J.P.S.

LAMPIRAN B
PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB C
1.

Nama (Huruf Besar):

2.

No. Kad Pengenalan:

4.

Jawatan:

SITI HARYANTI BINTI OSAMAN

811225-02-5276

PPPLD DG32

6.

Tarikh Mula Dilantik:

7.

Taraf Jawatan:

3.

Tarikh Lahir:

5.

Kategori/Pangkat:

25/121981

1 JULAI 2002
TETAP DAN BERPENCEN
(Sandaran/Sementara/Tetap Dan Berpencen)

8.

Jenis Cuti Dipohon:

CUTI TANPA REKOD

(Tanpa Gaji/Separuh Gaji/Tanpa Rekod)

9.

Tempoh Cuti Dipohon

Mulai dari

10.

11.

12.

2 HARI
13/5 / 2013 DAN 15/5/2013

Kelas-kelas mengajar Sekarang:

4H, 4 I DAN 5D

Beri sebab-sebab hendak bercuti:

PEPERIKSAAN BULAN MEI (PPG)

Nyatakan dimanakah akan berada ketika bercuti:

Tarikh:

IPG KAMPUS PENDIDIKAN ISLAM

9/5/2013
(Tandatangan Pemohon)

Catitan:

Permohonan hendaklah dibuat dalam empat ( 4 ) salinan:

1.

Pemohon

3.

Jabatan Pendidikan Negeri Bahagian

2.

Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik

4.

Kementerian Pendidikan

Ulasan dan Laporan Pengetua/Guru Besar

13.

Pengarah Pendidikan
Jabatan Pendidikan Negeri Selangor

Rujukan Jabatan :

Tarikh :

Pengetua/Guru Besar
(Cop Sekolah/Maktab Perguruan/
Politeknik)

Catitan:
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini
samada menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan
jika perlu.

No. Rujukan:
Ulasan dan Pandangan Pengarah Pendidikan Negeri /
Ketua Jabatan
14.

Tarikh :

Nama dan Cop Pengarah Pendidikan /

Ketua Jabatan

Catatan:
Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada
menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu.
Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.
Rujukan Kementerian: KP(PP)
15.

Cuti selama hari mulai

hingga diluluskan / tidak diluluskan mengikut Perintah
Am Bab C 13(a) (ii)/14/41/42(d). Sila catitkan kelulusan ini dalam Penyata Perkhidmatan dan
Penyata Cuti pegawai ini.
Tarikh :

Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan

b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pendidikan.

Catitan:
Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan.