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Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
Violncia intrafamiliar
Orientaes para a prtica em servio
Srie A Normas e Manuais Tcnicos; n 131
Cadernos de Ateno Bsica N 8
Braslia/DF 2002
2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 8 SPS Serie A. Normas e Manuais Tcnicos: n. 131 MS Tiragem: 70.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Esplanada dos Ministrios. bloco G. salas 718/720 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.:(61) 315 2598 / 315 2606 / 315 2824 / 315 2598 / 315 2606 Fax: (61) 226 4340 / 225 6388 E-mail: psf@saude.gov.br Organizadora: Mrcia Camargo Consultoras: Elizabete Susana Wartchow, Lcia Regina Fasolo, Maria ngela Teixeira, Malvina Muzkat Coordenao Editorial: Elcylene Maria de Arajo Leocdio (Sade da Mulher), Sonia Regina de Oliveira Rocha (Promoo da Sade) Colaboradores: Ana Lcia Ribeiro Vasconcelos (CN -DST/Aids), Ana Sudria de Lemos Serra (Sade do Adolescente e do Jovem). Ceclia Moura Ferreira (CNDM/Ministrio da Justia), Graciene Silveira (Departamento de Ateno Bsica). Marcos Antnio de vila Vitria (CN -DST/Aids), Maria Eugnia Pesaro (Sade da Criana), Maria do Socorro Fernandes Tabosa Mota (Sade do Adolescente e do Jovem), Sheila Miranda (Sade do Portador de Deficincia), Simone Gonalves de Assis (CLAVES) Reviso: Napoleo Marcos de Aquino (Promoo da Sade) Projeto grfico e editorao: Carlos Neri, Eduardo Trindade Produzido com recursos do Projeto Unesco 914/BRZ/29
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n 1542
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Violncia intrafamiliar: orientaes para prtica em servio / Secretaria de Polticas de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 96 p.: il. (Srie Cadernos de Ateno Bsica; n. 8) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 131) ISBN 85-334-0436-0 1. Violncia domiciliar. 2. Profissionais em sade. 3. Sade pblica. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. III. Ttulo. IV. Srie. NLM HQ 809
2001 EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Braslia DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Sumrio
Apresentao ................................................................................................................. 05 Capitulo I. Dimensionando a violncia na famlia .............................................................. 07 Capitulo II. Construindo uma linguagem comum .............................................................. 13 Capitulo III. Fatores de risco para a violncia intrafamiliar ............................................... 23 Capitulo IV. Lidando com situaes de violncia ............................................................. 27 Capitulo V. Violncia contra crianas e adolescentes ....................................................... 33 Capitulo VI. Violncia contra a mulher ............................................................................ 47 Capitulo VII. Os homens e a violncia ............................................................................ 63 Capitulo VIII. Violncia contra o idoso ........................................................................... 71 Capitulo IX. Violncia contra pessoas portadoras de deficincias .................................... 81 Capitulo X. Estratgias e compromissos para a preveno da violncia ............................ 85 Referncias Bibliogrficas ........................................................................................... 89 Anexos ........................................................................................................................... 91
Apresentao
A violncia intrafamiliar atinge parcela importante da populao e repercute de forma significativa sobre a sade das pessoas a ela submetidas. Configura-se um problema de sade pblica relevante e um desafio para os gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Na realidade, a violncia intrafamiliar uma questo de grande amplitude e complexidade cujo enfrentamento envolve profissionais de diferentes campos de atuao, requerendo, por conseguinte, uma efetiva mobilizao de diversos setores do governo e da sociedade civil. Tal mobilizao visa, em especial, fortalecer e potencializar as aes e servios na perspectiva de uma nova atitude, compromisso e colaborao em relao ao problema. Com a edio do presente Caderno de Ateno Bsica Violncia intrafamiliar Orientaes para a prtica em servio, o Ministrio da Sade pretende apoiar os estados e os municpios na implementao de aes que promovam a igualdade e o exerccio dos direitos humanos. Aqui, a violncia intrafamiliar tratada segundo o gnero e os ciclos de vida, enfocando igualmente a violncia contra as pessoas portadoras de deficincia. Os temas so desenvolvidos com o objetivo especfico de orientar os profissionais nas aes de diagnstico, tratamento e preveno da violncia. Busca-se, ainda, estimular o estreitamento das relaes entre as instituies atuantes nas reas da sade, segurana, justia, educao, defesa dos direitos humanos e movimentos sociais. Para que este material seja utilizado com propriedade, fundamental a sensibilizao e a capacitao das diferentes categorias profissionais que atendem as pessoas em situaes de violncia intrafamiliar. Ao mesmo tempo, cabe aos diferentes nveis de governo promover o fortalecimento ou prover as condies necessrias para a operacionalizao de medidas destinadas a conter e prevenir a violncia. Ao publicar este Caderno, o Ministrio da Sade espera tambm contribuir para impulsionar o atendimento de tais requisitos, por entender que os profissionais que atuam na ateno bsica de sade e os gestores do SUS constituem agentes privilegiados para tanto. Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade do Ministrio da Sade 5
VIOLNCIA INTRAFAMILIAR - ORIENTAES PARA A PRTICA EM SERVIO
Captulo I
Dimensionando a violncia na famlia

A violncia intrafamiliar um problema social de grande dimenso que afeta toda a sociedade, atingindo, de forma continuada, especialmente mulheres, crianas, adolescentes, idosos e portadores de deficincia.
Mulheres
Estudos realizados em vrios pases demonstram a ocorrncia de violncia de maridos e companheiros contra suas esposas, em um dentre cada quatro casais (Heise, 1993)1 . Para dimensionar o problema no Brasil, contamos com dados que, embora nosistemticos, permitem uma viso panormica da questo. So relevantes os estudos do Grupo Parlamentar Interamericano sobre Populao e Desenvolvimento (ONU, 1992), mostrando a ocorrncia de mais de 205 mil agresses no perodo de um ano, segundo informaes colhidas nas Delegacias da Mulher. Estas mesmas Delegacias, em 1993, registraram 11 mil estupros em doze grandes cidades brasileiras e uma agresso mulher a cada 4 minutos. Pesquisa realizada pela FIBGE (Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), em 1989, demonstra que 63% das vtimas de violncia no espao domstico so mulheres e que, destas, 43,6% tm entre 18 e 29 anos; e outros 38,4%, entre 30 e 49 anos. Em 70% dos casos, os agressores so os prprios maridos ou companheiros. Com base nesses dados, pode- se afirmar que a violncia nas relaes de casal to significativa que assume carter endmico.
Captulo I
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Crianas e adolescentes
A violncia contra as crianas e adolescentes e bastante subnotificada. Pesquisa realizada entre maio de 1997 e maio de 1998, coordenada pela Amencar2 , com o objetivo de caracterizar a violncia envolvendo crianas de zero a catorze anos, em Porto Alegre e na regio metropolitana, identificou 1.754 casos. Destes, 80% ocorreram dentro de casa. As situaes mais freqentes atingiram crianas de zero a trs anos e de nove a 12 anos, sendo que apenas 263 vtimas receberam alguma forma de tratamento. A violncia domstica na adolescncia tambm muito elevada e os profissionais de sade precisam estar atentos ao problema em sua prtica diria. Um trabalho do Comit Latino-Americano de Estudos sobre a Violncia (CLAVES), feito com uma amostra representativa de alunos das escolas pblicas estaduais e particulares de Duque de Caxias/RJ, mostra que, em 1991, 31,6% dos 1.328 adolescentes entrevistados (11 a 17 anos), relataram sofrer violncia por parte de ambos os pais; 13,6%, apenas violncia da me, e 7,6%, do pai. No total, 52,8% dos adolescentes afirmam sofrer violncia de um ou de ambos os pais. Em relao violncia severa, praticada pelos pais, observou-se um percentual de 12,8%. Nas estimativas encontradas na literatura internacional, 80% dos abusadores tm idade em torno de 40 anos, e 70% so homens. Crianas que vivem com apenas um dos pais tm cerca de 80% a mais de riscos de sofrerem maus-tratos e 2,2 vezes mais chances de terem sua educao negligenciada.
Idosos
No que diz respeito aos idosos, no Brasil no h estudos que forneam dados sobre nmeros de casos e perfil das vtimas ou agressores. A experincia de alguns servios, recentemente criados, mostra que o perfil assemelha-se ao encontrado em outros pases. As vtimas so, geralmente, mulheres vivas, de idade avanada, com problemas fsicos ou cognitivos e que moram em companhia de familiares. A Promotoria de Atendimento ao Idoso de So Paulo, servio pioneiro no pas, recebe queixas de maus-tratos contra idosos cometidos por instituies ou por familiares, e 40% das 60 denncias semanais de abuso dizem respeito violncia domstica. O mais extenso estudo com base populacional, realizado nos Estados Unidos, sobre violncia contra idosos, mostrou a incidncia de 32 casos em cada 1000 pessoas idosas. Em 1997, estudo realizado no Canad revelou que em 2% de todos os crimes violentos registrados, numa amostra de 179 delegacias de polcia, a vtima era uma pessoa idosa, com 65 anos ou mais. Em aproximadamente 1/4 destas ocorrncias, os prprios membros da famlia haviam cometido os crimes.
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Assim como ocorre com mulheres adolescentes e meninas, as mulheres com 65 anos ou mais so vtimas de violncia intrafamiliar com mais freqncia do que os homens da mesma faixa etria. O estudo canadense comprovou o envolvimento de familiares em 29% das ocorrncias contra as mulheres idosas, comparado a 17% contra os homens idosos. Outros estudos norte-americanos demonstram que a violncia contra o idoso aumentou 106% no perodo de 1986 a 1994. Estimativas inglesas apontam incidncia de 1 a 2 milhes de casos por ano. Entretanto, acredita-se que apenas um caso em 14 denunciado. Os mesmos estudos revelam uma prevalncia de negligncia de 45%; abuso fsico, de 26%; abuso financeiro, de 20%, abuso emocional, de 14%; abuso sexual, de 1,6%; e autonegligncia de 50% dos casos.
Portadores de deficincia
No Brasil, no existem dados oficiais sobre a magnitude do problema da violncia intrafamiliar com pessoas portadoras de deficincia. Esta parcela da populao est includa em estudos realizados pela ONU, nas informaes colhidas nas Delegacias da Mulher e da Criana, e nos estudos e pesquisas realizados no pas, identificando a violncia domstica e o abuso sexual na criana e no adolescente. Os casos de agresso registrados so identificados por vizinhos e por instituies que atendem pessoas com algum tipo de deficincia. Muitas vezes, a violncia ocorre nas prprias instituies. As vtimas geralmente so crianas e adolescentes com deficincia mental e/ou com distrbios de comportamento, que moram com seus pais, familiares ou esto institucionalizadas. Quando se fala de pessoas portadoras de deficincia, o contexto da violncia intrafamiliar assume caractersticas e dimenses distintas e variadas pelo fato destas pessoas requererem uma abordagem prpria pois constituem um segmento que possui "diferenas" fsicas, sensoriais e mentais aparentes. Essas diferenas so na maioria das vezes escondidas, disfaradas ou negadas. As caractersticas individuais so anuladas frente s deficincias, e no contato interpessoal prevalece o estigma da deficincia. A desinformao sobre o potencial e sobre as habilidades do portador de deficincia leva piedade, omisso, repulsa. Com freqncia, os pais sentem-se culpados ou castigados por terem um filho com deficincia. Este contexto favorece o processo de violncia no meio familiar.
Captulo I
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Quando se fala de violncia intrafamiliar, deve-se considerar qualquer tipo de relao de abuso praticado no contexto privado da famlia contra qualquer um dos seus membros. As estatsticas so eloqentes ao assinalar o homem adulto como autor mais freqente dos abusos fsicos e/ou sexuais sobre meninas e mulheres. No entanto, o abuso fsico e a prpria negligncia s crianas so, muitas vezes cometidos pelas mes, e no caso dos idosos, por seus cuidadores. Em geral, os casos de violncia no Brasil so registrados em situaes policiais, tratando-se, portanto, de casos de violncia explcita, facilmente constatada. Porm, existem casos de violncia psicolgica, difceis de serem percebidos e diagnosticados, tanto no nvel institucional quanto pelo agressor ou pela prpria vtima. A constante desmoralizao do outro, por exemplo, uma dessas formas. Os efeitos morais da desqualificao sistemtica de uma pessoa, principalmente nas relaes familiares, representa uma forma perversa e cotidiana de abuso cujo efeito to ou mais pernicioso que qualquer outro, j que pode promover distrbios graves de conduta na vtima. No encontrando recursos para se proteger, a vtima estar exposta a respostas cada vez mais violentas por parte do agressor.
Violncia intrafamiliar: perdas sociais e de sade

A prevalncia significativa da violncia intrafamiliar constitui srio problema de sade, grave obstculo para o desenvolvimento social e econmico e uma flagrante violao aos direitos humanos. Em estudo de 1997, o Banco Interamericano de Desenvolvimento contabilizou que 25% dos dias de trabalho perdidos pelas mulheres, isto , um em cada quatro, tem como causa a violncia, o que reduz seus ganhos financeiros entre 3 e 20%. A mesma fonte aponta que filhos e filhas de mes que sofrem violncia intrafamiliar tem trs vezes mais chances de adoecer e 63% destas crianas repetem pelo menos um ano na escola, abandonando os estudos, em mdia, aos nove anos de idade.
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Nas economias de mercado, segundo o Banco Mundial (Heise, 1993), a violncia intrafamiliar representa quase um ano perdido de vida saudvel em cada cinco mulheres de 15 a 44 anos, e ocupa peso similar tuberculose, ao HIV, aos diversos tipos de cncer e as enfermidades cardiovasculares. A violncia intrafamiliar toma a forma de maus-tratos fsicos, psicolgicos, sexuais, econmicos ou patrimoniais, causando perdas de sade ainda pouco dimensionadas. Perceb-la e registr-la vem sendo um desafio para profissionais de todas as reas. Segundo recentes estimativas (Heise, 1993), s so denunciados 2% dos casos de abuso sexual infantil dentro da famlia, 6% dos casos de abuso sexual fora da famlia e entre 5 e 8% dos casos de abuso sexual contra adultos. Nos casos de violncia intrafamiliar contra mulheres adultas, segundo estudos realizados em vrios pases da Amrica Latina, so denunciados entre 15 e 20% dos eventos (Shrader, 1992)3 . Os servios de sade tm dificuldades para diagnosticar e registrar os casos de violncia intrafamiliar. O Conselho Cientfico da Associao Mdica Americana divulgou, em 1992, que entre 22 e 35% das mulheres que recorrem a servios de emergncia urbanos exibem sintomas relacionados com os maus-tratos contnuos. Em estudo realizado junto ao hospital da Universidade de Yale, (Flitcraft e Stark, 1981)4 encontraram que aproximadamente uma em cada cinco mulheres maltratadas havia buscado o servio em pelo menos 11 oportunidades, apresentando trauma por sofrerem violncia continuada, no diagnosticada no atendimento. Neste estudo, 23% apresentaram aos mdicos de seis a 10 leses por maus-tratos. Em So Paulo, em estudo realizado junto aos servios da rede bsica de sade, (Lucas e es Schraiber, 1998)5 concluram que perceber a violncia pode melhorar a eficcia das a j tradicionais no campo da sade reprodutiva, beneficiando-se especialmente as mulheres que fazem uso do servio por problemas recorrentes.
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Captulo I
Construindo uma linguagem comum

Uma das dificuldades encontradas pelos profissionais de sade que lidam com situaes de violncia a falta de uma linguagem e de conceitos que renam o conhecimento mdico ao de outras reas, como a social e jurdica. Visando minimizar tal problema, procuraremos estabelecer esta relao tanto atravs da linguagem como atravs de conceitos importantes para o problema da violncia.
Famlia
Chama-se famlia ao grupo de pessoas com vnculos afetivos, de consanginidade ou de convivncia. A famlia o primeiro ncleo de socializao dos indivduos; quem primeiro transmite os valores, usos e costumes que iro formar as personalidades e a bagagem emocional das pessoas. A dinmica e a organizao das famlias baseiam-se na distribuio dos afetos, criando, no espao domstico, um complexo dinamismo de competies. Essas disputas so orientadas pelas diferenas de poder entre os sexos e, no contexto afetivo, motivadas pela conquista de espaos que garantam o amor, o reconhecimento e a proteo, necessidades bsicas da condio humana. Trata-se, dessa forma, de disputas que estimulam sentimentos ambguos de amor/dio, aliana/competio, proteo/domnio entre seus mem-
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Captulo II
bros. Famlias despreparadas para compreender, administrar e tolerar seus prprios conflitos tendem a se tornar violentas. Por outro lado, preciso compreender a famlia como uma estrutura que se modifica segundo contextos sociais, culturais e histricos. importante considerar o papel da famlia nuclear, baseada em poucos indivduos e adscrita convivncia nos limites do espao domstico compartilhado, que vem a substituir as famlias extensas, baseadas em uma rede ampla de parentesco e que entrelaava sua funcionalidade da produo rural e comrcio de mercadorias. A famlia contempornea fundamenta-se na privacidade espao restrito de relaes pessoais afetivas, onde o nmero de integrantes e seus laos foram restringidos. Hoje, existem vrias formas de organizao familiar - as famlias monoparentais, as reconstrudas, as unies estveis, os casais do mesmo sexo, as famlias tradicionais. Uma criana pode ter um pai biolgico e pais sociais (que se integram ao grupo familiar, assumindo papis paternos). Essas mudanas geram um novo contexto de relaes de poder e inter-relaes, um universo diferente de expectativas e de representaes subjetivas no mbito da famlia, com dificuldades prprias, envolvendo todos os seus membros: pais, mes e filhos.
Gnero
a construo cultural coletiva dos atributos da masculinidade e feminilidade. Esse conceito foi proposto para distinguir-se do conceito de sexo, que define as caractersticas biolgicas de cada indivduo. Para tornar-se homem ou mulher preciso submeter-se a um processo que chamamos de socializao de gnero, baseado nas expectativas que a cultura tem em relao a cada sexo. Dessa forma, a identidade sexual algo construdo, que transcende o biolgico. O sistema de gnero ordena a vida nas sociedades contemporneas a partir da linguagem, dos smbolos, das instituies e hierarquias da organizao social, da representao poltica e do poder. Com base na interao desses elementos e de suas formas de expresso, distinguem-se os papis do homem e da mulher na famlia, na diviso do trabalho, na oferta de bens e servios e at na instituio e aplicao das normas legais. A estrutura de gneros delimita tambm o poder entre os sexos. Mesmo quando a norma legal de igualdade, na vida cotidiana encontramos a desigualdade e a iniqidade na distribuio do poder e da riqueza entre homens e mulheres. Durante sculos, as mulheres foram educadas para submeterem-se aos homens. A "domesticao" da mulher foi conseqncia da necessidade dos homens assegurarem a
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posse de sua descendncia. O fato de que a maternidade certa e a paternidade apenas presumvel (ou incerta) sempre foi um fantasma para a organizao da cultura patriarcal. Ocontrole da sexualidade e da vida reprodutiva da mulher garante a imposio das regras de descendncia e patrimnio e, posteriormente, um sistema rgido de diviso sexual do trabalho. Assim, a mulher passa a ser tutelada por algum homem, seja pai, do ou marido. Este sistema de diviso sexual do trabalho, cuja finalidade primeira foi a de regulamentar a reproduo e organizar as famlias, acabou por dar aos homens e mulheres uma carga simblica de atributos, gerando uma correlao entre sexo e personalidade que foi interpretada como caracterstica inerente aos sexos. Atribuiu-se natureza de homens e mulheres aquilo que era da cultura. Pensar que a mulher frgil e dependente do homem ou que o homem o chefe do grupo familiar pode levar as pessoas a conclurem que natural que os homens tenham mais poderes que as mulheres e os meninos mais poderes que as meninas. Este tipo de pensamento sempre justificou o autoritarismo masculino, interpretando a violncia do homem contra a mulher como algo natural. Isso impregnou de tal forma nossa cultura que, assim como muitos homens no assumem que esto sendo violentos, muitas mulheres tambm no reconhecem a violncia que esto sofrendo.
Violncia intrafamiliar
A violncia intrafamiliar toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Pode ser cometida dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam a assumir funo parental, ainda que sem laos de consanginidade, e em relao de poder outra. O conceito de violncia intrafamiliar no se refere apenas ao espao fsico onde a violncia ocorre mas tambm as relaes em que se constri e efetua. A violncia domstica distingue-se da violncia intrafamiliar por incluir outros membros do grupo, sem funo parental, que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados(as), pessoas que convivem esporadicamente, agregados. Estas distines construram-se medida que os estudos e polticas sobre o tema, recentemente, passaram a preocupar a sociedade. Particularmente, a violncia domstica um fenmeno trazido luz pelos movimentos sociais de mulheres. Por esta razo, muitas vezes o termo foi utilizado para descrever situaes de violncia intrafamiliar, no espao domstico, atingindo as mulheres por sua condio de gnero. Este tema foi posto em evidncia, tambm, pelos movimentos de defesa da criana e do adolescente, que desde a dcada de
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Captulo II
650 atuam nos pases do primeiro mundo. Aqui no Brasil, apenas mais recentemente, desenvolveram-se movimentos e organizaes sociais atuantes contra o maltrato infantil e de proteo a criana e ao adolescente, especialmente a partir da elaborao do Estatuto da Criana e do Adolescente, em 1990. Ainda no relatrio anual Condiciones de Salud en Las Americas (OMS/OPAS,1991), outros aspectos relevantes do problema so, apontados: "Um fator significativo da vitimizao pode ser o fato de que a mulher foi socializada para ser mais desvalorizada, passiva, resignada e submissa que o homem. Sem dvida, a explicao da origem deste fenmeno, e sua magnitude, h que busc-la nos fatores culturais e psicossociais que predispem o agressor a cometer esta violncia e nas formas em que a sociedade tolera, e inclusive estimula, este comportamento. A maior parte desta violncia se tolera em silncio, se legitima em leis e costumes e se justifica como `tradio' cultural. Sua forma mais endmica so os maus-tratos esposa, o qual ocorre de forma universal em todos os grupos raciais, culturais e socioeconmicos. A prevalncia real de maus-tratos a mulheres no se conhece, dado que os casos de abuso seguem sendo pouco notificados. Por um lado, porque a mulher se envergonha do fato, o aceita, teme represlias do companheiro, ou da famlia, ou porque no encontra apoio no sistema jurdico." A violncia intrafamiliar expressa dinmicas de poder/afeto, nas quais esto presentes relaes de subordinao-dominao. Nessas relaes homem/mulher, pais/filhos, diferentes geraes, entre outras as pessoas esto em posies opostas, desempenhando papis rgidos e criando uma dinmica prpria, diferente em cada grupo familiar. preciso chamar ateno tambm para a violncia resultante da falta de acesso aos servios necessrios, da falta de qualidade ou inadequao do atendimento, que representa mais uma agresso a pessoas que buscam assistncia por terem sofrido violncia intrafamiliar. Alertar para este tipo de violncia a qual chamamos de institucional - muito importante, pois as pessoas que sofrem violncia intrafamiliar esto especialmente vulnerveis aos seus efeitos.
Tipos de Violncia
A violncia intrafamiliar pode se manifestar de vrias formas e com diferentes graus de severidade. Estas formas de violncia no se produzem isoladamente, mas fazem parte de um seqncia crescente de episdios, do qual o homicdio e a manifestao mais extrema.
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Violncia fsica
Ocorre quando uma pessoa, que est em relao de poder em relao a outra, causa ou tenta causar dano no acidental, por meio do uso da fora f sica ou de algum tipo de arma que pode provocar ou no leses externas, internas ou ambas. Segundo concepes mais recentes, o castigo repetido, no severo, tambm se considera violncia fsica. Esta violncia pode ser manifestada de vrias formas:
tapas empurres socos mordidas chutes queimaduras cortes estrangulamento leses por armas ou objetos obrigar a tomar medicamentos desnecessrios ou inadequados, lcool, drogas ou outros
substncias, inclusive alimentos.

tirar de casa fora amarrar arrastar arrancar a roupa abandonar em lugares desconhecidos danos
integridade corporal decorrentes de negligncia (omisso de cuidados e proteo contra agravos evitveis como situaes de perigo, doenas, gravidez, alimentao, higiene, entre outros).
Violncia sexual
toda a ao na qual uma pessoa em relao de poder e por meio de forca fsica, coero ou intimidao psicolgica, obriga uma outra ao ato sexual contra a sua vontade, ou que a exponha em interaes sexuais que propiciem sua vitimizao, da qual o agressor tenta obter 17
Captulo II
gratificao. A violncia sexual ocorre em uma variedade de situaes como estupro, sexo forcado no casamento, abuso sexual infantil, abuso incestuoso e assdio sexual. Inclui, entre outras:
carcias no desejadas penetrao oral, anal ou genital, com pnis ou objetos de forma forada exposio obrigatria material pornogrfico exibicionismo e masturbao forados uso de linguagem erotizada, em situao inadequada impedimento ao uso de qualquer mtodo contraceptivo ou negao por parte do
parceiro(a) em utilizar preservativo

ser forado(a) a ter ou presenciar relaes sexuais com outras pessoas, alm do casal
Os abusos sexuais institucionais, ou seja, os que so, perpetrados em instituies encarregadas da proteo e bem-estar da criana, adolescente, deficiente, idosos, doentes mentais, assumem importncia, uma vez que estes espaos passam a constituir o lar destes indivduos. Segundo a Conferncia Regional Latino-Americana e Caribenha (ONU, 1994), o abuso sexual intrafamiliar aquele realizado por membros da famlia nuclear (pai, me, padrasto, madrasta, irmos) ou por membros da famlia extensiva (avs, tios(as), primos(as), ou outros).
Estupro
O estupro todo ato de penetrao oral, anal ou vaginal, utilizando o pnis ou objetos e cometido fora ou sob ameaa, submetendo a vtima ao uso de drogas ou ainda quando esta for incapaz de ter julgamento adequado. A definio do Cdigo Penal, de 1940, delimita os casos de estupro penetrao vaginal, e mediante violncia. Esta definio considerada restrita e atualmente encontra-se em reviso. A nova redao prope definio mais ampla, que acompanha as normas mdicas e jurdicas preponderantes em outros pases.
Abuso sexual na infncia ou na adolescncia

Define-se como a participao de uma criana ou de um adolescente em atividades sexuais que so inapropriadas sua idade e seu desenvolvimento psicossexual. A vtima forada fisicamente, coagida ou seduzida a participar da relao sem ter necessariamente a
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capacidade emocional ou cognitiva para consentir ou julgar o que est acontecendo (Gauderer e Morgado, 1992)6 .
Abuso incestuoso
Consiste no abuso sexual envolvendo pais ou outro parente prximo, os quais se encontram em uma posio de maior poder em relao vtima. Costuma ser mantido em sigilo pela famlia pelo alto grau de reprovao social, embora ocorra entre diferentes grupos scioeconmicos, raciais e religiosos. Condenado entre os tabus primordiais de nossa sociedade, recai sobre a vtima uma forte carga de culpabilizao. Tanto nos casos de abuso incestuoso como nos casos de assdio sexual, so relevantes as normas familiares, nas quais preponderam a autoridade parental e a reverncia esta autoridade (temor reverencial), mesmo quando h ameaa, constrangimento e abuso sexual. Estes aspectos transcendem a famlia, e podem ser percebidos em outras estruturas sociais e culturas com hierarquia rgida, calcadas sobre uma autoridade inquestionvel, facilitando o abuso de poder.
Sexo forado no casamento

a imposio de manter relaes sexuais no casamento. Devido a normas e costumes predominantes, a mulher constrangida a manter relaes sexuais como parte de suas obrigaes de esposa. A vergonha e o medo de ter sua intimidade devassada, a crena de que seu dever de esposa satisfazer o parceiro, alm do medo de no ser compreendida, reforam esta situao.
Assdio sexual
O assdio sexual pode ser definido por atitudes de conotao sexual em que haja constrangimento de uma das partes, atravs do use do poder de um(a) superior na hierarquia, reduzindo a capacidade de resistncia do outro. Apesar do assdio sexual ser um problema cujo reconhecimento e visibilidade tem se acentuado nas relaes profissionais com o crescimento da insero da mulher no mercado de trabalho, h sculos tambm existe no interior das famlias e outras instncias da organizao social. A dependncia econmica, juntamente com o medo de ser desacreditado(a) e a vergonha, so fatores que impedem a vtima de denunciar a situao.
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Captulo II
O assdio sexual se caracteriza principalmente pela dissimulao do assediador e pelos efeitos provocados vtima. As situaes descritas abaixo so caractersticas do assdio:
clara condio para dar ou manter um emprego, posio scioeconmica ou posio
diferenciada com implicaes nas relaes familiares.

influncia na carreira profissional prejuzo no desempenho profissional e/ou educacional modo de ao do assediador geralmente inclui:

portas fechadas sussurros olhares maliciosos comentrios insistentes e no diretos ameaas veladas
Violncia psicolgica
toda ao ou omisso que causa ou visa a causar dano auto-estima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui:
insultos constantes humilhao desvalorizao chantagem isolamento de amigos e familiares ridicularizao rechao manipulao afetiva explorao negligncia (atos de omisso a cuidados e proteo contra agravos evitveis como
situaes de perigo, doenas, gravidez, alimentao, higiene, entre outros)

ameaas privao arbitrria da liberdade (impedimento de trabalhar, estudar, cuidar da aparncia
pessoal, gerenciar o prprio dinheiro, brincar, etc.)
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confinamento domstico crticas pelo desempenho sexual omisso de carinho negar ateno e superviso
Violncia econmica ou financeira

So todos os atos destrutivos ou omisses do(a) agressor(a) que afetam a sade emocional e a sobrevivncia dos membros da famlia. Inclui:
roubo destruio de bens pessoais (roupas, objetos, documentos, animais de estimao e
outros) ou de bens da sociedade conjugal (residncia, mveis e utenslios domsticos, terras e outros)
recusa de pagar a penso alimentcia ou de participar nos gastos bsicos para a
sobrevivncia do ncleo familiar

uso dos recursos econmicos de pessoa idosa, tutelada ou incapaz, destituindo-a de gerir
seus prprios recursos e deixando-a sem provimentos e cuidados
Violncia institucional
Violncia institucional aquela exercida nos/pelos prprios servios pblicos, por ao ou omisso. Pode incluir desde a dimenso mais ampla da falta de acesso m qualidade dos servios. Abrange abusos cometidos em virtude das relaes de poder desiguais entre usurios e profissionais dentro das instituies, at por uma noo mais restrita de dano fsico intencional. Esta violncia pode ser identificada de vrias formas:
peregrinao por diversos servios at receber atendimento falta de escuta e tempo para a clientela frieza, rispidez, falta de ateno, negligncia maus-tratos dos profissionais para com os usurios, motivados por discriminao,
abrangendo questes de raa, idade, opo sexual, gnero, deficincia fsica, doena mental
violao dos direitos reprodutivos (discriminao das mulheres em processo de
abortamento, acelerao do parto para liberar leitos, preconceitos acerca dos papis sexuais e em relao s mulheres soropositivas (HIV), quando esto grvidas ou desejam engravidar)
desqualificao do saber prtico, da experincia de vida, diante do saber cientfico
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Captulo II
violncia fsica (por exemplo, negar acesso anestesia como forma de punio, uso de
medicamentos para adequar o paciente a necessidades do servio ou do profissional, entre outros)

detrimento das necessidades e direitos da clientela proibies de acompanhantes ou visitas com horrios rgidos e restritos crticas ou agresses dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invs de se
promover uma aproximao e escuta atenciosa visando acalmar a pessoa, fornecendo informaes e buscando condies que lhe tragam maior segurana do atendimento ou durante a internao
diagnsticos imprecisos, acompanhados de prescrio de medicamentos inapropriados
ou ineficazes, desprezando ou mascarando os efeitos da violncia. Por exemplo, quando uma mulher chega emergncia de um hospital com "crise histrica" e imediatamente medicada com ansiolticos ou encaminhada para os setores de psicologia e psiquiatria, sem sequer ter sua histria e queixas registradas adequadamente. A causa de seus problemas no investigada e ela perde mais uma chance de falar sobre o que est acontecendo consigo.
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Fatores de risco para a violncia intrafamiliar

As populaes e indivduos esto mais - ou menos expostos ao risco de adoecer ou morrer em funo de fatores associados s suas condies biolgicas, socioculturais e econmicas.
Em relao violncia intrafamiliar, pode-se identificar previamente a existncia de condies particulares individuais, familiares e coletivas que aumentam o risco de ocorrncia do problema. Compete s equipes de Sade da Famlia conhecer, discutir e buscar a identificao dos fatores de risco na populao adscrita, para facilitar a definio de aes a serem desenvolvidas, com a finalidade de intervir preventivamente ou confirmar um diagnstico, visando a adoo das medidas adequadas s diversas situaes de violncia intrafamiliar.
Fatores de risco da famlia

famlias baseadas numa distribuio desigual de autoridade e poder, conforme papis de
gnero, sociais ou sexuais, idade, etc., atribudos a seus membros

famlias cujas relaes so centradas em papis e funes rigidamente definidos famlias em que no h nenhuma diferenciao de papis, levando ao apagamento de
limites entre seus membros

famlias com nvel de tenso permanente, que se manifesta atravs da dificuldade de
dilogo e descontrole da agressividade
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Captulo III
famlias com estrutura de funcionamento fechada, onde no h abertura para contatos
externos, levando a padres repetitivos de conduta

famlias que se encontram em situao de crise, perdas (separao do casal,
desemprego, morte, migrao e outros)

baixo nvel de desenvolvimento da autonomia dos membros da famlia presena de um modelo familiar violento na histria de origem das pessoas envolvidas
(maus-tratos, abuso na infncia e abandono)

maior incidncia de abuso de drogas histria de antecedentes criminais ou uso de armas comprometimento psicolgico/psiquitrico dos indivduos dependncia econmica/emocional e baixa auto-estima da parte de algum(ns) de seus
membros, levando impotncia e/ou fracasso em lidar com a situao de violncia
Fatores de risco na relao de casal

indicativos de violncia em relacionamentos anteriores, de pelo menos um dos parceiros contexto e caractersticas do incio da relao indicativos de violncia, como por
exemplo, desapego, objetivos perversos, como interesse econmico, entre outros

dinmica agressiva, isolamento e fechamento da relao (dificuldade em lidar com
terceiros)
elevado tempo de convivncia em situao de violncia e desgaste acumulado baixa capacidade de negociao do casal quanto aos aspectos conflitivos da relao
(dificuldade de lidar com terceiros)

curva ascendente de grau, intensidade e freqncia dos episdios de violncia elevado nvel de dependncia econmica e/ou emocional dos parceiros baixa auto-estima e pouca autonomia dos parceiros sentimento de posse exagerado por parte dos parceiros (cimes exacerbados) alcoolismo e/ou drogadio de um dos membros do casal ou de ambos soropositividade da mulher, pelo HIV
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Fatores de risco da criana

Referentes aos pais:
pais com histrico de maus-tratos, abuso sexual ou rejeio/abandono na infncia gravidez de pais adolescentes sem suporte psicossocial gravidez no planejada e/ou negada gravidez de risco depresso na gravidez falta de acompanhamento pr-natal pai/me com mltiplos parceiros expectativas demasiadamente altas em relao criana ausncia ou pouca manifestao positiva de afeto entre pai/me/filhos delegao criana de tarefas domsticas ou parentais capacidade limitada em lidar com situaes de estresse (perda fcil do autocontrole) estilo disciplinar rigoroso pais possessivos e/ou ciumentos em relao aos filhos
Referentes criana:
crianas separadas da me ao nascer por doena ou prematuridade crianas nascidas com mal-formaes congnitas ou doenas crnicas (retardo mental,
anormalidades fsicas, hiperatividade)

crianas com falta de vnculo parental nos primeiros anos de vida
Fatores de risco especficos do idoso

vrias doenas crnicas ao mesmo tempo dependncia fsica ou mental dficits cognitivos alteraes do sono incontinncia urinria e/ou fecal
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Captulo III
dificuldades de locomoo necessidade de cuidados intensivos ou de apoio para realizar atividades da vida diria,
como alimentar-se, ir ao banheiro, trocar de roupa ou tomar medicamentos
Fatores de risco na deficincia

maior comprometimento fsico ou mental e reduzida autonomia. dificuldade de locomoo hiperatividade disperso
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Lidando com situaes de violncia

Os profissionais de sade esto em uma posio estratgica para detectar riscos e identificar as possveis vtimas de violncia intrafamiliar.
Com freqncia, os profissionais de sade so os primeiros a serem informados sobre episdios de violncia. O motivo da busca de atendimento mascarado por outros problemas ou sintomas que no se configuram, isoladamente, em elementos para um diagnstico. As pessoas submetidas violncia intrafamiliar, principalmente as mulheres e crianas, muitas vezes culpam-se de serem responsveis pelos atos violentos, percepo que reforada pelas atitudes da sociedade (OMS/OPAS, 1991). A carncia de servios ou respostas sociais adequadas e a interveno apenas pontual constituem-se em obstculo ou retardo na resoluo do problema. A busca de novas formas de ao para alcanar solues compatveis na atualidade um dos propsitos da elaborao deste protocolo. Os instrumentos jurdicos, o sistema de proteo e o sistema punitivo no tm conseguido diminuir a incidncia da violncia ou amenizar os seus efeitos. Em uma cultura na qual a idia de interveno junto s famlias foi, durante milnios vista, como uma forma indevida de invaso de privacidade e a figura do paterfamiliae ocupou espao de legislador da vida privada, este tipo de atuao no era reconhecida como legtima. Hoje, o status de pai/chefe de famlia deixou de ser natural e passou a ter que ser endossado, dentre outras formas, pela adequao do seu desempenho. Inclusive, atravs de mudanas legais, o ptrio poder passou a ser designado quele que assume a responsabilidade parental, podendo ser exercido pelo pai ou me.
27
Captulo IV
As instituies que prestam servios - jurdicos, policiais, de sade, educao - ainda no contam, em sua maioria, com sistemas de diagnsticos e registros apropriados. Todos estes fatores, somados ao desconhecimento e temor da sociedade frente dinmica das relaes intrafamiliares violentas, levam as pessoas (tanto vtimas quanto agentes sociais) a evitar olhar para ela. Entretanto, preciso assinalar que, a cada dia que passa, esses aspectos vm sendo superados, haja vista o nmero cada vez maior de denncias realizadas, principalmente nas Delegacias de Proteo Mulher e Conselhos Tutelares, especialmente nas grandes cidades brasileiras. responsabilidade do profissional de sade estar atento quanto possibilidade de um membro da famlia estar praticando ou sendo vtima de violncia, mesmo que no haja, primeira vista, indicaes para suspeitas. Atravs de observaes, visitas domiciliares, perguntas indiretas ou diretas dirigidas a alguns membros da famlia, situaes insuspeitas podem ser reveladas se houver um cuidado e uma escuta voltadas para estas questes. Mesmo que a famlia tente ocultar tais situaes, a aproximao por parte do profissional poder facilitar a abertura a um dilogo futuro, criando novos espaos de ajuda. Deve-se destacar que salvo situaes de risco iminente, ou quando a vtima no tem capacidade de tomar decises a equipe de sade deve oferecer orientaes e suporte para que a vtima possa compreender melhor o processo que est vivendo, analise as solues possveis para os seus problemas, tomando a deciso que lhe parea mais adequada. Esse suporte deve incluir a rede de servios especializados (das reas de sade, social, de segurana e justia) e da comunidade (associaes de moradores, grupos de mulheres, grupos religiosos). A equipe de sade nem a vtima devem agir sozinhas, para evitar riscos ainda maiores. Os servios devem estar equipados com instrues, telefones de emergncia e recursos aos quais uma pessoa ou famlia possa recorrer, informaes essas que devem estar ao alcance da populao. No atendimento situao de crise, importante oferecer informaes de referncia, e inclusive assegurando-se de que os recursos foram acessados e forneceram as respostas necessrias. Numa equipe, os diferentes profissionais assumem papis e procedem de acordo com seu conhecimento e vivncia acumulados. A equipe deve criar mecanismos para compartilhar a experincia de cada um de seus membros, possibilitando a adoo de prticas comuns que garantam maior qualidade ao atendimento.
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GRFICO 1
AVALIAO E TRIAGEM
Negativo
Positivo
Sem suspeita de violncia
Suspeita
Fim do protocolo
Avaliao pela equipe de sade
No confirmado
Confirmado
Ingresso no protocolo (com o acordo da paciente ou responsvel)
Paciente ou responsvel no aceita
Procedimentos da equipe
Registro e notificao (rgos legais/proteo)
Diagnstico situacional (relatar caso equipe: definio, prognsticos e estratgias)
Entrevista Exames clnicos Visita domiciliar
Abordagem
Outros Grupo de auto-ajuda/ Comunitrios
Cuidados clnicos/ sade mental
Medidas legais/de proteo/ apoio social / institucional
Registro
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Captulo IV
Consideraes ticas
Durante todo o processo de atendimento das situaes de violncia intrafamiliar, a equipe de sade necessita manter uma preocupao tica com a qualidade da interveno e suas conseqncias. Nesse contexto, destacam-se alguns princpios:
Sigilo e segurana
s vezes, o atendimento representa a primeira instncia de divulgao de uma situao de violncia e constitui a oportunidade do profissional de sade diagnosticar os riscos. O compromisso da confidncia e fundamental para conquistar a confiana do cliente. O manejo e as aes da equipe devem incluir mecanismos para proteger o segredo das informaes. No caso de crianas e adolescentes, o profissional de sade e, por lei, obrigado a notificar ao Conselho Tutelar quando da suspeita ou comprovao de um caso de violncia. Esta notificao e uma medida importante para a proteo da criana ou adolescente. Em geral, o que se evidencia nestes casos e a necessidade de interveno para resgatar o papel dos pais ou responsveis, garantindo a segurana da criana ou adolescente. No caso de denncia aos Conselhos Tutelares, e importante explicar para a famlia o seu papel, esclarecendo que o sigilo continuar a ser preservado.
A interveno no pode provocar maior dano

Abordar situaes de violncia intrafamiliar significa entrar em um caminho complexo e delicado. O ato de expor detalhes muito pessoais e dolorosos a um estranho pode fragilizar ainda mais a vitima, provocando fortes reaes negativas. O profissional deve estar consciente dos efeitos de sua interveno e capacitado a desenvolver, acima de tudo, uma atitude compreensiva e no julgadora. Deve-se evitar que a pessoa agredida seja interrogada diversas vezes, por mais de um interlocutor, sobre o mesmo aspecto do problema.
Respeitar o tempo, o ritmo e as decises das pessoas

Ao sofrer violncia, cada pessoa lida com essa situao da maneira que acredita ser a melhor. Muitas vezes, o fato de solicitar auxlio no significa que ela esta em condies de coloca-lo em pratica, devido aos complexos efeitos da violncia sobre sua sade emocional. No e papel do profissional acelerar este processo ou tentar influenciar as decises de seus clientes, muito menos culpabiliz-los por permanecerem na relao de violncia, mas sim confiar e investir na sua capacidade para enfrentar os obstculos.
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Os profissionais devem estar conscientes do impacto da violncia sobre si mesmos

A violncia intrafamiliar afeta a todos que, de alguma forma, se envolvem com ela, e os profissionais da sade no sac, exceo. O contato com situaes de sofrimento e risco, a insegurana e os questionamentos que desperta, bem como a impotncia em obter solues imediatas, exigem um tempo de autodedicao para proteo e alivio de tenses. Por este motivo, preciso criar oportunidades sistemticas de discusso, sensibilizao e capacitao que proporcionem um respaldo equipe para expor e trabalhar seus sentimentos e reaes.
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Captulo IV
Violncia contra crianas e adolescentes

A violncia contra crianas e adolescentes apresenta-se sob diversas formas, tanto que um sintoma ou sinal isolados, no permite afirmar sua existncia. Por isso, fundamental o olhar atento e crtico da equipe de sade frente aos problemas identificados - seja de ordem fsica, sexual ou emocional - procurando a sua correlao com o relato da possvel vtima, dos familiares ou pessoas de sua convivncia sobre o ocorrido.
Manifestaes clnicas
Na entrevista com a famlia, os dedos podem divergir dos achados clnicos e no fazer sentido com a histria relatada. papel da equipe de sade investigar, documentar e avaliar a ocorrncia de violncia sempre que encontrar um ou mais dos seguintes achados durante o exame fsico:
Transtornos na pele, mucosas e tegumento

contuses e abrases, principalmente na face, lbios, ndegas, bravos e dorso leses que reproduzam a forma do objeto agressor (fivelas, cintos, dedos, mordedura) equimoses e hematomas no tronco, dorso e ndegas, indicando datas diferentes da agresso
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Captulo V
alopecia resultante de arrancamento brutal e repetido dos cabelos queimaduras no dorso e genitais, com marcas do objeto (cigarro, por exemplo) leses endobucais ocasionadas por lacerao do freio da lngua por tentativa de introduo forada de alimentos sndrome da orelha de lata (equimose unilateral, edema cerebral ipsolateral e hemorragia retiniana) facies de boxeador, por traumatismo facial fraturas mltiplas ossos longos em diferentes estgios de consolidao, secundarias toro com sacudidelas violentas, com rpida acelerao-desacelerao fraturas de costelas em menores de dois anos; fraturas de crnio ou traumatismo craniano por choque direto ou sacudidas vigorosas (sndrome do beb sacudido), concomitantes com edema cerebral, hematoma subdural e hemorragia retiniana, podendo tambm manifestar-se por convulses, vmitos, cianose, apnia e alteraes de dficit motor. hematoma subperiosteal de diferentes estgios (sndrome da criana espancada) ruptura subcapsular de rim e bao, trauma heptico ou mesentrio que necessite interveno cirrgica de urgncia leses na rea genital e perneo: observar presena de dor, sangramento, infeces, corrimento, hematomas, cicatrizes, irritaes, eroses, assaduras, fissuras anais, hemorridas, pregas anais rotas ou afrouxamento do esfincter anal, diminuio do tecido ou ausncia himenal, enurese, encoprese, infeces urinrias de repetio sem etiologia definida averso ao contato fsico, apatia ou avidez afetiva retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora quando a criana se separa da famlia (hospitalizao) transtorno do sono ou da alimentao episdios de medo e pnico isolamento e depresso
Transtornos msculo-esquelticos
Transtornos viscerais
Transtornos genito-urinrios
Transtornos psicolgicos

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conduta agressiva e irritabilidade interesse precoce em brincadeiras sexuais ou conduta sedutora choro fcil sem motivo aparente comportamento regressivo comportamento autodestrutivo comportamento submisso desenho ou brincadeiras que sugerem violncia baixo nvel de desempenho escolar fugas, mentiras, furto tentativa de suicdio fadiga baixa auto-estima averso a qualquer atividade de conotao sexual
Outros

retardo pondero-estatural por aporte calrico inadequado intoxicaes por medicamentos especialmente anti-histamnicos ou sedativos Sndrome de Mnchausen por procurao (doenas simuladas ou provocadas falsamente pelos pais ou responsveis)
Diagnstico
Freqentemente, a criana ou o adolescente maltratado no apresenta sinais de ter sido espancado (a), mas traz consigo mltiplas evidncias menores, que podem estar relacionadas privao emocional, nutricional, negligncia e abuso. Nessas circunstncias, a capacidade de diagnstico da equipe de sade, ao lado do apoio comunitrio e de programas de preveno da violncia, podem evitar, inclusive, os ferimentos secundrios por maus-tratos que so causas significativas de morte entre crianas e adolescentes. A criana ou o adolescente e freqentemente levado para atendimento por historia de falhas no desenvolvimento, desnutrio, obesidade, hipersensibilidade, personalidade reprimida, problemas de escolaridade ou outros sinais de negligencia psicolgica ou fsica.
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Captulo V
Diante de uma suspeita de violncia, imprescindvel questionar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A leso est de acordo com o que est sendo relatado? Ela realmente pode ter ocorrido desta forma? A relao temporal est correta? Poderia ter sido provocada por violncia intencional? A postura da famlia est adequada com a gravidade do ocorrido? Houve retardo na busca de auxlio? Existem dados contraditrios na historia da leso? Existe histria anterior semelhante?
Diagnstico diferencial
O diagnstico de violncia contra a criana ou o adolescente, muitas vezes, pode ser confundido com outras patologias orgnicas. extremamente importante que todos os profissionais da equipe de sade renam os dados e evidncias observados, de acordo com suas competncias, para a construo de uma histria precisa sobre o evento. Quando possvel, so teis informaes colhidas na comunidade, com os professores na escola ou creche, amigos ou vizinhos, que podem, muitas vezes, trazer observaes importantes sobre o funcionamento do ncleo familiar. Vrias patologias entram no diagnstico diferencial, quando h suspeita de violncia:
raquitismo escorbuto sfilis congnita osteognese imperfeita, doenas osteoarticulares hiperostose cortical infantil sndrome hemorrgica anomalias dermatolgicas infeces de pele traumatismo acidental dano cerebral orgnico/neurolgico transtornos de conduta, psicose ou transtorno borderline de personalidade.
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Etapas importantes no diagnstico diferencial

Do ponto de vista clnico
realizar exame fsico e neurolgico acurado com avaliao de todas as partes do corpo
examinado;
solicitar raios X de ossos longos para avaliar fraturas recentes ou antigas e evidncias de
trauma por toro;

solicitar coagulograma para descartar sndrome hemorrgica.
Do ponto de vista psicolgico

entrevistar toda a famlia em conjunto, para avaliar sua viso e respostas sobre o
problema em questo, observar envolvimento de outros membros; confortveis possvel;
seu
relacionamento
e determinar o possvel
utilizar um espao reservado para a entrevista e fazer com que todos se sintam o mais afirmar que as condies fsicas ou o comportamento do paciente so os seus principais
motivos de preocupao;
formular as perguntas de forma aberta, imparcial; procurar no ser acusador, concentrando-se nas condies da criana e possveis causas
que justifiquem seu estado atual;

fundamental estar atento aos detalhes.
Posturas a serem terminantemente evitadas: 1. Perguntar diretamente se um dos pais foi responsvel pelo ocorrido. 2. Insistir em confrontar dados contraditrios ou aferir registros. 3. Confrontar os pais com descries trazida pela criana ou adolescente, especialmente nos casos de abuso, pois isso trai a confiana do (a) usurio (a). 4. Demonstrar seus sentimentos em relao situao - como desaprovao, raiva, indignao. 5. Assumir postura de policial ou detetive.
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Captulo V
Abordagem teraputica
A abordagem deve ser multidisciplinar, sendo que a assistncia ambulatorial ou hospitalizao precisa ser criteriosamente decidida pela equipe, particularizando cada caso. O trabalho junto famlia e imprescindvel e no deve ser apenas pontual. Essa famlia deve ser acompanhada durante um perodo que permita avaliar a possibilidade de retorno da criana casa. indispensvel um trabalho conjunto, em consonncia com as Coordenadorias da Infncia e da Juventude, Conselhos Tutelares e outros rgos de proteo para que se possa determinar, com maior profundidade, a dinmica do caso, seu diagnstico e prognstico.
Medidas gerais
avaliao do risco da criana ou adolescente (grau de risco de repetio do abusador e
capacidade da famlia proteger a criana de novos episdios)

atendimento multidisciplinar denncia autoridade judicial pode ter funo teraputica e interromper o ciclo da
violncia intrafamiliar
tratamento mdico das leses fsicas, carncias nutricionais e outras patologias
associadas (DST/AIDS)
acompanhamento com equipe de sade mental atendimento da famlia e avaliao.
Medidas legais
O laudo do caso deve ser enviado ao Conselho Tutelar, Coordenadorias da Infncia e da Juventude ou Frum da Comarca, para que sejam tomadas as devidas providncias legais e de proteo. Este encaminhamento deve ser feito pelo profissional que acompanhou o caso, outro membro da equipe ou, preferencialmente, pela direo da instituio. Os profissionais de sade devem acompanhar o caso mesmo durante os procedimentos legais. O Ministrio da Justia mantm a linha 0800 990 500 - Sistema Nacional de Recepo, Tratamento, Acompanhamento, Monitoramento e Avaliao de Denuncias de Explorao Sexual praticada contra crianas e adolescentes. Em parceria com a Associao Brasileira de proteo Infncia e Adolescncia (ABRAPIA), o Sistema centraliza o recebimento e distribuio de denncias aos rgos envolvidos na apurao, responsabilizaro dos autores e proteo s vitimas.
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A divulgao sistemtica nos meios de comunicao de que a violncia sexual crime, associada a este sistema de denncia, tem por objetivo sensibilizar a sociedade para a questo da explorao sexual e obter informaes para subsidiar os rgos locais responsveis pelo combate as diversas formas de violncia sexual entre crianas e adolescentes.
Hospitalizao
A hospitalizao uma medida teraputica utilizada apenas para casos graves e especficos. A possibilidade de manuteno ou reinsero da criana/adolescente na famlia de origem deve ser permanentemente avaliada. A hospitalizaro e indicada somente quando:
h risco de homicdio ou risco de vida pela gravidade do quadro clinico (indicao clinica e psicossocial) inexistncia de outros recursos para a proteo contra novos episdios (risco de novas
agresses).
Condutas que facilitam a abordagem do adolescente

Um dos desafios ao se lidar com adolescentes e a grande irregularidade e instabilidade de suas condutas (Zuznetsoff,1993)'. Durante o atendimento, estaro surgindo comportamentos e expresses prprios da adolescncia, os quais representam conflitos e fatores emocionais que mobilizam o profissional de sade, alem de exigir recursos especficos. Alguns exemplos:
mudanas repentinas cujas causas no so facilmente compreensveis ou previsveis racionalizao ou intelectualizao usada como mecanismo de defesa, caracterstica
tpica desta fase, e que lhe serve de proteo contra os perigos internos e externos
urgncias e necessidades imediatas do adolescente - vive o presente - e seu discurso,
que costuma basear-se nos acontecimentos imediatos.

atitudes de questionamento frente s normas preestabelecidas, prprias da construo da
identidade
transformaes fsicas e psquicas
Diante destas especificidades, prprias desta fase da vida, como abordar o adolescente favorecendo o dilogo e uma relao de confiana? 39
Captulo V
Para que isso ocorra, algumas posturas do profissional de sade podero ser teis: 1. criar um clima de confiana 2. buscar a empatia 3. desempenhar sempre um papel ativo 4. demonstrar respeito 5. aceitar e compreender o adolescente
6. traar alternativas concretas e sustentveis de acordo com o grau de maturidade do
adolescente.
Ciclo da violncia contra crianas e adolescentes

O problema da violncia contra crianas e adolescentes chega aos servios de sade em diferentes situaes e momentos, principalmente quando o evento de agresso provocou repercusses graves. Esse quadro , no entanto, precedido de situaes menos agudas, difceis de diagnosticar e, principalmente, encobridoras de seu carter sistemtico e constante. Exemplo disso so as demandas dos pais em relao aos filhos, quando inapropriadas idade e ao seu nvel de desenvolvimento neuropsicossocial. As dinmicas do processo de violncia contra crianas e adolescentes podem ser assim representadas:
GRFICO 2
Expectativa dos pais em relao s condutas, atitudes e conquistas dos filhos
Os filhos no conseguem atender s expectativas
Renovao das expectativas
Frustrao dos pais
Castigo dos filhos
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Prevenindo a violncia
De maneira geral, a preveno violncia contra a criana e o adolescente de extrema importncia na sociedade, dada a gravidade de suas seqelas fsicas e psquicas. Portanto, cabe equipe:
informar pais, mes e comunidade sobre as necessidades das crianas e adolescentes,
esclarecendo seus direitos e normas de proteo

identificar pais e mes de alto risco desde o perodo pr e perinatal desenvolver grupos de auto-ajuda para pais e mes de alto risco favorecer a vinculao das famlias com uma rede de apoio da comunidade (unidades de
sade, associao de bairros, grupos religiosos, clube de mes, etc.)

incentivar o pai a acompanhar o pr-natal e o parto, para estreitar seu vnculo com o
filho o mais precocemente possvel

incentivar o pai participao nos cuidados do beb facilitar o acesso a servios de educao e assistncia contribuir para o fortalecimento dos laos do adolescente com a famlia e amigos contribuir para a expresso e desenvolvimento dos adolescentes, respeitando novos
valores
organizar grupos de debates com profissionais de outras reas envolvidas considerar a possibilidade de depresso puerperal e encaminhar a famlia para servios
especializados.
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Captulo V
Sugesto de casos para discusso na equipe A histria de Teresa
Caso 1
Solange, agente comunitria de sade, estava realizando sua visita mensal de acompanhamento s crianas da creche comunitria do bairro, onde Teresa, de cinco anos, passa o dia enquanto sua me trabalha. Maria, uma das educadoras da creche, solicitou Solange que verificasse a temperatura de Teresa, pois ela teria passado o dia anterior, em casa, com febre. Solange, enquanto verificava a temperatura de Teresa, fez perguntas simples para saber melhor o que se passava com a menina: - Sentes dor em algum lugar? - Sim, respondeu Teresa. - Onde o "dodi"? - Aqui, na minha "pepeca", disse Teresa, apontando com sua mozinha para os rgos genitais. - O que foi que aconteceu para teres "dodi", al? - , que ontem choveu... - Choveu? interrogou Solange, pois no havia chovido no dia anterior. - , choveu amarelo na mo do papai... Aps algum tempo de conversa, Solange soube que Teresa ficara o dia anterior com o pai, Anbal. A menina contou que eles ficaram em casa, sentados no sof. - A mame chegou em casa e ficou muito braba, e brigou com o papai. - Por que ela ficou braba? - Porque o papai ficou comigo no colo, sem roupa, e eu fiquei doente... - Doente? - , com dor na "pepeca.
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Abordagem
Solange buscou, na creche, informaes sobre a famlia que se mudara h pouco para o bairro. Anbal, o pai, biscateiro e no momento est desempregado. Marta, a me, trabalha como faxineira. O casal esta tendo dificuldades econmicas importantes e Marta se diz chateada com o marido que, em vez de procurar emprego, tem chegado alcoolizado em casa. Maria, a educadora da creche, relatou que, vrias vezes, o pai de Teresa, alcoolizado, tinha vindo busc-la mais cedo. Solange encaminhou Teresa para uma consulta com a mdica do posto e informou o caso ao Conselho Tutelar. A menina foi encaminhada para avaliao no Departamento ou Instituto Mdico-Legal, que atestou a existncia de assaduras, sem nenhuma evidncia de leso fsica grave. A assistente social conseguiu fazer contato com a famlia de Marta, que acolheu Teresa. A famlia iniciou acompanhamento no servio de sade mental de referncia com uma terapeuta de famlia. O casal est separado, enquanto Marta avalia se quer voltar a viver com Anbal. Nas entrevistas com a famlia, foi constatado que Anbal m olesta freqentemente a menina e demonstra pouca vontade para mudar seu comportamento, incluindo outros problemas, como a dependncia de lcool e pouca disposio para o trabalho.
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Captulo V
Sugesto de casos para discusso na equipe
Caso 2
A histria de Marina e Manuela

Marina, de 13 anos, foi unidade de sade acompanhada de sua irm Manuela, de 15 anos, para uma consulta, pois est tendo dores de cabea e na barriga, h vrios dias. Esta sua terceira consulta pelo mesmo motivo, em duas semanas. Como das outras vezes, foi atendida pelo dr. Srgio que, ao examinla, no encontra nenhuma alterao importante. No entanto, chama-lhe ateno a forma como a menina se comporta, com extrema timidez, atitudes sedutoras e roupas provocantes.
Abordagem
Dr. Srgio investiga os amigos de Marina na escola, vizinhana, etc. Marina muito tmida, fala pouco e suas respostas so monossilbicas. Dr. Srgio convida Marina e Manuela para participarem do grupo de bate-papo, formado por adolescentes que se renem uma vez por semana na unidade de sade, sob a coordenao da enfermeira Ktia. Marina e Manuela, aps freqentarem o grupo algumas vezes, de repente deixaram de comparecer. A enfermeira Ktia, em visita domiciliar, encontra Marina e pergunta porque ela no mais estava indo s reunies. Acaba descobrindo que o t io no permitiu que continuassem no grupo. Marina conta que o t i o muito bom mas, tambm muito brabo (sic). No tendo para onde ir, no podem desagrad-lo. Aos poucos, Marina conta para Ktia que foram abandonadas pela me, prostituta, que vive com outro companheiro. O pai, alcoolista, mora no interior com outra companheira que tambm tem dois filhos e no permitiu que elas morassem com eles. Marina e Manuela conheceram Jos, de 67 anos, quando ele era vigia de uma obra e, nas vezes em que a me ia visit-lo, elas tambm iam. Ficaram ami-
44
gas de Jos e, mesmo depois que ele rompeu com a me delas, o vigia convidava as meninas para almoar e dava-Ihes abrigo quando o padrasto no permitia sua entrada em casa. Jos prometeu que quando se aposentasse iria adot-las como filhas e as meninas acreditavam que estava cumprindo a promessa. Ele muito bom, compra muitas roupas bonitos ( sic). Marina comentou que ele muito carinhoso, mais que o prprio pai, mas s vezes seu abrao apertado e seus elogios ao seu corpo a incomodavam um pouco (sic). Tambm no gostava quando ele dormia com ela e a irm na cama. A enfermeira Ktia informa o caso ao Conselho Tutelar. O Conselho consegue localizar a av paterna, que acolhe as adolescentes em sua casa. Jos convidado pela equipe da unidade de sade a vir conversar sobre o assunto. Pede ajuda, pois reconhece que este seu problema foi a causa de sua separao da esposa e da famlia. ento encaminhado para a equipe de sade mental de referncia.
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Captulo V
Violncia contra a mulher

Mulheres em situao de violncia so usurias assduas dos servios de sade. Em geral, so tidas como "poliqueixosas", por suas queixas vagas e crnicas, com resultados normais em investigaes e exames realizados.
Manifestaes clnicas
Estudos (Lyon,1997)8 tm mostrado que mulheres vtimas de abuso apresentam, com maior freqncia, grande variedade de problemas de sade fsica e mental, vrios relacionamentos e maior chance de ter parceiros que as impeam de trabalhar ou estudar. As manifestaes clnicas da violncia podem ser agudas ou crnicas, fsicas, mentais ou sociais. Leses fsicas agudas (inflamaes, contuses, hematomas em varias partes do corpo), em geral, so conseqncia de agresses causadas por uso de armas, socos, pontaps, tentativas de estrangulamento, queimaduras, sacudidelas. Em alguns casos, podem provocar fraturas dos ossos da face, costelas, mos, bravos e pernas. Nas agresses sexuais, podem ser observadas leses das mucosas oral, anal e vaginal. A gravidade das leses depende do grau de penetrao e do objeto utilizado na agresso. As leses das mucosas envolvem inflamao, irritao, arranhes e edema, podendo ocorrer inclusive perfurao ou ruptura. Doenas sexualmente transmissveis (DST/AIDS), infeces urinrias, vaginais e gravidez so conseqncias que podem se manifestar posteriormente.
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Captulo VI
Semanas ou meses aps a agresso, podem permanecer sintomas de dor no baixo ventre ou infeces, transtornos digestivos - como falta de apetite -, nuseas, vmitos, clicas e dores de estmago, perda de peso, dores de cabea e dores musculares generalizadas. Entre os sintomas psicossomticos esto a insnia, os pesadelos, a falta de concentrao e irritabilidade, caracterizando-se, nestes casos, a ocorrncia de estresse ps-traumtico. Os efeitos sobre a sade podem ser prolongados e crnicos, podendo ser evitados mediante tratamento e apoio apropriado, tanto pela equipe de sade como pela famlia e amigos. Alteraes psicolgicas podem ser decorrentes do trauma, entre eles o estado de choque que ocorre imediatamente agresso, podendo durar vrias horas ou dias. Outro sintoma freqente a crise de pnico, que pode repetir-se por longos perodos. Podem ainda surgir ansiedade, medo e confuso, fobias, insnia, pesadelos, auto-reprovao, sentimentos de inferioridade, fracasso, insegurana ou culpa, baixa auto-estima, comportamento autodestrutivo - como uso de lcool e drogas -, depresso, tentativas de suicdio e sua consumao. As manifestaes sociais podem incluir isolamento por medo que outros descubram o acontecido, medo de que se repita, mudanas freqentes de emprego ou moradia.
Diagnstico
Com freqncia as mulheres procuram ajuda nos servios de sade em decorrncia de palpitaes, ansiedade, nervosismo, insnia ou pertubaes digestivas vagas que podem ser sintomas decorrentes da tenso e da violncia em seu cotidiano. Antes de medic-las, os profissionais de sade devem sempre procurar conhecer sua histria de vida, pois o tratamento meramente sintomtico manter oculto o problema. A maioria das mulheres, se perguntadas abertamente, discutir as situaes de violncia que vivenciam. Mesmo que num primeiro momento elas neguem por no estarem preparadas para lidar com o problema, o questionamento pelo profissional de sade, de maneira cuidadosa, facilita o incio de um dilogo e a possibilidade de um canal de ajuda. Observou-se num determinado servio que, ao serem perguntadas sobre violncia em sua casa, as mulheres diziam no, mas respondiam afirmativamente a perguntas do tipo: voc j foi agredida em casa por algum da famlia? J sentiu ou sente medo de algum? Esse tipo de abordagem mostra que a escolha das palavras fator importante para reconhecer o problema da violncia e falar dele abertamente. A visita domiciliar de grande importncia, pois permite a observao mais adequada para identificar, com mais segurana, a situao de violncia.
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A natureza repetitiva da violncia domstica indica a importncia da deteco precoce e preveno de problemas futuros dela decorrentes. importante orientar as pacientes sobre a natureza e o curso da violncia domstica, fornecendo informaes sobre os recursos existentes na comunidade, grupos de auto-ajuda e como prevenir novos episdios. O acompanhamento psicolgico, realizado por profissional da equipe de ateno primria ou de sade mental, til para uma mudana nos padres do relacionamento, em intervenes de longo prazo. Os profissionais devem identificar pacientes com alto risco de tornarem-se abusadores no futuro, os quais devem ser encaminhados a servios de sade mental para melhor lidar com situaes de estresse e buscar alternativas no - violentas na resoluo de conflitos. Algumas atitudes so facilitadoras abordagem nos casos de violncia contra a mulher:
Doze passos da abordagem:

1. Desenvolver uma atitude que possibilite mulher sentir-se acolhida e apoiada. 2. Ajudar a mulher a estabelecer um vnculo de confiana individual e institucional para avaliar o histrico de violncia, riscos, motivao para romper a relao, limites e possibilidades pessoais, bem como seus recursos sociais e familiares. 3. Conversar com a mulher sobre as diferentes opes para lidar com o problema que ela est vivenciando, garantindo-lhe o direito de escolha, fortalecendo sua auto-estima e autonomia. 4. Estabelecer passos graduais, concretos e realistas, construindo um mapa dos recursos, alternativas e aes, com vistas a implementar a metodologia a seguir. 5. Apoiar a mulher que deseja fazer o registro policial do fato e informa-la sobre o significado do exame de corpo de delito, ressaltando a importncia de tornar visvel a situao de violncia. 6. Sugerir encaminhamento aos rgos competentes: Delegacia Policial, de preferncia Delegacia de Proteo Mulher e Instituto ou Departamento Mdico-Legal. Orientar a mulher quanto ao seu direito e importncia de guardar uma cpia do Boletim de Ocorrncia.
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7. Estimular a construo de vnculos com diversas fonte de assistncia, acompanhamento e proteo, reforando a sistemtica de atuao de uma rede de apoio. 8. Caso necessrio, encaminhar ao atendimento clnico na prpria unidade ou para servio de referncia, conforme a gravidade e especificidade de danos e leses. 9. Conforme a motivao da mulher para dar andamento ao processo de separao, encaminh-la aos servios jurdicos Defensoria Pblica, Frum local ou ONGs de apoio jurdico. 10. Sugerir encaminhamento para atendimento de casal ou famlia, no caso da continuidade da relao, ou quando houver filhos e portanto a necessidade de preservar os vnculos parentais. 11. Sugerir encaminhamento para atendimento psicolgico individual, de acordo com a avaliao do caso. 12. Manter visitas domiciliares peridicas, para fins de acompanhamento do caso.
Medidas especficas nos casos de violncia sexual

Nas situaes onde houve estupro faz-se necessria a adoo de medidas especficas nas primeiras 72 horas, como a profilaxia de doenas sexualmente transmissveis, HIV-Aids e preveno da gravidez indesejada.
Anticoncepo de emergncia (ACE)

A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo, num dia qualquer do ciclo menstrual, de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no perodo frtil. Por isso, a Anticoncepo de Emergncia (plula do dia seguinte ou ps-coital) e medida essencial para a preveno da gravidez ps-estupro e, conseqentemente, do aborto. So indicados os mtodos Yuzpe, que consiste na administrao oral de plulas combinadas (estrognios e progestagnios), ou o uso de progestagnio puro (ver tabela a seguir). Para garantir a eficcia do mtodo, a primeira dose da ACE deve ser iniciada at 72 horas aps o coito desprotegido, e quanto mais cedo melhor. Ressalta-se que a ACE tambm indicada em outras situaes, como a falha de mtodo anticoncepcional ou a ocorrncia de uma relao sexual no planejada, mas no deve substituir a plula de uso dirio ou outro mtodo de alta eficcia. As mulheres devem estar bem informadas sobre o uso da ACE, suas vantagens e limites para evitar a utilizao inadequada.
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ANTICONCEPCIONAIS PARA ANTICONCEPO DE EMERGNCIA

NOME COMERCIAL POSTINOR, PILEN, POZATO, NORLEVO EVANOR e NEOVLAR MODO DE USAR DOSAGEM HORMONAL
1 comprimido de 12 em 12 horas (duas doses, total de 2 comprimidos)
Levonorgestrel 0,75 mg
levonorgestrel 0,25 mg + Etinil-estradiol 0,05mg
ANFERTIL e PRIMOVLAR NORDETTE, MICROVLAR e CICLO 21
d-l norgestrel 0,50 mg + Etinil-estradiol 0,05 mg
4 comprimido de 12 em 12 horas (duas doses, total de 8 comprimidos
Levonorgestrel 0,15 mg + Etinil-estradiol 0,03 mg
Gravidez ps-estupro
Uma das conseqncias do estupro a gravidez. Segundo muitas mulheres que passaram pelo problema, descobrir estar grvida aps um estupro uma situao que agride ainda mais a mulher. Ela sente-se impotente e, mais uma vez, se v invadida pelo agressor. Seus direitos e sua liberdade foram violados. Nessa condio, se a mulher no deseja manter a gestao, a interrupo pode ser realizada por mdico, sem que haja punio pela prtica do aborto, pois uma situao prevista no art 128 do Cdigo Penal Brasileiro: "No se pune o aborto praticado por mdico: I. Se no h outro meio de salvar a vida da gestante II. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Nesses casos, a interrupo da gravidez pode ser feita pelo Sistema nico de Sade (SUS), de acordo com o documento "Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Normas Tcnicas", publicado pelo Ministrio da Sade em 1999. Considerando-se que esta uma situao bastante delicada e que, em geral, a mulher ou a adolescente encontra-se muito fragilizada, recomenda-se que, ao ser encaminhada para uma unidade de referncia ela receba o apoio e acompanhamento durante todo o processo - de um integrante da equipe de sade da famlia.
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Captulo VI
Quimioprofilaxia das doenas sexualmente transmissveis e HIV-AIDS

A quimioprofilaxia das infeces no virais, de transmisso sexual, para vtimas de violncia, deve visar os agentes infecciosos mais prevalentes e de repercusso clnica importante. Sendo assim, os procedimentos recomendados so:
Exame clnico-ginecolgico:
Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o
intrito vaginal.
Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo
uterino. Inspecionar perneo e nus.

Colher material para a realizao da bacterioscopia, quando houver suporte laboratorial. Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para
cultura de gonococo e para a pesquisa de clamdia.

Coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis (VDRL) e HIV. Se disponvel,
testes rpidos podero ser utilizados. Eles so necessrios para avaliao da situao sorolgica anterior ao episdio de violncia. Os exames devem ser repetidos aps 30 dias, para sfilis, e trs a seis meses para HIV, depois do primeiro exame.
DST Sfilis (Treponema pallidum) QUIMIOPROFILAXIA Penicilina G Benzantina, 2,4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milhes UI em cada ndega). OBSERVAES Explicar sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis (VDRL).
Cancro mole (Haemophilus ducreyi) e Infeco por Chlamydia Trachomatis Gonorria (Neisseria gonorrhoeae)
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
Em gestantes e nutrizes, usar Amoxacilina, 500 mg V.O. de 8 em 8 horas, durante 7 dias.
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
A ofloxacina contra-indicada em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos. Nesta populao, a quimioprofilaxia dever ser realizada com a Cefixima 400 mg, VO, dose nica Em gestantes, no se recomenda tratamento quimioprofiltico se a gestao no tiver completado o primeiro trimestre. O tratamento da infeco, quando instalada, somente deve ser realizado aps esse perodo As nutrizes devem suspender a amamentao por 24 horas. Por isso, devem ser orientadas quanto retirada e armazenamento prvio do leite, para garantir a nutrio do bbe enquanto este no puder ser amamentado.
Tricomonase (Trichomonas vaginalis)
Metronidazol 2g, VO, dose nica
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Imunoprofilaxia para as hepatites de transmisso sexual

Imunoprofilaxia para Hepatite B
Imunoglobina Aps exposio ao vrus da hepatite B, a maior eficcia profiltica obtida com uso precoce da Gamablobulina Hiperimune (HBIG): 0,06 ml/kg de peso corporal, IM, dose nica, dentro de 24 a 48 horas aps a agresso sexual. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5 ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG uma semana aps o incidente. Vacina Se possvel, aplicar, ao mesmo tempo, a vacina para hepatite B, administrando 1,0 ml par adultos (na regio deltide) e de 0,5 ml para crianas menores de 12 anos (na regio do vasto lateral da coxa), via intramuscular, no esquema de 3 doses. A segunda e a terceira doses devem ser administradas respectivamente aps um e seis meses depois da primeira. A gravidez e a lactao no so condies que contra-indiquem a vacinao anti-hepatite B. A durao da eficcia da vacina persiste por longos perodos, podendo ultrapassar 10 anos. Portanto, indivduos vacinados que apresentem sorologia reativa no necessitam doses de reforo, devendo ser realizada somente ps-exposio, conforme o descrito acima.
Imunoprofilaxia para Hepatite A

Aps exposio ao vrus da hepatite A (HAV), a forma mais efetiva de preveno e a imunizao. Essa imunizao pode ser promovida tambm de duas formas: Imunoglobulina o uso de imunoglobulina, por via intramuscular, na dose de 0,02 ml/ kg, administrada dentro das 2 semanas posteriormente exposio. Sua eficcia de 85% e a proteo tem uma durao de 3 a 6 meses. Vacina a vacina para hepatite A, feita com vrus inativado, segura, altamente imunognica e tem uma eficcia de 94% quando administrada em duas doses. (Para maiores detalhes consultar o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis, no site www.aids.gov.br).
Quimioprofilaxia para infeco pelo HIV aps violncia sexual

A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV nos casos de violncia no pode ser feita como rotina e aplicada a todas as situaes. Ela exige uma avaliao cuidadosa quanto ao grau de risco da agresso, o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia, aconselhamento adequado
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Captulo VI
nas diferentes situaes onde se indica ou no a profilaxia, e para que haja adeso ao tratamento nos casos indicados. Considerando a necessidade de se estabelecer um consenso mnimo sobre as rotinas a serem implantadas nos servios de sade, especialmente naqueles que atendem vtimas de violncia sexual, sejam homens, mulheres, adolescentes ou crianas, o Ministrio da Sade elaborou protocolo especfico sobre o assunto. Sugerimos aos profissionais de sade especialmente de enfermagem e medicina a consulta a este material, que est disponvel no site: www.aids.gov.br Alguns centros de atendimento mulher violentada esto do conduzindo estudos ou projetos piloto de uso de tal profilaxia, conduta esta que vem sendo estimulada pelo Ministrio da Sade, porm ainda no h dados conclusivos a respeito.
Prevenindo a violncia contra a mulher

A equipe de sade pode apoiar as mulheres no reconhecimento do problema da violncia, propiciando espaos de escuta individual e coletiva nas unidades de sade, com o objetivo de identificar situaes de risco e traar medidas preventivas. Ao identificar situaes de risco, os profissionais de sade devem estimular a mulher a procurar atendimento ou grupos de reflexo. Na unidade de sade, em seu trabalho de orientao aos usurios, durante as visitas domiciliares ou nas aes comunitrias, a equipe deve:
promover a organizao de grupos de mulheres com a finalidade de trabalhar as
questes de gnero, poder, violncia, fortalecimento da autonomia e formas alternativas de resoluo de conflitos;
facilitar o acesso a uma rede de apoio social (trabalho, moradia, etc.), buscando incluir a
mulher e elevar sua condio de cidadania;

promover grupos de homens com a finalidade de propiciar a discusso sobre a violncia,
relaes de gnero, fortalecimento da auto-estima e formas alternativas de resoluo de conflitos.
Por que as mulheres permanecem em uma relao de violncia?

As diversas causas atribudas violncia influenciam os sentimentos e comportamentos da mulher nessa situao, conduzindo a diferentes resultados.
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Embora no seja possvel determinar a causa da permanncia da mulher em uma relao marcada pela violncia, o conhecimento de alguns fatores envolvidos pode ajudar na compreenso do processo e de sua dinmica.
Histria familiar
Modelo familiar violento como importante fator de risco para a escolha de um parceiro
violento e repetio do modelo parental

Vivncias infantis de maus-tratos, negligncia, rejeio, abandono e abuso sexual Casamento como forma de fugir da situao familiar de origem, onde o parceiro e o
relacionamento so idealizados.
Auto-estima
Auto-imagem negativa, levando a mulher a ter dvidas acerca de seu valor, capacidades
e desempenho
Sentimento de desvalorizao Incerteza quanto a se separar de seu companheiro, mesmo que temporariamente.
Situao emocional
Padro de afeto deprimido e sentimentos de inferioridade, insegurana, desamparo e
retraimento social
Projeo de expectativas irreais de afeto, proteo, dependncia e estabilidade no
casamento
Esperana quanto possibilidade de mudana nas atitudes do companheiro Insegurana quanto a sua capacidade emocional de sobreviver sem um companheiro e
sem um pai para seus filhos

Sentimento de responsabilidade pelo comportamento agressivo do companheiro Tendncia a atribuir e justificar o comportamento violento do companheiro por fatores
externos, desresponsabilizando-o (dificuldades financeiras, desemprego, uso de drogas, etc.)

Tendncia a valorizar excessivamente o papel de provedor e "bom pai" no
companheiro, justificando a tolerncia violncia (ou em detrimento de outras necessidades).
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Captulo VI
Situao econmica
Carncia de apoio financeiro e de oportunidades de trabalho, ocasionando a
dependncia econmica e a falta de autonomia

Medo das dificuldades para prover o seu sustento econmico e o de seus filhos, aps a
separao.
Situao emocional
Medo das represlias por parte do companheiro Crena de que o companheiro cumprir as ameaas em relao a si, aos filhos e aos seus
familiares, tais como: morte, perda da guarda dos filhos, destruio da casa, transtornos no local de trabalho, invaso da casa aps a separao, entre outras.
Carncia de recursos sociais e familiares

Descrdito e falta de apoio dos familiares, levando ao isolamento social Ausncia de uma rede de apoio eficaz no que se refere moradia, escola, creche, sade
e equipamento policial e de justia.
Ciclo da violncia no casal

Podemos considerar que as interaes violentas de um casal esto vinculadas ao aumento de tenso nas relaes de poder estabelecidas e que a relao de dominao/subordinao necessita ser confirmada. A situao de violncia pode ser, ento, uma tentativa de restaurar o poder perdido ou nunca alcanado, ou ainda a confirmao mtua da identidade (Mesterman, 1998)9 (Gregory, 1996)10 . O ciclo da violncia, descrito por L. Walker (1979)11 , expressa como os diferentes fatores interagem num mesmo relacionamento de violncia, atravs de sucessivas fases. Segundo Walker, nem todos os momentos so marcados pela agresso e entend-lo muito importante na sua preveno e interrupo. O ciclo da violncia tem trs fases distintas, as quais variam, tanto em intensidade como no tempo, para o mesmo casal e entre diferentes casais e no aparecem, necessariamente, em todos os relacionamentos.
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GRFICO 3
Insultos Humilhao Intimidao Provocaes mtuas Ameaas
Necessidade de reconfirmao
Agresses
TENSO EPISDIO AGUDO DE VIOLNCIA Falta de cumprimento da expectativa dos papis estereotipados Confirmao mtua de identidades
Pequenos conflitos freqentes LUA DE MEL
Figura feminina passiva/ figura masculina dominadora
Promessas mtuas
Idealizao do parceiro
Negao da vivncia de violncia Ambivalncia / Esperana de mudana
Fase um: o aumento da tenso

Ocorrem pequenos, mas freqentes, incidentes de violncia. mais fcil a mulher negar a sua raiva, atribuindo cada incidente uma situao externa. Tenta acreditar que tem algum controle sobre o comportamento do agressor. Esta aparente aceitao estimula-o a no controlar a si mesmo, as tentativas de humilhao psicolgica tornam-se mais fortes e as ofensas verbais mais longas e hostis. A mulher no consegue restaurar o equilbrio na relao, ficando cada vez menos capaz de se defender. O homem aumenta a opresso, o cime e a possessividade quando observa que ela est tentando afastar-se. Os atos da mulher esto sujeitos a interpretaes equivocadas. Ele vigia todos os seus passos. Qualquer situao externa pode atrapalhar o equilbrio e a tenso entre os dois torna-se intolervel.
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Captulo VI
Fase dois: o incidente agudo da violncia

Esta fase mais breve que a anterior e a seguinte, caracterizando-se pela incontrolvel descarga de tenso acumulada na fase um e pela falta de previsibilidade e controle. O que marca a distino entre as fases a gravidade com a qual os incidentes da fase dois so vistos pelo casal. A raiva do homem to grande que o impede de controlar seu comportamento. Inicialmente, tenta dar uma "lio" mulher, sem a inteno de causar-lhe dano, e termina quando cr que ela aprendeu a "lio". O motivo para dar incio s agresses raramente o comportamento da mulher, mas um acontecimento externo ou um estado interno do homem. A mulher, ocasionalmente, provoca incidentes na fase dois. A antecipao do que possa ocorrer leva ao estresse psicolgico: ela torna-se ansiosa, deprimida e queixa-se de sintomas psicossomticos. Seus sentimentos, nessa fase, so de terror, raiva, ansiedade, sensao de que intil tentar escapar. Com freqncia, a opo encontrar um lugar seguro para esconder-se.
Fase trs: o apaziguamento/Iua-de-mel

O agressor sabe que o seu comportamento foi inadequado e demasiadamente agressivo, e tenta fazer as pazes. um perodo de calma incomum. O agressor a trata carinhosamente, pede perdo e promete que os episdios de violncia no mais ocorrero. Ele acredita que no agredir mais, crendo que poder controlar a si mesmo, e pensa que a mulher aprendeu a "lio". A mulher agredida precisa acreditar que no sofrer mais violncia. O agressor refora a crena de que realmente pode mudar. H predominncia da imagem idealizada da relao, de acordo com os modelos convencionais de gnero. O casal que vive em uma situao de violncia torna-se um par simbitico, to dependente um do outro que, quando um tenta separar-se, o outro torna-se drasticamente afetado. Esta fase parece ser mais longa que a fase dois, porm mais curta que a fase um. Em diferentes combinaes de casal para casal, estas fases resumem o que se chama de dinmica da violncia. Sua compreenso muito importante para uma abordagem adequada, permitindo ao profissional no atuar vitimizando a mulher e culpabilizando o homem, mas compreendendo sua interao e interdependncia na relao violenta.
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Caso 3
A histria de Flvia Flvia uma mulher de 26 anos, com dois filhos (8 e de 5 anos). Vive com Joo, seu companheiro h 9 anos. Procurou a unidade de sade muito angustiada e abatida. Ao escut-la, o profissional que a atendeu colheu sua histria, da qual relatamos alguns dados relevantes. Na infncia, Flavia presenciou situaes de violncia do pai contra a me, o qual apresentava problemas relacionados ao uso abusivo de lcool. Foi vtima de tentativa de abuso sexual por parte do pai. No entanto, sua me, negando-se a acreditar, no tomou nenhuma providncia. Sem o apoio da me, fugiu de casa aos 9 anos, sendo recolhida pelo Juizado da Infncia e da Juventude e encaminhada Fundao para o Bem-Estar do Menor (FEBEM), onde permaneceu at os 14 anos. Aps deixar a FEBEM, Flvia foi morar com uma irm. Contudo, devido s precrias condies financeiras e de espao na moradia, empregou-se como domstica, aos 16 anos. Pouco tempo depois conheceu Joo, 21 anos, por quem se apaixonou e depositou expectativas de uma vida melhor. Foram morar juntos e ela, aos 18 anos, engravidou. Embora Joo bebesse eventualmente, no incio a relao parecia boa. Flavia passou a fazer faxinas como opo de trabalho. Aps o nascimento da criana, o companheiro comeou a demonstrar cimes excessivos, controlava suas roupas e a impedia de ter amigas. Com o tempo, agravou-se o uso de bebidas alcolicas e comearam as agresses fsicas. Flvia manteve-se na relao, engravidando do segundo filho e acreditando que isto iria melhorar a situao. No entanto, as agresses continuaram e aps o nascimento do segundo filho, Joo a proibiu de trabalhar. Quando bebia, agredia tambm as cri-
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Captulo VI
anas. Flvia raramente saia de casa e, ao retornar, era acusada de ter se encontrado com outro homem. Algumas vezes, Flvia retirou-se, permanecendo na casa de amigos ou tias. Porm Joo a procurava, prometendo mudar, e ela o acompanhava por acreditar na possibilidade de mudana e tambm por no conseguir imaginar-se sozinha. Certo dia, Joo comprou um revolver e passou a amea-la. Por ocasio do ltimo episdio de violncia fsica, amedrontada e sem o apoio dos amigos e parentes, que no mais acreditavam no seu desejo de mudana, Flvia fugiu de casa. Acompanhada dos dois filhos, foi procurar ajuda na unidade, local onde costumava obter atendimento de sade para si e seus filhos.
Abordagem
Flvia depositou confiana em Clarice, profissional que procurou. Clarice ouviu atentamente seu relato com atitude de acolhimento e apoio, reunindo as informaes necessrias para uma avaliao do histrico dos pessoas envolvidas. Na infncia, Flvia viveu numa famlia onde a violncia estava presente, o que a leva, inconscientemente, a reproduzir esta situao na vida adulta e a ter dificuldades para romper o ciclo da violncia em seu cotidiano. Clarice avaliou, junto com ela, o seu nvel de motivao pare afastar-se definitivamente do companheiro ou se o seu desejo era obter auxlio para lev-lo a mudar de comportamento. Fez-se necessrio investigar a histria de Joo para avaliar se havia risco de vida para Flvia e seus filhos, e a forma de abord-lo com segurana, alertando-se para o fato de que possua uma arma. Verificou-se ainda a existncia de familiares ou amigos que pudessem acolher a famlia oferecendo-lhe segurana, ou a necessidade de que a mesma fosse para o abrigo (instituio que j havia sido implantada na cidade).
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Foram levantados os recursos e alternativas disponveis para aquele momento de crise, estabelecendo-se contato com a rede de apoio existente na comunidade e encaminhando-se Flvia aos seguintes rgos: a) Delegacia da Mulher, a fim de denunciar o ocorrido (quando esta no existir, pode-se buscar outra delegacia); b) Departamento Mdico-Legal, para realizar exame de corpo de delito (isto fundamental, principalmente quando existir marcas da agresso); c) Conselho Tutelar, para denunciar a violncia contra as crianas e verificar as providncias necessrias. Flvia tambm teve avaliada sua disponibilidade para receber atendimento psicoterpico individual ou em grupo (quando o Posto de Sade no dispor deste servio, deve-se encaminhar a paciente a um servio de referncia). Ao chamar Joo para uma conversa, buscou-se estabelecer um vnculo de confiana e, assim, lev-lo a responsabilizar-se por seu comportamento e a compreender a importncia de receber ajuda, encaminhando-o para tratamento em grupo. Neste caso, ele foi para o AA - "Alcolicos Annimos".
Ateno
Quando a mulher decide dar andamento ao processo de separao, deve ser encaminhada aos servios jurdicos especficos (onde sero providenciadas a medida Cautelar de Afastamento, Busca e Apreenso e Separao Judicial). Nesta circunstncia, preciso estimul-la e auxili-la na reorganizao de sua vida, utilizando os recursos sociais disponveis (creche, escola, emprego, moradia, bolsa-auxlio, cesta bsica).
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Captulo VI
No caso de continuidade da relao, deve-se sugerir tratamento de casal/famlia. Em ambos os casos, e imprescindvel acompanhamento atravs de visitas domiciliares. manter
muito importante estabelecer junto equipe um diagnstico e, sempre que possvel, atravs de acompanhamento (inclusive domiciliar), atualizar o prognstico em equipe e mobilizar recursos de acordo com o momento vivido pelo grupo familiar.
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Os homens e a violncia
Os homens so as maiores vtimas dos tipos de violncia que levam ao bito.
Em outros grupos da populao, sobretudo crianas, mulheres e idosos, a violncia no resulta necessariamente em bito, mas repercute, particularmente, no perfil de morbidade, devido ao impacto continuado sobre a sade. A presso cotidiana resultante da exigncia do cumprimento de papis sociais/culturais (provedor/protetor) ao lado do conjunto de "referenciais de masculinidade tais como esto ainda hoje definidos em nossa sociedade como virilidade, conquista e sucesso causam danos a milhares de homens, haja vista as estatsticas de mortes no trnsito, homicdios, envolvimento com drogas e criminalidade" (Nolasco)'2 . Em 1997, na populao jovem, para cada mulher de 20 a 29 anos de idade, morreram 15 homens da mesma faixa, por projtil de arma de fogo, e uma mulher para cada cinco homens, em acidentes de trnsito. A populao masculina, alm de armas de fogo e acidentes de trnsito, est tambm exposta a outros fatores de risco, como uso de lcool e de drogas. Menos freqentes, porm importantes, so as causas externas relacionadas auto-agresso, como suicdio e as tentativas no consumadas. A populao masculina jovem (de 20 a 24 anos) o grupo que se encontra em maior risco para tal violncia.
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Captulo VII
Discriminao de gnero e modelo de masculinidade

Em uma sociedade organizada com base na hierarquia entre os sexos, onde a mulher est em posio desfavorvel em relao aos homens so estabelecidas normas e valores que criam limitaes liberdade e pleno desenvolvimento das potencialidades de homens e mulheres. Em que pesem as diferenas culturais entre grupos sociais e econmicos, o padro de comportamento sexual predominante na populao masculina continua sendo de afirmao da posse sexual sobre a mulher, imposio de seu estilo e vontades. Delegam a mulher a responsabilidade sobre a preveno da gravidez e abrem mo de grande parte das funes paternas. Principalmente para os adolescentes, este contexto representa vulnerabilidades especficas, uma vez que as fantasias de poder caractersticas desta fase reduzem ainda mais o sentido do risco e da necessidade de segurana, que seriam apropriados ao cuidado e preveno. , portanto, neste contexto que encontramos uma maior incidncia de doenas sexualmente transmissveis e HIV. A outra face deste mesmo fenmeno, a falta de iniciativa e a submisso, levam a um avano recente e rpido da doena entre as mulheres heterossexuais em relaes monogmicas. Os homens foram afastados da cultura do autocuidado, seja pelas fantasias de poder e onipotncia, seja pelas prticas culturais que relegaram s mulheres a ateno a crianas e idosos. Com isso, os conhecimentos preventivos e curativos herdados e exercitados no cuidado domstico so de domnio exclusivo das mulheres. Romper esta cadeia exige uma reviso dos mitos, e sobretudo uma diviso mais igualitria das funes produtivas e reprodutivas em nossa sociedade. Do ponto de vista masculino, o principal reflexo do enquadramento ao papel de dominao foi a aceitao e submisso a situaes que muitas vezes representam pesadas exigncias. Numa pesquisa recente com homens de cultura latina, Dr. David Guilmore13 , antropolgo americano, identificou cinco pontos bsicos que definem uma espcie de cdigo de virilidade. Para ser considerado homem preciso cumprir certas regras: 1. Ser competitivo o homem no pode ter medo. Tem que estar preparado para competir e vencer.
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2. Ser sexualmente potente precisa saber conquistar e manter mulheres ao seu lado. Um homem trado ou abandonado por sua mulher v sua virilidade questionada. 3. Ter auto-controle no pode mostrar fraqueza ou emotividade. 4. Ser um bom provedor deve ser capaz de providenciar o sustento de sua famlia, sendo essa uma de suas principais funes. 5. Fazer-se respeitar pela mulher no pode ser contestado por uma mulher diante de outros homens porque isso o desmoraliza. O homem que no consegue satisfazer as expectativas impostas no encontra respaldo para sua masculinidade no imaginrio cultural e a sua identidade fica ameaada. Um homem no pode mostrar-se fraco e isso no novidade para ningum. Se a cultura patriarcal tirou os direitos das mulheres, ela exigiu muito dos homens, mais do que eles conseguem dar. Os comportamentos violentos dos homens tem sua referncia no contexto normativo de construo da masculinidade. Sentimentos pessoais de insegurana e impotncia relativos a quaisquer reas de desempenho podem ser negados e liberados atravs da violncia. O exerccio da violncia tem como finalidade reequilibrar o sistema psquico atravs de uma experincia instantnea de triunfo. Quando o indivduo no possui auto-confiana suficiente para enfrentar suas necessidades e frustraes adultas procura, atravs do ato violento, resgatar alguma "dignidade". Mesmo de forma fugaz, o agressor tem uma sensao de grandiosidade atravs da humilhao da sua vtima e da submisso desta. Trata-se de uma forma de demonstrao de poder que no encontra, entretanto, qualquer correspondncia de alvio interior, tendendo, a gerar cada vez um nvel de irritabilidade maior, devido depresso que se segue. Um importante fator desencadeante dos atos violentos o abuso de lcool e/ ou outras drogas. Na medida em que, pela ao no sistema nervoso central, estas substncias tendem a inibir a censura, a pessoa passa a assumir condutas socialmente reprovveis. Apesar da carncia de pesquisa nesse campo, podemos observar, na clnica e na vida, conflitos e mecanismos de defesa muito semelhantes em homens e mulheres das mais variadas classes sociais. O mito de que a mulher o nico ser prejudicado pela cultura machista deve ser revisto luz da subjetividade. Caso contrrio, esta viso poder nos conduzir a interpretaes unilaterais e simplistas, atribuindo mulher a condio de nica vtima da cultura. No caso dos homens, eles tm permisso para agir de forma violenta, mas no tem permisso para modificar sua pauta de comportamentos.
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Captulo VII
Tais fatos nos remetem rigidez dos papis, outro princpio normativo da construo de gneros. Cada vez que "fraquejam" sentem sua condio de homem ameaada. claro que isto ajuda a entender mas no justifica a violncia do homem contra a mulher ou filhos. Sabe-se que as pessoas violentas carecem de dois recursos bsicos: auto-estima e segurana. O desejo de dominao que o homem demonstra em relao mulher, ao contrrio de confirmar seu poder, denuncia sua prpria insegurana, sua condio de dependente. Questes emocionais, tais como, sentimentos de desamparo, abandono, desamor e baixa auto-estima no tem sido consideradas para o grupo masculino, pois tende-se a pensar que os homens sentem-se sempre fortes e poderosos. No entanto, a agresso, s vezes, parece ser para eles a nica forma de resoluo de conflitos. Em situao de confiana, homens agressores podem se mostrar receptivos para discutir e refletir sobre o assunto. Da a importncia das experincias de trabalho com homens, grupos de reflexo sobre masculinidade e novas formas de expresso do ser homem no mundo atual.
Abordagem
O primeiro passo no atendimento de uma situao de violncia intrafamiliar sempre garantir a segurana e proteo dos membros da famlia. Conforme as estatsticas que j mencionamos, na maioria dos casos de violncia intrafamiliar, o homem o agressor. No entanto, h dois aspectos do problema para os quais devemos estar atentos. O homem pode estar diretamente na condio de agredido, ou mesmo na condio de agressor, e demandar assistncia, pois sua vivncia tambm carregada de sofrimento. Em relao abordagem com homens agressores, fundamental o entendimento dos fatores associados a este comportamento, para evitar condutas culpabilizadoras ou vitimistas. Apesar da indignao que sentimos diante do agressor preciso poder ouvir suas razes e suas motivaes, seus medos, inseguranas e dependncias e ajud-lo para que ele possa dar-se conta delas. importante lembrar que na esfera domstica cada um tem sua parcela de envolvimento, por diferentes formas de atuao ou omisso, portanto todos devem ser assistidos, se quisermos transformar padres de comportamento. Aes punitivas e restritivas podem ser importantes segurana, mas a interao com o problema atravs de uma abordagem teraputica no pode ser negligenciada ou substituda por tais medidas. Quando do atendimento a homens agressores, alguns objetivos podem ser buscados:
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Auxili-los a compreender a gravidade de seu comportamento. Identificar a existncia ou no de violncia nas relaes afetivas anteriores, bem como
na famlia de origem. Estes aspectos auxiliam a compreenso da natureza do problema e o quanto podem influenciar seu comportamento.
Lev-los a compreender quais situaes provocam o comportamento violento. Avaliar
o quanto sentem-se motivados a receber auxlio para modificar este comportamento.
Encoraj-los a responsabilizar-se por seus pensamentos, sentimentos, percepes e
comportamentos.
Inform-los sobre as diversas formas de violncia e seu impacto na vida das pessoas
envolvidas.
Auxili-los a desenvolver uma forma mais positiva de pensar e sentir sobre si mesmos,
fortalecendo sua auto-estima.

Auxili-los
a agressividade.
exercitar
novas
mais
adequadas
formas
de
expressar
sua
Abordagem do casal
Quando a equipe de sade se depara com um caso que demanda atendimento ao casal, em um primeiro momento, homem e mulher devem ser escutados separadamente. Considerando que a violncia um problema de interao do casal, no haver a mesma abertura para fornecer as informaes, caso o agressor esteja presente. Podero ocorrer ameaas aps o atendimento, aumentando o risco em vez de reduzi-lo. Aps a abordagem individual, o casal poder ser atendido em conjunto, independentemente da deciso de permanecerem juntos, com vistas a lidarem de forma mais adequada com as situaes de conflito. Nos casos de dependncia qumica, a pessoa dever ser encaminhada para tratamento especfico. Entretanto, importante salientar que o abuso de drogas no constitui causa da violncia, mas sim um fator desencadeante desta. comum observar-se, nos depoimentos, uma contradio em relao ao comportamento do homem violento usurio de drogas, justificando que, quando "fora da droga", um bom pai/companheiro. Devemos lembrar que o uso abusivo de drogas um sintoma e no deve constituir-se como foco nico do tratamento. Este dever abordar, num Segundo momento, as questes emocionais do indivduo, desenvolvendo sua responsabilidade pelas mudanas em sua vida e a conseqente repercusso desse fato nas pessoas que conviveram com ele.
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Captulo VII
Prevenindo a violncia na famlia

Do ponto de vista da masculinidade, a preveno da violncia implica, fundamentalmente, na necessidade de se discutir e produzir conhecimento a respeito dos papis sociais de homem e pai na famlia e na sociedade, revisando e ampliando os conceitos e valores culturais estabelecidos (Medrado, 1998)14 . Neste sentido, importante a sensibilizao e responsabilizao dos homens por seu comportamento sexual e papel na famlia. tambm o reconhecimento social e legitimao de modelos mais flexveis de masculinidade e paternidade - por exemplo, o reconhecimento do papel de provedora e chefe de famlia desempenhado por um nmero crescente de mulheres, ou a aptido e o gosto pelo cuidado dos filhos e as tarefas domsticas de parte de alguns homens. Esses so fatores importantes na construo de relaes afetivas e familiares mais saudveis e igualitrias. De um ponto de vista mais amplo, a mudana mais importante deve acontecer nas instituies sociais e polticas. importante fator de preveno a quebra da rigidez e autoritarismo com que a sociedade exerce controle, atribui papis, inclui e exclui indivduos da participao e interdita o usufruto de diferentes experincias e aspectos da vida afetiva no mbito familiar, e de diferentes experincias e desafios no mbito da vida social.
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Caso 4
A histria de Jorge
Jorge, 42 anos, e Marta, 39 anos, tem trs filhos de 14, 11 e 5 anos. H 16 anos, quando decidiram assumir o relacionamento, Marta j sabia que Jorge consumia bebidas alcolicas abusivamente. Contudo, esperava conseguir auxili-lo a parar de beber, Com o decorrer do tempo, Jorge, ao contrrio, aumentava o consumo, o que trouxe outros problemas como a troca constante de trabalho, as reaes agressivas em relao Marta, filhos, e a impulsividade com parentes, amigos e colegas. Devido ao cime exagerado, suas agresses tornaram-se mais e mais graves, chegando a ameaar Marta com uma faca. O filho mais velho passou a enfrentar o pai quando ele estava bbado, o que resultou em situaes de grande violncia e risco. Tudo isso levou Marta a procurar auxlio. Na unidade de sade, aps a primeira abordagem com Marta, o profissional solicitou a presena de Jorge. No atendimento do casal, Jorge manifestou sentimentos de desamparo, reconhecendo que estava acumulando perdas, como a confiana das pessoas que o rodeiam, oportunidades de emprego, e o afeto dos filhos e de sua companheira. Comentou que j havia realizado algumas tentativas de tratamento, mas sempre recaia. Contou que seu pai era alcolatra e agredia sua me e filhos. O profissional de sade, percebendo seu sentimento de fragilidade e impotncia, ofereceu-lhe atendimento individual. Jorge, at ento resistente, por acreditar que poderia resolver seus problemas sozinho, concordou em retornar.
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Captulo VII
Abordagem
O profissional avaliou que a famlia no estava em situao de risco importante ao ponto de separ-los do agressor, pois Jorge no tinha histrico policial e demonstrava interesse em modificar seu comportamento. Aps alguns atendimentos com o objetivo de formar vnculo e lev-lo a responsabilizar-se pela situao familiar, Jorge aceitou o encaminhamento para tratamento de desintoxicao. Marta tambm foi encaminhada para atendimento individual, conscientizando-se de sua participao nos conflitos e buscando as mudanas necessrias. Aps o perodo de desintoxicao, Jorge retornou ao atendimento individual, vinculando-se tambm aos Alcolicos Annimos (AA). Considerando os resultados positivos dos atendimentos individuais e dispostos a examinar as questes conjugais, eles foram ento encaminhados para atendimento de casal. J fortalecidos em sua auto-estima, Marta e Jorge puderam expressar, durante os atendimentos, suas diferenas na vida cotidiana e exercitar formas de negociao novas e mais saudveis. Alguns sesses tiveram tambm a participao dos filhos, uma vez que estes tambm sofriam com a situao. Aps a alta do casal, o caso continuou a receber o acompanhamento da equipe da unidade de sade.
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Violncia contra o idoso

O aumento da expectativa de vida somado diminuio da taxa de natalidade, trouxe um aumento da populao idosa em todo o mundo: a mdia de vida saltou de 49,5 anos, em 1972, para mais de 63 anos, hoje. Segundo as projees da OMS para o Brasil, daqui a 15-20 anos, a populao idosa ser de 32 a 35 milhes de pessoas. So consideradas idosas as pessoas com mais de sessenta anos.
Os idosos tornam-se mais vulnerveis violncia intradomiciliar na medida em que necessitam de maiores cuidados fsicos ou apresentam dependncia fsica ou mental. Quanto maior a dependncia, maior o grau de vulnerabilidade. O convvio familiar estressante e cuidadores despreparados agravam esta situao. Apenas recentemente os maus-tratos contra os idosos passaram a ser reconhecidos como violncia domstica. A exemplo do que acontece com crianas, adolescentes e mulheres, a violncia contra idosos tambm e subnotificada. Inmeras ocorrncias so registradas pelas equipes de sade, nas emergncias de hospitais e servios de pronto-atendimento, sem que o diagnstico final relacione o problema a possiveis maus-tratos cometidos por familiares ou cuidadores. Constata-se que a maioria dos profissionais de sade ainda no est capacitada para identificar e encaminhar adequadamente os casos de violncia contra idosos nos servios de sade ou de referncia nas reas de segurana e justia. Vrios estudos tm demonstrado que a violncia contra os idosos responsvel por elevados ndices de morbimortalidade e manifesta-se de diversas maneiras: abuso fsico, psicolgico, sexual, financeiro, abandono, negligncia e auto-negligncia.
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Captulo VIII
Para enfrentar esse problema necessria a construo de uma rede integrada de atendimento aos idosos, envolvendo diferentes setores (governamentais e no governamentais) para atuao conjunta com a rea de sade. Nesse contexto, as equipes de Sade da Famlia, ao lado de outros profissionais que lidam diretamente com a populao, tem um papel relevante no sentido de dar maior visibilidade ao problema, visando a identificao de estratgias especficas para cada local. A Poltica Nacional da Sade do Idoso (Ministrio da Justia/APUSM, 1999) visa a manuteno e melhoria ao mximo da capacidade funcional dos idosos, a preveno de doenas, a recuperao da sade dos que adoecem e a reabilitao daqueles que venham a ter sua capacidade funcional restringida, de modo a lhes garantir permanncia no ambiente em que vivem, exercendo de forma independente suas funes na sociedade.
Manifestaes clnicas
Como nos outros tipos de violncia intrafamiliar, a causa da leso que leva o paciente unidade de sade para atendimento mdico nem sempre relatada ou fica evidente. A equipe de sade deve suspeitar de maus-tratos ao idoso, na presenca das manifestaes listadas abaixo. Vale destacar que nem sempre os maus-tratos so praticados de forma intencional, podendo ser resultado do despreparo para lidar corn a situao ou das condies socioeconmicas da famlia ou comunidade. A abordagem deve ser respeitosa, buscando-se em primeiro lugar orientar os familiares ou cuidadores.
Abuso fsico
contuses, queimaduras ou ferimentos inexplicveis, de vrios formatos, de diferentes
estgios e de formatos bem definidos, como marcas de corda, ataduras ou conteno nos punhos e tornozelos alopcia traumtica ou edema de couro cabeludo
Abuso psicolgico
comportamentos bizarros: chupar dedo, embalar-se transtornos neurticos transtornos de conduta
Abuso sexual
leso, prurido, sangramento, dor anal ou genital doenas sexualmente transmissveis
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corrimentos, manchas ou sangramento nas roupas ntimas
Negligncia
desidratao ou desnutrio higiene precria vesturio inapropriado ao clima/ambiente escaras, assaduras ou escoriaes impactao fecal
Abuso financeiro
necessidades e direitos no atendidos (compra de medicamentos, alimentao especial,
contratao de ajudantes, livre utilizao dos proventos) em conseqncia do uso de recursos financeiros (aposentadoria, penso, herana) pela famlia. Alm destas possveis evidncias, outras observaes feitas durante o atendimento ao idoso podem levar a equipe a suspeitar de maus-tratos. Estas observaes podem estar relacionadas tanto ao paciente e seu estado geral, quanto ao seus responsveis e familiares, ou a ambos.
Gerais
abandono ou ausncia de cuidador durante longos perodos atividades de risco (cozinhar, mexer com produtos qumicos, etc) realizadas pelo idoso
sem superviso de cuidadores conflitos ou crises recentes na famlia problemas com administrao de medicamentos demanda elevada aos servios de sade, especialmente de urgncia, ou ao contrario, retardo na busca de atendimento mdico, quando necessrio ansiedade dos familiares ou cuidadores durante as visitas domiciliares ou hospitalizaes no trazer os registros mdicos anteriores para a consulta presena de leses sem explicaes compatveis divergncia entre a histria contada pelo paciente e relato dos responsveis ou cuidadores achados radiolgicos e laboratoriais incompatveis com a histria do paciente ou relato dos cuidadores ocultar fraturas prvias
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Captulo VIII
Relativos ao responsvel ou cuidador

pouco conhecimento sobre a situao de sade do paciente excessiva preocupao com os custos do tratamento preocupao em evitar maior aproximao do paciente com a equipe de sade baixo auto-controle comportamento defensivo e contraditrio histria de uso de lcool ou drogas problemas de sade mental depresso histria de violncia dependncia da renda do paciente respostas vagas e imprecisas relacionamento indiferente relutncia para responder perguntas
Relativos ao paciente
demonstrar medo do seu responsvel depresso respostas vagas e imprecisas relacionamento indiferente
Diagnstico
O isolamento a que so submetidos os idosos, por problemas de sade ou pela falta de autonomia, dificulta o diagnstico de maus-tratos por vizinhos ou outras pessoas de sua relao. Os prprios idosos contribuem para que a violncia no venha tona, pois em geral sentem-se culpados em denunciar o agressor, que pode ser um parente prximo. Identificam sua dependncia e as dificuldades do cuidado e acham natural que o cuidador no seja paciente. A abordagem deve facilitar o dilogo e a observao cuidadosa de sinais e sintomas, sempre levando em conta as dificuldades por que passam tanto o idoso quanto seu cuidador, principalmente no contexto de famlias em situao de risco para violncia. O julgamento de culpabilidade ou apurao de responsabilidade no compete a equipe de sade. Seu papel facilitar o dilogo, agindo com tato e diplomacia na busca da orientao ou encaminhamento mais adequados a cada caso.
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Perguntas teis para serem feitas pela equipe quando h suspeita de violncia contra o idoso:
Violncia fsica
Voc tem medo de algum em casa? Voc tem sido agredido fisicamente? Voc tem sido amarrado ou trancado no quarto?
Violncia psicolgica
Sua famlia conversa com voc com freqncia? Voc participa da vida em famlia, recebendo informaes e notcias? Voc tem sofrido algum tipo de punio ou privaes? Voc tem sido obrigado a comer? O que acontece quando a pessoa que lhe cuida discorda de voc? Voc j foi internado em instituio para idosos sem estar de acordo?
Violncia sexual
Voc se sente respeitado em sua intimidade e privacidade? Voc j se sentiu constrangido pela forma como algum tocou o seu corpo ou lhe
acariciou? Voc quer falar sobre esse assunto?
Negligncia
Voc est precisando de culos, aparelho auditivo ou dentadura? Voc tem ficado sozinho por longo perodo? Voc se sente em segurana na sua
casa? Voc recebe ajuda sempre que necessita?
Violncia financeira
Voc recebe e administra seu dinheiro conforme sua vontade? Seu dinheiro j foi usado para atender necessidades de seus familiares sem o seu
consentimento?
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Captulo VIII
Voc foi forado a assinar procurao ou outro documento repassando bens ou direitos
para outra pessoa?

Voc foi forado a realizar compras contra a sua vontade? As pessoas que tomam conta de voc dependem de seu suporte financeiro?
Idosos e responsveis pelo seu cuidado devem ser entrevistados juntos e em separado. O levantamento da histria do paciente e da famlia, do papel do idoso na formao e no seu status econmico familiar auxilia no diagnstico. Entrevistar o cuidador suspeito de prtica de violncia exige uma postura firme, porm delicada: essencial evitar confrontos para que a conversa seja produtiva. Demonstrar empatia e entendimento das dificuldades do cuidador pode facilitar a abordagem, pois freqentemente eles desejam ser ouvidos e demonstram alvio quando so ouvidos sem crticas ou julgamentos. O principal objetivo da interveno e proporcionar ou facilitar as condies necessrias para que o idoso tenha a melhor qualidade de vida possvel. A abordagem do idoso que sofre violncia inclui providncias imediatas, avaliao e cuidados por longos perodos, reconhecimento dos obstculos e preveno. Um esforo deve ser feito para a preservao do espao e vnculos familiares, sempre que possvel. Devemos lembrar ainda, que uma percentagem dessa populao vive em instituies especiais para idosos, encontrando-se vulnervel aos mesmos tipos de violncia j mencionados. Se houver suspeita de maus-tratos, a segurana da pessoa idosa passa a ser prioridade; ao mesmo tempo deve-se respeitar sua autonomia, sempre que a situao permitir. A hospitalizao, algumas vezes, e justificada se a pessoa esta em perigo iminente, particularmente aquelas que necessitam de cuidados especiais ou use de medicao. Durante um perodo de crise, at que a situao seja avaliada e controlada, o idoso pode ficar temporariamente num abrigo caso seja possvel. Acompanhamento rigoroso deve ser estabelecido. Outra medida importante o contato com rgos estaduais, municipais e comunitrios para os encaminhamentos sociais e jurdicos de proteo vitima. Instncias como a Delegacia do Idoso, servios especializados no trabalho de promoo da cidadania de pessoas idosas, justia, aes comunitrias e outros, podem contribuir significativamente para uma avaliao mais ampla e para a continuidade do atendimento. Durante a avaliao do caso, deve-se investigar se a pessoa idosa tem condies de executar as atividades de vida diria, como caminhar, banhar-se, comer, pentear-se, escovar os
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dentes, barbear-se, etc. Da mesma forma devem ser verificadas suas condies de realizar atividades mais complexas, como a preparao de alimentos e uso de medicao, devem ser verificadas. til ajudar o idoso e seus cuidadores na definio das rotinas dirias. A visita domiciliar realizada pela equipe (mdico, enfermeira, assistente social, agente de sade) possibilita uma melhor avaliao das condies do idoso. Alm disso, durante estas visitas possvel obter informaes difceis de serem levantadas em consultrio, como o meio ambiente em que o idoso vive, a qualidade real de sua autonomia e as condies do cuidador. Portanto, as visitas domiciliares podem otimizar os cuidados a pessoa idosa em sua casa, minimizando situaes de risco que podem levar sua internao em abrigos ou instituies similares. O desenvolvimento de atividades comunitrias enfocando orientaes gerais e especficas sobre o cuidado dos idosos pode reforar o vnculo entre cuidadores, idosos e equipe de sade ao mesmo tempo, prevenir situaes de violncia. As orientaes, individuais ou em grupo, devem incluir:
cuidados e higiene do idoso necessidades dietticas, inclusive receitas especiais para pacientes alimentados atravs
de sondas
necessidades psicolgicas e emocionais dos idosos orientaes e treinamento para realizao de procedimentos domiciliares: curativos,
injees, manuseio de sondas etc.

tcnicas de relaxamento para cuidadores e tcnica para manejo de idosos acamados orientaes sobre direitos previdencirios e demais benefcios para idosos cuidados especficos para portadores de hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus como organizar esquemas para administrao simultnea de vrios medicamentos telefones teis para orientaes em caso de emergncias.
Os cuidadores devem receber ateno apropriada: significativa a carga representada pelo cuidado ao idoso, quando este recai sobre apenas um membro da famlia. Deve-se conversar com todos os membros da famlia sobre a importncia da diviso de tarefas. Se a violncia for resultante de problemas psiquitricos importantes ou da personalidade do cuidador, a separao pode ser a nica soluo. Preservar a autonomia ou a independncia funcional da pessoa idosa importante, pois a incapacidade para desempenhar as atividades de vida diria esta relacionada ao aumento das situaes de violncia. Assim, os idosos e seus cuidadores precisam ser informados e
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Captulo VIII
orientados sobre opes de apoio psicolgico. Aqueles que se sentem culpados ou relutantes em relatar os maus-tratos sofridos ou praticados devem receber ateno voltada a elevao de sua auto-estima e fortalecimento psicossocial.
Prevenindo a violncia contra o idoso

Uma percentagem significativa de idosos no se sente ou no tem condies para interromper a situao de maus-tratos; a maioria no solicita ajuda profissional. Todos as categorias de profissionais que tm acesso aos idosos podem atuar no reconhecimento de sinais preditivos e precisam estar preparados para abordar, de forma preventiva, as situaes de violncia. Para isso, necessria a capacitao de profissionais de sade, bombeiros, policiais, agentes jurdicos e populao em geral para a identificao, avaliaro e acompanhamento dos casos de violncia contra idosos. Ao lado de cuidados de sade e atendimentos no domiclio, atividades preventivas tambm podem ser recomendadas. A disponibilidade vida social deve ser valorizada e estimulada junto aos idosos, mediante formas de convvio e expresso, em centros de comunidade, clubes de convivncia, associaes culturais, de lazer e esportivas, atividades de recuperao da histria e habilidades de uma comunidade, valorizando-se a transmisso aos mais jovens de suas experincias e histrias de vida. A participao em cursos a distncia, universidade aberta da terceira idade e outras formas de estmulo ao desenvolvimento pessoal tambm devem ser estimuladas. Em algumas comunidades, os idosos contam com programas de apoio social e assistncia, programas previdencirios e outros que devem ser indicados e referenciados. Ao lado da socializao do idoso, o estmulo integrao em aes comunitrias pode reduzir o custo social provocado pelo repetido atendimento mdico em emergncias.
Evitando acidentes domsticos

Algumas alternativas podem ser adotadas na residncia para prevenir acidentes ou outras complicaes, contribuindo para a independncia do idoso e facilitando o trabalho do responsvel por seus cuidados.
Adaptaes
Colar fita adesiva colorida ou com mudana de textura antes do primeiro degrau da
escada.
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Quando
necessrio usar almofadas (gua, gel ou ar) para prevenir escaras, principalmente nos casos de longa permanncia na cama ou em determinadas posies. receber uma adaptao para idosos com dificuldades motoras ou sensitivas.
Cabos de talheres, de escova de dentes, copos, pratos, etc. podem ser engrossados ou Colocar rodas numa poltrona pequena pode auxiliar a locomoo. Providenciar um apoio prximo cama e prximo cadeira ou poltrona em que o idoso
costuma sentar-se.
Instalar corrimes nas escadas e corredores. A altura padro das barras de apoio para o
adulto de 0,80 cm sentado e de 0,90 cm de p (adequar conforme a altura do usurio).

Usar antiderrapantes e barras de segurana ou corrimes no banheiro, especialmente no
box, ou em torno da banheira, e ao lado do sanitrio.

Utilizar o auxlio de uma cadeira para o descanso durante o banho. Colocar um apoio junto pia (ala na parede, por exemplo) para executar as atividades
de higiene (lavar o rosto, escovar os dentes, pentear-se, barbear-se).

Elevar o vaso sanitrio alguns centmetros acima da altura padro. Inclinar levemente o espelho do banheiro. Recomendar o uso de bengala ou similar quando necessrio.
Orientaes e cuidados
Manter os locais por onde o idoso passa regularmente sempre bem iluminados. Manter fins eltricos, de telefone e outros objetos fora das reas de trnsito da casa. No usar pequenos tapetes soltos e, de preferncia, usar tapetes fixos nas bordas. Utilizar mveis com estabilidade, sem risco de virar. Evitar mudanas constantes do mobilirio, utenslios e pertences do idoso. Manter o telefone em local de fcil acesso para o caso de emergncia. Usar sapatos fceis de calar e com sola de borracha, ao invs de chinelos. Guardar utenslios mais comuns em locais de fcil acesso para evitar subir em algo para
alcan-los.
Fogo eltrico pode substituir o fogo a gs. Porta-papel deve ficar frente do vaso sanitrio para evitar rotao do tronco.
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Captulo VIII
Caso 5
A histria de Joaquim
"Seu" Joaquim tem 73 anos e hipertenso. H dois meses, sofreu um derrame e passou a ter dificuldade de se cuidar sozinho. Como sua nica filha foi morar com o marido em outra cidade, uma cunhada viva, Joana, prometeu cuidar dele em troca de sua aposentadoria. A agente de sade Solange foi fazer controle de presso arterial. Mauro, o mdico que atendia "Seu" Joaquim e que o acompanhara durante o perodo de crise, no entendia porque o paciente, apesar de bem controlado com este tratamento desde a alta do hospital, apresentava problemas. Solange encontrou "seu" Joaquim na cama, sozinho em casa, todo urinado, sem nada para comer ou beber. A cunhada sara para fazer uma faxina pela manh e deixara sua filha de doze anos. Daiane, encarregada de cuidar do idoso. A menina foi conversar com os amigos na vizinhana e ele estava com vergonha de pedir o urinol, pois ela era apenas uma criana (sic). Os remdios ficavam no armrio da cozinha, e "seu" Joaquim se lembra que no tem tornado os medicamentos no horrio, e que s vezes no toma todos. Sente-se culpado de estar incomodando, afinal a coitada da cunhada trabalha tanto e ainda tem que agent -lo. A menina tambm tem direito de namorar em vez de cuidar de um velho acabado como ele (sic). Solange retorna unidade de sade e discute o problema com a equipe. A famlia chamada para uma conversa. "Dona" Joana e a filha de "seu" Joaquim reconhecem que Daiane no est preparada para assumir a responsabilidade que lhe foi imposta. Na regio existe um lar para idosos para onde se Joaquim gostaria de ir, pois acha que assim no incomodaria ningum e teria seu canto (sic). No momento, porm, no ha vagas. Ktia, a enfermeira da unidade, sugere conversar com o grupo da Terceira Idade, que se prope a fazer uma escala de visitas e de ajuda nos dias que "Dona" Joana sai para fazer faxina, at que a famlia encontre uma soluo mais definitiva. A equipe agenda visitas domiciliares regulares.
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Violncia contra pessoas portadoras de deficincias

Muitas culturas tm dificuldade em aceitar a diversidade do ser humano e so muito preconceituosas em relao ao diferente. As pessoas portadoras de deficincia fsica ou mental precisam de condies para desenvolver suas potencialidades, respeito e carinho, como qualquer outra pessoa.
A famlia, que deveria constituir a primeira instncia de incluso social, muitas vezes contribui para segregar a pessoa portadora de deficincia. Com o intuito de proteg-la, ou por falta de orientao, isola-se a pessoa do convvio social, impedindo-a, por exemplo, de freqentar a escola para evitar que os colegas caoem, batam ou pratiquem outro tipo qualquer de maus-tratos. Essas atitudes podem representar a negao do problema e constituem uma forma violncia. comum ver crianas, adolescentes e adultos com distrbios de comportamento (hiperatividade, autismo, irritabilidade), sendo contidas com cordas, ataduras ou isoladas em quartos sem qualquer estmulo. Em alguns casos, observa-se ainda a administrao exagerada de medicamentos e de lcool. Alm da violncia f sica, psicolgica, abuso e explorao sexual, negligncia e abandono, deve-se tambm investigar a existncia de outras formas de violncia, comuns contra ester indivduos: a explorao financeira (reteno de penses ou aplicao de valores sem o conhecimento ou consentimento da pessoa interessada), o abuso medicamentoso (negar
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Captulo IX
medicao ou ministr-la em dosagem inadequada) e a violao civil (negar privacidade, informao, visitas, direitos civis, convvio social etc.). As meninas e mulheres portadoras de deficincia so ainda mais vulnerveis violncia intrafamiliar e sexual. Sabe-se que meninas portadoras de deficincia mental podem ser submetidas prostituio porque, em geral, tm pouca capacidade de raciocnio lgico, boa afetividade, e no so capazes de defender-se. Em algumas regies, acredita-se que a pessoa com deficincia mental tem sua sexualidade exacerbada. Geralmente, o que ocorre, a dificuldade da famlia ou da comunidade em aceitar o exerccio da sexualidade por parte dos portadores deste tipo de deficincia. Por outro lado, a dificuldade desta pessoa encontrar parceiros e poder estabelecer uma relacionamento amoroso gera insatisfao, o que pode ser claramente exposto por ela, causando conflitos entre as pessoas com as quais convive ou tem contato. preciso lembrar que h graus muito variados de deficincia mental e que o exerccio da sexualidade um direito da pessoa humana.
Abordagem
importante abordar a famlia da pessoa portadora de deficincia de forma ampla, perguntando sobre as necessidades de sade de todos os seus integrantes. A atitude da equipe de Sade da Famlia, especialmente durante a consulta ou a visita domiciliar, fundamental para o processo de incluso do portador de deficincia na sociedade. recomendvel uma postura compreensiva diante da situao familiar e da pessoa, respeitando-se sua individualidade, privacidade e tratando-a com o respeito com que se trata qualquer membro da comunidade. Isso tambm contribui para diminuir a rejeio no seio da famlia e facilitar a abordagem dos diferentes aspectos da consulta ou visita. A equipe deve oferecer as orientaes que a famlia necessita para lidar melhor com o portador de deficincia, prevenindo-se situaes de violncia. Como parte do acompanhamento, a equipe de sade pode conversar com os pais sobre as formas possveis, de acordo com as condies econmicas e sociais, para lidar com as limitaes de filhos ou irmos portadores de deficincias. A visita domiciliar uma forma de garantir uma avaliao constante desse trabalho, podendo ainda favorecer identificao de situaes de violncia. No caso de pacientes acamados, a equipe pode ainda atuar na preveno de escaras, na estimulao sensorial e no encaminhamento dos pais para atividades comunitrias.
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Estimular a famlia a incluir a pessoa portadora de deficincia nas atividades cotidianas
e de lazer, pois a interao com amigos e parentes, facilita a aceitao e sua posterior integrao com outros grupos.
Lembrar que, como qualquer pessoa, os portadores de deficincias necessitam de sol,
passeios ao ar livre, alimentao, cuidados com o corpo e, sobretudo sentirem-se amados e apoiados.
Orientar os familiares quanto s possibilidades de adaptar o ambiente para facilitar a
movimentao do portador de deficincia dentro e fora de casa, favorecendo o convvio familiar e comunitrio.
Os deficientes mentais geralmente so dceis, sinceros e afetivos, porm os sentimentos
de rejeio e incompreenso podem torn-los agressivos e infelizes. importante destacar que eles tem condies de serem educados; quando orientados pelos pais ou familiares, podem aprender a discriminar situaes de seduo e violncia. Em todo caso, importante recomendar que crianas ou adolescentes com deficincia mental, no sejam deixadas a ss com estranhos.
Orientar os pais ou responsveis a no contar histrias que venham acentuar medos e
tampouco ameaar ou coagir seus filhos com castigos severos, a exemplo de coloc-los no escuro ou amarr-los (sejam eles portadores de deficincias ou no).
Estimular os responsveis a falar com tranqilidade e firmeza com os filhos que
apresentem deficincia mental, dando-lhes ordens simples e precisas.

Recomendar aos familiares para que no faam comentrios sobre fatos que causem
constrangimento como urinar na roupa ou na cama, babar, ou utilizem e xpresses como "burro", "louco" ou "desastrado".
No caso de pessoas com distrbios de comportamento (agitao intensa, agressividade
ou muito paradas), orientar os familiares para que evitem exp-las a situaes de ansiedade de muito barulho, a exemplo de festas muito concorridas ou finais de campeonatos de futebol.
Estimular os responsveis a pedir ajuda a vizinhos e amigos, quando necessrio.
Em geral, pessoas portadoras de deficincia que foram vtimas de violncia tem dificuldade ou esto impossibilitadas de solicitar ajuda, pelas suas limitaes motoras, mentais ou sensoriais.
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Captulo IX
Medidas preventivas
Durante o atendimento podem ser identificadas situaes que exijam o encaminhamento da pessoa portadora de deficincia para unidades de sade, ou mesmo centros de reabilitao, visando a estimulao neuromotora, orientao psicolgica ou fisioterpica. Se for diagnosticada uma situao de violncia as instncias competentes devem ser acionadas, para adoo de medidas que possam reverter a situao e que garantam a integridade e direitos da pessoa agredida.
Qualquer tipo de discriminao ou de maus-tratos para com pessoas portadoras de deficincias crime previsto na lei 7.853, de 24.10.1985, com pena de um a quatro anos de recluso e multa. No caso da constatao da violncia, as denncias podem ser dirigidas para o Conselho Tutelar ou Ministrio Publico.
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Estratgias ecompromissos para a preveno da violncia

A preveno da violncia Intrafamiliar deve estar inserida em aes de comunicao, culturais e econmicas, que sejam capazes de gerar uma conscincia coletiva e um compromisso frente aos problemas de discriminao e desigualdades aos quais esto submetidos os diferentes grupos populacionais.
Uma poltica de preveno, mesmo no nvel local, deve estar voltada para dar visibilidade ao problema, desconstruindo o conceito de que a violncia algo que faz parte da natureza, reforando o conceito de que a violncia cultural e por isso pode ser eliminada da convivncia social. Isto envolve, em primeiro lugar, os formadores de opinio, os profissionais dos meios de comunicao, os legisladores, os gestores pblicos e demais promotores e executores de polticas pblicas, buscando criar uma conscincia do contedo das polticas e informaes dirigidas comunidade e da necessidade de mudanas. A poltica de preveno deve atingir, sensibilizando e capacitando, todos os atores que tenham contato com pessoas vtimas de violncia nas diferentes etapas do processo. Isto inclui os profissionais de sade, os agentes policiais, membros do Poder Judicirio, psiclogos e assistentes sociais. A preveno feita tambm atravs do questionamento desigualdade de gnero, de raa e etnia, geracional, de orientao sexual e s desigualdades econmicas agudas que levam
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Captulo X
excluso da cidadania um contingente significativo da populao, atingindo as condies de sade e bem-estar das pessoas. Neste sentido, necessrio dedicar esforos para implantar polticas de capacitao e emprego que propiciem oportunidades de desenvolvimento social. GRFICO 4
COMPROMISSOS E ESTRATGIAS DE PREVENO DA VIOLNCIA INTRAFAMILIAR
SOCIEDADE
Atuar na mudana das crenas, tabus e valores culturais envolvendo
os papis de gnero, geracionais, relaes de poder na famlia Afirmar novas concepes e novos modelos de poder Incentivar estratgias e atitudes de respeito e justia na resoluo de conflitos
Incentivar o respeito e a legitimao de interesses divergentes
como parte do processo democrtico Incentivar o reconhecimento e a tolerncia frente s diferenas
INSTITUIES / SERVIOS / COMUNIDADE

Buscar a deslegitimao institucional / social da violncia
(organizaes governamentais e no-governamentais)

Promover modelos de no-violncia Promover meios e estratgias que favoream a desvitimizao Valorizar o papel ativo da comunidade na resoluo no-violenta de conflitos Promover o empoderamento dos setores vulnerveis
e a democratizao das relaes

Estabelecer metas e valores coletivos
a serem alcanados para a reverso da violncia

Buscar a adoo e respeito legislao internacional de direitos humanos Promover o acesso a servios adequados e apoio institucional
s famlias e pessoas vulnerveis situao de violncia

Garantir a punio dos perpetradores e real reparao s vtimas
FAMLIA / INDIVDUO
Promover novos padres que favoream a quebra do ciclo da violncia Desenvolver habilidades para a resoluo no-violenta de conflitos Estimular atitudes de flexibilidade e responsabilidade
nas relaes afetivas e familiares Promover a elevao da auto-estima e empoderamento (n) das famlias e indivduos vulnerveis Promover a socializao e o intercmbio
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Construindo redes de apoio

As aes de preveno devem evitar que a violncia intrafamiliar se perpetue de gerao em gerao, buscando romper sua continuidade naqueles casais ou famlias que tenham iniciado o seu ciclo. Tambm promover alternativas de organizao social e familiar que incorporem a igualdade de seus membros, fortalecendo a autonomia e auto-estima. Para alcanar este objetivo necessrio criar fortalecer espaos de ateno s vtimas de violncia, com equipes multidisciplinares que prestem atendimento clnico s leses fsicas, assistncia psicolgica individual e familiar, e tambm assistncia social e legal. fundamental instituir e multiplicar redes de apoio, estimular que se constituam grupos de auto-ajuda onde as vtimas de violncia recuperem, atravs de sua prpria histria, sua auto-estima e confiana, sendo capazes de reconhecer seu prprios recursos para superar o problema. Isto significa introduzir uma cultura de autocuidado. Os primeiros anos de vida so a base do aprendizado para o resto da existncia individual, e no Basta satisfazer as necessidades bsicas de alimentao e sade, necessrio estimular os pais e mes no sentido de proporcionar proteo, afeto e segurana a seus filhos. Um ponto importante para sua auto-afirmao consiste em ensinar-lhes a estar alertas e saber o que fazer em situaes de risco, que se sintam apoiadas e respaldadas pelos adultos e que saibam responder a pessoas ou situaes que podem perturb-las ou causar dano. Todo o processo de preveno no ocorre de maneira homognea. Existem avanos e retrocessos, xitos e obstculos. importante que as equipes estejam preparadas para lidar com estes altos e baixos, sem desanimar. Por sua complexidade, o processo de preveno requer um exerccio de muita pacincia, perseverana e, sobretudo, a colaborao e integrao dos profissionais de diferentes reas e da comunidade. Apresentamos um diagrama das parcerias, papis das diferentes reas e principais resultados desta integrao para o apoio a pessoas que sofrem violncia.
87
Captulo X
GRFICO 5
JUSTIA E SEGURANA
Delegacias da mulher,
idosos, etc.
SADE
Programa de proteo
a vtimas e testemunha
Postos de sade / ESF Ambulatrios/emergncias Servios de referncia

para violncia, sade mental e terapia familiar Programas de sade sexual e reprodutiva Assistncia jurdica e proteo
Defensorias pblicas Promotorias criminais e

promotorias da infncia e juventude Conselhos tutelares Conselhos da condio feminina Conselhos da criana e adolescente Conselhos do idoso ONGs
Emprego, moradia e apoio emergencial
Informao/ promoo de direitos
ASSISTNCIA SOCIAL E TRABALHO
EDUCAO
Moradias protegidas rgos de assistncia social Programas emergenciais:

cesta bsica, renda mnima e etc. SESC, SENAI, SESI e outras entidades de capacitao/ reinsero profissional Programas de emprego: SINE e DRTs
Programa visando
permanncia na escola Capacitao profissional e reinsero
Programas de reviso curricular

e pedaggica para promoo da educao no discriminatria Programas visando deteco precoce e apoio a famlias em situao de violncia Programas comunitrios para orientao e preveno
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Referncias Bibliogrficas
Captulo I 1. HEISE, L. PITANGUY, J. GERMAIN, A. Violencia contra la mujer: carga de salud oculta. Banco Mundial, Washington DC, mimeo, 1998. 2. PIRES, JMA. Violencia na infncia aspectos clnicos. In: Violncia Domstica, Violncia contra Crianas e Adolescentes na Grande Porto Alegre. Amencar, So Leopoldo, 1998. 3. SCHRADER apud HEISE et al. 1998. 4. STARK,E. FLITCRAFT, A. FRAZIER, W. Wife abuse in the medical setting: an introduction for health personnel. Washington DC. Office of Domestic Violence, NY, 1981. 5. SCHRAIBER, LB, D'OLIVEIRA, AF. Violncia de gnero, sade reprodutiva e servios. So Paulo, mimeo, 1998. Captulo II 6. GAUDERER, EC., MORGADO, K. Abuso sexual na criana e no adolescente. Jornal de Pediatria, vol. 68 (7,8), 1992. Captulo V 7. ZUZNETSOFF, JC. Psicoterapia breve na adolescncia. Editora Artes Mdicas, 1993.
89
Anexo
Captulo VI 8. LYON, E. Poverty welfare and battered women: what do research tell us? MINCAVA - Minnesota Center Against Violence and Abuse, 1998/1999. In: www.vaw.umn.edu. 9. MESTERMAN, S. Los contextos de la pareja violenta. In: Sistemas familiares. BA. 1998. 10. GREGORY, MF. Cenas e queixas: um estudo sobre mulheres, relaes violentas e a prtica feminista. Editora Paz e Terra, Rio de Janeiro, 1992. 11. WALKER, L. The battered woman. Ed. New York-Harper and How, 1979. In: GROSSI, K.P. Violncia contra a mulher na esfera domstica: mantendo o silncio. POA, RS, dissert. Mestrado em Servio Social. PUC - RS. Mar. 1994. Captulo VII 12. NOLASCO, S. In: Revista Maria, Maria. Fundo das Naes Unidas para a Mulher (UNIFEM). Ano 1, n 0. Brasil, 1999. 13. GUILMORE, DD. Menhood in the making: cultural concepts of masculinity. New Haven, Yale University Press, 1990. 14. MEDRADO, B. Homens na arena do cuidado infantil: imagens veiculadas pela mdia. In: Homens e Masculinidades outras palavras. Ecos/Gesmap/Editora 34. So Paulo, 1998.
90
ACRE Travessa Amap n 228 Bairro Cermica, CEP: 69900-270 - Rio Branco/AC Fone/Fax: (68) 224-8607 - E-mail: redeac@mdnet.com.br Presidente: Rosali Scalabrim ALAGOAS Rua Cincinato Pinto, 453 Centro, CEP: 57020-050 - Macei/AL Telfax: (82) 221-6434 / 972-6670 Presidente: Ana Clia Melo Neto CEAR Av. Baro de Studart, 598-B - 2 andar - Centro de Referncia Aldeota CEP: 60120-000 - Fortaleza/CE Fone: (85) 244.3919 - Fax: (85) 244.37.53 - E-mail: auxi@mcanet.com.br Presidente: Maria Hermenegilda Silva DISTRITO FEDERAL SRTVS 701 Bloco I, Ed. Palcio da Imprensa, 5 andar - CEP: 70332.900 - Braslia/DF Fone: (61) 321-2280 / 321-9540 / 226-1634 - Fax: (61) 322-3067 Presidente: Tnia Maria Pereira de Queiroz MINAS GERAIS R. Gonalves Dias, 2019 - Bairro de Lourdes - CEP: 30140-092 - Belo Horizonte/MG Fone: (31) 3291-2193 / 3291-2192 / 3292-2000 (ramais: 2192 / 2193) Fax: (31) 3275-4019/3275-4449 Presidente: Maria de Lourdes Prata Pace ESPRITO SANTO Rua Raimundo Nonato, 116 - 2 andar Forte So Joo - CEP: 29010-540 - Vitria/ES Fone: (27) 337-8521 / Fax: (27) 222-1078 Endereo para Correspondncia: Rua Jos Anchieta Fontana, 365 - Jardim Camburi CEP: 29090-400 - Vitria/ES Presidente: Genilda Cordeiro Baroni
91
Anexos
Anexo 1 Conselhos Estaduais dos Direitos da Mulher
GOIS Rua 202, n 267 Setor Vila Nova - CEP: 74643-090 - Goinia/GO Fone: (62) 565-1555 / 565-1183 - Fax: (62) 212-7170 - Email: anavera@cultura.com.br Secretria Executiva: Vera Lcia Alves Cardoso MATO GROSSO Rua Arnaldo de Matos, 26 A - Centro - CEP: 78.000-000 - Cuiab/MT Fone: (65) 661-2219 - Fax: (65) 624-8016 / 653-2526 Presidente: Orenil de Andrade MATO GROSSO DO SUL Av. Calgeras, 1143, Cep: 79005-410 - Campo Grande/MS Fone: (67) 742-5617 (ramal: 24) - Fax: (67) 742-2413 E-mail: cidagmulher@bol.com.br Presidente: Cida Gonalves PARABA Rua Iolanda Henrique Cavalcante, 19 apt 104 Ed. Luciana 1 Centro - Antigo Hotel Tropicana - CEP: 58.037-120 Joo Pessoa/PB Telefax: (83) 246-2435 Presidente: Ivonete Porfrio Martins PARAN Rua Marechal Hermes, 751, Trreo Centro Cvico - CEP: 80530-230 - Curitiba/PR Fone/Fax: (41) 253-0111 / 254-2838/ 254-8360 / 254-2832 E-mail: cempr@pr.gov.br Presidente: Elizabeth Maria Aguiar Maia RIO DE JANEIRO Rua Camerindo, 51 - Bairro Gamboa/Centro - CEP: 20080-011 - Rio de Janeiro/RJ Fone/Fax: (21) 263-0004 - E-mail: ldoutel@cedim.rj.gov.br Presidente: Lgia Doutel de Andrade RIO GRANDE DO SUL Rua Miguel Teixeira, 86 - CEP: 90050-250 - Porto Alegre/RS Fone: (51) 228-7771 - Fax: (51) 226-9932 / 217-7382 / 222- 8181 / 222-4575 Email: cedm@pro.via-rs.com.br Presidente: Zely Franco Garcia
92
SANTA CATARINA Av. Mauro Ramos, 722 - Centro, CEP: 88020-300 Florianpolis/SC Fone: (48) 229-3608 - Fax: (48) 229-3618 Coordenadora: Bernardete Boehme SO PAULO R. Antnio de Godoy, 122 - 6 andar Cj. 64 - Sta Efignia - CEP: 01034-000 So Paulo/SP Fone: (11) 221-6374 / 221-2693 - Fax: (11) 221-8904 - E-mail: cecf-sp@.ieg.com.br Presidente: Maria Aparecida de Laia TOCANTINS Pa dos Girassis s/n - Prdio do MP - Sala n 10 (Cedim) - CEP: 77054-970 - Palmas/TO Fone: (63) 218-3532 218-3547 215-3602 Presidente: Beatriz Regina Lima de Melo
Anexo 2 Conselhos Estaduais dos Direitos da Criana e do Adolescente

ACRE Avenida Getlio Vargas, n 595 - Centro - 69.900-150 Rio Branco/AC Fone: (68) 224-6997 / 224-6597 - Fax: (68) 224-3632 - E-mail: sectas@mdnet.com.br Presidente: Alexandro Victor Gama da Silva ALAGOAS Praa Marechal Floriano Peixoto n 555, centro - CEP: 57.020-090 - Macei/AL Fone: (82) 326-3770 - Fax: (82) 221-6434 Presidente: Ana Maria Willoweit AMAP Rua Eliezer Levy n 1090 - Centro - CEP: 68.906-140 - Macap/AP Fone: (96) 212-9149 - Fax: (96) 212-9140 / 212-9143 Presidente: Waldelice da Silva Carneiro AMAZONAS Av. Darcy Vargas, n 77- Bairro Chapada - CEP: 69.050-020 - Manaus/AM Telefax: (92) 642-4449 / 236-54355 / 236-0536 - E-mail: cedca-am@amazonanet.com.br Presidente: Paulo Afonso Sampaio de Lima
93
Anexos
BAHIA Diretora de Assistncia: Celeste Santana Rua Boulevard Amrica, 27 Jardim Baiano - Nazar - CEP: 40.050-320 - Salvador/BA Telefax: (071) 322-2235 / 322-6372 / 322-6368 Presidente: Ridalva Correa de Melo Figueiredo CEAR Rua Silva Paulet, 365, Meireles - CEP: 60.120-020 - Fortaleza/CE Fone: (85) 261-8188 / Fax: (85) 244-7610 Presidente: Edilson Azim Sarriune DISTRITO FEDERAL SRTVS 701 B1. I, Ed. Palcio da Imprensa - 5 andar - CEP: 70.340-900 - Braslia/DF Fone: (61) 321-1203 / Fax: (61) 226-5844 Presidente: Racib Elias Ticly ESPRITO SANTO Av. Jernimo Monteiro, 240, Ed. Ruralbank - sala 605 - Centro - CEP: 29.010-900 -Vitria/ES Telefax: (27) 223-0198 Presidente: Ana Maria Petronetto Serpa GOIS Praia Cvica 03 - sala 134 - 1 andar - CEP: 74.003-010 - Goinia/GO Fone: (62) 821-2660 - Telefax: (62) 212-2008 Presidente: Joselino Vieira dos Santos MARANHO Rua da Palma 19 - Centro - CEP: 65.010-440 - So Luis/MA Fone: (98) 221-2309 / 221.2294 - Fax : (98) 221-2309 Presidente: Fernando Antonio Guimares Ramos MATO GROSSO Rua Arnaldo de Matos, 26-A- CEP: 78.020-620 - Cuiab/MT Telefax: (65) 321-0530 / E-mail: cedca-mt@cepromat.com.br Presidente: Maria das Graas Campos MATO GROSSO DO SUL Rua Marechal Rondon, 713 - Centro - CEP: 79.002-200 - Campo Grande/MS Fone: (67) 782-4114 Presidente: Jefferson Teruya de Souza
94
MINAS GERAIS Av. Nossa Sr do Carmo, 931 - 9 andar Sion - CEP: 30.310-000 - Belo Horizonte/MG Fone: (31) 225-3854 / 225-1366 - Fax: (31) 223-4877 Presidente: Murilo de Avellar Hingel PAR Av. Magalhes Barata, 53 - Nazar - CEP: 66.040.140 - Belm/PA Fone: (91) 241-5756 / 222-2315 - Telefax: (91) 241-5756 Presidente: Laura Rossetti PARAIBA Av. Epitcio Pessoa - Ed. Jaan, 2234 - 1 andar - sala 201/202 Tambauzinho - CEP: 58.030-000 - Joo Pessoa/PB Telefax: (83) 225-1244 Presidente: Paulo Romero Ferreira PARAN Rua Marechal Hermes, 751 - Ed. Alonso Alves de Camargo 2 andar - CEP: 80530-230 - Curitiba/PR Fone: (41) 352-2553 r.182 - Fax: (41) 352-2553 r.181 E-mail: cdeca@pr.gov.br Presidente: Fany Lerner PERNAMBUCO Rua Leopoldo Lins, 217 - Boa Vista - CEP: 50050-300 - Recife/PE Telefax: (81) 231-6699 / 222-1106 / 231-4477 - E-mail: cedca@fisepe.pe.gov.br Presidente: Silvino Jos do Nascimento Neto PIAU Jnathas Batista, 1159 - Centro Norte Ed. Castelo Branco - CEP: 64000-400 - Teresina/PI Telefax: (86) 222-4403 - Email: internet@renet.com.br Presidente: Carlos Alberto de Melo Lobo RIO DE JANEIRO Rua da Ajuda, 05 - 11 andar - Centro - CEP: 20040-000 - Rio de Janeiro/RJ Fone: (21) 299-3560 - Fax: (21) 299-3563 Presidente: Fernando William
95
Anexos
RIO GRANDE DO NORTE Rua Alexandrino de Alencar, 411 - 1 andar - sls/212-214 Bairro Alecrim - CEP: 59030-350 - Natal/RN Telefax: (84) 211-6570 Presidente: Joo Alves de Carvalho Bastos RIO GRANDE DO SUL Rua Miguel Teixeira, 86 - Cidade Baixa - CEP: 90.250-250 - Porto Alegre/RS Telefax: (51) 225-0351 Presidente: Srgio Soares RONDNIA Rua Padre Chiquinho, 670, Bairro Pedrinhas - Esplanada das Secretarias Prdio da SETAS - CEP: 78.916-050 - Porto Velho/RO Telefone: (69) 223-3776 - Fax: (69) 224-35 75 Presidente: Elza Aparecida de Castro RORAIMA Av. Major Willames, 1603 - Bairro So Francisco - CEP: 69301-110 - Boa Vista/RR Telefax: (95) 623-9449 Presidente: Ana Lcia Ziegler SANTA CATARINA Rua Trajano, 168, 7 andar, Centro - CEP: 88010-010 - Florianpolis/SC Fone: (48) 224-3325 / 224-0033 r.192 - Fax: (48) 224-0507 Presidente: Hlio Abreu Filho SO PAULO R. Antnio Godoi, 122 - 7 andar - salas 72/75 - Centro - CEP: 01034-000 - So Paulo/SP Fone: (11) 222-4441 - Fax: (011) 223.9346 Presidente: Maria Alice Alves Coelho SERGIPE Rua Santa Luzia, 680 - So Jos - CEP: 49.015-190 - Aracaju/SE Fone: (79) 224-8580 r.144 / 211-9595 r.177 - Fax: (79) 213-1226 / 224-4226 Presidente: Pedro Amado de Oliveira Nunes TOCANTINS ACNO 1, Conj. 2 - Lote 11, sala 01 - CEP: 77013-040 - Palmas/TO Fone: (63) 215-1667 - Fax: (63) 218-1990 - E-mail: cecat@netsgo.com.br Presidente: Homero da Silva Barreto 96

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Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

Srie A Normas e Manuais Tcnicos; n 131

Cadernos de Ateno Bsica N 8

Dimensionando a violncia na famlia

VIOLNCIA INTRAFAMILIAR - ORIENTAES PARA A PRTICA EM SERVIO

VIOLNCIA INTRAFAMILIAR - ORIENTAES PARA A PRTICA EM SERVIO

Violncia intrafamiliar: perdas sociais e de sade

Construindo uma linguagem comum

substncias, inclusive alimentos.

parceiro(a) em utilizar preservativo

Abuso sexual na infncia ou na adolescncia

Sexo forado no casamento

diferenciada com implicaes nas relaes familiares.

situaes de perigo, doenas, gravidez, alimentao, higiene, entre outros)

pessoal, gerenciar o prprio dinheiro, brincar, etc.)

Violncia econmica ou financeira

sobrevivncia do ncleo familiar

seus prprios recursos e deixando-a sem provimentos e cuidados

medicamentos para adequar o paciente a necessidades do servio ou do profissional, entre outros)

Fatores de risco para a violncia intrafamiliar

Fatores de risco da famlia

gnero, sociais ou sexuais, idade, etc., atribudos a seus membros

limites entre seus membros

dilogo e descontrole da agressividade

famlias com estrutura de funcionamento fechada, onde no h abertura para contatos

externos, levando a padres repetitivos de conduta

desemprego, morte, migrao e outros)

(maus-tratos, abuso na infncia e abandono)

membros, levando impotncia e/ou fracasso em lidar com a situao de violncia

Fatores de risco na relao de casal

exemplo, desapego, objetivos perversos, como interesse econmico, entre outros

(dificuldade de lidar com terceiros)

Fatores de risco da criana

anormalidades fsicas, hiperatividade)

Fatores de risco especficos do idoso

como alimentar-se, ir ao banheiro, trocar de roupa ou tomar medicamentos

Fatores de risco na deficincia

Lidando com situaes de violncia

Sem suspeita de violncia

Avaliao pela equipe de sade

Ingresso no protocolo (com o acordo da paciente ou responsvel)

Paciente ou responsvel no aceita

Registro e notificao (rgos legais/proteo)

Diagnstico situacional (relatar caso equipe: definio, prognsticos e estratgias)

Entrevista Exames clnicos Visita domiciliar

Outros Grupo de auto-ajuda/ Comunitrios

Cuidados clnicos/ sade mental

Medidas legais/de proteo/ apoio social / institucional

A interveno no pode provocar maior dano

Respeitar o tempo, o ritmo e as decises das pessoas

Os profissionais devem estar conscientes do impacto da violncia sobre si mesmos

Violncia contra crianas e adolescentes

Etapas importantes no diagnstico diferencial

trauma por toro;

Do ponto de vista psicolgico

problema em questo, observar envolvimento de outros membros; confortveis possvel;

que justifiquem seu estado atual;

capacidade da famlia proteger a criana de novos episdios)

Condutas que facilitam a abordagem do adolescente

que costuma basear-se nos acontecimentos imediatos.

Ciclo da violncia contra crianas e adolescentes

Expectativa dos pais em relao s condutas, atitudes e conquistas dos filhos