PERODONTAL RADYOLOJ 2011 - 2012 Prof.Dr.Candan S. PAKSOY Periodonsiyumun en yaygn hastalklar gingivitis ve periodontitistir.

Her ikisi de enfeksiyonun sonucudur, ancak gingivitis marginal gingivada snrldr, periodontitiste ise alveoler kemik kayb da sz konusudur. Periodontal hastaln deerlendirilmesinde radyograflar, anamnez ve klinik muayene bulgularn (inspeksiyon, palpasyon, cep derinlii lmleri, gingival index, mobilite, yapk dietinin miktar...) tamamlayc rol oynarlar. Genel olarak; varolan kemik miktarn, alveoler kretlerin durumunu, furkasyon blgelerindeki kemik kaybn, periodontal araln geniliini, periodontal hastala neden olan ya da iddetlendiren lokal balatc faktrleri, di talarn, uyumsuz veya takn restorasyonlar, kk uzunluu ve morfolojisini ve kron-kk orann, anatomik nemli blgeleri, periodontal deformite ile ilikili maksiller sinsn pozisyonunu, eksik, srnmerer veya gml dileri, nemli patolojileri, rkleri, periapikal lezyonlar, kk rezorbsiyonlarn deerlendirmede radyograflarn yararl bilinmektedir. Ayrca hastaln gidii boyunca kemiin durumu ile ilgili kalc kaytlar da salar. Periodontal hastalk deerlendirmesinde radyograflar tek bana yeterli deildir. Mutlaka klinik muayene bulgular ile birlikte gz nnde tutulmaldr. Radyograflar periodontal hastalklarda sadece tanya varmada deil, yaplan tedaviyi ve iyileme seyrini izleyebilmek asndan da nemli bir muayene yntemidir.

Periodontal hastalkta radyograflarn yetersiz kald durumlar: 1. lk yetersizlikleri, var olan kemik duvarlar zerine sperpoze olan kemik defektlerinin grlmesindeki zorluktur. nk boyutlu bir durumu, iki boyutlu olarak betimlerler. Buccal ve lingual kemik seviyelerini grntlemek genellikle mmkn olmaz. 2. Kemik deformitelerinin morfolojisi radyograflarda izlenemez. Youn kortikal tabakalar, i sngerimsi kemikteki ykmlarn grntsn engeller. Yani buccal ve lingual kemik tabakalar arasnda radyografik bulgu olmakszn derin defektler var olabilir. 3. Periodontal hastaln balangcndaki minr kemik deiiklikleri gzlenemez. nk hafif destrktif lezyonlar, kemik densitesinde saptanabilir deiiklikler yaratmaz. Ayrca defektin grnts zerine sperpoze olan kkn densitesi, kemik yksekliini belirsizletirir. 4. Radyograflar ykmn iddetini var olandan daha az gsterirler. Radyografta llen kemik kayb miktar, gerek kemik kayb miktarndan daha azdr. 5. Sert -yumuak doku ilikisi ve yumuak dokudaki deiiklikler radyografide izlenemez. 6. Periodontal cebin varl ve derinlii de radyografta anlalamaz. Ancak, radiopak grnt veren periodontal sond, gm kon, gtta kon, lipiodol gibi maddelerin cep iine uygulanmas ile cep derinlii radyografik olarak deerlendirilebilir. 7. Radyograflar dite lksasyon olup olmadn gstermez. 8. Radyograflar tedavi edilmi ve edilmemi vakalar ayrdetme olana vermez. Yani radyografa baklp, hastaln tedavi ncesi mi, sonras m olduu belirlenemez. Periodontal hastalkta radyograflarn yararllklar: Kalsifiye dokulardaki deiiklikleri aa karr. Mevcut kemik miktarnn saptanmasnda, kemik kaybnn blgesini ve ynn belirlemekte yardmc olur. Dilerin gerek boyutu, kk say, pozisyonlar, kron-kk oranlar renilir.
2

Prognozun saptanmasnda, iyilemenin takibinde yararldr. Densitometrik analizle kemikteki iyileme saptanr Diin her blgesindeki (mesial, distal, apikal) periodontal aralk, tek plan halinde grlr. Klinik muayeneyi dorular ve tekrar muayenesi gereken blgeleri belirler. Etkenin ne olduunu ortaya karr. Supra ve subgingival tartrlar, uyumsuz ve takn restorasyonlar, okluzal travma gibi lokal etyolojik faktrleri ortaya koyar. Periodontal hastalkta radyograflarn bu avantajlar, ancak uygun tekniin seimi, doru uygulanmas ve grnt kalitesinin istenen dzeyde olmas ile gerekleir. Periodontal hastalk tansnda kullanlan radyolojik teknikler: Periodontal hastalk tansnda en sk paralel teknik ve bite-wing teknii kullanlr. Bitewing radyografta dilerin sadece kron ksmlar ve alveoler septumun u ksmlar grlebilir. Bu nedenle yalnzca supragingival tartrlar ile interdental septumun u ksmndaki harabiyetler grlebilir. Tan ve tedavi seyrinin izlenmesi asndan en uygunu paralel tekniktir. Paralel teknikte 30-40 cm. lik uzun konlar kullanlr ve di boyutlar ile alveoler kemik miktar, gerek grnmlerine yakn olarak izlenir. Bir dier avantaj da, maksilla posterior blgede proc. zygomaticusun sperpozisyonunu nleyerek radyografn deerlendirilmesini kolaylatrmasdr. Son yllarda, bu tekniklerden daha ileri olarak, komputerize ve ileri grntleme sistemleri de, periodontal hastala bal kemik ykmn deerlendirmede kullanlmaya balanmtr. rn: subtraction radyografiler. Bu yntemin avantaj, farkl zamanlarda alnan radyograflarda, kk miktardaki kemik kayplarn daha iyi saptamaya olanak vermesidir, ancak genel pratikte uygulanmas zordur. Panoramik radyograflar periodontal hastalk iin uygun deildir.

Radyograflar, tedavi sonras iyilemenin takibinde de sklkla kullanldklarndan standardizasyon kurallarna uyularak alnmaldr. Bu amala; - Hasta takiplerinde cihazn kVp, mA, filtrasyon, kolimasyon gibi teknik zellikleri her seferinde ayn olmaldr. Yani periyodik kontrollerde hep ayn cihaz kullanlmaldr. 80 kVp ve stndeki cihazlar nerilmektedir. Inlama sresi hep ayn olmaldr. Kullanlan filmler, ayn marka, zellik ve saklama koullarn tamaldr. Karanlk oda ve banyo ilemlerinde de standardizasyona dikkat edilmelidir. Kullanlan banyo zellikleri ayn olmaldr (tazelik, scaklk, sre, marka...). Banyo solsyonlar taze olmal ve optimum scaklk kullanlmaldr. Isrtma bloklar sabit olmaldr. Hasta ilk geldiinde hazrlanan srtma bloklar, periyodik kontrollerde kullanlarak, hastann her seferinde ayn yerden srmas salanmaldr. Bu standart koullarda alnan radyograflar, kalitatif olarak densitometrik analizle deerlendirilir. Standardizasyona uyulmazsa, mevcut kemik seviyesi, kemik ykmnn miktar, periodontal araln genilii, densite, trabekler yap, lamina dura ve interdental septumun konturu, her seferinde farkl grleceinden, radyograflar aras kyaslama mmkn olmayacaktr. Periodontal hastalk incelemesinde full mouth radyolojik inceleme yaplmaldr. yileme takibinde kullanlan filmlere grid uygulanmas, kemiin kantitatif lmlerine olanak salar.

Normal Anatomik Yap Dileri destekleyen normal alveoler kemiin karakteristik bir radyografik grnts vardr. Opak kortikal kemiin ince bir tabakas, alveoler kreti kaplar. Kretin ykseklii, komu dilerin mine-sement snrnn aa yukar 1-1,5 mm. altndadr. n diler arasnda genellikle sivrilmitir ve dens bir korteksi vardr ve arka dilerde olduu gibi komu di mine-sement snrlarnn 1-1,5 mm altndan seyreder. Periodontal hastaln tipine bakmakszn, radyografik deiiklikler kemiin inflamatuar lezyonlarn yanstr. Bu deiiklikler iki trl olur; destek alveoler kemikteki morfolojik deiiklikler , internal densite ve trabekler yapdaki deiikliklerdir. Kemikteki tm enflamatuar lezyonlara benzer ekilde, periodontal hastalkta da kemik kayb ve kemik formasyonu (skleroz) kombine olarak grlr. Ancak akut erken lezyonlarda kemik kayb daha arlkl izlenir, kronik lezyonlarda ise kemik sklerozu daha fazladr. Erken Periodontitis: Erken lezyonlar, alveoler kemiin tepesinde (krette) lokalize erozyon sahalar eklinde ortaya kar. n blgelerde alveol kreti sivriliini kaybeder, krelme olur. Posterior blgede de, lamina dura ve alveol kret arasndaki normal keli a yaps kaybolabilir. Erken periodontal hastaln varlnda, bu a normal kortikal yzeyini kaybedebilir ve irregler ve diffz bir snrla tamamlanabilir. Hafif radyografik deiiklikler bile, hastalk proesinin belli bir sre nce ortaya km ve ilerlemi olduunu gsterir. nk radyografik ilk belirtiler, atamanda belirli bir kayptan, 6-8 ay sonra ortaya kar. Ayrca x-nlarnn ynlendirilmesindeki eitlilikler de alveoler kemiin varolan yksekliinde biraz deiikliklere yol aabilir. Orta (Ilml) Periodontitis: Periodontitis lezyonlar ilerlerse, alveoler kemik ykm, kretteki erken deiikliklerin tesinde ilerler ve eitli defektler ortaya kar. Buccal ve lingual kortikal tabaka rezorbe olabilir veya her iki tabaka arasnda defektler yer alabilir. Kemik kayb, radyograflarda yaygn horizontal erozyon veya lokalize vertikal (anguler) defektler eklinde izlenebilir. Klinik olarak dilerde mobilite grlebilir.
5

Horizontal kemik kayb: Alveoler kemik ykseklii horizontal olarak azalmtr. Kret okluzal dzleme paralel, fakat normalden daha aada seyreder. Lokalize horizontal kemik kayb birka dile snrldr, oysa generalize kayp bir yarm ene veya daha fazlasn ilgilendirir. Horizontal kemik kayb, yaygnlna bal olarak hafif, orta veya iddetli olabilir. Tek bir muayene ile kemik kaybnn geniliine bakarak, hastaln halihazrdaki aktivitesini anlamak mmkn deildir. nk; rnein, daha nceden orta derecede horizontal kemik kayb ile sonulanan generalize periodontal hastal olan bir hasta, baarl bir periodontal tedavi grm, cep ve enflamasyon elimine edilmi olabilir. Byle bir hastada, kemik kayb grlse de, durum stabildir. Horizontal kayp, diabette ve kronik okluzal travmada da grlr. Kemik defektleri: Genellikle bir veya iki dite lokalize, vertikal (anguler) kemik lezyonlarn ifade eder. Bu defektler balca iki ekildedir: interproksimal krater , intrabony defekt. Bu defektlerin radyograflarda izlenmesi, sperpozisyonlar nedeniyle olduka zordur. nterproksimal krater: Komu diler arasndaki interproksimal septal kemiin tepesinde ortaya kan bir kntdr. Buccal ve lingual kortikal tabakalarn oluturduu iki duvar vardr ve bunlarn koronal snrlar radyografta belirgindir. 1 mm ve daha fazla derinlikteki kraterler radyografta grlebilir. Defektin apikal kenar tipik olarak kt snrldr. ntrabony defekt: Kemik iinde alveoler kretten kk boyunca apikale doru uzanr. Erken dneminde mine-sement birleim yerinde periodontal araln genilemesi ile ortaya kar. Buccal ve lingual kortikal tabakalar varsa duvarl, bunlardan sadece biri varsa iki duvarl , her iki tabaka da kayba uramsa bir duvarl olarak tanmlanr. Kalan bir veya iki duvarn sperpozisyonu nedeniyle bu defektleri radyografik olarak tanmlayabilmek olduka gtr.

leri Periodontitis: lerlemi yetikin periodontitisinde kemik kayb o derece ilerlemitir ki, yetersiz destek nedeniyle dilerde ar sallanma ve yer deitirme grlr. Dilerin kayb tehlikesi ba gsterir. Yaygn horizontal kemik kayb veya yaygn kemik defektleri grlebilir. ok kkl dilerin furkasyon blgelerindeki kemik deformiteleri: leri periodontal hastalk ve ona bal kemik kayb, furkasyon blgelerini de etkileyebilir. ok kkl bir diin altna yaylan ve kk zerindeki marginal kortikal kemii elimine eden kemik rezorbsiyonu, furkasyon seviyesine ve daha tesine ulaabilir. nterradikler kemik tavannda periodontal araln kalnlamas, furkasyonun periodontal hastalk proesi tarafndan istila edilmi olduunun gl bir kantdr. Eer, bir mandibuler molar furkasyonunun lingual ve buccal yzlerinde yeterli kemik kayb varsa, lezyonun radyografik grnts kkler arasnda belirgin snrl olacaktr. Kemik defekti ya buccal ya da lingual kortikal tabakay tutabilir ve furkasyon atsnn altna uzanabilir. Dier kortikal tabakay tamamen tutmad byle bir durumda, komu kemikle kyaslandnda radiolusensisi artm ve daha irregler grnecektir. Radyograflar septal kemiin buccal mi lingual mi kortikal tabakalardan kaybolduunu gstermez. Furkasyon defektleri maksiller molarlarda, mandibuler molarlara gre kat daha fazla grnr. Bir st molar furkasyonundaki interradikler kemiin kayb, diin buccal, mesial veya distal yzlerinden kaynaklanabilir. Furkasyon tutulumunun en sk grld yer, st 1.molar diin mesial yzndendir. st dilerde furkasyon tutulumu palatinal kkn sperpozisyonu nedeniyle, alt dilere gre radyografik olarak daha zor grlr. Alveoler ykm: Marginal kemik apikale doru iner ve kk yzeyi aa kar. Defekt geni irregler ve etkilenen diin apeksine kadar yaylm olabilir. Kkn lingual veya vestibl yznde ortaya kabilir. Periodontal Apse: Genellikle derin bir yumuak doku cebinden kaynaklanan, hzl ilerleyen, destrktif bir lezyondur. Klinik olarak blgede ime ve ar vardr. Lezyon devam ederse yaygn bir radiolusensi oluabilir. Tedavi sonras, kaybolan kemiin bir ksm rejenere olabilir.
7

Juvenil Periodontitis: Agresif, ancak yaygn olmayan bir periodontitis formudur. ocuk ve genlerde grlr. Lokalize ve yaygn tipleri vardr. Lokalize tip alveoler kemiin iddetli ve hzl kayb ile sonulanr. Kemik kaybnn radyografik grnts tipik olarak vertikaldir ve 1.molar ile keserler blgesinde grlr. Generalize tip, dentisyonun ounu tutar. 1.molar ve keserlerin yansra kaninler, premolarlar ve 2.molarlar da tutar. Alveoler kemikte hzl ve tipik anguler kayp grlr ve di kaybna kadar ilerleyebilir. Periodontal Tedavinin Deerlendirilmesi: Radyograflar baarl tedavinin iaretlerini gsterebilir. Tedavi ncesi, aktif rezorbsiyona maruz kalan kemiin nispeten radyolusent marjinleri, baarl tedavi sonras daha sklerotik (radiopak) hale gelebilir. Bazen de baarl tedavi sonras alveoler proesin radyografik grnts deimeyebilir. Uygun olmayan tekniklerle alnan radyograflar, tedavi sonras kemiin durumunu tam olarak gstermeyebilir. Periodontal Hastalk ve Sistemik Hastalklar: Sistemik hastalklar (AIDS, diabetes mellitus, hematolojik hastalklar), genetik ve herediter hastalklar (Hiperkeratosis palmoplantaris, Down sendromu, hipofosfatemi...), hormonal deiiklikler (puberte, hamilelik, menapoz), stres, periodontal hastala neden olmaz, ancak defans ve onarm kapasitesini etkileyerek hastaln gidiini hzlandrr.