KUESIONER PENELITIAN FAKTOR PERILAKU DAN LINGKUNGAN RUMAH SERTA PELACAKAN KASUS KONTAK TB PARU DI PUSKESMAS KALIKENDINDING SURABAYA

TAHUN 2012 ( KUESIONER UNTUK PENDERITA )

I. Karakteristik Responden A. Data Umum Nomor Responden Tanggal Kunjungan 1. Nama Responden 2. Alamat : : : ........................................................................................ : ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ 3. Jenis Kelamin 4. Umur 5. Pendidikan Terakhir a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD 6. Pekerjaan 7. Tempat kerja : L/P : ......... tahun/ Tanggal Lahir : ......................................... : d. SLTP e. SLTA f. Akademi/Perguruan Tinggi : ........................................................................................ :

a. Dalam rumah / luar rumah b. Mobilisasi (berpindah-pindah) / tidak mobilisasi c. Berhadapan dengan keramaian orang / tidak 8. Jumlah Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah : .......... (...........................) orang 9. Nama Keluarga yang Paling Dekat/Erat Hubungannya dengan penderita 10. Jumlah Penghasilan Keluarga Per Bulan 11. Riwayat Penyakit Lain yang Diderita : .................................................... : .................................................... : .................................................... : ....................................................

B. Data Khusus 1. Lama Sakit, Tingkat Keparahan a. Sejak kapan ibu/bapak/saudara/i didiagnosa TB paru ? Sejak ............................ bulan yang lalu / Tanggal sakit ................................... b. Tingkat keparahan penderita TB paru berdasar hasil pemeriksaan

Laboratorium (diagnosa dokter) .........................................................................

II.

Perilaku 1. Apakah Anda mempunyai kebiasaan merokok ? a. Ya b. Tidak

2. Apa Anda selalu menutupi mulut dan hidung saat batuk atau bersin ? a. Ya b. Tidak

3. Apabila meludah/membuang tisu bekas, apakah Anda memiliki tempat khusus sebagai penyimpan ? a. Ya b. Tidak, Jika tidak dimana Anda membuang ludah ?

4. Apakah Anda selalu menggunakan masker saat keluar rumah / bertemu dengan orang banyak? a. Ya b. Tidak

5. Apakah Anda tidur dengan orang lain dalam 1 ruangan ? a. Ya b. Tidak

Jika ya, dengan : ............. 6. Apakah selama pengobatan Anda minum obat teratur ? a. Ya b. Tidak

7. Apakah Anda / keluarga memiliki kebiasaan membuka jendela setiap hari ? a. Ya b. Tidak

8. Jika ya, apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam ruangan ? a. Ya b. Tidak

III.

Lingkungan Rumah 1. Apakah status rumah yang Anda tempati ? a. Milik sendiri b. Kontrak , sejak .................................. 2. Apakah Anda selalu tinggal di rumah ini ? a. Ya b. Tidak

3. Apakah di dalam kamar Anda terdapat jendela ? a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam kamar Anda ? a. Ya b. Tidak

5. Apakah Anda setiap hari membuka jendela kamar tidur ? a. Ya b. Tidak

6. Apakah kamar Anda terasa pengap ? a. Ya b. Tidak

7. Apakah ruangan lain di rumah Anda terasa pengap ? a. Ya b. Tidak

Jika ya, apakah ruangan itu ? ............ 8. Apakah pada atap rumah Anda terdapat genteng kaca ? a. Ya b. Tidak

9. Apakah rumah terlihat terang pada siang hari (walau tanpa lampu) ? a. Ya b. Tidak

10. Apa bahan lantai rumah saudara ? a. Tanah b. Semen c. Kayu d. Porselen e. Lain-lain, sebutkan ........................

11. Apakah bahan dinding rumah saudara ? a. Tembok b. 1/2 tembok c. Kayu d. Bambu e. Lain-lain, sebutkan .........................

IV.

Pelacakan Kasus Kontak

1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah Anda pernah kontak erat dengan seseorang yang menderita batuk? a. Ya b. Tidak

Jika ya, lengkapi keterangan sebagai berikut : (Jenis kontak adalah serumah, bermain, teman kerja, dll) Nama dan KK Umur Alamat Dan Telepon Hub. dng Penderita Tgl Kontak Awal Akhir Jenis Kontak

2. Mulai sakit sampai dengan sekarang dengan siapa Anda pernah kontak ? ( Jika kasus tidak bisa memberikan informasi maka digali informasi ini kepada kerabat kasus) No Nama L/P Umur Alamat Hub dng Kasus Tgl Kontak Terakhir Keadaan Saat Ini

3. Apakah Anda pernah mendengar di sekitar lingkungan tempat Anda tinggal ada yang mengalami sakit batuk lebih dari 2 minggu ? a. Ya Jika Ya : No Nama L/P Umur Alamat Hub dng Kasus No. Telepon b. Tidak

V.

Sumber Informasi 1. Apakah Anda pernah mendapat penyuluhan tentang TB paru dari : a. Petugas Kesehatan b. Kader Kesehatan c. Tokoh Masyarakat/aparat kelurahan d. Televisi e. Radio f. Surat kabar g. Brosur / leaflet h. Baliho : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak

2. Apakah Anda pernah dikunjungi oleh petugas kesehatan di rumah ? a. Ya b. Tidak