FISA LOGOPEDICA

I. DATE PERSONALE
Numele
si
prenumele..................................................data
nasterii......................................
Domiciliul (int/ext)...............................................................................................................
Clasa................................
Tata: nume................................,varsta.............profesia......................................................
Mama: nume..............................,varsta.............profesia.....................................................
Frati:
Situatie familiala:
II. EXAMENE MEDICALE
Pediatrie................................................................................................................................
O.R.L. - Foniatrie.................................................................................................................
Oftalmologie.........................................................................................................................
Stomatologie - Ortodontie...................................................................................................
Neuro-psihiatrie...................................................................................................................
Endocrinologie......................................................................................................................
III. EXAMENE PSIHOLOGICE
Schema corporala.................................................................................................................
Orientarea spatiala...............................................................................................................
Orientarea temporala...........................................................................................................
Lateralitatea: mana.................picior...............ochi.................ureche.................................
Motricitate generala.............................................................................................................
faciala...............................................................................................................
C.I..............................................
IV. ALTE PARTICULARITATI
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
V. DIAGNOSTIC LOGOPEDIC
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..............................................................................................................................................
VI. PROGNOSTIC
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..............................................................................................................................................
VII. INDICATII GENERALE PRIVIND ACTIVITATEA DE TERAPIE
..............................................................................................................................................
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Data

Semnatura examinatorilui

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