MULAWARMAN SCIENTIFIC

COMPETITION 2012 Guidelines

LKTI GAGASAN TERTULIS & LOMBA POSTER KESEHATAN
Tingkat Regional Kalimantan

Building Healthy Generation for Brighter Future

Klub Studi Ilmiah Cerebrum Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

Guidelines

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH GAGASAN TERTULIS

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

Building Healthy Generation for Brighter Future

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

PANDUAN LOMBA KARYA TULIS ILMIAH - GAGASAN TERTULIS MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012 I. TEMA LOMBA Tema : Penyakit Menular Seksual Subtema: 1. Penerapan konsep aplikatif untuk menangani masalah penyakit menular seksual secara
holistik (preventif, kuratif, dan paliatif) di regional Kalimantan

2. Upaya strategis penanganan masalah penyakit menular seksual di regional Kalimantan II. DEADLINE LOMBA No . 1 2 3 4 5 6 Uraian Pendaftaran Peserta Pengumpulan KTI Penilaian Karya Pengumuman 10 besar finalis Presentasi 10 besar finalis Pengumuman Penghargaan Pemenang dan Penyerahan Waktu 1-20 November 2012 s.d 3 Desember 2012

(CAP POS) s.d. 9 Desember 2012 10 Desember 2012 16 Desember 2012 16 Desember 2012

III.

Persyaratan Administrasi : 1. Peserta adalah siswa SMA/MA seluruh Kalimantan yang masih berstatus aktif. 2. Peserta dapat perseorangan atau berkelompok maksimal 3 orang. 3. Setiap peserta diperkenankan mengikuti semua cabang lomba dan diperkenankan untuk mengirimkan lebih dari satu karya untuk masing-masing cabang lomba. 4. Setiap karya peserta harus mendapat bimbingan oleh minimal satu orang guru pembimbing. Setiap guru pembimbing diperkenankan menjadi pembimbing lebih dari satu kelompok peserta Mulawarman Scientific Competition 2012

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

5. Peserta mendaftarkan diri paling lambat tanggal 20 November 2012, dengan cara: a. Mengisi formulir pendaftaran yang tersedia pada lembar terakhir persyaratan lomba ini atau dapat diunduh dan (download) di via ksi-cerebrumemail ke fkunmul.blogspot.com dikirimkan

msc2012.fkunmul@gmail.com b. Membayar biaya pendaftaran dan mengirimkan bukti pembayaran via email bersamaan dengan formulir pendaftaran. 6. Biaya pendaftaran adalah sebesar Rp 50.000,00 untuk setiap tim yang disetorkan ke akun rekening panitia Mulawarman Scientific Competition 2012. Dengan format pengisian slip PEMBAYARAN LKTI GT MSC 2012 a.n. PRIYO ATDISURAMAD no. rekening 148-00-1032335-3 Bank Mandiri 7. Konfirmasi pendaftaran dan pembayaran dengan menghubungi panitia: Wilanda Ayu (085250529733). 8. Sepuluh besar finalis terpilih akan diundang untuk mempresentasikan karyanya di Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. 9. Karya tulis adalah hasil gagasan tertulis orisinil yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media mana pun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, dan/atau tidak pernah digunakan untuk media komunikasi apapun. IV. Petunjuk Penulisan A. Topik/Judul Topik/Judul dapat ditentukan sendiri, tetapi harus sesuai dengan tema dan subtema Mulawarman Scientific Competition 2012 B. Isi tulisan bersifat ilmiah berupa tinjauan pustaka bukan hasil penelitian 1. Substansi sesuai dengan tema Mulawarman Scientific Competition 2012 2. Kreatif dan objektif 3. Logis dan sistematis 4. Materi karya tulis merupakan isu mutakhir atau aktual

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

5. Menggugah peningkatan kompetensi dan perkembangan ilmu kesehatan nasional. C. Sistematika dan Format Penulisan 1. Tulisan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan 2. Naskah, mulai dari Pendahuluan sampai dengan Simpulan dan Saran, ditulis minimal 15 halaman dan maksimal 30 halaman. 3. Penulisan Huruf Naskah diketik 1,5 spasi dengan menggunakan jenis dan ukuran huruf Times New Roman 12pt, kecuali untuk Abstrak diketik satu spasi. 4. Tata Letak a. Batas pengetikan: 1) Samping kiri 4 cm 2) Samping kanan 3 cm 3) Batas atas 4 cm 4) Batas bawah 3 cm b. Jarak pengetikan, bab, sub-bab dan perinciannya 1) Jarak pengetikan antara bab dan sub-bab 3 spasi, Sub-bab dan kalimat di bawahnya 1,5 spasi. 2) Judul bab diketik di tengah-tengah dengan huruf besar dan dengan jarak 4 cm dari tepi atas tanpa digaris-bawahi. 3) Judul sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri, huruf pertama setiap kata ditulis dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas seperti yang, dari, dan. 4) Judul anak sub-bab ditulis mulai dari sebelah kiri dengan indensi 1 (satu) cm yang diberi garis bawah. Huruf pertama setiap kata ditulis dengan huruf besar (huruf kapital), kecuali kata-kata tugas, seperti yang, dari, dan. 5) Jika masih ada subjudul dalam tingkatan yang lebih rendah, ditulis seperti pada butir (3) di atas, lalu diikuti oleh kalimat berikutnya.

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

5. Pengetikan Kalimat Alinea baru diketik di bawah baris terakhir paragraf sebelumnya dengan jarak 2 spasi dan indensi 1 (satu) cm. Pengetikan kutipan langsung yang lebih dari 3 baris diketik 1 spasi menjorok ke dalam dan semuanya tanpa diberi tanda petik. 6. Penomoran Halaman a. Bagian pendahuluan yang meliputi halaman judul, nama/daftar anggota kelompok, kata pengantar dan daftar isi memakai angka romawi kecil dan diketik sebelah kanan bawah (i, ii, dan seterusnya). b. Bagian tubuh/pokok sampai dengan bagian penutup memakai angka arab dan diketik dengan jarak 3 cm dari tepi kanan dan 1,5 cm dari tepi atas (1,2,3 dan seterusnya) c. Nomor halaman pertama dari tiap bab tidak ditulis tetapi tetap diperhitungkan. D. Format dan Struktur Penulisan 1. Format Kulit Muka a. Judul diketik dengan huruf kapital. b. Nama penulis dan nomor induk siswa ditulis dengan jelas. c. SMA asal ditulis dengan jelas. d. Tahun penulisan. e. Kulit Muka luar menggunakan kertas buffalo dengan warna hijau stabilo. 2. Lembar Pengesahan a. Lembar pengesahan memuat judul, nama penulis, dan nomor induk. b. Lembar pengesahan ditandatangani oleh Guru Pembimbing dan Kepala Sekolah SMA asal. c. Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal pengesahan. 3. Penjelasan Struktur A. Bagian Awal 1. Daftar Isi dan daftar lain yang diperlukan seperti daftar gambar, daftar tabel, dan daftar lampiran. 2. Abstrak karya tulis disusun 1 halaman yang mencerminkan isi keseluruhan karya tulis, mulai dari latar belakang, tujuan, landasan teori yang mendukung, metoda penulisan, pembahasan, kesimpulan dan rekomendasi,

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

disertai keywords. Abstrak ditulis dalam dua bahasa, yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris. B. Bagian Inti 1. Pendahuluan Bagian Pendahuluan berisi hal-hal sebagai berikut: a) Latar belakang yang melandasi pengambilan judul karya tulis; b) Perumusan masalah gagasan kreatif yang ingin disampaikan; c) Tujuan dan manfaat yang ingin dicapai melalui penulisan; 2. Telaah Pustaka Telaah Pustaka berisi: a) Uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan dengan masalah yang dikaji, b) Uraian mengenai pendapat terdahulu yang berkaitan dengan masalah yang dikaji, c) Uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan. 3. Metode Penulisan Penulisan dilakukan mengikuti metode yang benar dengan menguraikan secara cermat cara/prosedur pengumpulan data dan/atau informasi, pengolahan data dan/atau informasi, serta analisis-sintesis. 4. Analisis dan Sintesis a) Analisis permasalahan didasarkan pada data dan/ atau informasi serta telaah pustaka. b) Sintesis untuk menghasilkan alternatif model pemecahan masalah atau gagasan yang kreatif. 5. Kesimpulan dan saran a) Kesimpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab tujuan. b) Saran disampaikan berupa kemungkinan atau prediksi transfer gagasan dan adopsi teknologi.

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

C. Bagian Akhir 1. Daftar Pustaka (Sistem Author Date menurut APA 5th System) 2. Daftar Riwayat Hidup (biodata atau curriculum vitae) peserta minimal mencakup nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, karya-karya ilmiah yang pernah dibuat, penghargaan-penghargaan ilmiah yang pernah diraih, riwayat organisasi yang pernah diikuti. 3. Lampiran jika diperlukan, seperti: foto/dokumentasi, data dan informasi lainnya yang mendukung isi tulisan. E. Orisinalitas Penulis menjamin bahwa karya tulis ilmiah merupakan karya sendiri (bukan jiplakan) dan belum pernah dipublikasikan. Format terlampir. F. Hak Publikasi Panitia diberikan hak dan wewenang untuk mempublikasikan setiap karya tulis ilmiah pemenang lomba dengan tetap mencantumkan nama penulisnya. G. Penyerahan 1. Hardcopy karya rangkap 4 2. Curriculum vitae 3. Lembar orisinalitas karya 4. 1 buah fotokopi kartu pelajar 5. Softcopy karya, foto peserta, dan Curriculum vitae dalam bentuk compact disc dengan format word Karya tulis yang akan dilombakan dapat diantar sendiri ke alamat di bawah ini atau dikirim selambat-lambatnya tanggal 3 Desember 2012 (cap pos). Karya dalam amplop dengan alamat: Sekretariat Panitia PORSENI FK UNMUL MSC 2012 LKTI GT & LPK BEM Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Jalan Krayan Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119 Telepon : Priyo Atdisuramad (085346731888) Email : msc2012.fkunmul@gmail.com

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

H. Amplop ditutup rapat, disegel dengan stempel sekolah asal. I. Di sudut kanan atas amplop tuliskan LKTI GT - MSC 2012 Peserta diwajibkan melakukan konfirmasi via sms ke nomor contact person Nadia Shahnaz (085251191319) untuk masing-masing sekolah untuk memberitahukan bahwa peserta telah mengirimkan karya tulisnya selambat-lambatnya 24 jam setelah pengiriman. V. Penilaian A. Tim Penilai Tim Penilai karya tulis ilmiah terdiri dari kalangan akademisi dan praktisi kesehatan yang berkompeten di bidangnya. B. Kriteria Penilaian PENILAIAN LKTI-GT No 1. Kriteria Penilaian Format Makalah a. Tata tulis : ukuran kertas, tipografi kerapian ketik, tata letak, jumlah halaman b. Penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar c. Kesesuaian dengan aturan penulisan 2. Kreativitas Gagasan a. Kreatif, inovatif, bermanfaat bagi masyarakat dan atau dunia kesehatan b. Keaslian gagasan c. Kejelasan dan sistematika pengungkapan ide d. bermanfaat untuk penelitian dan penulisan lebih lanjut 3. Topik yang dikemukakan a. Kesesuaian judul dengan tema, topik yang dipilih dan isi karya tulis b. Aktualitas topik dan fokus analisis yang dipilih 20 25 Nilai 10

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

c. Komprehensivitas pemikiran kritis 4. Data dan Sumber Informasi a. Relevansi informasi dan acuan yang digunakan b. Keakuratan data dan informasi 5. Analisis Sintesis dan Simpulan a. Kemampuan analisis dan sintesis b. Kemampuan menyimpulkan c. Kemampuan memprediksi dan mentransfer gagasan untuk dapat diadopsi TOTAL BOBOT NILAI LKTI 100 60% 30 15

Dari seluruh karya ilmiah yang diterima akan diseleksi dan dicari 10 peringkat teratas yang akan diundang untuk mempresentasikan karya ilmiahnya di Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda sesuai jadwal yang telah ditetapkan. Adapun kriteria penilaian babak presentasi adalah sebagai berikut : PENILAIAN PRESENTASI LKTI-GT No 1. Kriteria Penilaian Penyajian a. Sistematika penyajian dan isi b. Alat Bantu c. Penggunaan bahasa yang baku d. Cara dan sikap presentasi e. Ketepatan waktu f. Penampilan dan kerapian 2. Tanya Jawab a. Kebenaran dan ketepatan jawaban b. Sikap dan cara menjawab c. Usaha untuk mempertahankan argumentasi 60 Nilai 40

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

d. Waktu menjawab e. Pemahaman materi yang merata antar anggota tim TOTAL BOBOT PRESENTASI C. Hasil Penilaian Hasil penilaian akan diumumkan di: 1. Ksi-cerebrum-fkunmul.blogspot.com 2. Facebook : Mulawarman Scientific Competition 2012 sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Hasil keputusan juri tidak dapat diganggu gugat. VI. Penghargaan Tiga karya tulis ilmiah terbaik sebagai pemenang I, II, dan III dan akan diberikan trophy, piagam penghargaan, dan uang tunai sebagai berikut : Juara I Juara II Juara III : Rp 2.500.000,00 : Rp 2.000.000,00 : Rp 1.500.000,00 100 40%

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

Guidelines

LOMBA POSTER KESEHATAN

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

Building Healthy Generation for Brighter Future

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

PANDUAN LOMBA POSTER KESEHATAN MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012 I. TEMA LOMBA Tema : Penyakit Menular Seksual Subtema: 1. Penerapan konsep aplikatif untuk menangani masalah penyakit menular seksual secara holistik (preventif, kuratif, dan paliatif) di regional Kalimantan 2. Upaya strategis penanganan masalah penyakit menular seksual di regional Kalimantan II. DEADLINE LOMBA

No . 1 2 3 4 5 6

Uraian Pendaftaran Peserta Pengumpulan KTI Penilaian Karya Pengumuman 10 besar finalis Presentasi 10 besar finalis Pengumuman Pemenang dan Penyerahan Penghargaan

Waktu 1-20 November 2012 s.d 3 Desember 2012 (CAP POS) s.d. 9 Desember 2012 10 Desember 2012 16 Desember 2012 16 Desember 2012

III. Persyaratan Administrasi : 1. Peserta adalah siswa SMA/MA seluruh Kalimantan yang masih berstatus aktif. 2. Peserta dapat perseorangan atau berkelompok maksimal 3 orang. 3. Setiap peserta diperkenankan mengikuti semua cabang lomba dan diperkenankan untuk mengirimkan lebih dari satu karya untuk masing-masing cabang lomba.

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

4. Setiap karya peserta harus mendapat bimbingan oleh minimal satu orang guru pembimbing. Setiap guru pembimbing diperkenankan menjadi pembimbing lebih dari satu kelompok peserta Mulawarman Scientific Competition 2012. 5. Peserta mendaftarkan diri paling lambat tanggal 20 November 2012, dengan cara: c. Mengisi formulir pendaftaran yang tersedia pada lembar terakhir persyaratan lomba ini atau dapat diunduh dan (download) di via ksi-cerebrumemail ke fkunmul.blogspot.com dikirimkan

msc2012.fkunmul@gmail.com d. Membayar biaya pendaftaran dan mengirimkan bukti pembayaran via email bersamaan dengan formulir pendaftaran. 6. Biaya pendaftaran adalah sebesar Rp 30.000,00 untuk setiap tim yang disetorkan ke akun rekening panitia Mulawarman Scientific Competition 2012. Dengan format pengisian slip PEMBAYARAN LPK MSC 2012 a.n. PRIYO ATDISURAMAD no. rekening 148-00-1032335-3 Bank Mandiri 7. Konfirmasi pendaftaran dan pembayaran dengan menghubungi panitia: Wilanda Ayu (085250529733). 8. Sepuluh besar finalis terpilih akan diundang untuk mempresentasikan karyanya di Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman. IV. Ketentuan Lomba 1. Desain adalah hasil karya orisinil peserta yang belum pernah dipublikasikan sebelumnya di media mana pun, belum pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis, dan/ atau tidak pernah digunakan untuk media komunikasi apapun. 2. Apabila ada pembuktian pelanggaran ketentuan ini, karya akan didiskualifikasi dan/atau dibatalkan penghargaannya. 3. Keputusan Dewan Juri bersifat mutlak, mengikat, dan tidak bisa diganggu gugat. 4. Naskah yang masuk menjadi hak panitia dan tidak dikembalikan

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

5. Panitia memiliki hak dan wewenang untuk mempublikasikan poster populer dengan tetap mencantumkan nama penulisnya. 6. Desain harus sesuai tema. 7. Sifat dan isi poster
a. Arti dari desain yang dibuat memiliki makna sesuai tema b. Kalimat padat, jelas, tidak mengandung SARA. c. Target poster adalah masyarakat awam d. Dibuat dalam bentuk softcopy format asli dengan ukuran 70 x 50 cm ( untuk 5

finalis yang terpilih membawa 1 lembar hardcopy saat presentasi ), metode gambar dengan komputerisasi dengan format JPG, BMP, GIF, TIFF minimal 500 dpi dikirim dalam bentuk CD.
e. Desain dibuat menarik dan berwarna, jumlah warna bebas. f. Tidak diperkenankan terdapat tempelan-tempelan kertas / sejenisnya pada karya

poster tersebut.
g. Hardcopy dikumpulkan dengan ukuran 21 x 30 cm (A4) sebanyak tiga (3) lembar

pada kertas foto dan bagian belakang desain poster ditulis judul poster dan identitas peserta.
h. Ditulis dalam Bahasa Indonesia yang baik dan benar sesuai dengan EYD i.

Melampirkan ringkasan mengenai makna dan penjelasan isi poster dalam format word yang dibuat maksimal 400 kata di kertas A4 spasi 1,5 ( softcopy )

8. Penyerahan a. Hardcopy karya rangkap 3 b. Curriculum vitae c. Lembar orisinalitas karya d. 1 buah fotokopi kartu pelajar e. Softcopy karya, foto peserta, dan Curriculum vitae dalam bentuk compact disc dengan format word f. Poster populer yang akan dilombakan dapat diantar sendiri ke alamat di bawah ini atau dikirim selambat-lambatnya tanggal 3 Desember 2012 (cap pos). Karya dalam amplop dengan alamat: Sekretariat Panitia PORSENI FK UNMUL MSC 2012 LKTI GT & LPK

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

BEM Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Jalan Krayan Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119 Telepon : Priyo Atdisuramad (085346731888) Email : msc2012.fkunmul@gmail.com g. Di sudut kanan atas amplop tuliskan LPK - MSC 2012 Peserta diwajibkan melakukan konfirmasi via sms ke nomor contact person Nadia Shahnaz (085251191319) untuk masing-masing sekolah untuk memberitahukan bahwa peserta telah mengirimkan karya tulisnya selambatlambatnya 24 jam setelah pengiriman. V. Penilaian Karya A. Tim Penilai Tim Penilai Lomba Poster Kesehatan terdiri dari kalangan akademisi dan praktisi kesehatan yang berkompeten di bidangnya. B. Kriteria Penilaian Kriteria Penilaian Poster Kesehatan No 1. 2. 3. Kriterian Penilaian Orisinalitas Karya Poster Kesesuaian dengan tema Kualitas Penyampaian Pesan a. Isi tulisan dalam poster b. Design poster c. Kesesuaian warna dalam poster kualitas 4. 5. TOTAL BOBOT visual Kesesuaian target design dengan 20 100 50% artistik penyajian 15 konsep design 25 20 Nilai 20

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

Dari seluruh poster populer yang diterima akan diseleksi dan dicari 10 peringkat teratas yang akan diundang untuk mempresentasikan poster populernya di Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda sesuai jadwal yang telah ditetapkan. Adapun kriteria penilaian babak presentasi final adalah sebagai berikut : Kriteria Penilaian Presentasi Poster Kesehatan No 1. Kriteria Penilaian Penyajian: a. Sistematika penyajian dan kesesuaian isi dan poster b. Penggunaan bahasa yang baku c. Cara dan sikap presentasi d. Ketepatan waktu e. Penampilan dan kerapian 2. Tanya jawab: a. Ketepatan jawaban b. Cara menjawab pertanyaan c.Sikap dan usaha mempertahankan argumentasi/ pendapat d. Waktu menjawab TOTAL BOBOT C. Hasil Penilaian Hasil penilaian akan diumumkan di: Ksi-cerebrum-fkunmul.blogspot.com Facebook : Mulawarman Scientific Competition 2012 100 50% 60 Nilai 40

sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Hasil keputusan juri tidak dapat diganggu gugat.

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

VI. Penghargaan Tiga karya poster terbaik sebagai pemenang I, II, dan III dan akan diberikan trophy, piagam penghargaan, dan uang tunai sebagai berikut : Juara I Juara II Juara III : Rp. 1.500.000,00 : Rp .1.000.000,00 : Rp. 750.000,00

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

LEMBAR ORISINALITAS KARYA

Judul Karya : Jenis Karya : Karya Tulis Ilmiah / Poster Ilmiah * Nama Penulis : 1. 2. 3. Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa memang benar karya dengan judul yang tersebut diatas merupakan karya orisinal dan belum pernah dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan Mulawarman Scientific Competition 2012. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab kami.

..................,.......................2012

)**

Nb : * Coret yang tidak perlu ** Nama terang dan tanda tangan ketua kelompok Mohon lembar ini dilengkapi dan dilampirkan pada saat pengiriman. Dapat diperbanyak sesuai keperluan. Setiap cabang lomba wajib menyertakan lembar orisinalitas.

MULAWARMAN SCIENTIFIC COMPETITION 2012

FORMULIR PENDAFTARAN
Jenis Lomba*) : Karya Tulis Ilmiah / Poster Ilmiah Judul : Nama : 1. 2. 3. Asal Institusi : Alamat Institusi : Telepon Institusi : Alamat Rumah **) : Nomor Telpon/Hp **) : Alamat email **) :

NB: Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan *) coret yang tidak perlu
**) salah satu alamat perwakilan peserta Lakukan scan dan kirimkan hasil scan bersamaan dengan bukti pembayaran via email