Borang BPI

BORANG PENYERTAAN
LARIAN PERDANA MAHKOTA 2011 12 FEBRUARI 2011 MAKLUMAT PESERTA 1. NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan / surat beranak )

2. NOMBOR KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK

3. JANTINA (Tandakan "X" ) LELAKI PEREMPUAN

4. TARIKH LAHIR Hari 6. SEKOLAH Bulan Tahun

5. UMUR (pada tarikh 1 Jan 2010 )

Tahun

Bulan

7. BUTIRAN WARIS TERDEKAT (untuk kecemasan ) Nama

Hubungan No. Tel PENGAKUAN PESERTA -

Saya ___________________________________________________________ No. KP / SB ________________________ mengakui bahawa :1 - Semua maklumat yang diberi dalam borang ini adalah benar. 2 - Tidak menghadapi sebarang masalah kesihatan dan berupaya untuk menamatkan Larian Perdana Mahkota 2011. 3 - Tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap penganjur termasuk penganjur bersama dan pihak sekolah, sekiranya berlaku kemalangan, ataupun perkara-perkara yang tidak diingini sepanjang berlangsungnya Larian Perdana Mahkota 2011. 4 - Bersama ini disertakan wang RM 2.00 sebagai bayaran penyertaan. Tarikh : ______________________________ Tandatangan Peserta PENGAKUAN WARIS / PENJAGA ( untuk peserta di bawah umur 18 tahun sahaja ) Dengan ini saya mengesahkan bahawa anak / jagaan saya berada dalam keadaan fizikal yang baik dan membenarkan beliau menyertai dalam Larian Perdana Mahkota 2011 atas risiko sendiri terhadap sebarang kecederaan, kemalangan atau sebab -sebab tertentu sebelum, semasa atau selepas larian. Nama No. K.P Tarikh Tandatangan Waris / Penjaga

Borang BKK

BORANG PENYERTAAN LARIAN PERDANA MAHKOTA 2011 12 FEBRUARI 2011

1. Kod Sekolah 2. No. Telefon

3. Nama dan Alamat Sekolah

4. E-mel

5. Bilangan Penyertaan Pelajar

Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tingkatan / Darjah

Bil Pelajar

Jumlah Bayaran

JUMLAH KESELURUHAN
6. Analisa Penyertaan Bil Guru Bil Ibu Bapa Bil Pelajar JUMLAH KESELURUHAN PENYERTAAN SEKOLAH

Tandatangan dan Cop Pengetua / Guru Besar

Borang BKD

BORANG PENYERTAAN LARIAN PERDANA MAHKOTA 2011 12 FEBRUARI 2011

1. Pejabat Pelajaran Daerah 2. Penyertaan Sekolah-Sekolah Dalam Daerah Bil Sekolah Bil Guru Bil Ibu Bapa Bil. Pelajar Jumlah Bayaran

3. Jumlah Keseluruhan Penyertaan Dalam Daerah

Guru

Ibu Bapa

Pelajar Tandatangan Penyelia Sukan Daerah

*Sila perbanyakan borang jika tidak mencukupi.

Borang BPG

BORANG PENYERTAAN
LARIAN PERDANA MAHKOTA 2011 12 FEBRUARI 2011

MAKLUMAT PESERTA ( GURU / IBU BAPA ) 1. NAMA PENUH (mengikut kad pengenalan )

2. NOMBOR KAD PENGENALAN

3. JANTINA (Tandakan "X" ) LELAKI PEREMPUAN

4. TARIKH LAHIR Hari 6. SEKOLAH Bulan Tahun

5. UMUR (pada tarikh 1 Jan 2010 )

Tahun

Bulan

PENGAKUAN PESERTA

Saya ___________________________________________________________ No. KP ________________________ mengakui bahawa :1 - Semua maklumat yang diberi dalam borang ini adalah benar. 2 - Tidak menghadapi sebarang masalah kesihatan dan berupaya untuk menamatkan Larian Perdana Mahkota 2011. 3 - Tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap penganjur termasuk penganjur bersama dan pihak sekolah, sekiranya berlaku kemalangan, ataupun perkara-perkara yang tidak diingini sepanjang berlangsungnya Larian Perdana Mahkota 2011. 4 - Bersama ini disertakan wang RM 2.00 sebagai bayaran penyertaan.

Tarikh : ______________________________ Tandatangan Peserta