Multiple Myeloma dan Aspek Radiologinya

Pembimbing: dr. Herman W. Hadiprodjo, Sp.Rad

Disusun oleh : Trisnawaty Wijaya (406117053)

DEFINISI
Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma yang memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya proliferasi clone dari sel plasma yang ganas pada sumsum tulang, protein monoklonal pada darah atau urin, dan berkaitan dengan disfungsi organ.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

1% dari semua keganasan dan 10% dari tumor hematologik. Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 3-4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, terdapat 14.000 kasus tiap tahunnya. Insidennya 2x lipat orang Afro Amerika dan pada pria. Umur median 65 tahun.

ETIOLOGI
Belum jelas Perubahan kromosom ditemukan seperti delesi 13q14, delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q. Paling umum adalah translokasi t (11; 14) (Q13, Q32) dan t (4; 14) (p16, P32), dan kesalahan rekombinasi juga berpartisipasi dalam jalur transformasi.

Faktor risiko: Umur diatas 65 tahun Ras (Bangsa) : paling tinggi orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah orang Amerika keturunan Asia. Jenis Kelamin : Pria > wanita Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Sejarah multiple myeloma keluarga

ANATOMI
Lokasi predominan: vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur. Perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: 1. Diafisis 2. Metafisis 3. Lempeng epifisis 4. Epifisis

Perkembangan tulang panjang

1. 2. 3. 4. 5.

Secara makroskopis tulang terdiri dari pars spongiosa dan pars kompakta. Berdasarkan bentuknya, dikelompokkan: Ossa longa (tulang panjang) Ossa brevia (tulang pendek) Ossa plana (tulang gepeng/pipih) Ossa irregular (tulang tak beraturan) Ossa sesamoid

Perbedaan sel normal dengan sel multiple myeloma:

Sel-sel Darah Normal Berasal dari sel-sel induk (stem cells).setiap type mempunyai pekerjaan khusus: Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi.

1.

2.
3. 4.

Sel-sel Multiple Myeloma Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati yang dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal disebut sel-sel multiple myeloma yang berkumpul dalam sumsum tulang. Sel-sel myeloma membuat antibodi disebut protein-protein M dan proteinprotein lain yang dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.

PATOGENESIS
Tahap patogenesis pertama: munculnya sejumlah sel plasma clonal dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of undetermined significance).

Perkembangan sel plasma maligna diawali perubahan serial gen mengakibatkan penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang, dan kegagalan sistem imun mengontrol penyakit yang melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin. Keluhan dan gejala berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi sel plasma ini antara lain paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating factor/OAF).

PATOFISIOLOGI
Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening dikenal sebagai pusat germinal. Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik mengarah ke mutasi dan translokasi.

MANIFESTASI KLINIS
Lemah Nyeri pada tulang (terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk) dengan atau tanpa fraktur ataupun infeksi dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah. Disestesia pada ekstremitas Perdarahan e.c trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus. Sindroma hiperviskositas Gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala. Nyeri tulang biasanya gejala awal, terdiagnosis setelah mengalami: Anemia Infeksi bakteri berulang Gagal ginjal

Pemeriksaan fisis
Pucat disebabkan anemia Ekimosis atau purpura tanda dari thrombositopeni Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori, lemah, atau carpal tunnel syndrome. Amiloidosis seperti makroglossia dan carpal tunnel syndrome. Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat infiltrasi sel plasma (jarang).

DIAGNOSIS
1.
Beberapa pemeriksaan darah dalam mendiagnosis penyakit ini: Hitung jenis darah komplit, adanya anemia dan sel darah merah yang abnormal Laju endap sel darah merah (eritrosit) biasanya tinggi, pancytopenia, koagulasi abnormal Kadar kalsium tinggi. Elektroforesis protein serum dan imunoelektroforesis Elektroforesis air kemih dan imunoelektroforesis

2.

3. 4. 5.

STAGING
Salmon Durie staging : Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL Level kalsium kurang dari 12 mg/dL Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine < 4g/24 jam)

Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III

Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL Level kalsium lebih dari 12 g/dL Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)

Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl

International Staging System Stadium I

2 mikroglobulin 3,5 g/dL dan albumin 3,5 g/dL CRP 4,0 mg/dL Plasma cell labeling index < 1% Tidak ditemukan delesi kromosom 13 Serum Il-6 reseptor rendah durasi yang panjang dari awal fase plateau

Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin <3.5 g/dL

Stadium III
Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL

ASPEK RADIOLOGI
1. Foto polos x-ray 2. CT-Scan 3. MRI 4. Radiologi Nuklir 5. Angiografi

1. Foto polos x-ray

Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple, berbatas tegas, punch out, dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Film polos memperlihatkan : Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama vertebra disebabkan keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Fraktur patologis sering dijumpai. Fraktur kompresi pada corpus vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis. Lesi-lesi litik punch out lesion yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks, menghasilkan massa jaringan lunak.

punch out lesion

deformitas dari vertebra L4

fokus litik kecil

lusen di wilayah intertrochanteric dan trokanter mayor

endosteal scalloping

destruktif lesi pada diafisis dan faktur patologis

proses expansile di glenoid

2. CT-Scan
Menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai resiko fraktur pada tulang. Diffuse osteopenia dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks.

gambaran weighted pada vertebra lumbalis menunjukkan infiltrasi difus sumsum

Lytic expansile mass dari C5

3. MRI
gambaran MRI berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.

T1-MRI. diffusely mottled marrow menunjukkan adanya diffuse involvement pada sumsum tulang & gambaran fraktur kompresi pada vertebra. V-T10 terdapat focal mass-like lesion menunjukkan plasmacytoma.

T1-MRI. lesi myeloma humerus

T1-MRI. lesi myelomatous predominantly hypointense to isointense di ruang meduler dari diaphysis

T2-MRI lesi myeloma humerus

4. Radiologi Nuklir
Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) dan belum digunakan rutin, menggunakan radiofarmaka Tc99m senyawa kompleks fosfat yang diinjeksikan secara intravena.

FDG PET scan dengan difuse yang berat disertai focal disease

5. Angiografi
Tidak spesifik Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi.

PATOLOGI ANATOMI
Sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.

sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo)

lembaran sel-sel plasma ganas

DIAGNOSIS BANDING
Metastasis tumor ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. Sebagian besar proses metastasis memberikan gambaran lytic yaitu bayangan radiolusen pada tulang.

metastasis tumor payudara ke tulang memberikan gambaran osteolytic

multiple lytic lesions

TERAPI

PROGNOSIS
Berdasarkan derajat stadium Salmon Durie System sebagai berikut : Stadium I > 60 bulan Stadium II , 41 bulan Stadium III , 23 bulan Stadium B memiliki dampak yang lebih buruk. Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit the International staging system sebagai berikut : Stadium I , 62 bulan Stadium II, 44 bulan Stadium III, 29 bulan.

Berdasarkan jumlah C-reactive protein (CRP) dan beta-2 microglobulin: Jika kedua protein < 6 mg/L, 54 bulan. Jika salah 1 komponen protein 6 mg/L, 27 bulan. Jika kedua protein > 6 mg/L, 6 bulan.

Prognosis buruk jika terdapat: Massa tumor Hypercalcemia Bence Jones proteinemia Gangguan ginjal (stage B disease ada kreatinin level >2mg/dL saat didiagnosis)

DAFTAR PUSTAKA
Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI. Jakarta: 2006. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine, [online]. 2011;364:1046-60 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442 Wenqi, Jiang. Mieloma Multipel. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2008. Angtuaco, Edgardo J.C, M.D, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and Diagnostic Imaging. Departement of Radiology and the Myeloma Institute, University of Arkansas, [online]. 2004 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://radiology.rsna.org/content/231/1/11.full.pdf+html

DAFTAR PUSTAKA
Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma Cell Disorder in Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. US: 2008. Besa, Emmanuel C, M.D. Multiple Myeloma. Medscape Reference, [online] 2011 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone Histogenesis, Growth and Remodelling. Endotext The most accesed source endocrinology for Medical Professionals, [online]. 2008 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyr oid1.html Belch, Andrew R,MD, et al. Multiple Myeloma Patient Handbook. Multiple Myeloma Canada, [online]. 2007 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://myeloma.org/pdfs/PHCanada.pdf

DAFTAR PUSTAKA
Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1 Schmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and Plasmacytoma - Hematology for the Medical Student. Lippincott Williams & Wilkins. United States of America: 2003. Vickery, Eric, PA-C. Multiple myeloma: Vague symptoms can challenge diagnostic skill. Journal of the American Academy of Physician Assistans, [online]. 2008 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://www.jaapa.com/multiple-myeloma-vague-symptomscan-challenge-diagnostic-skills/article/121750/ Reyna, Rolando. Lytic Lesion in Multiple Myeloma Radiology Teaching Files. MyPACS.net, [online]. 2005 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://www.mypacs.net/cases/LYTIC-LESIONS-INMULTIPLE-MYELOMA-1664181.html

DAFTAR PUSTAKA
______. Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple Myeloma. UK Myeloma Forum, [online]. [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://www.ukmf.org.uk/guidelines/gdmm/context .htm Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma Terkait Buku Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2004. Brant, William E.,et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

DAFTAR PUSTAKA
______. Cardiothoracic Pulmonary Imaging Correlation Conference Case of the Week. Virginia Commonwealth University Health System, [online]. 2009 [cited 2012 Oktober 15]. Available from: http://www.vcuthoracicimaging.com/Historyanswer .aspx?qid=9&fid=1 ______. MRI of Multiple Myeloma. Science Photo Library, [online]. [cited 2012 Oktober 16]. Available from: http://www.sciencephoto.com/images/download_lo _res.html?id=771340876 Michael Mulligan, MD. Multiple Myeloma Imaging. Medscape Reference, [online] 2011 [cited 2012 Oktober 17]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/391742overview

TERIMA KASIH