Fracturas nasales y de macizo facial

Etiologa: accidentes de trnsito, domsticos, agresiones, accidentes laborales y deportivos, iatrogenia quirrgica Clasificacin: FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR: Anteriores o frontobasales: competen a otorrinolaringologa las fracturas con afectacin de cualquiera de los senos paranasales, que afectan al complejo nasoetmoidal y a los senos frontales, que pueden desgarrar la mucosa del seno y duramadre. La tabla anterior del frontal es ms gruesa y resistente que la posterior. Al presentarse fractura de la tabla anterior se considerar fractura de la tabla posterior hasta no demostrarse lo contrario. Datos clnicos: podemos apreciar LCR, salida de masa enceflica por la frente o la fosa nasal, enfisema subcutneo, profusin ocular, epistaxis, dficits funcionales de PPCC o sndrome de hipertensin intracraneal (HTIC). La fstula de LCR es una seal segura de comunicacin entre el endocrneo y el exocrneo. Diagnstico: TC proporciona excelentes datos sobre fracturas y cuerpos extraos. Tratamiento: multidisciplinario, el objetivo es exponer la zona traumtica y la duramadre, eliminar los esfacelos, tratar el parnquima y la base craneal anterior daadas, reconstruir la dura con aponeurosis de epicrneo o con fascia y evitar mucoceles eliminando la mucosa o restableciendo el drenaje frontal. El abordaje puede ser extracraneal, transfrontal extradural o transfrontal intradural. a) Indicaciones de reconstruccin inmediata: -Vitales: sndrome de HTIC por hemorragia cerebral, hemorragia importante de senos paranasales y macizo facial. -Absolutas no vitales (24 a 48h): fstula de LCR, neumoencfalo, presencia de cuerpo extrao, complicacin infraorbitaria, lesin de par craneal. -Relativas (1 a 2 semanas): Fractura de un seno superior con desgarro dural no descartado con seguridad, fracturas por impresin y conminutas no desplazadas sin lesin dural, aparicin de mucocele postraumtico. b) fracturas de la tabla anterior no desplazadas y con depresin mnima del frontal. Se tratan conservadoramente, controlando la neumatizacin del seno con radiologa. Si no se neumatiza en dos semanas se debe intervenir para reestablecer el drenaje homolateral o romper el seno intersinusal. c) Fracturas desplazadas y conminutas de la tabla anterior: requieren una exploracin quirrgica para el abordaje directo a la tabla posterior y al ductus. El abordaje puede ser bicoronal, supraciliar o a travs de la herida. Se evitan mucoceles eliminando la mucosa atrapada en la

fractura. Si el conducto est obstruido se oblitera el seno y se elimina el septum intersinusal. Se hace reconstruccin sea con todos los fragmentos, injertos de cortical unidos con miniplacas. d) fracturas de la tabla posterior: se debe valorar la duramadre y el conducto, tomando las medidas preventivas de fstula y mucocele, las no desplazadas o con desplazamiento mnimo sin fuga de LCR slo necesitan eliminacin de la mucosa y exploracin de la integridad dural. En las fracturas amplias se reemplaza el seno por el cerebro mediante crenealizacin, eliminando la pared posterior. e) fracturas de seno esfenoidal: sucede en los grandes traumatismos craneales. Las mltiples lesiones durales que presentan precisan reparacin intracraneal o neuroquirrgica y extracraneal o rinoquirrgica (va transeptal-transesfenoidal). Una disfuncin visual postraumtica hace sospechar lesin de la va ptica con un compromiso vascular en el nervio y requiere tratamiento inmediato. El manejo ser mdico con altas dosis de corticoides o quirrgico (va transetmoidoesfenoidal externa de NIHO, transetmoidoesfenoidal sublabial de Soffermann o transnasal endoscpica). Laterales o frontorbitarias: a) Reborde y tercio medio del techo orbitario: son las ms raras. La TC dar la indicacin quirrgica cuando la fractura desplaza hacia abajo al globo, hay herniacin de tejidos blandos o gran ruptura frontobasilar. Se aborda por va bocoronal o supraciliar, se reconstruye la tabla anterior con miniplacas y el conducto nasofrontal daado con colgajo mucoso de la pared lateral de la fosa nasal b) Tercio posterior del techo orbitario: debido a extensin de otras fracturas. Produce el sndrome del vrtice orbitario: oftalmopleja y prdida visual por compresin de N. ptico. Se detecta por TC y est indicada la descompresin urgente. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO: Laterales: A) Fracturas del malar o cigomtico: el tercer hueso de la cara que ms se fractura, el 85% de los casos son hombres. Se producen por puetazo, cada por escalera o por accidente de trnsito. Se denominan trimalares cuando se afectan los huesos de apoyo (frontal, maxilar y temporal). Una fractura del arco cigomtico puede restringir el movimiento de la mandbula. -Diagnstico: mediante interrogatorio y exploracin fsica: dolor local, deformidad facial por hundimiento hacia abajo del malar, hipoestesia infraorbitaria, enoftalmos o diplopa superior (si hay herniacin de grasa periorbitaria al seno maxilar o atrapamiento del m. oblicuo inferior o recto inferior), hematoma o incluso hemoseno, equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival o hipema. Si la zona no est muy edematosa, se puede apreciar la palpacin de escaln periorbitario, mediante palpacin intraoral, se puede sentir crepitacin sobre el foco de fractura. Se puede encontrar trismus secundario por la impactacin del arco cigomtico sobre la apfisis coronoides o espasmo del masetero y temporal. Se deben confirmar los daos causados con pruebas de imagen, incluyen la proyeccin de Cadwell, de Waters y la realizada a travs del ngulo submentoniano. La de Waters puede revelar

dehiscencia en el suelo de la rbita por el clsico signo de la lgrima, indicando herniacin del contenido orbitario en el seno maxilar. Tambin es excelente para la evaluacin del arco de la rbita. La proyeccin submentoniana da una buena visin del arco. La TC sirve para determinar el grado y severidad de las fracturas del suelo o techo de la rbita. -Tratamiento: Las indicaciones de un tratamiento quirrgico son la correccin del trismus o las complicaciones oftalmolgicas, as como por razones estticas (hundimiento del pmulo o descenso del canto externo del ojo). La tcnica consiste en abordar la fractura por una herida si esta existe, apoyando un instrumento apoyado bajo el cuerpo del malar y elevando el fragmento descendido, realizando una fijacin en casos inestables. O puede ser transcutneo con un corchet, vestibular superior y temporal, elevando el fragmento con un elevador simple de Gillies o una pinza elevadora de Rowe. La fijacin directa del malar mediante osteosntesis se consigue por los abordajes central externo, infraorbitario y sublabial superior. Centrales: a) Sin maloclusin: 1.- Pirmide nasal: Es la ms frecuente por la prominencia de la nariz en la cara, un alto porcentaje no es diagnosticado o tratado en el momento de la lesin. Los nios sufren ms luxaciones y los adultos ms fracturas. Diagnstico: se sospecha fractura nasal ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara. Interrogatorio, indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo epistaxis o no en el momento del trauma, o si el paciente nota alguna deformidad. Investigar preexistencia de obstruccin nasal o fractura para evitar confusiones al realizar buena exploracin. Exploracin fsica: en las primeras 3-6 horas es difcil por el edema. Los signos incluyen: palpacin muy dolorosa, deformidad con resaltes o hundimientos, movilidad anormal, crepitacin sea, equimosis y hematoma. Signos de ms severidad: quemosis escleral, equimosis periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutneo. La valoracin del septum y mucosa se realizar despus de aspirar restos hemticos y colocar un descongestionante nasal. La TC puede pedirse para evaluar traumatismos severos. Intervencin: Se debe tratar primero las partes blandas, resecando los tejidos que tengan poca supervivencia pero manteniendo todas las porciones cutneas posibles para no comprometer el resultado funcional y esttico. Se debe lavar bien la herida con suero fisiolgico para arrastrar pequeos cuerpos extraos, lo cual se debe asegurar antes de cerrar la herida. Luego se procede a cerrar por planos, convirtiendo la fractura abierta en cerrada. La anestesia preferida es la local. Se recomienda usar la reduccin cerrada en: Fractura de los huesos propios de la nariz, uni o bilateral Fractura del complejo naso-septal con desviacin nasal menor de la mitad del ancho del puente nasal.

Y reduccin abierta en: Fractura luxacin extensa de los huesos propios y septum. Desviacin de la pirmide nasal mayor a la mitad del ancho del puente nasal Fractura-luxacin del septum caudal Fracturas abiertas del septum Persistencia de deformidad despus de una reduccin cerrada. Fracturas naso-septales vistas tres o ms semanas despus del traumatismo.

Reduccin cerrada: - Anestesia tpica con adrenalina para reducir la mucosa nasal y permitir examinacin. - Las fracturas nasales por fuerzas laterales y oblicuas se pueden reducir con movimientos hacia afuera y adelante usando frceps de Walsamn o un mango de bistur que se introduce en la nariz bajo los huesos propios. - Las fracturas por fuerza anteroposterior, muestran hundimiento de la pirmide sea. Pudiendo ser en libro abierto o telescopiada. Se recuperar el hundimiento de la pirmide ejerciendo fuerza posteroanterior desde el interior de las fosas, aplicando energa por presin instrumental sobre la cara endonasal de los huesos propios. En la fractura en libro abierto se reducir el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos propios por presin bimanual; en la fractura telescpica ensanchar este eje hasta lograr que los fragmentos seos se vuelvan a apoyar sobre las apfisis ascendentes del maxilar superior. Reduccin abierta: Se prepara la nariz igual que en la cerrada. El acceso al septum se hace a travs de una incisin hemitransfixiante en el lado dislocado. Otros accesos a la zona de fractura se realizan a travs de incisiones laterales intercartilaginosas. Los segmentos del cartlago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse tambin un segmento del cartlago adyacente al foco de fractura. - La herida es cerrada por planos: periostio, tejido subcutneo y piel. Antibioterapia profilctica ha de ser administrada por un periodo de 5 das.

Fracturas nasales en nios: Los traumatismos antes de los quince aos de edad adquieren gran notoriedad, porque motivan cambios importantes en el desarrollo de la nariz y cara en general. Pudiendo ocurrir por que la insuficiencia respiratoria nasal disturbe el desarrollo facial o por afectacin traumtica directa de los centros de crecimiento facial. En los nios la nariz es flexible y menos prominente, el cartlago produce luxacin e incurvadura con formacin de hematoma septal. Manejo: Siempre se requiere anestesia general, el principal mtodo de reduccin es el cerrado. Si no existe impactacin de los huesos, la reduccin se puede hacer mediante compresin digital bilateral del dorso durante 15 minutos. O mediante compresin digital del lado de la lesin.

2.- Hundimiento nasoetmoidal o fractura nasoetmoidoorbitaria. (NEO). Compuestas de mltiples fragmentos con desplazamiento posterior y lateral. Los datos clnicos son: hematoma, edema periorbitario, telecanto postraumtico, obstruccin lagrimal, epistaxis, dorso plano y luxacin septal. Abordaje: se realiza por va coronal junto a una incisin subciliar y a veces otra vestibular superior. Clasificacin segn Manson: Tipo I: Producido por impacto moderado, afecta a la pirmide sea (incluidas las apfisis ascendentes), con aplastamiento en libro abierto o con inclusin telescpica de fragmentos en las fosas nasales. Es frecuente la lesin del aparato lacrimonasal. La reduccin y la fijacin rgida con placas a raz nasal, infraorbita y orificio piriforme es suficiente para solucionar el telecanto. TipoII: La lnea de fractura supera los huesos propios y las apfisis ascendentes alcanzan la pared interna de ambas rbitas, pudiendo llegar a la hendidura esfenoidal. Se realiza reduccin transnasal del fragmento portador del ligamento cantal, osteosntesis con alambre de los fragmentos pequeos y posterior fijacin rgida con placas. TipoIII: El choque traumtico es tan violento que supera la capacidad de resistencia de la zona pirmide-glabela-arcada orbitaria-frontal, originando fracturas en la fosa craneal anterior. Son conminutas y extendidas detrs de la insercin del ligamento cantal, que queda insertado en un fragmento excesivamente pequeo. Primero se reduce por va transnasal la pared interna orbitaria. Luego se reduce la fractura-luxacin septal. Si hay un gran hundimiento dorsal (silla de montar), puede elevarse con un injerto seo. La punta cada se soluciona colocando un puntal de columnela. a) Con maloclusin: Transfaciales (Le fort): Son mucho menos frecuentes que las de mandbula, cigomtico o nariz. Son resultado de un impacto directo sobre el hueso, se necesita una fuerza considerable. Suele afectarse tambin la rbita y el crneo. La clasificacin permite determinar el grado de severidad. I. II. III. Muestra un trayecto horizontal a travs del maxilar superior, separando la arcada dentaria superior del suelo de los senos maxilares y paladar duro del resto de la cara. Disyuncin nasofacial: adems de lo anterior incluye las apfisis ascendentes y huesos propios, parte interna del reborde orbitario y suelo de la rbita y el unguis Disyuncin nasocraneal: trazo horizontal a travs de la sutura del crneo y el macizo facial, separa los huesos propios del frontal, el maxilar, el unguis y malar se desarticulan del frontal, etmoidal y esfenoidal, hay separacin de la hemiorbita superior de la inferior. La fractura del arco cigomtico completa la separacin de crneo y cara.

Diagnstico: Enoftalmos o retropulsin hacia el interior de la rbita. Diplopa en las fracturas Le Fort II o III. Epifora cuando se afecta el conducto lacrimal, dificultad respiratoria por congestin del tabique y cornetes. Equimosis escleroconjuntival, hemorragia subconjuntival si se afecta el borde infraorbitario. Si hay fracturas extensas comunicadas con nariz puede haber enfisema subcutneo.

El examen intraoral muestra desplazamientos de los segmentos alveolares y alteracin de las relaciones oclusales entre las arcadas. Se palpan escalones de la lnea de fractura en el reborde orbitario y en los arbotantes nasomaxilar y maxilomalar. La manipulacin muestra inestabilidad del tercio medio facial y crepitacin sea. Tratamiento: Reparacin quirrgica para conservar el aspecto esttico y resolver la diplopa. Se logra la contencin colocando una lmina de soporte en el suelo de la rbita, debajo del periostio, realizando el abordaje a travs de una incisin palpebral inferior. Se debe mantener la va area permeable por medio de una cricotiroidotoma o mediante traqueostoma. FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR: Fracturas de mandbula. Clasificacin en cuanto a sus caractersticas: Simples: cuando la piel y mucosa oral no se ven afectadas Complejas: cuando la mucosa y la piel se ven afectadas. En tallo verde: fractura incompleta que solo afecta a la corteza. Conminutas: varios fragmentos de hueso.

Clasificacin de acuerdo a localizacin anatmica: Regin condilar-subcondilar: ms frecuente. Cuerpo ngulo mandibular Proceso coronoide.

Diagnstico: Anamnesis para determinar la naturaleza y fuerza de la lesin, antecedentes de fracturas previas, estado neurolgico y estado de columna cervical, dolor en el foco de fractura. Si existe maloclusin, el desplazamiento de los dientes puede provocar molestias al paciente. Puede haber disfagia e incluso disnea, hipoestesia del labio inferior y prdida de piezas dentarias. Exploracin fsica: puede haber trismus, halitosis, equimosis de la enca, crepitacin a la palpacin de hueso y partes blandas, edema en foco de fractura, fracturas de piezas dentarias o abscesos. Tratamiento: Administracin de antibiticos en preoperatorio. Las fracturas no desplazadas de rama y las subcondilares se tratan de manera conservadora con un bloqueo intermaxilar durante 4-6 semanas, el resto de las fracturas son quirrgicas. La osteosntesis se realiza con placas de titanio por va intraoral preferiblemente, y si son conminutas, por va extraoral.