MALARIA

Parasit penyebab malaria (Plasmodium) :

Plasmodium falciparum (malaria tropika) Plasmodium vivax (malaria tertiana) Plasmodium malarie (malaria kuartana) Plasmodium ovale (jarang, Indonesia Timur, Afrika )

Cara infeksi:
-

Melalui gigitan nyamuk vektor (Anopheles betina yang mengandung sporozoit) Infeksi intra uterin (malaria kongenital) Tranfusi Menggunakan jarum suntik yang terkontaminasi dengan Plasmodium

Infeksi malaria secara alami: melalui gigitan nyamuk Anopheles betina

Siklus hidup Plasmodium

Pada manusia, daur hidup terjadi 2 fase 1. Di hati (fase jaringan/eksoeritrositik):
(i) Pre-eritrositik/ekso-eritrositik primer ( 4 Spesies) (ii) Skizogoni eksoeritrositik Sekunder (P. vivax dan P. ovale), karena adanya stadium hipnozoit / dormant

Siklus hepar hanya 1 kali 2. Eritrosit :

(i) Skizogoni eritrositik (Pembentukan skizon) (ii) Gametogoni (Pembentukan gametosit)

Siklus erirosit berulang kali

SKIZOGONI HEPAR
Spesies
P. vivax

Fase praeritrosit 6-8 hari

Besar Jumlah skizon merozoit 45 mikron 10.000

60 mikron 40.000

P.falciparum 5,5-7 hari

P. Malariae
P. Ovale

12-16 hari 45 mikron 2.000

9 hari 70 mikron 15.000

SKIZOGONI ERITROSIT

P.f
Waktu 1 siklus (jam) Eritrosit 36-48

P.v
48

P.o
48

P.m
72

Jumlah merozoit Tempat skizogoni

Muda & Retikulo Retikulo normo normo & normo & normo 8-24 12-18 8-10 8 Sirk. dalam sirk. umum sirk. umum sirk. umum

Patologi dan gejala klinis

Proses

patologi malaria terjadi akibat proses yang terjadi pd siklus eritrositik. Gejala klinis Demam Splenomegali Anemia.

Demam :

Berhubungan dengan pecahnya eritrosit yg mengandung skizon dan keluarnya merozoit yang masuk ke aliran darah (sporulasi) -------- periodisitas demam (1)Menggigil (15 menit 1 jam) (2)Puncak demam (2-6 jam) (3)Berkeringat (2-4 jam). Periodisitas tergantung spesies

Splenomegali

Akibat kongesti (bendungan) Limpa menjadi hitam Bila menahun konsistensi limpa menjadi keras

Anemia
Jenisnya anemia hemolitik, normokrom dan normositik. Disebabkan oleh : (1) Penghancuran eritrosit . (2) Reduced survival time (3) Diseritropoiesis

Patogenesis malaria berat

Aspek klinis
Gejala

klinis: akut-kronis, demam ringan sampai kegagalan organ Adanya atypical malaria syindromes Adanya parasit, tapi tidak ada gejala pada orang yang sudah imun Klinis tergantung spesies, strain, jumlah parasit, & status imun

Klinis P. falciparum
-

Hari-hari pertama pola demam tidak teratur, hampir tiap hari Gejala meliputi: demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, athralgia, mialgia, nyeri pada sub kosta kanan, gejala gastro intestinal spt diare, muntah, nyeri abdomen, pada anak-anak: kejang Splenomegali Anemia Berkembang menjadi berat

P. vivax
Tanpa pengobatan demam dapat sembuh, tapi dapat relaps kembali, adanya laporan malaria berat

P. ovale
Parasitemia sedikit

P. malariae
Dapat menimbulkan glomerulonefritis

P.f
M.Prepaten (hari) MI (hari) Merozoit hepar (1000) Merozoit eritrosit Gametosit (hr) 11 9-14 40.000 8-24

P.v
12,2 12-17 10.000 12-18

P.o
32,7 18-40 15.000 8-10

P.m
12 16-18 15.000 8

8-15 20.000500.000
Sirk. dalam Berat

5 20.000
sirk. umum variasi

5-23 6000
sirk. umum sedang

5 9000
sirk. umum sedang

parasit/ul (1000)
Tempat skizogoni Berat klinis

Diagnosis
Menemukan parasit dalam sediaan darah tepi (mikroskopik) : Gold standar

Slide darah tebal dan tipis

Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum

Obat antimalaria standar

Di dalam perkembangannya plasmodium penyebab malaria mengalami siklus sisogoni di hati (hepar), sisogoni di eritrosit, gametogoni di eritrosit dan sporogoni di dalam nyamuk. Siklus yang menimbulkan gejala klinis pada malaria adalah siklus sisogoni di eritrosit, sehingga untuk pengobatan gejala klinis harus diberikan sisontosida darah.

Obat standar yang termasuk sisontosida darah adalah klorokuin (lini pertama), Fansidar (lini kedua) dan kina (lini ketiga). Obat-obat tersebut akan membunuh sison di eritrosit sehingga gejala klinis dan parasitemia akan berangsur hilang dengan cepat.

Dosis yang tepat adalah syarat yang utama yang harus dipenuhi. Kekurangan dosis akan menyisakan parasit dalam densitas (parasitemia) rendah sekali yang akan beredar di dalam d arah dan tidak terdeteksi secara mikroskopis (subpaten).

Lambat laun parasitemia akan berkembang sampai suatu saat terdeteksi secara mikroskopis dan menyebabkan rekrudesensi. Akibat yang lain adalah akan memacu adanya siklus gametogoni, sehingga di dalam darah perifer perderita terdapat banyak gametosit yang berbahaya bagi penularan malaria.

Gametosit dapat ditanggulangi dengan obat-obat standar tersebut, misalnya klorokuin sendiri akan membunuh gametosit P. vivax , P. ovale, P. malariae dan P. falciparum muda.

Siklus selanjutnya terjadi di hati setelah nyamuk menggigit manusia, sebagian besar akan mengalami siklus sisogoni (ekstraeritrositer). Sebagian kecil dari parasit tidak langsung mengalami sisogoni dan akan tidur (dormant) menjadi hipnosoit sebagai sumber terjadinya relaps. Hipnosoit kelak akan menjadi aktif meneruskan siklus sisogoni dan terjadilah relaps.

Stadium ini juga harus diberantas dengan obat sisontosida jaringan, yaitu primakuin (derivat 8-aminokuinolin) sehingga tidak terjadi relaps. Melihat target stadium parasit tersebut maka pengobatan dengan obat malaria standar sebenarnya telah mencakup semuanya,membunuh sison di darah, sison di hati dan gamtositnya.

Kloroquin (derivat 4-aminokuinolin):

Formulasi obat berbentuk tablet 100 mg atau 150 mg basa klorokuin sulfat atau fosfat 1. sisontosida darah yang cepat 2. gametositosidal untuk P. falciparum yang muda (stadium1-3) dan gametosit jenis Plasmodium yang lainnya 3. tidak mempunyai efek terhadap sporosoit dan sison di hepar (hipnosoit)

Dosis sebagai sisontosidal darah: dosis total 25 mg/ kilogram (kg) berat badan (bb) selama 3 hari: (10 mg/kg bb) pada hari ke 1 dan 2, diikuti 5 mg/kg bb pada hari 3) atau (10 mg/kg bb pada hari ke 1 diikuti 5 mg/kg bb pada 6-8 jam berikutnya), kemudian 5 mg/kg bb pada hari ke 2 dan 3).

Parenteral

Bila diperlukan pemberian parenteral misalnya pada keadaan koma, maka diberikan dosis 200 mg klorokuin basa IM, dosis pada setiap bokong. Dosis boleh diulang setiap 6 jam dengan syarat dalam 24 jam tidak melebihi 800 mg klorokuin basa. Pengobatan parenteral harus segera dihentikan bila obat telah dapat diberikan per oral (Sukarban dan Zunida, 1998).

Parenteral anak-anak

Chloroquine HCl 5 mg basa/kg BB, IM setiap 6 jam sampai terapi oral memungkinkan (Markell et al, 1986)

Kontra indikasi adalah:

1. hipersensitifitas

terhadap klorokuin

2. riwayat

epilepsi 3. menderita psoriasis

Kina:
Obat ini dipakai pada daerah dengan resistensi terhadap klorokuin dan terhadap kombinasi sulfadoxin-pirimetamin (Fansidar). Kina sebaiknya dipakai bersama dengan antimalarial yang lain terutama pada daerah yang sudah menunjukkan tanda resistensi terhadap kina seperti beberapa daerah di Indonesia, misalnya Papua.

Untuk meningkatkan kepatuhan dan mempertahankan efikasi, kina biasanya kina dikombinasikan dengan antibiotik seperti tetrasiklin atau doksisiklin (kontra indikasi untuk ibu hamil dan anak-anak, sehingga dapat diganti dengan klindamisin).

Efek kina:
1. sisontosida

darah untuk semua

spesies 2. tidak aktif terhadap sison di hati 3. aktif terhadap gametosit P. vivax, P. ovale dan P. malariae dan P falciparum yang muda 4. tidak aktif terhadap sporosoit

DosisKina
Daerah yang masih sensitif terhadap kina: 8 mg basa /kg bb 3X sehari selama 7 hari Daerah yang menunjukkan kegagalan dengan kina: 8 mg basa/kg bb 3X sehari selama 7 hari dikombinasi dengan antibiotika tetrasiklin 250 mg 4X sehari selama 7 hari atau doksisiklin 100 mg basa setiap hari selama 7 hari

kina: 8 mg basa/kg bb 3X sehari selama 7 hari dikombinasi dengan klindamisin 300 mg 4X sehari selama 5 hari (baik untuk ibu hamil dan anakanak).

Apabila pemberian secara oral tidak memungkinkan (penderita tidak sadar/ malaria berat) maka diberikan secara intravena secara perlahan dalam cairan isotonic atao 5% glukosa selama 4 jam atau intramuskular memakai cairan kina dengan konsentrasi 60 mg/ml dibagi dalam 2 bagian, masing-masing diberikan pada sisi depan paha kanan dan kiri. Apabila penderita sudah dapat minum obat maka pemberian kina diteruskan secara peroral sampai dosis penuh tercapai.

Loading dose diperlukan untuk diberikan pada mangemen malaria berat yang memerlukan konsentrasi obat yang optimal secara cepat dalam beberapa jam. Efek samping kina: Pemberian kina dengan dosis terapetik pada ibu hamil tidak memacu kelahiran dini seperti yang ditakutkan, yang sebenarnya disebabkan karena efek panasnya dan efek lain dari malarianya sendiri. Hipoglikemia mungkin akan terjadi setelah pemberian kina sebab obat ini menstimulasi sel beta para kelenjar pancreas.