BOR-PPK-PT03-01a

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi dalam 2 salinan) A.

Program Tarikh Lapor Diri

Kursus yang Diikuti

PENSISWAZAHAN GURU (PPG) 12 FEB 2012 Bidang Tahun Pengajian MATEMATIK 2012-2015

B.

Maklumat Diri
WAN MOHD ZAILANI BIN WAN ISHAK MELAYU Jantina LELAKI No. KP Agama Anak yang ke 3 berapa 24 JUN Tempat KG JERBUNG Taraf 1978 Lahir BESUT Perkahwinan Pekerjaan NORIZA BINTI AB RAHMAN Suami/Isteri PT 1979 TAMAN SRI TELUK, Poskod/ KG TELUK BAYU Bandar TERENGGANU No. Telefon 780624-11-5077 ISLAM 1 BERKAHWIN TIADA 22300 KUALA BESUT 0199685620

Nama Kaum Bilangan anak dalam keluarga Tarikh lahir Nama Suami/Isteri (jika berkahwin) Alamat Negeri

C.

Maklumat Penjaga Perkara Bapa/Penjaga Nama WAN ISHAK BIN WAN SALLEH No. Kad Pengenalan 570515-11-5283 Pekerjaan PENEROKA Alamat 166 FELDA KERTEH 5, Poskod/Bandar dan 23300 KETENGAH JAYA, Negeri TERENGGANU No. Telefon 013-2036126 D. Maklumat Penjamin Perkara Nama No.Kad Pengenalan Pekerjaan/Jawatan Pendapatan sebulan Alamat Pejabat Penjamin Petama

Ibu/Penjaga ROSNAH BINTI MAT LAZIN 561006-11-5248 TIADA 166 FELDA KERTEH 5, 23300 KETENGAH JAYA, TERENGGANU 013-9122941

Penjamin Kedua

Disember 2011

Perkara Poskod/Bandar dan Negeri No. Telefon Pejabat Alamat Rumah Poskod/Bandar dan Negeri No. Telefon Rumah E. Nama Alamat Negeri F.

Penjamin Petama

Penjamin Kedua

Penjaga/Waris terdekat untuk dihubungi semasa kecemasan NORIZA BINTI AB RAHMAN

PT 1979 TAMAN SRI TELUK, KG TELUK BAYU

Hubungan dengan Pelajar Poskod/Bandar No. Telefon

ISTERI 22300 KUALA BESUT 013-9345794

TERENGGANU Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* Tahun 1995 Pangkat DUA (2) Angka Giliran TA038B126 Mata Pelajaran
BAHASA MELAYU PENDIDIKAN ISLAM SEJARAH BAHASA INGGERIS MATEMATIK MATEMATIK TAMBAHAN FIZIK KIMIA BIOLOGI

STPM Tahun Angka Giliran Mata Pelajaran Gred Tahun

Lain-lain Angka Giliran Mata Pelajaran Gred

Gred 4 5 8 5 2 5 6 7 6

Dip/Ijazah DPM

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH Pengkhususan Tahun Institusi MT/SN 1996-1999 MPKI, IPOH

Ujian Lisan BM G.
Tahun 00-06 07-10 2011-

Lulus/ Gagal

Kegiatan dan Tanggungjawab di Sekolah

Nama Sekolah SK KETENGAH JAYA SK KG BARU RASAU KERTEH 5 SK KUALA BESUT 2 Sukan/ Permainan BOLA SEPAK BOLA TAMPAR BOLA TAMPAR Kelab/ Persatuan SAINS&MATEMATIK ENGLISH SAINS&MATEMATIK Unit Beruniform PENGAKAP PENGAKAP PENGAKAP

Disember 2011

H.
Tahun 6/1999 9/1999

Pengalaman Bekerja
Jawatan General Worker General Worker Majikan DAELIM IBAI BINA Gaji RM 600.00 RM 750.00

I.

Pengakuan

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

. (Tanda tangan Pelajar)

. Tandatangan (Nama Mentor)

Disember 2011