Norma Técnica de Antirabia

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
NTS N052 MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud para la Prevencin y Control de Rabia Humana en el Per
NTS N052- MINSA/DGSP-V.01 R.M.981-2006 /MINSA
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

COMPONENTE ESPECIAL DE ZOONOSIS
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Norma tcnica de salud para la prevencin y control de la rabia humana en el Per: N.T.S. No. 052-MINSA/DGSP-V.01 / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Componente Especial de Zoonosis Lima: Ministerio de Salud; 2006. 101 p. RABIA, prev / ZOONOSIS / LEGISLACIN SANITARIA / VACUNA ANTIRRBICA / VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA / PROMOCIN DE LA SALUD / PROMOCIN DE LA SALUD, util / PERU
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2006-10057
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin y Control de Rabia Humana en el Per Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Componente Especial de Zoonosis.
MINSA, 2006
Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801, Jess Mara, Lima-Per. Telf. (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe
1ra. Edicin, 2006 Tiraje: 1000 unidades
Imprenta del Ministerio de Salud Av. Salaverry No. 801, Jess Mara Lima-Per Telf. 315-6600, Anexo 2015 Email: jbermudez@minsa.gob.pe
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER
MINISTERIO DE SALUD
Ministro de Salud Dr. Carlos Vallejos Sologuren Viceministro de Salud Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico Director General de Salud de las Personas Dr. Pedro Manuel Abad Barredo Director de Atencin Integral de Salud Dr. Luis Miguel Len Garca Responsable Nacional del Componente Especial de Zoonosis Dra. Ana Mara Navarro Vela Equipo Tcnico Dr. Jos Luis Bustamante Navarro Blga. Carmen Rosa Yon Fabin Equipo Administrativo Sec. Luca Barrios Huaytn Sr. Antonio Ramrez
NDICE
Pgina
INTRODUCCIN.
I.
FINALIDAD......................................................................................
II.
OBJETIVO.......................................................................................
III.
MBITO DE APLICACIN..............................................................
IV.
BASE LEGAL...................................................................................
V. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 VI. VII.
ASPECTOS GENERALES............................................................... ETIOLOGA...................................................................................... DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD.......................................... DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA HUMANA.............................. DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA CANINA ............................... CONTACTO DE RABIA . TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE RABIA ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RBICO CONTROL DEL ANIMAL AGRESOR..... VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA. MTODOS DE CONTROL DE LA POBLACIN CANINA... REDUCCIN DE LA POBLACIN DE VAMPIROS.. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.. PROMOCIN DE LA SALUD RESPONSABILIDADES.................................................................. DISPOSICIONES FINALES............................................................ ANEXOS.........................................................................................
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INTRODUCCIN
Dentro de las zoonosis, la rabia constituye uno de los graves problemas de salud pblica por su trascendencia, gravedad e impacto social, porque conduce a la muerte a la persona expuesta al virus rbico si no recibi vacunacin oportuna. La aparicin de la rabia urbana en el Per, no se precisa con exactitud, investigaciones demuestran que en el antiguo Per no existi esta enfermedad por el hecho de que los Incas no dejaron huellas en sus obras. As mismo en el lenguaje quechua y aymar no existe palabra que signifique rabia como enfermedad, los primeros datos que se tiene sobre esta zoonosis es a travs de las Obras Cientficas y Literarias de Don Hiplito Unnue en 1914, quien refiere la presencia de rabia en 1803 en la Costa Norte, extendindose la enfermedad por la costa hasta la ciudad de Arequipa y en 1807 en Lima. A partir de 1968 se comienza a sospechar de la presencia de rabia en el ganado bovino atribuyndose al murcilago hematfago, como el principal transmisor en los brotes suscitados en los Departamentos de: Junin, Pasco, Hunuco, Loreto y Madre de Dios; siendo en el ao 1969 en donde se determina el primer brote de rabia bovina transmitida por murcilagos en Pasco y a partir de 1975 se comienza a conocer la implicancia de la rabia por murcilagos en salud pblica, al reportarse en el Departamento de Amazonas la muerte de 13 personas nativas con el antecedente de mordeduras frecuentes de murcilagos. La rabia es endmica en el Per registrndose los dos ciclos de transmisin, cuyos reservorios principales, son el perro como responsable de la transmisin urbana y el murcilago hematfago de la transmisin silvestre. Hasta el ao 1994 la rabia urbana se presentaba con mayor incidencia en ciudades con mayor densidad poblacional, posteriormente la misma ha ido disminuyendo por las acciones de control realizados y actualmente se encuentra focalizado en el departamento de Puno. En tanto que la transmisin silvestre se ha demostrado en los departamentos de Amazonas, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Loreto, Huanuco, Junn, Madre de Dios, San Martn, Pasco, Ucayali. El Ministerio de Salud elabor en 1987, el documento Normas para el Control de la Rabia y en 1993, el Manual de Normas y Procedimientos para el Control de la Rabia Silvestre Con las experiencias obtenidas en el control de la rabia y los avances cientficotecnolgicos, surge la necesidad de actualizar los documentos normativos mencionados. La Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud, a travs del Componente Especial de Zoonosis, expresa su cordial agradecimiento al equipo multidisciplinario de profesionales de las Direcciones Generales de: Promocin de la Salud, Salud Ambiental, Medicamentos, Insumos y Drogas, Epidemiologa; Direcciones Regionales de Salud; Direcciones de Salud de Lima y Callao; Instituto Nacional de Salud; Servicio Nacional de Sanidad Agraria-Ministerio de Agricultura; quienes con su aporte hicieron posible la revisin y validacin de la presente Norma Tcnica de Salud. As como a la Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS, quien a travs de su Representacin Tcnica ha proporcionado la asesora, para el desarrollo de reuniones tcnicas previas a la edicin del presente documento normativo.
NTS N 052 MINSA/DGSP V.01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER I. FINALIDAD
La presente Norma Tcnica de Salud tiene por finalidad mejorar las intervenciones sanitarias en la prevencin y control de la rabia en el Per.
II.
OBJETIVOS 2.1 GENERAL

Establecer los criterios tcnicos y administrativos para la prevencin y control de la rabia en el Per.
2.2 ESPECFICOS
2.2.1 Establecer definiciones tcnico-operativas para el desarrollo de las actividades de prevencin y control de la rabia. Establecer los criterios tcnicos para una adecuada atencin de las personas expuestas al riesgo de rabia. Establecer las tcnicas de laboratorio para el diagnstico de rabia. Establecer los criterios tcnico-operativos para la ejecucin de campaas de vacunacin antirrbica canina. Establecer los criterios tcnico-operativos para el control de reservorios de rabia. Establecer las estrategias de intervencin en promocin de la salud frente al problema de rabia.
2.2.2
2.2.3 2.2.4
2.2.5 2.2.6
III.
MBITO DE APLICACIN
Todas las instituciones del Sector Salud, pblicas, privadas y en todos los niveles, se sujetarn a la presente Norma Tcnica de Salud, coordinando sus acciones con el Ministerio de Salud.
IV.
BASE LEGAL
Ley N 26842 - Ley General de Salud Ley N 27265 - Ley de Proteccin a los Animales Domsticos y a los Animales Silvestres mantenidos en cautiverio Ley N 27596 - Ley que regula el Rgimen Jurdico de Canes Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud Ley N 27783 - Ley de Bases de la Descentralizacin Ley N 27972 Ley Orgnica de Municipalidades Decreto Supremo N 003-83-SA, que aprob el Reglamento Sanitario para el Control de la Rabia
Decreto Supremo N 006-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley que regula el Rgimen Jurdico de Canes Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprob el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprob el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud Resolucin Suprema N 006-83-SA, que estableci la Semana de la Rabia Resolucin Ministerial N 0318-84-SA/DVM, que estableci la participacin de los mdicos veterinarios de prctica privada en el control de la rabia. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/DM, que aprob el documento: La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud
V.
ASPECTOS GENERALES 5.1 ETIOLOGA 5.1.1 Agente etiolgico

El agente etiolgico de la enfermedad es el virus rbico, que tiene forma de bala de fusil y es de genoma ARN; pertenece a la Familia Rhabdoviridae y Gnero Lyssavirus (Anexo 28).
Propiedades fsico - qumicas del virus de la rabia

El virus de la rabia es muy sensible a la accin de los agentes fsicos y qumicos, en pocos minutos se inactiva por accin de la luz solar, desecacin, la radiacin ultravioleta, los cambios de pH y temperatura, disolventes de lpidos, jabones y detergentes comunes, cloruro de benzalconio, alcohol etlico, compuestos de amonio cuaternario, cloroformo, ter y agentes qumicos (B-propiolactona). Es resistente a todos los antibiticos y quimioterpicos de uso en medicina humana y animal.
5.1.2 Reservorio
Aunque todas las especies de mamferos son susceptibles a la infeccin del virus rbico, slo unos pocos son importantes como reservorios responsables de la transmisin de la enfermedad en la naturaleza. Epidemiolgicamente en el mundo, la rabia se presenta en dos ciclos de transmisin: la rabia urbana y la rabia silvestre, siendo en el Per, el perro el principal reservorio de la rabia urbana y el murcilago el principal reservorio de la rabia silvestre.
5.1.3 Fuentes de infeccin

La principal fuente de infeccin de la rabia la constituye la saliva de los animales infectados o enfermos de rabia.
5.1.4 Transmisibilidad
El virus de la rabia se encuentra en la saliva del perro y el gato hasta cinco das antes de que aparezcan los sntomas clnicos y permanece durante todo el curso de
la enfermedad. Los murcilagos pueden diseminar el virus desde 10 a 15 das antes que stos manifiesten sntomas de la enfermedad. En otras especies es poco conocido.
5.1.5 Mecanismo de transmisin

La va principal es la mordedura con heridas con solucin de continuidad de piel o a travs de mucosas. El 97% de los casos humanos registrados en el Per, fueron ocasionados por un accidente de mordedura, siendo en el 50% de los casos el perro responsable de la rabia y en el 38% el murcilago hematfago. Puede tambin producirse por contacto de la saliva del animal enfermo con las mucosas o con una herida reciente. Existen otros mecanismos de transmisin no reportados en el Per como son las vas aergena y transplante de rganos.
5.1.6 Susceptibilidad
El hombre y todos los mamferos son susceptibles a la enfermedad. De acuerdo a escala de susceptibilidad al virus rbico el ganado bovino es altamente susceptible a la cepa del virus rbico de los murcilagos.
5.2
DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD
La Rabia es una zoonosis, producida por el virus de la rabia, causando una encefalomielitis aguda en todos los mamferos incluyendo al hombre; es mortal cuando no se administra tratamiento oportuno.
5.2.1 En el Hombre
Presenta los siguientes perodos: a. Perodo de incubacin: Abarca desde el momento de la exposicin hasta que se inicia la sintomatologa. Es variable, en el Per se han reportando rangos de 10 a 312 das, con un promedio de 50 das. Este perodo est relacionado a la localizacin de la mordedura, carga viral e inervacin del rea afectada. b. Perodo prodrmico: Caracterizado porque la persona presenta alteraciones sensoriales imprecisas (hormigueos o parestesias) o dolor relacionado con el lugar de la mordedura del animal, malestar general, insomnio, dolor de cabeza, fiebre, sensacin de angustia e intranquilidad, irritabilidad. c. Perodo de excitacin: Contina la fiebre, presenta hiperestesia y sialorrea (salivacin abundante). Posteriormente hay espasmos de la laringe y contracciones musculares dolorosas ante la presencia de agua (hidrofobia), a corrientes de aire (aerofobia) y a la luz (fotofobia). Las personas pueden manifestar respuestas agresivas. Adems puede presentar dificultad para la deglucin, delirio, alucinaciones y convulsiones. d. Perodo paraltico: suele observarse hemiparesias, parlisis flcida y coma. El paciente puede permanecer lcido o con perodos de lucidez. En los casos de rabia silvestre es la fase ms manifiesta y como regla general comienza por las extremidades inferiores y en forma ascendente. La muerte sobreviene a consecuencia de parlisis respiratoria. La duracin de la enfermedad generalmente es de 2 a 6 das, prolongndose algunas veces por unos das ms.
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5.2.2 En animales domsticos

De acuerdo a la sintomatologa, se presentan 2 formas de manifestacin de la enfermedad, cuando la fase de excitacin predomina, se conoce como "rabia furiosa" y cuando la fase paraltica es ms acentuada se conoce como "rabia muda", que podra presentarse tambin en forma de muerte sbita. La hidrofobia no es caracterstica de la rabia animal.
En el perro
Al igual que en el hombre, presentan los siguientes perodos: a. Perodo de incubacin: desde que ingresa el virus a travs de la mordedura hasta que se inician los sntomas, el tiempo promedio es de 60 das, con un rango de 10 a 180 das. b. Perodo prodrmico: se presenta hipersensibilidad en la regin de la mordedura, cambio de conducta, el animal se esconde en rincones oscuros o muestra intranquilidad. La excitabilidad refleja aumenta, reaccionando al menor estmulo, hay ligero aumento de temperatura corporal, estimulacin de las vas genito-urinarias y disminucin del apetito, irritacin en la regin de la mordedura. c. Perodo de excitacin: se torna agresivo, con tendencia a morder objetos, animales y al hombre incluso a su propio dueo, se muerde a s mismo inflingindose graves heridas, hay sialorrea debido a la parlisis de los msculos de la deglucin; alteracin del ladrido por parlisis de los msculos larngeos y cuerdas vocales con un aullido ronco y prolongado, el animal tiende a fugar de su domicilio y recorrer grandes distancias. d. Perodo paraltico: la parlisis comienza por los msculos de la cabeza y cuello; el animal tiene dificultad en la deglucin (a menudo por sospecha de que el perro se haya atragantado con un hueso, el dueo trata de atenderlo exponindose a la infeccin) luego sobreviene la incoordinacin muscular, parlisis de las extremidades, parlisis general y por ltimo, la muerte. Este perodo a veces se acenta y aparece como nico, en tanto que el perodo de excitacin es muy corto o a veces est ausente. La duracin de la enfermedad generalmente es de 2 a 6 das.
En el gato
Los perodos de la enfermedad son similares a la del perro, la mayor parte de las veces la enfermedad es del tipo furioso.
En el bovino
Presenta los siguientes perodos: a. Perodo de incubacin: desde que ingresa el virus a travs de la mordedura hasta que se inician los sntomas, flucta entre 25 a 150 das o ms. b. Perodo prodrmico: caracterizado porque el animal se aleja del grupo, algunos presentan pupilas dilatadas, lagrimeo, catarro nasal, pelo erizado y tambin puede haber somnolencia y depresin, se puede observar movimientos anormales de las extremidades posteriores.
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c. Perodo de excitacin: los accesos de furia son raros; se presenta inquietud, en los bovinos priapismo (ereccin dolorosa del pene), hipersensibilidad en el lugar de la mordedura que obliga a los animales a rascarse hasta causarse ulceraciones. Tambin hay temblores musculares, mugen frecuentemente y escarban. d. Perodo paraltico: conforme avanza la enfermedad se observan, contracciones tnico-clnicas de grupos musculares del cuello, tronco y extremidades (tremores musculares), trastornos diversos en la deambulacin, incoordinacin muscular, dificultad para caminar, movimientos anormales de las extremidades posteriores (mal de caderas), disfagia (dificultad para tragar) el animal deja de rumiar, mugido caracterstico (largo y ronco), presenta estreimiento. Esta fase termina en postracin muriendo por paro respiratorio. La emaciacin del animal es intensa y el morro usualmente se cubre de espuma. Los sntomas paralticos empiezan a aparecer entre el 2do y 3er da de iniciado el cuadro. La duracin de la enfermedad en estos animales es generalmente de 2 a 5 das pudiendo extenderse de 8 a 10 das.
En otros animales domsticos

La rabia en quidos, ovinos y caprinos no es muy diferente de la de los bovinos, despus de un perodo de excitacin con duracin e intensidad variable, se presentan sntomas paralticos que dificultan la deglucin y luego provocan incoordinacin de las extremidades. En porcinos la enfermedad se inicia con sntomas de excitacin muy violentos y la sintomatologa en general es similar a la de los canes. La rabia en estas especies no es muy frecuente.
5.2.3 En animales silvestres

El murcilago es considerado el animal silvestre de mayor importancia epidemiolgica en nuestro medio; sin embargo existen otros animales que se constituyen en fuente de infeccin; habindose aislado virus rbico, en dos monos (organillero y leoncito) y una chosna (Pottus flavus). El virus aislado en estas especies correspondi a variante murcilago (Anexo 29).
En los murcilagos
La rabia en los murcilagos es similar a la de otros mamferos y no se ha comprobado que haya portadores en estos animales; los murcilagos mueren cuando se enferman de rabia, nunca se ha aislado virus de las glndulas salivales sin que tambin lo hubiera en el cerebro. La rabia rara vez extermina la colonia, los murcilagos expuestos a dosis subletales de virus rbico desarrollan un tipo de inmunidad humoral y por ello se puede encontrar anticuerpos neutralizantes en vampiros de reas donde ocurren brotes de rabia, sin que se pueda probar la presencia de virus en el cerebro de stos. Los vampiros inoculados experimentalmente con virus rbico presentan una fase de excitacin que puede durar de 1 a 5 das presentando intranquilidad, irritacin, anorexia, atacan sin provocacin y con furia. Una vez que se inicia la fase paraltica la enfermedad contina hasta la muerte del animal. En esta fase hay parlisis de las alas, patas, prpados, cuello y mandbula. Otra manifestacin de la enfermedad en el murcilago es que altera su horario de vuelo (vuela fuera del horario habitual) se le observa volar de da y tambin presenta desorientacin cuando vuela de noche. Cuando se ingresa en cuevas o refugios con alta densidad de murcilagos es necesario considerar la posible transmisin de la rabia va aergena.
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En el Pas se han identificado especies de murcilagos cuya lista clasificada por lugar de captura, especie y hbito alimenticio se encuentra detallado en el (Anexo 23).
5.3
DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA HUMANA

Paciente con sndrome neurolgico agudo (encefalitis) dominado por formas de hiperactividad seguido de sndromes paralticos que progresan hacia el coma y muerte, por insuficiencia respiratoria, entre 7 y 10 das despus de la aparicin del primer sntoma. Con antecedente de mordedura o araazo de un animal sospechoso. El perodo de incubacin puede variar desde das hasta aos, generalmente es de 30 a 90 das.
5.3.1 Caso sospechoso

Caso que es compatible con la descripcin clnica.
5.3.2 Caso probable

Caso sospechoso con antecedente de mordedura, araazo o animal sospechoso de rabia. contacto con un
5.3.3 Caso confirmado

Caso probable que es confirmado por laboratorio: serologa IF o cultivo en ratones.
5.3.4 Caso de complicacin Post - vacunal

Paciente con vacunacin antirrbica en curso, con cuadro sugestivo de encefalomielitis de no ms de 20 das de evolucin.
5.3.5 Diagnstico Diferencial

Paciente sin antecedente de mordedura que presenta cuadro de encefalitis o meningoencefalitis (forma paraltica): Sndrome de Guillain Barr, polio, ttanos y cuadros psiquitricos.
5.4
DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA CANINA

Perro con cambio de conducta, se esconde en lugares oscuros o muestra intranquilidad, posteriormente se torna agresivo, con tendencia a morder objetos y todo lo que se mueve, hay sialorrea, alteracin del ladrido por parlisis de msculos larngeos y cuerdas vocales, el animal tiende a fugar de su domicilio, luego sobreviene incoordinacin muscular, parlisis de las extremidades posteriores y muerte. Con un tiempo de enfermedad no mayor a 10 das.
5.4.1 Caso sospechoso de rabia canina

Caso que es compatible con la descripcin clnica.
5.4.2 Caso probable de rabia canina

Caso sospechoso con antecedente de mordedura, araazo o contacto con un animal sospechoso de rabia.
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5.4.3 Caso confirmado de Rabia canina

Caso probable confirmado por laboratorio.
5.5 CONTACTO DE RABIA

Es la persona o animal cuya piel con solucin de continuidad o mucosas ha estado en contacto con la saliva de un animal o persona infectada con rabia, lo que conlleva a un riesgo de transmisin.
5.6 TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE RABIA 5.6.1 Definicin

Son los exmenes de laboratorio que se realizan para determinar la positividad o negatividad al virus rbico de muestras sospechosas.
5.6.2 Exmenes de Laboratorio Prueba de Inmunofluorescencia Directa

Es una prueba que se realiza en muestras humanas o animales y se basa en una reaccin antgeno (Ag) anticuerpo (Ac) que se hace visible a travs del microscopio de fluorescencia. Esta prueba es altamente sensible y especfica, demuestra la presencia del virus rbico.
Prueba biolgica
Esta prueba consiste en inocular ratones albinos de laboratorio con una muestra de cerebro, humano y/o animal sospechoso de rabia. Si entre el quinto y el vigsimo primer da de la inoculacin, los ratones no mueren ni presentan signos de rabia, la muestra es definitivamente negativa. Si al contrario alguno muere, se realiza la prueba de inmunofluorescencia directa en una muestra de cerebro del ratn albino muerto. En caso de muestras de murcilagos se recomienda esperar hasta 30 das de inoculacin para determinar su negatividad.
5.6.3 Informes de Resultados

Una prueba positiva, en cualquiera de los exmenes, es concluyente de rabia y determina la necesidad de realizar las acciones correspondientes de control de foco. Cuando la prueba de inmunofluorescencia directa es negativa, se realiza la prueba biolgica. Un resultado negativo no determina la suspensin del tratamiento de la persona. La prueba biolgica es la nica que determina la negatividad de la muestra.
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5.6.4 Toma y remisin de muestras Muestras humanas En vivo

Para realizar el diagnstico in vivo de un caso sospechoso de rabia humana, se requiere el envo de las siguientes muestras: suero, saliva, lquido cefalorraqudeo y biopsia de piel de nuca con folculo piloso e impronta de crnea.
Conservacin y remisin
Las muestras obtenidas deben remitirse inmediatamente en cadena de fro al laboratorio; en el caso especial de biopsia de piel, deber enviarse adems, envuelta en gasa humedecida con solucin salina.
Post mortem
Para realizar el diagnstico post mortem de un caso sospechoso de rabia humana se requiere enviar una muestra de 2 cc aproximadamente de los dos hemisferios cerebrales, cerebelo y mdula; rotular y enviar informacin bsica (Anexo 11).
Muestras animales De la cabeza del animal y su embalaje

La cabeza debe ser separada del cuerpo. Se envasa en un recipiente de polietileno (plstico) y se coloca en otro ms grande, con hielo o refrigerantes, dependiendo de la distancia y condicin climtica de donde procede la muestra y medio de transporte. El envase debe estar hermticamente sellado para evitar filtraciones. Rotular y enviar informacin bsica con el oficio de remisin de muestra para el diagnstico de rabia (Anexo 11). Los datos del espcimen (muestra) sern remitidos dentro de una bolsa plstica y fuera de la caja para no deteriorar la informacin.
Extraccin del cerebro del animal

Si se dispone de instrumental adecuado y personal capacitado, cumpliendo con todas las medidas de bioseguridad es preferible extraer el cerebro para su remisin al laboratorio (Anexo 12).
Procedimiento
Se fija la cabeza sobre una mesa con un canal central en declive, la cara dorsal hacia arriba, con un cuchillo se hace una incisin longitudinal en la lnea media a travs de la piel, fascia y msculos. Luego se separa las partes blandas naturales. Con la sierra sobre el crneo se hace incisiones longitudinales de 5 a 10 centmetros a cada lado de la lnea central, los que se unen con los cortes transversales configurando un rectngulo. Con una pinza, se levanta la tapa del crneo y se extrae el cerebro, cerebelo y mdula.
Conservacin de la muestra
Con el propsito de conservar la muestra por varios das y remitirla al laboratorio, se proceder a depositar el cerebro, cerebelo y mdula, en un
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recipiente de plstico, resistente, hermtico y de boca ancha conteniendo 50% de glicerina y 50% de solucin fisiolgica estril, agua destilada o agua hervida fra en ltimo caso. En caso de animales mayores (equinos, vacunos, etc.) se tomar porciones del tamao semejante al cerebro o cerebelo de un can.
Remisin de muestras
Los frascos que contienen la muestra deben ser individualmente identificados indicando el nmero de muestra y su procedencia. Estos se acondicionan en una caja de teknopor en tal forma que estn protegidos. Se rotular la caja y se enviar adjunta la informacin bsica. Esta informacin ser remitida a travs de un oficio conjuntamente con la ficha conteniendo los datos de la muestra, los mismos que sern protegidos en una bolsa plstica y fuera de la caja para que no se deteriore. La muestra debe ser conservada en solucin de glicerina desde el momento de la extraccin. El envo de muestras para diagnstico por inmunofluorescencia directa y prueba biolgica a los laboratorios especializados se deben remitir en el tiempo ms corto posible (no mayor de una semana). No enviar muestras en formol o alcohol. La muestra no debe colocarse directamente en envase metlico tipo lata de caf, vidrio o bolsas plsticas.
5.6.5 Criterios de diagnstico de laboratorio para la confirmacin de casos de rabia humana

Uno o ms de los siguientes: Deteccin del antgeno rbico por la prueba de anticuerpos fluorescentes directa (AF) en tejido cerebral (obtenido post mortem). Deteccin del antgeno rbico por AF en impronta de crnea o folculo piloso (obtenido ante mortem). Deteccin del antgeno rbico por AF en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, despus de la inoculacin de tejido nervioso cerebral, saliva o lquido cefalorraqudeo (LCR). Deteccin de ttulos de anticuerpos neutralizantes del virus rbico en el LCR de una persona no vacunada. Identificacin de antgenos vricos por reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en tejido fijo obtenido post mortem o en un espcimen clnico (tejido nervioso cerebral o cutneo, crnea o saliva.
5.6.6 Criterios de diagnstico de laboratorio para la confirmacin de caso de rabia canina

Uno o ms de los siguientes:
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Deteccin del antgeno rbico por la prueba de anticuerpos fluorescentes directa (AF) en tejido cerebral (obtenido post mortem). Deteccin del antgeno rbico por AF en cerebros de ratones adultos o lactantes y en cultivo celular, despus de la inoculacin de tejido nervioso cerebral. Identificacin de antgenos vricos por reaccin en cadena de polimerasa. Reaccin en cadena de la polimerasa en tejido fijo obtenido post mortem.
5.6.7 Medidas de bioseguridad

Todo trabajador que realice estas actividades deber estar vacunado contra la rabia con esquema de pre exposicin. La toma y la manipulacin de la muestra debe hacerse con proteccin adecuada: guantes, respiradores N 95 mascarilla, lentes protectores, delantal de hule y los instrumentos recomendados para tal fin. Los instrumentos utilizados debern ser desinfectados al final de cada toma de muestra en una solucin de leja al 5% o detergente por un periodo no menor de 10 minutos.
5.7
ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RBICO

Es el conjunto de medidas preventivas o profilcticas, que se realizan cuando una persona est expuesta efectiva o potencialmente al virus rbico, con la finalidad de evitar la enfermedad.
5.7.1 Clasificacin de la Exposicin

Para los efectos de determinar el riesgo de rabia, considerando la condicin del animal mordedor y las caractersticas de la mordedura, las exposiciones se clasifican en:
Exposiciones Leves
Son mordeduras ocasionadas por perros o gatos que no presentan signos o sospecha de rabia y cuya lesin sea nica y superficial localizada en cualquier parte del cuerpo que no sea cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de mano. La exposicin a la sangre, leche, orina y heces no constituyen riesgo de transmisin de rabia.
Exposiciones Graves
Cuando se presenta por lo menos una de las siguientes condiciones: Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello o pulpejo de dedos de las manos, por animales domsticos con o sin sospecha de rabia. Mordeduras profundas o desgarradas. Mordeduras mltiples. Mordeduras ocasionadas por animales desconocidos.
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Mordeduras por perros y gatos que mueren durante los siguientes 10 das de la exposicin. Mordeduras por animales con diagnstico laboratorial de rabia. Mordeduras por animales silvestres susceptibles de rabia (murcilagos, monos, zorros, etc). Contacto de saliva de animal con diagnstico laboratorial de rabia con heridas recientes o con las mucosas.
5.7.2 Tratamiento local de las heridas por mordeduras

a. El lavado con abundante agua y jabn o cualquier detergente de uso domstico, es el paso ms importante para reducir la carga viral y la contaminacin bacteriana en el lugar de la mordedura, producidas por animales susceptibles de transmitir rabia (Anexo 1). La herida no debe ser suturada porque podra provocar la infiltracin de mayor cantidad de partculas virales, a excepcin de mordeduras extensas o desgarradas o localizadas en cara cuya lesin requiera sutura. De ser necesaria la sutura, sta debe quedar floja y con puntos de afrontamiento, sin suturar el tejido celular subcutneo (TCSC), para facilitar el drenaje. Si la situacin epidemiolgica lo requiere se recomienda infiltrar suero antirrbico alrededor y por debajo de la herida, antes de proceder a la sutura (ver administracin de suero antirrbico). Se aplicar inmunizacin antitetnica de acuerdo a los antecedentes de vacunacin del paciente. Adems se indicar antibiticos y otros que sean necesarios (Anexo 2).
b.
c.
d.
5.7.3 Atencin del paciente en establecimiento de salud

Con el objetivo de optimizar la atencin de la persona expuesta efectiva o potencialmente al virus rbico, se plantea una serie de medidas profilcticas, en los establecimientos de salud segn niveles de complejidad.
Del servicio de emergencia de los hospitales

La atencin de la persona expuesta al virus rbico, debe ser considerada como una emergencia y tratada como tal. Debe ser evaluada por el mdico de turno segn corresponda. Se brindar la atencin inmediata de la lesin por mordedura, registrando los datos correspondientes en el Libro de Emergencias con letra legible y consignando referencias que permitan la ubicacin del paciente para su seguimiento. En las exposiciones graves se iniciar la primera dosis del tratamiento antirrbico: vacuna o suero vacunacin, en este servicio o en el servicio de inmunizaciones. Una vez concluida la atencin, el mdico asistente de guardia del servicio de emergencia har la referencia al servicio responsable del control de zoonosis del hospital con la prescripcin del esquema del tratamiento antirrbico correspondiente.
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Asimismo, el personal mdico debe evaluar si el paciente requiere tratamiento concomitante: antitetnico y antibioticoterapia. Pudindose indicar las sugeridas en el Anexo 2.
Del servicio responsable del control de zoonosis en el hospital

Recibir al paciente atendido en el servicio de emergencia o consultorio externo y proceder al registro de la denuncia de la persona agraviada en el Libro de Registro de Denuncias de Mordeduras por Animales (Anexo 3), completar la informacin proporcionada por el paciente y realizar el llenado de la Ficha de Accidentes de Mordedura (Anexo 4) para la referencia del paciente al Centro de Salud ms cercano a su domicilio.
Del servicio de inmunizaciones del hospital

La primera dosis de vacuna administrada, ser registrada en el Libro de Registro de Pacientes en Vacunacin Antirrbica Humana (Anexo 5) existente en este servicio. Es responsabilidad del servicio sensibilizar al paciente sobre el riesgo que corre si abandona el tratamiento antirrbico. Si el servicio de inmunizaciones no estuviera funcionando, el paciente iniciar su vacunacin en el servicio de emergencia.
Del centro o puesto de salud

El personal de salud del establecimiento, registrar la denuncia del accidente de mordedura en el Libro de Registro de Denuncias de Mordeduras por Animales, el mdico determinar el tipo de exposicin y el tratamiento a seguir por el paciente de acuerdo a la condicin del animal mordedor. El esquema de vacunacin prescrito ser registrado en el Libro de Pacientes en Vacunacin Antirrbica Humana. En el caso de pacientes referidos con vacuna o sin vacuna se registrarn como continuadores no asignndoles nmero de orden para no duplicar informacin, reevalundose el esquema de vacunacin antirrbica prescrito de acuerdo a condicin actual del animal agresor.
Atencin especializada en centros antirrbicos

Atender a todo paciente que acuda al servicio por un accidente de mordedura por animales susceptibles a rabia, brindndole la atencin requerida y de acuerdo a su organizacin interna, derivndolo al establecimiento de salud que pertenece segn jurisdiccin o de mayor complejidad si el caso lo requiera.
5.7.4 Carn de vacunacin antirrbica humana

Este documento debe ser entregado a todo paciente que inicia vacuna antirrbica humana, el mismo que deber ser solicitado por el establecimiento de salud en caso de referencias a fin de continuar con el esquema prescrito (Anexo 6).
5.7.5 Tratamiento antirrbico

Es la aplicacin de la vacuna antirrbica o suero y vacuna, la cual debe ser hecha bajo vigilancia mdica a fin de determinar la presentacin de reacciones postvacunales. La prescripcin y supervisin del tratamiento antirrbico es responsabilidad del mdico tratante. No existen contraindicaciones para el tratamiento antirrbico.
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En lo posible el uso de frmacos inmunosupresores (corticoides, antimalricos, antineoplsicos, etc) deben ser suspendidos durante el perodo de administracin del tratamiento antirrbico.
Suero Vacunacin
Es la aplicacin de suero antirrbico hiperinmune (transferencia pasiva de anticuerpos) con la finalidad de dar una proteccin inmediata pero temporal. Debe utilizarse el suero antirrbico en los siguientes casos: Mordeduras localizadas en cara, cabeza, cuello y pulpejo de dedos de mano producidas por perro, gato u otro animal domstico sospechoso de rabia. Mordeduras ocasionadas por animales silvestres localizadas en cara, cabeza, cuello pulpejo de dedos de manos. Mordeduras ocasionadas por animales huidos o desconocidos localizadas en cara, cabeza, cuello pulpejo de dedos de manos.
Estas indicaciones pueden cambiar de acuerdo a la situacin epidemiolgica del rea. En las exposiciones graves provocadas por perros o gatos conocidos y sin signos de rabia requieren slo vacunacin antirrbica hasta el quinto da de la mordedura. La observacin clnica del animal mordedor se realizar hasta el dcimo da despus de ocurrido el accidente. El suero debe ser aplicado, sea cual fuere el intervalo transcurrido entre el momento de la exposicin y el comienzo del tratamiento y por nica vez en la vida del paciente. Antes de la administracin de suero antirrbico se debe realizar una prueba de sensibilidad. En caso que se necesite la aplicacin del suero antirrbico debe realizarse a nivel hospitalario bajo estricta vigilancia mdica y con todos los insumos y equipos necesarios (equipo de trauma shock) para resolver un posible shock anafilctico u otra reaccin adversa.
Tipos de suero antirrbico

Heterlogo: (ERIG) Elaborado con suero de equinos hiperinmunizados. Dosificacin: La dosis es de 40 UI por kg. de peso corporal va intramuscular previa prueba de sensibilidad por va intradrmica u oftlmica (Anexo 7). Homlogo: (HRIG) inmunoglobulina Antirrbica de origen Elaborado con suero de humanos hiperinmunizados. humano.-
Dosificacin: La dosis es de 20 UI por Kg. de peso corporal, va intramuscular. El suero debe infiltrarse alrededor y dentro de la(s) herida (s), hasta donde sea anatmicamente posible, lo restante debe administrarse por va intramuscular en la regin gltea en dosis nica. No excederse de la dosis recomendada porque puede interferir con la respuesta inmunolgica a la vacuna.
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Si no se dispone del suero al inicio del esquema del tratamiento, ste an puede ser administrado hasta antes de la aplicacin de la 7ma dosis de la vacuna tipo Fuenzalida Palacios o de la 3era dosis de las vacunas cultivo celular. Cuando se utilice suero antirrbico con vacuna CRL, tipo Fuenzalida Palacios se completar un esquema clsico de vacunacin (debido a que el alto nivel de anticuerpos circulantes hace que las 4 5 primeras dosis del esquema no puedan desarrollar plenamente su capacidad formadora de inmunoglobulinas), cuidando que ambos biolgicos no coincidan en el lugar de aplicacin. Una persona que haya recibido suero, vacunacin o que tenga antecedentes de vacunacin antirrbica debidamente registrado e independientemente del tiempo transcurrido y que nuevamente presente exposicin grave, no recibir suero antirrbico, slo vacuna antirrbica. A fin de confirmar los ttulos de anticuerpos neutralizantes, es recomendable su dosaje, los mismos que se realizarn por instituciones especializadas (Instituto Nacional de Salud y Centro Antirrbico de Lima).
Reacciones adversas por sueros antirrbicos

El shock anafilctico, la enfermedad del suero y el fenmeno de Arthus son reacciones alrgicas que se producen por la inoculacin de protenas extraas al organismo. Estas sustancias inducen la produccin de anticuerpos, las que en presencia de complemento, forman inmunocomplejos circulantes que se depositan en los vasos y dan origen a los sntomas de la hipersensibilidad, produciendo reacciones adversas inmediatas o tardas. Pacientes que durante la anamnesis refieren antecedentes alrgicos o estn potencialmente sensibilizados, como aquellos que trabajan frecuentemente con equinos o que han recibido algn suero de origen equino anteriormente tienen mayor riesgo de presentar este tipo de reacciones.
Reaccin inmediata: Shock anafilctico

Este tipo de reaccin ocurre muy raramente (1:40,000 tratamientos - Brasil)58. No se tiene referencias en el Per; sin embargo el suero antirrbico debe ser aplicado a nivel hospitalario con capacidad resolutiva para atender eventuales ocurrencias de este tipo, debindose mantener al paciente en observacin por un perodo de 2 horas, despus de recibir la medicacin. Es recomendable garantizar el acceso venoso del paciente antes de la aplicacin del suero.
Reacciones tardas Enfermedad del Suero

La enfermedad del suero es un sndrome de naturaleza alrgica que tiene cuatro componentes: febril, cutneo, articular y linfoganglionar.
Fenmeno de Arthus
Es otra manifestacin alrgica que se puede presentar luego de la inyeccin de antgeno en un individuo previamente sensibilizado con el mismo. Se caracteriza por la aparicin de un proceso inflamatorio agudo en el sitio de la inoculacin.
Prueba de sensibilidad
Para prevenir estas reacciones se debe practicar una prueba cutnea destinada a conocer la sensibilidad del paciente al suero, sin embargo la realizacin de este test
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de hipersensibilidad, antes de la administracin del suero tiene valor limitado por el alto nmero de falsos positivos, baja sensibilidad, bajo valor predictivo y el mismo riesgo de reaccin anafilctica durante la realizacin del test. El Comit de Expertos en Rabia de la OMS sugiere la aplicacin directa del suero con todos los cuidados necesarios para atender una reaccin. Si el test fuera realizado, el resultado positivo indicar que la probabilidad de el paciente de ser sensible es mayor. Estos pacientes debern pasar por el proceso de desensibilizacin bajo supervisin mdica y si durante el proceso se presenta reaccin de hipersensibilidad, debern recibir inmunoglobulina anti-rrbica humana. Si el test fuera negativo no se descarta la posibilidad de presentacin de reaccin anafilctica o enfermedad del suero. Por lo tanto los cuidados para su aplicacin se deben mantener.
Tipos de Vacuna
Existen dos tipos de vacuna actualmente en el mercado internacional, las vacunas derivadas de tejido cerebral y vacunas desarrolladas en cultivo celular. Todas son consideradas eficaces cuando se emplean oportunamente.
Vacunas derivadas de tejido cerebral Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL) tipo Fuenzalida - Palacios
El Ministerio de Salud utiliza la Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL) a virus inactivado de comprobado poder antignico. Las vacunas son producidas y sometidas a pruebas de calidad (inocuidad, potencia, esterilidad) por el Instituto Nacional de Salud, de acuerdo a las Normas Internacionales recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Caractersticas y Conservacin
La vacuna antirrbica CRL de uso humano, es una suspensin de virus inactivado de tejido cerebral de ratones albinos lactantes de 1 a 2 das de nacido al 1%, purificado por ultra centrifugacin (contiene 3 cepas de virus rbico fijo: CVS, 51 y 91) y cuya dosis es de 2 ml (20 mg. por dosis). Contiene como preservantes fenol al 0.1% y thomerosal al 0.01%, por lo que no debe congelarse debido a que el fenol precipita en forma irreversible. Esta vacuna debe conservarse a temperatura de refrigeracin de 4 a 8C.
Potencia de la Vacuna
La potencia de la vacuna est determinada por la prueba de NIH (National Institutes of Health) y es igual o mayor a un valor antignico mnimo de 1.3 UI/dosis, de acuerdo a las recomendaciones de OMS.
Presentacin
La vacuna CRL se presenta en forma lquida, envasada en frascos de vidrio transparente cerrado con tapn de jebe y precinto de metal de seguridad. Cada frasco de vacuna contiene 14 ml (7 dosis de 2 ml), indicando el volumen de la dosis, el nmero de lote y la fecha de expiracin. Antes de usar agitar moderadamente el vial para obtener una suspensin homognea. Se debe respetar la fecha de expiracin indicada por el laboratorio productor.
Dosis
La dosis de vacuna CRL es de 2 ml, independientemente de la edad, peso o sexo del paciente.
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Lugar de Aplicacin
La vacuna se aplica por va subcutnea en la regin periumbilical con aguja descartable 25x5/8, en un ngulo de 45 grados de inclinacin y en forma contralateral. En caso de no poder administrarse en esta zona por alguna inconveniencia, tales como el embarazo, cicatriz queloide, reaccin local etc., se podr aplicar en la regin interescapular o deltoidea por la misma va.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones para el tratamiento antirrbico humano.
Tratamiento antirrbico especfico a. Pre - Exposicin

Destinado a aquellas personas que tienen riesgo ocupacional por estar en contacto con animales susceptibles a la rabia (mdicos veterinarios, trabajadores de centros antirrbicos, personal que trabaja en control de rabia silvestre, zoolgicos, etc) y los que laboran con virus rbico en el laboratorio o personal vacunador de canes en situacin de riesgo. Se podrn utilizar los siguientes esquemas, va subcutnea y en la regin periumbilical.
Esquemas
Volumen de dosis 2 ml 2 ml
N de dosis
Das de Refuerzo aplicacin 0, 7 y 21 0, 2, 4 90 das 30 das
Esquema A Esquema B
04 04
En el caso de situaciones que se requiera una vacunacin de pre-exposicin en un tiempo ms breve utilizar el esquema B. Despus de la inmunizacin de pre-exposicin, determinar el ttulo de anticuerpos 30 das despus de aplicada la ltima dosis. El valor mnimo de anticuerpos requeridos es de 0.5 U.I. x ml, en caso contrario se administrar dosis de refuerzo hasta que haya anticuerpos demostrables. Si el paciente sufre un accidente de mordedura y de requerir tratamiento antirrbico se le prescribir el esquema reducido.
b. Post - Exposicin
De acuerdo a la clasificacin de las exposiciones en leves o graves, se indicar la conducta a seguir con respecto al animal agresor y el tratamiento pasivo con suero antirrbico y/o activo con vacuna antirrbica (Anexo 8).
Esquemas de tratamiento antirrbico

Con la vacuna CRL existen dos esquemas de vacunacin, el "Reducido" y el "Clsico".
El Esquema Reducido: 7dosis + 3 refuerzos
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Consiste en aplicar una dosis diaria por 7 das y los refuerzos a los 10, 20 y 60 das despus de la ltima dosis de la serie.
El Esquema Clsico: 14 dosis + 2 refuerzos

Consiste en la aplicacin de 14 dosis en forma diaria ininterrumpida y dosis de refuerzo a los 10 y 20 das de la ltima dosis de la serie. Este esquema slo se utilizar cuando se indique suero antirrbico.
Vacunas de cultivo celular

En la actualidad tambin se encuentran disponibles en el mercado internacional vacunas antirrbicas que utilizan como sustrato para la replicacin del virus, cultivos celulares de origen humano (vacuna de clulas diploides), tambin se emplean vacunas producidas en clulas VERO, cuyo substrato es rin de mono verde africano y vacunas preparadas en cultivos celulares de embrin de pollo.
a. Esquema Pre - Exposicin

Se administran 03 dosis los das 0, 7 y 28 por va IM en la regin deltoidea (brazo). En los nios menores de 2 aos en la cara externa del muslo.
b. Esquema Post - Exposicin

Se administran 5 dosis (los das 0, 3, 7, 14, 21 28), por va IM en la regin deltoidea (brazo). En los nios menores de 2 aos en la cara externa del muslo. Existe una alternativa, el rgimen de post-exposicin 2-1-1, administrndose 2 dosis el da 0 (uno en cada regin deltoidea) y una dosis los das 7 y 21. Se le utiliza cuando no est indicado el suero antirrbico. Las vacunas de cultivo de tejido nunca deben aplicarse por va IM en regin gltea.
5.7.6 Tratamiento en caso de nueva exposicin a virus rbico

En caso de una nueva exposicin a virus rbico dentro de los 12 meses de finalizada la inmunizacin anterior con un esquema completo CRL debidamente registrado, se aplicar 3 refuerzos: una dosis cada 3 das. En caso de no haber completado su esquema o si hubiera transcurrido ms de 1 ao de la ltima inmunizacin, se deber indicar un nuevo esquema reducido. En el caso de aplicacin del esquema con vacuna cultivo celular, debidamente registrado se aplicar 2 dosis de refuerzo va IM (das 0,3). Si se dispone de pruebas para dosaje de anticuerpos en el laboratorio, se deber aplicar una dosis de refuerzo y se evala serolgicamente a los 7 das, si los ttulos son menores de 0.5 UI/ml. Se aplicarn dosis de refuerzo hasta alcanzar ttulos de anticuerpos protectores.
5.7.7 Conducta a seguir en caso de mordeduras por ratas y ratones Segn la Organizacin Mundial de Salud (OMS)
No se ha demostrado hasta la fecha en ningn pas de Amrica que estos animales participen como reservorios o transmisores en la cadena epidemiolgica de la rabia urbana o silvestre.
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Por tal motivo ante una eventual agresin no se recomienda dar tratamiento con vacuna antirrbica humana, pero si antibacterianos y antitetnica sta ltima, dependiendo del antecedente de vacunacin. La rabia en los roedores se presenta en su forma paraltica reducindose la posibilidad de agresin a una persona. Sin embargo, ante una eventual mordedura de un roedor que no se desplaza o presenta movimientos torpes, se iniciar la vacunacin con el esquema reducido y se enviar la muestra al laboratorio para descartar rabia.
5.7.8 Otros roedores y conejos

En el caso de mordeduras por cuyes, hamsters, jerbo, debe tomarse las mismas consideraciones indicadas para ratas y ratones En el caso de mordeduras ocasionadas por ardillas u otros roedores silvestres, la persona afectada debe vacunarse.
5.7.9 Reacciones Post-vacunales

Existen causas predisponentes para la presentacin de reacciones post-vacunales, como son: los antecedentes de alergia personal y familiar (asma, eczemas, enfermedades por complejos inmunes). Es importante tener en cuenta que las personas anteriormente vacunadas tienen mayores posibilidades de presentar reacciones postvacunales. El riesgo depende del nmero de las dosis aplicadas, por ello, cuando se tenga que utilizar el esquema clsico (CRL) se har con estricta supervisin mdica. Las reacciones postvacunales pueden ser:
Locales
Son las ms frecuentes, el dolor es la primera sensacin, seguido de hiperestesia, eritema y prurito, en la zona de aplicacin. Pueden presentarse ronchas o adenopata regional.
Tratamiento
Es sintomtico (antihistamnicos y analgsicos), debiendo continuar el esquema de vacunacin.
Sistmicas
Se puede presentar cefalea, decaimiento, mareos, escalofros, fiebre y/o exantema.
Tratamiento
Es sintomtico (Analgsicos, antipirticos y antihistamnicos), debiendo continuar la vacunacin bajo supervisin mdica.
Neurolgicas
Ocurre generalmente en personas altamente alrgicas. Las reacciones pueden ser neuritis perifrica, polineuritis, encefalitis. El paciente se queja de adormecimientos en las extremidades, disminucin o ausencia de reflejos. Se han reportado casos parecidos a Sndrome de Guillain-Barr, Parlisis Ascendente de
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Landry o Encefalitis Peri vascular. La incidencia de manifestaciones neurolgicas asociadas temporalmente a la vacuna se ha reportado como 1 en 8000 tratamientos con CRL58.
Tratamiento
En caso de presentarse estas reacciones en el paciente, deben ser inmediatamente notificados (Anexo 9), refirindosele a un hospital para la atencin y manejo. Si se considera que las dosis aplicadas han sido suficientes (mnimo 7 dosis) lo que se demuestra mediante dosaje de anticuerpos; la vacunacin se suspender definitivamente, de lo contrario se completar la vacunacin con otro tipo de vacuna. El cuadro neurolgico se tratar sintomticamente y se administrarn corticoides de acuerdo a criterio mdico. Toda persona que va recibir un tratamiento antirrbico y que tiene antecedentes de vacunacin previa o antecedentes alrgicos, deber recibir evaluacin mdica durante el proceso de tratamiento y hasta quince das despus del trmino de la vacunacin por el riesgo de reacciones tardas.
5.7.10 Recomendaciones para las personas en tratamiento

No realizar actividades que demanden mucho esfuerzo fsico. No ingerir bebidas alcohlicas y alimentos muy condimentados. No estar sometidas a cambios bruscos de temperaturas. Consultar al mdico en cuanto sienta alguna molestia que se sospeche es por una reaccin a la vacuna.
5.7.11 Abandono de tratamiento

El incumplimiento en la aplicacin de las dosis del esquema antirrbico prescrito por ms de diez das constituye "abandono de tratamiento". Este abandono, an cuando fuera del ltimo refuerzo se debe considerar como un "Fracaso de los servicios de salud" que deben tener el sistema organizado para facilitar la atencin de las personas que necesitan un tratamiento antirrbico. El seguimiento del paciente en vacunacin est a cargo del servicio de Inmunizaciones. Toda interrupcin de tratamiento hasta por 10 das antes de la 6ta.dosis implica continuar con la vacunacin. En caso de abandonos de tratamiento por ms de 10 das antes de la 6ta.dosis, recomenzar el esquema desde la primera dosis y consecuentemente implica un alto riesgo de reaccin postvacunal. Si se llega a la 6ta.dosis y no pasaron ms de 10 das de interrupcin del tratamiento se continuar con el esquema prescrito. De ser un abandono a partir de la 6ta.dosis se aplicar un esquema complementario de 3 dosis en das alternos (0, 2 y 4), continuando con su esquema reducido. El da cero es cuando vuelve a tomar contacto con el servicio de salud. En caso de abandono en esquema clsico continuar con el esquema prescrito cuando vuelve a tomar contacto con el servicio de salud. Todos estos esquemas son alternativas para manejar las inasistencias y abandonos pero no garantizan un tratamiento efectivo.
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UN CASO DE ABANDONO DE TRATAMIENTO SE CONSTITUYE EN FRACASO PARA EL SISTEMA DE SALUD Y SU RECUPERACIN NO GARANTIZA LA EFECTIVIDAD DEL MISMO
5.7.12 Registro de pacientes en vacunacin antirrbica

El rea de Inmunizaciones dispondr del Registro de Pacientes en Vacunacin Antirrbica Humana, para permitir un adecuado seguimiento del tratamiento. Toda persona en tratamiento recibir un Carn de Vacunacin Antirrbica que facilitar el control y seguimiento del esquema prescrito y de exposiciones posteriores que pudiesen ocurrir.
Condicin de ingreso del paciente post exposicin

NUEVO (N): Paciente que nunca recibi tratamiento antirrbico. ABANDONO RECUPERADO (AR): Paciente que interrumpi tratamiento antes de la 6ta. dosis por ms de 10 das, que fue declarado como abandono y que es recuperado por el servicio de salud. REINGRESO (R): Aquella persona que recibi esquema completo en anterior oportunidad y se encuentra debidamente registrado o que suspendi el esquema por prescripcin mdica en una exposicin anterior.
Condicin de egreso del paciente post exposicin

PROTEGIDO: Cuando el paciente ha completado todo el esquema de vacunacin (incluido los refuerzos). ABANDONO: Si a pesar de la bsqueda realizada por el servicio de salud a su domicilio, el paciente no acude a continuar el esquema por ms de 10 das de la ltima dosis. SUSPENDIDO: Cuando por indicacin mdica se suspende la vacunacin por la condicin del animal agresor. REFERENCIA: Cuando el paciente es transferido a otro establecimiento de salud para continuar su vacunacin o cuando requiere atencin en un nivel de mayor capacidad resolutiva (suero vacunacin, ciruga plstica, traumatologa). El establecimiento de salud que recibe al paciente referido debe informar al establecimiento de salud que origin la referencia la recepcin o no del paciente. CONTRARREFERENCIA: Cuando el establecimiento de salud de destino de la referencia, devuelve el paciente al establecimiento de salud de origen de la referencia o del mbito de donde procede, para continuar con el tratamiento antirrbico.
5.7.13 El resultado de laboratorio, no determina la suspensin o trmino del

tratamiento antirrbico del paciente, siendo de utilidad para las acciones de vigilancia epidemiolgica.
5.7.14 La prescripcin del tratamiento antirrbico humano es de acuerdo al tipo de

exposicin, no siendo criterio para esta prescripcin la presentacin del carn
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de vacunacin antirrbica canina, el cual slo es de utilidad para el seguimiento del estado sanitario del animal.
5.8
CONTROL DEL ANIMAL AGRESOR
5.8.1 Definicin
Es la observacin del animal agresor realizado por un mdico veterinario o personal capacitado de los establecimientos de salud para determinar si es sospechoso y/o clnicamente est con rabia. El perodo de observacin es de 10 das, tomando al da de la exposicin como el da cero. Slo se realizar en el caso de que el animal agresor sea un perro o gato porque el periodo de transmisibilidad del virus rbico es conocido y demostrado en estos animales. Es importante considerar que la observacin del animal agresor debe realizarse an cuando ste haya sido vacunado contra la rabia. No se realizar observacin de animales silvestres dado que se desconoce el periodo de transmisibilidad de la rabia, debindose ordenar su sacrificio cualquiera fuera el tiempo de permanencia en cautiverio y remitiendo el espcimen o muestra de masa enceflica al laboratorio para el diagnstico respectivo.
5.8.2 Registro del animal agresor

La finalidad es obtener informacin necesaria de la condicin clnica del animal al momento del registro de la agresin y su seguimiento hasta el trmino del control por 10 das, a fin de orientar el tratamiento de la persona mordida. Este registro se hace en el Libro de Registro de Denuncia de Accidentes por Mordedura y en la ficha de Control de Animal Mordedor.
5.8.3 Control del animal agresor en servicios antirrbicos

Se realizar diariamente durante la estada del animal con la finalidad de observar si presenta signos de rabia. Si, al trmino del control, no presentara signos, ser entregado a su dueo, previa vacunacin antirrbica, quien lo debe recoger en un plazo de 24 horas de lo contrario el animal ser eliminado por constituir un riesgo potencial para la salud pblica. De morir el animal durante el perodo de observacin con o sin signos se proceder a la extraccin de la muestra de cerebro para el examen de laboratorio.
Identificacin del animal mordedor

El animal mordedor se identifica por una tarjeta que se coloca en la parte superior de la jaula en la que se incluye los datos siguientes: N de Ficha del animal, fecha de la denuncia, fecha de la mordedura, trmino del control, edad, sexo, color, tamao, nombre del animal, raza, procedencia, antecedentes de mordeduras.
Alimentacin
Los animales internos no estarn sujetos a un rgimen diettico especfico, sino a una racin de mantenimiento a cargo del propietario o persona responsable.
Caractersticas de las jaulas o caniles

a. Dimensiones de jaulas para canes: 1:00 m de ancho x 1.20 m de largo x 1.10 m de altura.
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Dimensiones de la puerta: 1 m de altura x 0.70 m de ancho; varillas de fierro de 1/2". Paredes, piso y techo de cemento pulido y bordes internos boleados. El piso tendr un ngulo de declive de 10 grados. Puertas de reja de metal con su respectivo cerrojo, Comederos y bebederos de fierro galvanizado. En la parte superior de la puerta habr un porta tarjetero.
b.
Dimensin de jaulas para gatos: 0.40 m de ancho x 1.00 m de largo x 0.90 m de altura. Dimensiones de la puerta: 1 m de altura x 0.70 m de ancho; varillas de fierro de 1/2". Paredes, piso y techo de cemento pulido y bordes internos.
Desinfeccin de las jaulas

Deben ser primeramente lavadas con abundante agua y detergente por lo menos dos veces al da. Inmediatamente al ser desocupadas, deben desinfectarse con: hipoclorito de sodio (leja), amonio cuaternario, etc. o lanzallamas.
5.8.4 Control del animal agresor en forma ambulatoria o en domicilio

Cuando el establecimiento de salud no cuenta con un servicio cuarentenario, el control domiciliario o ambulatorio ser ejecutado por el personal de salud capacitado en este campo, siempre y cuando no se disponga de Mdico Veterinario, debiendo realizar tres controles dentro del periodo de 10 das, el primer control en el momento del registro del accidente de mordedura, el segundo control al 5to da de la mordedura y el tercer control al dcimo da de la mordedura. Para los efectos de la observacin clnica, por un Mdico Veterinario de prctica privada, el profesional responsable debe cumplir los requisitos de la R.M No. 031884-SA/DVM.
Animal agresor referido

Si el animal agresor (can o gato) es transferido a otro centro de salud para que se realice la observacin clnica, el servicio de salud que recibe al animal agresor referido debe informar al establecimiento de salud que origin la referencia, permitiendo de esta manera un manejo adecuado en la aplicacin del esquema de tratamiento antirrbico del paciente agredido de acuerdo a la condicin del animal mordedor.
5.8.5 Fluxograma de atencin de la persona mordida y del animal mordedor

ste depender de la mayor o menor complejidad de cada establecimiento de salud (Anexo 10).
5.8.6 La autoridad de salud local tiene la responsabilidad de eliminar al animal agresor

en caso de haber ocasionado lesiones graves en las personas o ser reincidente.
5.9
VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA
5.9.1 Definicin
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Es la actividad preventiva, que tiene como finalidad inducir en el animal la formacin de anticuerpos necesarios para evitar la enfermedad y su transmisin al hombre y a otros animales susceptibles.
5.9.2 Competencia
El Ministerio de Salud es la nica entidad competente para efectuar campaas masivas de vacunacin antirrbica en canes con fines de prevencin y control a nivel nacional, las mismas que sern gratuitas.
5.9.3 Tipos de vacunas

El Ministerio de Salud proporciona vacunas inactivadas, elaboradas en CRL (Cerebro de ratn lactante) y en cultivo celular en clulas BHK (Rin de Hamster Lactante) cepa 21 C13.
Presentacin
La presentacin de ambos tipos de vacuna es lquida, la CRL, es de color blanco turbio por ser una suspensin y la de Cultivo Celular de color rosado, envasados en frascos de 10 dosis y en la etiqueta se especifica: Temperatura de conservacin. Fecha de expiracin. Nmero de lote. Especies a vacunar. Dosis.
Conservacin
Debe conservarse a temperaturas de 4C a 8C, desde que sale de produccin hasta el momento de su utilizacin, para asegurar la potencia de la vacuna. La vacuna no debe congelarse.
5.9.4 Tcnica de aplicacin Va de Administracin

La vacunacin es va subcutnea, en la regin interescapular. Antes de extraer el contenido de la vacuna debe homogenizarse agitando el frasco. Primera vacunacin: A partir de los 3 meses de edad. Revacunacin : a) Despus de la primera vacunacin se revacunar anualmente. b) En otros casos ser prescrita de acuerdo a la situacin epidemiolgica.
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5.9.5 Modalidades de la vacunacin antirrbica

En la vacunacin antirrbica canina se tendr en cuenta 2 modalidades:
En campaas
La vacunacin antirrbica canina en campaas se realizar una vez al ao y sta puede variar de acuerdo a las condiciones epidemiolgicas del rea.
a. Estimacin de la poblacin canina

Obtener un clculo de la poblacin canina, a travs de los registros histricos de las coberturas de vacunacin, asociados a la situacin epidemiolgica del rea con presencia o ausencia de casos o a las encuestas de opinin. Tambin se puede estimar la poblacin canina a travs de muestreos estadsticos o censos, realizados en forma peridica, priorizando reas de riesgo o poblaciones caninas que manifiesten cambios en su dinmica. El nivel local debe disponer de estimaciones de poblacin canina (ndice perro/habitante).
b. Cobertura
El nmero de canes a vacunar en campaas debe ser mnimo de un 80% de la poblacin estimada, la campaa se realiza en uno o dos das, con el propsito de generar una respuesta inmunolgica capaz de interrumpir la transmisin de la rabia en la poblacin canina. En reas donde no se ha logrado obtener coberturas mnimas establecidas se continuar con un ciclo corto de vacunacin en la poblacin canina no vacunada y a la brevedad posible. No ser vacunado aquel animal que hubiera mordido en los 10 das previos, Es responsabilidad del establecimiento de salud de que estos animales al finalizar la observacin sean vacunados. Si alguna persona es mordida durante el periodo de campaa, se seguir el procedimiento indicado ante un accidente de mordedura.
c. Equipo de vacunacin
Estar integrado por dos personas: un vacunador y un registrador. El rendimiento por da de canes vacunados, depende de la densidad poblacional y de la modalidad de trabajo (puestos fijos o puestos mviles). En zona urbana para efectos de programacin se considera un rendimiento mnimo de 200 canes vacunados por da, por equipo de vacunacin y en zona rural dispersa 60 por da.
d. Supervisin
Segn estructura organizacional de Redes, Microrredes y Centros de Salud debe programarse un equipo de supervisin bajo responsabilidad del jefe del establecimiento de salud quienes son responsables de desarrollar acciones integrales de salud en su jurisdiccin.
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e. Brigadas de vacunacin
Integrada por 10 equipos de vacunacin, los que estarn a cargo de un supervisor de campo, ste ltimo tendr la responsabilidad de distribuir los equipos de vacunacin de acuerdo al plan, reabastecer de vacunas y materiales, realizar el recambio de paquetes fros, difundir la campaa, controlar el rendimiento de los equipos y solucionar eventualidades durante el desarrollo de la jornada. En el rea rural se programa un equipo mnimo de acuerdo al rendimiento.
f.
Modalidad de trabajo
De acuerdo a las caractersticas del rea a vacunar, la campaa de vacunacin se har con puestos fijos, mviles o ambos. Cuando se utilice puestos mviles, stos deben desplazarse a lo largo de calles o avenidas principales, procurando instalar los puestos de tal manera que hagan un recorrido en paralelo con una distancia mnima, entre uno y otro, de tres cuadras. Los puestos fijos debidamente identificados, deben ser ubicados estratgicamente, en lugares conocidos por la comunidad como: establecimientos de salud, escuelas, parroquias, mercados, campos deportivos, parques, comisaras, locales comunales, comedores, cines, etc. La distancia entre un puesto y otro debe ser por lo menos de unas cuatro a cinco cuadras.
g. Registro de canes vacunados

El registro diario de canes vacunados se har en el formato de vacunacin antirrbica canina (Anexo 13), llenado por el registrador de cada equipo de vacunacin, el registro incluir el nmero de canes vacunados segn sean primo o revacunados menores o mayores de un ao. Adems, debe incluir el reporte de ocurrencias o accidentes. Al dueo del animal se le entregar una Constancia de Vacunacin (Anexo 14), como nico documento de haber vacunado a su can. La informacin de todos los equipos debe llenarse en el Informe Diario de Vacunacin Antirrbica Canina Masiva (Anexo 15) y posteriormente ser consolidado diariamente en el formato de Resumen de Campaa (Anexo 16) obtenindose as el informe general de campaa.
h. Identificacin de canes vacunados

Para facilitar la evaluacin, se identificar a todo can vacunado con un collar de suncho plstico, de un color uniforme para cada ao. Los collares: deben ser confeccionados en tres tamaos: grandes (52 cm.), medianos (44 cm.) y pequeos (37 cm.) en la siguiente proporcin: 25%, 25% y 50% respectivamente. La misma que puede adecuarse a la realidad local.
i.
Equipos y materiales de vacunacin

Cada equipo de vacunacin debe disponer de lo siguiente: 1 afiche o banderola para identificacin del Puesto de Vacunacin. 1 caja trmica. 4 paquetes fros.
32
1 tablero de apoyo. 20 frascos de vacuna antirrbica canina por 10 dosis cada uno. 200 jeringas descartables de 3 cc con agujas de 21 x 1 . 200 constancias de vacunacin. 200 collares. 1 planilla de registro. 1 bolgrafo. 1 lpiz. Material educativo. El supervisor deber llevar los materiales para uno o dos equipos de vacunacin, y adems debe disponer de un plano, croquis o relacin de ubicacin de puestos. El establecimiento de salud debe disponer de antihistamnicos u otros para el caso de eventuales reacciones alrgicas en el can vacunado.
Vacunacin antirrbica Cuarentenarios
canina
en
Centros
Antirrbicos
La vacunacin antirrbica canina se aplicar segn demanda en forma gratuita, bajo la supervisin de un Mdico Veterinario.
5.10 MTODOS DE CONTROL DE LA POBLACIN CANINA

El desarrollo de medidas de control de enfermedades y el manejo de la poblacin canina depende de la ecologa y la biologa de estos animales, as como de las condiciones socioculturales y econmicas de la comunidad Entre estas tenemos:
5.10.1 Por parte del propietario (Tenencia responsable)

Opcin de tener un animal. Mantener a los animales dentro de la vivienda como alternativa de control reproductivo simple, natural, viable y por no ofrecer riesgo a la salud de los dueos, otras personas y de los animales. Controlar su reproduccin: Control del ciclo estral (celo), esterilizacin quirrgica o teraputica. Control de cras indeseables: Antes de abandonarlos en las calles, solicitar los servicios de Sociedades Protectoras de Animales o en todo caso llevarlo a un consultorio veterinario para su mejor destino. Control de la salud fsica y bienestar del animal (vacunacin contra la rabia y otras enfermedades infecciosas, desparasitacin, higiene y alimentacin).
33
5.10.2 Por parte del Gobierno Nacional, Regional y Local

Legislacin sobre comercio, trnsito, control y proteccin de animales. Registro de animales y concesin de licencias. Para el control de focos de rabia, se realizar el sacrificio en forma selectiva de los animales susceptibles a esta zoonosis que hayan sido mordidos o involucrados en el rea focal y/o se encuentren deambulando sin dueo, por ser contactos potenciales con el caso de rabia y representar alto riesgo para la Salud Pblica, siendo competencia de la autoridad de salud. Esta actividad ser desarrollada por personal calificado, siguiendo tcnicas cientficamente recomendadas que minimicen el dolor del animal. Promocin de la salud para el desarrollo de una tenencia responsable por parte del propietario.
Control de focos de rabia

La atencin de focos de rabia es una actividad importante de control, para lo cual se requieren las siguientes definiciones: Foco de Rabia: Es el escenario urbano o silvestre, con presencia de uno o ms casos de rabia, probables y/o confirmados por laboratorio relacionados entre s, determinados por la investigacin epidemiolgica. Es el foco de rabia identificado, registrado e informado a la autoridad competente.
Foco Notificado:
Foco Investigado: Es aquel sobre el cual se ha realizado la investigacin epidemiolgica determinndose su extensin en tiempo y espacio. Foco Controlado: Es aquel foco notificado e investigado y con diagnstico de laboratorio positivo y que despus de haber sido intervenido NO ha presentado nuevos casos relacionados con el caso ndice, en un perodo de tiempo no mayor de 60 das (perodo de incubacin promedio mximo en la regin).
Actividades en un control de foco

El control de foco se inicia con la investigacin epidemiolgica, la evaluacin de las acciones de control con anterioridad a la presentacin del caso, la determinacin de la extensin focal (hasta agotar la investigacin del ltimo contacto del caso de rabia notificado) y en base a esta informacin, se realizarn las siguientes acciones: a. Bsqueda de personas mordidas y contactos con el caso de rabia para su atencin. b. Bsqueda y eliminacin de animales susceptibles mordidos y contactos con el caso de rabia. c. Vacunacin antirrbica de canes. d. Educacin sanitaria.
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Se emitir un informe final en el Informe Epidemiolgico de Control de Foco de Rabia Animal (Anexo 17), copia del cual debe llegar al nivel regional y de ste al nivel nacional.
Eliminacin de canes en control de foco de rabia Definicin

Es la actividad por la cual se realiza el sacrificio selectivo de los animales susceptibles a esta zoonosis que hayan sido mordidos o involucrados en el rea focal y/o se encuentren deambulando sin dueo, por ser contactos potenciales con el caso de rabia y representar alto riesgo para la Salud Pblica, esta decisin es competencia de la autoridad de salud. Dicha actividad ser desarrollada por personal calificado, siguiendo tcnicas cientficamente recomendadas que minimicen el dolor del animal.
a.
Atrape o captura de canes

Esta actividad se realiza en: control de foco de rabia, seguido de eliminacin de los animales capturados por representar un alto riesgo para la Salud Pblica.
Personal
Equipo mnimo de atrape por camioneta.
Caracterstica del vehculo

Por lo general un vehculo apropiado y acondicionado para tal fin (Anexo 18).
Horario de trabajo
Se prefiere la primeras horas de la maana, entre las 4:00 a 6:00 am., en que hay mayor afluencia de canes sin dueo en la va pblica y menor nmero de personas que puedan interferir con las labores de atrape.
De los animales capturados

Sern sacrificados al trmino de la captura y un 10% ser remitido a los laboratorios de diagnstico para efectos de vigilancia.
Herramientas de trabajo
Capuchn de atrape (Anexo 18).
b.
Sustancias qumicas para eliminacin de canes

Anestsicos: Barbitricos ejemplo el pentobarbital sdico, tiopental sdico, promazina. Sales de magnesio: su uso es recomendable asociado a anestsicos. Bloqueadores musculares: Asociado con productos anestsicos. Estimulantes del sistema nervioso central e inhibidores de la neurotransmisin, stos son productos de uso restringido.
35
5.10.3 La reglamentacin sobre la tenencia responsable de animales y el control de la

poblacin canina es competencia de los gobiernos locales.
5.11 REDUCCIN DE LA POBLACIN DE VAMPIROS

Objetivo: Disminuir el riesgo de infeccin rbica ante la presencia de mordeduras de vampiros en la poblacin humana o en el ganado.
5.11.1 Mtodos a. Uso de anticoagulantes

Consiste en la aplicacin tpica o parenteral de sustancias que reducen el tiempo de coagulacin de la sangre en una dosis que pueden ser letales para los murcilagos hematfagos y no perjudiciales para el ganado bovino. Los anticoagulantes se aplican al ganado bovino (parenteral o tpica) para eliminar al vampiro y a sus congneres o tambin tpicamente a los vampiros. Este mtodo de reduccin est orientado a la disminucin de las mordeduras en el ganado bovino.
Aplicacin Tpica o Externa

Se hace directamente sobre el cuerpo del murcilago hematfago o sobre las lesiones producidas por ste en el ganado bovino. Existen en el mercado productos con registro oficial para el control selectivo de vampiros y aplicacin tpica en el ganado.
Uso tpico en el Vampiro

El anticoagulante debe untarse en el dorso del animal, sin untar las alas, utilizando una esptula de madera y luego debe liberarse al animal para que ste, al regresar a su colonia intoxique a sus congneres en razn que estos animales tienen el hbito de acicalarse entre ellos mediante el lamido. Por cada vampiro tratado pueden morir en promedio 15 murcilagos. Se recomienda liberar al vampiro tratado al trmino de la jornada de captura. La aplicacin del anticoagulante debe hacerse por tres noches consecutivas, para lo cual debe hacerse previamente la captura utilizando redes. Se estima que con este mtodo de reduccin se puede lograr disminuir las mordeduras en el ganado bovino en un 90 a 95% de la poblacin. Esta actividad debe ser coordinada con el SENASA particularmente cuando exista riesgo de rabia silvestre en la poblacin humana.
Uso tpico en el Ganado

La aplicacin del anticoagulante en el ganado bovino se hace sobre las lesiones hechas por los vampiros. Este procedimiento se basa en que los vampiros, principalmente el Desmodus rotundus, acostumbran alimentarse del mismo animal y en la misma mordedura.
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Aplicacin Parenteral
Se usa en el ganado bovino por va intramuscular para eliminar al vampiro cuando succione la sangre del animal tratado.
5.11.2 Proteccin contra las mordeduras

La proteccin de las personas y el ganado contra las mordeduras de los vampiros es una medida que disminuye la exposicin al virus rbico siendo las ms importantes:
Proteccin de las viviendas

Adecuacin de las viviendas para evitar el ingreso de murcilagos y otros vectores durante la noche. Esta es la mejor alternativa para la proteccin de las personas al riesgo de mordeduras.
Uso de iluminacin
Los hbitos de los murcilagos son nocturnos y los vampiros para obtener su alimento requieren de noches oscuras. Es por ello, que el mtodo de proteccin para evitar las mordeduras es el de iluminar las habitaciones y/o corrales mediante la utilizacin de candiles, mecheros, etc.
Uso de mosquiteros
Es til para la proteccin de las personas a las mordeduras de los vampiros y tambin para las picaduras de mosquitos. El material y modelo as como su uso deben ser los adecuados.
5.12 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La vigilancia epidemiolgica es el estado de alerta - respuesta en salud pblica que permite hacer una permanente evaluacin del comportamiento epidemiolgico de la enfermedad. Los datos epidemiolgicos deben ser recolectados, procesados, analizados y difundidos, en forma oportuna para la ejecucin de actividades de prevencin y control. Las acciones bsicas en la Vigilancia Epidemiolgica de la rabia son: Notificacin, Investigacin Epidemiolgica y Caracterizacin de reas de Riesgo.
5.12.1 Notificacin
La Rabia Humana es una enfermedad de notificacin obligatoria e inmediata en el pas, dentro del Grupo 1 de enfermedades de estricta vigilancia epidemiolgica y notificado antes de las 24 horas de conocido el caso, por la va ms rpida posible (telfono, fax, radiograma, correo electrnico o personalmente) al nivel inmediato superior, incluyendo los siguientes datos del caso: nombre y apellidos del paciente, edad, sexo, lugar probable de infeccin, tipo de diagnstico, fecha de inicio de sntomas y fecha de defuncin. En humanos se notifican los casos probables y los confirmados por laboratorio, debindose hacer la investigacin epidemiolgica del caso utilizando el Informe Epidemiolgico de Caso de Rabia Humana (Anexo 19). En los animales, los casos sospechosos y probables merecen una investigacin epidemiolgica que determinar las acciones de control a seguir segn corresponda,
37
slo se notifican los casos confirmados por el laboratorio. Los laboratorios de diagnstico de rabia oficiales, informarn inmediatamente los resultados de las muestras al remitente y a las direcciones involucradas en la vigilancia y control de la rabia.
5.12.2 Investigacin epidemiolgica

La investigacin epidemiolgica, debe hacerse tanto en la poblacin humana como en la poblacin animal susceptible de enfermar, fundamentalmente las especies que constituyen el reservorio principal: en el caso de rabia urbana, el perro y en rabia silvestre, el murcilago. Asimismo se debe realizar la investigacin y vigilancia de factores de riesgo.
5.12.3 Caracterizacin de reas de riesgo en rabia

Es importante que las estrategias de control de la rabia sean formuladas en base al conocimiento epidemiolgico del comportamiento de la rabia en el mbito jurisdiccional, para lo cual se tendrn en cuenta los siguientes criterios:
Determinacin de reas de riesgo en rabia urbana (Anexo 20) a. rea productiva

rea donde existe transmisin de virus rbico en personas y/o animales, en los 2 ltimos aos. No considerar casos importados de rabia. Caso importado de rabia: Caso de rabia cuyo lugar de infeccin, no corresponde al lugar de notificacin, determinado por la investigacin epidemiolgica.
b. rea no productiva
rea donde no existe registro de transmisin de casos de rabia en personas o animales domsticos, en los 2 ltimos aos.
rea no productiva no silenciosa

rea donde el sistema de vigilancia es considerada confiable, en la cual los servicios de salud remiten al laboratorio, el 0.2% de muestras de cerebro, de la poblacin canina estimada anualmente, para la vigilancia de la circulacin del virus rbico.
rea no productiva silenciosa

rea donde el sistema de vigilancia no es confiable porque la remisin de muestras de canes anuales es menor al 0.2%.
Muestras recomendables para la vigilancia

Muestras de cadveres de canes recolectados en la va pblica: atropellados, abandonados, etc.
Indicadores de reas no productivas Definicin de vulnerabilidad
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Probabilidad de que se introduzca un caso en un rea no productiva.
Indicadores
N de casos de rabia en especies silvestres en los distritos del rea. N de casos de rabia en animales importados. Presencia de murcilagos hematfagos infectados con virus rbico en el rea. Porcentaje de muestras remitidas de poblacin canina estimada.
Definicin de rea no productiva con baja vulnerabilidad

Es aquella donde: No se presentan casos en especies silvestres. No se presentan casos de rabia importados en los ltimos 2 aos. No existen evidencias de la frecuencia de rabia en murcilagos hematfagos. Sistema de vigilancia confiable con un envo de muestras mayor o igual al 0.2%.
Definicin de rea no productiva con alta vulnerabilidad

Es aquella donde: Se presenta uno o ms de los indicadores de vulnerabilidad.
Definicin de receptividad
Probabilidad de que la enfermedad produzca casos nuevos, despus de que se introduce en un rea.
Indicadores de receptividad
Cobertura vacunal. Control de foco: o o Porcentaje de focos controlados. Oportunidad en la atencin del foco: tiempo transcurrido entre la notificacin e inicio de la investigacin (dentro de las 24 horas). Efectividad del control: No presencia de casos hasta un perodo de 60 das.
Cobertura de observacin del animal mordedor.
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Definicin de rea no productiva con baja receptividad

La cobertura de vacunacin antirrbica canina igual o mayor al 80% en los ltimos dos aos. Control de foco adecuado. Observacin del 100% de los animales agresores conocidos (perros o gatos) en canil o domicilio.
Definicin de rea no productiva con alta receptividad

rea que presenta uno o ms de los indicadores de receptividad negativos.
Determinacin de reas de riesgo en rabia silvestre o Determinacin en un brote a. Investigacin del brote
Siempre que se sospeche de un brote de rabia silvestre investigar los casos en humanos y en mamferos silvestres o domsticos. Obtener esta informacin en los establecimientos de salud o agricultura, en la familia o conductor del hato afectado o con el mdico tratante, segn corresponda. Obtener muestras para la confirmacin diagnstica y ubicar los contactos. Hacer un anlisis e interpretacin de la situacin encontrada para tomar las medidas preventivas y de control en forma oportuna.
Indicadores de anlisis
N de casos de rabia en humanos en un tiempo y espacio determinados. N de casos de rabia en animales segn especie en un tiempo y espacio determinados. Tasa de mordeduras por murcilagos en personas. ndice de mordeduras en bovinos. N de casos de rabia en murcilagos. N de casos de rabia en Desmodus rotundus. N de refugios de murcilagos hematfagos identificados.
b. Establecer el diagnstico
Luego del anlisis de la situacin de salud en los individuos, ya sea en la poblacin humana, en los mamferos silvestres y domsticos y en los murcilagos, es conveniente la definicin del caso con criterio clnico, epidemiolgico y de laboratorio.
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c. Evidencia del brote

Al confrontar la enfermedad de las personas o del ganado con nuestra definicin del caso comprobaremos la existencia o no del brote epidmico de rabia, que se evidencia por la presencia de casos humanos en una localidad, escasa poblacin de ganado en esa localidad, comprobacin por laboratorio de muestras de cerebro (humano o animal) por inmunofluorescencia directa, presencia de casos bovinos en un slo hato, antecedentes de mordeduras en personas y animales y la ausencia de circulacin de variantes de virus rbico canino.
d. Caracterizacin del brote

Para caracterizar el brote debemos hacer la distribucin de los casos de rabia en humanos o mamferos en el tiempo: por da o por semana; con el perodo promedio de incubacin determinaremos el perodo probable de exposicin. Si ste es corto probablemente estaremos frente a una epidemia de rabia transmitida por canes, de lo contrario sera una epidemia propagada, propia de la rabia transmitida por murcilagos. Tambin deben distribuirse los casos, en humanos y otros mamferos, de acuerdo al espacio geogrfico por localidad, distrito y provincia. En el caso especfico del ganado, indicar adems el nmero de cabezas en cada hato para determinar la tasa de ataque de rabia. Esta tasa comparativamente, es alta en caso de rabia por vampiros y baja en caso de rabia canina. En la distribucin del caso segn las caractersticas de la persona, son de mayor importancia la ocupacin, edad, sexo, localizacin de la mordedura y si es residente o forneo. En el ganado tiene importancia el tiempo de permanencia en la localidad, si ha habido incremento de animales dentro del ao de ocurrencia del brote y desplazamiento del ganado. Adems, debe hacerse el estudio de los accidentes de mordeduras en las personas y en el ganado. Considerar las caractersticas de la vivienda y cambios ecolgicos como: deforestacin, alteraciones climticas (friaje, incremento de temperatura), construccin de caminos, desastres naturales, proyectos de desarrollo (minero, agropecuarios, industriales, hidrocarburos, turismo de aventura, hidroelctricas) etc.
e. La rabia en el reservorio
Averiguar sobre la existencia o no de rabia en perros en la localidad de ocurrencia del brote. Tambin averiguar sobre la presencia o ausencia de virus en la poblacin de murcilagos La determinacin del reservorio en un brote de rabia en humanos no es difcil porque basta el antecedente de las mordeduras de murcilagos; sin embargo, cuando se trata de un brote de rabia en el ganado bovino es necesario hacer un cuidadoso anlisis para determinar si el brote se debi a rabia por perro o por vampiro. Aqu algunas caractersticas diferenciales:
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Rabia transmitida por vampiros Tasa de ataque de rabia alta, mayor de 20%. Es focal afectados). (pocos hatos
Rabia transmitida por perros Tasa de ataque de rabia baja, menor de 20%. Es difusa (muchos hatos afectados). ndice de mordeduras de vampiros al ganado menos del 5%. Evolucin de la epidemia de corta duracin.
ndice de mordeduras de vampiros al ganado ms de 15 a 20%. Evolucin de la epidemia de larga duracin.
Determinar los factores de riesgo para la poblacin humana y para el ganado bovino. Factores de Riesgo para la Poblacin Humana Factores de Riesgo para la poblacin del Ganado Bovino
1. Presencia de mordeduras de 1. Presencia de mordeduras vampiros. de vampiros. 2. Circulacin de virus. 3. Presencia humanos. de 2. Circulacin de virus. casos 3. Presencia de casos bovinos.
4. Escasa poblacin de ganado.
4. Poblacin abundante.
de
ganado
5. Viviendas sin proteccin. 6. Colonizacin y migracin.
5. Hatos sin proteccin. 6. Ingreso reciente del ganado en la localidad.
La informacin bsica obtenida sobre la enfermedad en la poblacin humana y en el ganado, as como sobre la fuente de infeccin y los factores de riesgo, darn los elementos de juicio para establecer las reas de riesgo de rabia transmitida por murcilagos, en humanos y bovinos. reas de riesgo ALTO MEDIO BAJO En Humanos 5 6 factores. 2 4 factores. Menos de 2 factores. En Bovinos 5 6 factores. 2 4 factores. Menos de 2 factores.
El factor 1 es el comn denominador para las tres reas de riesgo.
f. Informe de la Investigacin
Toda investigacin epidemiolgica debe ser documentada por un informe que contenga la informacin bsica a la que nos hemos referido
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anteriormente incluyendo adems las tratamiento del brote (Anexo 21).
acciones realizadas para el
g. Determinacin final del ciclo de transmisin

El ciclo de transmisin del brote de rabia se definir de acuerdo a los resultados de la caracterizacin antignica y/o gentica del virus rbico.
Determinacin de riesgo en caso de silencio epidemiolgico

En los perodos de silencio epidemiolgico de las reas donde han ocurrido brotes de rabia humana o bovina transmitida por murcilagos deben hacerse estudios sobre caractersticas de la poblacin de murcilagos, identificacin de especies, determinacin de ndices de mordeduras de murcilagos a personas y al ganado, determinacin de ndices de rabia y aislamiento del virus rbico en mamferos domsticos y silvestres, con nfasis en vampiros y otros murcilagos. Para la mayora de estos estudios es necesario hacer la captura de murcilagos.
a. Captura de murcilagos
La captura de murcilagos vivos tiene la finalidad de hacer la identificacin de especies, estudios de poblacin, obtencin de muestras para el laboratorio, hacer colecciones zoolgicas. Existen varios mtodos de captura, describiremos algunos de ellos:
Captura en refugios
La captura en los refugios debe hacerse durante el da, cuando los murcilagos se encuentran en reposo en sus colonias. La exploracin de las cuevas, cavernas o pasajes subterrneos se debe hacer siempre en equipo de dos ms personas. En la actividad de captura es obligatorio que el personal de campo est con vacunacin antirrbica pre-exposicin y cuente con equipos de proteccin personal y materiales para captura:
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Materiales de uso individual Mascarillas con filtro N-95. Guantes de cuero. Botas de jebe caa alta. Casco liviano con linterna incorporada. Vestimenta de campo. Reloj, brjula, cuchillo. Lpiz, libreta de apuntes. Machetes.
Materiales de uso colectivo Suero polivalente. antibotrpico
Suero antilachsico. Alcohol, gasa, algodn, desinfectante, esparadrapo, otros. Altmetro, geogrfica. carta
Sogas de nylon de pulgada de 5-10 m. Alcayatas de acero, pico palas y martillo. Redes de pescar (anchoveteras) de 3 x 3 m., o neblineras. Redes de captura tipo mariposa. Cmara fotogrfica. Linternas halgenas, pilas y otros materiales necesarios para la zona. Bolsas de tela gruesa o yute.
Procedimientos de captura en cuevas, tneles:

Una vez localizado el refugio, el personal debe proceder a cerrar las salidas y entrada principal con la red de pescar o neblinera, quedando una persona fuera del refugio. Los otros dos o tres del equipo dentro de la cueva, uno de ellos desde el fondo los ahuyenta hacia afuera y otros van colectando los animales que se encuentran atrapados en la red. Los vampiros capturados se van colocando en saquitos individuales de yute o drill y as como algunos ejemplares de otras especies.
Procedimientos de captura en otros refugios:

En casa habitacin o en alcantarillados grandes puede utilizarse el mismo procedimiento que en el caso de cavernas. En los rboles huecos primero se coloca la red de pescar o de nylon alrededor del rbol como tienda de campaa, luego se trata de hacer humo, sin quemar el rbol, tan slo para provocar la salida de los murcilagos. Las
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personas que se encuentran en el interior, colectan los animales atrapados en la red. Cuando el refugio es un pozo profundo, se coloca como un cono invertido sobre la boca del pozo y se hace humo para provocar la salida de los murcilagos.
Captura en campo abierto

La captura en campo abierto se hace durante las noches cuando los murcilagos salen de su refugio para alimentarse. Para hacer este tipo de capturas se utilizan unas redes especiales de nylon denominadas Redes neblineras.
Caractersticas y manejo de las redes

La red para captura de murcilagos es una malla de cocadas pequeas (1cm) de color negro, cuyas dimensiones son de 6 12 metros de largo por tres metros de ancho. En los extremos de la red tiene una cuerda a todo lo ancho que sirve para fijarlas a dos parantes, para mantenerla extendida en forma vertical durante la operacin. Todo el ancho de la malla adems est dividida por otras cuerdas fijadas a lo largo de la red lo que permite que se formen ligeras bolsas formando cuatro divisiones. Los extremos de estas cuerdas horizontales tienen un asa o gua que entra al parante de sujecin. Las asas o guas de la parte superior de la red son blancas y las dems de color negro. Los parantes pueden ser de tubo de aluminio de pulgada u otro material liviano de la zona como carrizo o bamb. Para colocar las redes primero debe limpiarse el piso a lo largo de donde va a ser instalada, retirando piedras, palos, maleza y todo lo que podra daar la red, en una extensin de dos metros de ancho y 8 a 14 metros de largo, segn la dimensin de la red. Luego se fijan los dos parantes a la distancia que corresponde a las dimensiones de la red que se est utilizando. El desdoblado de la red debe hacerse con mucho cuidado y entre dos personas. Extendido el paquete a lo largo, cada operador ubica el asa de color blanco y sucesivamente las dems asas ponindolas en orden; luego empezando por la ltima asa de la parte inferior se va introduciendo en el parante, ambas personas a la misma vez hasta llegar a la primera (blanca) que debe quedar en la parte ms alta. La red debe quedar casi al ras del suelo porque los vampiros vuelan a esa altura. (Anexo 22). Para envolver nuevamente la red, antes debe liberarse de todo cuerpo extrao que hubiera quedado en la malla. Luego se procede a sacarla del parante siguiendo el orden de las asas de sujecin y en seguida, templando ambos operadores de las asas, empezando por el asa superior, van uniendo las cinco asas dejando que se formen bolsas de unos 30 cm., luego, siempre templando con una mano se cogen todas las asas juntas y con la otra mano se atraviesa el asa gua por el centro de las asas de color negro y se amarra. Luego se procede al doblado en trechos cortos hasta que se retorne a la envoltura inicial.
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Hora de instalacin de la red

Las redes deben instalarse a las 6 de la tarde, mantenindose recogidas. Al oscurecer, se extiende la red sin que sta se encuentre muy templada, de tal manera que la parte inferior de cada banda horizontal forme una bolsa.
Eleccin del lugar de captura

Los murcilagos hematfagos no vuelan a campo abierto, ellos siguen generalmente los senderos, caminos, el borde del bosque, el centro de las quebradas, las orillas de los ros o por encima de arroyos. La direccin del vuelo de los vampiros es del refugio hacia los pastizales o corrales donde pernocta el ganado, o a las viviendas de las personas. La oscuridad es un factor decisivo para la captura y no son propicias las noches de luna, tambin las noches con lluvia y fuertes vientos no son favorables.
Recomendaciones durante la captura

Se debe permanecer cerca de las redes y peridicamente inspeccionar la captura para ir retirando los murcilagos tan pronto como stos queden atrapados para evitar que rompan la malla o se enrede demasiado la red. El retiro de las redes puede hacerse poco despus de las 24 horas. Siempre debe trabajarse con dos operadores y utilizando guantes de cuero por lo menos en una de las manos.
Conservacin y Transporte
Los murcilagos capturados son colocados individualmente en sacos de yute o drill. En los murcilagos seleccionados para vigilancia de rabia se debe extraer el cerebro, conservarlos dependiendo de las distancias, en cadena de fro o en solucin de glicerina al 50% con agua destilada, agua hervida o suero.
Remisin de muestras
Siempre que se enve una muestra de murcilago ya sea vivo o muerto debe acompaarse de la informacin siguiente: Localidad, Distrito y Provincia donde se hizo la captura, hora de captura, fecha de captura, mtodo de captura, (En caverna o refugio, con red, en corrales de ganado, en viviendas, volando de da, muertos), nombre del colector. En el Per se han encontrado murcilagos hematfagos positivos a rabia en 09 Departamentos (Anexo 27).
5.13 PROMOCIN DE LA SALUD

Es importante tener en consideracin las siguientes estrategias:
5.13.1 Educacin para la Salud

Tiene como finalidad desarrollar comportamientos saludables, para ello las acciones debern orientarse a: Desarrollar contenidos de prevencin de la rabia en la currcula educativa, con mayor nfasis en zonas de riesgo para rabia.
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Elaborar material educativo sobre prevencin de rabia. Desarrollar actividades de educacin para la salud en la educacin no formal como: organizaciones sociales de base, club deportivo, asociaciones de jvenes, etc.
5.13.2 Participacin comunitaria en salud

Tiene como finalidad hacer que las comunidades organizadas, las instituciones pblicas y privadas, autoridades locales y regionales y lderes de la comunidad participen activamente del problema sanitario como es la rabia y se involucren en un trabajo articulado de prevencin y control del dao. Igualmente crear las condiciones necesarias para que las personas orienten su accionar hacia estilos de vida y entornos saludables. Para tal fin, las acciones se orientarn a: Promover que salud es una responsabilidad compartida: sistema de salud, poblacin, organizaciones y las diferentas instancias del estado en referencia al tema. Elaborar un diagnstico local participativo de la situacin de riesgo de la rabia, el cual ser utilizado como insumo del plan de accin concertado. Elaborar y ejecutar el plan de accin concertado, que involucre el accionar responsable de todos los actores sociales en coordinacin con las autoridades locales y regionales. Realizar seguimiento y evaluacin del plan de accin concertado. A nivel comunitario, articular las acciones de prevencin y control de la rabia, con los sistemas de vigilancia comunal. A travs de los agentes comunitarios de salud fortalecer las acciones de promocin de la salud, de prevencin y control de la rabia en las familias con nfasis en las zonas endmicas. Incorporar el tema de tenencia responsable de canes en la agenda de las redes sociales existentes. Considerar en el calendario de salud: La Semana de Lucha Contra la Rabia (Prevencin y Control de la Rabia).
VI.
RESPONSABILIDADES
La Direccin General de Salud de las Personas, la Direccin General de Promocin de la Salud, la Direccin General de Salud Ambiental, la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas, la Direccin General de Epidemiologa y el Instituto Nacional de Salud, supervisarn y evaluarn el debido cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, conforme al mbito de competencia respectivo. Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud, estn obligadas a velar por el cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud, informando regularmente a las Direcciones Generales correspondientes.
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VII. DISPOSICIONES FINALES

La presente Norma Tcnica de Salud ser revisada peridicamente por la Direccin General de Salud de las Personas, cuando los avances tecnolgicos, cientficos y administrativos as lo requieran, para programar su actualizacin.
48
ANEXO 1
ATENCIN BSICA DE LAS HERIDAS POR MORDEDURAS
1.-
LAVADO Con agua jabonosa al 20% Aplicacin abundante por espacio de 15 minutos (a chorro en las heridas profundas).
2.-
ENJUAGUE Con agua o solucin salina fisiolgica.
3.-
SECADO Con gasas.
4.-
LIMPIEZA DEL REA AFECTADA Con solucin de yodopovidona, cloruro de benzalconio o hexaclorofeno.
5.-
OCLUSIN DE LA HERIDA Apsito con gasa y vendaje o sutura.
49
ANEXO 2 ANTIBITICOS DE USO COMN EN MORDEDURAS POR ANIMALES DOSIS EN ADULTOS

Medicamento Concentracin Va Forma farmacetica Dosis Frecuencia
Ciprofloxacino (como clorhidrato). Amoxicilina + Ac. clavulnico. Dicloxacilina Eritromicina
500 mg.
Oral
Tab.
500 mg.
c/12 horas x 7 das c/8 horas x 7 das c/6 horas x 7 das c/6 horas x 7 das
500 mg/125 mg. 500 mg. 500 mg.
Oral
Tab.
500 mg. de amoxicilina 500 mg. 500 mg.
Oral Oral
Tab. Tab.
DOSIS EN NIOS
Medicamento Concentracin Va Forma farmacetica Dosis 40-50 mg/Kg/da 40-50 mg/Kg/da de amoxicilina Frecuencia
Dicloxacilina Amoxicilina + Ac. Clavulnico. Amoxicilina
250 mg./5ml 250 mg./62.5 mg 250 mg./5ml
Oral Oral
Susp. Susp.
c/6 horas x 7 das c/8 horas x 7 das c/8 horas x 7 das c/6 horas x 7 das c/12 horas x 7 das
Oral
Susp.
40-50 mg/Kg/da
Eritromicina Sulfametoxazol + trimetoprima
250 mg./5ml 200/40mg/5ml
Oral Oral
Susp. Susp.
40-50 mg/Kg/da 8 mg/kg/dia de trimetoprima
DOSIS EN GESTANTES
Medicamento Concentracin Va Forma farmacetica Dosis Frecuencia
Amoxicilina Amoxicilina + Ac. Clavulnico. Dicloxacilina
500 mg. 500 mg/125 mg. 500 mg.
Oral Oral
Tab. Tab.
500 mg. 500 mg. de amoxicilina 500 mg.
c/8 horas x 7 das c/8 horas x 7 das c/6 horas x 7 das
Oral
Tab.
50
ANEXO 3 Establecimiento de Salud: ...............................................................
REGISTRO DE DENUNCIA DE MORDEDURAS POR ANIMALES

EDAD
No. DE ORDEN H.C
AS : Aparentemente sano SR: Sospechoso de rabia MOC: Muerto por otras causas
ESPECIE DE ANIMAL MORDEDOR
FECHA DE DENUNCIA
FECHA
DESCONOCIDO
FECHA DE MORDE DURA O EXPOSI CIN
UBICACIN EN EL CUERPO
Nmero
DOMICILIO DE LA PERSONA MORDIDA
Tipo de lesin
SUPERFICIAL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DUEO DEL ANIMAL MORDEDOR
DOMICILIO DEL DUEO DEL ANIMAL MORDEDOR 1er. Control Fecha
CONTROLADO
2do. Control
PROFUNDA
MLTIPLE
3er. Control Fecha
AS
SR
MOC
AS
SR
MOC
AS
SR
MOC
OBSERVACIONES.................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................
51
RESULTADO DE LABORATORIO
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA MORDIDA
CARACTERSTICA DE LA MORDEDURA
CONDICIN DEL ANIMAL
NICA
ANEXO 4 FICHA N0. 1 - ATENCIN DE PERSONAS MORDIDAS

FICHA DEL ANIMAL N Especie: Localizado Huido Muerto ( ( ( ) ) ) Ficha Persona Mordida N Historia Clnica. N Fecha de la denuncia Fecha de la mordedura Distrito del Accidente: ..................................... ......................................... ......................................... ----------------------------------
DE LA PERSONA MORDIDA Nombres y apellidos ...................................................................................................................................... Edad ............... Sexo .................. Grado de instruccin:......................... DNI:....................................
Domicilio:.......................................................................................................................................................... Calle Localidad Distrito Provincia Referencia de la vivienda ......................................... Telf. ............................. E-mail: ................................ Nombre persona acompaante: .................................................................... CARACTERSTICAS DE LA LESIN Mordedura ( ) ) Cabeza ( ( ) ( ( Trax ( ) ) ) Tarda ( araazo ( ) Cuello ( ) contacto ( ) ) Manos ( ) ) DNI:....................................
Localizacin: Cara ( Extremidad superior Nmero: Tipo:
) Pulpejo de dedos de mano ( ) Pelvis ( ( ( ) )
) Abdomen ( Mltiple
) Extremidad inferior (
nica Superficial
Profunda ) ninguna (
Atencin de la herida: Inmediata ( otros ( ) Antecedentes de vacunacin: No ( Alrgico: No ( ) Si (
) Lugar: casa (
) servicio de salud (
) Si (
Fecha.............................. ) Si (
No. de dosis: .................
) ignora (
) Enfermedad actual: No (
) Descripcin: ......................
......................................................................................................................................................................... ESTADO DEL ANIMAL En observacin ( ) Aparentemente sano ( ) Sntomas de rabia ( FECHA .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ) Muerto ( ) Fecha:...
INDICACIN MDICA Vacunar hasta el 5 da de la mordedura Continuar serie: esquema reducido Esquema clsico Esquema reducido (7 + 3) Esquema clsico (14 +2) Suero antirrbico 40 UI x Kg peso Refuerzos Suspensin tratamiento Vacunacin antitetnica
FIRMA Y SELLO .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ......................................... .......................................... .......................................... ..........................................
52
CONTROL DEL TRATAMIENTO

DOSIS FECHA TIPO/LOTE DOSIS FECHA TIPO/LOTE
1 2 3 4 5 6 7 8-R
9-R 10-R 11 12 13 14 15-R 16-R
REFERENCIA: ..............................................................................................................................................
OBSERVACIONES .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... COMPROMISO DEL PACIENTE
Me comprometo a recibir tratamiento antirrbico prescrito por el mdico, dejando constancia que mi incumplimiento ser de mi entera responsabilidad conforme lo estipula la ley.
Nombre y Firma del paciente
DNI: . Lugar y fecha: ..
53
FICHA No. 2: DENUNCIA DE MORDEDURAS

CONTROLDEL ANIMAL: Especie agresora: ..............................
Ficha del animal N......................................... Fecha de la denuncia:................................................. Fecha de mordedura:......................................................

Fecha trmino de control:..........................................................
En servicio En domicilio
Cuarentenaria Prctica privada
( (
( (
) )
) )
Mdico Veterinario responsable: .. CMVP N. .. DEL PROPIETARIO: Nombre: ......................................................................................................................................................... Direccin: .......................................... Telf. ................. Referencia domiciliaria: ............................................ DEL ANIMAL: Nombre: .............................. Edad: ................. Sexo:................. Tamao: ................. Raza:.......................... Color.................................. Vacunado: SI ( ) NO ( ) No sabe ( ) Fecha:..........................
CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE: En domicilio ( ) En va pblica ( ) Provocada ( ) Sin causa justificada ( )
ANTECEDENTES DEL ANIMAL AGRESOR: Ha mordido a otros animales o personas: SI ( ) ) NO ( NO ( ) ) No sabe ( No sabe ( ) )
Ha notado algn cambio en el comportamiento: SI (
Otra informacin: ............................................................................................................................................ DAS DE OBSERVACIN: perros y gatos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anote segn corresponda: Enfermo por otras causas (E)
Aparentemente sano (AS) Muri (M)
Con sntoma de rabia (CS) Fecha: ............................................................. ) En laboratorio ( ) Otro.
RESULTADOS DE CONTROL: De alta (
) desaparecido (
Firma y sello del responsable: ......................................................................................................................... DE LOS EXMENES DE LABORATORIO Muestra N...............................Fecha de envo:...................................... Oficio N.......................................... RESULTADOS: EXAMEN Inmunofluorescencia Inoculacin DE LAS PERSONAS MORDIDAS:
RESULTADO
FECHA
N de personas mordidas.............................. Fichas N.............../............./............../............./........................ Responsable de la Informacin:.......................................................................................................................
54
ANEXO 5
REGISTRO DE PACIENTES EN VACUNACIN ANTIRRBICA HUMANA
Establecimiento de Salud: ...............................................................

N AR R : : : Nuevo Abandono recuperado Reingreso
CONDICIN N DE ORDEN
L: S: N:
Local Sistmica Neurolgica
TIPO DE REACCIN POSTVACUNAL
SUERO DOSIS (UI)
H.C.
AR
R F M
10
11
12
13
14
15
16
OBSERVACIONES............................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................ .
SUSPENDIDO
PROTEGIDO
ABANDONO
TRANSFERIDO
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA EXPUESTA
DOMICILIO DE LA PERSONA EXPUESTA
N DE ORDEN DE MORDEDURA
INDICACIN MDICA N DOSIS
EDAD y SEXO
FECHA DE APLICACIN DE DOSIS
CONDICIN DE EGRESO DEL PACIENTE
OBSERVACIONES
55
ANEXO 6 CARN DE VACUNACIN ANTIRRBICA HUMANA

RECOMENDACIONES A SEGUIR
1.- No abandonar el tratamiento indicado. 2.- No realizar deporte o cualquier actividad que demande esfuerzo fsico. 3.- Evitar la ingestin de alimentos muy condimentados, bebidas alcohlicas o fumar. 4.- No someterse a cambios bruscos de temperatura (del fro al calor o viceversa). 5.- Si presenta algn malestar consulte de inmediato al Mdico de Servicio. 6.- No usar CORTICOIDES.
NOTA: Se deben seguir las recomendaciones
hasta 48 horas despus de la ltima dosis de vacuna. En caso de nueva mordedura presentar este carn.
MINISTERIO DE SALUD
CARN DE VACUNACIN ANTIRRBICA HUMANA

Nombre:....................................................... Edad:........................................................... Direccin:.................................................... H.C RPM Ficha
EVITE LA RABIA
NO ABANDONES EL TRATAMIENTO PORQUE PONES EN PELIGRO TU VIDA
56
ANEXO 7 PRUEBA DE SENSIBILIDAD Prueba Cutnea Prueba Conjuntival
Prueba Cutnea.- Inyectar 0.1 ml. de suero diluido al 1:100, va intradrmica en la cara antero interna del antebrazo, la reaccin se lee a los 10 y 30 minutos. La sensibilidad positiva consiste en reaccin con edema, rubor, ligera tumoracin. Prueba Conjuntival.- (oftlmica), se instila 1 gota de suero en el saco conjuntival inferior, la reaccin debe verse a los 10 y 30 minutos. Una reaccin positiva consiste en congestin de la mucosa. Desensibilizacin.- Cuando la reaccin es positiva en una u otra prueba, considerar al paciente sensibilizado, entonces proceder a su desensibilizacin: Inocular suero antirrbico, en forma seriada, diluciones a intervalos de 15 minutos. 0.05 ml en dilucin 0.1 ml en dilucin 0.3 ml en dilucin 0.1 ml no diludo va s.c. 0.2 ml no diludo va i.m. 1:20 de suero va s.c. 1:10 de suero va s.c. 1:10 de suero va s.c.
Si la reaccin ocurre despus de una inyeccin, esperar 1 hora y luego repetir la ltima dosis que caus respuesta.
57
ANEXO 8 ESQUEMA DE TRATAMIENTO POST-EXPOSICIN CON VACUNA CRL TIPO DE EXPOSICIN EN RELACIN AL RIESGO DE RABIA
GRADO DE LA EXPOSICIN
CONDUCTA CON EL ANIMAL
TRATAMIENTO DE LA PERSONA
PASIVO(con suero) Mordedura por animales perro o gato, sin sntomas o sospecha de Control por 10 das Ningn tratamiento. rabia, cuya lesin no sea en del perro o gato. EXPOSICIN cabeza, cara, cuello o pulpejo de LEVE dedos de manos. Cualquier tipo de contacto con la saliva de animales sin sntomas o Ningn control. Ningn tratamiento. sin sospecha de rabia.
ACTIVO(vacuna) Iniciar esquema reducido si el animal presenta sntomas de rabia o muere dentro de los 10 das. Ningn tratamiento.
Mordedura por animales sin sntomas o sospecha de rabia, cuya lesin sea en cabeza, cara, cuello o pulpejo de dedos de manos. O en caso de lesiones desgarradas, profundas o mltiples.
EXPOSICIN GRAVE
Cualquier tipo de mordedura por animal silvestre.
Cualquier tipo de mordedura por animal sospechoso de rabia.
Cualquier tipo de mordeduras por animal no localizado.
Iniciar tratamiento: vacunacin hasta el 5to da de la mordedura y continuar observacin del animal Control por 10 das Si hay sospecha de agresor si el animal de perro o gato. rabia. muere o presenta sntomas de rabia completar esquema reducido. Clsico si se usa suero. Si lesin en cabeza, cara, cuello o Esquema reducido, pulpejo de dedos o Sacrificio. clsico si se usa suero. heridas mltiples o profundas. Si lesin en cabeza, cara, cuello o Esquema reducido, Control por 10 das pulpejo de dedos o clsico si se usa suero. de perro o gato. heridas mltiples o profundas. Si lesin en cabeza, Control si se cara, cuello o Esquema reducido, localiza y pulpejo de dedos o clsico si se usa suero. reevaluacin de heridas mltiples o tratamiento. profundas. Ninguno. Esquema reducido.
Contacto con saliva del animal Control de perro o sospechoso de rabia, con heridas gato. recientes o con las mucosas.
58
ANEXO 9 CASO DE COMPLICACIN NEUROLGICA POST-VACUNACIN ANTIRRBICA

A) DATOS PERSONALES 1. Nombre y Apellido: 4. Pas de residencia: Departamento: Distrito: B) DATOS DE LA EXPOSICIN Y TRATAMIENTO 5. Tipo de exposicin al virus por: Mordedura Contacto Ignorado 9. Se aplic vacuna antirrbica? Si No Ignorado 6. Localizacin de la herida: Cabeza/Cara/Cuello Brazo Miembro inferior Mano Tronco Ignorado 10. Se aplic suero antirrbico? Fecha de aplicacin del suero: da:___ mes:___ ao:___ Tipo de suero Heterlogo Homlogo Cultivo celular Laboratorio productor: _____________ Lote: ______________ C) DATOS DE LA COMPLICACIN NEUROLGICA 12. Fecha de primeros sntomas: da:___ mes:___ ao:___ 13. Diagnstico neurolgico: Cultivo Celular 7. Tipo de herida nica Profunda Ignorado 11. Tena antecedentes de vacunacin anterior? Si No Ignorado Mltiple Superficial 8. Fecha de la exposicin: Da:___ Mes:___ Ao:___ Provincia: Ciudad/localidad: 2. Edad:_________ 3. Sexo: Masculino Femenino
Si se aplic, indique nmero de dosis:____ Fecha 1 dosis: Fecha ltima dosis: Tipo de vacuna: da:___ mes:___ ao:___ da:___ mes:___ ao:___ CRL
N de dosis:_____________ Fecha ltima dosis: Tipo de vacuna: da:___ mes:___ ao:___ CRL
14. Exmenes fsicos realizados Electroencefalograma Electromiografa Si Si No No
15. Exmenes de laboratorio: Lquido cefalorraqudeo Suero sanguneo Si Si
16. Evolucin:
No No
Estable
Mejorado da:___ mes:___ ao:___
Fallecido
D) DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE 17. Especie Perro Gato Ignorado Otro ___________ Hematfago * Murcilago No hematfago * No especificado * Indique especie si conocida:______________ E) DATOS PARA LA INVESTIGACIN 20. Existen muestras disponibles de: Vacuna usada LCR del paciente Suero sanguneo del paciente Tejido nervioso F) DATOS DEL INFORMANTE Pas Apellidos y nombres: Entidad: OPS/OMS Cargo: Firma: Fecha: ___/___/___ Si Si Si Si No No No No Ignorado Ignorado Ignorado Ignorado 21. A quien se puede solicitar las muestras: Ignorado No se inform:_____ Observado No 18. Condicin del animal mordedor Escapado 19. Si es rabioso se confirm por laboratorio: Si
59
ANEXO 10
FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE LA PERSONA MORDIDA Y DEL ANIMAL MORDEDOR
PERSONA MORDIDA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD ATENCIN DE LESIN EN EMERGENCIA SI SE REQUIERE
ANIMAL MORDEDOR
DENUNCIA Y REGISTRO DE LA MORDEDURA
PROCESAMIENTO DE INFORMACIN BIDIRECCIONAL SEGN NIVELES DE ATENCIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DENUNCIA Y REGISTRO DE LA MORDEDURA
SERVICIO MDICO
HUDO ANIMAL SILVESTRE SOSPECHOSO DE RABIA
VIVO CONOCIDO Y APARENTEMENTE SANO
ATENCIN VACUNACIN Y CONTROL DEL TRATAMIENTO A. B.
CONTROL EN CENTROS ANTIRRBICOS O DOMICILIARIO

CONTROL DEL ANIMAL POR 10 DIAS Y ALTA SI MUERE OBTENCIN Y ENVO DE MUESTRA AL LABORATORIO
60
ANEXO 11 OFICIO DE REMISIN DE MUESTRAS Fecha: ____/____/____ OF. N_______ SEOR: ________________________ (CARGO) Ciudad/Presente
ASUNTO
Remisin de muestras para diagnstico de Rabia
Se remite adjunto muestra de cerebro para diagnstico de rabia, cuyas caractersticas son las siguientes: Procedencia de las muestras: _____________ Localidad De humanos ( Caso N ___________ Distrito _______________ Provincia ________________ Departamento
) Fecha de toma de muestra _______/________/_______ Muestra N Nombre
De animal ( Caso N
Fecha de toma de muestra _______/________/_______ Especie
Muestra N
El animal: Muri en observacin (
) Fue sacrificado (
) Hallado muerto (
Observacin: ... Nota importante: La muestra para diagnstico de rabia es cerebro, cerebelo y mdula conservado en glicerina al 50% con agua destilada, suero fisiolgico o agua hervida. No usar formol o alcohol. Atentamente, Firma y sello Responsable del Establecimiento de Salud
61
ANEXO 12 INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA EXTRACCIN DE CEREBRO DEL ANIMAL
EXTRACCIN DE CEREBRO
62
ANEXO 13 REGISTRO DIARIO DE VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA MASIVA

DIRECCIN DE SALUD ESTAB. DE SALUD DISTRITO LOCALIDAD DA MES AO EQUIPO No. UBICACIN:
No de Orden
PRIMO.VAC. -1 +1
REVACUN. -1 +1
No de Orden
PRIMO.VAC. -1 +1
REVACUN. -1 +1
No de Orden
PRIMO.VAC. -1 +1
REVACUN. -1 +1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Sub. Total 1
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
S. Total 2
71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
S.Total 3 RESUMEN S.T.1 S.T.2 S.T.3 TOTAL
Nombre del vacunador Registrador: Observaciones:..
63
ANEXO 14 CONSTANCIA DE VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA
ADVERTENCIA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:................................... ........................................................................................... REGIN DE SALUD:.......................................................
No se deje sorprender por vacunadores falsos
EL MINISTERIO DE SALUD:
NO VACUNA CASA POR CASA NO VACUNA CONTRA DISTEMPER Y OTRAS NO COBRA
CONSTANCIA DE VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA

PROPIETARIO:....................................................
..................................................................
D.S N 003-83 - SA - Art. 21. La autoridad de Salud es la nica competente para efectuar vacunaciones masivas de perros (campaa) con fines de control debiendo expedir la constancia de vacunacin, CONSRVELO, para mostrarlo cuando la autoridad de Salud lo solicite. DIRECCIN:........................................................... NOMBRE DEL PERRO:......................................... EDAD:..................SEXO:...............COLOR:............ RAZA:
NO DEJE SU PERRO SUELTO EN LA CALLE
LA VACUNACIN ES GRATUITA
RECOMENDACIONES EN CASO DE MORDEDURA FECHA:

Identificar al animal mordedor para su observacin (10 das), por los servicios oficiales o por un Mdico Veterinario colegiado de prctica privada. Lave la herida con abundante agua y jabn. Acude al Centro de Salud ms cercano o al Centro Antirrbico local para atencin oportuna. Si el animal mordedor muere durante el perodo de observacin no lo bote. Llvelo
inmediatamente al Centro de Salud ms cercano o el Centro Antirrbico local para hacer descarte de rabia. Se considera falta contra la Salud: Oponerse al control del animal mordedor. Dar informacin falsa. No cumplir estrictamente con las indicaciones del Servicio de Salud.
PERRO QUE MUERDE DEBE SER OBSERVADO AS EST VACUNADO
El perro debe ser vacunado contra la rabia anualmente a partir de los tres meses de edad.
64
ANEXO 15 INFORME DIARIO DE VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA MASIVA

DA............... MES.............. AO..............
REGIN DE SALUD: ___________________________________________
Provincia _________________________
Distrito ________________________
Canes vacunados
N Equipo Primovac. -1 +1 Revac. -1 +1
TOTAL
Frascos de Vacuna
Entregados Llenos Comenzados Vacos Devueltos Comenzados Llenos
Jeringas
Recib. Devuel.
Constancias
Recib. Devuel.
Collares
Recib. Devuel.
TOTAL
Nombre Supervisor.................................................... DNI..........................................
RENDIMIENTO
Animales vacunados/equipo: Animales vacunados/jeringa: Porcentaje prdida vacuna:
Nota: Obtener porcentaje de prdida de vacuna antirrbica canina de frascos vacos devueltos.
65
ANEXO 16 CONSOLIDADO DE CAMPAA DE VACUNACIN ANTIRRBICA CANINA MASIVA
MES: .............. AO: .............

REGIN DE SALUD: ___________________________________________ Provincia _________________________
DISTRITO
Pob. hum.
Pob. can. estimad
Pob. canina a vacunar programada
Canes vacunados
Primovac. -1 +1 Revacunados -1 +1
TOTAL
Cobertura (%)
Pob. estimada Pob. program
N de equipos
Rendimiento
Animal vacun/equipo Animal vac/jeringa % prdida de vacuna
TOTAL
Observaciones: Fecha: _______/_______/_______ Nombre del Responsable. DNI
66
ANEXO 17 INFORME EPIDEMIOLGICO DE CONTROL DE FOCO DE RABIA ANIMAL

ESPECIE ANIMAL: ..
A. Antecedentes del caso 3. Fue mordido por otro animal: Si ( ) No (
1. Caso N 2. Ficha de registro ) No sabe ( )
. ... ...........
4. Especie animal que lo mordi:. Fecha: 5. Lugar donde fue mordido el animal:. 6. Tiempo de permanencia del animal en la localidad: .. 7. Cunto tiempo permaneci en poder del actual dueo: 8. El animal vivi en otros lugares (especifique):. .. 9. El animal ha mordido a otros animales en los diez das anteriores a la aparicin de los sntomas: Si ( ) No ( ) No sabe ( ) B. Datos sobre los animales mordidos por el rabioso Especie Direccin Propietario Accin tomada
C. Personas mordidas o contactos Nombres y apellidos Direccin Accin tomada
D. Antecedentes del rea focal 1. Se vacun: Si ( 2. ) No ( )
Qu cobertura se alcanz en el rea afectada: ) No ( ) Cundo se elimin: ..
3. Se elimin: Si (
67
4. Se presentaron otros casos anteriormente: Si (
) No (
5. Cundo se presentaron los ltimos casos en ese lugar: . E. Resultados del estudio 1. El caso de rabia es: Autctono ( ) Importado ( ) No se determin ( )
2. Lugar de procedencia del caso: 3. Extensin del rea focal: F. Medidas sanitarias empleadas para el control 1. Eliminacin de canes: Mtodo: Cantidad: 2. Vacunacin: Especie animal Primo vacunados - 1 ao + 1 ao Revacunados - 1 ao + 1 ao Total
Total 3. Educacin Comunitaria Informacin al pblico: Mtodo: Distribucin de folletos: Cantidad: Charlas: . No. de oyentes:
G. Observaciones . . ..
Fecha: ______/______/____
Informe preparado por: .
68
ANEXO 18
VEHCULO DE ATRAPE
CAPUCHN PARA ATRAPE DE PERRO
69
ANEXO 19 INFORME EPIDEMIOLGICO DE CASO DE RABIA HUMANA

A) DATOS PERSONALES
1. 4. Nombres y apellidos: Pas de residencia: Departamento: Distrito: 2. Edad:_________ 3. Sexo: Masculino Rural Provincia: 5. Tipo de rea Ciudad/Localidad: Ignorada Urbana Femenino
B) DATOS DE LA EXPOSICIN
6. Tipo de exposicin: Mordedura Cabeza/Cara/Cuello Rasguo Miembro superior Contacto Miembro inferior Ignorado Otra___________ 10. Pas donde ocurri la exposicin: Departamento: Distrito: Ignorado Tronco 9. Fecha de la exposicin: Da:_____ Mes___________ Ao:_____ 11. Tipo de rea Provincia: Rural Ciudad/Localidad: Ignorado Urbana 7. Localizacin anatmica: (Marque todas las que apliquen) Pulpejo dedos 8. Tipo de lesin nica Superficial Mltiple Profunda Ignorada Ignorada
C) DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN

12. Tipo: Perro Huido Ga gato Observado Otro Especificar: Ignorado Desconocido Ignorado Especificar: .. Laboratorio Otro Ignorado Clnico I. F. D Inoculacin 13. Condicin del animal mordedor 14.Tipo de diagnstico en este animal: 15. Mtodo de diagnstico
D) DATOS DEL TRATAMIENTO

16.Se aplic suero hiperinmune? S No Ignorado 17. Si se aplic, indique Dosis:_______U.I. Peso del paciente____ Kg 18. Tipo de suero: Homlogo Heterlogo
19. Se aplic vacuna antirrbica? S No
Fecha de aplicacin:Da____ Mes___Ao____ Ignorado Fecha 1 dosis: da___mes___ao_____
Ignorado Si se aplic, indique nmero de dosis:____ Fecha ltima dosis: da___mes___ao___
20. Tipo de vacuna: CRL Cultivo celular Ignorado Otra______________
Fabricante:__________________
Lote N:__________________________ 23. Fecha del diagnstico:
E) DATOS DE LA ENFERMEDAD
21. Fecha de los primeros sntomas: Da:_____ Mes:_______Ao:________ 24. Tipo del diagnstico: Clnico Laboratorio Ignorado 26. Se caracteriz el virus? S No Ignorado 22. Fecha de la muerte: Da:_____ Mes:_______Ao:________ Da:_____Mes:_______Ao:_______ 25. Mtodo de diagnstico de laboratorio I.F.D Inoculacin Ignorado Otro______
27. Pruebas de caracterizacin viral: Tipificacin antignica(Variante)___________ No se hizo Anlisis Filogentico (resultado)___________ Ignorado 28.Cuntas personas (personal mdico, familiares, etc.) recibieron profilaxis antirrbica por exposicin a este paciente?
F) COMENTARIOS G) DATOS DEL INFORMANTE

29. Pas: 31. Apellidos y Nombres: 33. Entidad: 30. Cargo: 32. Firma: 34. Fecha: ___ /___ /____
70
ANEXO 20 CARACTERIZACIN DE REAS DE RIESGO EN RABIA URBANA EXISTE REGISTRO DE CASOS?
SI
NO
AREA PRODUCTIVA
AREA NO PRODUCTIVA
Rabia activa en Humanos (H) y Animales (A) en los 2 ltimos aos
No existe casos en H A en los 2 ltimos aos

LA VIG. EPIDEMIOLGICA ES CONFIABLE
SI
Se enva el 0.2 % de muestras No envan el 0.2 %
NO
NO SILENCIOSA
SILENCIOSA
VULNERABILIDAD Y RECEPTIVIDAD ALTA
VULNERABILIDAD ALTA Y RECEPTIVIDAD BAJA
VULNERABILIDAD BAJA Y RECEPTIVIDAD ALTA
VULNERABILIDAD BAJA Y RECEPTIVIDAD BAJA

71
ANEXO 21 INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE BROTE DE RABIA SILVESTRE

REGIN DE SALUD ____________________BROTE N______________ FECHA_________ Departamento____________Provincia_________Distrito____________ Localidad__________ Poblacin humana:________________________ 1. CARACTERSTICAS DEL MEDIO AMBIENTE: Altitud___________ Temperatura mxima____________ Temperatura mnima__________ Promedio_________ Grupo tnico_ _____________________
Precipitacin pluvial: Meses de mayor frecuencia_____________ Viviendas protegidas: SI ( Migracin: Escasa ( ) NO ( ) N______________________ ) Abundante (
) Regular ( ) NO (
) poca del ao ________________ ) NO ( )
Servicios de salud: SI ( Poblacin animal:
) Cadena de fro: SI (
Perros_ ____________ Equinos_________ Otros___________________ ) Extensiva ( )
Bovinos __________ N de Hatos _________ Explotacin intensiva ( ltimo ao: Increment ganado ( ) Igual ( ) Disminuy ( )
2. ANTECEDENTES DEL BROTE ANTERIOR Brote N___________________ Fecha ____________ Ubicacin _______________________ En humanos: 1er caso __________ ltimo caso ____________ Casos N _______________ En bovinos: 1er caso ___________ ltimo caso ____________ Casos N _______________ 3. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS DEL BROTE EN ESTUDIO En Humanos: 1er caso __________ ltimo caso ____________ Total N ________________ Perodo de Incubacin: Mximo ______________ Mnimo _______________ Sntomas: _______________________________________________________________
Muestras de cerebro humano: N Nombres y Apellidos
Fecha de Remisin
RESULTADOS INMUNOFLUORESCENCIA INOCULACIN
Accidentes de mordeduras por murcilagos (Encuesta) Personas encuestadas total ___________ Mordidos recientemente______________________ En Bovinos: 1er caso _________ ltimo caso ____________ Total N __________________ Sntomas ____________________________________________________________________
72
Muestras cerebro bovino: N PREDIO
FECHA DE REMISIN
Accidentes de mordeduras (encuesta) Total ganado investigado_________________ Con mordeduras frescas __________________ Hato con ndice ms alta ___________________ndice promedio ____________________ En Murcilagos: Capturados Total________________ N noches de captura ______________ Presencia de murcilagos: de da ( Muestras obtenidas: N ESPECMEN
FECHA DE REMISIN
muertos (
4. ACCIONES REALIZADAS EN PERSONAS: Charlas educativas ____________ Personas mordidas atendidas________ Tratamientos iniciados________________________ Dosis aplicadas____________________ Aplicacin de Suero A. H. N personas ______________ U.I. utilizadas ________________ EN EL GANADO: Charlas a los ganaderos: SI ( ) NO ( ) Bovinos vacunados total: _______________ Tipo de vacuna__________ Fecha: __________ EN LA POBLACIN DE MURCILAGOS: Eliminacin en refugios ( ) Con anticoagulante tpico ( ) N _______________________ En bovinos: Anticoagulante tpico ( ) Parenteral ( ) N _____________________________ INDICADORES EPIDEMIOLGICOS Tasa de mordeduras en humanos _________ ndice de mordedura en ganado ___________ Casos de rabia en: Humanos ______________________ Ganado _____________________
73
ANEXO 22 TENDIDO DE RED
74
ANEXO 23 RELACIN DE ESPECIES DE MURCILAGOS IDENTIFICADOS EN EL PER ESPECIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
HBITO ALIMENTICIO
LUGAR DE CAPTURA
Amorphocilus schanablii Anoura cultrata Anoura latidens Artibeus cinereus Artibeus concolor Artibeus jamaicensis Artibeus lituratus Carollia castanea Carollia perspicillata Carollia subrufa Chiroderma trinitatum Chiroderma villosum Choeroniscus minor Cormura brevirostris Cynomops paranus Cynomops planirostris Desmodus rotundus Diaemus youngi Diphylla ecaudata Diclidurus albus Ectophylla macconnelli Eptesicus andinus Eptesicus brasilensis Eptesicus furinalis Eptesicus innoxius Eumops auripendulus Eumops perotis Furipterus horrens Glossophaga soricina Glyconycteris daviesi Histiotus macrotus Histiotus montanus Lampronycteris brachyotis Lasiurus blossevillii Lasiurus cinereus Lichonycteris obscura Lonchophylla handleyi Lonchophylla robusta Lonchorhina aurita Macrophyllum macrophyllum Micronycteris behni Mycronycteris brosseti Micronycteris hirsuta Micronycteris megalotis Micronycteris nicefori Mimon crenulatum Molossops abrasus Molossops milleri Molossus ater Molossus molossus
Insectvoro Tumbes-Arequipa-Amazonas Nectarvoro-Polinvoro Hunuco (Tingo Mara) ... Junn Frugvoro Loreto-Junn Frugvoro Ucayali Frugvoro Hunu-Tum-Piu-Lam-Lor-S.Mar Frugvoro Hunuco-Ucayali-S.Martn Insect-Frugvoro Cuzco-Loreto-San Martn Insect-Frugvoro Loreto-San Martn Frugvoro Cuzco Frugvoro Loreto Frugvoro Loreto Nectar-Polin-Insectvoro Hunuco-Puno Insectvoro Loreto-Hunuco Ucayali Madre de Dios Hematfago Varios lugares Hematfago Ucayali-Madre de Dios Hematfago San Martn-Pasco Insectvoro Loreto (Ro Amazonas) Frugvoro Loreto-Cuzco Insectvoro Hunuco Insectvoro Cajamarca-Loreto Insectvoro Junn Insectvoro Piura-Lambayeque Insectvoro Piura-S.Martn-Loreto-Hunuco Insectvoro Piura-S.Martn-Loreto-Hunuco Insectvoro Ucayali Nectarvoro-Polinvoro Loreto-Cuzco-Tum-Are-S.Mar Insectvoro Amazonas Insectvoro Arequipa-Puno-Huancavelica Insectvoro Cuzco-Puno Loreto,Hunuco,Madre de Dios Insectvoro Amazonas-Puno-Cuzco-Lima Insectvoro Cuzco Nectar-Polinvoro Amazonas Nectarvoro-Polinvoro Pasco Nectarvoro-Polinvoro Amazonas, Pasco Insectvoro Pasco Insectvoro Amazonas-Ucayali Frugvoro Puno (Ro cosnipata) Loreto Frugvoro Ucayali-Hunuco Frugvoro Ucayali-Hunuco Frugvoro Loreto (Ro Amazonas) Frugvoro Ucayali (Yarinacocha) Insectvoro San Martn Insectvoro Loreto-Huallaga-S.Martn Insectvoro San Martn-Hunuco-Lima Insectvoro Cuzco-Loreto-Piura
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51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 101. 102.
Mormopterus kalinowskii Insectvoro Mormopterus phrudus Insectvoro Myotis albescens Insectvoro Myotis atacamensis Insectvoro Myotis nigricans Insectvoro Myotis simus Insectvoro Noctilio albiventris o labialis Ictiofago Noctilio leporinus Ictifago Nyctinomops aurispinosus Insectvoro Nyctinomops macrotis Insectvoro Peropterix kappleri Insect-frugvoro Peropterix leucoptera Insectvoro Peropterix macrotis Insect-frugvoro Platalina genovesium Nectarvoro-Polinvoro Platyrrhinus brachycephalus ... Platyrrhinus dorsalis Platyrrhinus helleri Platyrrhinus infuscus Platyrrhinus lineatus Platyrrhinus vittatus Platyrrhinus caraccioli Pteronotus gymnonotus Pteronotus parnellii Phyllostomus elongatusInsect. Phyllostomus hastatus Insect. Promops centralis Rhinophylla pumilio Rhinophylla fischerae Rhynchonycteris naso Saccopteryx bilineata Saccopteryx canascens Saccopteryx leptura Sphaeronycteris toxophyllum Sturnira bidens Sturnira erythromos Sturnira lilium Sturnira magna Sturnira oporaphilum Sturnira tildae Tadarida brasiliensis Thyroptera discifera Thyroptera lavali Thyroptera tricolor Tomopeas ravus Tonatia sylvicola Tonatia bidens Trachops cirrhosus Uroderma bilobatum Uroderma magnirostrum Vampyressa bidens Vampyressa melissa Vampyressa pusilla Vampyrum spectrum Frugvoro Frugvoro ... Frugvoro Frugvoro Frugvoro Insectvoro Insectvoro Frugvoro Frugvoro Insectvoro Frugvoro Frugvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Insectvoro Carnvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro Frugvoro
La Libertad-Lima-Amazonas Cuzco Cuzco Amazonas-Cuzco-Cajamarca S.Martn-Puno-Lima-Arequipa S.Martn-Puno-Lima-Arequipa Ucayali (Ro Ucayali) Loreto-Pucallpa Cuzco Lima Cuzco (Marcapata) Loreto (Ro Ucayali) Loreto-Puno-Cuzco Piura-Lima-Hunuco-Arequipa Amazonas, Loreto,Cuzco, SanMartn,M.Dios, Pasco,Puno Cuzco,Amazonas, Loreto, Junn,M.Dios, Pasco, Ucayali. Tumbes-Ucayali Amazonas, Loreto, Cuzco, Madre de Dios, Pasco La Libertad-San Martn Cajamarca-Junn-Cuzco San Martn-Loreto Ucayali (Yarinacocha) Hunuco (Ro Huallaga) Cuzco San Martn-Cuzco Piura-Lima Loreto-San Martn Loreto Loreto-Cuzco-Ucayali Loreto-Cuzco Hunuco (Ro Pachitea) Loreto (Ro Amazonas) Loreto Hunuco Cuzco-Hunuco San Martn-Hunuco-Cuzco Loreto Cuzco Loreto Cuzco-Puno-San Martn Loreto Loreto, Ucayali Cuzco Piura-Lima-Cajamarca Loreto-Cuzco-Hunuco Ucayali (Ro Ucayali) Loreto-San Martn Tumbes-Loreto-Cuzco Loreto Loreto Amazonas Loreto-Cuzco Cuzco-Ucayali
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MURCILAGOS IDENTIFICADOS EN EL PER SIN DESCRIPCIN DE LUGAR DE CAPTURA ESPECIE HBITO ALIMENTICIO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.
Anoura caudifera Anoura geoffroyi Anoura sp. Artibeus anderseni Artibeus fraterculus Artibeus glaucus Artibeus gnomus Artibeus hartii Artibeus obscurus Artibeus phaeotis Artibeus planirostris Barconycteris daviesi Carollia brevicauda Carollia manu Centronycteris maximiliani Chiroderma salvini Chroptopterus auritus Choeroniscus intermedius Diclidurus scutatus Diclidurus ingens Eumops bonariensis Eumops glacinus Eumops hansae Glossophaga commissarisi Lasiurus ega Lionycterus spurrelli Lonchophylla hesperia Lonchophylla mordax Lonchophylla thomasi Mesophylla macconelli Micronycteris brachyotis Micronycterus daviesi Micronycteris minuta Micronycteris schmidtorum Micronycteris sylvestris Mimon koepckeae Molossus coibensis Molossops neglectus Molossops planirostris Molossops temminckii Mormoops. megalophylla Myotis keaysi Myotis oxyotus Myotis riparius Nyctinomops laticaudatus Promops nasutus Pteronotus davyi Pteronomus personatus Phyllostomus discolor
... ... Frugvoro Frugvoro ... ... Frugvoro Frugvoro Frugvoro ... Insectvoro Insectvoro ... Nectar-Polin-Insectvoro Insectvoro Insectvoro ... Nectarvoro-Polinvoro Nectarvoro-Polinvoro Nectarvoro-Polinvoro ... ... ... Frugvoro ... ... ... ... ... ... ... ... ...
77
50. Phyllostomus stenops 51. Sturnira aratathomasi 52. Sturnira bogotensis 53. Sturnira luisi 54. Sturnira nana 55. Tonatia brasiliense 56. Tonatia carrikeri 57. Vampiressa brocky 58. Vampiressa nymphaea 59. Vampiroides caraccioli 60. Uroderma bilobatum 61. Uroderma magnirostrum Sin informacin
... ... ... ... ... ... ... ...
Fuente: Lista anotada de Mamferos Peruanos- 1995 Autores: Vctor Pacheco, Hernando Macedo, Elena Vivar, Csar Ascorra, Rosa Arana Card y Sergio Solari. Ocassional Paper, Conservation Biology No. 2 Manual de Rabia Silvestre, 1993. Ministerio de Salud. Nuevos Registros Distribucionales de Murcilagos Peruanos. 1999. Autores: Sergio Solari, Vctor Pacheco y Elena Vivar. Dpto. Mastozoologa. Museo de Historia Natural UNMSM. Rev. Per. Biol. 6(2): 152-159 Facultad de Ciencias Biolgicas UNMSM Tesis de Magster en Zoologa.Universidad Nacional Mayor de San Marcos: Anlisis filogentico del Gnero Platyrrhinus (Chiroptera, Phyllostomidae) 2002. Autor: Paul Martn Velazco Garca.
78
ANEXO 24
MANDBULA INFERIOR DE VAMPIROS
79
ANEXO 25
ALGUNAS CARACTERSTICAS DEL DESMODUS ROTUNDUS
80
ANEXO 26 ESTUDIO DE CARACTERIZACIN ANTIGNICA DE LA RABIA, PERU 1999-2005
Colombia Ecuador
Variantes Antignicas 1 2
Rabia Urbana
Brasil
3 4 5 Rabia Silvestre
Ocano Pacfico
Bolivia
Chile
Fuente: Instituto Nacional de Salud
81
ANEXO 27
ZONAS DEL PER CON POBLACIN DE MURCILAGOS HEMATFAGOS: D. rotundus

134-182 m.s.n.m (Loreto)
504 m.s.n.m (Amazonas) 11-60 msnm (Tumbes) 500-2400 msnm (Cajamarca)
ECUADOR
COLOMBIA
233-333 m.s.n.m (San Martn)

BRASIL
134 m.s.n.m (Ucayali)

OCEANO PACIFICO
1894 m.s.n.m (Hunuco) 450-2068 m.s.n.m (Pasco) 3-75 m.s.n.m (Lima) LEYENDA D. rotundus: positivos: negativos:
Fuente: ESNZ-DEAIS-DGSP-MINSA
632-751 m.s.n.m (Junn) 2772 m.s.n.m (Ayacucho) 2661 m.s.n.m ( Apurimac)
186-365 m.s.n.m(Madre de Dios) 667 m.s.n.m(Cusco) 2178 m.s.n.m (Puno)

BOLIVIA
CHILE
82
ANEXO 28 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS ADICIONALES SOBRE EL VIRUS RBICO Virus relacionados con el virus rbico
Desde 1970 haban sido aislados virus provenientes de animales y el hombre que son serolgicamente relacionados al virus rbico. Aunque miembros de este grupo mostraron algunas reacciones cruzadas inmunolgicamente con el virus rbico, ellos fueron suficientemente diferentes como para continuar originalmente clasificados como virus relacionados a la rabia. Actualmente con la investigacin de las relaciones serolgicas y antignicas, pruebas de identificacin especfica a travs del uso de anticuerpos monoclonales y ms recientemente tipificacin gentica se ha logrado determinar que el Gnero Lyssavirus contiene siete genotipos de virus: Genotipo 1: virus rbico propiamente dicho, de amplia distribucin en el mundo. Se le conoce como cepa prototipo de virus de patrn de prueba (Challenge Virus Standard CVS) y comprende la mayor parte de los virus aislados de mamferos terrestres, murcilagos (insectvoros y hematfagos) y cepas de laboratorio fijas. A este grupo desde la poca de Pasteur se le subdividi en dos tipos: a. virus calle: Se asla de animales infectados en ciclos de transmisin natural, produce perodos de incubacin prolongado y variable, invade las glndulas salivales y en el cerebro induce la formacin de corpsculos de Negri.
b. virus fijo: Se deriva del anterior, es una variante de laboratorio que se obtiene mediante pasajes intracerebrales seriados que exaltan su virulencia. El resultado es una cepa que origina perodos de incubacin ms cortos y relativamente estables entre 4 y 7 das. No produce corpsculos de Negri y pierde la capacidad de invadir las glndulas salivales. Es utilizado en la produccin de biolgicos. Genotipo 2: virus Lagos Bat originalmente aislado de murcilagos en Nigeria. Genotipo 3: virus Mokola, aislado de musaraas en Nigeria. Genotipo 4: virus Duvenhage aislado de un humano en Sud Africa. Genotipo 5: virus Lyssavirus 1 de murcilago europeo, aislado de un caso humano en Rusia. Genotipo 6: virus Lyssavirus 2 de murcilago europeo aislado de un caso humano en Finlandia; y ms recientemente. Genotipo 7: nuevo virus aislado de murcilagos de Australia. Estudios de campo realizados en animales vacunados con biolgicos antirrbicos tradicionales demostraron que no responden adecuadamente cuando son desafiados a la infeccin por otros Lyssavirus, sin embargo por la gran homologa que presentan en la secuencia gentica provocan una enfermedad clnicamente indistinguible de la rabia, lo cual justifica el inters que stos tienen en la salud pblica.
Variantes Antignicas del virus rbico (Genotipo 1)

En las Amricas, desde la introduccin de la tcnica de anticuerpos monoclonales, se han tipificado variantes vricas del genotipo 1 virus rbico propiamente dicho, circulantes en distintas especies de animales. Esta tcnica ha facilitado la identificacin de diferentes ciclos de transmisin de relativa independencia unos de otros. A partir del panel que facilita el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta-Georgia, USA, varios pases del continente como:
83
Estados Unidos, Mxico, Argentina, Chile, Brasil, Colombia, Venezuela, Per entre otros, han identificado variantes circulantes originadas de diferentes ciclos silvestres. Variantes Antignicas del virus rbico y principales hospederos Variante 1 Variante 2 Variante 3 Variante 4 Variante 5 Variante 6 Variante 7 Variante 8 Variante 9 Variante 10 Variante 11 perro/mangosta perro murcilago Desmodus rotundus (vampiro) murcilago Tadarida brasiliensis murcilago Desmodus rotundus (vampiro) murcilago Lasiurus cinereus zorro de Arizona zorrillo Tadarida brasilensis. Mex. zorrillo de Baja California murcilago Desmodus rotundus (vampiro)
En el Per se han logrado demostrar las variantes 1 y 2 de perro y las variantes 3 y 5 de vampiro y 4 de Tadarida brasiliensis (Anexo 26)
Patogenia de la infeccin rbica

El evento inicial de una infeccin rbica es el ingreso del virus dentro del tejido de un husped susceptible. Despus de un tiempo variable, el virus entra al sistema nervioso central por el axoplasma de los nervios perifricos. Tiene gran importancia la comprobacin experimental de que el virus permanece un tiempo ms o menos largo sin propagarse en el lugar de la inoculacin. Se comprob que en el perodo anterior a la invasin neural el virus se multiplica en el msculo estriado esqueltico alrededor del lugar de la inoculacin, se considera que las clulas musculares estriadas son sitios de "secuestro viral" expresado por perodos prolongados de incubacin de la enfermedad, se produce entonces la progresin centrpeta. El tiempo que media entre la inoculacin del virus y la invasin neural es quizs el nico perodo en el que el tratamiento profilctico posterior a la exposicin puede dar resultados satisfactorios. Una vez que se produce la infeccin del sistema nervioso central, el virus se difunde en forma centrfuga a las glndulas salivales y otros rganos y tejidos por medio de los nervios perifricos.En la etapa final de la enfermedad o de generalizacin de la invasin viral, cualquier neurona del cuerpo sirve para alojar al microorganismo. Se ha aislado o detectado virus en las clulas nerviosas de la retina, crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas salivales (donde se han comprobado ttulos vricos ms altos que en el cerebro) y del folculo piloso. El intestino, la vescula y el rin son tomados un poco ms tarde. Sin embargo la distribucin del virus no es uniforme y la frecuencia de la infeccin de diferentes rganos es variable. Es importante sealar que siempre que se asle el virus de las glndulas salivales, se le encontrar tambin en el sistema nervioso central.
84
ANEXO 29 ALGUNAS CARACTERSTICAS SOBRE LA POBLACIN DE MURCILAGOS Clasificacin

Los murcilagos son mamferos voladores que pertenecen al Orden Quirpteros, sub-Orden Microquiroptera a la que pertenecen siete familias de las cuales las ms comunes en Amrica son: Phillostomidae, Vespertiolionidae y Molossidae; a la primera familia pertenece la subfamilia Desmodinae que slo se encuentra en Amrica Latina y tiene tres gneros, con una especie cada uno, Diphylla ecaudata, Diaemus youngi y Desmodus rotundus. Los Quirpteros son de distribucin mundial y aproximadamente existen 850 especies.
Caractersticas anatmicas
La longitud del cuerpo y cabeza de los murcilagos pueden variar segn la especie entre 25 y 400 milmetros. Los murcilagos tienen los dedos de los miembros anteriores modificados para el vuelo con excepcin del pulgar, son alargados y junto con el brazo y el antebrazo forman el armazn de las alas, las que estn recubiertas con una membrana tegumentaria, que es una prolongacin de la piel del cuerpo y une tambin parte de las patas posteriores. Las patas son cortas y terminan en dedos con garras que le sirven para cogerse y colgarse cuando descansan. Los murcilagos tienen entre 20 y 38 dientes de diferentes formas y longitudes, de acuerdo al hbito alimenticio. Los dientes de los murcilagos hematfagos o vampiros estn especializados para el corte y el nmero de piezas dentarias es de 20 segn la frmula siguiente: 2 x Incisivos 1 Caninos 1 PreMolares 1 Molares 1 2 1 2 1 = 20
En el anexo 24 se puede apreciar algunas diferencias en incisivos de la mandbula inferior de las tres especies de vampiros. Los vampiros son de tamao pequeo de 60 a 80 mm de orejas cortas y ojos pequeos. De las tres especies existentes la ms comn e implicada en las epizootias es el Desmodus rotundus, que se caracteriza por tener cuerpo robusto, pequeo, ancho, de tamao mediano entre 70 a 80 mm de largo y una envergadura de ala de 350 a 400 mm, las hembras son de mayor tamao que los machos. En la cara del vampiro comn como tambin se le llama al Desmodus rotundus, la nariz tiene una curncula membranosa con pliegue en forma de M, el labio inferior presenta bordes salientes, el hocico es aplanado y orejas puntiagudas. Tambin el vampiro comn tiene el dedo pulgar alargado con tres callosidades en la cara palmar que le sirven para apoyarse en cuatro miembros permitindole correr o saltar con agilidad. Las patas traseras estn cubiertas de pelos cortos, por lo que se le conoce como vampiro de patas desnudas; la membrana interfemoral (Uropatagio) es muy estrecha, no tiene cola; el color de la piel es pardo ferruginoso en la parte dorsal y pardo cenizo en la parte ventral (anexo 25).
Hbitos alimenticios
Segn los hbitos alimenticios los murcilagos pueden clasificarse en: Frugvoros: Los que se alimentan de frutas y algunas plantas verdes, pueden ser perjudiciales y se caracterizan por volar grandes distancias.
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Nectarvoros: Los que se alimentan del nctar y polen de las flores. Son benficos para la polinizacin de plantas. Insectvoros: Los que se alimentan de insectos y son tambin benficos. Carnvoros: Estos cazan roedores, pjaros, lagartijas y otros murcilagos. Ictifagos: Que se alimentan de peces. Hematfagos: Los que se alimentan de sangre, son los llamados vampiros. Estos se alimentan de sangre de aves y mamferos, silvestres y domsticos. Cuando la poblacin animal es escasa se alimentan de sangre humana. Para alimentarse lo hacen en perodos no mayores de media hora, pudiendo un solo individuo consumir diariamente un promedio de 20 ml de sangre (7.5 litros al ao). Por lo general se agrupan en ms de dos en cada mordedura y aprovechan las horas ms oscuras de la noche. El vampiro se vale de los incisivos que son cortantes y le permite vulnerar la piel a manera de saca bocado hasta llegar a los capilares sanguneos, abriendo una herida de uno a tres milmetros con bordes circulares lamiendo la sangre con mucha suavidad. Tiene predileccin por alimentarse del mismo animal concurriendo inclusive a la misma mordedura. En el ganado bovino, los vampiros muerden las extremidades anteriores, la tabla del cuello, base de la cola, cara interna del muslo, escrotos y corona de la pezua. En el hombre las mordeduras se localizan en la cabeza, cara, dedos de las manos y pies, codos y rodillas. En una encuesta realizada en las mrgenes de los ros Cenepa y Santiago se pudo determinar que las mordeduras en la cabeza, cara y pies representan entre el 87% y 90%.
Otros hbitos de los murcilagos

Los murcilagos duermen durante el da y su actividad se inicia al atardecer con la higiene entre ellos mismos. Viven en colonias, congregados en cuevas entre 10 y 200 animales y en huecos de rboles entre 5 y 50 animales. Estas colonias estn conformadas por varias hembras con sus cras jvenes y un macho dominante. Otras colonias estn constituidas por machos. Colonias de diferentes especies pueden compartir el mismo refugio, ocupando diferentes lugares. Los vampiros pueden desplazarse en un radio promedio de 15 Km. de su refugio. Para su orientacin utilizan la Ecolocacin (semejante al radar), fenmeno que consiste en la emisin de sonidos de alta frecuencia por la boca, que al rebotar en los objetos produce una onda de respuesta que le permite al animal calcular las distancias o posicin de tales objetos para no tropezar con ellos.
Reproduccin de los vampiros

Los vampiros tienen una sola cra al ao, presentando un solo celo, generalmente en otoo o primavera, aunque el Desmodus rotundus se reproduce todo el ao y la gestacin es de 6 a 7 meses. Las cras son destetadas de uno a tres meses. Los machos destetados deben abandonar la colonia para constituirse en otra de machos hasta alcanzar su vida adulta y puedan competir con machos dominantes de otras colonias. Algunas hembras de las colonias pueden llegar a separarse de su grupo, en ausencia del macho dominante para juntarse con colonias de machos. Los vampiros pueden vivir de 10 a 15 aos y requieren de 3 a 5 aos para repoblarse.
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ANEXO 30 INDICADORES DE ANLISIS UTILIZADOS EN RABIA

DE EXTENSIN DE USO 1. N de personas mordidas atendidas x 10,000 Poblacin total
DE COBERTURA 2. Total de personas mordidas atendidas x 100 Total de mordeduras esperadas N de focos notificados x 100 Total de focos esperados N de personas que inician vacunacin x 100 N de personas mordidas atendidas N total de dosis de vacuna aplicada x 100 N de personas que inician vacunacin
3.
4.
5.
DE EFICACIA 6. N de personas mordidas controladas x 100 Total de personas mordidas atendidas N de focos investigados x 100 N de focos notificados N de focos controlados x 100 N de focos investigados N de referidos controlados x 100 Total referidos
7.
8.
9.
DE CALIDAD 10. N de personas que inician vacunacin x 100 N de personas mordidas atendidas que requieren vacunacin segn protocolo N de personas que completan esquema de tratamiento x 100 N de personas mordidas que inician vacunacin de acuerdo a protocolo N de personas que no completaron esquema de tratamiento x 100 N de personas que inician esquema N de personas que no completan esquema de tratamiento y mueren de rabia N de personas que no completaron esquema de tratamiento x 100
11.
12.
13.
EFECTIVIDAD 14. N de casos de rabia humana urbana Poblacin total. N de casos de rabia humana silvestre Poblacin total x 100000
15.
x 100000
87
POBLACIN CANINA COBERTURA 16. N de canes vacunados x 100 Poblacin canina estimada N de canes mordedores notificados x 100 N de canes mordedores esperados
17.
EFICACIA 18. N de canes mordedores controlados (con 3 observac. o el ltimo control) x 100 N de canes mordedores atendidos
CALIDAD 19. N de casos de rabia en canes vacunados x MINSA x 100 Total de canes vacunados
EFECTIVIDAD 20. N de casos de rabia canina Poblacin estimada canina x 100,000
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 21. N de muestras caninas remitidas al laboratorio x 100 Poblacin canina estimada N de muestras positivas x 100 N de muestras procesadas N de mordeduras por murcilago x 100 Poblacin humana de rea de riesgo N de refugios de murcilagos hematfagos x rea de riesgo x 100 N de refugios de murcilagos identificados x rea de riesgo N de muestras positivas de murcilagos hematfagos x 100 N de muestras remitidas de murcilagos hematfagos
22.
23.
24.
25.
88
BIBLIOGRAFIA
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por el perro. Organizacin Panamericana de la Salud. HCP/HCV/R2/1/98. Divisin de prevencin y control de enfermedades (HCP) -Programa de Salud Pblica Veterinaria (HCV). 119. Vargas P. F. (2001). Ataques a humanos y transmisin de la rabia por murcilagos hematfagos en Mxico. Programa e Resumos Seminario Internacional Murcilagos como Transmisores de Rabia: 57-58. Sao Paulo-Brasil. 120. Velazco G. P. M. (2002). Anlisis filogentico del gnero Platyrrhinus (Chiroptera, Phyllostomidae) Tesis de Magster en Zoologa. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 121. Velazquez M. O., Vargas P. F., Gutirrez C. V. (2004). Estabilizacin de la poblacin canina, como auxiliar en el control de la rabia canina en Mxico. Libro de Memorias XV Reunin Internacional de Rabia en Las Amricas XV RITA: 28-29. Sto. Domingo, Repblica Dominicana. 122. Verde I. N. (2001). Rabia en murcilagos no hematfagos en Per 1995-2001. Programa e Resumos Seminario Internacional Murcilagos como Transmisores de Rabia: 41-42. Sao Paulo-Brasil. 123. Verde I. N., Gmez B. J. (2000). Rabia en murcilagos no hematfagos en la provincia de Oxapampa Per 1996-Julio 2000. Resmenes XI Reunin Internacional sobre Avances en la Investigacin y Control de la Rabia en las Amricas: p. 62. 124. World Health Organization. (1984). Guidelines for dog rabies control. VPH/83.43. 125. World Health Organization / World Society for the Protection of Animals. (1990). Guidelines for Dog Population Management. WHO/ZOON/90.16. 126. World Health Organization. (1993). Report of the fourth WHO Consultation on oral immunization of dogs against rabies. Geneva, 14-15 Junio. 127. World Health Organization. (1995) Report of a WHO Consultation on Intradermal Application of Human Rabies Vaccines. Geneva, 13-14 March. WHO/Rab.Res./95.47. 128. World Health Organization. (1997). WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal Immunization against Rabies. WHO/EMC/ZOO.96.6. 129. World Health Organization. (2002). Current WHO Guide for Rabies Pre and Postexposure Treatment in humans, Last update: November 2002. 130. Zegarra V.R., Chang G.A. (2000). Diagnstico de rabia en el Laboratorio de Sanidad Animal del SENASA: Estadsticas interna desde 1996 hasta el 2000. Resmenes XI Reunin Internacional sobre Avances en la Investigacin y Control de la Rabia en las Amricas: p. 70. 131. Zhen Fang Fu. (1997). Rabies and rabies research: past, present and future. Vaccine, Vol. 15, Suppl.: S20-S24.
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RELACIN DE PARTICIPANTES REUNIN DE VALIDACIN DEL ANTEPROYECTO NORMA TCNICA DE SALUD DE PREVENCIN Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER Lima, 2-3 de Marzo del 2005
Dra. Ana Mara Navarro Vela Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud Responsable Componente Especial de Control de Zoonosis. anavarrov@minsa.gob.pe Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud, Componente Especial Control de Zoonosis. jbustamanten@minsa.gob.pe Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud, Componente Especial Control de Zoonosis. cyon@minsa.gob.pe Direccin Regional de Salud Responsable Control de arrieta_marco@latinmail.com Piura Zoonosis.
Dr. Jos Luis Bustamante Navarro
Blga. Carmen Rosa Yon Fabin
Dr. Marco Antonio Arrieta Torres
Ing. Edwin Carlos Alvarado Crdova
Direccin Regional de Salud Piura Sullana Responsable Componente de Zoonosis. Direccin Regional de Salud Lambayeque Responsable de Zoonosis y AIS/DESP. vtorresananya@yahoo.es Direccin Regional de Salud La Libertad Responsable de Zoonosis-AIS/DESP. malarialibertad@yahoo.es Direccin Regional de Salud Cajamarca Jan Responsable Zoonosis Coordinacin del adulto DAIS/DSP. manuel20261@hotmail.com Direccin Regional Ayacucho Responsable Estrategia Sanitaria Zoonosis. nelly100_5@hotmail.com Direccin Regional Ucayali Coordinador Componente Zoonosis DAIS/DSP. Direccin Regional de Loreto DAIS/Coordinador Componente Zoonosis. vetmascotasfelices@hotmail.com
Dr. Victor Hugo Torres Anaya
Lic. Lourdes Mndez Ravelo
Dr. Manuel Antonio Arana Arana
Dra. Nelly Nidia Huaman Basilio
Dr. Jos Manuel Conde Argote
Dr. Percy Rafael Crdenas Claudio
Dra. Mara Francisca Fernndez Albujar
Direccin Regional de San Martn Coordinadora Regional de Control de Zoonosis. mfernandezalbujar@hotmail.com
98
Dr. Marco Marino Mercado Apaza
Direccin Regional de Madre de Dios Coordinador de Zoonosis mamer1970@yahoo.es Direccin Regional de Junin Zoonosis. rbances@latinmail.com Direccin de Salud I Callao - Coordinadora Estrategia Regional Sanitaria Control de Zoonosis/DSP. norbetes2005@yahoo.es Direccin de Salud I Callao Asesor de la DESA. alendesa@yahoo.es Direccin de Salud I Callao Director de Epidemiologa. Direccin de Salud II Lima Sur Coordinador de Zoonosis/DSP. cpiscoyau@yahoo.es Direccin de Salud II Lima Sur- Director Ejecutivo de Salud Ambiental. Direccin de Salud III Lima Norte - Coordinador Control de Zoonosis. ivargasmeneses@yahoo.es Hospital Nacional Cayetano Heredia Instituto de Medicina Tropical Von Humboltd Mdico Infectlogo Tropicalista. ciromaguinag@yahoo.com Hospital Nacional Sergio E. Bernales Jefe de Epidemiologa. Hospital Nacional Coordinador. Sergio E. Bernales
Dr. Romn Bances Santamara
Dra. Norma Betty Taboada Espino
Dra. Ana Ada Alencastre Moreno
Dr. Ren J. Leyva Rosado
Blgo. Csar Rolando Piscoya Urpeque
Dr. Justino Aladino Sopn Espinoza
Dr. Ivn Vargas Meneses
Dr. Ciro Maguia Vargas
Dr. Walter F. Valverde Ch.
Dr. Manuel Guillermo Alvarado
Dr. Edgard Montalvn Santillan
Direccin de Salud IV Lima Este Coordinador de Control de Zoonosis/DSP. emontalvan_2@hotmail.com Direccin de Salud IV Lima Este - Direccin de Salud de las Personas. Direccin de Salud IV Lima Este DESA Responsable de Zoonosis. dantevm@yahoo.es Direccin de Salud V Lima Ciudad Coordinadora Componente Control de Zoonosis Centro Especializado de Control de Zoonosis. csantirrabico@yahoo.es Direccin de Salud V Lima Ciudad Mdico Asistente Centro Especializado de Control de Zoonosis. yriscarpiobazan@yahoo.com
Dra. Lourdes Ortega
Dr. Dante Marino Vara Marquez
Dra. Mnica Yvonne Villanueva Herencia
Dra. Yris Violeta Carpio Bazn
99
Dr. Marco Antonio Arbul Gavilano
Direccin Regional de Salud Ica Director de Proteccin de Alimentos y Zoonosis. marcoarbulugavilano@yahoo.es Direccin Regional de Arequipa Director Control de Zoonosis. carloarze@hotmail.com Direccin Regional de Salud Cusco Director Higiene Alimentaria y Zoonosis. desacusco2005@latinmail.com Direccin Regional de Salud Puno Responsable Componente Zoonosis/DESP. Juce910@hotmail.com
Dr. Luis Carlos Arze Borda
Dr. Rubn Bascop Quispe
Dr. Julio Csar Fernndez Amachi
Dr. Jorge Luis Gmez Benavides
Oficina General de Epidemiologa Coordinador Grupo Temtico de Enfermedades Zoonticas. jgomez@oge.sld.pe Oficina General de Epidemiologa Responsable Vigilancia Epidemiolgica Ambiental. cgambirazio@oge.sld.pe Direccin General de Salud Ambiental DEHAZ Coordinador. loliva@digesa.minsa.gob.pe Direccin General de Salud Ambiental DEHAZ Encargado de Rabia. ralvitres@digesa.minsa.gob.pe Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas Responsable de suministro sanitario de intervencin sanitaria zoonosis. ggranados07@yahoo.com Direccin General de Promocin de la Salud Equipo tcnico. kgil@minsa.gob.pe Instituto Nacional de Salud Director Adjunto. Instituto Nacional de Salud Director General Centro Nacional de Produccin de Biolgicos Instituto Nacional de Salud - Centro Nacional de Salud Pblica Bilogo encargado de Laboratorio. econdori@ins.gob.pe Ministerio de Agricultura SENASA Especialista. dbautista@senasa.gob.pe Ministerio de Agricultura Especialista, adjunto Lab. arodriguez@senasa.gob.pe SENASA Virologa.
Dr. Carlos Gambirazio Carbajal
Dr. Luis Alberto Oliva Cerna
Dr. Roberto Antonio Alvitres Coronado
Dr. Gustavo Adolfo Granados C.
Dra. Karina Alicia Gil Loayza
Dr. Csar Cabezas Dr. Ricardo Lopez Ingunza
Blgo. Ren Edgar Condori Condori
Dr. Daro Bautista Gonzles
Dr. Augusto A. Rodrguez Favarato
100
Dra. Ibelice Prez Cuba
Ministerio de Agricultura SENASA Especialista de la Direccin de Programas Zoosanitarios. iperez@senasa.gob.pe Ministerio de Agricultura Especialista de Vigilancia lpalomino@senasa.gob.pe SENASA Zoosanitaria.
Dra. Lily Aracelli Palomino Taipe
Dr. Juan Carlos Aguayo Quiroz
Mdico Veterinario prctica privada - Colegio Mdico Veterinario. Organizacin Panamericana de la Salud Consultor Interpas Salud Pblica Veterinaria. Organizacin Panamericana de la Salud Consultor Nacional Salud Pblica Veterinaria. Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud - Apoyo Cmputo y Organizacin. Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud -Apoyo Secretarial.
Dr. Hugo Tamayo Silva
Dr. Alberto Sato Sato
Sr. Antonio Ramrez Guzmn
Sra. Lucia Barrios Huaytan
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COMIT DE REDACCIN DEL PROYECTO NORMA TCNICA DE SALUD DE PREVENCION Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER Dra. Ana Mara Navarro Vela Direccin General de Salud de las Personas Direccin de Atencin Integral de Salud Responsable Componente Especial de Control de Zoonosis. Direccin General de Salud de las Personas Equipo Tcnico Direccin de Atencin Integral de Salud - Componente Especial Control de Zoonosis. Direccin General de Salud de las Personas Equipo Tcnico Direccin de Atencin Integral de Salud - Componente Especial Control de Zoonosis. Direccin de Salud I Callao Direccin de Salud de las Personas - Coordinadora del Componente Control de Zoonosis. Direccin de Salud III Lima Norte - Coordinador Control de Zoonosis. Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud de las Personas - Coordinador del Componente Control de Zoonosis. Direccin de Salud V Lima Ciudad - Centro Especializado de Control de Zoonosis Coordinadora Componente Control de Zoonosis. Direccin de Salud V Lima Ciudad Mdico Asistente Centro Especializado de Control de Zoonosis. Direccin General de Epidemiologa Coordinador Grupo Temtico de Enfermedades Zoonticas. Direccin General de Salud Ambiental DEHAZ Encargado de Rabia. Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas Responsable de suministro sanitario de intervencin sanitaria zoonosis. Direccin General de Promocin de la Salud equipo tcnico. Organizacin Panamericana de la Salud Consultor Salud Pblica Veterinaria
Dr. Jos Luis Bustamante Navarro
Blga. Carmen Rosa Yon Fabin
Dra. Norma Betty Taboada Espino
Dr. Ivn Vargas Meneses
Dr. Edgar Montalvn Santilln
Dra. Mnica Yvonne Villanueva Herencia
Dra. Yris Violeta Carpio Bazn
Dr. Jorge Luis Gmez Benavides
Dr. Roberto Antonio Alvitres Coronado
Dr. Gustavo Adolfo Granados C.
Dra. Karina Alicia Gil Loayza
Dr. Hugo Tamayo Silva
102

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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

NTS N052- MINSA/DGSP-V.01 R.M.981-2006 /MINSA

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 2006-10057

1ra. Edicin, 2006 Tiraje: 1000 unidades

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE RABIA HUMANA EN EL PER

OBJETIVOS 2.1 GENERAL

ASPECTOS GENERALES 5.1 ETIOLOGA 5.1.1 Agente etiolgico

Propiedades fsico - qumicas del virus de la rabia

5.1.3 Fuentes de infeccin

5.1.5 Mecanismo de transmisin

5.2.2 En animales domsticos

En otros animales domsticos

5.2.3 En animales silvestres

DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA HUMANA

5.3.1 Caso sospechoso

5.3.2 Caso probable

5.3.3 Caso confirmado

5.3.4 Caso de complicacin Post - vacunal

5.3.5 Diagnstico Diferencial

DESCRIPCIN CLNICA DE RABIA CANINA

5.4.1 Caso sospechoso de rabia canina

5.4.2 Caso probable de rabia canina

5.4.3 Caso confirmado de Rabia canina

5.5 CONTACTO DE RABIA

5.6 TCNICAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO DE RABIA 5.6.1 Definicin

5.6.2 Exmenes de Laboratorio Prueba de Inmunofluorescencia Directa

5.6.3 Informes de Resultados

5.6.4 Toma y remisin de muestras Muestras humanas En vivo

Muestras animales De la cabeza del animal y su embalaje

Extraccin del cerebro del animal

5.6.5 Criterios de diagnstico de laboratorio para la confirmacin de casos de rabia humana

5.6.6 Criterios de diagnstico de laboratorio para la confirmacin de caso de rabia canina

5.6.7 Medidas de bioseguridad

ATENCIN DE PERSONAS EXPUESTAS AL VIRUS RBICO

5.7.1 Clasificacin de la Exposicin

5.7.2 Tratamiento local de las heridas por mordeduras

5.7.3 Atencin del paciente en establecimiento de salud

Del servicio de emergencia de los hospitales

Del servicio responsable del control de zoonosis en el hospital

Del servicio de inmunizaciones del hospital

Del centro o puesto de salud

Atencin especializada en centros antirrbicos

5.7.4 Carn de vacunacin antirrbica humana

5.7.5 Tratamiento antirrbico

Tipos de suero antirrbico

Reacciones adversas por sueros antirrbicos

Reaccin inmediata: Shock anafilctico

Reacciones tardas Enfermedad del Suero

Tratamiento antirrbico especfico a. Pre - Exposicin

Das de Refuerzo aplicacin 0, 7 y 21 0, 2, 4 90 das 30 das

Esquemas de tratamiento antirrbico

El Esquema Reducido: 7dosis + 3 refuerzos

El Esquema Clsico: 14 dosis + 2 refuerzos

Vacunas de cultivo celular

a. Esquema Pre - Exposicin

b. Esquema Post - Exposicin

5.7.6 Tratamiento en caso de nueva exposicin a virus rbico

5.7.8 Otros roedores y conejos

5.7.9 Reacciones Post-vacunales

5.7.10 Recomendaciones para las personas en tratamiento