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Tcnicas de ganancia articular

J.-L. Guillemain
A pesar de los adelantos mdicos y quirrgicos en el campo de la traumatologa, la rigidez articular sigue siendo un rea de intervencin frecuente de la kinesiterapia en la que el terapeuta puede demostrar mejor sus aptitudes tcnicas. Despus de las rese nas anatomosiopatolgicas de rigor, se tratarn los diversos mtodos de posible aplicacin para aumentar la amplitud articular. Dejando de lado intencionadamente los estiramientos y las liberaciones de tensin de los elementos musculotendinosos, en este artculo se estudiarn las tcnicas dirigidas a devolver a los tejidos periarticulares y a las estructuras capsuloligamentosas la calidad y la longitud necesarias para la libertad y la armona articulares. Luego de describir y justicar las tcnicas en general, se analizarn las caractersticas especcas de algunas articulaciones. No se trata de dar recetas, sino de ampliar un espectro tcnico que permita resolver diversas situaciones que podemos observar a diario. Mantenerse en el lmite de los fenmenos dolorosos, obtener una relajacin mxima y encontrar los medios de evitar las defensas del paciente vinculadas al dolor, a la aprensin e incluso a ambas al mismo tiempo son los desafos que aqu se plantean. Una tcnica bien adaptada, asociada a un razonamiento clnico correcto, permite optimizar los resultados, aun si stos resultan difciles de comparar entre dos pacientes y dos regiones anatmicas. Primero hay que preguntarse si los estudios aleatorizados son posibles en esta accin tan tcnica. Se cree que seran convenientes para derribar un buen nmero de ideas preconcebidas.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rigidez articular; Ganancia de amplitud; Tcnicas pasivas; Movilizaciones especcas; Relajacin muscular; Tcnicas activo-pasivas

Plan

Introduccin
1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 6 7 7 7

Introduccin Rigidez Anatomosiologa Patologa Causas y mecanismos de la rigidez articular Rigidez y dolor Aspecto psicolgico Rehabilitacin propiamente dicha Tcnicas activo-pasivas Algunos ejemplos concretos para cada articulacin Posturas Automovilizaciones Dispositivos ortopdicos Balneoterapia Conclusin

Especialidad kinesiterpica como pocas, la tcnica de ganancia articular consiste en recuperar las amplitudes necesarias para la funcin. Aplicar el mtodo adecuado, as como escoger las tcnicas en funcin de los tejidos y de lo que siente el paciente, son los desafos a los que el kinesiterapeuta se enfrenta casi a diario. La literatura reciente no es tan abundante como podra suponerse y tampoco se encuentran estudios aleatorizados sobre el tema. Aun as, el terapeuta debe contar con un arsenal tcnico diverso y amplio para poder escoger el mtodo ms adecuado. No se estudiarn aqu los estiramientos musculotendinosos o diversas tcnicas de liberacin de tensin muscular [13] . Se tratarn slo las tcnicas dirigidas a combatir las limitaciones de amplitudes debidas a la hipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dicultades de distensin de los repliegues capsulosinoviales o la defensa muscular generada por el paciente frente al dolor

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Volume 34 > n 1 > febrero 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4

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o al temor de sufrirlo [4] . Las aptitudes tcnicas del terana peuta adquieren aqu todo su valor. Despus de una rese anatomosiopatolgica de la rigidez, se presentarn ejemplos relativos a cada articulacin.

Rigidez
La rigidez responde a mltiples causas y mecanismos y procede de diversas afecciones. Se abordarn especcamente las rigideces postraumticas en traumatologa y reumatologa. Cualquier estructura articular y periarticular puede estar implicada. La rigidez puede ser consecuencia de la inmovilizacin, la inamacin, hemorragias, un uso articular insuciente o nulo a raz de la aprensin o de consignas quirrgicas postoperatorias relativas a algunos sectores articulares. La investigacin fundamental, desde el anlisis tisular a nivel molecular hasta los estudios anatmicos y biomecnicos, justica la accin teraputica. La rigidez articular no es anodina. Su repercusin funcional a menudo compromete los actos ms simples de la vida diaria.

Anatomofisiologa
La cpsula articular delimita la cavidad articular. Est constituida por una membrana brosa y una membrana sinovial. La membrana brosa es resistente y poco elstica y participa en la proteccin mecnica de la articulacin. La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendinosas cuyas bras adoptan una direccin especial (bras recurrentes), permite fortalecer la cpsula localmente. Estos dispositivos se observan en la mayora de las grandes articulaciones, participan en la estabilizacin dinmica nar un papel en la de la articulacin y pueden desempe rigidez articular (recto anterior en la cadera, supercies condleas posteriores en la rodilla). La cpsula prolonga el periostio y se inserta ms lejos del cartlago articular cuando la articulacin es ms mvil. A veces, algunas bras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las supercies articulares. La membrana sinovial, delgada y transparente, se adhiere a la cara profunda de la cpsula. Cubre el hueso, los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los pliegues sinoviales son digitaciones que se observan a nivel de los recesos. La distensin de estos repliegues sinoviales es primordial para la integridad del movimiento articular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se asocian, por ejemplo, a una retraccin o snsis de estos recesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se dirigen hacia los espacios abarticulares y cuya funcin es favorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. La sinovial secreta algunos componentes del lquido sinovial y asegura, por tanto, funciones de nutricin, defensa y lubricacin. Los ligamentos son lminas o cordones brosos que unen las piezas implicadas en el juego articular. Desde un punto de vista anatmico, los ligamentos son intracapsulares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzados de la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la membrana brosa o extracapsulares. La restauracin de una lesin puede conducir a la formacin de adherencias nefastas para el movimiento articular. Los ligamentos son los componentes articulares con mayor cantidad de bras elsticas y se alargan de forma considerable cuando se someten a tensin. El tejido broso es denso y contiene un 40-50% de agua. Sobre todo posee bras colgenas (75%), por lo que es muy poco deformable y presenta una marcada fase elstica. Su lmite de deformacin es de alrededor del 4%. El lmite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de su longitud). Los elementos ms nos y largos se estiran el

equivalente a ms o menos el 4% de su longitud. Los elementos cortos y gruesos se deforman poco (alargamiento del 2% de su longitud) [5, 6] . Cualquier disminucin del movimiento, debido sobre todo a una inmovilizacin, altera de manera considerable las propiedades viscoelsticas de los ligamentos, provocando en consecuencia un freno a la libertad articular. La extensibilidad de los ligamentos no slo puede recuperarse de forma progresiva con la movilizacin, sino mejorarse con entrenamiento fsico. El papel de un lubricante es reducir el rozamiento y el desgaste de dos cuerpos que se mueven uno contra el otro. El lquido sinovial cumple esta funcin. La lubricacin de una articulacin sana es tan ecaz que slo el 1-2% de la resistencia a la movilizacin pasiva se debe al rozamiento de las supercies en contacto. Cabe se nalar la participacin preponderante de las resistencias abarticulares [79] . Las sinoviales articulares, que aseguran la trocidad de los cartlagos y su lubricacin, estn constituidas por sinoviocitos que apoyan sobre un tejido conjuntivo laxo no especializado, sin interposicin de membrana basal [10] . La mayora de estas clulas (sinoviocitos B) tiene una diferenciacin secretora y elabora algunos componentes del lquido sinovial (cido hialurnico, proteoglucanos). Los otros (sinoviocitos A), intercalados entre los anteriores, tienen una funcin macrofgica de limpieza. El lquido sinovial es una singular matriz extracelular, notable por la ausencia de bras y su alto contenido en agua, electrlitos y cido hialurnico. Las estructuras de deslizamiento extraarticulares (bolsas serosas y vainas tenosinoviales) tienen una estructura comparable. Las cpsulas articulares, los ligamentos y los tendones, de especializacin mecnica, estn constituidos por broblastos que sintetizan de forma casi exclusiva bras de colgeno de tipo I, organizadas en haces orientados en el sentido de las lneas de fuerza. Estos haces estn separados por delgados tabiques de tejido conjuntivo laxo, por los que corren capilares sanguneos y linfticos, as como ramos nerviosos.

Patologa
En condiciones patolgicas, sea cual sea la naturaleza del agresor, van a reaccionar de manera idntica y a menudo asociada, componiendo una enfermedad de sistema. Las rigideces articulares, que representan el riesgo evolutivo de todas estas afecciones, derivan de las lesiones de los componentes de la articulacin: cartlago, cpsula y sinovial, as como de los tejidos periarticulares. Sin embargo, no todos los tejidos tienen el mismo potencial de respuesta y de reparacin. El conjuntivo laxo no especializado es el ms reactivo, con un potencial de cicatrizacin prcticamente ilimitado. No es el caso de los tejidos conjuntivos especializados de los tendones, de las cpsulas y, sobre todo, del cartlago, en los cuales, debido a la ausencia o al bajo nmero de vasos, el poder de regeneracin es, por el contrario, muy limitado. Cualquier lesin del tejido conjuntivo, sea cual sea su naturaleza (inamatoria, metablica, vascular), provoca un aujo de precursores broblsticos que se dividen de forma activa. Esta activacin empieza en la periferia del foco lesional y necesita la presencia de capilares. na de una reaccin inamatoria de limpieza, Se acompa en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/o hemorrgicos. El conjunto caracteriza al granuloma o tejido de granulacin, que es la primera etapa de la cicatrizacin [11] . La brosis cicatrizal es la culminacin de todas estas lesiones del tejido conjuntivo [10] . Se dene por un aumento de la sntesis de macromolculas de la matriz, en especial colgenas, a raz de una hiperactividad broblstica y con el n de rellenar un foco patolgico.
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Los estudios bioqumicos de las brosis tisulares revelan un predominio de colgenos I y III, pero en proporciones variables segn el modelo etiolgico y el tiempo de evolucin. Al principio, se trata sobre todo de colgeno III, de tipo fetal. Con el tiempo, la secrecin de colgeno I se hace predominante, lo que va a la par de una rarefaccin de los broblastos, una regresin de la vascularizacin y una retraccin del foco lesional.

Causas y mecanismos de la rigidez articular

El funcionamiento normal de una articulacin, en uno o ms grados de libertad, depende de diversas condiciones anatomosiolgicas de la propia articulacin, pero tambin de las estructuras adyacentes. As pues, para que el juego articular sea completo se requiere: el respeto de las relaciones seas, indispensable para una biomecnica normal; la integridad de la articulacin (cartlago, sinovial, cpsula); la elasticidad suciente de las estructuras periarticulares, lo cual permite el movimiento articular total. La lesin de una o ms estructuras puede comprometer el juego articular. De ah la multiplicidad y la complejidad de las causas y mecanismos de las rigideces articulares que, sin embargo, es esencial conocer con precisin para guiar el acto teraputico de rehabilitacin o quirrgico. El objetivo de este trabajo es enumerar las diversas lesiones capaces de generar una rigidez articular y para las cuales la rehabilitacin ofrece una alternativa teraputica. Los elementos responsables de la limitacin articular son sobre todo, en la fase inicial, el dolor provocado por el derrame articular y la sinovitis, que inmovilizan la articulacin en una posicin antlgica [12] . De forma secundaria, la actitud viciosa se establece por la modicacin de las estructuras articulares y periarticulares. No es sino de manera ms tarda cuando las lesiones cartilaginosas avanzadas, la deformacin de las epsis y la asociacin de procesos destructivos y constructivos generan una rigidez denitiva. nalar igualmente que la inmovilizacin artiHay que se cular prolongada provoca lesiones cartilaginosas a modo de erosin y necrosis que, a largo plazo, se suman a las otras lesiones articulares y periarticulares para perennizar la anquilosis [1316] . En muchos casos, las modicaciones de la cavidad articular y de la sinovial participan, de forma directa o indirecta, en la rigidez articular. Ante un derrame articular inamatorio, sptico o hemtico, la distensin articular y la liberacin de mediadores de la inamacin en la articulacin estimulan los receptores nociceptivos intra y periarticulares. A causa del dolor, la movilidad articular disminuye y el paciente adopta una posicin antlgica, colocando la articulacin en el punto en que la presin intraarticular es mnima [12] . La persistencia del derrame conduce al desarrollo de brosis sinovial, adherencias intraarticulares y retraccin capsular que, asociadas al desequilibrio muscular provocado de manera reeja por el derrame [17] , limitan el juego articular. La cavidad articular puede ser invadida por tejido broadiposo o broso, con la consiguiente reduccin de la movilidad. Este proceso se observa sobre todo despus de una inmovilizacin o bien puede aparecer de forma precoz antes de las modicaciones capsulares, periarticulares y cartilaginosas [13, 15] . El tejido broadiposo, que luego se vuelve totalmente broso, al principio est separado del cartlago y despus se adhiere a ste [14] , con la formacin de una snsis intraarticular responsable de una rigidez que, si se reanuda la movilizacin, todava es reversible. La invasin articular por tejido broso se observa, adems, en la algodistroa reeja [18] .
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Una lesin de la sinovial puede conducir a la rigidez articular por tres mecanismos: inamacin, brosis y snsis. En una sinovitis de cualquier origen, la rigidez inicial es producida por el dolor, debido a la distensin de la cpsula y de las estructuras periarticulares. Despus est generada por la retraccin de las estructuras articulares y yuxtaarticulares, debido a la inmovilizacin en posicin antlgica o a un proceso inmunoqumico. Esta brosis muy probablemente corresponda a una forma de cicatrizacin del proceso inamatorio [19] y por s sola puede ser responsable de una limitacin de la amplitud articular. Por ltimo, en la rodilla se observan a menudo lesiones sinsarias de los repliegues sinoviales, tambin vistas en el hombro tras inmovilizacin [20, 21] . En la rodilla, las snsis sinoviales afectan a los fondos de saco, lo que constituye uno de los factores principales de la rigidez al limitar el movimiento rotuliano y el deslizamiento de los cndilos sobre las mesetas tibiales [21] . Las adherencias del hombro se forman en los recesos inferior y subescapular, lo que explica el predominio de las limitaciones de la elevacin anterior y de la rotacin lateral [20] . Las lesiones de la cpsula y de los ligamentos tienen tres causas principales: la inmovilizacin, la retraccin capsular, que es en s misma la expresin unvoca de diversas afecciones, e incluso las osicaciones capsulares, como puede observarse en la espondilitis anquilopoytica o en la hiperostosis vertebral anquilosante. En el transcurso de una inmovilizacin se producen modicaciones capsuloligamentosas caractersticas, que han sido perfectamente demostradas en estudios anatmicos humanos y, sobre todo, en la experimentacin con animales [13] . Consisten en una prdida de la elasticidad capsuloligamentosa debido a las modicaciones histolgicas y bioqumicas del colgeno. Desde un punto de vista na disminucin de la histolgico, se observa una peque cantidad de colgeno con aumento de la sntesis y de la degradacin, ligeramente a favor de la degradacin, y, sobre todo, el aumento de los puentes interbrilares entre las bras de colgeno y una desorganizacin de la orientacin de las bras, responsables de la prdida de la elasticidad tisular [13] . Desde un punto de vista bioqumico, en la cpsula, los ligamentos y los tendones de articulaciones inmovilizadas con nes experimentales se ha demostrado un descenso del contenido de agua y de proteoglucanos [13] . Desde un punto de vista teraputico, hay dos conceptos fundamentales. Las anomalas pueden revertirse con la reanudacin de una movilizacin pasiva continua [22] . La retraccin capsular suele ser una complicacin de la inmovilizacin prolongada [13] , pero tambin puede aparecer de forma aislada, en cuyo caso se habla de capsulitis retrctil idioptica, o ser secundaria al consumo de un medicamento, a una algodistroa, una afeccin neurolgica o una lesin sinovial u osteocartilaginosa.

Rigidez y dolor
El dolor provoca reacciones de defensa que perjudican la rehabilitacin. La actitud antlgica en exo, adoptada de manera espontnea, puede dicultar el tratamiento de una rigidez en extensin e incluso ser parte de sta [23] . El dolor puede limitar los sectores de movilidad afectados en rehabilitacin, lo cual a veces justica plenamente el uso de analgsicos mayores (morna) o la inhalacin de una mezcla de oxgeno y protxido de nitrgeno [24] de efecto analgsico, en perodo postoperatorio y ms all, nal de alarma siempre que esta manifestacin no sea una se inquietante, con ms razn porque es responsable de contracciones reejas que no se pueden combatir de forma mecnica sin correr el riesgo de aumentar peligrosamente las tensiones.

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Aspecto psicolgico
Es un aspecto fundamental, aunque a menudo se ignora en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos graves de la rodilla. El paciente est ansioso y desarrolla un cuadro depresivo por la desvalorizacin de su imagen. Atraviesa una etapa en la que su rol familiar se ha menoscabado y su lugar social puede estar en crisis. En un contexto en el que las explicaciones meramente orgnicas no faltan y son un argumento demasiado fcil contra un enfermo que desea ser comprendido en su sufrimiento, la dimensin psicolgica de su dolor debe tenerse en cuenta. El dolor es fuente de contracturas reejas y, ms all de los mecanismos reejos, puede generar una angustia que aumenta la defensa muscular, en detrimento de la ganancia de amplitud que pretende la rehabilitacin. Adems, el umbral del dolor vara en funcin del temperamento del paciente. No tener en cuenta este aspecto conducira a transformar un dolor menor en un sufrimiento difcilmente tolerable. El dolor o los tratamientos vividos como situaciones agresivas, aun cuando el dolor sea tolerable, podran interferir en gran escala con trastornos psicolgicos preexistentes. La participacin de la psiquiatra en el contexto de la estructura de rehabilitacin se hace indispensable.

Drenaje del contenido lquido de una articulacin [26]

El drenaje puede bastar para recuperar la libertad articular, incluso antes de efectuar las maniobras de ganancia de amplitud propiamente dichas. Se aplican aqu todos los mtodos (crioterapia) y principios de rigor (suavidad) habituales [27] .

Tcnicas pasivas
Las tcnicas pasivas son tiles si el paciente est bien relajado. Una de las funciones del terapeuta es lograr que el paciente adopte una posicin ptima y alcance el mximo nivel de conanza, pues esto permitir llevar la articulacin a sus amplitudes ms extremas, al lmite de las sensaciones dolorosas [28] . A las tcnicas pasivas hay que asociarles las movilidades especcas, tal como las describi Kaltenborn [29] , es decir, las descompresiones y los deslizamientos, a los que nadirse los bostezos. en algunas articulaciones podran a Kaltenborn consider la disminucin del deslizamiento de las supercies articulares (durante el movimiento) como un factor limitante de la amplitud articular. La prdida de deslizamiento es mxima al nal de la amplitud en las siguientes condiciones: compresin de las supercies articulares de un lado de la articulacin y bostezo con estiramiento capsular del otro lado. La prueba de movilizacin con un brazo de palanca largo hace ms ostensible este mecanismo. Adems, al paciente le resulta mucho ms difcil oponerse muscularmente a estas movilidades que a una amplitud segmentaria conocida por l (exin o extensin, abduccin o rotaciones, etc.).

Rehabilitacin propiamente dicha

Liberacin de los tejidos periarticulares
Es un acto previo a una sesin de ganancia de amplitud. Consiste, gracias a masajes (en peine y fricciones) o a maniobras de torsin, en tratar de restablecer los deslizamientos armoniosos entre los diversos planos [25] . Excepto la coxofemoral, demasiado profunda, todas las articulaciones son accesibles a los masajes. El codo y la rodilla se incluyen especialmente en esta estrategia, pues la delgadez de la piel sobre estas dos articulaciones permite alcanzar los planos subcutneos y aponeurticos, que dan la impresin de constituir uno solo. Conviene abstenerse de aplicar masajes intensos y dolorosos, pues no haran otra cosa que inamar an ms las zonas ya afectadas [25] . nalar que la propia piel puede ser un freno a la Cabe se amplitud articular en el caso de quemaduras, injertos cutneos y otras cicatrices muy adheridas. Sin llegar hasta las dermatopatas, la movilidad tisular necesaria para el juego articular, la frecuencia de las adherencias, los inltrados y las induraciones bastan para que el masaje movilizador de los tegumentos resulte indispensable. Consiste, sobre todo, en fricciones de los planos superciales, rodamientos o masajes de tipo Wetterwald, amasamientos y estiramientos. Colocar la rodilla ms o menos en exin permite modular la tensin de los tejidos superciales [26] . Recuperar los deslizamientos entre los diversos planos forma parte de una sesin de liberacin articular. En la gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de saco subcuadricipital se efecta un masaje con las mismas maniobras que en el plano cutneo, pero ms en contacto con el hueso. As pues, se han descrito las maniobras de la serosa, es decir, estiramientos que envuelven la rtula de forma circular, con fricciones efectuadas con toda la palma o de manera ms puntual. En la regin del fondo de saco subcuadricipital se efectan, con la mano apoyada en sentido transversal, idas y vueltas a modo de friccin para movilizar el plano muscular sobre el apoyo femoral. Cabe se nalar tambin, a ambos lados de la rodilla, la zona de la rampa capsular de Chevrier, donde las adherencias se vuelven rpidamente perjudiciales y necesitan las mismas maniobras que el fondo de saco, en general realizadas con la pulpa de los dedos.

Descompresiones articulares
Las descompresiones articulares (a veces a modo de terapia hipopresiva secuencial y rtmica [30] ) actan como un verdadero corazn perifrico con relacin a la entidad funcional biomecnica articular y periarticular. El par estructura-funcin del cartlago no podra tenerse presente (ni siquiera para explicar la clnica del paciente) sin la interdependencia en el campo de la autotrocidad del crculo vicioso cartlago-msculo-movimientos, en el que el msculo ejerce una doble accin trca sobre el cartlago: por un lado, de tipo mecnico (por la nutricin sinovial) y, por otro, de tipo vascular por accin de la contraccin muscular sobre la circulacin intrasea que aumenta la presin intramedular [31] . Se admite entonces que, desde el punto de vista siolgico, en una articulacin normal hay una alternacin entre presiones y ausencia de presiones en el espacio articular. Este mecanismo, esencial para la nutricin cartilaginosa por imbibicin, es semejante al de la esponja. Como el cartlago joven y elstico se embebe mejor que el cartlago endurecido por el envejecimiento, en los tratamientos fsicos de las artrosis y/o de las rigideces articulares sera muy lgico mejorar la imbibicin cartilaginosa con descompresiones alternadas y rtmicas. Para ello se usan tcnicas de liberacin intermitente del espacio articular, como las descritas por Sohier hace mucho tiempo, especialmente en su tratado sobre kinesiterapia de la cadera [31] . Entre los medios teraputicos disponibles para tratar las rigideces articulares, las tcnicas de liberacin del espacio articular parecen haber sido dejadas un poco de lado, a pesar de que a menudo producen resultados clnicos muy satisfactorios.

Tcnicas activo-pasivas
La defensa muscular voluntaria del paciente obliga al terapeuta a aplicar estrategias dirigidas a obtener una relajacin momentnea.
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Aunque son tcnicas bien conocidas en kinesiterapia, conviene recordarlas para no confundirlas con las tcnicas de estiramientos y de liberacin de tensin, ya que, si bien se asemejan, no tienen el mismo objetivo ni las mismas modalidades. Las dos estrategias ms empleadas se basan en principios distintos. Una de ellas, inspirada en la tcnica de Kabat [2] , consiste en llevar la articulacin a su amplitud submxima y pedirle al paciente que intensique la contraccin de los msculos que se oponen al movimiento, msculos que (es necesario recordarlo) ya se encuentran en estado de vigilancia. Esta contraccin, puramente isomtrica, cuya duracin es equivalente a la necesaria para que se alcance la intensidad mxima (a menudo 4-5 segundos), va seguida por un tiempo de relajacin que el terapeuta aprovecha para estirar los elementos pasivos causantes de la limitacin articular. No se trata de actuar sobre el msculo, como podra hacerse en los estiramientos o las liberaciones de tensin, sino ms bien de aprovechar la relajacin para dirigirse a los elementos capsulares causantes de la limitacin. La otra se basa en la inhibicin recproca de Sherrington [32] . En este caso, se busca la accin de los msculos favorables a la direccin del movimiento. Tambin se realiza en la amplitud submxima (por ser activa) de la articulacin, igualmente en modo isomtrico y contra una resistencia mxima. La contraccin permite relajar los msculos que tienden a oponerse al movimiento. La contraccin isomtrica, tambin de 4-5 segundos (el tiempo necesario para reclutar lo mejor posible las bras musculares), se hace concntrica de forma progresiva, ya sea disminuyendo el brazo de palanca o bien la resistencia. La disminucin del brazo de palanca es ms ecaz, aunque no siempre posible porque algunos brazos de palanca son muy cortos desde el principio. Las dos estrategias pueden combinarse si, despus de la contraccin, se pide al paciente que trabaje activamente en el sentido del movimiento en lugar de relajarse [3, 33] . Estas tcnicas activo-pasivas tienen el inconveniente de que, si se las repite demasiado (hay que tener en cuenta que la ganancia de amplitud es un tratamiento largo), sobrecargan las estructuras musculotendinosas. Y, de hecho, a ms o menos corto plazo, las tendinitis o entesitis no son infrecuentes, lo que llevara a retrasar an ms la rehabilitacin muscular.

rodilla, sin embargo, es ms razonable privilegiar la tcnica basada en la inhibicin recproca de Sherrington. Presenta la ventaja de dirigirse a los isquiosurales, potentes msculos que posteriorizan la tibia con relacin al fmur, lo que corresponde a la siologa de la exin de la rodilla. La contraccin del cudriceps provoca una molesnable a causa de las presiones ejercidas en tia nada desde la articulacin femoropatelar cuando la rodilla est en exin [34] . Desde luego, unas cuantas contracciones no van a lesionar el cartlago femoropatelar, pero como se sabe que el tratamiento para la ganancia de amplitud puede ser largo, si se multiplica el nmero de contracciones por el nmero de sesiones diarias y despus por el nmero de semanas, el riesgo es considerable. Este riesgo vinculado a la multiplicacin de las contracciones musculares es igual para los tendones de los msculos sometidos a un tratamiento de ganancia de amplitud con demasiado nfasis en las tcnicas activo-pasivas. Se sabe que los tendones rotulianos, cuadricipitales y de los isquiosurales pueden hacerse dolorosos e impedir no slo su aprovechamiento en estas tcnicas, sino tambin su trabajo en vistas a un posible fortalecimiento. En cambio, se recomienda indicar la elevacin de la rtula de manera frecuente, sin constriccin articular ni tendinosa, para mejorar los planos de deslizamiento del fondo de saco subcuadricipital. La elevacin de la rtula es doblemente til, ya que la mejora de los planos de deslizamiento permite no slo aumentar la amplitud en la exin, sino tambin la extensin activa, de modo que el cudriceps y el msculo articular de la rodilla (antes denominado msculo subcrural) tengan que vencer menos resistencia al contraerse. La extensin pasiva tambin benecia a las tcnicas que asocian extensin, deslizamiento anterior, descompresin articular, retroceso de la meseta tibial lateral y adelantamiento de la meseta tibial medial.

Articulacin coxofemoral
Respecto a la articulacin coxofemoral, en el contexto de una cadera operada sin artroplastia y con riesgo de aparicin de artrosis, las descompresiones [31] , tanto en el eje de la disis para aumentar el espacio articular superior como en el eje del cuello para las coxofemorales con tendencia protrusiva, siguen siendo el mtodo ms seguro para recuperar un poco de libertad articular. Son indoloras y permiten actuar sobre el tejido capsuloligamentoso sin ser traumatizantes, como pueden serlo las tcnicas ms clsicas de aumento de amplitud. As mismo, en una tarea de exin es lcito asociar una traccin craneopodal con prensin corta de la cara anterior del muslo, sobre todo cuando el paciente reere un dolor anterior (de pinzamiento ms que de estiramiento). En la cadera protsica estas descompresiones estn contraindicadas porque son luxantes, de modo que habr que nade orientarse hacia las tcnicas antes citadas. A esto se a una tcnica basada en el principio de Sherrington, que a veces puede revelarse interesante al usar la movilidad lumbopelvifemoral del paciente si ha sido entrenado en este sentido [35] . Se puede tomar el ejemplo de la ganancia en extensin. El paciente est en decbito, con la cadera opuesta en hiperexin sostenida por el paciente con las dos manos; el muslo est ligeramente separado de la mesa debido a la presencia de un exo. El kinesiterapeuta aplica con una mano una fuerza anteroposterior sobre la cara anterior del muslo y desliza la otra mano debajo de la charnela lumbosacra. A continuacin, solicita una anteversin de la pelvis para provocar la exin relativa de la coxofemoral, lo cual le genera al paciente una leve sensacin de libertad articular porque se aleja de la posicin de extensin mxima en la que se encontraba. Durante la retroversin solicitada en una segunda instancia y mientras el terapeuta sostiene

Algunos ejemplos concretos para cada articulacin

Rodilla
El descenso de la rtula durante la exin es ineludible, ya que es el medio ms seguro para distender el fondo de saco subcuadricipital, responsable en la mayora de los casos de la limitacin por adherencia de sus hojas. Una mano se destina a esta accin y la otra a los movimientos adicionales, ya sea de manera simultnea o alternada. El agarre es corto de todas maneras, pues hay que asociar el deslizamiento posterior siolgico. Esta prensin corta permite, adems, efectuar la rotacin medial siolgica y acompa nar los desplazamientos de la meseta medial hacia atrs y de la meseta lateral hacia delante [34] . Un agarre largo bimaleolar hace que la rotacin medial y la descompresin sean ms ecaces pero, en el caso de esta ltima, hay que mantener una exin submxima para evitar el bostezo anterior de la femorotibial. Esta tcnica puramente pasiva, en la que se necesita un paciente bien relajado, se puede sustituir con las tcnicas activas o activo-pasivas (antes descritas) si el paciente es propenso a resistirse a la accin del terapeuta. Para la
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el fmur (segmento distal de la articulacin), la ganancia de amplitud se produce debido a la movilizacin de la pelvis (segmento proximal) hacia la extensin relativa. Este modo de proceder es aplicable a la exin y a las rotaciones. Para la abduccin, como el freno lo constituyen en general los msculos aductores, se aplican sistemticamente tcnicas de liberacin de tensin o de estiramientos.

usarse de forma prioritaria e incluso exclusiva para esperar un resultado ptimo, todo ello sin inducir una agresin articular y periarticular.

Dcit de exin dorsal del tobillo

Este dcit es otra situacin frecuente en la cual las tcnicas manuales no son sucientes. Las movilizaciones especcas podran servir para intentar la liberacin del deslizamiento posterior del astrgalo en la pinza tibiopenarla hacia atrs para inuir en la ronea e incluso acompa separacin de la pinza, sobre todo en el caso de una lesin anterior durante la exin dorsal mxima analtica. El brazo de palanca muy corto que representa la longitud del pie no permite esperar una ecacia mxima. Habr que dirigirse otra vez hacia las posturas, alternando si son necesarios los posicionamientos de la rodilla en exin y en extensin. La limitacin articular propiamente dicha se trabaja, con la rodilla en exin, mediante automovilizaciones en hendidura y posturas en posicin sentada, con el pie por debajo de la silla con un peso (elevado) aplicado sobre el tercio inferior de la cara anterior del muslo. Para las posturas, la rodilla extendida sobre un plano inclinado na debajo del pie en ngulo agudo es ineludicon una cu ble, mientras que la automovilizacin puede hacerse con na. el antepi en el borde de un escaln o de una cu

Articulacin escapulohumeral
La problemtica de la articulacin escapulohumeral es distinta, al menos en lo que respecta a las tcnicas activopasivas. Esta vez, si se toma el ejemplo de la ganancia de amplitud en abduccin en el plano de la escpula, el deslizamiento inferior se genera por la contraccin de los tres grandes (pectoral, dorsal y redondo) y est indicada la tcnica basada en una contraccin seguida de relajacin. La colocacin de las manos es igual, ya sea para el trabajo como para el modo pasivo. Neer describi como algo siolgicamente absurdo el agarre opuesto, que consiste en mantener la pinza acromioclavicular, en la medida en que produce un cierre del espacio subacromial [36] . Es fcil fabricar sobre la longitud del hmero un par de fuerza que permite asociar el deslizamiento inferior siolgico y la abduccin, pero tambin volver a centrar la articulacin glenohumeral de forma pasiva [37] y, adems, abrir el espacio subacromial, que es donde se producen los conictos tan conocidos. Hay tres estrategias posibles: actuar simultneamente en abduccin y rotacin lateral; actuar en deslizamiento inferior mximo (o submximo) y despus insistir con la abduccin; actuar en abduccin mxima (o submxima) y despus insistir en el deslizamiento inferior. La mayora de las veces se preere el ltimo modo, ya que para el paciente es menos fcil oponer la defensa muscular contra un deslizamiento que contra una abduccin sometida a control voluntario. Para la rotacin lateral, si la ganancia de amplitud de efecta con el codo pegado al cuerpo, lo que hay que inducir es el deslizamiento anterior. El escollo es realizarlo sin liar la cintura escapular en su conjunto. Se trata de retenerla a nivel de la articulacin acromioclavicular (por ejemplo, con el pulgar), mientras que con los otros dedos se impulsa el deslizamiento anterior. La otra mano, movilizadora, se coloca sobre el codo, que puede estar exionado o extendido.

Posturas
Las posturas son otro mtodo til para tratar las rigideces articulares. Estos posicionamientos prolongados (al menos 20 minutos [38] ) pueden ser la nica forma de actuar sobre el 4 o 5% de alargamiento que permite el tejido broso [5, 6] . Hay que tener cuidado en no convertirlas en una tortura. Las posturas han de ser totalmente soportables para el paciente y podrn interrumpirse en cualquier momento. La posicin inicial debe ser lo ms perfecta posible. Por ejemplo, en el caso de la postura con la rodilla en extensin, es indispensable que el apoyo contrario se site en la cara posterior del extremo proximal del segmento crural, para que el deslizamiento anterior sea inducido de forma natural. El riesgo del contraapoyo debajo del taln es una cizalladura con retroceso de la meseta tibial con relacin a los cndilos femorales. Esto genera, a ms o menos largo plazo, dolores en la regin posterior. Una forma de que el paciente tolere las posturas es pedirle que participe siempre que pueda [39] . Es totalmente posible usar las mismas estrategias del trabajo manual pidindole, por ejemplo, en varios momentos de la postura, que luche de manera activa contra esta postura y luego se relaje o bien que opere en el sentido de la amplitud que se pretende aumentar. Educando al paciente en estas prcticas y vericando que las realiza de modo conveniente, es posible lograr su participacin activa en la rehabilitacin. La participacin pasiva es igualmente posible mediante una relajacin mxima, obtenida a travs de la respiracin en la fase espiratoria. Tambin puede acompa nar el movimiento con una tcnica especca, por ejemplo, empujando la rtula hacia abajo con la palma de la mano mientras realiza una exin de la rodilla.

Codo
Articulacin delicada por excelencia, se somete a tratamiento en una situacin postraumtica o despus de una artrlisis. Las maniobras con brazo de palanca largo estaran contraindicadas, tanto en modo pasivo como activo-pasivo. Despus de la liberacin de los tejidos periarticulares, las tcnicas especcas cobran valor en esta articulacin [29] . Los deslizamientos, los bostezos y las descompresiones con agarres cortos, asociados o no a los movimientos de exin o extensin, permiten pellizcar algunos grados de gran valor sin desencadenar dolores, que son sinnimos de un sndrome doloroso regional complejo. Los movimientos del antebrazo en supinacin y pronacinson indisociables del codo. El trabajo se efecta con ayuda de tcnicas especcas, en particular a nivel de la humerorradial y de las dos radiocubitales e incluso de la membrana intersea. No es el propsito detallar aqu todas las maniobras posibles para esta regin (Kaltenborn las ha descrito mejor nalar el hecho de que esta estrategia que nadie), sino se teraputica basada en las movilizaciones especcas debe

Automovilizaciones
Esto conduce naturalmente hacia las automovilizaciones [38] , cuyo lmite es la calidad de la participacin del paciente. Entre el paciente que hace demasiado y el que no hace bastante, hay un abanico de diferencias interindividuales que el terapeuta debe aprender a manejar. La autorrehabilitacin incluye la educacin, seguida de la vericacin frecuente del modo en que se realiza el ejercicio solicitado. Tambin deben precisarse con claridad los siguientes parmetros: tiempo de trabajo, intensidad, nmero de repeticiones, tiempo de reposo, nmero
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de sesiones y distribucin de stas durante el da. Esto depende del objetivo y de las reacciones del paciente: motivacin, cansancio, tenacidad, desnimo, etc. Los elementos que se usan en este tipo de tratamiento son bien conocidos: un monopatn, un escaln para el trabajo del miembro inferior, un bastn para el trabajo del miembro superior, espaldera y baln de Klein-Vogelbach para ambos miembros. Sea cual sea el material, lo que importa es la calidad de la prctica, que mucho depende del uso del sector articular libre y del artromotor. En este sentido, la ganancia de amplitud, sin la asociacin de movilidades especcas siolgicas, expone al riesgo de actuar sobre tejidos no afectados por la rigidez, por ejemplo, un tendn rotuliano con la rodilla en exin. Respecto a la extensin de la rodilla, todava se escucha demasiado a menudo que los isquiosurales seran la causa de la limitacin debido a su extensibilidad reducida. Pues bien, no es as. Estos msculos slo pueden actuar sobre la extensin si estn en insuciencia pasiva, es decir, con la cadera en exin. Ahora bien, es posible que su tensin tenga inclinacin a posteriorizar la tibia, en cuyo caso es suciente una simple liberacin de esta tensin. De nada sirve entonces encarnizarse con estirar los isquiosurales, a no ser por otras razones ajenas al aumento de la extensin (por ejemplo, bsqueda de exibilidad general). Los gastrocnemios, en cambio, tienen ms posibilidades de inuir en el exo, ya que rpidamente se encuentran en insuciencia pasiva debido a su accin limitante de la exin dorsal del tobillo, con una repercusin funcional demostrada en bipedestacin y en mediopaso posterior. En la ganancia de amplitud, puede nar la extensin de la rodilla con la ser necesario acompa exin dorsal del tobillo si las informaciones procedentes de la evaluacin as lo indican.

en leve exin plantar. Se confeccionan varios yesos sucesivos en funcin de la reduccin de la actitud viciosa. Para un uso prolongado, sobre todo durante la noche, se fabrican botas de polipropileno, si es necesario con una valva nadir una barra metatarsiana para anterior, y se puede a evitar los dedos en garra [41] . Los parmetros de tiempos con frula y sin frula, as como los de rehabilitacin sin frula, deben adaptarse rigurosamente a cada caso. Cabe mencionar brevemente el artromotor [42] , que nunca debe considerarse como una herramienta para aumentar la amplitud sino como un aparato de movilizacin en el sector libre y, por consiguiente, de mantenimiento articular.

Balneoterapia [43]
La relajacin facilita la desaparicin de los temores, las aprensiones o las reacciones de proteccin, siempre nefastas en caso de rigidez. La articulacin rgida debe reincorporarse de forma gradual al esquema corporal global. Este aspecto es fundamental en afecciones como la algodistroa. Las sesiones de kinebalneoterapia suelen durar unos 30 minutos, a menudo dos veces al da. Las primeras acciones deben dirigirse a inspirar conanza. Las movilizaciones pasivas, que han de ser manuales, representan una etapa fundamental del tratamiento de la articulacin rgida. Para que se produzca la relajacin y descienda el umbral doloroso es necesario pasar algn tiempo en el agua, lo cual tambin podra ser el paso previo a una sesin de ganancia de amplitud en seco. No se pueden exponer aqu todos los ejercicios posibles para la ganancia de las amplitudes articulares. Las que ms se benecian de estos adyuvantes son las articulaciones proximales (glenohumeral y coxofemoral), pues ya no tienen que controlar muscularmente todo el peso del miembro afectado. Se ha tomar el ejemplo de un paciente sumergido, sentado y bien armado con peso por encima de los hombros, en el que han de efectuarse las maniobras pasivas, especcas y segmentarias de todas las articulaciones de la cintura escapular, con el terapeuta en el agua con el paciente. A continuacin, con el paciente en decbito fuera del agua se busca obtener la relajacin mxima, para luego movilizarlo con el tronco erguido.

Dispositivos ortopdicos
Adems de con las tcnicas clsicas de rehabilitacin, una rigidez de las articulaciones del miembro inferior puede corregirse, compensarse o suplirse de manera ms o menos completa con estructuras mecnicas articiales adaptadas al paciente: los dispositivos ortopdicos y las ayudas tcnicas. La eleccin del dispositivo depende de la causa de la rigidez, del tiempo de evolucin y del objetivo (preventivo, curativo, paliativo). El dispositivo puede ser esttico, es decir, destinado a mantener una posicin previamente corregida, o dinmico, en cuyo caso se trata de un montaje dinmico que permite la correccin progresiva y permanente de una actitud viciosa. Las ayudas tcnicas se indican en funcin de la imposibilidad de efectuar algunos movimientos. La ganancia de amplitud articular para un exo de la rodilla en traumatologa se benecia del uso de frulas motorizadas (cf supra). Sin embargo, el problema reside a menudo en conservar la ganancia obtenida. As pues, se usan ortesis de postura con n preventivo o correctivo en decbito. El yeso y las resinas todava tienen un lugar en los tratamientos temporales. Los plsticos termoformados en caliente y bajo presin (polipropileno) se preeren para usos prolongados. Pueden tener articulaciones regulables que hacen posible una correccin progresiva: un cerrojo con un tornillo de regulacin de la exin-extensin permite recuperar el exo [40] . De manera adicional, puede aplicarse una fronda rotuliana ancha y ajustada, a efectos de ejercer una presin bien distribuida sobre la articulacin femoropatelar. Durante el tiempo de uso del dispositivo ortopdico se recomienda ejercitar las contracciones musculares. Frente a una posicin del tobillo en equino, en funcin de su mecanismo, su etiologa y su reducibilidad, pueden indicarse diversas ortesis. En caso de posicin en equino reducible, se usa una bota (yeso, resina) que disponga el tobillo en escuadra o
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Conclusin
Evaluar una rigidez y determinar con la mayor exactitud posible los tejidos afectados permite indicar el tratamiento ms adecuado. Disponer de un amplio abanico de tcnicas permite escoger las que mejor acepta el paciente. Los estudios aleatorizados son difciles debido a la variabilidad de los criterios, pero merecen intentarse. Lo dems corresponde a la calidad clnica, la sensatez y la experiencia, atributos del terapeuta que han de proporcionarle satisfacciones cuando, con el paso de las semanas, el paciente haya recuperado algunos grados que irn transformando su funcin motriz.

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J.-L. Guillemain, MCMK, formateur IFMKVH, Paris (jlguillemain.cfrp@gmail.com). Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Guillemain JL. Tcnicas de ganancia articular. EMC - Kinesiterapia Medicina fsica 2013;34(1):1-8 [Artculo E 26-137-A-10].

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