KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA RI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA DIREKTORAT OPERASI

SUMBER DAYA

Menuju Masyarakat Informasi Indonesia

Jl. Medan Merdeka Barat 17, Jakarta 10110 Telp. 021-3835810, 021-3835961 Fax. 021-3835812, 021-3452002 <http://www.postel.go.id>

SURAT PEMBERITAHUAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor SPP : 0203227 Batas Akhir Pembayaran : 06 JAN 2013 Kepada Yth,

RUMAH SAKIT RK. CHARITAS

JL. JEND. SUDIRMAN NO.1054, PALEMBANG - SUMSEL PALEMBANG,

Menunjuk surat permohonan Saudara untuk mendapatkan izin stasiun radio, bersama ini diberitahukan sebagai berikut : Nomor Client Nomor Aplikasi Nomor SIMF Status Jenis Stasiun : 49861 : 9549031 : 0014552 : Perpanjangan : Land Mobile (private)

Rincian Tagihan
BHP Periode 06 JAN 2013 s/d 05 JAN 2014 Deposit : Jumlah BHP Frekuensi Radio :

No. SPP/SPD
: 0203227

Nilai
Rp. 202.734,-

Rp. 202.734,-

Terbilang : Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah

Catatan : *Pembayaran dilakukan Melalui Host to Host Bank Mandiri dengan memberitahukan Nomor Client dan Nomor SPP *Hindari Denda Dengan Membayar Tepat Waktu Sebelum Masa Laku ISR Berakhir *Hindari Pengurusan ISR Melalui Calo *SPP elektronik ini diproses melalui sistem komputerisasi dan dinyatakan sah

A.N. Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika Direktur Operasi Sumber Daya,

RACHMAT WIDAYANA

FORMULIR PEMBAYARAN BHP Frekuensi - DITJEN SDPPI

Bayarlah Melalui Host to Host
CABANG............................................................................. VALIDASI No.................................. VALUTA / MATA UANG [ ] RUPIAH JUMLAH PEMBAYARAN Rp. 202.734,TERBILANG Tanggal................................

HARUS DITULIS DENGAN HURUF CETAK

Perpanjangan

TRANSAKSI INI UNTUK KEUNTUNGAN

DITJEN SDPPI QQ BHP FREKUENSI

UNTUK TRANSAKSI INI [ ] DIBAYAR TUNAI [ ] CEK/BILYET GIRO NAMA BANK TERTARIK : ...................................... NO.CEK/BILYET GIRO : ........................................ [ ] DEBET REKENING KAMI NO REKG : [ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] TANDA TANGAN TELLER TANDA TANGAN PENYETOR

Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah

KETERANGAN PENYETOR NO. CLIENT : 49861 NO. SPP : 0203227 NO. TELEPON PENYETOR NAMA PERUSAHAAN : ...........................................

: ...................................................

UNTUK PERHATIAN TELLER

Harap dikonfirmasikan kepada nasabah kebenaran nomor client, nomor invoice, nominal, dan nama perusahaan. Transaksi yang sudah dilaksanakan tidak dapat dibatalkan dan dananya dilimpahkan ke kas negara.

..................................

( NAMA JELAS )

BANK FFO.......

Perhatian : dalam hal pengisian dengan tulisan tangan, kami tidak bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan apabila terdapat kekeliruan atau ketidaklengkapan dalam pengisian formulir ini.

potong disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

FORMULIR PEMBAYARAN BHP Frekuensi - DITJEN SDPPI

Bayarlah Melalui Host to Host
CABANG............................................................................. VALIDASI No.................................. VALUTA / MATA UANG [ ] RUPIAH JUMLAH PEMBAYARAN Rp. 202.734,TERBILANG Tanggal................................

HARUS DITULIS DENGAN HURUF CETAK

Perpanjangan

TRANSAKSI INI UNTUK KEUNTUNGAN

DITJEN SDPPI QQ BHP FREKUENSI

UNTUK TRANSAKSI INI [ ] DIBAYAR TUNAI [ ] CEK/BILYET GIRO NAMA BANK TERTARIK : ...................................... NO.CEK/BILYET GIRO : ........................................ [ ] DEBET REKENING KAMI NO REKG : [ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] TANDA TANGAN TELLER TANDA TANGAN PENYETOR

Dua Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Tiga Puluh Empat Rupiah

KETERANGAN PENYETOR NO. CLIENT : 49861 NO. SPP : 0203227 NO. TELEPON PENYETOR NAMA PERUSAHAAN : ...........................................

: ...................................................

UNTUK PERHATIAN TELLER

Harap dikonfirmasikan kepada nasabah kebenaran nomor client, nomor invoice, nominal, dan nama perusahaan. Transaksi yang sudah dilaksanakan tidak dapat dibatalkan dan dananya dilimpahkan ke kas negara.

..................................

( NAMA JELAS )

BANK FFO.......

Perhatian : dalam hal pengisian dengan tulisan tangan, kami tidak bertanggung jawab atas akibat yang ditimbulkan apabila terdapat kekeliruan atau ketidaklengkapan dalam pengisian formulir ini.