DG44 (BPI)

Borang Permohonan Memangku Jawatan PPPS Gred DG44

(Bidang Pendidikan Islam)
(untuk diisi oleh pemohon)

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

1.1 NAMA PENUH : Seperti dalam kad pengenalan dengan HURUF BESAR

M I O R S H A H R I M A N B I N
A H M A D S H A F I D I

1.2. NO. KAD PENGENALAN LAMA : NO. KAD PENGENALAN BARU :

A 2 2 9 8 9 0 4 7 2 1 2 0 2 - 0 8 - 6 1 4 9
1.3. TARIKH LAHIR 1.4. JANTINA Lelaki Perempuan

0 2 1 2 7 2
Hari Bulan Tahun

1.5. KAUM : Melayu Cina India Lain-lain

/

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1 TARIKH LANTIKAN KE SKIM

PERKHIDMATAN SEKARANG 0 4 0 1 0 4
Hari Bulan Tahun
2.2 TARIKH DI SAHKAN DALAM
PERKHIDMATAN 0 4 0 1 0 5
Hari Bulan Tahun
2.3 GELARAN JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG

G U R U P E N O L O N G

* Tandakan

pada petak berkenaan



1
2.4 ALAMAT TEMPAT BERTUGAS

S E K O L A H K E B A N G S A A N
B A N D A R B A R U S I N T O K

NEGERI K E D A H
POSKOD 0 6 0 1 0
NO. TEL. PEJABAT 0 4 - 9 2 4 4 2 9 9
NO. FAX
0 4 - 9 2 4 4 2 9 9

3. KELULUSAN AKADEMIK / IKHTISAS DI PERINGKAT SARJANA MUDA,

SARJANA, PHD, DIPLOMA DAN SIJIL (SERTAKAN SALINAN)
(Sila Guna Lampiran Tambahan Jika Ruang Tidak Mencukupi)

Bil. Kelulusan Bidang Institusi Tahun

Pengkhususan

1 IJAZAH SARJANA SYARIAH UNIVERSITI 1996 - 2000

MUDA MU’TAH
JORDAN

2 DIPLOMA AGAMA ISLAM IPSAH 2003

PENDIDIKAN / B.ARAB

4. PENGALAMAN MENYANDANG JAWATAN HAKIKI GRED DG41 DAN GRED

DG44 SECARA KHAS UNTUK PENYANDANG (KUP)
(Sila Guna Lampiran Tambahan Jika Ruang Tidak Mencukupi)

Bil. Gelaran Jawatan Tempat / Jabatan Tempoh

Mulai Hingga

1 GURU PENOLONG S.K.HOSBA 02/01/ 2004 30/06/2005

2 GURU PENOLONG S.K.ANAK-ANAK 01/07/2005 31/12/2006

ANGKATAN TENTERA

3 GURU PENOLONG S.K. BANDAR BARU 01/01/2007 SEKARANG

SINTOK

2
5. PENGESAHAN DAN PENGAKUAN

5. Saya sesungguhnya mengetahui bahawa urusan pemangkuan ini akan

1
melibatkan pertukaran. Oleh itu saya sanggup / tidak sanggup bertukar ke
mana-mana tempat bertugas seperti yang diarahkan.

5. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang
2
ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada maklumat yang
salah, maka permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya.

TARIKH : 28 / 05 / 2009 TANDATANGAN : ………………………….