CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
SEPSIS PADA ANAK
2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
...........................................................

kg
.
Diagnosis Awal:.. Kode ICD 10:
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:

HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
TglHari..Jam*
HS
HS..
HS
HS..
Diagnosis:

Tinggi Badan
.cm
Tgl/Jam keluar:
...
HR 5
HR 6
HS..
HS..

Tinggi Badan
.cm

Lama Rwt
hari
HR 7
HR 8
HS..
HS..

HR 9
HS..

Nomor Rekam Medis:

..

Rencana Rawat:hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):

..
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HS..
HS
HS
HS

Biaya (Rp)
..
HR 14
HS

Sepsis

Penyakit

Utama

Komplikasi
Assesmen Klinis:

....

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
O2 , IVFD

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Tirah baring

Mobilisasi bertahap

Penyakit
Penyerta

Pemeriksaan
dokter
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang:

DTL, U, F

Kultur darah
dan urin

LP
CXR PA/Lat

Tindakan:
Obat obatan:

Inj.Sefotaksin

Inj.Amikasin

2x.mg
2x.mg

Inj.Deksameta
son3xmg

Parasetamol
3x..mg
Nutrisi: TPN
Mobilisasi:
Hasil (Outcome:)

Kesadaran

 Febris
Perdarahan sal.

cerna
Pendidikan/Rencana:
Varians:
Nama Perawat:
.
Nama Dokter:

Penjelasan Penyakit

Gizi dan Imunisasi

..

Kontrol Poliklinik

Utama

Diagnosis Akhir:
Sepsis

ICD 10

Penyerta

.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.

Komplikasi

Jenis Tindakan:

Visite/Konsul: Anamnesis & PF

Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7

.....

..

Biakan Infeksi fokal

Inj. Obat dan Tes Mantoux

..

LP
CXR PA/Lateral

..

..

..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
MENINGITIS BAKTERIALIS
2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
...........................................................

kg
.
Diagnosis Awal:.. Kode ICD 10:
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:

HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
TglHari..Jam*
HS
HS..
HS
HS..
Diagnosis:

Tinggi Badan
.cm
Tgl/Jam keluar:
...
HR 5
HR 6
HS..
HS..

Tinggi Badan
.cm

Lama Rwt
hari
HR 7
HR 8
HS..
HS..

HR 9
HS..

Nomor Rekam Medis:

..

Rencana Rawat:hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):

..
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HS..
HS
HS
HS

Biaya (Rp)
..
HR 14
HS

Meningitis Bakterialis

Penyakit

Utama

Komplikasi
Assesmen Klinis:

....

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Penyakit
Penyerta

Pemeriksaan
dokter
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang:

DTL, Urin, Feses

AGD, LP, Tes Mt
CXR PA, CT Scan

Tindakan: IVFD:.cc/hr
Obat obatan:

Parasetamol
3x.mg

Diazepam

2x..mg

Ampicilin 6x
mg

Kemicetine 4x
mg

Metilprednisolon
3x..mg

.
.
Nutrisi: TPN
Mobilisasi:
Hasil (Outcome:)

Kesadaran
Febris
Kejang
Defisit Neurologis
Pendidikan/Rencana:
Varians:
Nama Perawat:
.
Nama Dokter:

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

Tirah baring

Mobilisasi bertahap

Penjelasan Penyakit

Gizi dan Imunisasi

..

Kontrol Poliklinik

Utama

Diagnosis Akhir:
Meningitis Bakterialis

ICD 10
G00

Penyerta

.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.

Komplikasi

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM

Jenis Tindakan:

Visite/Konsul: Anamnesis
Visite/Konsul: Pemeriksaan Fisik

89.0

Pemeriksaan mikroskop darah

AGD, Gula Darah dan elektrolit

90.5

Pemasangan IVFD
Pungsi Lumbal
CT Scan

99.2

89.7

.....

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
.
2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
...........................................................

kg
.
Diagnosis Awal:.. Kode ICD 10:
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:

Tinggi Badan
.cm
Tgl/Jam keluar:

Tinggi Badan
.cm
Lama Rwt

Rencana Rawat:hari
Kelas:
Tarif/hr (Rp):

Nomor Rekam Medis:

..
Biaya (Rp)

TglHari..Jam*
Diagnosis:

HR 1
HS

HR 2
HS..

HR 3
HR 4
HS
HS..

...
HR 5
HR 6
HS..
HS..

HR 7
HS..

hari
HR 8
HS..

HR 9
HS..

HR 10
HS..

HR 11
HS

..
HR 12
HR 13
HS
HS

HR 14
HS

..

Penyakit

Utama

Komplikasi
Assesmen Klinis:

....

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)
O2 , IVFD

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
+)
(-)
(+)
(-)

Penjelasan Penyakit

Gizi dan Imunisasi

..

Kontrol Poliklinik

Penyakit
Penyerta

Pemeriksaan
dokter
Konsultasi

Pemeriksaan
Penunjang:

Tindakan:
Obat obatan:

Nutrisi: TPN
Mobilisasi:
Hasil (Outcome:)

Pendidikan/Rencana:
Varians:
Nama Perawat:
.
Nama Dokter:

Utama

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7

.....

Diagnosis Akhir:

ICD 10

Jenis Tindakan:

..

..
..

..
..

Visite/Konsul: Anamnesis & PF

Penyerta

.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.

Komplikasi

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DIFTERI
2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
...........................................................

kg
.
Diagnosis Awal:.. Kode ICD 10:
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:

HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
TglHari..Jam*
HS
HS..
HS
HS..
Diagnosis:

Tinggi Badan
.cm
Tgl/Jam keluar:
...
HR 5
HR 6
HS..
HS..

Tinggi Badan
.cm

Lama Rwt
hari
HR 7
HR 8
HS..
HS..

HR 9
HS..

Nomor Rekam Medis:

..

Rencana Rawat: 14 hari

Kelas:
Tarif/hr (Rp):

..
HR 10
HR 11
HR 12
HR 13
HS..
HS
HS
HS

Biaya (Rp)
..
HR 14
HS

Difteri

Penyakit

Utama

....

Penyakit
Penyerta

Komplikasi
Assesmen Klinis:

Pemeriksaan
dokter
Konsultasi

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F, Tes MT, Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi
mukokutan

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)

(+)
(-)

..

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
CXR PA/ Lateral,
EKG

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

(+)
(-)

EKG

EKG

EKG
..

Tindakan:
IVFD, NGT, Trakeostomi
Obat obatan:

ADS..I

PP
2x....mg atau
Pen G 4x..mg atau
Erithromisin 3xmg

Parasetamol

3x...mg

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome:)

Febris
Obstruksi laring
Karditis
Pendidikan/Rencana:
Varians:

(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
Makanan caircc/hari
Tirah baring

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)

DPT

Mobilisasi bertahap

Penjelasan Penyakit

Penyuluhan Gizi dan Imunisasi

..

Kontrol Poliklinik

Nama Perawat:
.
Nama Dokter:

Utama

Diagnosis Akhir:

ICD 10

Penyerta

.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.

Komplikasi

Jenis Tindakan:

Visite/Konsul: Anamnesis & PF

Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7

.....

..

Biakan dari hidung dan lesi mukokutan

Inj. Obat dan Tes Mantoux

..

EKG
CXR PA/Lateral

..

..

..
..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAK. KEDOKTERAN UNS/RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA
HEPATITIS AKUT
2010
Nama Pasien:
Umur:
Berat Badan:
...........................................................

kg
.
Diagnosis Awal:.. Kode ICD 10:
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
Tgl/Jam masuk:

HR 1
HR 2
HR 3
TglHari..Jam*
HS
HS..
HS
Diagnosis:

Tinggi Badan
.cm
Tgl/Jam keluar:
...
HR 4
HR 5
HS..
HS..

Tinggi Badan
.cm
Lama Rwt
hari
HR 6
HS..

Rencana Rawat: 10 hari

Kelas:

HR 7
HR 8
HS..
HS..

Nomor Rekam Medis:

..
Tarif/hr (Rp):
..
HR 9
HR 10
HS..
HS..

Hepatitis Akut

Penyakit

Utama

Komplikasi
Assesmen Klinis:

....

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Penyakit
Penyerta

Pemeriksaan
dokter

Konsultasi
Pemeriksaan
Penunjang:

DTL, U, F, SGOT, SGPT,

VGT, anti HAV, lg M antiHAV,
HBs Ag, Tes Mt

Urin rutin,
SGOT, SGPT

Urin rutin,
SGOT, SGPT

Tindakan:
IVFD, NGT, Trakeostomi
Obat obatan:

Hepatoprotekt
or
Nutrisi:
Mobilisasi:

(+) (-)
..

(+) (-)

(+) (-)

..

..

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Diet Hatikkal/hari
..
..

..

..

..

..

..

Biaya (Rp)
..

Hasil (Outcome:)

Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana:
Varians:
Nama Perawat:
.
Nama Dokter:

Penjelasan Penyakit

Gizi dan Imunisasi

..

Diagnosis Akhir:

ICD 10

Utama

Penyerta

.
Nama Pelaksana
Verifikasi:
.

Komplikasi

Jenis Tindakan:

Visite/Konsul: Anamnesis & PF

Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan feses rutin
Pemeriksaan enzim hati
Serologi marker hepatitis
Tes Mantoux
Pemasangan IVFD

Jumlah Biaya
Kode ICD 9-CM
89.0 dan 89.7

.....