makan sedikit, minum banyak, seperti orang kehausan, dan pasien rewel.

 Hari masuk RS, pada pagi hari pasien masih BAB cair 5x sehari, ampas (+), berlendir, berdarah (-), muntah 3x sehari berisi makanan, demam, batuk&pilek (-), makan sedikit, minum banyak, lalu orang tua membawa pasien ke poli anak RSUD Koja. Sore hari setelah kontrol dari poli, pasien masih BAB cair 5x sehari ampas (+), berlendir, berdarah (-), muntah (-), demam , batuk&pilek (-), makan sedikit, minum banyak seperti orang kehausan, rewel, lalu orang tua membawa pasien ke IGD RSUD Koja.

3. Riwayat penyakit dahulu: pasien belum pernahh menderita penyakit yang sama sebelumnya 4. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang pernah megalami penyakit yang sama seperti pasien

5. Silsilah

6. Riwayat pribadi a. riwayat kehamilan Ibu G2P1A0 hamil anak kedua saat usia 35 tahun, ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan, saat periksa selalu ditimbang, ditensi, dan dinyatakan normal oleh bidan. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang dhabiskan. Saat trimester pertama kehamilan, ibu pasien sering muntah tetapi oleh dokter dikatakan masih normal dan perkembangan janin normal. Tidak ada riwayat trauma ataupun perdarahan dan infeksi selama hamil.

b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu pasien melahirkan anak keduanya dibantu oleh bidan, umur kehamilan 9 bulan 4 hari, berat badan lahir pasien 3000 gr, presentasi kepala, pada saat lahir nbayi langsung menangis

C. Riwayat pasca lahir pasien bayi laki-laki lahir langsung mengangis, gerak aktif, warna kulit merah, bayi menyusu pada hari pertama, buang air besar dan buang air kecil pertama kurang dari 24 jam. Bayi tidak kuning, tidak biru, dan tiap pagi dijemur dibawah sinar matahari.

 Riwayat makan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) 0-6 bulan : ASI +susu formula 6-1 tahun : ASI + susu formula + bubur susu 3x sehari ,takaran 3 sendok makan 2 tahun sekarang : susu formula + biskuit bayi 10 buah sehari, kadang 3 sendok nasi. Dengan lauk tahu, tempe, terlur, ikan, sayur (jarang). Kualitas dan kuantitas kurang, pemberian makan tidak sesuai gizi.

Perkembangan
Usia 3 bulan Motorik kasar Mengangkat kepala Motorik halus Menahan barang yang dipeganng Menarik benda2 yang ada didekantnya Bicara Mengoceh spontan Sosial Tersenyum 4 bulan Mengagnkat kepala lebih tegap dan mengangkat dada dengan bertopang tangan Duduk sendiri tengkurep dan balik sendiri Tertawa dan menjerit Senang diajak bermain

6 bulan

Memindahkan benda

Mengeluarkan kata2 tidak arti

Ikut dalam permainan

9 bulan

Berjalan dengan dituntun dan berdiri tanpa dibantu

Ingin menyentuh apa saja dan memasukan ke mulut

Mengeluarkan 1-2 kata

Ikut serta dalam permainan

12 bulan

Berjalan di sekitar rumah dan lingkungan rumah

Menyusun 2/3 kotak

Dapat mengatakan -10 kata

Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaing

9. Imunisasi BCG : 1x, usia 1 bulan , di bidan DPT : 3x, usia 2,4,6 bulan, di bidan polio : 4x, usia 0,2,4,6 bulan , di bidan campak : 1x, usia 9 bulan, di bidan ulangan/booster : tidak pernah imunisasi lain : tidak pernah

10. Sosial ekonomi dan lingkungan a. sosial ekonomi penghasilan bersih keluarga 1 juta/bulan, keluarag merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

b. lingkungan rumah ditempati oleh ayah, ibu, kakak, pasien, terdiri dari 2 kamar, lantai kramik, dinding tembok, atap genting, ventilasi baik, sumber air minum dari sumur dibelakang rumah, kamar mandi jadi satu dengan WC, dan merupakan WC keluarga, sampah rumah dibuang ke tempat pembungan sampah yang berjarak 10 m dari rumah. Lingkungan sekitar rumah tidak banjir, tidak ada kandang hewan, pabrik disekitar rumah.

PF Pemeriksaan umum Kesan umum : rewel, tampak kehausan Kesadaran :kompos mentis Tanda utama : f.nadi : 110x/menit p.nafas : 38x permenit suhu : 31,5 C tek darah 90/60

status gizi: klinis : edema tidak ada, tampak kurus antropometri bb berat badan : 10kg tb tinggi badan : 75 cm lingkar kepala : 47cm lingkar lengan atas : 15cm bb/u : 10/13 tb/u : 75/13 bb/tb : 10/75 bmi : -

ringkasan data dasar

anamnesis anak laki laki 13 bulan dengan keluhan bab cair >3x sehari berlendir,, bak normal, mual muntah 3x, mual, sulit makan,demam >7 hari, tidak batuk pilek, sebelumnya pasien belum pernah mendapatkan penyakit yg sama, riwayat anc, persalinan, pnc baik, tumbuh kembang dan gizi baik, sosial ekonomi cukup, lingkungan tempat tinggal kurang baik. Pemeriksaan fisik Ku : cm rewel, tampak kehausan Vital sign : nadi 110x menit, suhu 37,5 C, pernafasan 28x/menit, TD: 90/60mmhg Turgor kulit menurun, mata cekung +/+, stomatitis, air mata +/+, mukosa bibir basah Pemeriksaan lab :darah rutin dalam batas normal

 DX kerja Diare cair akut dengan dehidrasi ringansedang e.c bakteri Diagnosis banding Diare cair akut dengan dehidrasi ringansedang e.c virus Tifoid Stomatitis

Rencana pengelolaan
Rencana pemeriksaan Feses, urin, pemeriksaan urin, tes widal Rencana pengobatan Medikamentosa
Parasetamol syr 10-15mg/kgbb/4-5jam bila perlu Domperidon (anti emetik) 0,2-0,4 mg/kgbb/kali Zink 20mg/hari Probiotik 2x1 sachet/ hari Candistatin tetes

 Kebutuhan cairan
Rehidrasi cairan oral, memberikan cairan (minum) semau pasien sampai dehidrasi teratasi dan memberikan oralit setiap anak BAB cair/muntah sebnyak kurang lebih 100cc Rehidrasi cairan melalui OGT jika pasien sulit minum/muntah Jika rehidrasi melalui ral dan OGT gagal, rehidrasi diberikan secara IV dengan hitungan : 75cc/kgbb/3jam = 75x10=750/3 = 250/jam/3x, 83/4= 20 tetesan permenit Maintanance (jika dehidrasi telah tertangani)

100cc x 10 kggb= 1000 cc/24 jam = 10 tetes permenit makro.

 Rencana pemantauan
Monitor KU dan vital sign Pantau tanda tanda dehidrasi Bed rest

Rencana edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepda keluarga Menjaga kebersihan makanan dan minuaman terutama kebersihan peralatan minum Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan Memberikan oralit setiap anak BAB cair/ muntah sebanyak 100cc/kali Anak tidak boleh dipuasakan, makanahn diberikan sedikit tapi sering, makanan rendah serta, buah-buahan terutama pisang

 Prognosis
Quo ad vitam:ad bonam Quo ad fuctionam :ad bonam