PANDUAN BELAJAR

A. Inveksi Visual Asam Asetat (IVA) KEGUNAAN PANDUAN BELAJAR DAN CEK LIST Cek List untuk IVA dan krioterapi di desain untuk membantu peserta belajar langkah-langkah atau tugas yang terdiri dari : Konseling seorang wanita tentang skrining dan terapi kanker serviks Melakukan tes IVA pada wanita Melakukan krioterapi

Karena cek list ini digunakan untuk membantu meningkatkan skill, adalah penting untuk membuat skor yang dilakukan dengan hati-hari dan seobjektif mungkin. Penampilan dan tiap-tiap langkah peserta di skor ke dalam tiga skala seperti berikut: 1. Butuh perbaikan : Langkah atau tugas tidak dilakukan secara benar atau tidak sesuai urutan. 2. Kompeten : Langkah atau tugas dilakukan secara benar atau sesuai urutan, namun peserta tidak ada kemajuan dari langkah ke langkah berikutnya secara efisien. 3. Dilakukan secara mahir : Langkah atau tugas dilakukan secara benar dan efisien dengan urutan langkah yang benar.

Kegunaan Panduan Belajar

Panduan belajar untuk IVA dan kemampuan konseling untuk krioterapi di desain untuk digunakan pada awal tahap belajar saat peserta sedang dilatih mengenai anatomi pelvis. Awalnya, peserta dapat menggunakan panduan belajar untuk mengikuti langkah-langkah sebagai pelatih klinik yang berperan dalam konseling wanita atau mempertunjukkan IVA dan krioterapi dengan menggunakan suatu model. Selama tahap ini, para peserta bekerja dalam tim dengan seorang provider kesehatan melakukan aktivitas atau keterampilan dengan menggunakan panduan belajar untuk menilai pencapaian sebagaimana diperlukan.

PANDUAN BELAJAR UNTUK KEMAMPUAN KONSELING IVA DAN KRIOTERAPI LANGKAH / TUGAS KASUS KONSELING Interview Awal (Wilayah Penerimaan Wanita) 1. Menyambut wanita dengan hormat dan dengan penuh keramahan 2. Menjelaskan maksud kunjungan dan menjawab pertanyaan 3. Memberikan informasi umum tentang pencegahan kanker dengan deteksi awal 4. Memberikan informasi tentang pemeriksaan pelvis dan keuntungan dan keterbatasan dari deteksi awal kanker: Menjelaskan bagaimana pemeriksaan pelvis dilakukan Menjelaskan bagaimana tes IVA dan krioterapi dapat mencegah kanker 5. Menjelaskan apa yang diharapkan sepanjang kunjungan klinik Konseling Khusus IVA (Wilayah Konseling) 1. Meyakinkan perlunya kebebasan pribadi 2. Memperoleh informasi tentang nama, alamat, dll 3. Menanyakan riwayat reproduksi (usia saat coitus pertama kali, penyakit hubungan seksual?) 4. Memberikan informasi tambahan tentang IVA dan krioterapi : Menjelaskan riwayat alami kanker serviks dan hubungannya dengan infeksi Human papiloma virus Mendiskusikan faktor resiko penyakit kanker seviks Menguraikan bagaimana tetst IVA dilaksanakan dan hasilnya Menjelaskan pilihan perawatan jika IVA test abnormal 5. Menanyakan kebiasaan atau agama yang dianut yang berpengaruh terhadap keputusan untuk mendapatkan test IVA 6. Mendiskusikan kebutuhan wanita, perhatian dan ketakutan dengan cara yang simpatik dan seksama 7. Membantu wanita dalam memutuskan untuk memeriksa tes IVA Jika Wanita memilih untuk tes IVA : 8. Tanyakan kepada pasien tentang hasil tes IVA dan apa maknanya 9. Gambarkan prosedur tes IVA dan apa yang diharapkan selama pemeriksaan pelvis dan sesudahnya Jika hasil tes IVA negative : 1. Mendiskusikan dengan pasien tentang hasil tes IVA dan apa maknanya terhadap kesehatan reproduksinya. 2. Memberitahukan pasien kapan harus kembali untuk sekrening selanjutnya 3. Menyakinkan pasien untuk kembali ke klinik yang sama pada setiap waktu untuk menerima nasihat atau perhatian medis 4. Memberikan instruksi tentang kunjungan berikutnya KONSELING (KRIOTERAPI)

PANDUAN BELAJAR UNTUK KEMAMPUAN KONSELING IVA DAN KRIOTERAPI LANGKAH / TUGAS KASUS Jika tes IVA Positif : 1. Setelah melengkapi pemeriksaan pelvis, tanyakan kepada pasien apakah dia lebih senang berdiskusi tentang hasilnya selagi berbaring atau duduk 2. Beritahu pasien mengenai hasil tes IVA 3. Tanyakan pasien apakah dia hamil? Jika dia hamil tanyakan usia kehamilannya. 4. Berikan informasi yang lengkap mengenai pilihan terapi : Tunjukkan bagaimana prosedur krioterapi dilakukan Menjelaskan langkah-langkah krioterapi Menguraikan keuntungan dan efektifitas krioterapi Menjelaskan kemungkinan efek samping dan memastikan bahwa pasien mengerti 5. Mendorong pasien untuk bertanya dan mendiskusikan kondisinya 6. Beri kesempatan kepada pasien untuk memutuskan 7. Tanyakan kepada pasien apakah akan memberikan persetujuan untuk terapi Konseling Setelah Krioterapi 1. Memberikan instruksi untuk merawat diri di rumah 2. Menasehati pasien tentang tanda dan gejala yang mungkin timbul 3. Mendiskusikan dengan pasien apa yang harus dilakukan jika ada masalah (misalnya perdarahan lama atau nyeri perut atau nyeri pelvis) 4. Memberikan instruksi untuk memakai kondom dan kondom vagina (jika ada) 5. Meminta pasien untuk mengulang instruksi 6. Menjawab semua pertanyaan 7. Menjadwal kunjungan berikutnya

PANDUAN BELAJAR UNTUK KEMAMPUAN KLINIK IVA (Digunakan untuk Peserta)

Menilai pencapaian tiap langkah atau tugas yang diamati dengan memakai skala nilai sebagai berikut : 1. Butuh perbaikan : Langkah atau tugas tidak dilakukan secara benar atau tidak berurutan atau dihilangkan. 2. Kompeten : Langkah atau tugas dilakukan secara benar berurutan, namun peserta tidak ada kemajuan dari langkah ke langkah berikutnya secara efisien. 3. Dilakukan secara mahir : Langkah atau tugas dilakukan secara benar dan efisien secara berurutan.

PANDUAN BELAJAR UNTUK KEMAMPUAN KONSELING IVA DAN KRIOTERAPI LANGKAH / TUGAS KASUS PENILAIAN KLIEN 1. Menyambut pasien dengan hormat dan penuh keramahan 2. Menjelaskan mengapa tes IVA direkomendasi dan menjelaskan prosedurnya 3. Memberitahukan pasien kemungkinan temuan dan apa follow up atau terapi yang dibutuhkan PERSIAPAN 1. Cek apakah alat dan instrumen sudah tersedia 2. Memastikan bahwa lampu tersedia dan siap digunakan 3. Cek apakah pasien telah mengosongkan kandung kencing dan mencuci atau membilas daerah genitalnya 4. Meminta pasien untuk menanggalkan pakaiannya sampai ke pinggang 5. Membantu pasien naik ke meja pemeriksaan dan menutupinya 6. Cuci tangan dengan sabun dan air dan keringkan dengan udara atau kain bersih. Lalu palpasi perut 7. Pakai sepasang sarung tangan bedah yang telah disterilkan dengan desinfektan tingkat tinggi. Jika tersedia pakai sarung tangan kedua pada satu tangan 8. Atur instrumen dan alat-alat di atas baki yang telah disterilkan, jika belum dilakukan INSPEKSI VISUAL DENGAN ASAM ASETAT 1. Periksa alat kelamin luar dan cek discharge pada uretha 2. Raba kelenjar skene dan kelenjar Bartholin 3. Masukkan speculum sehingga seluruh serviks dapat terlihat 4. Letakkan speculum dalam posisi terbuka sehingga speculum

PANDUAN BELAJAR UNTUK KEMAMPUAN KONSELING IVA DAN KRIOTERAPI LANGKAH / TUGAS KASUS tetap pada posisi dimana serviks tetap kelihatan. Jika memakai sarung tangan sebelah luar, masukkan ke dalam larutan klorin 0,5% dan pindahkan sarung tangan dengan cara memutarnya dari dalam keluar. Jika membuang sarung tangan, letakkan di dalam satu tas plastik atau container yang tahan bocor. Jika menggunakan kembali sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi 5. Gerakkan sumber cahaya sehingga dapat melihat serviks secara jelas 6. Periksa serviks apakah ada radang serviks, ektropion, tumor, kista nabothi atau ulkus 7. Pakai kapas lidi bersih untuk mengambil cairan, darah atau mukus dari serviks. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor. 8. Identifikasi mulut serviks, squamucolumnar junction (SCJ) dan daerah tranformasi 9. Celupkan kapas lidi dalam larutan asam asetat dan oleskan pada serviks. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor. 10. Tunggu 1 menit agar asam asetat diserap dan perubahan acetowhite kelihatan 11. Periksa SCJ dengan hati-hati Cek apakah seriks mudah berdarah Cari acetowhite epithelium 12. Jika perlu, oleskan lagi kapas lidi pada serviks untuk membersihkan mucus, darah, debris. Buang kapas lidi tersebut ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor. 13. Jika pemeriksaan visual telah selesai, pakai kapas lidi baru untuk membersihkan sisa-sisa asam asetat pada serviks dan vagina. Buang kapas lidi ke dalam kantong plastik atau kotak yang tahan bocor. 14. Lepaskan spekulum : Jika tes IVA negatif, masukkan ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi Jika tes IVA positif, masukkan speculum ke dalam kotak desinfektan tingkat tinggi. 15. Lakukan pemeriksaan bimanual dan rektovaginal (jika ada indikasi)

TUGAS-TUGAS SETELAH TEST IVA

10

1. 2.

3. 4. 5.

6.

PANDUAN BELAJAR UNTUK KEMAMPUAN KONSELING IVA DAN KRIOTERAPI LANGKAH / TUGAS KASUS Lap lampu dengan alcohol atau larutan klorin 0,5% Rendam kedua sarung tangan ke dalam larutan klorin 0.5%. Buka sarung tangan dengan cara melepas dari dalam keluar. Jika membuang sarung tangan, letakkan di dalam satu tas plastik atau container yang tahan bocor. Jika menggunakan kembali sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi Cuci tangan dengan sabun dan air dan keringkan dengan udara atau lap bersih Jika tes IVA negatif, minta pasien untuk duduk, turunkan dari meja ginekologi dan memakai pakaian kembali Catat hasil tes IVA dan temuan lainnya pada catatan pasien. Jika ada perubahan acetowhite, gambarkan daerah yang ada kelainan pada catatan Diskusikan dengan pasien hasil tes IVA dan pemeriksaan pelvis dan menjawab pertanyaan yang diajukan pasien. Jika hasil tes IVA negative, beritahukan kepada pasien kapan harus kembali untuk mengulangi tes IVA Jika hasil tes IVA positif atau diduga kanker, diskusikan langkah berikutnya. Setelah konseling, berikan terapi atau rujuk

11

B. TES PAP

Berikan poin pada setiap langkah dengan menggunakan kriteria sebagai berikut : 1. Memerlukan Perbaikan : Disebabkan langkah yang diperlukan tidak dilakukan secara tepat atau dalam urutan yang sesuai atau dua langkah yang dihilangkan. 2. Mampu melakukan : Melakukan secara benar dan sesuai dengan langkah tetapi tidak efisiensi. 3. Mahir : Mengerjakan langkah dengan efisiensi sesuai dengan langkah dan secara tepat. Tidak sesuai (TS) : Langkah tidak terlalu penting dikerjakan sebab tidak sesuai dengan keadaan.

LANGKAH KLINIK I. PERSIAPAN A. INSTRUMEN DAN MEDIKAMENTOSA 1. Cek kelengkapan alat-alat yang akan digunakan : a. Meja periksa ginekologi, kursi b. Lampu sorot c. Sarung tangan, apron d. Spekulum grave/cocor bebek/spekulum cusco e. Servks brush, spatula ayre f. Object glass berlabel 2. Cek larutan fiksasi a. Larutan alkohol / ethanol 95% b. Cytofix/hairspray 3. Persiapan formulir untuk pemeriksaan sitologi B. PASIEN 1. Memastikan identitas klien dan memeriksa kelengkapan informed consent 2. Memastikan klien tidak berhubungan intim selama 24 jam dan irigasi vagina dalam 48 jam terakhir 3. Jelaskan pada klien prosedur tindakan yang akan dilakukan 4. Memastikan klien sudah buang air kecil dan mencuci daerah perineum 5. Memastikan klien membuka pakaian dalam dibantu perawat 6. Mempersilahkan klien untuk tidur pada meja pemeriksaan II. PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan pada klien, bahwa selama tindakan mungkin akan dirasakan sedikit sakit. Bila hal tersebut terjadi memberitahu pada pemeriksa 2. Memakai apron, cuci tangan dan menggunakan sarung

KASUS

12

LANGKAH KLINIK tangan (sebagai prosedur tindakan pencegahan infeksi) 3. Pemeriksa duduk pada tempat duduk yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan. Periksa daerah genital, inspeksi pada daerah vulva perineum, meatus uretra. 4. Ambil speculum Graves dengan tangan kanan, tangan kiri membantu membuka labia, kemudian masukkan ujung speculum pada introitus paralel dengan labia. Yakinkan tidak ada jaringan yang terjepit di antara lidah speculum, kemudian dorong speculum perlahan-lahan. 5. Sesudah speculum cukup masuk daerah vagina, putar lidah speculum 900 searah jarum jam, lidah speculum dibbuka perlahan dan dorong perlahan-lahan sampai ujung lidah speculum mencapai forniks. 6. Lidah speculum berda pada dinding vagina depan dan belakang, kemudian lidah speculum dibuka lebih lebar sehingga lubang vagina dan portio mudah diamati. Pertahankan speculum dengan mengunci speculum pada knobnya. 7. Laksanakan pemeriksaan pada portio, fornices, dinding vagina. Apakah terdapat discharge, perdarahan, erosi, massa yang rapuh atau keadaan ebnormal lainnya? 8. Ambil spatula Ayre. Tempelkan spatula ayre ke ektoserviks atau serviks dan putar sesuai arah jarum jam sebesar 360 0 pada daerah tersebut. Keluarkan spatula ayre perlahan-lahan tanpa menyentuh jaringan sekitarnya. Jangan dioleskan dulu ke obyek glass. 9. Ambil segera serviks brush. Masukkan serviks brush pada kanalis servikalis dan putar hingga 1 putaran (tergantung bentuk kanalis) sesuai arah jarum jam untuk mengusap seluruh kanalis servikalis. Keluarkan perlahan-lahan serviks brush tanpa menyentuh jaringan sekitarnya. 10. Oleskan spatula ayre di atas objek glass yang telah disediakan, dilanjutkan segera mengoleskan serviks brush di atas olesan seluruh bagian yang terambil sudah kontak dengan objek glass. 11. Lakukan fiksasi slide tersebut dengan larutan fiksasi yang disediakan (larutan ethanol 95%, cytofix/hair spray) dan keringkan. 12. Buka kunci speculum pada posisi semula, putar 900 berlawanan dengan arah jarum jam sehingga lidah speculum paralel dengan labia dan angkat keluar perlahan-lahan. 13. Beritahu pada klien, bahwa tindakan telah selesai. III. PASCA TINDAKAN 1. Kumpulkan instrumen dan masukkan pada larutan dekontaminasi. Bahan habis pakai masukkan pada tempat

KASUS

13

LANGKAH KLINIK yang telah disediakan. 2. Bersihkan darah/sekret yang melekat pada sarung tangan, kemudian lepaskan dan rendam pada larutan dekontaminasi (larutan klorin 0,5%) a. Cuci tangan dan lengan pada air mengalir b. Keringkan dengan handuk bersih IV. KONSELING PASCA TINDAKAN 1. Beritahukan kembali bahwa prosedur pemeriksaan tes Pap Smear telah selesai 2. Diskusikan dengan klien tentang temuan yang didapat selama prosedur dilakukan dan tindakan selanjutnya 3. Membuat surat pengantar pemeriksaan sitologi dengan menyertakan temuan klinis yang di dapat selama prosedur pemeriksaan 4. Berikan terapi medikamentosa jika diperlukan 5. Jelaskan dan beri informasi pada klien kapan harus kembali melakukan pemeriksaan sebelum pasien dipulangkan

KASUS

14

C. KOLPOSKOPI

Langkah-langkah pemeriksaan kolposkopi PENUNTUN BELAJAR PRAKTEK KETERAMPILAN KLINIK KOLPOSKOPI

Bahan disarikan dari : Modern Colposcopy, A Practical Approach

0. Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan 1. Perlu perbaikan : langkah klinik sudak dilakukan, tetapi belum dilaksanakan dengan baik, urutan tidak sesuai atau sebagian langkah tidak dilakukan 2. Cukup : langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau waktu yang dibutuhkan untuk melakukan langkah tersebut, lebih lama dari yang diharapkan. 3. Baik : langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik sehingga hasil pekerjaanya cukup memuaskan dan waktu yang dipergunakan sangat efisien.

Nama peserta :

Tanggal :

Penuntun Belajar Praktek Keterampilan Klinik Kolposkopi KASUS 1 2 3

0 Persetujuan tindak medik 1. Perkenalkan diri anda sebagai petugas medik (dokter) yang akan memeriksa pasien 2. Diskusikan dengan pasien hal-hal berikut untuk meredakan rasa cemasnya : Bahwa amat kecil kemungkinan hasil pemeriksaan merupakan suatu kanker yang sudah invasif Kemungkinan besar bahwa yang ditemukan terbatas pada lesi prakanker saja Lesi prakanker merupakan suatu kondisi yang dapat di tatalaksana dengan suatu terapi yang cukup sederhana tanpa diperlukan perawatan di rumah sakit maupun tindakan bedah yang besar 3. Jelaskan mengenai prosedur kolposkopi dan biopsi pada pasien

15

dan bahwa pasien mungkin akan merasakan sedikit rasa kejang pada perut bagian bahwa seperti yang biasa dirasakan saat menstruasi pada waktu dilakukan biopsi serviks dan kuretase endoserviks. 4. Buat persetujuan tindak medik ditanda tangani oleh pasien dan dokter dan simpan dalam catatan medik PERSIAPAN SEBELUM KOLPOSKOPI ALAT 1. Kolposkopi 2. Spekulum antiseptik (betadine) 3. Larutan antiseptik (betadine) 4. Kasa steril 5. Obat anestesi lokal lidokain 2% + (vosopressin 2U) 6. Larutan NaCl 0,9% dalam wadah penyemprot 7. Larutan asam asetat 3% dan 5% dalam wadah penyemprot 8. Larutan lugol dalam botol 9. Tang biopsi 10. Tang kuret endoserviks 11. Elektrode jerat diatermi dan alat diatermi 12. Kapas lidi (yang mempunyai ujung kapas besar kecil) 13. Larutan albothil / monsel 14. Sarung tangan sekali pakai (disposable) atau sarung tangan DTT (Desinfektan Tingkat Tinggi) 15. Larutan formalin 10% dalam 3-5 tabung kecil PROSEDUR KOLPOSKOPI 1. Membantu pasien untuk berbaring di atas meja periksa dalam posisi litotomi 2. Mengatur alat kolposkopi pada posisi yang sesuai dan gunakan sinarnya untuk menilai kondisi vulva dan daerah perianal dengan mata telanjang. Kemudian lakukan hal yang sama dengan menggunakan kolposkopi pada pembesaran rendah. Amati dengan seksama kemungkinan adanya tanda-tanda peradangan, luka (ulkus) serta infeksi HPV. 3. Memasang spekulum dan lanjutkan pemeriksaan kolposkopi memakai pembesaran rendah untuk mengamati adanya cairan keputihan, peradangan, ulserasi atau lesi HPV pada vagina. 4. Dengan hati-hati tampakkan serviks agar tidak sampai terjadi perlukaan epitel serviks 5. Membersihkan serviks cairan garam fisiologis besar. Dapat digunakan cairan garam fisiologis (NaCl) untuk memudahkan upaya membersihkan debris sel. 6. Mengamati serviks menggunakan kolposkopi yang dimulai

16

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

16.

17.

18.

dengan pembesaran rendah. Perhatikan : Warna, topografi serta kelainan serviks lainnya seperti kerapuhan atau ulserasi. Amati epitel skuamosa pada permukaan serviks dan epitel torak Bila didapatkan epitel putih pada tahap ini, maka kelainan tersebut dinamakan leukoplakia Gunakan kolposkopi dengan pembesaran yang lebih kuat untuk mengamati pola vaskularisasi Menyemprotkan atau oleskan larutan asam asetat 3% dengan kapas lidi besar pada permukaan serviks bagian atas vagina. Biarkan sedikitnya 30 detik. Lanjutkan pengamatan serviks dengan kolposkop pada pembesaran rendah. Mengamati bagian epitel kolumas. Kenali daerah sambungan skuamokolumner. Bila seluruh bagian sambungan skuamo kolumner dapat ditampakkan maka pemeriksaan kolposkopi disebut memuaskan Mengamati apakah ada epitel putih Mengamati apakah ada gambaran pungtasi dan mosaik Mengamati tepi luar dan tepi dalam epitel putih Mengamati kembali dengan menggunakan filter hijau Mencoba untuk menentukan hal-hal berikut : Apakah ada kemungkinan kelainan yang ditemukan merupakan suatu karsinoma invasif Apakah seluruh daerah transformasi (T zone) dan seluruh lesi dapat ditampakkan. Bila tidak maka pemeriskaan kolposkopi dianggap tidak memuaskan Dimana daerah yang paling baik untuk dilakukannya biopsi Membuat foto bila perlu Melakukan kuretase endoserviks dalam pengamatan dengan kolposkop. Lakukan kuretase dengan kedalaman lebih kurang 2 cm pada kanalis servikalis secara sistematis. Kumpulkan lendir, bekuan darah dan jaringan yang didapatkan dalam wadah berisi formalin Melakukan biopsi terarah pada daerah dengan kelainan yang paling berat dalam pengamatan dengan kolposkop. Masukkan sampel dalam wadah berisi formalin Melakukan hemostatis bila ada perdarahan probe bulat menggunakan diatermi atau dengan menekan daerah serviks yang berdarah memakai kapas lidi yang diberi larutan albothyl / montel. Menggunakan spekulum cocor bebek dikeluarkan dan disemprotkan ke dinding vagina dengan asam cuka 3% bila perlu usap dengan lugol dan amati kelainan berupa epitel

17

putih atau daerah lugol negatif. Melakukan dokumentasi dan kalau perlu biopsi. 19. Memasukkan spesimen biopsi ke dalam tabung-tabung kecil berisi formalin, spekulum cocor bebek dikeluarkan dari vagina. 20. Menyemprotkan asam cuka 5% pada vulva dan mengamati dengan kolposkop, biopsi pada daerah yang dicurigai setelah dilakukan anestesi lokal. 21. Jika berdarah, tekan dengan kapas yang telah dicelupkan dalam albothly atau monsel. PENCATATAN / DOKUMENTASI 22. Kumpulkan foto-foto yang telah dibuat (jika dengan polaroid) dan buat catatan medik lengkap dengan diagram 23. Melengkapi laporan kolposkopi 24. Isi formulir permintaan pemeriksaan patologi anatomi DEKONTAMINASI 25. Masukkan spekulum cocor bebek tang biopsi, jerat diatermi ke dalam wadah klorin 0,5% 26. Masukkan sampah kapas ke dalam wadah sampah plastic 27. Bersihkan sarung tangan dan lepaskan serta rendam dalam klorin 0,5% PASCA TINDAKAN 28. Mencuci tangan dan lengan dengan sabun dan air 29. Mengeringkan tangan dengan handuk / tissue bersih

18

D. KRIOTERAPI

DEFINISI

: Suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai suhu di bawah nol derajat celcius. : Menyebabkan jaringan mengalami perubahan-perubahan seperti : 1. Sel dehidrasi dan mengerut 2. Konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu 3. Syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein 4. Stasis umum sistem mikrovaskuler : Probe cryogun, Probe beku, Tabung N2O, Kolposkop

TUJUAN

ALAT

INFORMED CONSENT 1. Menjelaskan bahwa keganasan dalam stadium dini lebih mudah diobati dari pada jika sudah meningkat ke stadium lanjut (cara yang mudah mengurangi kanker serviks adalah dengan menemukan penyakit tersebut pada stadium prakanker atau NIS. Pap smear efektif mendeteksi NIS) 2. Menjelaskan mengenai tindakan krioterapi : tujuan, cara kerja, peralatan, keuntungan dan kerugian penggunaan krioterapi, efek samping krioterapi, alternatif tindakan destruksi lokal selain krioterapi, lamanya tindakan krioterapi, (lamanya pembekuan 3 4 menit terhitung mulai sejak terlihatnya bunga es pada ujung probe dan bunga es harus mencakup sejauh 4 mm dari daerah abnormal, dalamnya pembekuan 5 mm. Probe harus mengenai lesi dan seluruh daerah transformasi). 3. Menjelaskan tentang waktu penyembuhan (penyembuhan dicapai dalam waktu 4-6 minggu dan kanalis servikalis tetap berfungsi normal untuk fertilisasi) 4. Menjelaskan tingkat keberhasilan pengobatan (NIS 1/2 : 85-95%, NIS 3 : 61-68%). Makin besar lesi makin kurang tingkat keberhasilan terapi.

19

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut : Perlu perbaikan : Langkah klinik sudah dilakukan tetapi belum dilaksanakan dengan benar dan baik, atau tidak sesuai dengan aturannya atau sebagian langkah tidak dilakukan Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik atau waktu yang dibutuhkan untuk melakukan langkah tersebut lebih lama dari yang diharapkan. Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik sehingga hasil pekerjaannya cukup memuaskan dan waktu yang dipergunakan sangat efisien.

KEGIATAN Persiapan Alat 1. Siapkan semua peralatan yang dibutuhkan (spekulum cocor bebek yang sesuai ukuran vagina, sumber cahaya, probe yang sesuai ukuran, lubrikan, cunam tampon) 2. Periksa tabung gas N2O 3. Atur tekanan gas N2O sesuai standar alat (zona hijau pengukur tekanan) 4. Periksa Probe (cryogun) dan pilih probe beku yang sesuai Persiapan Pemeriksa 1. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, kemudian keringkan Persiapan Pasien 1. Pastikan bahwa pasien tidak sedang hamil, tidak sedang haid 2. Pasien diminta kosongkan kandung kemih 3. Membantu pasien dalam posisi sesuai kebutuhan (dalam posisi litotomi) 4. Pasang alas bokong dan penutup perut bawah Persiapan Tindakan Krioterapi 1. Pasang spekulum cocor bebek yang telah dioleskan dengan lubrikan ginekologik dan dimasukkan ke dalam vagina untuk menampakkan porsio 2. Memilih bentuk dan dasar probe beku sesuai dengan bentuk dan besar porsio 3. Mengatur tekanan sehingga jarum penunjuk berada pada zona hijau alat pengatur tekanan

KASUS

KRIOTERAPI

20

1. Melakukan pembekuan dan dinding selama 3 menit setelah mulai terlihat bunga es, istirahat 5 menit dan bekukan lagi selama 3 menit 2. Mencairkan probe beku dan dilepaskan dari porsio 3. Mengoles antiseptik pada permukaan porsio 4. Melepaskan alat dan probe beku dibersihkan dengan alkohol 70% dan selanjutnya disterilkan dengan desinfeksi tingkat tinggi 5. Membiarkan pasien sejenak dalam posisi baring/duduk Tugas Pasca Tindakan 1. Bersihkan alat dari bekuan dan darah 2. Rendam spekulum ke dalam larutan chlorin 3. Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air, kemudian keringkan 4. Menulis tindakan yang telah dilakukan pada rekam medik

21

LEMBAR PENILAIAN TINDAKAN KRIOTERAPI Beri nilai setiap langkah klink dengan ketentuan sebagai berikut : 0. Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan

V. Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya dan waktu yang dipergunakan cukup efektif. X. Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil pekerjaannya kurang baik, urutan langkah belum sepenuhnya berurutan dan waktu yang dipergunakan lebih lama dari yang diharapkan.

LANGKAH KEGIATAN Konseling Tindakan Krioterapi 1. Memberi salam kepada pasien 2. Menjelaskan keuntungan menemukan kanker serviks dalam stadium pra kanker atau NIS Menjelaskan mengenai tindakan krioterapi (tujuan,cara kerja, peralatan, keuntungan, kerugian, destruksi lokal, lamanya tindakan, waktu penyembuhan, tingkat keberhasilan pengobatan) 3. Memastikan bahwa krioterapi merupakan pilihan pasien 4. Mengoreksi ulang hasil pemeriksaaan kolposkopi dan diagnosis histopatologi 5. Menilai pengetahuan pasien mengenai efek samping krioterapi (masalah pengeluaran cairan yang kadang disertai darah setelah tindakan) 6. Menjelaskan secara rinci tentang prosedur tindakan yang akan dilaksanakan SUDAH SIAP 1. Memeriksa zat N2O 2. Mempersiapkan peralatan probe, cryogun dan spekulum cocor bebek atau cusco 3. Mempersiapkan ibu dalam posisi litotomi

KASUS

KESEMPURNAAN PENAMPILAN
1. Cuci tangan dengan sabun dan air kemudian dikeringkan dengan handuk kering dan bersih 2. Pasang spekulum cocor bebek atau cusco yang telah dioleskan dengan K-J jelly dan kemudian ditempelkan pada porsio PERSIAPAN KRIOTERAPI

22

1. Memilih bentuk dan besar probe beku sesuai dengan bentuk dan besar porsio 2. Mengatur suhu yang akan digunakan pada tindakan krioterapi KRIOTERAPI 1. Melakukan pembekuan selama 3-4 menit sesudah terlihat bunga es yang mencakup sejauh 4 mm dari daerah abnormal 2. Mencairkan probe beku dan dilepaskan dari porsio 3. Mengoles krem antibiotika pada permukaan porsio TUGAS PASCA TINDAKAN 1. Bersihkan alat dari bekuan dan darah 2. Rendam spekulum ke dalam larutan chlorin 3. Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air, kemudian keringkan dengan menggunakan handuk kering 4. Menulis tindakan yang telah dilakukan pada rekam medik PETUNJUK PADA PASIEN 1. Menganjurkan kepada pasien untuk kembali bila rasa panas pada wajah berlangsung lama dan perdarahan banyak 2. Tidak melakukan hubungan seksual selama 4 minggu 3. Menghindari pemakaian tampon vagina pada haid pertama setelah pengobatan 4. Aktivitas berat dan lama dihindari selama 4 minggu 5. Pasien dapat mandi kapan saja setelah tindakan kemoterapi, tetapi hindari mandi di bathcap sampai cairan vagina sudah tidak ada lagi 6. Pengeluaran cairan vagina yang kadang disertai darah adalah hal yang lumrah

CATATAN KHUSUS Krioterapi disebut juga cryosurgery adalah suatu tindakan yang tidak hanya digunakan untuk tumor-tumor eksternal seperti yang ada di kulit, tetapi akhirakhir ini juga mulai digunakan untuk tumor-tumor yang ada dalam tubuh, seperti kanker prostat, kanker hati baik yang primer maupun yang merupakan metastasis dari tumor lain, kanker tulang, otak dan non small cell lung cancer. Beberapa ahli bahkan menggabungkan tindakan ini dengan radiasi, operasi dan terapi hormon.

23

E. TERAPI LESI PRAKANKER LEEP / LETZ / KONISASI

Tuliskan tanda () pada kotak kasus, bila langkah dilakukan secara memuaskan, beri tanda (X) bila langkah tidak dilakukan dengan memuaskan dan beri taanda (O) langkah tersebut tidak dilakukan dan (TD) bila tidak diamati. Memuaskan : Bila langkah dilakukan sesuai dengan prosedur standar atau panduan Tidak memuaskan : Bila langkah tidak dilakukan sesuai prosedur standar atau panduan Tidak Dilakukan : Langkah tidak dilakukan oleh provider pada waktu pengamatan Tidak diamati : Bila langkah klinik tidak diamati, oleh karena pada saat tersebut pengamat tidak di tempat, misalnya : Pengamat baru tiba saat prosedur sudah dimulai

PENGETAHUAN DASAR LEEP adalah akronim dari, Loop Elektrosurgical Excision Procedure. Prosedur tersebut dapat berupa : 1. LLETZ (Large Loop Excision of the Tranformation Zone) 2. LLEC (Large Loop Excision of the Cervix) 3. Loop Cone Biopsy of the cervix TUJUAN : Untuk diagnosis atau pengobatan lesi prakanker serviks INDIKASI 1. Biopsi membuktikan derajat NIS 2. Temuan Tes Pap Abnormal 3. Temuan Kolposkopi abnormal KONTRAINDIKASI 1. Kuretase endoserviks positif 2. Dicurigai lesi invasive 3. Gangguan perdarahan

24

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kehamilan Servisitas berat Postpartum 3 bulan Sedang menstruasi Pasien terpapar dengan DES Serviks abnormal equivokal
KEGIATAN KASUS

I. PERSIAPAN A. ALAT 1. Masker, apron, kaca mata, topi dan baju tindakan, sarung tangan steril dan alas kaki 2. Alat kolposkopi - Electro surgycal unit (ESU) posisi blended - Elektrode plate pada pasien - Elektrode bentuk round dan square berbagai ukuran - 3-5 mm bell elektrode untuk koagulasi 3. Instrumen - Spekulum besar dengan smoke evakuator (plastik atau bahan isolated) - Tenakulum - Sonde uterus - Klem fenster - Cunam tampon - Evakuator - Cotton balls dan cotton swab besar dan kecil - Kain alas bokong dan penutup perut bawah - Lampu sorot - Formulir pemeriksaan patologi anatomi 4. Obat-obatan/alat kesehatan - Cairan asam asetat 5%, lugol solution albothil / monsel paste - Larutan formalin 10% - Lidocain 2% - Obat vasopressor (1 : 1000 epneprn 10 ml) atau 8ornithine vasopresin - Infiltrasi set - Jarum no. 26-32, atau spinal needle 20-25 - Chromic 4-0 dengan needleholder panjang B. PASIEN 1. Persilahan pasien mengosongkan kandung kemih 2. Baringkan pasien dalam posisi lithothomi 3. Pasang kain alas bokong dan penutup perut bawah C. PENOLONG 1. Cuci tangan dan lengan dengan sabun di bawah air

25

II.

mengalir 2. Keringkan tangan dan lengan PROSEDUR A. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK 1. Jelaskan tentang prosedur tindakan 2. Jelaskan tentang tujuan tindakan 3. Jelaskan tentang komplikasi tindakan 4. Pastikan bahwa penderita telah mengerti prosedur, tujuan dan komplikasi tindakan 5. Mintakan persetujuan lisan dan tulisan untuk melakukan tindakan LEEP/LLETZ B. PENCEGAHAN INFEKSI PRATINDAKAN C. PROSEDUR TINDAKAN 1. Beritahu penderita bahwa prosedur akan dimulai 2. Pasang kolposkop dalam posisi terbaik, sesuai kebutuhan 3. Setting ESU pada posisi blended (35-50 W), untuk elektrode 10 3 10 mm atau lebih kecil (25-35 W) 4. Pakai sarung tangan DTT 5. Lakukan tindakan aseptik-antiseptik pada vulva, perineum dan vagina 6. Pasang spekulum cocor bebek ke dalam vagina, tampak serviks lalu kunci dan pasang smoke evakuator 7. Semprotkan NaCl 0,9% ke serviks, bersihkan vagina dan serviks 8. Posisi kolposkopi sesuai kebutuhan (sehingga terlihat jelas serviks) 9. Dilakukan anestesi lokal, siapkan jarum anestesi dan lidokain 2-5% dengan epineprin, paraservica blok (jarum pada posisi jam 3 dan 9 atau jam 4 dan 8), atau anestesi circumferensial dengan kedalaman 5-7 mm (aspirasi jarum untuk mencegah obat masuk pembuluh darah) 10. Infiltrasi serviks dengan vasopresor untuk mencegah perdarahan dengan menggunakan epineprin dalam 10 ml NaCl fisiologis (1 : 1000) atau 8-Ornithine vasopresin 11. Usap permukaan serviks dengan lugol kemudian amati perubahan warna (gambaran area eksisi) 12. Periksa daerah transformation zone 13. Gunakan elektrode round disesuaikan dengan besar servviks, dorong tegak lurus ke dalam serviks lateral dari TZ (daerah lesi), kemudian tarik mundur tegak lurus, untuk mencapai kelenjar dilakukan penetrasi 5-8 mm ke dalam permukaan

26

14. Untuk mendapatkan spesimen lebih besar (walaupun fragmen ektoservik dan endoservik dipisahkan tetapi ditempatkan dalam satu kontainer (cowboy-hat excision), berikan keterangan spesimen (A deeper conization may be performed by taking a second endocervical sample usually using a smaller loop after the initial ectocervical sample is obtained. Such an elektrosurgically assisted conization procedure has been termed a cowboy-hat configuration to describe the resulting cervical defect. 15. Periksa kembali servik apakah masih ada yang tertinggal lesi, yang memungkinkan dilakukan third excision 16. Bila terdapat perdarahan dilakukan hemostasis coagulasi dengan ball coagulation, jahit dengan chromic bila perdarahan banyak 17. Spekulum lepas 18. Siapkan pemeriksaan patologi anatomi terhadap jaringan yang telah diambil D. DEKONTAMINASI DAN PENCEGAHAN INFEKSI PASCA TINDAKAN 1. Kumpulkan semua peralatan yang telah digunakan kemudian masukkan dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5% selama 10 menit 2. Masukkan sampah bahan habis pakai pada tempat yang telah disediakan. Seka bagian-bagian yang dicemari darah, cairan tubuh dengan larutan klorin 0,5% 3. Masukkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5% bersihkan dari darah dan cairan tubuh, kemudian lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut selama 10 menit 4. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir 5. Keringkan dengan handuk yang bersih PEMANTAUAN DAN REKAM MEDIK 1. Periksa tanda vital dan keluhan pasien 2. Catat hasil tindakan yang telah dilakukan, pemeriksaan jaringan, obat-obatan yang diberikan dan penyulit yang timbul selama tindakan

E.

F.

KONSELING PASCA TINDAKAN 1. Jelaskan tentang hasil tindakan yang telah dilakukan 2. Jelaskan bagaimana dan kemana pasien harus datang

27

jika terjadi komplikasi 3. Jelaskan kapan penderita harus kontrol kembali CATATAN KHUSUS Waktu saat tidak menstruasi (terbaik 7 hari setelah menstruasi atau paling sedikit 7 hari sebelum haid berikutnya)
(Created by Irawan Sastradinata and Hariadi, refer to JNPK)

28

KONISASI
TAHAPAN KLINIS Aktifitas Tujuan Konisasi Sebagai sarana diagnosis dan terapi pada lesi pra-kanker, mikroinvasif Definition Eksisi berbentuk kerucut pada serviks uteri menggunakan scapel, pada serviks dengan lesi pra kanker / mikroinvasif Persiapan 1. Siapkan semua peralatan yang diperlukan 2. Atur posisi pasien, litotomi 3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan operasi 4. Lakukan tindakan antisepsis/oleskan antiseptik pada vulva dan vagina, fornik anterior, posterior, OUE, serviks uteri dan pangkal paha Persiapan tindakan konisasi 1. Kosongkan kandung kemih 2. Persiapan pembiusan 3. Fokuskan lampu pada daerah serviks 4. Lakukan konisasi secara berurutan sbb : 4.1. Pasang spekulum untuk menampakkan serviks 4.2. Pasang tenakulum pada porsio pada arah jam 6 dan 12 4.3. Lakukan jahitan pada lateral kiri dan kanan serviks, yang bisa digunakan untuk pergerakan serviks 4.4. Oleskan cairan lugol pada serviks 4.5. Lakukan sonde uterus, dan biarkan sonde pada kanalis servikalis 4.6. Lakukan insisi mulai bagian bawah serviks dengan kemiringan pisau kurang lebih 60 derajat dengan arah menuju kanalis servikalis untuk mencapai irisan membentuk kerucut. Tindakan yang sama dilakukan pada bagian atas dari serviks 4.7. Jaringan insisi serviks berbentuk kerucut dikeluarkan, dan lakukan kauterisasi untuk menghentikan perdarahan 1 2 CASE 3 4 5

Tindakan Setelah Konisasi 1. Periksa adakah perdarahan setelah konsasi 2. Cuci tangan dan keringkan dengan handuk

29

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ingatkan pasien untuk kunjungan ulang/ kontrol Jelaskan gejala yang mungkin timbul Sebaiknya tidak senggama sebelum pulih Catat hasil konseling serta tindakan konisasi yang dilakukan Tanda tangan pasien, konselor dan operator Kirim jaringan untuk pemeriksaan histopatologi

30