HIPERTIROIDISME & TIROTOKSIKOSIS

Tirotoksikosis :

Suatu sindroma klinis yang terjadi akibat terpaparnya jatingan oleh hormon tiroid yang berlebihan pada sirkulasi.

Suatu keadaan dimana jumlah bahan tiroaktif dilepaskan ke sel-sel tubuh melebihi kebutuhan sel-sel tersebut.

Beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan tirotoksikosis :

1. Gondok Toksik difusa (Graves Disease) 2. Gondok Toksik Multinoduler 3. Adenoma Toksik (Plummers Disease) 4. Tiroiditis Subakut 5. Tirotoksikosis Factitia 6. Fenomena Iod Basedow 7. Bentuk lain : Struma ovarian, Carsinoma, Mola Hidatidosa Tumor Pituitary

1. Gondok Toksik Difusa (Penyakit Graves, Penyakit Basedow)

Bentuk tersering dari tirotoksikosis, Semua umur (terutama 20 - 40 tahun), Pr >> Pr : Lk = 5 : 1 Ditandai oleh : Sindroma penyakit Graves : Gondok difusa, tirotoksikosis, optalmopati infiltratif dan kadang-kadang dermatopati infiltratif) Gejala klinis bisa bersama tetapi tidak lengkap (takikardi, tremor, berkeringat, lid lag, stare)

Spesifik :
ditemui IgG ( LATS = Long Acting Thyroid Stimulator) LATS bisa dijumpai pada eutiroid yang familial Graves, Penderita Hasimoto) Limfoid hiperplasia, infiltrasi limfosit pada kel. tiroid, retroorbital. Sering dijumpai tanda-tanda penyakit autoimun : Hasimoto, Anemia perniciosa, RA, Myastenia Gravis, SLE dan Idiopatik adrenal insufisiensi.

Etiologi :
unknown, familial, genetik faktor.

Patogenesis :
T-limfosit sensitif thd Ag yang terdapat pada kel. tiroid B-limfosit menghasilkan antibodi merusak TSH reseptor pada membran sel tiroid pertumbuhan dan fungsi berlebihan

Tanda & Gejala :

Palpitasi, nervous, lemah, hiperkinesia, diare, berkeringat banyak, senang udara dingin, BB tetapi nafsu makan bertambah, exopthalmus, perubahan siklus menstruasi, emosi labil, rambut halus. Pada usia tua : yang menonjol ; kardiovaskular, miopati

Kelenjar tiroid

2 - 3X normal, bisa sangat membesar, konsistensi dapat lembut atau keras, simetris, bisa lobus kanan lebih besar dari kiri, permukaan licin. Kasus berat : Thril (+), Bruit (+)

Perubahan bola mata (exopthalmus, conjunctival inj.) manifestasi utama

Dermatopati infiltratif : gejala paling jarang (510%) lesi indurasi biru pada kulit pretibial (pretibial myxedema) dan di dorsum pedis, kadang clubbing finger, osteoartropati.

Laboratorium : Thyroid I131 uptake , T4 bisa n atau (n=5 - 12 ug/dl), T3 serum (n=1,5 - 2,9 nmol/l) , Thyroid I131 uptake bisa normal pada yang T4 normal, Free T4 indeks (n=1,3 - 4,2 U), LATS (+) 60% (negatif : < 2U), TSH DD : Neurasthenia, Phaeocromositoma, Diabetes Mellitus, Myeloproliferatif, Sirosis Hati

Komplikasi : Tiroid Krisis, Optalmopati

Tiroid Krisis (Thyroid Storm) :

Eksaserbasi akut, muncul setelah : bedah, Th/ iodine radioaktif, kontrol inadekuat, atau keadaan lain (DM, trauma, infeksi akut, reaksi obat, MI)

Hipermetabolisme :
Demam (hiperpireksia) 38 - 410C, Flushing, Sweating, Takikardi (bisa > 200/m) dg AF atau SVT, Pulse pressure , Agitasi, Delirium, Koma, GI (mual, muntah, diare, jaundice), Fatal Gagal Jantung Syok , Tidak berhubungan dengan kadar T3 dan T4 (reseptor katekolamin )

Pengobatan : 3 Metode : 1. Obat anti-tiroid 2. Bedah 3. Terapi Iodine Radioaktif Obat anti-tiroid : Propiltiourasil (PTU) initial : 100 - 150 mg/6 jam, 4-8 minggu : 50 - 200 mg (1 - 2X), menghambat T4 T3 di perifer

Metimazole : durasi panjang 1X 40 mg/hari setiap pagi 1-2 bulan 5 -20 mg

Remisi 80% ; kelenjar gondok mengecil, peny. dapat dikontrol dengan dosis kecil, LATS menurun.
Reaksi obat : Agranulositosis (0,5%), Rash (5%), Kolestasis Jaundis, Hepatoseluler toksik, Akut arthralgia.

Bedah : setelah euthyroid 6 minggu

Subtotal tiroidektomi: ditinggalkan 2 - 3 gr kel. tiroid, komplikasi (1%) : hipoparatiroidisme, injuri nervus laring,
Radioaktif Iodine : usia > 21 tahun

Pengobatan Komplikasi :
1. Tiroid krisis :

PTU 600 - 1200 mg peroral / NGT atau Carbimazole (neomarcazole 60 - 100 mg peroral) initial dose maintenance PTU 300 - 600 mg atau Carbimazole 30 60 mg Propranolol 40 - 80 mg/6 jam peroral atau 1 - 2 mg iv lambat atau Reserphin 1 mg im/6 jam

Guanethidin 1 - 2 mg/kg BB oral Steroid (dexametasone) : 2mg iv per 6 jam Setelah 1 jam dapat diberi K atau Na Iodide 1 g dalam 500 ml dextrose 5% slow infus setiap 8 jam 0,5 - 1,0 g slow infus atau Lugols Iodine 3ml 2 ml/8 jam selama 24 jam dan 1 ml per 8 jam. Suportive : Cold sponging, antipiretik (aspirin c.i.) , hipothermic banket, Elektolit dan cairan.

2. Optalmopati: Pengobatan tirotoksikosis, bedah

2. Gondok Toksik Multinoduler

Didahului oleh gondok nontoksik multinoduler yang sudah lama sebelum hipertiroidi (mengapa berubah ? ; tidak diketahui) Fungsi kel. menunjukkan 2 mekanisme : 1. Lokalisasi I131 difus tetapi tidak merata 2. Tidak berubah dengan pemberian TSH atau preparat hormon tiroid

Komplikasi tersering dari gondok non toksik multinoduler

usia > 50 tahun, pr > lk, optalmopati infiltratif jarang Gejala klinis :

Kardiovaskular lebih menonjol takikardi, AF, Gagal jantung

Kelelahan & kelemahan otot, emosi labil, gondok dapat menekan ke retrosternal

Laboratorium TSH , T4 atau normal, T3 Penatalaksanaan : Radioiodine, Obat anti tiroid, Subtotal tiroidektomi

3. Adenoma Toksik (Plummers Disease)

Jarang, solitary nodul (bisa lebih), hiperfungsi solitary nodule Usia muda, pembengkakan leher yang lama Jarang tirotoksikosis sampai 2 - 3 cm Folikular adenoma kel tiroid, adenoma berfungsi tanpa TSH, LATS (-) Adenoma dapat menekan kel. normal yang berfungsi hanya adenoma : Hot nodule.
Gejala klinis : Nodul bisa teraba licin, berbatas jelas, bergerak sewaktu menelan, bruit (-) Gejala perifer lebih ringan, optalmopati (-),. miopati, kardiovaskular menonjol

Sering T3 toksikosis Sering lesi bagian tengah nekrosis tirotoksikosis menghilang scan : cold area Ca tiroid, Kalsifikasi pada x-ray

Laboratorium

Tiroid I131 uptake , T3 dan T4

Pengobatan : Terapi ablatif, Radioiodine bila tidak dioperasi, TSH eksogen (3 hari)

4. Tiroiditis Subakut (De Quervains tiroiditis, Granulomatous tiroiditis)

Peradangan akut pada kel. tiroid yang disebabkan : virus (mumps virus, coxsackievirus, adenovirus) Pembesaran kel. yang moderat, tegang, tidak terlihat tanda peradangan (merah, panas, abses) Histologis : destruksi parenchin, sel pagosit, giant cell Gejala dan tanda : Demam, malaise, rasa tidak enak di leher sampai ke rahang, telinga Hipertiroid : palpitasi agitasi, berkeringat, optalmopati (-), takikardi, tremor, hiperefleks

Laboratorium : Initial FT4I dan T3 , TSH dan Tiroid uptake radioiodine sangat rendah Selanjutnya : T3 dan T4 rendah, TSH

Pengobatan :
Aspirin 4x 0,6 gr, Steroid (prednison 3x 20 mg 7 - 10 hari), levothironin 3x 25 g atau levothyroxin 1x 0,2 mg

5. Tirotoksikosis Factitia
Tirotoksikosis akibat memakan hormon tiroid berlebihan (Iodocasein : obat penurun BB), biasa kronis, tirotoksikosis tanpa hipertiroidi. Pr > Lk, latar belakang psikiatri Simptom khas tirotoksikosis, bisa lebih berat, optalmopati (-) tetapi eye sign lain (+) Diagnosa ditegakkan atas dasr gejala tirotoksikosis dan atrofi/hipofungsi kel tiroid.

Laboratorium : Hipofungsi : Radioiodine uptake subnormal (ditinggikan dengan TSH), T4 kecuali memakan T3.

Penyakit ini dapat dikacaukan oleh tiroid uptake Pengobatan :

Hentikan memakan hormon tiroid / bahan tiroaktif lain

Psikoterapi.

6. Fenomena Iod Basedow

Hipertiroid yang timbul akibat makan preparat Iodium Optalmopati (-), eye sign lain bisa (+) Hanya terjadi pada penderita dengan fungsi tiroid yang autonom : Struma nodosa otonom, struma eutiroid yang sekresinya diatur oleh kadar Iodium dan jaringan tiroid sendiri.

7. Bentuk lain
Jaringan tiroid ektopik

Karena peningkatan konsentrasi TSH serum, pembentukan tiroid stimulator selain hipofisa, juga sehubungan Embryonal carcinoma Testis, Mola Hydatiform dan Choriocarcinoma.