LAPORAN PRESENTASI KASUS

STROKE BERULANG DENGAN PARESE NERVUS KRANIALIS MULTIPEL

Disusun oleh : Sania Swasti 030.07.233

Pembimbing : dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 9 April-16 Juni 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Kuasa karena atas berkat dan karuniaNya, maka laporan presentasi kasus dengan judul Stroke Berulang dengan parese N kranialis multipel ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulisan laporan kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Bedah RSUD Budhi Asih, Periode 9 April hingga 16 Juni 2012. Tak lupa penulis ucapkan terima kasih pula kepada dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan laporan ini. Dan kepada semua pihak yang turut membantu penyusunan laporan kasus ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Jakarta, Mei 2012 Penulis

PENDAHULUAN Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.1 Sekitar 80-85% stroke adalah stroke iskemik; stroke iskemi dapat disebabkan oleh trombosis dan emboli. Duapuluh persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh perdarahan intraserebrum hipertensif, perdarahan subarakhnoid akibat pecahnya aneurisma ataupun rupturnya malformasi arteriovena (MAV). Faktor risiko dari stroke ialah penyakit jantung aterosklerotik, diabetes melitus, dislipidemia, merokok, obesitas dan hipertensi kronik. Usia lanjut, etnis dan riwayat dalam keluarga juga berpengaruh.2 Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35%, dan kemungkinan kecacatan mayor pada yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke berikutnya dalam 5 tahun; 5% sampai 14% dari mereka akan mengalami stroke ulangan dalam tahun pertama.2 Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa stroke hemoragik merupakan 8-13% dari semua stroke di USA, 20-30% stroke di Jepang dan China. Sedangkan di Asia Tenggara menunjukkan stroke perdarahan 26% terdiri dari lobus 10%, ganglionik 9%, serebellar 1%, brainstem 2% dan perdarahan subaraknoid 4%.3 Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensi kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain.3 Perdarahan subaraknoid berakibat fatal pada 15% kasus yang pada gilirannya beberapa meninggal penderita meninggal akibat perdarahan ulang pada tempat ruptur, atau spasme arteri, 1/3 diantara yang bertahan hidup menderita cacat/

ketidakmampuan yang menetap akibat kerusakan otak karena hipoksia setelah terjadi perdarahan. Biasanya manifestasi klinis gangguan fungsi otak pada perdarahan lebih berat oleh karena selain proses iskemi, didapatkan pula proses desak ruang (hematoma). Perlu dilakukan pengamatan manifestasi klinis gangguan fungsi otak tersebut dan segera lakukan tata laksana kegawatdaruratan medik sedini mungkin. Peran serta masyarakat juga sangat menentukan apalagi bila sudah dibekali dengan bagaimana cara pengenalan serta pemahaman serangan otak. Untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan CT-Scan merupakan suatu gold standard bagi kasus stroke, yang berguna untuk menentukan jenis patologi, lokasi lesi, ukuran lesi, serta intuk menyingkirkan lesi non vaskuler lainnya. Penderita stroke sejak mulai sakit pertama kali dirawat sampai proses rawat jalan di luar RS, memerlukan perawatan dan pengobatan terus menerus sampai optimal dan mencapai keadaan fisik maksimal. Menurut WHO, konsekuensi stroke dilihat dari 4 aspek: aspek patologi, impairment, disability, dan handicap. Biasanya manajemen stroke terdiri dari beberapa fase yang saling berkaitan dan berurutan, yaitu: umum pada fase akut, spesifik pada fase akut (surgikal maupun medik), dan rehabilitasi serta perawatan lanjutan.3

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Kebangsaan Agama Pekerjaan Status perkawinan Alamat Tanggal masuk RS No. RM : Tn. F : Laki-laki : 61 tahun : Indonesia : Islam : Penganggguran : Menikah : Jl Bangun Jaya Blok E RT 5 RW 10 No 33 Kel Duren sawit : 17 April 2012, pukul 19.10 WIB : 80.76.25

II.ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan pasien dan istri pasien pada tanggal 20 April 2012 KELUHAN UTAMA :
Lemah pada kaki dan tangan kanan sejak 8 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke UGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan lemah pada kaki dan tangan kanan sejak 8 jam SMRS. Sehingga pada saat pasien akan berdiri, kakinya terasa berat.Kemudian pasien memberitahu anak nya tentang keluhan nya lalu pasien di bawa ke klinik untuk di buatkan rujukan ke RSUD Budhi Asih, Pasien merasa lemas terutama dominan pada tangan dan kaki sebelah kanan ,pasien juga merasa kepalanya terasa sakit berdenyut dan pasien juga pelo dalam berbicara namun mengerti apa yang dibicarakan dan di perintahkan orang lain.Bibir pasien juga mencong saat berbicara kearah kiri .Hal itu terjadi saat pasien sedang melakukan aktivitas di dapur rumah. Menurut anak nya pasien sudah bicara pelo dan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri berbarengan dengan pelo sudah berlangsung 1 tahun.

Menurut anaknya pasien mual dan muntah sebanyak 2x saat di rumah ,muntah muncrat isi makanan, tidak pingsan ataupun kejang. Kesulitan makan juga dialami pasien. Pasien mengaku pandangannya tidak buram, tidak ada penglihatan ganda, serta tidak memiliki gangguan pendengaran. Jam 16.30 WIB Pasien dibawa ke IGD RSUD Budhi Asih, Di IGD pasien mengantuk dan mengigau, pasien mengerti apa yang diperintah dokter namun menjawab pertanyaan hanya kata ,tetapi tidak jelas.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien memiliki riwayat darah tinggi sudah lama, kurang lebih sudah 7 tahun.Pasien tidah pernah cek gula sebelumnya. Riwayat, asma, dan trauma disangkal oleh pasien. Pasien punya riwayat stroke 1 tahun yang lalu RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Ayah pasien memiliki riwayat darah tinggi, adik laki-laki pasien juga punya darah tinggi. Riwayat DM (-)

RIWAYAT KEBIASAAN: Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1-2 bungkus per hari dan minum kopi sekitar 3 gelas per hari. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, maupun menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obatobatan tertentu. Pasien setiap hari tidak bekerja, hanya di rumah melakukan aktivitas rumahan.pasien juga suka main badminton di luar rumah dengan teman nya.

II.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 140/100 mmHg : 80x/ menit : 24x/ menit : 36.4 C

Kepala Bentuk Mata Hidung Telinga Tenggorokan Mulut Lidah Leher Thorax Jantung Paru paru : Pergerakan dada simetris, sonor, BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/: Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar Ekstremitas III. GCS : Akral hangat, tidak ada oedem : Normocephali : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik : Septum deviasi(-), sekret(-), Napas cuping hidung (-) : Normotia, serumen +/+ : Faring tidak hiperemis, uvula ditengah, tonsil tenang : Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-), gigi geligi baik. : Normoglosia, hiperemis (-) : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak teraba membesar

Abdomen

STATUS NEUROLOGIS : : Compos Mentis : E4M6V5

Kesadaran

TANDA RANGSANG MENINGEAL : Kaku kuduk Brudzinskiy I Brudzinskiy II Laseque Kernig (-) (-) (-)/ (-) > 70/ >70 tidak ada nyeri >135/ >135 tidak ada nyeri

2.NERVI CRANIALIS : N.I (Olfactorius) N.II (Opticus) : Visus Lapang pandang Funduskopi N.III, IV, VI Kedudukan bola mata Sikap bola mata Ptosis Strabismus Eksoftalmus Endoftalmus Deviasi konjugae Pergerakan bola mata Pupil Bulat, anisokor, diameter 1mm/5mm, ditengah, tepi rata Kanan Reflek cahaya langsung Reflek cahaya tidak langsung Refleks kornea N.V Motorik : - membuka mulut -gerakan rahang -menggigit Sensibilitas -rasa nyeri -rasa raba : tidak simetris (kanan < kiri) : tidak simetris (kanan < kiri) : baik : baik : baik : : baik Kiri Esotropia + sulit dinilai Ortoforia + Tidak dapat gerak : visus kasar baik (2/60) : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : : Tidak dilakukan pemeriksaan

-rasa suhu N.VII (Fascialis) Sikap wajah Angkat alis Kerut dahi Kembung pipi Menyeringai N.VIII (akustikus) - Nistagmus - Gesekan jari - Mendengar suara bisik - Uji garpu tala Rinne - uji garpu tala Scwabach - uji garpu tala Weber

: tidak dilakukan kanan : : : : : simetris baik baik baik kiri simetris baik baik baik

Mulut mencong kearah kiri

: :

+ tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

+ tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

N.IX ( Glossopharygeus), N.X (vagus) - Arcus faring - Posisi uvula - Refleks muntah - Disfagia - Disfoni - Disartria N.XI ( Acesorius) - Menoleh - Mengangkat bahu N.XII ( Hypoglosus) Lidah Pergerakan lidah Tremor Atrofi deviasi ke kanan baik kurang baik baik simetris mencong ke kanan + +

3. Motorik Tonus Kekuatan hipotoni>> 4444 2222 4444 2222 4. Refleks Fisiologis Reflex biseps Reflex triseps Reflex lutut (knee patella reflex) Reflex achilles + + + + + + + + hipotoni

5. Reflex patologis Hoffman-Trommer Babinsky Oppenheim Chaddock Gordon Schaeffer Klonus tumit Klonus lutut 6. Sensorik: - Raba - Nyeri - Suhu 7. Siriraj Stroke Score = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole)- (3 x ateromarker)12 = (2,5x1) + (2x1) +(2x1) + (0,1x100) (3x1) 12 = +1.5 kurang kurang baik baik -

tidak dilakukan pemeriksaan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 April 2012

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sedikit anemia ,penurunanan hematokrit sedikit ,hiperkalemi, naik nya kolesterol total dan asam urat, Hasil pemeriksaan hemostasis ditemukan Hiperfibrinogenemia dan gangguan koagulasi b. Pemeriksaan rontgen thorax (17 April 2012) Deskripsi: cor dan pulmo normal, hilus baik, tulang intak Kesan: thoraks dalam batas normal c. EKG pada tanggal 17 April 2012 Konsultasi Jantung tanggal 18 April 2012 Kesan : Sinus bradikardi

V.

DIAGNOSIS
D/ klinis: Hipertensi grade I, Parese N VII kanan Sentral,N XII kiri sentral,N III,IV,VI kiri (Oftalmoplegi OS), N VI kanan (esotropia OD), Hemiparesis duplex D/ topis: Suspek lesi di Hemisfer serebri kiri & lesi lama cerebri kanan D/ patologis: suspek Hemoragik D/ etiologis: Vaskular (CVD Stroke)

VI.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS SOL Multiple sclerosis

VIII. FAKTOR RESIKO Hipertensi ,dislipidemia, gangguan koagulasi,gangguan pada jantung, merokok, usia ,laki-laki, Riwayat stroke sebelumnya IX. PENATALAKSANAAN IVFD asering : Panamin G (2:1)/8 jam Manitol 4x100 gr Neolin 2x1 gr Ranitidin 2x1 Nifedipin 3x10 mg

Propepsa syr 4x1C

X. FOLLOW UP Pada hari pertama perawatan pasien merasa lemah pada tangan kanan dan kaki kanannya,mata kiri sulit diangkat, pelo, hasil pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa Hipertensi (160/100), hemiparesis duplex (dominan kiri),Parese N VII kanan Sentral,N XII kanan sentral,N III,IV,VI kiri (Oftalmoplegi OS), N VI kanan (esotropia OD), NGT warna hitam.Pasien memakai selang NGT dan DC. Pasien di beri IVFD asering : Panamin G (2:1)/8 jam, Manitol 4x100 gr, Neolin 2x1 gr, Ranitidin 2x1,Nifedipin 3x10 mg dan Propepsa syr 4x1C. Pada hari ketiga perawatan, pasien mengeluh lemah pada tengan kanan dan kaki kanannya, mata kiri cenderung menutup, NGT jernih, muntah-muntah sebanyak 3x isi makanan. Pada pemeriksaan didapatkan GCS E3M5-6V5 ,motorik hemiparese duplex dengan kiri lebih dominan dari kanan. Untuk terapi Manitol dan propepsa syr dihabiskan, terapi yang lain dilanjutkan.Rencana Brain MRI. Pada hari kelima perawatan,tangan dan kaki kanan sudah mulai bisa bergerak lebih aktiv dari hari sebelumnya, mata kiri masih belum bisa buka sempurna, sudah bisa makan bubur, belum BAB.Pada pemeriksaan fisik didapat motorik lebih bagus dari kemarin. Terapi pasien Nifedipin 2x10 mg diganti Amlodipin 1x5mg jika tekanan darah > 130/80. Pada hari keenam perawatan keluhan pasien sama seperti kemarin, sampai sekarang belum BAB , maka di berikan Microlax supp,terapi lain-lain lanjut, Hasil pemeriksaan hemostasis ditemukan Hiperfibrinogenemia dan gangguan koagulasi. Pada hari kedelapan perawatan masih lemas pada tangan dan kaki kanan, makan bubur, belum BAB. Pemeriksaan fisik masih sama seperti kemarin. Terapi IVFD asering : Panamin G (1:1) /12 jam +ikaneuron 2x1, neolin 2x1 gr, Amlodipin 1x5mg (Bila TD > 130/80). Direncanakan berobat jalan karena kondisi sudah stabil.

XI RESUME

Seorang pria berusia 61 tahun datang dengan keluhan lemah pada kaki dan tangan kanan lemas. Sehingga pada saat pasien akan berdiri, kakinya terasa berat. Pasien merasa lemas terutama dominan pada tangan dan kaki sebelah kanan ,sakit kepala (+) ,pelo (+) dalam berbicara namun mengerti apa yang dibicarakan dan di perintahkan orang lain.Mencong saat berbicara kearah kiri (+). pasien sedang melakukan aktivitas di dapur. Menurut anak nya pasien sudah bicara pelo sudah 1 tahun dan anggota gerak sebelah kiri juga lemas berbarengan dengan pelo. pasien mual dan muntah (+) 2x ,muntah muncrat isi makanan, tidak pingsan ataupun kejang. Kesulitan makan juga dialami pasien. Saat dibawa ke IGD RSUD Budhi Asih, Di IGD pasien mengantuk dan mengigau, pasien mengerti apa yang diperintah dokter namun menjawab pertanyaan hanya kata ,tetapi tidak jelas. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sudah lama, kurang lebih sudah 7 tahun.Pasien tidah pernah cek gula sebelumnya. Pasien pernah stroke 1 tahun yang lalu yang menyebabkan pelo dan lemah pada anggota gerak sebelah kiri. Ayah pasien memiliki riwayat darah tinggi,adik laki-laki pasien juga punya darah tinggi.Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1-2 bungkus per hari dan minum kopi sekitar 3 gelas per hari Pada pemeriksaan fisik status generalis dindapatkan tensi yang tinggi (140/100). Pada status neurologis didapatkan Parese N VII kiri Sentral,N XII kiri sentral,N III,IV,VI kanan (Oftalmoplegi OS), N VI kiri (esotropia OD) pada N.VII mulut pasien mencong kearah kanan saat disuruh menyeringai, pada N.XII lidah berdeviasi ke kanan saat dijulurkan, serta disartria saat berbicara. Pada pemeriksaan motorik terdapat kesan hemiparesis duplex dengan dominan kanan dan hipotoni pada lengan dan tungkai kanan. Pemeriksaan sensorik tidak didapatkan kelainan.Pada pemeriksaan refleks patologis didapat kan babinski dan chaddock + pada tungkai kanan. Siriraj stroke score pada pasien bernilai +1,5 yang menandakan kemungkinan keadaan hemoragik. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sedikit anemia ,penurunanan hematokrit sedikit ,hiperkalemi, naik nya kolesterol total, asam urat, Hasil pemeriksaan hemostasis ditemukan Hiperfibrinogenemia dan gangguan koagulasi .Foto thoraks dalam batas normal,Hasil EKG Kesan : Sinus bradikardi. Diberikan pengobatan IVFD asering : Panamin G (2:1)/8 jam, Manitol 4x100 gr, Neolin 2x1 gr, Ranitidin 2x1,Nifedipin 3x10 mg dan Propepsa syr 4x1C.Juga di pasang NGT dan DC

XII PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

ANALISA KASUS Pada anamnesis didapatkan pasien mengalami kelemahan pada kaki kanan dan tangan kanan saat pasien sedang melakukan aktivitas di dapur. Kemungkinan pada saat itu pasien sedang dalam keadaan beraktivitas dan gejala terjadi secara mendadak, adanya mual, muntah, penurunan kesadaran, sakit kepala, Hal itu mirip dengan salah satu ciri stroke hemoragik. Menurut ASGM (Analisis Stroke Gajah Mada), adanya keadaan sakit kepala saja merupakan suatu tanda untuk diagnosis strok hemoragik, tetapi ketepatan ASGM hanya 40-50%. Maka, pada pasien ini masih belum dapat dipastikan diagnosisnya sebelum dilakukaan pemeriksaan CT-Scan sebagai gold standard pada stroke. Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat darah tinggi sudah lama, kurang lebih sudah 7 tahun.Pasien tidah pernah cek gula sebelumnya. Riwayat asma, dan trauma, disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat stroke 1 tahun yang lalu. Ayah pasien memiliki riwayat darah tinggi,adik lakilaki pasien juga punya darah tinggi.Riwayat DM (-) . Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1-2 bungkus per hari dan minum kopi sekitar 3 gelas per hari , dapat diambil kesimpulan bahwa pasien memiliki faktor risiko terhadap stroke yaitu ada nya hipertensi ,kebiasaan merokok ,minum kopi dan adanya riwayat stroke Pemeriksaan status neurologis didapatkan Parese N VII kanan Sentral,N XII kanan sentral,N III,IV,VI kiri (Oftalmoplegi OS), N VI kanan (esotropia OD), IX,X bilateral juga di dapatkan kesan hemiparesis kanan > kiri dan hipotoni pada lengan dan tungkai kanan ,dimana terjadi Disfungsi motorik berupa hemiparese kontralateral, pada umumnya parese motorik saraf otak sejajar/ipsilateral dengan parese ekstremitas .Gangguan ini didapatkan pada penderita stroke sistem carotis. Pada saat menyeringai, mulut pasien mencong kearah kiri yang menunjukan parese N VII sentral kanan. Ini merupakan gambaran kerusakan sesisi pada UMN dari N VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) karena mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atasnya tidak. Terdapat disartria yang menandakan kelumpuhan saraf otak XII kanan, sehingga pasien tidak mampu mengucapkan kata-kata dengan baik (cadel/pelo). Terdapat deviasi lidah kearah kanan pada pasien (parese N XII kanan). Lesi disini bersifat supranuklear karena tidak adanya atrofi dan fasikulasi.Selain itu juga terdapat parese N III, IV, VI

kiri, yang mana merupakan saraf untuk gerakan bola mata (otot extraocular), banyak nya kerusakan pada Nervus kranialis ini mengindikasikan kerusakan terjadi pada sistem vertebrobasiler. Kekuatan motorik pada tubuh bagian kanan pasien berkurang, dengan kesan hemiparese kanan sehingga diduga lesi berada dihemisfer bagian kiri (serangan stroke yang sekarang), ada kelemahan juga pada motorik pada tubuh bagian kiri yang sudah ada sebelum nya memberi kesan ada nya lesi lama pada hemisfer sebelah kanan Siriraj stroke score pada pasien didapatkan hasil +1.5 (kemungkinan stroke hemoragik). Akurasi untuk scoring ini untuk menilai keadaan stroke hemoragik sebesar 60% dan infark sebesar 80%. Namun penilaian ini bukanlah gold standard untuk menegakkan diagnosis, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain untuk memastikannya (CT Scan). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sedikit anemia ,penurunanan hematokrit sedikit ,hiperkalemi, naik nya kolesterol total dan asam urat. Pemeriksaan yang lain dalam batas normal termasuk pemeriksaan EKG dan foto thoraks pasien. Pemeriksaan ini penting untuk menyingkirkan penyebab lain dari gejala klinis pasien maupun untuk mengetahui faktor risiko pada pasien. Direncanakan pemeriksaan MRI pada pasien ini karena pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat sensitif), Dimana pada pasien ini dicurigai terkenanya sistem vertebrobasiler berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kita tidak dapat membedakan stroke iskemik dan hemoragik hanya dari pemeriksaan neurologis semata. Pemeriksaan dengan CT-Scan atau MRI dapat memberikan diagnosis yang lebih pasti Pasien diberikan infus asering. Asering digunakan untuk mengganti kehilangan

cairan yang akut, dimetabolisme di otot, sebagian kecil di ginjal dan jantung; dan baik digunakan untuk pasien dengan stroke. Jika ada edema otak, kontrol dengan anti edema (manitol 20 %) 1 gr/kg BB diberikan dalam 20 menit dikuti 0.25 gr/KgBB tiap 4 jam (250-150-150 tiap 8 jam) selama 5 hari. Pasien juga diberikan suplemen untuk otaknya (Neolin 2x1 gr). Pada pasien diberikan anti udem karena pada pasien ini ditemukannya tanda-tanda peningkatan TIK. Untuk mual dan muntah dapat diberikan

antiemetik (Propepsa syr 4x1C). H2 bloker (Ranitidin 2x1) diberikan untuk mengurangi resiko terjadinya strees ulcer. Penanganan obat anti hipertensi (Nifedipin 3x10 mg) diberikan karena penghitungan tekanan darah selama di rawat menunjukan rata-rata nilai diatas normal. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit : infus dengan cairan isotonik dengan mempertahankan input makanan dan minuman sehingga mencapai diet basal metabolisme 25 kkal/kgBB. Jika perlu pasang NGT. Pemasangan kateter urin untuk mengontrol output. Prognosis quo ad vitam pasien ini dubia karena berdasarkan literatur angka kematian untuk stroke hemoragik lebih tinggi dari stroke infark juga adanya kecurigaan yang mengarah ke stroke vertebrobasiler yang mana prognosis nya lebih jelek dari karotis. Sedangkan quo ad functionam dubia karena tanda-tanda klinis pasien ini mengalami kerusakan pada sebagian besar nervus kranialis dan juga sudah terjadi hemiparesis kanan yang lama. Ad sanationam dubia karena dengan faktor risiko usia, dan kebiasaan merokok yang dimilikinya, hipertensi menahun dan adanya dislipidemia pada hasil laboratorium akan memberi peluang untuk timbul kembali stroke hemoragik di kemudian hari. Untuk menghindari terjadinya stroke berulang dikemudian hari, perlu dilakukan edukasi kepada pasien untuk menghentikan kebiasaan merokok. Karena serangan stroke ulang pada umumnya lebih berakibat fatal daripada serangan stroke yang pertama. Penelitian Xu, dkk (2007) memperlihatkan bahwa serangan stroke ulang pada tahun pertama dijumpai pada 11,2% kasus. Pengendalian faktor risiko yang tidak baik merupakan penyebab utama munculnya serangan stroke ulang. Penelitian diatas menunjukkan bahwa serangan stroke ulang pada umumnya dijumpai pada individu dengan hipertensi yang tidak terkendali dan merokok. Oleh karena itu, perlu dilakukan konsul ke bagian gizi berkaitan dengan faktor risiko hipertensi pasien, sehingga pasien mengetahui makanan apa saja yang boleh dimakan dan perlu dihindari, berkaitan dengan faktor risiko hipertensi pada pasien, serta agar didapatkan perhitungan kalori yang tepat untuk pasien.Pasien juga diberikan edukasi untuk kontrol rutin ke poliklinik neurologi terutama apabila keadaan pasien memburuk.

Salah satu modalitas terapi yang utama untuk membantu pemulihan pasca stroke adalah program rehabilitasi. Salah satu program rehabilitasi yang hampir selalu dilakukan adalah terapi fisik (fisioterapi). Fisioterapi pada prinsipnya dilakukan sesegera mungkin yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Maka perlu dilakukan konsul pada bagian rehabilitasi medik untuk perencanaan tindakan rehabilitasi yang akan dilakukan untuk meningkatkan kemampuan gerak dan fungsinya. Perlu dilakukan edukasi pada keluarga pasien mengenai tata cara penanganan pasien stroke dirumah, memotivasi dan memberi cukup perhatian serta kasih sayang agar pasien tidak merasa tertekan dengan penyakit yang dideritanya

DAFTAR PUSTAKA 1. Ritarwan K. Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke yang Dirawat di Rsup H. Adam Malik Medan. 2003. [cited 2011 August 18]. Available at: http://library.usu.ac.id/download/fk/penysaraf-kiking.pdf 2. Price, Anderson S, et all. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed.4. Jakarta: EGC, 1995.Hal 1119-1122. 3. Misbach J. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1999. Hal: 2-3; 55; 59-60 4. Simon RP, Greenberg DA, et all. Clinical Neurology 7 th Edition. USA: The McGrawHill Companies, Inc.,2009. Page 293-296. 5. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008. Hal 53, 57, 76, 84, 86. 6. Bethesda Stroke Center. Enam Langkah Optimal Penanganan Stroke. 2007. [cited 2011 September 7]. Available at: http://www.strokebethesda.com/content/view/152/42/