Contenido

1. Introducción ..................................................................................... 3

2. Definición, etiología, importancia ............................................ 4

3. Fisiopatología .................................................................................. 5

4. Etapas de la insuficiencia cardíaca ........................................ 6

5. Prevención de la insuficiencia cardíaca ................................ 8

6. Diagnóstico ...................................................................................... 10

7. Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica ...................... 13

8. Tratamiento .................................................................................... 15
8.1 Consejos generales
8.2 Tratamiento higiénico-dietético
8.3 Tratamiento farmacológico
• Fármacos que reducen la mortalidad
• Fármacos que mejoran los síntomas
• Fármacos que pueden ser útiles
8.4 Tratamiento no farmacológico

9. Criterios de interconsulta ......................................................... 33

10. Internación, alta, seguimiento ................................................ 34

11. Internación domiciliaria ............................................................. 36

12. Optimizando el manejo ............................................................... 37

Apéndice .......................................................................................... 38
• Algoritmo de manejo de la IC sistólica
• Algoritmo de Signos y síntomas
• Algoritmo de diagnóstico
• Algoritmo de tratamiento farmacológico
• Ficha de control del paciente
 Comité de Redacción 1. Introducción
Dr. Francisco Alagia
Dr. Hugo Dibarboure
Dr. Juan Carlos Hiriart

E
sta guía práctica está destinada a facilitar el manejo de la insuficien-
Dr. Fernando Kuster cia cardíaca sistólica en la asistencia habitual. Se basa en las reco-
Dr. Bernardo Layerle mendaciones establecidas por el 2º Consenso Uruguayo de Insufi-
Dr. León Muñoz ciencia Cardíaca de la SUC publicado en agosto de 2000.
Dr. Roberto Paganini Los consensos, una herramienta extremadamente valiosa para la práctica
Dr. Miguel Pizzanelli médica del siglo XXI, habitualmente están en algún estante o cajón y no los
Dr. Walter Reyes usamos en la práctica real. Con esta guía se pretende llevar la evidencia al
Dr. Carlos Romero lugar en que ésta es necesaria: cuando estamos junto al paciente.
Dr. Hugo Senra Al encarar esta tarea se entendió adecuado integrar la evidencia surgida des-
Dr. Edgardo Sandoya - Coordinador de la publicación del consenso a la fecha, incluyendo la correspondiente
referencia. Las referencias bibliográficas que figuran en el consenso no se
incluyen en la guía y pueden ser consultadas en el mismo.
Participaron en la revisión final:
Recomendaciones
Dr. Sergio Asaravicius Dr. Raúl Mizraji
Dr. Mario Beretta Dr. Fernando Mut Las recomendaciones que se formulan en la guía adoptan la misma forma
Dr. Xavier Camps Dr. Alberto Papazian que en el 2° Consenso:
Dra. Elida Castelo Dr. Dante Picarelli
Dr. Daniel Chafes Dr. Valder Romero • Clase I existe acuerdo en realizarlas
Dr. Roberto dos Santos Dra. Manuela Sánchez • Clase II probablemente indicadas pero sin acuerdo unánime en
Dr. Alvaro Huarte Dr. Charles Schiavone su indicación
Dr. Osvaldo Lena Dr. Enrique Spera • Clase III existe acuerdo en no realizarlas.
Dr. Aníbal Manfredi Dr. Hugo Stefanski
Dr. Carlos Medina Dr. Gustavo Valentini Asimismo se hace referencia al tipo de evidencia en que se basa la recomen-
Dra. Virginia Michellis Dr. Gerardo Yandian dación, para lo cual se emplea el siguiente esquema:

• A evidencia sólida, proveniente de revisión de estudios clínicos

randomizados adecuados
• B evidencia débil, derivada de otro tipo de estudios
• C opinión de expertos

Agradecimientos:
A Roberto Aguayo, sin cuya creatividad y dedicación esta publicación no hubiera sido posible.
A Roche por haber proporcionado un grant educativo que hizo viable esta iniciativa.
2 3
 2. Definición, etiología, importancia 3. Fisiopatología

Definición: • La mejor comprensión de la fisiopatología de la IC ha sido esencial para

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por: los avances recientes en su tratamiento.

1 signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los vasos sanguí-

neos y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertores
pulmonares y edemas
2 manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y mala to-
lerancia al ejercicio

Etiología:
Las causas más frecuentes de IC son:
1 hipertensión arterial
2 cardiopatía isquémica
También existen causas menos frecuentes: valvulopatías, enfermedades del
pericardio, miocardiopatías, etc.

Importancia:
La IC cada vez tiene mayor prevalencia. Por otro lado es una afección muy
grave, dada su elevada mortalidad

Enfermedades malignas comunes en Gran Bretaña

Enfermedad Casos Muerte a 3 años
Insuficiencia cardíaca 1.000.000 60%

Cáncer de mama 110.000 20%

Cáncer de intestino 64.000 25%

Cáncer de cuello 15.000 25%

Cáncer de próstata 13.000 5%

Adaptado de BMJ 2000;320:167-71

4 5
4. Etapas de la insuficiencia cardíaca

6 7
 5. Prevención de la IC Prevención primaria
Pacientes sin enfermedad coronaria ni vascular ni diabetes
Estimar el Riesgo Cardiovascular Global (RCA). Definir los objetivos a alcanzar.
La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su desa- Medidas generales • No fumar
rrollo: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica. • Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos
3-7 veces por semana (caminar u otro)
• Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2
> La disfunción ventricular izquierda asintomática parece ser común
Presión arterial • PAS <140 mmHg
> Cuando existan factores de riesgo para su desarrollo (HTA, diabetes, Valores óptimos < 130/85 mmHg
• PAD <90 mmHg
tabaquismo, dislipemia, obesidad) considerar si no existe disfunción
ventricular izquierda Lípidos • LDL <160 mg/dl si tiene RCA bajo o moderado
• LDL <130 mg/dl si tiene RCA alto
> Su prevención implica el agresivo control de los factores de riesgo
Prevención secundaria
Pacientes con coronariopatía, vasculopatía y/o diabetes
• Controlar todos los factores de riesgo Estos pacientes tienen siempre RCA muy alto. No es necesario efectuar ningún cálculo.
Medidas generales • No fumar
• En hipertensos mantener la PA <140/90 mmHg Clase 1a
• Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos
en toda edad, sea HTA sistólica y/o diastólica
3-7 veces por semana (caminar u otro)
en diabéticos el valor óptimo es <130/80 mmHg
• Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2

Presión arterial • PAS <140 mmHg

El control efectivo de la PA en hipertensos
reduce hasta en un 50% la incidencia de IC
• En pacientes con FEVI <40% sin síntomas de IC
Debe administrarse I-ECA para prevenir el desarrollo de IC clínica.
Clase 1a
• En pacientes con FEVI ≤40 post infarto reciente
El tratamiento con I-ECA + ß-bloqueantes* reduce la mortalidad
Clase 1a
* Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in
patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN
rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90
• PAD <90 mmHg
• En insuficiencia cardíaca o renal < 130/85 mmHg
• En Insuficiencia renal con proteinuria < 125/75 mmHg
Lípidos • LDL <100 mg/dl
Pacientes diabéticos • Glucemia = 80-110 mg/dl
• HbA1c < 6,5%
• PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg
• LDL <100 mg/dl
Cleeman JI et al. Executive Summary of the Third Report of the NCEP
Adult Treatment Panel III. Jama 2001; 285: 2486-97
Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000
Grupo Multidisciplinario de Riesgo Cardiovascular Absoluto. Recomendaciones para
la prevención de la enfermedad coronaria y otras afecciones ateroescleróticas. 1999

8 9
 Elementos a emplear para el diagnóstico
6. Diagnóstico
Elemento Debe estar Avala Se opone Sugiere afección

• Diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica: Síntomas de IC +++ ++

síntomas de IC + FEVI <40% en el ecocardiograma o ventriculografía (si no hay)
radioisotópica (MUGA) Signos de IC +++ +
(si no hay)
• Sospecha de insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzo, ortopnea y/o FEVI < 40% +++ +++
DPN excepto que del interrogatorio y el examen surja una causa no car- (si no hay)
díaca que explique los síntomas Respuesta al tratamiento +++ +++
(si no hay)
Síntomas Signos ECG +++
(si es normal)
• Ortopnea • Latido de punta lateralizado
Tercer ruido Rx tórax (cardiomegalia, congestión) ++ +
• Disnea paroxística nocturna •
(si es normal)
• Disnea de esfuerzo • Ingurgitación yugular > 4 cm sobre
Péptido natriurético (en no tratados) + +++
• Edema de miembros inferiores el manubrio esternal (acostado a 45º) (si es normal)
• Disminución de la tolerancia al y RHY
esfuerzo • Estertores pulmonares
• Ascenso brusco de peso por • Edema periférico
Taquicardia en reposo Otros estudios
retención hidrosalina (2 o 3 kg) •
Prueba de esfuerzo + +++
(disnea precoz) (si es normal)

Función pulmonar Respiratoria

■ Estudios iniciales a realizar si se sospecha IC Glucemia Diabetes

• Ecocardiograma Clase 1b Hemograma Anemia

• RX de tórax, ECG, hemograma Clase 1b
Bioquímica renal, orina Renal
■ Estudios orientados a determinar la etiología

• La cardiopatía isquémica puede tener como única Hormonas tiroideas Tiroidea

manifestación la IC
■ Estudios orientados a enfermedades concomitantes Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560
■ Estudios orientados a causas precipitantes

10 11
 7. Manejo de la IC crónica
¿Quién debe ser estudiado mediante ecocardiograma?

> Todos los pacientes con síntomas o signos de IC

Esquema de manejo de la IC crónica
> Dificultad respiratoria asociada a un soplo
> Disnea asociada a fibrilación atrial 1 Establecer que el paciente tiene insuficiencia cardíaca:
> Pacientes de alto riesgo de disfunción del VI: infarto previo, síntomas + FEVI < 40%
hipertensión mal controlada, arritmias
2 Consignar los elementos presentes: edema pulmonar, disnea de es-
fuerzo, edema periférico
Valor del ecocardiograma como guía de manejo

3 Determinar la Clase Funcional

> Identificación de función sistólica deteriorada
> Identificación de disfunción diastólica o predominantemente derecha 4 Identificar factores de descompensación y exacerbación
> Identificación y evaluación de disfunción valvular
> Evaluación de riesgo embólico (severo deterioro de la función ventricular 5 Determinar su etiología
con trombo mural)
6 Identificar enfermedades concomitantes y manejarlas
BMJ 2000;320:297-300

7 Estimar el pronóstico

8 Anticipar complicaciones

9 Aconsejar al paciente y su familia

10 Elegir el manejo apropiado

11 Monitorizar la evolución y proceder de acuerdo a ello

12 13
Errores comunes en el manejo 8. Tratamiento

Errores en el diagnóstico
Modalidades terapéuticas
Ante la sospecha clínica fundada, un ecocardiograma podrá es-
tablecer o descartar el diagnóstico de IC > Consejos generales
• Instrucción acerca de los síntomas y el cumplimiento
• Actividad social y trabajo
Errores en el manejo terapéutico • Vacunaciones (gripe, neumococo)
• Contracepción
• No conseguir el involucramiento del paciente
• Administrar dosis insuficientes de I-ECA > Tratamiento higiénico-dietético
• Dieta (por ejemplo reducir sal e ingesta de líquidos)
• No indicar ß-bloqueantes
• Dejar de fumar
• No tratar la causa: antihipertensivos, revascularización, etc. • Reducir la ingesta de alcohol
• Realizar ejercicio
• Abuso en el uso de diuréticos (e inotrópicos)
> Tratamiento farmacológico
• Fármacos que reducen la mortalidad • Inhibidores ECA
• ß-bloqueantes
• Espironolactona
• Antagonistas de la angiotensina II
• Fármacos que mejoran los síntomas • Diuréticos (de asa y tiazidas)
• Digoxina

• Fármacos que pueden ser útiles • Anticoagulación

• Antiarrítmicos

> Tratamiento no farmacológico

• Revascularización miocárdica (angioplastia o by-pass)
• Reemplazo o reconstrucción valvular
• Cardiodesfibrilador implantable
• Marcapaso de resincronización ventricular
• Trasplante cardíaco
• Equipos de asistencia ventricular
BMJ 2000;320:559-562
14 15
Objetivos 8.1 Consejos generales

• Aliviar los síntomas

Informar, educar, involucrar
• Mejorar la calidad de vida
Se recomienda informar al paciente y a su familia acerca de:
• Prevenir los ingresos al hospital • características de la enfermedad
• Reducir la mortalidad • objetivos de la terapéutica que se le indicó
• régimen dietético
• síntomas de agravación y qué hacer si aparecen
• beneficios y efectos adversos de sus medicamentos
• importancia de diagnosticar la enfermedad de base
Evaluación de la efectividad del tratamiento • otra terapéutica posible (cirugía, angioplastia, etc.)
• importancia de cumplir con las indicaciones
La evaluación en la efectividad del tratamiento debe hacerse en base a los
cambios en la capacidad funcional según la clasificación de la New York • actividad física
Heart Association. Esta información debe reiterarse periódicamente Clase 1b

Clase Funcional según la New York Heart Association

Pacientes internados:
Clase Síntomas • Debe enfatizarse acerca de la dieta y la medicación antes del alta.
• Debe recomendarse: abandono del tabaquismo, control regular de la
I Cardiopatía que no limita la actividad física habitual del paciente PA, así como la administración de las vacunas contra influenza y neu-
mococo.
II Limitación leve, confortable en reposo pero la actividad habitual le
provoca síntomas Pacientes ambulatorios:
• debe sugerirse control de peso semanal (o más seguido si aparecen sín-
III Limitación marcada, la actividad física menor a la habitual tomas que le preocupan). Si se aumento de 2 o más kilogramos con
le provoca síntomas respecto al peso anterior, debe consultar médico a la brevedad.

IV Síntomas en reposo, la realización de cualquier actividad aumenta

el disconfort

También es posible evaluar la evolución por: No cumplimiento

• prueba de esfuerzo estándar • El no cumplimiento es causa principal de morbilidad y de internacio-
• test de marcha de 6 minutos nes evitables, al mismo tiempo que puede reducir la expectativa de vida.
• calidad de vida evaluada con cuestionarios
• variaciones de la FEVI • En cada consulta se debe abordar el tema para ayudar al paciente a
cumplir con lo indicado.
• número de internaciónes/número de consultas en emergencia
• consumo de oxígeno Modificado de BMJ 2000;320:366-369

16 17
8.2 Tratamiento higiénico - dietético
Efectos beneficiosos del ejercicio en la IC

Estilo de vida Tiene efectos positivos demostrados en

> Músculo esquelético
• Dieta hiposódica Clase 1c
> Función autonómica
• Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol pues > Función endotelial
deprime la contractilidad miocárdica Clase 1c
> Función neurohormonal
• El tabaquismo debe ser desaconsejado enfáticamente > Sensibilidad a la insulina
en los pacientes con IC
No se ha demostrado reducción de la mortalidad BMJ 2000;320:366-369

Alimentos procesados de consumo habitual con alto contenido de sodio

Rehabilitación física
• Queso Entrenamiento discontinuo
• Embutidos • Bicicleta: se puede realizar ciclos de 30 segundos de ejercicio con 60
• Fiambres segundos de recuperación con una intensidad del 50% de la capacidad
máxima de ejercicio en corto plazo. Esta se determina con el paciente
• Papas y maníes para copetín
pedaleando sin carga durante 3 minutos e incrementando las cargas 25
• Sopas preparadas Watt cada 10 segundos. Durante la fase de recuperación el paciente debe
• Pescado en lata (sardinas, atún, etc) pedalear a 10 Watt.
• Vegetales enlatados • Cinta: se puede realizar ciclos de trabajo y de recuperación de 60 segun-
dos cada uno.
• Mayonesa, ketchup o salsas similares
Entrenamiento continuo
• Frecuencia de las sesiones: en los pacientes más comprometidos debe
Los productos frescos tales como la fruta, indicarse varias sesiones diarias de 5-10 minutos; en los pacientes con
vegetales, carne magra y pescado tienen un buena capacidad funcional pueden realizarse sesiones de 20-30 minu-
contenido de sal relativamente bajo. tos 3 a 5 veces por semana.
• Intensidad de las sesiones: la mejoría inicial de la capacidad aeróbica
y de los síntomas aparece a las 4 semanas de los programas tradiciona-
les de entrenamiento. El tiempo máximo requerido para alcanzar res-
puestas pico en variables físicas y cardiopulmonares es de 16 y 26 sema-
Ejercicio nas respectivamente, luego de ello la respuesta alcanza su plateau.
• Los pacientes estables en clase funcional I-II-III deben realizar
actividad física regular tal como caminar o andar en bicicleta Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560
Clase 1b

• Una opción válida es la rehabilitación física con ejercicio supervisado

18 19
8.3 Tratamiento farmacológico Fármacos en el manejo de la IC crónica

Tipo de fármaco Papel terapéutico potencial

Sumario
• El pronóstico de los pacientes con IC sigue siendo malo
• Los I-ECA y los ß-bloqueantes son fármacos que han demostrado
reducir la mortalidad
I-ECA Mejoran la sobrevida, los síntomas y la capa-
cidad de ejercicio y la sobrevida en pacientes
con disfunción asintomática y sintomática.
ß-bloqueantes* Mejoran la sobrevida y los síntomas en pacientes

Reducen la mortalidad
estables que reciben I-ECA tanto con disfunción
• asintomática como sintomática.
La espironolactona también reduce la mortalidad en clase III-IV y
FEVI <35%
Antagonistas de los En pacientes sintomáticos con
receptores de intolerancia a los I-ECA.
• Estas drogas deben ser usadas en la mayoría de los pacientes con IC angiotensina II (ARAII)
pero requieren una cuidadosa titulación y monitoreo
Hidralazina + Puede emplearse en combinación cuando existe
• Los diuréticos y la digoxina habitualmente mejoran los síntomas Dinitrato de isosorbide contraindicación a los I-ECA y ARA II.

Espironolactona Mejora la sobrevida en pacientes en clase

• Los antiarrítmicos clase I, los inotrópicos no digitálicos, y los blo- funcional III- IV de la NYHA.
queantes de los canales cálcicos con efecto inotrópico negativo se
asocian a un mayor riesgo de muerte y deben evitarse en los pacien-
tes con IC

Mejoran los
Diuréticos Mejoran los síntomas de congestión.

síntomas
Digoxina Mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio y
reduce los ingresos al hospital.

Anticoagulantes En la fibrilación auricular reducen eventos;

Pueden ser útiles

si existe riesgos elevados de embolia reducirían
los mismos.

Amiodarona Mantenimiento del ritmo sinusal y control de la

FC en la FA. Prevención de muerte súbita en
pacientes seleccionados.

* Los ß-bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol,
bisoprolol, metoprolol CR/XL)
20 21
 Fármacos que reducen la mortalidad Situaciones especiales

• I-ECA • Los pacientes con riesgo de hipotensión ante la primera dosis (dis-
• ß-bloqueantes función severa del VI, PAS < 100 mmHg, natremia <130 mEq/l o
• ARA II con aumento de diuresis importante reciente) deben recibir una
• Hidralazina + nitratos dosis mínima y ser controlados durante 2 horas luego de recibida
• Espironolactona • En >75 años existe riesgo de hipotensión y se debe comenzar
su tratamiento con una sola dosis diaria
Reducen la mortalidad

■ Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (I-ECA)
Todos los pacientes con IC sistólica deben ser tratados con I-ECA excepto
que tengan contraindicaciones para ello. Clase 1a
Reducen la mortalidad
• En hipertensos se puede comenzar con dosis más elevadas
• En los pacientes que se volvieron hipovolémicos con el trata-
miento diurético, reducir este fármaco, para luego aumentar el
I-ECA.
• Si el aumento de dosis también provoca hipotensión, enton-
ces debe mantenerse la dosis anterior.

Principales efectos secundarios de los I-ECA

Cómo usar los Inhibidores ECA • Hipotensión
Los pacientes con PA baja deben ser controlados, pero no se
• Suspender los suplementos de potasio y los diuréticos ahorra- les debe suspender la medicación. En ausencia de hipotensión
dores de potasio ortostática una PAS de 90 mmHg es perfectamente aceptable.
• Omitir (o reducir) los diuréticos por 24 horas antes de la pri- Si el médico no se siente cómodo de iniciar una terapia cuan-
mera dosis do el paciente presenta PA baja, debe referirlo a alguien con
experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes.
• Advertir al paciente que se siente o recueste durante 2-4 horas Para corregir la hipotensión sintomática se puede administrar
después de la primera dosis los fármacos potencialmente hipotensores en diferente hora-
• Comenzar con dosis bajas (ver tabla) rio y/o disminuir la dosis de IECA u otros

• En 1-2 semanas reevaluar síntomas, PA, función renal y elec- • Hiperkalemia

trolitos
• Aumentar la dosis excepto que aumente la creatinina
(2,2 mg/dl) o la potasemia (>5 mEq/l)
• Ajustar la dosis hasta la máxima tolerada, reevaluando creati-
nina y potasemia luego de cada ajuste
• Suspensión de AINEs previo al inicio y no asociarlos en la evo-
lución
22
Para corregirla se aconseja aumentar la dosis de diurético de
asa y/o disminuir la dosis de IECA
• Insuficiencia renal
Se debe distinguir entre los pacientes con falla renal aquellos
que cursan con o sin empeoramiento de la falla cardíaca se
debe despistar la presencia de hipotensión de causa farmaco-
lógica (actuando en consecuencia) o la asociación de fárma-
cos potenciadores de la falla renal como los AINE y retirarlos.
Aquellos con agravación de la insuficiencia cardíaca
23
 • Tos
A excepción de este, todos los demás efectos secundarios se
presentan en un porcentaje muy bajo de pacientes. En caso de
presentar tos no tolerable por el paciente (descartadas otras
causas de la misma) se puede usar antagonistas de los recepto-
res de la angiotensina II o en su defecto hidralazina más nitra-
tos, como alternativa a los I-ECA.
En algunos pacientes se puede reiniciar tratamiento con I-ECA,
luego de un período de suspensión de los mismos sin que re-
Reducen la mortalidad
■ ß- bloqueantes
Los pacientes con IC sistólica tratados con I-ECA y diuréticos deben reci-
bir ß-bloqueantes excepto que existan contraindicaciones para su uso.
Los ß-bloqueantes a ser empleados son los que ha demostrado que redu-
cen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL).
Clase 1a
Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardía-
ca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ven-

Reducen la mortalidad
aparezca la tos.
tricular izquierda asintomática post IAM* y en la clase funcional IV**,
con lo que el empleo de los ß-bloqueantes efectivos en la IC abarca
Dosis inicial, objetivo y máxima de I-ECA todo el espectro de la disfunción ventricular izquierda.
Dosis diaria (mg) * Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction:
Fármaco
inicial objetivo máxima The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90
** Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Packer M, Coats A, Fowler M er al for the
Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group (COPERNICUS)
captopril 12,5 c/8 h 50 c/8 h 100 c/8 h
N Engl J Med 2001; 344: 1651-8

cilazapril 2,5 5 10

enalapril 2,5 c/12 h 10 c/12h 20 c/12 h Cómo usar los ß-bloqueantes

lisinopril 5 20 40 Para minimizar el riesgo de peoría inicial, comenzar a darlos des-

ramipril 2,5 5 10
■ Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
En pacientes en quienes los I-ECA determinan efectos colaterales
molestos, en especial tos, puede utilizarse losartan o valsartan dado que
su beneficio sobre la mortalidad es similar al de los I-ECA.
pués de un período de estabilidad clínica con diuréticos e I-ECA
de al menos 2-4 semanas.
Al iniciar el tratamiento el paciente se podría sentir peor, eso es
esperable. La mejoría de los síntomas habitualmente se comien-
za a observar al mes de tratamiento.
Efecto temporal sobre el estado clínico

■ Hidralazina + Dinitrato de isosorbide

Alternativa válida cuando existe intolerancia a los I-ECA y ARA II. Las
dosis a emplear son 300 mg/día de hidralazina + 160 mg/día de
dinitrato de isosorbide.

24 25
 Para corregir la agravación de la falla cardíaca vinculable a los ß- Dosis inicial, aumento y dosis objetivo de ß-bloqueantes
bloqueantes (aumento de dosis) se puede ajustar la dosis de otros
fármacos (aumento de diuréticos) y/o reducir la dosis de ß-blo- Dosis diaria Aumento de Dosis diaria
ß-bloqueante
queante al nivel de la última dosis tolerada. Se aconseja tratar de inicial (mg) la dosis objetivo (mg)
no suspenderlos.
Para el manejo de la hipotensión sintomática durante el trata- Carvedilol † 3,125 c/12h Duplicación cada 2-4 50 *
miento con ß-bloqueantes se aconseja ajustar la dosis de otros semanas. Diferir aumento
si aparecen efectos
fármacos potencialmente hipotensores y/o administrarlos en ho- Metoprolol CR/XL ‡ δ 12,5 200
colaterales. Aumentar
rario diferentes a estos.
cuando los mismos
Reducen la mortalidad

Reducen la mortalidad
En caso de bradicardia sintomática, FC<50/min o bloqueo A-V Bisoprolol ‡ 1,25 desaparecen 10
de 2º o 3er grado se aconseja la suspensión de otras drogas que
puedan contribuir a estos efectos y/o disminución de dosis de
los ß-bloqueantes. † Aprobado por FDA en IC ‡ No aprobado por FDA en IC δ No disponible en Uruguay
* Carvedilol demostró eficacia a dosis diaria de 12,5 a 50 mg

Requisitos para iniciar los ß-bloqueantes

> Tratamiento previo con diuréticos e I-ECA

> Ausencia de contraindicaciones
> Ausencia de evidencia física de retención de fluidos
> Ausencia de enfermedad aguda en curso
■ Espironolactona

Está indicada asociada a diuréticos de asa e I-ECA en pacientes en clase

Contraindicaciones funcional III-IV con FEVI <35%, creatininemia <2,5 mg/dl y potasemia <5
• asma o enfermedad broncoespástica mEq/l.
Clase 1b
• hipotensión arterial sintomática
Comenzar con 25 mg/día y si a las 8 semanas persiste o aumenta la IC se
• bradicardia sintomática puede pasar a 50 mg/día. Se aconseja no administrar dosis mayores de
• bloqueo AV de 2º o 3er grado, a menos que el paciente esta conjuntamente con I-ECA. Se debe realizar control de función renal y
tenga marcapaso definitivo electrolitos a la semana de iniciada o ajustada la dosis y luego en forma
periódica. Con K >5,5 mEq/l o creatininemia >4 mg/dl suspenderla.

Precauciones

IC descompensada que requiera internación, estímulo diurético

intenso y/o medicación inotrópica o vasoactiva intravenosa. El
tratamiento se puede instituir una vez superada esta situación.
26 27
 Fármacos que mejoran los síntomas Diuréticos a emplear en el tratamiento de la IC

Dosis diaria Efectos

• Diuréticos Fármaco
(mg) Colaterales
• Digoxina
• I-ECA
• ß-bloqueantes Hidroclorotiazida 25-50 mg/día Hipotensión postural,
hipokalemia,
Furosemida 20-240 mg/día hiperglucemia, hiperuri-
cemia, rush
en 2 dosis

■ Diuréticos ■ Digoxina

Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deben ser tratados
con diuréticos. Si la misma es leve puede usarse tiazidas; si es severa, co-
menzar con un diurético de asa.
Clase 1b
> En general los diuréticos deben ser iniciados a dosis bajas e irse
aumentando de acuerdo a la respuesta clínica.
> Existe el riesgo de subtratar o sobretratar a los pacientes con estos
fármacos, por lo que es necesario un control regular del peso.
> El paciente debe bajar 1/2 a 1 kg peso/día hasta llegar al peso ideal
Mejoran los
Mejora los síntomas y reduce el número de internaciones sin modificar la
mortalidad.
En pacientes en ritmo sinusal debería usarse si existe IC severa o si persisten
los síntomas a pesar del uso óptimo de IECA, diuréticos y ß-bloqueantes.
Clase 1a
Para lograr efecto inotrópico positivo no se debe usar dosis carga ya que
dicho efecto se produce a las semanas del inicio de la administración del
fármaco.
No debería usarse dosis carga salvo que se intente contar un temprano

control de la frecuencia cardíaca en la FA.

Mejoran los
síntomas

(aquel en el cual no hay síntomas ni signos de congestión o

síntomas
hipotensión sintomática) Su empleo está indicado en la fibrilación auricular, especialmente cuando
esta se acompaña de frecuencia ventricular rápida.

Dosis de Digoxina sugerida

Si no obtiene una respuesta diurética adecuada • Dosis estándar 0,25 mg/día

• Optimice la dosis de diurético • Falla renal moderada

• Combine un diurético de asa y uno tiazídico
• Peso < 50 kg
• Combine una dosis baja de espironolactona con el I-ECA si no
existe hiperkalemia • Mayores de 75 años 0,125 mg/día
• Administre diuréticos de asa intravenosos (en bolo o como infu- • Hipertiroidismo moderado o severo
sión continua
• Uso asociado a amiodarona
BMJ 2000;320:128-430
28 29
 Fármacos que pueden ser útiles Fármacos a emplear según la clase funcional

■ Anticoagulantes

Los pacientes con fibrilación auricular, trombo intracavitario o embolia Clase I-ECA ß-bloqueante Espironolactona Diurético Digoxina
previa deben recibir warfarina.
Se debe mantener el INR entre 2 y 3. I *
Clase 1a

II
■ Amiodarona
III
En algunos pacientes con FA y/o arritmias ventriculares no sostenidas.
Útil para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA.
Mejora la probabilidad de éxito de la cardioversión eléctrica en la FA. IV *
Clase 1b

En arritmias ventriculares no sostenidas sintomáticas puede utilizarse para * Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca
el control de los síntomas. demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular
izquierda asintomática post-IAM y en la clase funcional IV.
Clase 1b

Fármacos que reducen la mortalidad

En arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas, el uso de amioda-
rona no está justificado.
Fármacos que mejoran los síntomas
Clase 1b

Fármacos que deben evitarse

■ Antiarrítmicos clase I
Pueden ser útiles

Quinidina, procainamida, flecainida, mexiletina, propafenona.

■ Inotrópicos no digitálicos

■ AINEs no salicílicos

■ Bloqueantes de los canales cálcicos con efecto

inotrópico negativo
Verapamil, diltiazem
30 31
8.4 Tratamiento no farmacológico
9. Criterios de interconsulta
Revascularización miocárdica
En los pacientes con IC y angor, la revascularización miocárdica mejora su
pronóstico vital.
El paciente con IC habitualmente debe ser tratado por el médico general o
En los pacientes con áreas extensas de isquemia o evidencias de miocardio
por el médico de familia.
hibernado en el estudio funcional, y/o con lesiones coronarias severas debe
considerarse la revascularización miocárdica. Las siguientes condiciones pueden sugerir la necesidad de consultar a un
La revascularización miocárdica logra aún mayor beneficio en aquellos pa- especialista en el manejo de estos pacientes:
cientes con FEVI más baja.

Trasplante cardíaco • Establecer diagnóstico etiológico

Debe considerarse en aquellos pacientes con severa limitación y/o reitera-
das internaciones por IC a pesar de terapéutica médica óptima. • Falla cardíaca severa (FEVI <20%)
Clase 1a

• Dudas en el manejo de las arritmias

• Mala respuesta al tratamiento

Otras intervenciones
A nivel valvular, cardiodesfibrilador, resincornización, asistencia ventricular.
• Efectos secundarios
Papel de las intervenciones en la IC

Tipo Indicación

• Revascularización coronaria Angina, isquemia reversible,

(by-pass o angioplastia) miocardio hibernado
• Reemplazo o reparación valvular Valvulopatía significativa
(estenosis aórtica,
insuficiencia mitral)
• Cardiodesfibrilador implantable Muerte súbita, TVS
• Marcapaso de resincronización ventricular Pacientes con bloqueo de
rama izquierda
• Trasplante cardíaco IC terminal
• Equipos de asistencia ventricular Soporte ventricular en
espera de trasplante
32 33
 10. Internación, alta, seguimiento
Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital cuando:

Causas precipitantes y/o determinantes del ingreso > los síntomas de IC han sido controlados en forma adecuada

• Arritmias, especialmente fibrilación auricular
• Infecciones, principalmente neumonía
• IAM, angor o isquemia miocárdica recurrente
• Anemia
• Exceso de alcohol
> todas las causas reversibles de morbilidad han sido tratadas o
estabilizadas
> los pacientes y su entorno han sido instruidos acerca de la medicación,
dieta, actividad y ejercicios permitidos y síntomas de empeoramiento de
la IC
> se ha programado un adecuado seguimiento ambulatorio
Clase 1c

• Iatrogenia: administración postoperatoria de fluidos,

administración de esteroides, AINEs, etc. Se recomienda que los pacientes sean controlados dentro de los siete
días del alta hospitalaria para:
• Mala complacencia con los antihipertensivos y/u otro tratamiento • verificar que la medicación la toma en forma adecuada
• Embolia pulmonar • evaluar el cumplimiento de la dieta hiposódica
• ver si el peso del paciente permanece estable
• Tratamiento farmacológico inadecuado
• ajustar dosis de diuréticos y otros fármacos de ser necesario
• Inadecuado plan de alta • reiterar al paciente y su acompañante los signos y síntomas de alar-
ma y como proceder si se presentan
• Seguimiento inadecuado

• Mal soporte social

Pesar al paciente diariamente es útil para
BMJ 2000;320:236-239*
valorar su respuesta al tratamiento.

34 35
 11. Internación domiciliaria 12. Optimizando el manejo

Objetivos de la internación domiciliaria Ejemplos de auditoría de manejo de la IC

> De impacto en el paciente: Aspectos diagnósticos

• Mejorar la calidad de la asistencia • La disfunción ventricular izquierda ¿ha sido determinada por
ecocardiografía o por otro método?
• Aumenta su satisfacción en un momento crítico de la vida
• ¿Se ha investigado la causa de la IC?
• Mejorar los síntomas
Tratamiento adecuado
• Prolongar la sobrevida
• ¿Todos los pacientes reciben I-ECA o tienen contraindicación
• Minimizar los efectos farmacológicos secundarios documentada?

• ¿Todos los paciente reciben ß-bloqueante o tienen contraindicación

> Desde la óptica de la comunidad documentada?

• Reducción de ingresos y reingresos hospitalarios • ¿Las dosis empleadas son las mismas indicadas en los ensayos
clínicos randomizados?
• Optimización de recursos
Monitorización del tratamiento

El paciente en asistencia domiciliara debe contar con balanza, esfigmoma- • ¿Se registró la PA y la creatininemia antes y después del comienzo
nómetro y planilla de control para registro diario de peso, PA, fármacos y de los I-ECA y posteriormente a intervalos regulares?
dosis recibidos (ver Anexo, Ficha de control del paciente).
Clase 1c • ¿Existe referencia a la evolución del peso del paciente?

36 37
Algoritmo de manejo de la IC sistólica

* Los ß-bloqueantes a
ser usados son los que
han demostrado que
reducen la mortalidad
(carvedilol, bisoprolol,
metoprolol CR/XL)

38 39
Signos y síntomas

40 41
Diagnóstico

42 43
Tratamiento farmacológico

44 45
46 47
© Sociedad Uruguaya de Cardiología, 2001

Diseño: El Taller de Willy

Impreso en Talleres Gráficos BOUZOUT S.A.

D.L. 322661/01