ENDODONCIA Volumen 16 Nmero 1 Enero-Marzo 1998

Artculo Original

14 J.J. Segura Egea1 A. Jimnez Rubio-Manzanares2

Ergonoma y sistematizacin del trabajo en endodoncia: Movimientos y tiempos

1 Mdico y Odontlogo. Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental II 2 Mdico Estomatlogo. Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental II Facultad de Odontologa de Sevilla. Correspondencia: Prof. J.J. Segura Egea C/ Malln 5, 1 D 41018 Sevilla

RESUMEN El conocimiento y la aplicacin de los principios ergonmicos en la prctica de la endodoncia trae consigo beneficios no slo para el profesional sino tambin para sus ayudantes y para sus pacientes, que se benefician de un trabajo bien organizado, eficiente y a un coste compatible con los intereses de todas las partes. Uno de los aspectos en los que la ergonoma ha aportado ms a la odontologa es en lo referente a la economa de movimientos y tiempos. En este trabajo se revisan los principios ergonmicos fundamentales sobre sistematizacin del trabajo y economa de tiempo y movimientos aplicables en endodoncia.

ABSTRACT The application of ergonomics principles in endodontics benefits both patients and endodontists. Ergonomics aids to endodontists to economize movements in their practice. In this work, the ergonomics principles about work organization and time and movement saving applied to endodontics are reviewed.

KEY WORDS Ergonomics; Endodontics.

PALABRAS CLAVE Ergonoma; Endodoncia.

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Ergonoma y sistematizacin del trabajo en endodoncia: Movimientos y tiempos

INTRODUCCIN Para que el endodoncista no slo ejecute el tratamiento endodntico de forma tcnicamente correcta sino tambin productivamente, es preciso que se den una serie de premisas bsicas(1): 1. Conocer tcnicamente la especialidad que est ejecutando para evitar errores y atrasos. 2. Disponer del equipo e instrumental adecuados y actualizados para que su actuacin sea eficiente. 3. Gustar de su actividad para que los errores no le desalienten y los xitos le animen y satisfagan. 4. Conocer los principios administrativos y ergonmicos adecuados aplicables a la endodoncia. La ergonoma estudia la adaptacin del hombre y viceversa. El conocimiento y la aplicacin de los principios ergonmicos en la prctica de la endodoncia trae consigo beneficios no slo para el profesional sino tambin para sus ayudantes y para sus pacientes, que se beneficiarn de un trabajo bien organizado, eficiente y a un coste compatible con los intereses de todas las partes. Si el profesional de la endodoncia conoce bien la tcnica, gusta de lo que hace y aplica los principios de la ergonoma en su trabajo, tendr las mayores posibilidades de xito en el mismo(2). Uno de los aspectos en los que la ergonoma ha aportado ms a la odontologa es en lo referente a la economa de movimientos. Los estudios de Robinson y cols.(3) sobre el trabajo en equipo en el consultorio dental, describiendo la tcnica a cuatro manos como sistema bsico de atencin dental con el fin de disminuir la fatiga fsica (movimientos corporales y acomodacin visual) y psicolgica, supusieron una revolucin en la prctica odontolgica. Sin embargo, an hoy da son numerosos los profesionales que desconocen estos principios y que, por tanto, no los aplican en su quehacer diario. En este trabajo se revisan los principios ergonmicos fundamentales sobre sistematizacin del trabajo y economa de tiempo y movimientos aplicables en endodoncia.

MOVIMIENTOS DE TRABAJO EN ENDODONCIA Los movimientos que se utilizan durante la teraputica endodncica pueden ser clasificados, segn su complejidad, en cinco categoras: Clase I: en los que participan slo los dedos. Clase II: se mueven los dedos y el puo. Clase III: se mueven los dedos, el puo y el brazo. Clase IV: se mueve todo el brazo. Clase V: se mueve el brazo y se torsiona el cuerpo. Los estudios sobre fisiologa del trabajo han establecido que los diferentes movimientos se efectan ms fcilmente y de forma ms segura en un plano horizontal. Los movimientos hacia delante y de travs hacia el lado predominante son ms rpidos y precisos y utilizan menos fuerza muscular que los movimientos rectos hacia delante o hacia los lados. Los movimientos de clase I, II III deben ser cortos y de tal forma que el codo acte como centro de rotacin. Los movimientos de las clases IV y V son los que mayor fatiga producen, los que ocupan ms tiempo y los que requieren mayor consumo energtico al precisar ms actividad muscular y acomodaciones visuales mltiples. Debe quedar proscrita la realizacin de procedimientos clnicos con el brazo en extensin separado del cuerpo, ya que si se realiza repetidamente la abduccin del hombre entre 80 y 100 se facilita la sobrecarga del tendn del supraespinoso, pudiendo derivar en tendinitis(4). Cuando la cabeza del paciente se sita a una altura exagerada, el endodoncista se ve obligado a trabajar con los brazos en abduccin para elevar los codos y poder alcanzar con las manos la boca del paciente, con lo que pronto sufrir dolores de hombros. La solucin es simple: bajar el respaldo del silln dental, o todo l, de forma que la cabeza del paciente quede a la altura del regazo y debe de ser necesario separar los brazos del tronco para abordar la boca(5). Los movimientos de trabajo deben ser realizados comprometiendo el mnimo de segmentos corporales (cadena cintica corta). Pero si los movimientos han de ser repetitivos se deben alternar los grupos musculares utilizados, si ello es posible, para retrasar o evi-

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Figura 1. Movimiento tipo III. La colocacin de una bandeja flotante sobre el pecho del paciente permite acceder al instrumental colocado en ella con movimientos tipo III, sin separar el brazo del tronco.

Figura 2. Movimiento tipo IV. La mala colocacin de la bandeja flotante exige la realizacin de movimientos tipo IV, con extensin del brazo.

tar la aparicin de fatiga(6). Deben evitarse al mximo los movimientos de rotacin del tronco. Cuando se realiza una pulpectoma total con la tcnica a cuatro manos, los movimientos predominantes en cada una de las fases son los siguientes: 1. Apertura cameral, acceso y localizacin de conductos: movimientos tipo II y III. 2. Preparacin biomecnica de los conductos: tipo I, II y III. 3. Obturacin de los conductos: tipo I, II y III. Mediante movimientos tipo I y II se manipulan la mayora de los instrumentos endodncicos a nivel intraoral, pues los realizamos en el centro de atencin de nuestro trabajo, la boca, y por ello son los ms productivos. La posicin de pinza delicada de pulpejos adoptada durante los movimientos tipo I y II que exige la instrumentacin del conducto con las limas, implica la flexin volar marcada de la mueca y provoca fatiga de la musculatura del antebrazo y, por tanto, es desaconsejable desde el punto de vista ergonmico(7). Las tcnicas de instrumentacin mecnica de los conductos, al evitar la flexin volar de la mueca, adems de ahorrar tiempo disminuyen la fatiga, si bien tienen la desventaja de reducir la sensacin tctil del operador(8). Los movimientos tipo III, IV y V son extraorales y

Figura 3. Movimiento tipo V. Sin la ayuda del auxiliar, el endodoncista debe realizar movimientos tipo V, con rotacin del tronco, para alcanzar los materiales.

deben reducirse al mnimo. El movimiento tipo III slo debera utilizarse en endodoncia para alcanzar un instrumento o las piezas de mano con un movimiento de antebrazo, sin despegar el brazo del cuerpo (Fig. 1). Lo podemos denominar espacio ideal de toma. El movimiento tipo IV debera evitarse y podramos denominarlo espacio mximo de toma, delimitado por el alcance del brazo estirado (Fig. 2). Los movimientos de clase V deben estar proscritos y reservados slo al personal auxiliar (Fig. 3).

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12 Esttica
1m

Endodoncista A B C 8

0,50 m

Auxiliar 5

Transferencia

Figura 4. Areas de trabajo en el consultorio dental.

Como vemos, en endodoncia predominan los movimientos tipo I, II y III, siempre y cuando se est realizando una tcnica de trabajo a cuatro manos. Sin embargo, la endodoncia realizada sin la colaboracin del auxiliar exige gran nmero de movimientos tipo IV y V, especialmente movimientos de rotacin del tronco que son los que ms gasto energtico suponen, con lo que la fatiga aumentar, el tiempo se alargar y la productividad disminuir.

PRINCIPIOS DE ECONOMA DE MOVIMIENTOS La economa de movimientos durante el tratamiento endodncico exige, antes que nada, la correcta distribucin del material e instrumental en la clnica. Durante la terapia de conductos la boca del paciente se convierte en el punto ms importante del consultorio y en torno a ella se deben delimitar todas las reas de trabajo (Fig. 4). Tomando como centro de un reloj imaginario la boca del paciente se describen las siguientes zonas(9): a) Area del endodoncista: entre las 8 y las 12. b) Area del auxiliar: entre las 2 y las 5. c) Zona esttica: entre el operador y la auxiliar (12-2). d) Zona de transferencia: cercana a las 6. El rea del endodoncista es la zona de actividad del operador que ejecuta la accin clnica. El rea del auxiliar se sita frente al operador; los instrumentos que

se utilizan con mayor frecuencia se colocan en este rea, cerca de la boca del paciente. La zona esttica se sita entre el endodoncista y el auxiliar; en ella se colocan los materiales, instrumentos y equipos de uso menos frecuentes. Por ltimo, en la zona de transferencia se lleva a cabo el intercambio de instrumentos cerca de la boca del paciente. En torno al centro se trazan tres crculos concntricos (A, B y C) con radios de 0,5, 1 y 1,5 metros, respectivamente. El rea delimitada por el crculo A corresponde al espacio ideal de toma y en ella debe encontrarse el endodoncista, el auxiliar y todo el material e instrumentos que han de transferirse a la boca del paciente. El crculo B, de 1 m de radio, se corresponde con el espacio mximo de toma o rea til de trabajo, que puede ser alcanzado con movimientos tipo IV; all deben estar las mesas auxiliares, el cuerpo del equipo y la unidad auxiliar. El crculo C limita el rea total del consultorio, que no debe, por lo tanto, tener ms de 3 m de anchura para no ser antiergonmico(10). En endodoncia se realiza un trabajo minucioso y preciso con movimientos cortos, lo que exige una seguridad de accin y una concentracin que slo la posicin de sedestacin proporciona. Desde que Beach describi la posicin de mximo equilibrio (balanced human operating position, BHOP) existe acuerdo general en que debe ser la utilizada por el odontlogo en todas las intervenciones de operatoria dental y endodoncia(11,12). La posicin de mximo equilibrio o posicin BHOP es aqulla en la que el operador realiza su trabajo sentado con el mayor nmero de msculos en semirrelajacin. Las caractersticas que definen esta posicin son las siguientes: 1. El operador se encuentra sentado con la columna vertebral erguida, perpendicular al plano del suelo, y con mnima flexin cervical, para que los msculos paravertebrales cumplan su funcin y las cargas recaigan sobre los cuerpos vertebrales sin comprimir los discos intervertebrales. 2. Las plantas de los pies deben apoyarse sobre el suelo para que las cargas y el peso corporal se distribuyan adecuadamente sobre las piernas y pies

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descargndose la columna vertebral. Adems, si los pies no llegan al suelo habr compresin contra el asiento en la zona posterior de los muslos, dificultndose el retorno venoso. Las piernas formarn con los pies un ngulo de 90, perpendiculares al suelo. 3. Los muslos y las piernas debern formar tambin un ngulo de 90 a nivel de la rodilla. 4. Los dos muslos deben estar separados de manera que formen entre s un ngulo de 60, configurando el coccix y las rtulas un tringulo equilatero (tringulo fisiolgico de sustentacin). 5. Los brazos deben estar pegados al cuerpo, con una flexin del codo tal que brazo y antebrazo formen un ngulo de 90. La correcta posicin en el silln dental facilita la visualizacin del rea operatoria, el mantenimiento de un fulcro o reposo digital estable y el manejo de los instrumentos. Pero cuando se utiliza un instrumento para efectuar procedimientos endodncicos, la eficacia mejora y el cansancio fsico se reduce si se siguen algunas directrices simples. Una medida bsica es disminuir el nmero y la duracin de los movimientos. As, la utilizacin de fresas y limas nuevas posibilitar la realizacin de un menor nmero de movimientos. En ocasiones la prolongacin de la duracin de una accin puede ahorrar movimientos y tiempo. Por ejemplo, la condensacin lateral de la gutapercha realizada durante 20 segundos (tiempo exigido por su mdulo elstico) produce una mayor deformacin de la misma y un mejor espaciado, facilitando y haciendo ms rpida la introduccin de una nueva punta de gutapercha, recuperndose as el tiempo perdido en la condensacin. La disminucin de la extensin de los movimientos es otro principio bsico. Una bandeja flotante sobre el pecho del paciente, 5 cm bajo la altura de nuestro codo, permitir tener cerca el material e instrumental y alcanzarlo con movimientos tipo III. Por supuesto, la preparacin previa del instrumental y materiales, la planificacin para lo habitual ms que para lo infrecuente, y una postura adecuada de

trabajo (BHOP) son esenciales para el ahorro de tiempo y movimientos.

TIEMPOS DE TRABAJO EN ENDODONCIA La ergonoma aplicada a la endodoncia debe minimizar el esfuerzo y el agotamiento a corto plazo y, a mediano y largo plazo, el compromiso ms serio de la salud. Por tanto, la ergonoma no es un fin en s misma sino un medio para el gran objetivo: el tratamiento endodncico tcnicamente perfecto con el mnimo coste y la menor fatiga para el endodoncista, el paciente y el auxiliar(13). La disminucin del tiempo de trabajo contribuir notablemente a ello. El tiempo necesario para cada sesin de tratamiento endodncico debe ser generoso, existiendo muchas variables en cada diente y en cada endodoncista que sern las que lo determinen(14). El tiempo siempre debe subrogarse a la calidad del trabajo. Sin embargo, si se observa que el tiempo previsto para una determinada sesin segn los estndares normales resulta demasiado corto de forma repetida, conviene que el clnico reevale los mtodos de tratamiento y compruebe si no se trata en realidad de ineficacia por mala organizacin del trabajo. Los movimientos que realizan el endodoncista y su auxiliar durante el tiempo operatorio, aqul que dedican al paciente sentado en el silln, sirven para desarrollar una serie de acciones. El tiempo de trabajo debe invertirse en la realizacin de movimientos y acciones productivas. Se denominan acciones directas las que el endodoncista ejecuta directamente en la boca del paciente y son, como los movimientos que implican, las ms productivas. Las acciones indirectas son ejecutadas como consecuencia de las directas y son previas, concomitantes o posteriores a aqullas, pudiendo ser ejecutadas tanto por el operador como por su auxiliar. As, cuando se realiza la irrigacin del conducto durante la preparacin biomecnica (accin directa) previamente se ha debido preparar la solucin irrigadora y la jeringa (accin indirecta previa), o cuando se

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realiza la apertura de la cmara pulpar (accin directa) el auxiliar debe manipular el aspirador (accin indirecta concomitante). El conjunto coordinado y ordenado de todas las acciones conlleva el desarrollo de la teraputica endodncica. No obstante, existen momentos, los llamados tiempos de espera, en los que el endodoncista no puede realizar ninguna accin directa. Como ejemplos podemos citar el tiempo de espera tras la administracin de la anestesia o mientras se calienta el instrumento para cortar la gutapercha. Estos periodos son inevitables y atrasan el trabajo productivo. La filosofa de trabajo, desde el punto de vista ergonmico, que se recomienda, implica que el endodoncista se concentre lo mximo posible en las acciones directas, transfiriendo las indirectas al personal auxiliar, y procurando acortar al mximo posible los tiempos de espera con artificios de tcnica y administracin adecuados. Todo ello exige trabajo en equipo y una adecuada delegacin de funciones. Los beneficios que aporta el tener un auxiliar debidamente preparado antes, durante y despus del tratamiento endodncico son evidentes, pudiendo resumirse en dos: economa de tiempo y economa de energa. El auxiliar economiza el tiempo de endodoncista antes de la atencin al paciente al encargarse de organizar y preparar el equipo y el material. Tambin durante el tratamiento, por la asistencia que presta, e igualmente al final, cuando se encarga de dar las instrucciones al paciente y recoge el material utilizado. La economa de energa se produce cuando el endodoncista delega funciones en su auxiliar, concretamente todas las acciones indirectas posibles. En la figura 5 se representan las acciones indirectas previas, simultneas y complementarias, que debe realizar el auxiliar mientras el operador realiza la intervencin endodncica(15,16). Las tres acciones previas, preparacin del equipo, instrumental y fichas, las ejecuta antes de que el paciente se encuentre en el silln. Una vez que el paciente est en el silln el endodoncista comienza su intervencin, pero a la vez se han de producir otras cuatro acciones: manipular materiales, transferir instrumentos, transferir componentes del

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Acciones previas Preparar el equipo Acciones simultneas Transferir componentes del equipo Acciones complementarias Mantenimiento del equipo

Realizar succin, separacin de labios, mejillas, lengua

Separar documentos y fichas

El operador realiza la intervencin endodncica

Cumplimentar documentos y fichas

Transferir instrumentos y materiales

Organizar bandejas e instrumentos

Manipular materiales

Retirar materiales e instrumentos

Figura 5. Acciones indirectas previas, simultneas y complementarias durante el tratamiento endodncico (Modificado de Figlioli y cols., 1988).

equipo y succionar y separar. Terminada la intervencin an se han de realizar otras tres acciones: el mantenimiento del equipo, la retirada del instrumental y el archivado de las fichas. El endodoncista que trabaja slo o que no delega funciones en su auxiliar debe realizar diez acciones indirectas adems de la intervencin endodncica. Si en el momento de la intervencin trabaja solo, debe realizar cuatro acciones a la vez que la intervencin. Por el contrario, el que delega funciones en un auxiliar bien entrenado ejecuta una sola accin, la intervencin endodncica, con mejor calidad y menor cansancio. La delegacin de funciones implica beneficio para todos: el profesional y el paciente ahorran tiem-

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po y fatiga, el auxiliar, como nuevo miembro del equipo, tambin se beneficia. En el estudio realizado por Figlioli, Castro y Porto(17) en el que se compara el tiempo empleado en una biopulpectoma de diente unirradicular en una sola sesin realizada por el endodoncista con o sin auxiliar, se concluye que la ayuda del auxiliar ahorra 15,5 minutos y, en cuanto a los movimientos ejecutados, trabajando solo el endodoncista practica 17 veces movimientos intrabucales (tipos I y II) y 41 veces movimientos extrabucales, tomando o soltando algo (tipos III, IV y V). Cuando trabaja a cuatro manos el operador ejecuta apenas 13 movimientos fuera de la boca, ahorrando tiempo y energa, lo que le permite concentrar su atencin en la boca del paciente y mejorar la tcnica.

CONCLUSIONES La aplicacin de los principios ergonmicos en endodoncia debe ser un objetivo para el profesional que pretenda producir ms y mejor en una unidad de tiempo. La puesta en prctica de los mismos redundar, por otra parte, en una disminucin de la fatiga, mejora de la tcnica y mayor satisfaccin personal.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Srta. M Carmen Rojas Carrillo su colaboracin en la realizacin de las fotografas y en la edicin del manuscrito definitivo.

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