CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c Lp T Do Hnh Phc

S YU L LCH
PHN I: LCH S BN THN
1) H v tn:
3) Ngy, thng, nm sinh:
4) Thng tr s nh:

2) Nam, N:
ng:

phng, x:
Qun, huyn:

5) Trnh vn ha:
Trnh ngoi ng, bit c, ni ting nc ngoi:
6) Dn tc:
7) Tn gio:
8) Ngy tham gia t chc (nng hi, hi ph n, cng on):
ti:
9) Ngy vo on Thanh nin Cng sn H Ch Minh:
10) Ngy vo ng Cng sn Vit Nam:
11) Qu trnh bn thn (tm tt t lc 12 tui n nay, lm g, u?):

ti:
ti:

PHN II: QUAN H GIA NH

12) H tn cha:
Ngh nghip (chc v v cp bc) trc v sau 30 4 1975:

Ch hin nay:
13) H tn m:
Ngh nghip (chc v v cp bc) trc v sau 30 4 1975:

Sinh nm:

Sinh nm:

Ch hin nay:

14) H tn v (hoc chng):

Ngh nghip (chc v v cp bc) trc v sau 30 4 1975:

Sinh nm:

Ch hin nay:
15) H v tn cc con: tui, lm g? u?

16) H v tn anh, ch, em rut: tui, lm g? u?

Ngy.thngnm 200.
Ngi khai
K tn

H tn.
NHN XT V CHNG NHN CA CHNH QUYN A PHNG
Ni dung chng nhn cn ghi bn l lch ny ng hay sai, nu sai th ghi r sai ch no
(C th nhn xt thm v t cch ngh nghip v hon cnh ca ngi khai)
Ngy.thngnm 200.
UBND Phng, X

H tn..