Eric Osteopatia visceral Fundamentos y técnicasEric Hebgen Osteopatia visceral — Fundamentos y técnicas La osteopatfa visceral es el tratamiento osteopatico de los érganos internos. Se ha convertido en una parte importante de una costeopatia integral de orientacién holistica. Este sistema terapéutico fue introducido por el Dr. Andrew Still (1828-1917), cuya idea fundamental era la unidad entre la estructura y la funcién. Las alteraciones de la mecanica corporal se tratan con técnicas manuales muy sutiles, considerando siempre las relaciones entre mecanismos de regulacién vasculares, neurales y neuroendocrinos y sus consecuencias sobre la funcién corporal y organica. Este libro, de orientacién practica, ofrece por primera vez en una = nica panordmica, bien estructurados y ordenados por drganos, los cuatro conceptos terapéuticos de la osteopatia visceral. * El concepto de Barral: una introduccién al enfoque de la os- teopatia visceral mas conocido en Europa, a través del cual se desarrolla el tratamiento de los drganos internos. » El concepto de Finet y Williame: el método de tratamiento fas- cial de las visceras. * La osteopatia visceral segiin Kuchera y Kuchera: este método americano, originalmente orientado a los circulos funcionales, se traslada aqui a los 6rganos individuales. » Los puntos reflejos de Chapman: completan las técnicas visce- rales como una cuarta modalidad terapéutica. Este texto del IFAO va dirigido a todos aquellos que trabajan con métodos osteopaticos. Aportara seguridad al principiante, gracias a la presentaci6n bien estructurada de las técnicas viscerales y la detallada parte teérica. Muestra ademas numerosas ilustraciones de la anatomia microscépica y la topografia de los érganos que, dirigidas al trabajo diario del fisioterapeuta experimentado, obvian la consulta de muchos libros diferentes de anatomfa. ll Il (Wil Hl earners 6821035 ISBN: 84-481Contenido Abreviaturas utilizadas en el libro Prélogo. Prélogo a la edicién espafiola Prefacio.. Presentaci6n a la edicién espafiola Fundamentos y técnicas de las distintas corrientes metodolégicas.... 1. Teoria de la osteopatia visceral segtin Barral... 1.1. Fisiologia del movimiento de los 6rganos Motricidad Movilidad Motilidad .. 1.2. La articulacién visceral Sistema de la doble hoja Sistema ligamentario.. Turgencia y presion intracavitaria ... 13. Patologia del movimiento de los érganos .. Trastornos de la movi flidad Alteracion de la motilidad.. 2, Tratamiento fascial de los 6rganos seguin G. Finet y C. Williame ..... 2.1. Fundamentos.. 2.2. Principios del diagnéstico 2.3. Principios del tratamiento fascial de los érganos . 2.4. Principios de la técnica para una disfuncién espiratoria 25. Contraindicacione: 2.6. Test hemodinamico .. 2.7. Test de induccidn fascial. xix XXxI XXII XXV XXVIL EER ROO w aa a aw wan om NNN ‘Técnicas circulatorias segun Kuchera Objetiv Principios de las técnicas Estimulacion arterial... Estimulacién venosa Estimulacién linfatica... Compensacién vegetativa . ‘Técnicas ........ Compensacién vegetativa . Técnica de levantamiento costal. Tratamiento de los plexos preadrticos Tratamiento de la fosa isquiorrectal... Movilizaci6n de la laringe Movilizacién del mediastino seguin Barral .. Oscilaciones sobre el sacro Técnica intradsea sobre el sacro Estimulaci6én linfa' Bomba esternal y recoil sobre el esternd1 Oscilaciones sobre Grand manoeore (maniobra abdominal total)... Estimulacién venosa ... Oscilaciones sobre el higado Estiramiento del ligamento hepatoduodenal... Técnicas diafragméticas. Movilizacién de las costillas inferiores en traslacién Tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman . Definicién..... Situacion y forma 10 10 1 iv ste lL 1 ca 1 ix Contenido 4.3. Principio del tratamiento... 4.4. Significado de los puntos reflejos. 5. Diagnéstico osteopatico visceral y principios generales del tratamiento * 5.1. Anamnesi 52. Inspeccion... 5.3. Palpacién. Palpacién superficial . Palpacién profunda 54, Test de listening (auscultaci6n) seguin Barra Test de listening en bipedestacién Test de listening en sedestacién .. Test de listening en decubito supino.. «Tracci6n de las piernas» Test de listening en dectibito supino. «Traccién de los brazos» . Prueba de listening local 5.5. Test de Sotto-Hall segtin Barral. 5.6. Test del rebote (rebound) seguin Barral 5.7. Tests completados segiin Baral. 5.8. Test de ventilaciGn seguin Barral. 5.9. Test de hiperextensidn segain Barral. 5.10. Principios generales del tratamiento y posibilidades del tratamiento visceral 5.11. Posibilidades del tratamiento visceral ‘Tratamiento de los puntos reflejos segiin Barral Inhibiciones .. Técnica del rebote (rebound) Tratamiento de la movilidad..... Tratamiento de la motilidad seguin Barral Osteopatia de los érganos individuales. 1. Higado....... 11. Anatomia y fisiologi oe 22 2 23, 23 se 24 24 24 25 24 24 25 2 26 26 27 28 31 33, 33 te 1.3. Generalidade: Relaciones topograficas Sujeciones /suspensiones Circulacién...... Fisiologia del movimiento segdn Barral. Clinica osteopatica Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atipicos Indicaciones de tratamiento osteopatico Contraindicaciones del tratamiento osteopatico. ‘Tests y tratamiento osteopaticos Movilizacién directa del higado Enel plano frontal seguin Barral.. Movilizacién directa del higado Enel plano sagital segtin Barral.. Movilizaci6n indirecta del higado... Enel plano frontal a través de las costillas seguin Barral... Movilizaci6n indirecta del higado Enel plano transversal a través de las costillas segin Barral.. ee Movilizaci6n indirecta del Hee En el plano sagital a través de las costillas segin Baral... Movilizaci6n indirecta del higado Enel plano frontal con «palanca de brazo» larga segtin Barral Movilizacién indirecta del higado.... Enel plano frontal con «palanca de pierna» larga segiin Barral Bomba hepatica segtin Barral .. 36 39 39 39 40 40 40 40 4114. 15. a2. Oscilaciones en el higado .. ‘Test y tratamiento de la motilidad del higado segiin Baral Tratamiento fascial segdn Finet y Williame... Técnica global ‘Tratamiento fascial segtin Finet y Williame.. Técnica lobular ‘Técnicas circulatorias segin Kuchera... Tratamiento de los puntos reflojos segtin Chapman Consejos al paciente... Fisiologia. Funciones metabélicas del higado. Patologia Sintomas que precisan intervencién médica. Ictericia... Hepatitis aguda Hepatitis cronica Higado graso Lesiones hepé Cirrosis hepatica Hipertensisn porta Carcinoma hepatocelular primario ... por el alcohol Vesicula biliar Anatomia y fisiologi: Generalidades Situacin. Relaciones topogra Fisiologia del movimiento seguin Barral Clinica osteop: Sintoma fundamental Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas.. intomas atipicos. Indicaciones de tratamiento asteopatico..... 41 a o 23. 24. Contenido Contraindicaciones del tratamiento osteopatico ‘Tests y tratamiento osteopaticos Signo de Murphy... ‘Tratamiento del esfinter de Oddi (Papilla duodeni major) segxin Barra! Vaciamiento de la vesicula biliar en sedestacién seguin Baral, Expresion y estiramiento de las vias biliares segtin Barral Estiramiento de las vias biliares mediante un levantamiento ny estiramiento del colédoco en decuibito supino Seguin Barra nsccrnistttnsnin Desespasmodizacién de la vesicula biliar segtin Barral. Supresi6n de la fibrosis de la vesicula biliar segtin Barral Oscilaciones en el punto de Murphy Test y tratamiento de 1a motilidad del colédoco segtin Barra .. Tratamiento fascial seguin Finet y Williame : ‘Técnicas circulatorias segtin Kuchen ins: Tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman .. Consejos al paciente Fisiologi Composicién de la bilis en la vesicula biliar.. Patologia .. Sintomas que precisan intervencién médica Carcinoma de ve Estémago .. Anatomia y fisiolog Anatomia del eséfago ... Situacién. xl 56 56 56,xi 3.2, Contenido Relaciones topograficas Sujeciones /suspensiones.. Circulacion Anatomia del estémago Situacién. Relaciones topograficas . Sujeciones /suspensiones Circulacién......... Fisiologia del moximiento segtin Barral . ce Clinica osteopatica. Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atfpicos........... Indicaciones del tratamiento osteopatico Contraindicaciones del tratamiento osteopatico........ ‘Tests y tratamiento osteopaticos Movilizacién del est6mago Enel plano frontal segtin Barral Movilizacién del estmago Ena plana kenmvesnakateic Barral Movilizacién del estamago Enel plano sagital seguin Barral, ma Movilizaci6n del est6mago . Enel plano frontal con «palanca de brazo» larga segtin Barral... Movilizacién del estomago En el plano frontal con «palanca de pierna» larga segtin Barral .. Oscilaciones del estomago Estiramiento del epiplén menor Tratamiento del piloro seguin Barral....... Movilizacion del mediastino para mejorar la movilidad esofagica seguin Barral.. 62 62 62 63 63 63 64 65 65 66 66 66 66 66 67 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 70 70 71 7 72 42. Test de provocacién de una hernia de hiato segiin Barral..... Test de alivio de una hernia de hiato segtin Barral ‘Tratamiento de la hernia de hiato en sedestaci6n seguin Barral.... Tratamiento de la hernia de hiato en dectbito supino ... Z Movilizacion de la transicion esofagogéstrica a través del higado seguin Barral .. Tratamiento de la ptosis gastrica segiin Barral Test y tratamiento de la mot dad del estémago segiin Baral... Tratamiento fascial seguin Finet y Williame Técnicas circulatorias segun Kuchera. Tratamiento de los puntos reflejos segdin Chapman . Consejos al paciente Fisiologia. Estémago proximal y distal Principales funciones del est6mago .. Fugo gistrico.... Control de la secrecién géstrica Hormonas Patologia . Sintomas que precisan intervenciones médica Hernia de hiato Gastritis aguda Gastritis crénica Ulcera gastrica.. Carcinoma de estémago Duodeno.. Anatomia y fisiologt Generalidades Situacién... Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones. Circulacién.... Fisiologia del movimiento segiin Barral.. Clinica osteopatic 72 73 74 74 7 73 76 76 81 81 82 82 82 83.43. 5.2. Sintomas fundamentales........... Disfunciones tipicas .. Disfunciones estructurales asociadas Indicaciones del tratamiento osteopatico... Contraindicaciones del tratamiento osteopatico........ Tests y tratamiento osteopaticos. Tratamiento del esfinter de Oddi (papilla duodeni major) segtin Barra Tratamiento del angulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal) segtin Barral Movilizacién de la parte superior en sedestaci6n a través del higado seguin Barra... Desespasmodizacién de la parte descendente y horizontal en dectibito lateral segtin Barral. ‘Tratamiento del angulo entre Ja parte superior y la parte descendente en dectibito supino Test de movilidad y tratamiento del duodeno seguin Barral Tratamiento fascial segiin Fi y Williame . Técnicas circulatorias Kuchera. Consejos al paciente Fisiologia Patologia Sintomas que precisan intervencién médica. Ulcera duodenal. Bazo..... Anatomia y fisiologia Generalidades Situacién, Relaciones topogréficas Sujeciones/suspensiones. Circulacién.... Fisiologia del movimiento segtin Barral ... Clinica osteopatica... Sintoma fundamental. 87 87 87 87 87 87 87 88. 88 89 90 90 91 91 92 92 92 92 93. 93, 93, 93, 93 93 93 94 94 94 5.3. 62. Contenido Disfunciones tipicas .. Disfunciones estructurales asociadas... Sintomas atipicos Indicaciones del tratamiento osteopatico, Contraindicaciones del tratamiento osteopatic Tests y tratamiento osteopaticos Test y estiramiento del ligamento frenocélico .. Estiramiento del ligamento gastroesplénico. Bomba esplénica : ‘Tratamiento fascial segtin Finet y Williame Técnicas circulatori: Kuchera... ‘Tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman ... Consejos al paciente .. Fisiologis Patologia Sintomas que precisan intervencién médica. Esplenomegalia..... Hiperesplenismo. gan Pancreas... Anatomia y fisiologia Generalidades Division Situaci6n. Relaciones topograficas . Sujeciones /suspensiones. Circulacic Fisiologia del movimiento segun Barral Clinica osteopatica Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atipicos.. Indicaciones del tratamiento osteopatic Contraindicaciones del tratamiento osteopatico....... Xi 96 96 7 via 98 98 98 99a XIV 6.3. 64. 65. “Al. 7 Tae Contenido Tests y tratamiento osteopaticos. Estiramiento fascial del pancreas en el gje longitudinal segin Barral... Test y tratamiento de la motilidad del pancreas seguin Barral Técnica fascial segiin Finet reflejos segtin Chapman. Consejos al paciente Glucagén. Somatostatina Patologia Sintomas que precisan intervencién médica... Pancreatitis aguda Pancreatitis crénic Carcinoma pancreatic Peritoneo Anatomfa y fisiologia Generalidades Situacién.. Relaciones topograficas Sujeciones /suspensione: Circulaci6n.. Fisiologia del movimiento segun Baral Clinica osteopatica. Sintoma fundamental. Disfunciones tipicas Indicaciones del tratamiento costeopitico.. Contraindicaciones del tratamiento osteopatico. ‘Tests y tratamiento osteopaticos.... Test y tratamiento de la movilidad segtin Barral .... Test y tratamiento de la motilidad segun Barral..... Test de listening local 103 103 103 104 104 105 105, 105 106, 106 106 106 106 107 107, 108 108 108 108 109 109 110 110 110 110 M1 1m 11 i ii 112 112 8.2. 8.3. Movilizaci6n indirecta del peritoneo con brazo de palanca largo segtin Barral. Técnica de descarga generalizada segtin Baral Movilizacién del peritaneo posterior seguin Roussé Movilizacién del peritoneo caudal segtin Rousse. Fisiologia. Patologia Sintomas que precisan intervencién médica. Peritonitis.... Yeyuno e ileon.. Anatomia y fisiologia Generalidade: Situacion.. Relaciones topograficas Sujeciones/suspensione Circulacién. Fisiologia del movimiento seguin Barral Clinica osteopatica.. Sintomas fundamentales .. Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atipicos... . Indicaciones del tratamiento osteopatico. Contraindicaciones del tratamiento osteopatico.. Tests y tratamiento osteopaticos. ‘Test y tratamiento de las asas intestinales en dectibito supino segtin Barral .. a Test de la ptosis de intestino delgado en sedestacién o en bipedestacién segdn Barral ‘Test y tratamiento de la raiz del mesenterio en dectbito lateral segtin Barral . Técnicas de descarga generalizada del peritoneo y de las asas intestinales en dectibito supino segtin Barral.... 114 14 14 115 115 115 116 116 116 116 116 117 117 117 uz 117 117 118 118 118 8 118 18 119 19 12084. 8.5. 8.6. 87. 92. Tratamiento de la ptosis intestinal... Tratamiento de la waivula ileocecal segtin Barral . Test y tratamiento de a motilidad segun Barral Tratamiento fascial segtin F inet y Williame Técnicas circulatorias seguin Kuchera: Tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapmar Consejos al paciente ... Fisiologia Estructura microscépica de la pared Mucosa ... Tela submucosa Tunica muscular Tunica adventicia Tunica serosa es Diferencias regionales entre Ja estructura de la pared del yeyuno y el leon Procesos de absorcién en el yeyuno y el ‘leon... Digestion de los hidratos de carbono . Digestion de las grasas. Digestion de las protefas .. Patologia . Sintomas que precisan intervenciones médica Enfermedad de Crohn. Celfaca/esprue Colon Anatomia y fisiologia Generalidades Situacion. Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones Circulacién. Fisiologia del movimiento segtin Barral . Clinica osteopatica..... Sintomas fundamentales .. Disfunciones tipica 121 122 123 123, 124 124 124 124 124 125 125 125 125 125 125 126 126 126 127 127 127 127 128 128 128 128 129 130 131 132 132 132 132 9.4. 35. Contenido Disfunciones estructurales asociadas. i Sintomas atipicos Indicaciones del tratamiento osteopatico. Contraindicaciones del tratamiento osteopatic Tests y tratamiento osteopaticos. Movilizacion del ciego seguin Barral .. Tratamiento combinado del ciego con «palanca de pierna» segtin Barral Movilizacién del colon sigmoide segtin Barral ... ‘Tratamiento del mesocolon sigmoideo.... ‘Tratamiento combinado del sigmoide con «palanca de pierna» segtin Barral .. Movilizacién del colon ascendente segtin Baral... Estiramiento longitudinal del colon ascendente seguin Baral ‘Tratamiento de la fascia de Told segun Barval Test y tratamiento de las flexuras del colon segtin Barral . Estiramiento simultaneo de ambas flexuras segtin Barral Movilizacién de las flexuras en el plano sagital segtin Barral...... Tratamiento de la motilidad segtin Barral .. Tratamiento fascial segtin Finet y Williame Tratamiento circulatorio segtin Kuchera..... ‘Tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman Consejos al paciente .. Fisiologia... Patologia Sintomas que precisan intervencién médica .. Apendicitis. Colitis ulcerosa Colon irritable .. XV 132 133 133 134, 135 136 139 140 140XVI 10. 10.1. 10.2. Contenido Carcinoma colorrectal Rifiones... Anatomia y fisiologia Generalidades Situacion...... Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones Circulacion.. Fisiologia del movimiento seguin Barral ... Movilidad . Motilidad Clinica osteopatica Sintomas fundamentales Disfunciones tépicas... Disfunciones estructurales asociadas .. Indicaciones del tratamiento osteopatico. del tratamiento osteopatico... Tests y tratamiento osteopaticos. Palpacién de los rifiones segiin Barral, Movilizacién de los rifiones .... En dectibito supino segtin Barral.. oe Movilizaci6n de los riftones .. En sedestacién segtin Barral Movilizacién de los rifiones...... Con ayuda del miisculo psoas mayor seguin Barral Movilizacién de los rifione: Con ayuda del miisculo psoas mayor y relajacién Ppostisométrica segtin Barral .. Tratamiento del tridngulo de Grynfeltt seguin Barral.. Test y tratamiento de la motilidad de los rinones seguin Barral .. 9 Tratamiento fascial segiin Finet y Williame sun. . Tratamiento circulatorio seguin Kuchera. 144 145 146 146 146 146 147 147 147 148 148 148 148 148 148 149 149 150 150 150 151 151 151 151 152 152 152 153 154 154 i. 11.1. 11.2. 13. . Fisiologia... . Patologia Tratamiento de los puntos teflejos segtin Chapman . Consejos al paciente . Funciones del rifén.. Sintomas que precisan intervencidn médic. Nefrolitiasi Pielonefritis aguda. Sindrome nefrdtico Carcinoma de células renales.. Vejiga de la orina Anatomia y fisiologia Anatomia de la vejiga Generalidade: Situacién. Relaciones topograficas Sujeciones/suspensione: Cireulacion. Anatomia del uréter Generalidade: Situaci6n....... Relaciones topograficas Sujeciones/suspensione: Circulacién.. Fisiologia del movimiento segtin Baral... Clinica osteopatica Sintomas fundamentale: Disfunciones tfpicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atipicos. is Indicaciones del tratamiento osteopatico. Contraindicaciones del tratamiento osteopitico....... Tests y tratamiento osteopatico . Test y tratamiento de la movilidad vesical en direccion craneal en dectibito supino segtin Barral.... Movilizacién en direccién craneal en sedestacién seguin Barral 155, 155, 155 155 156 156 156 156 156 156 158 158 158 158 158 158, 160 161 161 161 162 162 162 162 163, 164 164 164 164 164 164 164 165 165 166114. 15. 12. 121 Movilizaci6n del ligamento pubovesical segtin Barral . ‘Técnica combinada para Jos ligamentos umbilical medio, umbilicales laterales y pubovesical en decabito supino segiin Barral Técnica combinada de estiramiento del uréter en sedestacion segtin Barral.. Movilizaci6n del uréter a través del peritoneo.. Técnica del agujero obturador.. ‘Test y tratamiento de la motilidad De la vejiga de la orina segtin Barral.. ‘Test y tratamiento de la motilidad ..... De la vejiga y el sacro simultaneamente segtin Barral Técnica circulatoria seguin Kuchera. Tratamiento de los. puntos teflejos seguin Chapman... Consejos al paciente . Fisiologi Mecanismo del Tlenado y el vaciamiento vesical Miccién.. Patologia . Sintomas que precisan. intervencidn médica....... Cistitis........ Utero/trompas/ovari Anatomia y fisiologia.. Anatomia del titero . Generalidades Situacion.. Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones. Circulacién. : Anatomia del ovario Generalidades .. Situacion. 167 168 168 168 169 169 169 170 170 171 171 171 171 11 171 171 173 173 173 173 173 173 173 174 174 174 174 12.2. 12.3. 13. Contenido Relaciones topograficas ... Sujeciones/suspensiones Circulacion..... Fisiologia del movimiento segtin Barral Clinica osteopatica.. Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atipicos Tndicaciones del tratamiento osteopatico. ai Contraindicaciones del tratamiento osteopatico .... ‘Tests y tratamiento osteopaticos ‘Test y tratamiento del fondo uterino seguin Barral . : ‘Test y tratamiento del ovario y del ligamento ancho del titero segtin Barral Movilizaci6n del ttero a ‘través de los ligamentos umbilical medio y laterales en dectibito supino segtin Barral.. Movilizacién combinada del {itero con «palanca de pierna» en dectibito supino segtin Barral.... Técnica del agujero obturador... Testy tratamiento de la motilidad segtin Barral .. ‘Técnicas circulatorias segyin Kuchera... ‘Tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman .. Consejos a la pee Hormonas del ovario Ciclo ovarico. Ciclo del endomettio Climaterio .. Patologia Sintomas que precisan interyencién médica... Mioma 0-0 XVI 174 175 175 175 175 175, 176 176 176 176 176 176 176 185 185 185XVIII 14. 14.1 14.2, Contenido Endometriosis ...... Salpingitis /ooforitis Torax.... Anatomia y fisiologia.. Anatomia del corazén Generalidades Situacié Relaciones topograficas .. Sujeciones /suspensiones Circulacién... Anatomia de los pulmones..... Generalidades Situacién... Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones Circulacion. Anatomia del mediastino.. Fisiologia del movimiento. Clinica osteopatica...... Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas .... Fijaciones estructurales asociadas.... Sintomas atfpicos Indicaciones del tratamiento osteopatico Contraindicaciones. del tratamiento osteopatico. ‘Tests y tratamiento osteopaticos . Test y tratamiento de los ligamentos de la apofisis coracoides segtin Barral.. ‘Test y tratamiento del ligamento costoclavicular segtin Barral... Compresion y descompresion de la clavicula en el eje longitudinal segtin Barral .. Movilizacion fascial de la clavicula.... Compresion y descompresidn del esternén segtin Barral Movilizaci6n de la transicién cuerpo-manubrio del esternén . Movilizacion de la transicién cuerpo-xifoides del esternén... 185 185 186 186 186 186 187 188 188 188 189 189 189 191 191 192 192 194 195 195 195 195 195 196. 196 196 197 197 198 199 200 200 144, 145. Bibliografia........ Fuentes. indice. Movilizacién de las articulaciones esternocostales... Levantamiento esternal segtin Barral, Movilizacién del misculo subclavio seguin Barral . Movilizacion del misculo transverso del t6rax segiin Barral Movilizacién de la fascia clavipectoral segtin Barral...... Movilizacién de la fosa supraclavicular mayor Levantamiento pectoral segtin Barral, . a Movilizacién del mediastino segtin Barral Relajaci6n de la fascia esternocostal en deciibito prono. Movilizacién de las fascias sobre las arterias coronarias ...... Tratamiento del pulmén y de a pleura... Tratamiento circulatorio y teflejo segtin Kuchera... T Tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman... Consejos al paciente Los cinco ejercici Fulford... Fisiologia Fisiologia cardiaca.... Sistole .... Didstole..... Fisiologia pulmonar Patologia Sintomas que precisan intervencion médica. Cardiopatia isquémica .. Trastorno obstructive de la ventilaci6n.. Trastorno restrictive de la ventilacién.. 201 201 202 202 202 203 204 204 205 205 206 206 206 207 208 208 208 208 210 210 210 211 211 211 we 212 213Abreviaturas utilizadas en el libro AINE .. ..antiinflamatorios no esteroideos COG scion ....colecistocinina columna vertebral _..cuerpo vertebral cervical ...cuerpo vertebral dorsal ..cuerpo vertebral lumbar cuerpo vertebral sacro pina ilfaca anterosuperior espacio intercostal TA .. .tension arterial VEB ... .virus de la hepatitis B VHC tos. virus de la hepatitis C VHD. virus de la hepatitis A VEE... virus de la hepatitis E VSG ... ..velocidad de sedimentacién globularAbreviaturas utilizadas en el libro AINE .. ..antiinflamatorios no esteroideos COG scion ....colecistocinina columna vertebral _..cuerpo vertebral cervical ...cuerpo vertebral dorsal ..cuerpo vertebral lumbar cuerpo vertebral sacro pina ilfaca anterosuperior espacio intercostal TA .. .tension arterial VEB ... .virus de la hepatitis B VHC tos. virus de la hepatitis C VHD. virus de la hepatitis A VEE... virus de la hepatitis E VSG ... ..velocidad de sedimentacién globular1. Teoria de la osteopatia visceral segun Barral Fisiologia del movimiento de los organos Se diferencian tres movimientos de los érga- nos internos: la motricidad, la movilidad y la motilidad Mot jad La motricidad designa el desplazamiento pasivo de los érganos desencadenado por el movimiento voluntario del aparato loco- motor. Por ejemplo, si se inclina hacia la derecha la parte superior del cuerpo, los érganos abdo- minales del lado derecho resultan compri- midos, mientras que en el lado izquierdo se produce un estiramiento de la pared del tronco con traccién sobre las sujeciones de los organos del lado izquierdo y ampliacién de la oferta de espacio. Cuando se flexiona hacia delante la parte superior del cuerpo, los érganos intraperito- neales se desplazan en direccién ventral como consecuencia de sus grandes posibili- dades de movimiento y de la gravedad. Una actividad prolongada en sedestacién comprime el intestino delgado y grueso y dificulta su peristaltismo. La elevacién de ambos brazos en flexién maxima tiene como consecuencia una extensién de la columna vertebral dorsal y una posicién de las costi- llas en inspiracién. Como la pleura parietal sigue al movimiento del térax y el pulmon esta acoplado al movimiento de la caja tord- cica en su distensién, el volumen pulmonar se agranda gracias a este movimiento volun- tario, sin necesidad de realizar un trabajo respiratorio adicional. Movilidad En la osteopatia visceral se entiende como movilidad al movimiento entre dos érga- nos o entre un 6rgano y la pared del tronco, el diafragma u otra estructura del sistema musculoesquelético. Como motores de este movimiento pueden actuar la motricidad o diversos «automa- tismos». Por automatismo se entiende un movimien- to que tiene lugar de forma involuntaria en la musculatura estriada o lisa. Dentro de estos automatismos se pueden diferenciar los automatismos que se desarrollan de forma ininterrumpida y aquellos movi- mientos de érganos que exhiben un carécter periddico. Entre los automatismos se incluyen: Movimiento respiratorio del diafragma. Al realizar 12 a 14 respiraciones por minuto, el diafragma realiza alrededor de 20000 contracciones diarias. Se comporta de ma- nera parecida a un émbolo que se desliza hacia arriba y abajo en un cilindro. En la espiraciGn el diafragma se hunde en direc- cién caudal, el volumen del térax se agran- da y los érganos abdominales se desplazan hacia abajo. Debido a la debilidad de la pared muscular abdominal, los érganos del abdomen pueden desviarse en direccién ven- tral, de manera que en la inspiracién préc- ticamente no se modifica el volumen del abdomen. En la espiracién se observa el movimiento inverso. Actividad cardiaca. A 70 pulsaciones por minuto el corazén se contrae en torno a 100 000 veces diarias. Estas acciones actian como vibraciones sobre los érganos medias-tinicos y el diafragma y también sobre el abdomen. Peristaltismo de los érganos huecos del estémago y el tubo digestivo Motilidad La motilidad se define como el movimiento intrmseco de los 6rganos con una frecuencia lenta y una amplitud limitada. Es perceptible por la mano de un fisiotera- peuta adiestrado y constituye la expresion. cinética de los movimientos de los tejidos de los 6rganos. En el desarrollo embrionario los 6rganos en formacién experimentan movi- mientos de crecimiento o desplazamientos en su posicién, que quedan almacenados como ‘una forma de memoria en cada una de las células del érgano. La motilidad es una repe- ticién ritmica de ese movimiento embriona- rio hacia el lugar de origen y un nuevo retro- ceso a la posici6n final posnatal Tampoco se debe excluir una relacién con el ritmo craneosacro, aunque la motilidad muestra una frecuencia diferente. Ge distingue una fase de espiraciGn, es decir, el movimiento hacia la linea media, de la fase de inspiracion, un movimiento puesto de alejamiento de la linea media. La frecuencia es de 7-8 ciclos por minuto. Un ciclo est4 compuesto de una fase de espiracién y una fase de inspiracién. 12, La articulacion visceral La motricidad, los automatismos y la movi- lidad ocasionan una modificacién de las relaciones de posicién de los érganos. Este movimiento se verifica en torno a un ee y con una amplitud definida. Los érganos que tienen una relacion estruc- tural entre si se comportan de manera anélo- gaa una articulacién del aparato locomotor: La articulacién visceral esta integrada por dos componentes articulares: ambos com- 4 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas ponentes articulares pueden ser dos orga- nos (higado-rifdn) o un érgano y una pared muscular (higado-diafragma). Los componentes articulares tienen entre sf superficies articulares: los componentes articulares viscerales estan separados entre si por una hendidura capilar, la superficie de sus planos de deslizamiento es lisa y a menudo esti revestida de una pelicula de liquido. Las membranas serosas, pleura, peritoneo, pericardio y meninges/vainas de los ner- vios periféricos suponen una gran parte de estas superficies de deslizamiento. Los componentes articulares estén fijados entre sf: existe una serie de sujeciones de los organos que también participan en el eje del movimiento: Sistema de la doble hoja All donde nos encontramos una pelicula de iiquido (peritoneo, pleura, pericardio) los Grganos de una articulacién visceral estan separados entre si por este liquido, pero al mismo tiempo también ligados por el mismo. Se comportan como dos laminas de cristal que tienen entre sf una gota de liqui- do: pueden deslizarse, pero existe una fuer- za de adherencia que las mantiene unidas. Sistema ligamentario En la osteopatia visceral los ligamentos son pliegues pleurales o peritoneales, que unen un 6rgano con la pared del tronco o los Srganos entre si, En general son portadores de pequefios vasos sanguineos, y poseen una buena inervacion sensitiva. Fijan los 6rganos contra la gravedad. Turgencia y presin intracavitaria La turgencia o presién intravisceral designa la propiedad de un érgano de ocupar elTeoria de la osteopatia visceral segiin Barral 5 maximo espacio posible. Las causas de esta tendencia son la elasticidad, efectos vascula- res (disminucién o aumento de la irrigacién sanguinea) y la presencia de gases en los 6rganos huecos. La presi6n intracavitaria es la suma de todas las presiones intraviscerales mas la presion que existe entre los 6rganos. Merced a esto los érganos ejercen presién mutuamente y estan fijados unos con otros. Se produce un gran exceso de presién en el abdomen, contrapuesto a una baja presién en el t6rax. El diafragma es la capa limite entre estas relaciones de presin. Los érga- nos préximos al diafragma experimentan una importante influencia por las presiones. Una hernia diafragmatica siempre tendré como consecuencia un desplazamiento de partes de 6rganos desde el abdomen hacia el t6rax, y por lo tanto contra la gravedad. Esto pone de manifiesto la gran potencia de estos efectos de presién sobre la sujecién de los 6rganos. Mesenterios Se trata de duplicaciones del peritoneo con un escaso papel de sujecin. Conducen la circulacién al 6rgano. Epiplones También son duplicaciones del peritoneo, que unen dos érganos entre sf. Su papel en la sujecion de los drganos es més bien escaso, pero su cometido vascular y nervioso mas importante. Recuerde ‘Los 6rganos estan sujetos por: * Elsistema de la doble hoja © Elsistema ligamentario > La turgencia y la presisn intracavitaria = Los mesenterios © [os epiplones 13. Patologia del movimiento de los érganos Los 6rganos se mueven en torno a determi- nados ejes y con una amplitud definida. Las modificaciones de los ejes del movi- miento o de las amplitudes conducen a des- viaciones de la movilidad o la motilidad fisiolégica. Estas modificaciones tienen las siguientes consecuencias: = Patologia local inicialmente asintomatica y posteriormente con sintomas © Patologia local recidivante * Patologia en las regiones viscerales o parietales del cuerpo que tienen relacién entre si a través de cadenas topografi- cas, vasculares, nerviosas, o fasciales osteopaticas Fundamentalmente se diferencia entre tras- tornos de la movilidad y trastornos de la motilidad. Trastornos de la movilidad Un 6rgano pierde parcial 0 totalmente su capacidad de movimiento por: Restricciones articulares. Esta disfuncién puede provocar trastornos de la movilidad © de la motilidad. Cuando sélo esté alterada la motilidad, pero no la movilidad, se habla de «adherencias». Cuando estén limitadas las dos calidades del movimiento, hablamos de Cansancio @ Ictericia Disfunciones tipicas © Adherencias/fijaciones Disminucion de la actividad metabélica con limitacién de la vitalidad general Higado 35 & Posterior | i Moyilidad y motilidad del higado en el plano sagital. Disfunciones estructurales asociadas Co/1y C1/2 CVD 7-10 7. a 10. costilla derecha CVC 4 hasta CVD 1 a la derecha o bila- teral eeee Sintomas atipicos Las cadenas osteopaticas siguen a menudo estructuras fasciales o se explican desde el punto de vista reflejo por la inervacién vegetativa del érgano. Merced a Ia organi- zacion de las fascias como un continuo de tejido ligado entre sf, pueden aparecer sinto- mas parietales o funcionales muy alejados de la verdadera causa (en este caso la dis- funcién de un 6rgano). Una cadena osteopa- tica describe en este contexto el camino ana- tomofuncional, a menudo fascial, desde la causa al sintoma. Un ejemplo: una hepatitis deja tras de si una perturbacién del movimiento del higado. Esta dindmica alterada se transmite a través del diafragma a la pleura parietal hasta la céipula pleural. Los ligamentos cervicopleu- rales desarrollan, como adaptacién a la dindmica distorsionada, tracciones tisulares que se transmiten a la columna cervical baja.Estomago Vena cava inferior Higado Posterior Movilidad y motilidad del higado en el plano transversal La consecuencia es una actitud patolégica de la vértebra, y el paciente desarrolla una cervicobraquialgia como sintoma parietal. Con la misma causa se podria deducir una cadena osteopitica refleja-vegetativa: Se pueden atribuir bloqueos vertebrales recidivantes en CVD 8/9 a una hepatitis pasada. La disfuncién del higado conduce a un flujo de informacion simpatico-aferen- te, que puede conducir a alteraciones refle- jas del tono de los segmentos parietales de la musculatura esquelética en el plano medular segmentario. La traccién muscu- lar modificada ocasiona una disfuncién de la vértebra adscrita al segmento. El resulta- do es un bloqueo de esa vértebra con los correspondientes sintomas (p. ej., limita- cién dolorosa del movimiento y de la respi- raci6n) -en nuestro ejemplo de CVD 8/9-, porque la inervacion simpatica del higado procede, entre otros lugares, de estos seg- mentos. A continuacién figura una lista de sintomas que pueden explicarse por cadenas osteopa- ticas 0 que se deducen de la anamnesis del paciente: = Suefio no reparador = Perturbaciones digestivas dependientes del ciclo hormonal en las mujeres (efecto de la progesterona) 36 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Mala tolerancia al dectibito lateral dere- cho 0 al dectibito prono ‘© Perturbaciones del suefio y eventual- mente despertares con sudor entre la 1 y las 3 de la madrugada @ Dolores en el hipocondrio derecho o ndauseas Intolerancia a determinados alimentos, por ejemplo grasas, café, alcohol, choco- late, huevos, carne de cerdo, cebollas Barral aduce, a diferencia de otros autores, los siguientes sintomas organoespecificos, entre otros: = Fotofobia una 0 dos horas después de comer Cefalea bilateral, en general con cervical- gia o con dolor orbitario Sinusitis cronica Hiperestesia del cuero cabelludo Olor a acetona en el aliento Seborrea de la piel y el cabello Cajda del cabello eoene Indicaciones de tratamiento osteopatico @ Adherencias @ Estasis biliar Disminucién del metabolismo con limi- taci6n generalizada de la vitalidad, por ejemplo postinfecciosa Disminucién de las defensas inmunitarias Periarteritis escapulohumeral, mas en el lado derecho = Ciatica fundamentalmente izquierda (con microestasis de la vena lumbar ascenden- tey el sistema de la acigos) Cruralgia derecha ‘Véanse también: Sintomas atipicos Contraindicaciones del tratamiento osteopatico = Ictericia © Inflamacién aguda © Insuficiencia cardiaca descompensada@ Siel tratamiento del higado desencadena reacciones vegetativas evidentes, por ejemplo, nduseas intensas, vomitos, crisis de sudor, mareo, taquicardia y tendencia al colapso, se interrumpe. © Tumores del higado o la vesicula biliar Adenopatias cervicales o claviculares palpables © Hepatomegalia @ Esplenomegalia 13. Tests y tratamiento osteopaticos Movilizacion directa del higado w En el plano frontal segtin Barral Posicién de partida Paciente sentado. Fl fisioterapeuta est4 de pie detrés del pa- ciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca su mano izquierda pasindola por encima del hombro izquierdo Higado 37 del paciente sobre la pared abdominal, en la parte lateral del reborde costal derecho-lateral a la linea medioclavicular, La mano derecha se pasa por debajo de la axila derecha del pacien- te y se coloca junto a la mano izquierda. Se induce una cifosis en el paciente. Para ello el fisioterapeuta desliza ambas manos simulldneamente en direccién posterior muy por debajo del higado. Desarrollo del test A continuacién el fisioterapeuta mueve sus manos hacia la cara inferior del higado, toma contacto con ella y juzga la consisten- cia, el dolor y la regularidad de la superficie del tejido hepatico. Para poder seguir traba- jando el higado deberia ser blando, liso e indoloro a la presién. En ningtin caso se deberian desencadenar reacciones vegetati- vas excesivas. Ahora se comprime el tejido hepatic y se eleva el higado en direccién craneal bajo el diafragma. La presin se suelta bruscamente, el higado cae hacia abajo y el fisioterapeuta juzga la velocidad de caida: si cae lentamen- te, de forma viscosa como la miel, esto apun- ta a una disminucién de la elasticidad del ligamento triangular derecho. Este ligamento debe mostrar una distens' lad suficiente para que el movimiento del higado en el plano frontal se desarrolle sin perturbaciones. Tratamiento Para el tratamiento se eleva y se deja caer el higado varias veces. Después de 6-8 repeti- ciones se normaliza la velocidad de caida en ja mayoria de los casos: el ligamento trian- gular derecho est movilizado. Movilizaci6n directa del higado m En el plano sagital segtin Barral Posicién de partida El paciente estd sentado. El fisioterapeuta se coloca de pie detras del pacienteProcedimiento La mano derecha se pasa por debajo de la axila derecha del paciente y se coloca sobre la pared abdominal, por debajo del reborde costal inferior derecho, lateral a la linea medioclavicular. El fisioterapeuta pasa su mano izquierda por encima del hombro izquierdo del paciente y la coloca en posi- ci6n medial junto a la mano derecha, de forma que los dedos de ambas manos estén unos junto a otros bajo el conjunto del reborde costal derecho. Se induce una cifosis en el paciente. Para ello el fisioterapeuta desliza ambas manos simulténeamente hacia atras ampliamente por debajo del higado y_posteriormente dirige ambas manos en direccién craneal, de forma que el higado reposa sobre las palmas de las manos. Desarrollo del test A partir de las puntas de los dedos se hace bascular el higado hacia delante, Esta pre- sién anteriorizadora se suelta bruscamente, y el higado vuelve a caer en direccién poste- rior. También aqui se juzga la velocidad de caida. Cuando el higado cae lentamente, esto apunta a una menor elasticidad del ligamento coronario. Este ligamento debe mostrar una distensibilidad suficiente para 38 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas que el movimiento del higado en el plano sagital se desarrolle sin perturbaciones. Tratamiento Para el tratamiento se eleva y se deja caer el higado varias veces. Al cabo de 6-8 repeti- ciones, en la mayor parte de los casos se normaliza velocidad de caida; el ligamento coronario esté mavilizado. Movilizaci6n indirecta del higado m@ En el plano frontal a través de las costillas segun Barraf Posicién de partida Paciente en decuibito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta est4 de pie detras del pa- ciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano craneal con Ja regién del dedo mefique sobre la parrilla costal derecha lateral en la zona de la 5.*/6.* costilla. La mano caudal se sittia por debajo de la mano craneal sobre la parzilla costal derecha, pero en una posicién mds ventro- lateral En un primer paso se comprimen las costi- las sobre el higado, después se moviliza el higado en direccién caudal-medial median-te una presién mayor sobre las costillas. En el extremo del movimiento se mantiene la posici6n, se inician vibraciones 0 se movili- avés de pequeiios rebotes. La direccién opuesta en sentido craneal late- ral de moviliza de la misma manera. Variante Como posicisn alternativa de las manos se ofrece colocar una mano en posicién dorsal sobre la parrilla costal y la otra en posicién ventral. Movilizacién indirecta del higado w En el plano transversal a través de las costillas seguin Barral Posicion de partida Paciente en dectibito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esti de pie detrés del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano craneal con el lado del dedo mefique sobre Ja parrilla costal derecha en la regién de la 5.°/6.* cos- tilla, Los dedos sefalan en direcci6n ventral y el pulgar hacia el dorso. La mano caudal se sittia de la misma manera sobre la parri- lla costal derecha més abajo que la mano craneal. En un primer paso se comprimen las costillas sobre el higado, después se moviliza el higado en rotacién izquierda gracias a una presién mas intensa sobre las costillas (vista desde arriba es una rotacién en el sentido contrario a las agujas del reloj). En el extremo del movimiento se sostiene la posicién, se inician vibraciones © bien s moviliza mediante pequefios rebotes La direccién opuesta en rotacién derecha también se moviliza, pero el arco del movi- miento es claramente menor. Variante Como colocacién alternativa de las manos se ofrece colocar una mano sobre la parrilla costal en posicién dorsal y la otra en posi- cién ventral Movilizacién indirecta del higado m En el plano sagital a través de las costillas segtin Barraf Posicién de partida Paciente en dectibito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta permanece de pie detris del paciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se coloca sobre la parrilla costal derecha en posici6ndorsal a la altura de la 5.°/6." costilla, la mano caudal en. posicion ventral sobre la parrilla costal derecha con el lado del meiti- que situado sobre el reborde costal. En un ptimer paso se comprimen las costillas sobre el higado. Ambas manos movilizan ahora en el plano sagital, de forma que la mano craneal comprime el higado a través de las costillas en direccién anterosuperior y la mano caudal en direccién posteroinferior. En el extremo del movimiento se puede sos- tener la posici6n, iniciar vibraciones o movi- lizar mediante pequefios rebotes. La direccién opuesta se moviliza también, pero la amplitud del movimiento es clara- mente menor. Movilizacion indirecta del higado m En el plano frontal con «palanca de brazo» larga seguin Barral Posicién de partida Paciente en decibito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta permanece de pie detrés del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano caudal sobre la parrilla costal derecha en posicién ventrolateral sobre el higado, las puntas de los dedos sefalan en direccién ventral. 40. Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas La mano craneal agarra el brazo derecho del paciente y lo coloca en abduccién, hasta que aparece movimiento en la parrilla costal. La mano caudal es el punto fijo. La mano craneal moviliza el higado en el plano fron- tal reforzando la abduccién del brazo. En el extremo del movimiento se puede mantener la posicién, iniciar vibraciones, 0 movilizar a través de pequefos rebotes realizados con Ja mano caudal. De esta manera se mejora la movilidad de la superficie de deslizamiento entre el higado y el diafragma. Variante Se pueden invertir también el punto fijo y el punto mévil, o ambas palancas se pueden utilizar como punto mévil. Como posicion de partida se puede elegir también el dectibito supino. Movilizacion indirecta del higado w En el plano frontal con «palanca de pierna» larga segun Barral Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. EI fisioterapeuta se sittia en el lado izquier- do del paciente | | j Posicion de partida |Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano craneal con la eminencia tenar por debajo del reborde costal derecho y empuja con ella en direc cién craneolateral. La mano caudal sujeta la rodilla derecha del paciente La mano craneal moviliza el higado en direcci6n craneal-lateral, mientras que la mano caudal tira de ambas rodillas hacia la izquierda, hasta que el movimiento llega a Ja mano craneal. En el extremo del movi- miento se ejerce traccién continua o intermi- tente sobre las estructuras. Ambas manos son puntos méviles. El efecto movilizador afecta a las superficies de deslizamiento del higado con sus articu- Jaciones viscerales caudales. Variante Una mano puede ser punto fijo y la otra punto mévil. Bomba hepatica segin Barral Higado 41 Posicién de partida Paciente en dectbito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esté de pie junto al lado izquierdo del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta sujeta con la mano craneal la parrilla costal derecha de tal manera que los dedos quedan en posicién dorsal y la eminencia tenar en posicién lateral. La mano caudal bajo el reborde costal se coloca por el lado del dedo mefiique. La mano caudal ejerce presién durante la fase de espiracién del paciente en direccién al hombro derecho, la mano craneal tira simultaneamente de la parrilla costal sobre la mano caudal. De esta manera se compri- me el higado. Durante la inspiracién se mantiene la posicién alcanzada, con el fin de reforzarla en la siguiente espiraci6n. Esto se repite durante dos o tres respira- ciones. Entonces se pide al paciente que inspire profundamente y al comienzo de esa inspi- raciOn se suelta la presion de forma brusca y simultanea con ambas manos. Variante La mano caudal puede apoyarse también con la eminencia tenar bajo el reborde costal. Oscilaciones en el higado Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esté de pie al lado izquier- do del paciente. Procedimiento La mano derecha se apoya con el lado del dedo meitique bajo el reborde costal, la mano izquierda se coloca por encima. Se oprime con ambas manos de forma ligera e intermitente sobre el higado a una frecuen-cia de 150-180/minuto. Estas oscilaciones se gjecutan durante cerca de dos minutos. Esta técnica posee un buen efecto circula- torio. Test y tratamiento de la motilidad del higado segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta est sentado junto al pa- ciente mirando hacia la cabeza. Procedimiento EI fisioterapeuta coloca su mano derecha sobre el abdomen del paciente sin ejercer presién. La eminencia tenar se apoya sobre las costillas derechas inferiores por encima del higado, las puntas de los dedos reposan sobre el lado izquierdo del térax en la regiOn del ligamento triangular izquierdo. El antebrazo descansa sobre el abdomen. Desarrollo del test EI fisioterapeuta percibe la motilidad. Valo- ta la amplitud y la direccién del movimien- to inspiratorio y espiratorio, al igual que el ritmo del movimiento global. Si existe una perturbacién de uno 0 ambos aspectos de la motilidad, se lleva a cabo el tratamiento. Tratamiento La motilidad se trata de forma indirecta, siguiendo el movimiento que no esta limita- do, aguantando al término de ese movi- miento durante varios ciclos y continuando finalmente el movimiento limitado hasta un nuevo tope. También se puede intentar extender la mag- nitud del movimiento libre (induccién). A continuacién se controla si la direccién de movimiento limitado ha mejorado. El tratamiento se repite hasta que la motili- dad ha alcanzado su medida normal en cuanto a ritmo, direccién y amplitud La mejor forma de percibir la motilidad es en el plano frontal.Tratamiento fascial segun Finet y Williame @ Técnica global Posicién de partida Paciente en decdbito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta se sittia de pie al lado dere- cho del paciente. Procedimiento La mano derecha se coloca en posicién ven- tral inmediatamente por debajo de la parri- lla costal derecha, el lado radial del dedo indice reposa en el reborde costal inferior. El fisioterapeuta coloca la mano izquierda en posicién dorsal sobre las costillas a la misma altura que la mano ventral. Con la mano derecha se ejerce presién en direccién posterior hasta alcanzar el plano de las fascias. Tratamiento En la fase de inspira simultaneamente en direccién caudal. En la espiracién se mantiene la posicién alcanza- da. Esta maniobra se repite hasta que se alcanza el limite del movimiento facial. En la siguiente espiracion se suelta la traccién. El conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces. in ambas manos tiran Higado 43 Tratamiento fascial segun Finet y Williame @ Técnica lobular Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta permanece de pie a la dere- cha del paciente. Procedimiento Las manos del fisioterapeuta se colocan una sobre otra apoyadas en el abdomen por debajo del reborde costal derecho a) ena regién del punto de Murphy b) medial al mismo c) lateral respecto al punto de Murphy Las puntas de los dedos apuntan en direc- cién craneal. Con ambas manos se cjerce la suficiente pre- sidn en direccién posterior como para alean- zar el plano fascial. Tratamiento En la fase de inspiracién ambas manos tiran simulténeamente en direccién caudal. En la espiracién se mantiene la posicién alcanza- da. Esta maniobra se repite hasta alcanzar el limite del movimiento facial. En la siguiente espiraci6n se suelta la traccién. El conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces.Técnicas circulatorias segun Kuchera Estimulacion arterial Estimulacién del tronco celiaco trabajan- do sobre la columna vertebral © Técnicas diafragmaticas Estimulacién venosa = Bomba hepitica Estiramiento del ligamento hepatoduo- denal © Técnicas diafragméticas Estimulacién linfatica ® Drenaje linfatico del torax y abdomen @ Técnicas diafragmaticas Compensacion vegetativa Simpatico Estimulacién de la cadena simpatica D7-10 mediante © Levantamiento de las costillas Inhibicion de la musculatura paraverte- bral © Vibraciones = Manipulaciones ‘= Maitland - Estimulacidn del plexo solar (celfaco) Técnicas diafragmaticas Parasimpatico Estimulacion del nervio vago Terapia craneosacra Técnicas laringeas Técnicas tordcicas (recoil) Técnicas diafragmaticas Tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman Situacion Higado Anterior: Espacio intercostal entre la 6." y la 72 costilla, desde la zona paraesternal en direccin lateral hasta aproximadamente la 44 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas altura de la linea mamilar -jsdlo existe en el lado derecho! Posterior. Entre las ap6fisis transversas del 6.”y 7° CVD a medio camino entre la apéfi- sis espinosa y la punta de la apéfisis trans- versa ~jsdlo en el lado derecho! Debilidad hepatica Anterior. Espacio intercostal entre la 5." y la 62 costillas, desde la zona paraesternal en direccion lateral hasta la altura de la linea mamilar lo existe en el lado derecho! Posterior. Entre las apéfisis transversas del 52 y 6° CVD a medio camino entre la apéfi- sis espinosa y la punta de la apofisis trans- versa —js6lo en el lado derecho! Principio del tratamiento E] fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo muy suave- mente sobre el punto y aplica sdlo una lige- ra presin. Los puntos teflejos son a menu- do muy sensibles, por lo tanto es obligado proceder con cuidado. E] dedo se mantiene sobre el punto y el trata- miento se realiza mediante rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se trata durante el tiempo suficiente para que desaparezca la hipersensibilidad 0 se normalice la consis- tencia del punto. Para terminar se controlan de nuevo los. puntos ventrales. Si no muestran ninguna modificacin puede ser que la patologia organica sea demasiado acusada como para poder influir sobre ella a corto plazo por via refleja, 0 existen otras disfunciones que es necesario tratar primero. Consejos al paciente @ Evitar alimentos que contienen azufre, que pueden influir sobre la funcién delhigado y Ia vesicula biliar, por ejemplo patatas fritas, comida répida, conservas de setas, alimentos en conserva Eyitar los alimentos que produzcan molestias Cura hepatica; para ello se deberian tomar diariamente: — El zumo de un limén y una cucharada de aceite de oliva virgen con algo de agua ~ Ensaladas amargas — Vendaje hepatico con panos calientes y humedos ~ Beber diariamente 2.63 litros Esta cura se deberfa realizar como minimo durante 14 dias. 14. Fisiologia Funciones metabolicas del higado © Lipélisis (catabolismo de los dcidos gra- sos hasta el coenzima A) © Sintesis de cuerpos ceténicos a partir de la grasa, por cjemplo en periodos de hambre 0 cuando existe una descompen- Conducto bilar vena porta Rama de la arteria — hepatica Higado 45 | sacién diabética con olor a acetona en el aliento @ Lipogénesis (produccién de la forma de almacenamiento de grasa) © Glucogenogénesis y glucogendlisis © Neoglucogénesis (formacion de glucosa a partir de lactato o aminodcidos) Sintesis de proteinas a partir de aminod- idos (p. ¢j., albimina, globulinas, fitoes- trégeno, protrombina, factores de coagu- Jacién dependientes de vitamina K) © Catabolismo de proteinas, por ejemplo estrégeno @ Formacidn de la urea a partir del amonia- co, el producto del catabolismo de las proteinas, que es tdxico para el cerebro © Catabolismo y climinacién de toxinas exégenas, por ejemplo medicamentos Organo de almacenamiento, por ejemplo de glucégeno, vitamina A o Br © Formacion y eliminacion de la bilis © Sintesis y metabolismo posterior del colesterol © Lugar de la hematopoyesis hasta el sexto mes de la vida fetal E] higado metaboliza los tres elementos basicos de la nutricién (hidratos de carbono, grasas y proteins) de diferente manera; y | — Seno —+ vena central —__ Hepatocitosde este modo desempefia un papel predo- minante en el metabolismo intermediario. 1.5. Patologia Sintomas que precisan intervencion médica © Ictericia Molestias abdominales superiores reci- divantes = Fiebre no aclarada = Inflamacién aguda = Caquexia ictericia Definicién. Por depdsito de bilirrubina se produce un color amarillo del plasma sanguf- neo y del tejido conjuntivo. En el tejido con- juntivo se colorean primero las esclerdticas y despues la piel se torna amarilla. Este fenéme- No aparece con una concentraci6n de bilirru- bina plasmatica superior a 0.3-0.5 mmol/L. Formas 1, Ictericia prehepatica: Esté aumentada la degradacién de los hematies. Con una funcién hepética normal la cantidad de hemoglobina que llega es superior a la capacidad del higado de degradarla. Posibles causas son anemias hemoliticas congénitas, por ejemplo la talasemia. 2. Ictericia intrahepatica: Las células hepaticas estan danadas y pierden su capacidad de degradar la hemoglobina. Una causa posible es la hepatitis aguda. 3. Ictericia posthepatica (ictericia obstruc- tiva): En esta forma de ictericia existe una com- presion de las vias biliares. Pueden estar obstruidas dentro del higado, por ejemplo en una cirrosis, pero también fuera del higa- 46 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas do por un tumor o un célculo biliar en el colédoco, Otras causas son: @ Higado graso © Hepatitis © Estenosis de la papila © Colangitis @ Carcinoma de la cabeza del pancreas > Pancreatitis Hepatitis aguda Definicion Infeccién del cuerpo por un virus patégeno que invade las células hepaticas. Hepatitis A infeccion. El virus de la hepatitis A (VHA) se transmite principalmente por via fecal- oral; es posible la transmisién sexual 0 peri- natal. Como factores de riesgo se encuen- tran los viajes de vacaciones con destino a los paises del sur: ya en Europa existe un gradiente evidente de infeccién por el virus de la hepatitis A de norte a sur, Clinica. El perfodo de incubacién oscila entre 14 y 40 dias. Inicialmente aparece en la mayoria de los casos un estadio prodrémico con sintomas gripales y gastrointestinales (sensacién de plenitud, pérdida de apetito, nauseas, diarrea, fiebre, dolores articulares). A continuacién aparece la manifestacién de Organo con ictericia, hipersensibilidad del higado a la presién, signos de necrosis de células hepdticas y en la quinta parte de los casos esplenomegalia. Al cabo de un promedio de 4 a 8 semanas se supera la enfermedad, quedando inmuni- dad de por vida. En esta forma no existen portadores del virus ni cronicidad Hepatitis B Infecci6n, La via de transmision del virus de la hepatitis B (VHB) es parenteral (tam-bién por pinchazos con agujas), por contac- to sexual o perinatal, En todo el mundo existen aproximadamente 200 millones de personas infectadas. Clinica. Fl periodo de incubacién dura de 60 a 120 dias. Puede no haber un estadio inicial inespecifico; las manifestaciones de érgano son mucho més graves y prolongadas que en el caso de la hepatitis A. No obstante, la mayor parte de las infecciones por hepatitis B tienen una evolucién asintomatica. En el 5-15% de los casos la forma aguda evoluciona a una forma crénica que puede desembocar en una cirrosis hepatica 0 en un carcinoma hepatocelular primario. Se pro- duce la muerte en el 12-15% de los casos, no obstante, existen portadores del virus sanos y contagiosos. Se aconseja la vacunacién. Hepatitis D Infeccion. El virus delta esta ligado al virus B, y utiliza partes del VHB para su propia reproduccién, La via de infeccién es paren- teral oa través del contacto sexual. El sur de Italia, los Balcanes, Oriente Proximo, Africa y Sudamérica son territories endémicos. Clinica. El periodo de incubacién dura 12- 15 semanas cuando se produce una infec- cién simulténea con el VHB. Si un paciente portador persistente de virus B se infecta, el periodo de incubacién es mucho mas corto, y es de aproximadamente 3 semanas. La infeccién evoluciona con una grave participacién hepatica y no es raro que se produzca fracaso hepatico. Aproximada- mente él 80% de las infecciones por VHD se cronifican. La vacuna contra el VHB protege contra esta infeccién. Hepatitis C infeccién. El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite por via parenteral 0 sexual. Se Higado 47 encuentra aproximadamente en el 0.5-1.5% de todos los donantes de sangre. En seres humanos que han superado una infeccién por VHB, es claramente més frecuente demostrar anti-VHC. Clinica. El periodo de incubacién dura 5-12 semanas. Pueden producirse evoluciones asintomaticas. El 50% de las enfermedades siguen una evolucién crénica, y no es rara la transformacién en cirrosis 0 en carcinoma hepatocelular. No se dispone de vacuna. Hepatitis E Infeccién. La via de transmisién del virus de la hepatitis E (VHE) es fecal-oral. Se le atribuyen epidemias en paises en vias de desarrollo. Clinica. La evolucién corresponde a la de la hepatitis A. No existen casos cr6nicos 0 por- tadores sanos del virus. Las mujeres que se infectan por el VHE en el illtimo tercio de la gestacién mueren aproximadamente en el 25% de los casos. Hepatitis cronica Definicién. Se trata de enfermedades infla- matorias del higado, que duran 6 meses © mis sin mejoria. Causas Infeccién por VHB @ Infeccién por VHC Infeccién por VHD © Hepatitis autoinmunitaria @ Noxas (alcohol, medicamentos) Clinica. Se diferencia una forma persistente yuna agresiva. La evolucién persistente se caracteriza por sintomas inespecificos como cansancio, pér- dida de peso 0 molestias difusas en el abdo- men superior. El pronéstico es favorable.La hepatitis cronica agresiva exhibe en la evolucién de la enfermedad, ademas de sin- tomas inespecificos, signos de una cirrosis hepatica, por ejemplo varices esofagicas. Higado graso Definicion. Se trata de un aumento del depésito de grasas en las células hepiticas. Cuando estan afectadas mas del 50% de las células, se habla de higado graso. Cuando tienen grasa menos del 50% de las oétulas, recibe el nombre de esteatosis hepatica. Causas © Abuso de alcohol = Obesidad @ Diabetes mellitus © Embarazo Toxinas, por ejemplo setas venenosas y otras Clinica En Ja mayor parte de los casos existe hepa- tomegalia asintomética. La sintomatologia depende de la causa. Lesiones hepaticas por el alcohol Definicion El exeeso de alcohol y el abuso patolégico tiene efectos t6xicos sobre el higado Clinica © Higado graso = Hepatitis grasa hepatica o hepatitis aguda alcohdlica con signos de insuficiencia hepatica hasta el fracaso hepatico con ~ Dolor a la palpacion hepética ~ Néuseas, también con pérdida de peso ~ Fiebre = Ictericia = Ascitis ~ Hepatoesplenomegalia 48 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas ~ Encefalopatia © Cirrosis hepatica alcohlica Cirrosis hepatica Definicion Transformaci6n irreversible del tejido hep4- tico normal con fibrosis y destruccion de la estructura microsc6pica fisiolégica de los lobulillos hepaticos. Causas @ Alcohol @ Hepatitis B,C, D @ Medicamentos @ Fibrosis quistica (mucoviscidosis) Insuficiencia cardiaca derecha crénica y otras Clinica Insuficiencia hepatica con Alteracién estructural de los tejidos: aumento del tamafio del higado con endurecimiento y una superficie irregu- lar (en fase terminal el higado se reduce) con hipoperfusion del higado * Ictericia @ Encefalopatia hepatica * Ascitis y edemas maleolares (escasez de albtimina) ® Anemia @ Didtesis hemorragica Predominio de estrégenos con Arajfias vasculares = En varones: pérdida de vello en el pecho, en la tripa, atrofia testicular Eritema palmar @ Ginecomastia Hipertensién portal con las consecuencias de Hiperesplenismo con alteraciones de la médula 6sea y pancitopenia y didtesis hemorragica © Esplenomegalia @ Varices esofagicas@ Caput medusae, cirsorfalo © Hemorroides externas = Ascitis Sintomas generales @ Astenia @ Disminucién del rendimiento ‘© Molestias inespecificas en el abdomen superior © Caquexia Hipertensién portal Definicién Aumento de la presién en el territorio de la porta por encima de 15 mm Hy. Causas Existe un remanso del flujo sanguineo en el sistema portal. Este obstéculo al flujo san- guineo puede ser prehepatico, intrahepatic 0 posthepatico. Posibles causas son: © Prehepaticas: trombosis de la vena porta © Intrahepaticas: cirrosis hepatica © Posthepdticas: insuficiencia cardiaca derecha Clinica Formaci6n de cortocircuitos entre la porta y la cava con @ Varices esofagicas © Caput medusae, cirsénfalo © Hemorroides externas © Ascitis (trasudacién del plasma, por ejem- ploa través de las venas mesentéricas) Esplenomegalia Carcinoma hepatocelular primario Definicién. Se trata del tumor maligno hepatico més frecuente y procede de la degeneracién de los hepatocitos, Es necesa- rio diferenciarlo de las metastasis hepaticas de tumores extrahepaticos. Causas Abuso de alcohol © Hepatitis B y C crénica Envenenamiento por aflatoxinas (toxina del cornezuelo del centeno). Clinica. Sintomas de una cirrosis hepética descompensada. Caquexia.2. Vesicula biliar 2.1. Anatomia y fisiologia Generalidades La vesicula biliar es un rgano hueco en forma de pera de 8-12 em de longitud y 4-5 em de anchura. Su capacidad de almacena- miento supone entre 40 y 70 ml, y es el 6rgano de almacenamiento de la bilis, Se divide en @ Fondo = Cuerpo * Cuello El conducto hepatico (la via de salida de la bilis del higado) y el conducto cistico (el drengje de la vesicula biliar) confluyen for- mando el colédoco, que desemboca en la papila de Vater (papilla duodeni major) en la parte descendente del duodeno El conducto hepatico mide 3-4 em de largo y su didmetro es de 3-4 mm. El colédoco tiene Conduct clstico Vesicula biliar Duodena Coledoco 50 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas una longitud aproximada de 6 cm con un didmetro de 5-6 mm. En la desembocadura se ha adelgazado aproximadamente a la mitad. La mucosa de vesicula biliar esta dispuesta en plieguies en forma de espiral. Esto evita un escape incontrolado de la bilis. Situacién Esta en posicién intraperitoneal sobre la cara dorsal del higado. El eje de la vesicula biliar discurre desde la parte caudal-ventral en el lado derecho en direccién craneal-dor- sal izquierda. Proyeccion sobre la pared dei tronco EI fondo de la vesicula biliar se localiza en el punto de Murphy: se traza una linea de ~ Diafagma Conducto hepatica Reborde costal | — Cuello de la vesicula biliar Angulo de Treitzunién entre el ombligo y el pezdn derecho 0 la linea medioclavicular derecha. En el punto en que esta linea corta el reborde cos- tal derecho, se puede palpar el fondo de la vesicula biliar. En los nies este punto esta en posicién mas medial. Fl conducto cistico y el conducto hepatico se retinen para formar el colédoco en el liga- mento hepatoduodenal a la altura del borde inferior del primer cuerpo vertebral lumbar. El colédoco esta situado aproximadamente a una profundidad de 10-15 cm desde la pared ventral del tronco. Su porcion inicial discurre en el ligamento, es decir, es intraperitoneal. En el borde superior de la parte superior del duodeno se dirige hacia la cara dorsal del duodeno; ahora esta en situacién retroperitoneal. Des- cribe un arco hacia la derecha, atraviesa la cabeza del pancreas, penetra desde atras en Ja parte descendente del duodeno y termina en la ampolla de Vater aproximadamente a la altura del CVL 3. Exhibe un pliegue de unos 2 em sobre la parte descendente antes de su desembocadura. Conducto astico vvesicula blir i | Eniplon mayor Vesicula biliar 51 Relaciones topograficas Vesicula biliar @ Higado @ Duodeno Epiplon mayor © Epiplon menor @ Peritoneo Colédoco @ Ligamento hepatoduodenal @ Arteria hepatica propia @ Vena porta Cara dorsal de la parte superior del duo- deno @ Pancreas Ampolla de Vater y parte descendente del duodeno @ Vena cava inferior Sujeciones/suspensiones © Turgencia @ Presion de los érganos © Unién de tejido conjuntivo al higado — Estomago — Conducto hepatico Pancreas Ligamento frenacdlico ColédocoCirculaci6n Arterial Arteria cistica (rama de la arteria hepatica propia) Venosa Vena cistica (desemboca en la vena porta). Inervacién = Simpatica procedente de D7-10 a través de los nervios esplicnicos mayor y menor Sinapsis en el plexo solar (celiaco) = Nervio vago > Sensitiva a través del nervio frénico Ritmo circadiano Maximo 23-1h Minimo 11-13h Fisiologia del movimiento segtin Barral Movilidad La movilidad de la vesfeula esta acoplada a la movilidad del higado. No existe una movilidad propia. Motilidad El colédoco realiza un movimiento en forma de «s»; en la espiracin se percibe inicial- mente un movimiento en direccién postero- medial y después anterolateral, y en la ins- piracin el movimiento es inverso. La vesicula biliar esta acoplada al higado desde el punto de vista motor. 22. Clinica osteopatica Sintoma fundamental = Signo de Murphy positive 52 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Disfunciones tipicas © Adherencias/fijaciones © Espasmo Disfunciones estructurales asociadas @ CO/1yC1/2 @ CVC 46, masa la izquierda = Costillas 7." a 10.* derechas. Sintomas atipicos A continuacién figura una lista de sintomas que se pueden explicar por cadenas osteo- paticas o se deducen de la anamnesis del Paciente [para una explicacién de las cade- Nas osteopaticas véanse Sintomas atipicos en el capitulo Higado, pag. 35]: Periartritis escapulohumeral, posible en ambos lados © Cervicalgias ‘© Dolor interescapular o en el angulo esca- pular superior derecho Zona de hiperestesia en la espalda: CVD 12° derecho paravertebral (signo de Boas) Mala tolerancia al dectibito prono Alteraciones del suento con despertares con sudor entre las 23 y la 1h Intolerancia a determinados alimentos, por ejemplo grasas, café, alcohol, choco- late, huevos, carne de cerdo, cebollas Barral afiade, a diferencia de otros autores, Jos siguientes sintomas organoespectficos entre otros: = En las mujeres: las molestias aumentan en la segunda mitad del ciclo (efecto de la progesterona) Cefaleas, de comienzo frontal izquierdo @ Dolor ocular izquierdo * Hipersensibilidad del cuero cabelludo en el lado izquierdo Preferencia por determinados alimentos, Por ejemplo, vinagre, pimienta, mostazaIndicaciones de tratamiento osteopatico Perturbacin de la eliminacion de bilis con disinergia entre la vesicula biliar, las vias biliares y el esfinter de Oddi. Las causas pueden ser adherencias, espasmo o en las mujeres causas relacionadas con el ciclo (véase también: Sintomas atfpicos). Contraindicaciones del tratamiento osteopatico @ Ictericia Colico biliar Colecistitis Tumores del higado, vesicula biliar, vias biliares, pancreas Los cdlculos biliares se pueden desprender y desencadenar un célico; sin embargo, no constituyen por si mismos una contraindi- cacién. Si el tratamiento de la vesicula biliar desen- cadena reacciones vegetativas manifiestas, por ejemplo nduseas intensas, vémitos, cri- sis de sudoz, mares, tendencia al colapso 0 taquicardia, se interrumpe. 2.3. Tests y tratamiento osteopaticos Signo de Murphy Vesicula biliar 53 Posicién de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta permanece de pie a la dere- cha del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta oprime con su mano dere- cha bajo el reporte costal derecho en la region de la vesicula, Si aparece un dolor claro a la presién en inspiracién profunda (atencién a la mimica) y el paciente detiene la inspira- cidn, el signo de Murphy es positive Este signo es una indicaci6n de patologia de la vesicula biliar que debe ser estudiada por el médico. Tratamiento del esfinter de Oddi (papilla duodeni major) segtin Barral Cuando se desea mejorar el flujo de la bilis, deberia comenzarse por el tratamiento del esfinter de Oddi, con el fin de liberar el edesagiie». Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas, El fisioterapeuta permanece de pie junto al paciente en el lado derecho. Procedimiento Para encontrar el esfinter de Oddi, es nece- sario determinar su proyeccién aproximada sobre la pared abdominal. Para ello se partedesde el ombligo aproximadamente tres tra- veses del dedo en direccién craneal. A partir de ahi la mano se desplaza horizontalmente en direccién lateral hasta cortar una linea que une el ombligo y el pezén derecho (0 bien el ombligo con el punto de corte entre Ja linea medioclavicular derecha y el rebor- de costal derecho), A partir de este punto se ejerce una presién lenta en el abdomen en direccién dorsal. Es importante proceder despacio, con el fin de que las asas intestina- les 0 el colon transverso situados superfi- cialmente tengan tiempo de apartarse y se produzca una relajaci6n fascial. Cuando se ha penetrado lo suficiente con la palpacién, en la mayor parte de los casos se puede encontrar a 0.5-1 cm de ese punto de palpacién un endurecimiento elastico del tamafio aproximado de un guisante. En la mayoria de los casos cl esfinter es sensible a la palpacién. En este punto se pueden ejecutar pequefias circulaciones, vibraciones o inhibiciones, hasta que el tono o el dolor disminuyen de forma ostensible. Vaciamiento de la vesicula biliar en sedestacién segin Barral Posicion de partida E] paciente permanece sentado. El fisioterapeuta esta de pie detris del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta dirige su mano izquierda por encima del hombro izquierdo del paciente a la pared abdominal al punto de palpacién de la vesicula biliar (punto de Murphy), por debajo del reborde costal derecho. La mano derecha se pasa por deba- jo de la axila derecha del paciente y se colo- ca junto a la mano izquierda. Se induce una cifosis en el paciente; para ello, el fisioterapeuta desliza ambas manos simul- téneamente en direccién_ posterior-craneal- izquierda sobre el fondo de Ia vesicula biliar. 54 Osteopatia visceral - fondamnarntGr y tacrieas . Ahora se presiona con cuidado el 6rgano en direcci6n craneal contra el higado. Entonces se desplazan ambas manos algo més alld, siguiendo el eje de la vesicula biliar, en direc- cién posterior-craneal-izquierda y se repite la maniobra en otro lugar sobre el cuerpo. Se procede asf hasta el cuello de la vesfcula biliar. Variante En lugar de repetir la presién sobre la vesi- cula biliar, se puede exprimir el érgano efec- tuando una traccién continua hacia el cuello. Esta técnica es similar a apretar el tubo de pasta de dientes desde atras hacia delante Expresién y estiramiento de las vias biliares segtin Barral Posicin de partida El paciente permanece sentado, las manos estén cruzadas sobre la nuca y los codos apuntan hacia delante. Fl fisioterapeuta esta de pie detras del pa- cienteProcedimiento La técnica se ejecuta como se ha descrito anteriormente. Una vez. llegados al cuello, los dedos que realizan la palpacién se susti- tuyen por ambos pulgares y se pasan siguiendo una linea paralela a la linea media, pero algo a su derecha, en direccién caudal. A partir del borde superior de la parte superior del duodeno se varia la direc- cién de frotamiento: los dedos pulgares se conducen describiendo un arco derecho hasta la ampolla de Vater. Ahora el dedo pulgar izquierdo fija el colé- doco a la papila, la mano derecha agarra los dos codos del paciente y facilita una extension-rotacion derecha, flexi6n lateral izquierda Asi se induce un impulso de estiramiento sobre las vias biliares. En esta técnica no se palpa directamente el colédoco. En lugar de ello el efecto deseado se aleanza por la compresion de estructuras situadas por delante. Vesicula biliar 55 Estiramiento de las vias biliares mediante un levantamiento del higado Posicion de partida El paciente permanece sentado. El fisioterapeuta se sittia de pie detras del paciente, Procedimiento El fisioterapeuta dirige sus manos bajo las axilas del paciente al punto de palpacién de la vesicula biliar (punto de Murphy) por debajo del reborde costal derecho. Se provoca una cifosis en el paciente. Para ello el fisioterapeuta desliza ambas manos simulténeamente en direccién posterior-cra~ neal-izquierda sobre el fondo de la vesicula biliar. Palpa hasta el cuello y fija el cuello de la vesicula con la mano derecha. Con la mano izquierda palpa ahora siguiendo las vias biliares en direccién caudal hasta el esfinter de Oddi, y en este punto se fija el colédoco.La mano derecha comprime ahora el cuello y levanta el higado, la mano izquierda com- prime el punto de fijacién en direccién cau- dal. El resultado es un estiramiento de las vias biliares. Expresion y estiramiento del colédoco en dectibito supino segtin Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta permanece de pie junto al extremo de la cabeza del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca los dos pulgares 0 la eminencia hipotenar de una mano sobre el abdomen a la altura de la proyeccién del borde superior de la parte superior del duo- deno (algo a la derecha junto al piloro [véase pag. 72]). Los tejidos se comprimen sobre el colédoco y se frota el colédoco haciendo un arco hacia la derecha, hacia la papila de Vater. Desespasmodizacion de la vesicula biliar segun Barral Posicion de partida El paciente esta sentado. El fisioterapeuta se coloca de pie detrs del paciente. 56 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Procedimiento Véase la imagen de la pag. 54. El fisioterapeuta dirige su mano izquierda por encima del hombro izquierdo del paciente a la pared abdominal, al punto de palpacién de la vesicula biliar (punto de Murphy), por debajo del reborde costal derecho, La mano derecha se pasa por deba- jo de la axila derecha del paciente y se colo- ca junto a Ja mano izquierda. Se provoca una cifosis; para ello el fisiotera- peuta ejerce una presién simulténea en direcci6n posterior-craneal-izquierda sobre el fondo de la vesicula biliar. La zona de espasmo se identifica por doler més que el resto de la yesicula biliar, y por exhibir un tono aumentado. Ante estos: hallazgos, se ejerce una presién cuidadosa en direccién craneal contra el higado y se suelta repentinamente esta presién causan- do un rebote. Esto se repite durante el tiem- po suficiente para deshacer el espasmo. Después se mueven ambas manos un poco més, siguiendo el eje de la vesicula biliar, en direccion posterior-craneal-izquierda y se repite la maniobra si se encuentra otro lugar espasmodizado. Supresion de la fibrosis de la vesicula biliar segun Barral Posicion de partida El paciente permanece sentado. El fisioterapeuta se coloca de pie detras del paciente. Procedimiento Véase la imagen de la pag. 55. Una zona fibrosada est manifiestamente endurecida, por ejemplo como consecuencia de intervenciones quirtirgicas o inflamacio- nes, pero no necesariamente es dolorosa. El fisioterapeuta dirige st mano izquierda por encima del hombro izquierdo del paciente al punto de palpacisn de la vesicu- la biliar (punto de Murphy) en la pared abdominal, por debajo del reborde costalderecho. La mano derecha se pasa por deba- jo de la axila derecha del paciente y se colo- ca junto a la mano izquierda. Se induce una cifosis en el paciente, para lo cual se dirigen las dos manos del fisiotera- peuta simulténeamente en direccién poste- rior-craneal-izquierda sobre el fondo de la vesicula biliar. Se palpa el lugar de fibrosis, se oprime con- tra el higado y se facilita en el paciente una rotacidn en torno a este lugar de fijacién. La rotacién moviliza la fibrosis, lo cual se perci be como una relajacion evidente de los teji- dos. Asi se procede con cada zona de la pared fibrosada. Oscilaciones en el punto de Murphy Posicion de partida Paciente en decuibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta permanece de pie a la izquierda, junto al paciente. Procedimiento Los dedos de la mano derecha se dirigen con suavidad al punto de Murphy bajo el rebor- de costal. En el fondo de la vesicula biliar se realizan oscilaciones, es decir, se ejerce una presién ligera e intermitente sobre el fondo con una frecuencia de 150-180/minuto. Las oscilaciones se efecttian durante alrededor de 2 minutos. Vesicula biliar 57 Esta técnica produce una buena disminu- cidn del tono y favorece el vaciamiento de la vesicula biliar, Deberfa emplearse cuando no se tolera el tratamiento directo bajo el reborde costal en sedestacién. Test y tratamiento de la motilidad del colédoco segun Barral Posicién de partida Paciente en decubito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta permanece sentado junto al paciente mirando hacia la cabeza. Procedimiento El fisioterapeuta coloca la eminencia tenar de la mano derecha, sin ejercer presién, sobre el abdomen del paciente, inmediata- mente por debajo del reborde costal derecho en la linea umbilicomedioclavicular. Los dedos sefialan en direccién craneal; el ante- brazo descansa sobre el abdomen. Desarrollo del test EI fisioterapeuta percibe la motilidad como se ha descrito anteriormente y juzga la amplitud y direccién del movimiento de ins- piracién y espiraci6n, al igual que el ritmo del conjunto del movimiento. Si existe una perturbacién en uno 0 ambos aspectos de la motilidad, se lleva a cabo el tratamiento.Tratamiento La motilidad se trata de manera indirecta, siguiendo el movimiento que no presenta limitaciones, deteniéndose en el extremo de ese movimiento durante varios ciclos y fi- nalmente continuando el movimiento limi- tado hasta un nuevo tope. También se puede intentar ampliar la mag- nitud del movimiento libre (induccién), y controlar después si ha mejorado el movi- miento limitado. El tratamiento se repite hasta que la motili- dad haya alcanzado su medida normal en cuanto a ritmo, direccién y amplitud. Tratamiento fascial seguin Finet y Williame Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas EI fisioterapeuta permanece de pie a la iz- quierda del paciente. Procedimiento Las manos del fisioterapeuta se colocan una encima de la otra sobre el abdomen por debajo del reborde costal derecho en la zona del punto de Murphy. El fisioterapeu- ta ejerce presién en direccién posterior con ambas manos hasta alcanzar el plano de las fascias. _| 58 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Tratamiento En la fase de inspiracién las dos manos tiran simultaneamente en direccién caudal. En la espiracién se mantiene la posicién aleanza- da. Esta maniobra se repite hasta llegar al Iimite del movimiento fascial, En la siguien- te espiracién se suelta la traccién. EL conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces. Técnicas circulatorias segtin Kuchera Estimulacién arterial @ Estimulacién del tronco celiaco trabajan- do sobre la columna vertebral ® Técnicas diafragmaticas Estimulacién venosa © Bomba hepatica © Fstitamiento del ligamento hepatoduo- denal ‘© Técnicas diafragmaticas Estimulacion finfatica © Drenaje linfatico del térax y el abdomen @ Técnicas diafragmaticas Compensacién vegetativa Simpatico: Estimulacién de la cadena simpética D7-10 mediante @ Levantamiento costal © Inhibicién de la musculatura paraverte- bral © Vibraciones © Manipulaciones = Maitland Fstimulacién del plexo solar (celiaco) @ Técnicas diafragméticas Parasimpatico: Estimulacin del nervio vago © Terapia craneosacra Técnicas laringeas@ Técnicas tordcicas (recoil) © Técnicas diafragmaticas Tratamiento de los puntos reflejos segun Chapman Situaci6n Anterior. Espacio intercostal entre la 6.° y la 7 costillas, desde la regin paraesternal en direcci6n lateral hasta aproximadamente la altura de la linea mamilar —jsolamente en el lado derecho! Posterior. Entre las dos apéfisis transversas del 6° y 7° CVD a medio camino entre la apofisis espinosa y la punta de la apéfisis transversa ~jsdlo en el lado derecho! Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo con mucha suavidad sobre el punto y aplica solamente una presién ligera. Los puntos reflejos son a menudo muy sensibles, por lo tanto es obli- gado proceder con cuidado. El dedo permanece sobre el punto y realiza el tratamiento mediante rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se trata durante el tiempo suficiente para que se normalice la sensibilidad 0 la consistencia del punto. Para terminar se controlan de nuevo los puntos ventrales. Si no muestran ninguna modificacion, puede ser que la patologia del 6rgano sea demasiado acusada como para poder influir sobre ella a corto plazo por via refleja, o que existan otras disfunciones que es necesario tratar primero. Consejos al paciente Los tratamientos de la vesicula biliar pueden desencadenar dolor epigéstrico néuseas hasta el vomito. Los sintomas desaparecen normalmente al cabo de un par de dias. Adviértasclo a su paciente Vesicula biliar Evitar los alimentos que provocan mo- lestias Evitar alimentos con contenido en azufre que pueden influir sobre la funcion del higado y la vesicula biliar, por ejemplo patatas fritas, comida rdpida, setas en conserva, alimentos en conserva El sobrepeso aumenta el riesgo de célcu- los biliares @ Comer de forma regular moluscos, atin y cordero (ricos en taurina) 2.4. Fisiologia En el higado se forman diariamente 800- 1000 mL de bilis. La vesicula biliar la con- centra de 10 a 12 veces y la almacena elimi- nando agua y electrélitos. Composicién de la bilis en la vesicula biliar = Agua y sales en una concentracin isoténi- ca, el pH es neutro © ligeramente alcalino © Moco © Pigmentos biliares (bilirrubina, en menor cantidad también biliverdina) @ Sales biliares @ Colesterol Estervides, medicaments y otras sustan- cias extranas Las sales biliares se forman en el higado a partir del colesterol y de los aminoai glicina © taurina, Activan las lipasas del intestino delgado y el pancreas y cada molé- cula posee un extremo hidrofilo (aminoaci- do) y uno lipéfilo (colesterol). En la luz intestinal las sales biliares se ligan con los productos de degradacién de la lipdlisis (glicerina y écidos grasos) para formar micelas. De esta forma es posible emulsio- nar los Acidos grasos poco solubles en agua en el medio acuoso del intestino y su absor- cién por la mucosa del intestino delgado. La sales biliares se reabsorben en el leon. terminal, desde donde son transportadas al loshigado y eliminadas de nuevo a la bilis (cir- culacién enterohepatica). Una molécula de sal biliar pasa aproximadamente 18 veces por este circuito. Cuando las sales biliares no se reabsorben en el fleon, aumentan la permeabilidad al agua del epitelio del colon (diarrea colegénica). La bilirrubina es el producto de degradacion de hemoglobina de los hematies. La hemo- globina es catabolizada en el higado a bilirru- bina hidrosaluble (que es conjugada con Acido glueurénico) y se elimina por la bilis. En el intestino la bilirrubina es degradada por las bacterias pasando por metabolitos intermedios para convertirse en urobilina y estercobilina. Estos productos finales son responsables del color normal de las heces. Cuando el transito intestinal es muy rapido, no hay tiempo suficiente para que las bacte- rias degraden completamente la bilirrubina, y las heces son amarillas. Si existe colestasis, falta la bilirrubina del intestino y las heces adoptan un color gris. Una parte de la bilirrubina y de sus metabo- litos entran en la circulacién enterohepatica y terminan por climinarse por la orina. De ahi deriva el color amarillo tipico de la orina. La seereci6n biliar del higado esta controla- da por la concentracién de sales biliares del plasma sanguine, la insulina, glucagén, secretina y colecistocinina (CCC). El vaciamiento de la vesicula biliar esta dirigi- do por el nervio vago, la secretina, la gastrina y la colecistocinina (CCC). La CCC es el esti- mulo més potente de contraccién de la vesi- cula biliar: cuando el quimo llega al duodeno, éste se distiende. A continuacién se secreta CCC a la sangre y a través de una estimula- cidn parasimpética se produce la contraccion muscular de la vesicula biliar, que conduce a su vaciamiento. En el esfinter de Oddi la esti: mulacin parasimpatica provoca una dismi- nucién del tor | esfinter se abre. Pero incluso antes de que el alimento llegue al est6mago, comienza la salida de bilis de la vesicula biliar: el peristaltismo esofagico desencadena por via refleja a través del ner- vio vago una contraccién de Ja vesicula 60 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas biliar y una relajacién del esfinter de Oddi (reflejo entero-enteral). Las relaciones de presién en el esfinter de Oddi, las vias biliares y la vesicula biliar son responsables de la direccién del flujo de la bilis hacia la vesicula biliar 0 al duodeno: En la fase interdigestiva el esfinter de Oddi permanece cerrado y la presién existente en él es superior a las de las vias biliares y la vesicula biliar, de manera que la bilis segre- gada por el higado fluye a través del con- ducto cistico a la vesicula biliar. Con la contraccién de la vesicula biliar aumenta tanto la presién en la vesicula biliar que vence la presién del esfinter: la bilis del higado y de Ia vesicula fluye al intestino. Con la contraccién de la vesicula biliar dirigida por las hormonas desciende también el tono del esfinter de Oddi, de forma que la presién en éste disminuye al mismo tiempo que se vacia la vesicula. En la papila de Vater desemboca también el conducto pancreético. La presién en este conducto es tan alta en condiciones norma- es, que la bilis no puede fluir al interior del pancreas. Cuando existe un cierre de la papila, por ejemplo por un célculo biliar, se puede producir una inversién del flujo de la bilis en direccion al pancreas. 25. Patologia Sintomas que precisan intervencién médica = Signo de Murphy positivo © Ictericia = Dolor célico en el hipocondrio dere- cho Colelitiasis Definici Formaci6n de cdlculos de coles- terol, pigmento o calcio en la vesicula biliar o en las vias intra- 0 extrahepaticas. E1 90% de los calculos son de colesterol.Causas Recuerde Regla de las 6 efes: female, forty, fai, fair, fertile, family (sexo femenino, mas de 40 afios de edad, sobrepeso, piel clara, fértil, antecedentes familiares). Factores predisponentes Diabetes mellitus Cirrosis hepatica. Enfermedades del ileon terminal Embarazo Anticonceptives orales Clinica, Aproximadamente el 50% de los casos son asintomaticos. Molestias inespecificas en el hipocondrio derecho, después de comer. Cuando un cdlculo estd enclavado en las vias biliares, se producen dolores célicos en el hipocondrio derecho irradiados hacia el hombro derecho. Colecistitis Definicién. Inflamacién de la pared de la vesicula biliar, en la mayoria de los casos como consecuencia de una colelitiasis. Vesicula biliar 61 Causas @ Enclavamiento de un calculo © Penetracion de gérmenes intestinales Clinica @ Nauseas = Vomitos © Fiebre Ictericia escleral igno de Murphy positivo Carcinoma de vesicula biliar Definicion. En la mayor parte de los casos se trata de adenocarcinomas. Causas @ Colelitiasis (en el 95% esta es la patolo- gia previa) @ Adenomas de vesicula biliar Clinica. Ictericia obstructiva.3. Estomago 3.1. Anatomia y fisiologia Anatomia del esofago @ Situacion El es6fago est situado en el mediastino posterior. Hasta la carina traqueal (D4) esta situado en la linea media por delante de la columna vertebral, después se desvia hacia el lado derecho para hacer sitio al corazén. Termina por atravesar el diafragma a la izquierda de la linea media. A la altura de D7/8 la aorta se desliza entre la columna vertebral y el es6fago. El segmento abdominal mide Sélo unos 2 cm de largo. m Relaciones topograficas Torax © Traquea Bronquio principal izquierdo @ Pleura mediastinica © Pericardio © Columna vertebral © Aorta @ Pulm6n derecho (en Ia regién del hiato esofaigico) Nervio vago derecho e izquierdo Abdomen © Peritoneo en la cara anterior © Higado © Pilar izquierdo del diafragma @ Lado izquierdo: ligamento triangular iz- quierdo Lado derecho: epipl6n menor © Cuerpos vertebrales dorsales 10 + 11 62 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas @ Sujeciones/suspensiones @ Presién de los 6rganos © Turgencia ® Tejido conjuntivo mediastinico © Ligamento frenoesofagico (lémina en forma de anillo situada en el hiato) El esdfago es movil en sentido longitudinal @ Circulacion Cervical @ Arteria tiroidea anterior Pequenas ramas procedentes entre otras de la arteria subclavia/carétida primiti- va/ vertebral @ Vena tiroidea inferior (rama de la cava superior) Toracica @ Arterias bronquiales Aorta Vena dcigos /hemiacigos/hemidcigos acce- soria (de la vena cava superior) Abdominal @ Arteria gastrica izquierda @ Arteria frénica inferior Tronco celiaco @ Vena gastrica izquierda hacia la vena porta Drenaje linfatico © Yasos linfiticos cervicales profundos (V. yugular interna-parétida-clavicula) © Ganglios intercostales proximos a la co- Tumna vertebral dorsal © Ganglios paratraqueales a lo largo del ner- vio recurrente © Ganglios traqueobronquiales Estos ganglios drenan todos ellos al conduc- to linfatico derecho/toracico.Ganglios que rodean al tronco celfaco (cis- terna del quilo-conducto toracico). Inervacion @ Simpitica de D4-6, © El trayecto mas largo de la inervacion simpitica: plexo faringeo-ganglio cervi- cal superior /estrellado-nervio esplacnico mayor-plexo solar (celiaco). Los nervios vagos acompafian al esdfago en el abdomen. Anatomia del estomago @ Situacion Cardias (entrada del est6mago) Fundus (regién craneal llena de aire) Cuerpo Antro Piloro Curvatura mayor Curvatura menor eeeee eed El cardias y piloro son puntos relativamente fijos; para el segmento comprendido entre ambos es posible una gran variabilidad segiin el estado de replecién. Estémego Diafragma Estomago 63 Proyeccién sobre la pared del tronco Tuberosidad 5° espacio intercostal mayor izquierdo Cardias 7 articulacion anterior costocondral izquierda Cardias CVD 11 junto ala posterior articulacion costovertebral izquierda Curvatura Por debajo del cardias a menor la altura de la 7.* articulacién costocondral izquierda, paralelo a la columna vertebral hasta L1 (CVD10-CVL1) Piloro En bipedestacidn cerca de CVL3, en dectibito CVI 1/2, m Relaciones topograficas Diafragma Indirectamente: pleura y pulmén izquier- do, pericardio y coraz6n 5-82 costilla'y 9.° cartilago costal izquierdo Higado Tronco celiaco y plexo solar (celiaco) Transcavidad de los epiplones Pilar izquierdo del diafragma Epiplén menor Ligamento falcitorme |} Tronco celiaco Ven cava inferior WL porta Suprarrenal Vena acigos Conducta torécicoHigado i Bazo Yesiculabiler | pinen Floxura esplenica Aha del colon Duodeno Flowra nepitica: del colon Asas Ge intestino: delgado Pancreas © Suprarrenal izquierda @ Sujeciones/suspensiones @ Rifién izquierdo © Pancreas ‘@ Presién de los érganos Colon transverso @ Turgencia © Mesocolon transverso Ligamento gastrofrénico © Flexura esplénica del colon © Epiplon menor Duodeno (parte horizontal y ascendente) _ @ Epiplén mayor @ Angulo de Treitz (flexura duodenoyeyu- @ Ligamento gastrocélico nal) y comienzo del yeyuno ® Ligamento gastroesplénico = Bazo @ Ligamento frenocélico izquierdo Ligamento gastrofrénico Bazo Ligamento gastroesplénico Ligamento frenacolico a ee Estomago Epiplin mayor Mesocolon transversoEstomago 65 Al diatragma a traves del ligamento Gastorenico Hacia el bazo a través del ligamento gastrofrenico y a Pee | SM posterior del diafragma Aldiatragma por una ramificacion del ligamento coronario Hacia el higado y les vias bilates a través del epiplon menor El epiplén mayor cuelga hacia abajo de la curvatura mayor. El jlegue del epiplon mayor situado por debajo a veces esta anciado ‘al borde superior del colon transverso. A través de ello puede existir tuna conexion indirecta entre el est6mago y el calon transverso. @ Circulacion Arterial Arteria gastrica derecha (rama de la arte- ria hepatica propia) Arteria gastrica izquierda (rama del tron- co celfaco, se anastomosa con la arteria gastrica derecha) @ Arteria gastroepiploica derecha (A. gas- troduodenal) @ Arteria gastroepiploica izquierda (A. esplénica-tronco celiaco) @ Arteria gastroduodenal (A. hepatica co- miin-tronco celiaco) Venosa @ Yena porta Drenaje linfatico © Ganglios linfaticos paracardiales = Ganglios linfaticos pancredticos @ Ganglios linfaticos esplénicos = Ganglios celiacos-conducto toracico (dre- naje principal) Inervacion @ Simpatica de D6-9 a través de los nervios esplacnicos mayor y menor La continuacién de la inervacién simpé- tica se dirige al ganglio celiaco y mesen- térico superior @ Nervio vago Ritmo circadiano Maximo 7-9 h Minimo 19-21 h Fisiologia del movimiento segtin Barral Movilidad El es6fago posee movilidad en sentido longi- tudinal. Debe poder adaptarse en su longi- tud a los movimientos la cabeza y el cuello. Para el transporte del alimento Jas ondas peristalticas se propagan a lo largo del es6- fago en el acto de la deglucion. El estémago exhibe movilidad en tres planos: Plano frontal En la fase de inspiracién el diafragma dirige las partes laterales del fundus gastrico en direccién inferomedial. La distancia entre la curvatura menor y mayor se hace mas peque- fia, lo mismo que la existente entre el fundusy el antro. Visto desde delante el estémago rota en el sentido de las agujas del reloj El eje de movimiento es un eje sagitotrans- versal que pasa por la incisura angular de la curvatura menor. Plano sagital El estémago efecttia en este plano una oscila~ cin en la cual las partes craneales del fundus se dirigen hacia delante, con un movimiento posterior simultineo de la zona del antro. El eje de movimiento frontotransversal discurre aproximadamente por la mitad del estomago. Plano transversal El estomago realiza una rotacion derecha en torno a un eje frontosagital que pasa por la parte inferior del es6fago. Motilidad Los movimientos de la motilidad correspon- den en su direccién a los ejes de la movilidad. 3.2. Clinica osteopatica Sintomas fundamentales © Ganglio de Virchow © Dolores que aparecen pocos minutos después de comer Disfunciones tipicas Adherencias/fijaciones y espasmo Aparecen después de intervenciones quirtr- gicas, gastritis, gastroenteritis o traumatis- mos abdominales no penetrantes Ptosis Factores favorecedores segiin Barral @ Pétdida generalizada del tono con la edad y la accién de la gravedad Habito asténico 66 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Actitud cifética Cicatrices En las mujeres la elasticidad del tejido conjuntivo disminuye después del emba- razo y el parto condicionada por la situa~ cién hormonal @ Retroversién del titero ¢ Hernia hiatal Disfunciones estructurales asociadas © Cuerpo vertebral cervical 4-7 = Cuerpo vertebral dorsal 1 y 12 costilla izquierda CVD6 CVD 11 y 11. costilla izquierda posterior 72 costilla izquierda anterior CVD 12-CVL3 Psoas izquierdo y articulacién sacroiliaca izquierda eeeee Sintomas atipicos Acontinuacién figura una lista de sintomas que se explican por cadenas osteopaticas 0 se deducen de la anamnesis del paciente [Para una explicacin de las cadenas osteo- paticas véanse Sintomas atfpicos en el capi- tulo Higado, pag. 35] @ Periartritis escapulohumeral, preferente- mente izquierda @ Cervicobraquialgias, preferentemente iz- quierdas @ Dolor interescapular o en el angulo esca~ pular superior izquierdo Las comidas copiosas entre las 19 y las 21 horas desencadenan las siguientes mo- lestias, que fuera de este horario no apa- recen con comidas abundantes: — Dolor epigastrico — Néuseas = Sensacién de plenitud y de presién en el hipocondrio derecho — Sensacién de atragantamiento en el cuello ~ Aumento de los eructosA diferencia de otros autores, Baral ahade, entre otros, los siguientes sintomas organo- especificos: Sensacién de pesadez continua en el abdomen, que empeora después de las comidas E1 trabajo intelectual excesivo o la inspi- racion o espiracién profunda generan un malestar en el abdomen © Aflojarse el cinturén al comer @ Saciedad precoz después de la comida, pero también sensacion de hambre relati- vamente pronto después de comer Cefaleas que aparecen al final de una comida copiosa Flexion antidlgica de la parte superior del tronco, para contraer el estémago distendido Intolerancia al dectibito prono al dormir Observacién: el cuadro patolégico de la pto- gastrica, o estémago en anzuelo, es muy infrecuente en cirugia y esta ligado a patolo- gias graves, por ejemplo anorexia Por lo tanto, habria que discutir si los sinto- mas descritos por Barral son mas bien signos de una perturbacién funcional del intestino, susceptible de un tratamiento adecuado con Jas técnicas descritas. Indicaciones del tratamiento osteopatico © Adherencias Ptosis Espasmo Hernia hiatal Periartritis escapulohumeral, predomi- nantemente izquierda @ Cervicobraquialgias, predominantemen- te izquierdas @ Cefalea, predominantemente izquierda Contraindicaciones del tratamiento osteopatico Cicatrices recientes @ Fiebre Estomago 67 © Adenopatias palpables en el extremo medial de la clavicula izquierda (ganglio de Virchow) Cuando el tratamiento visceral desenca- dena reflejos vegetativos intensos, debe interrumpirse. Los signos de advertencia son, entre otros, los siguientes: = Crisis de sudor ~ Dolor intenso con defensa — Nauseas hasta vémitos ~ Mareo = Tendencia al colapso = Taquicardia 3.3. Tests y tratamiento osteopaticos Movilizacién del est6mago m En el plano frontal segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito lateral de ‘ho. El fisioterapeuta esta de pie detrés del paciente.Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano craneal sobre la parrilla costal lateral por debajo del diafragma, aproximadamente a la altura de la 6-7. costilla izquierda. La mano caudal se coloca mas abajo sobre la parrilla costal inferior ventrolateral. Ambas manos gjercen presién en direccién medial, para comprimir las costillas sobre el estémago. Ahora se movilizan con ambas manos simulténeamente las costillas, y ast de forma indirecta también el estomago, en direccién caudal-medial. En el extremo del movimiento se mantiene la posicion, y se efecttia un rebote o vibraciones De la misma manera se procede con la movilizacion en direccin opuesta en direc- cién craneal-lateral. Es necesario prestar atencién a un buen contacto de las costillas sobre el estémago. Variante Una mano se coloca sobre la parrilla costal ventral y la otra sobre la zona dorsal (toma en tenaza) Movilizacion del estomago m En el plano transversal segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito lateral derecho. E] fisioterapeuta se coloca de pie detras del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano. craneal sobre la parrilla costal lateral por debajo del diafragma, aproximadamente a la altura de la 6."-7." costilla izquierda. El pulgar se colo- ca en direccién dorsal y los dedos en direc- cién ventral sobre las costillas. La mano cau dal se coloca de la misma manera més abajo sobre la parrilla costal lateral inferior Ambas manos aplican presién en direccién medial, para comprimir las costillas sobre el estomago. Ahora se movilizan simultanea- mente con ambas manos las costillas, y asi de forma indirecta también el estémago, en direccién medial y en rotacién derecha. En el extremo del movimiento se aguanta la posi- cidn, y se ejecuta un rebote o vibraciones. De la misma manera se procede en la movi- lizacién en la direcci6n opuesta hacia el late- ral y en rotacién izquierda, Es importante Pprestar atencion a un buen contacto de las costillas sobre el estémago. Variante Se coloca una mano ventral y la otra dorsal sobre parrilla costal (toma en tenaza). Movilizacién del estamago m En el plano sagital segin Barral Posicién de partida Paciente en dectibito lateral derecho. E] fisioterapeuta se sittia de pie detras del paciente.Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano craneal sobre la parrilla costal lateral por debajo del dia- fragma, aproximadamente a Ja altura de la 62-7" costillas izquierdas. La mano caudal se coloca sobre la parrilla costal izquierda a la altura de la transicién costocondral 72° a 9." La mano craneal ejerce una presin en direc- cion medial, para oprimir las costillas sobre el estémago. A continuacién la mano craneal moviliza el estémago a través de las costillas en direccidn craneal-dorsal y la mano caudal en direccién caudal-ventral. El movimiento resultante es de torsién del estémago. El extremo del movimiento se sostiene la posi- cién, y se efecttia un rebote o vibraciones. También se puede hacer una movilizacién en la direccién opuesta. Variante Estémago 69 Posicién de partida Paciente dectibito lateral derecho, con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie detrés del paciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se coloca sobre la parrilla costal izquierda a la altura de las costillas 6.°/7.", la mano caudal se sitian ventral sobre la parrilla costal iz- quierda con el lado del mefique situado sobre la parte inferior del reborde costal. En un primer paso se oprimen las costillas sobre el estémago. Ambas manos movilizan ahora en el plano sagital, de forma que la mano craneal aprieta el estomago a través de las costillas en direccién anterior-supe- rior y la mano caudal direccién posterior inferior. En el extremo del movimiento se puede aguantar la posicién, iniciar vibracio- nes o movilizar mediante pequeiios rebotes. Se puede movilizar en la direccién opuesta, pero el recorrido del movimiento es sensi- blemente menor. Esta variante de la movilizacién en el plano sagital es la imagen especular de la técnica de «Movilizacién del higado en el plano sagital seguin Barral» (Higado 3.5). Mo izaci6n del estomago g En el plano frontal con «palanca de brazo» larga segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito lateral derecho. El fisioterapeuta permanece de pie detrés del paciente. Procedimiento La mano caudal del fisioterapeuta se coloca sobre la parrilla costal inferior izquierda late- ral. La mano craneal sujeta el brazo izquier- do del paciente y lo coloca en abduccién hasta que se produce un movimiento acom- paiante de las costillas.La mano caudal ejerce una presion en direc- cién medial, con el fin de comprimir las co tillas sobre el estémago y moviliza el est mago a través de las costillas en direccién caudal-medial. La mano craneal fija el brazo en abduccion. En el extremo del movimien- to se ejerce una traccién continua o intermi: tente sobre las estructuras. El efecto movili- zador afecta a la superficie de deslizamiento «estomago-diafragma». Variante Se pueden invertir el punto fijo y el punto mévil, de forma que la mano caudal fija y la mano craneal moviliza. Tam hacer que ambas manos se conviertan en puntos méviles. in se puede Movilizacion del estomago m En el plano frontal con «palanca de pierna» larga segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esté de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se coloca con la eminencia ténar sobre el estémago por debajo del reborde costal izquierdo. La 70 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas mano caudal sujeta la rodilla izquierda del paciente. La mano craneal moviliza el estd- mago en direcci6n craneal lateral, mientras que la mano caudal tira de ambas rodillas hacia la derecha en direccion al fisioterapeu- ta, hasta que el movimiento se transmite a la mano craneal. En el extremo del movimien- to se ejerce una traccién continua 0 intermi- tente sobre las estructuras. Ambas manos son puntos méviles. El efecto movilizador afecta a las superficies de deslizamiento del estémago con sus arti- culaciones viscerales caudales. Variante También puede hacerse que una mano sea punto fijo y la otra la mano movilizadora. Oscilaciones del est6mago Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta permanece de pie al lado izquierdo del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca los dedos de ambas manos sobre el estomago y ejerce una pre- sién en direccién posterior, hasta que es evi- dente el contacto con la pared gastrica. Ahora realiza oscilaciones sobre el est6mago, es decir, ejerce una presion suave intermiten-te sobre el est6mago a una frecuencia de 150- 180/minuto. Estas oscilaciones se efecttian durante aproximadamente 2 minutos. Esta técnica tiene un buen efecto antiespas- médico. Estiramiento del epiplén menor Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie al lado izquier- do del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano derecha ligeramente a la izquierda de la linea media por debajo del apéndice xifoides, con los cuatro dedos juntos sobre la pared abdomi- nal. La mano izquierda se coloca de la misma manera sobre la linea media junto a la mano derecha. Con ambas manos se ejerce con cuidado presién en direccién posterior hacia la pro- Estomago 71 fundidad del abdomen. Es necesario proce- der lentamente, para disminuir las tensio- nes fasciales de la zona. Solamente asi se alcanza el epiplén menor. Cuando se ha penetrado hasta una profun- didad suficiente con la palpacién, se tira con ambas manos cuidadosamente en direccion lateral separdndolas, y de esta manera se estira el epiplén menor. La traccidn de esti- ramiento se mantiene constante durante un minuto como maximo. Esta técnica posee también un efecto reflejo sobre las estructuras circulatorias del liga~ mento hepatoduodenal. Tratamiento del piloro segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie al lado izquier- do del pacienteProcedimiento Para encontrar el piloro, es necesario buscar su proyeccién aproximada sobre la pared abdominal. Para ello se miden cinco trave- ses del dedo en direccién craneal partiendo del ombligo. Desde ahi se colocan los dedos algo a la derecha junto a la linea media, En este punto se dejan deslizar lentamente en direccién dorsal al interior del abdomen. Es fundamental hacerlo despacio, con el fin de que las estructuras superficiales tengan tiempo de apartarse y se produzca una rela- jacién fascial. Una vez que se ha penetrado hasta una pro- fundidad suficiente con la palpacién, en la mayor parte de los casos se puede encontrar un endurecimiento eldstico del tamaho aproximado de una avellana a 0.5-1 cm alre- dedor de este punto de palpacién. La mayor parte de las veces el piloro es sensible a la palpacion. En este punto se pueden efectuar ahora cir- culaciones, vibraciones o inhibiciones, hasta que es evidente una disminucién del tono y del dolor. 72 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Movilizacién del mediastino para mejorar la movilidad esofagica segtin Barral Posicion de partida Paciente en dectibito lateral. El fisioterapeuta esté de pie detras del paciente. Procedimiento La mano ventral se sittia plana sobre el tercio inferior del esternon. La mano dorsal se colo- ca sobre las apéfisis espinosas de la columna dorsal alta a la altura del manubrio esternal. La mano ventral ejerce una presidn en direc- cién caudal-posterior, la mano dorsal en direccién craneal-anterior. La presién se suelta con un recoil. Esta maniobra se repite 8-10 veces. A continuacién se colocan las manos de tal manera que la mano ventral descansa sobre el manubrio y la mano dorsal sobre la columna dorsal media a la altura del tercio inferior del esternén. E] impulso de movili- zacion se realiza ahora en direccién craneal- posterior con la mano ventral y en direccion. caudal y anterior con la mano dorsal Test de provocacién de una hernia de hiato segun Barral Posicion de partida Paciente sentado. El fisioterapeuta esta de pie detras del paciente.as Procedimiento Fl fisioterapeuta dirige su mano derecha por encima del hombro derecho del pacien- te a la pared abdominal, ligeramente a la izquierda del apéndice xifoides y por debajo del reborde costal. La mano izquierda se pasa por debajo de la axila izquierda del paciente y se sitia junto a la mano derecha. Se induce una cifosis en el paciente, el fisio- terapeuta desliza para cllo simultaneamente ambas manos en direccién posterior-cra- neal-derecha hacia el cardias. Una vez llega- do a este punto se ejerce presin sobre el cardias siguiendo su ¢je hacia atras, arriba y ala derecha en direccién a la transicién eso- fagogastrica. Cuando esta presién desencadena el dolor retroesternal tipico del paciente, posible- mente con nauseas y reacciones vegetativas, constituye un indicio de hernia hiatal y de una posible esofagitis por reflujo. Al final de la prueba se suelta repenti- namente la presién. Si esto ocasiona una sensacién molesta en forma de dolor ine: pecifico, la causa de la problematica gas Estomago 73 trica son en la mayoria de los casos las estructuras fasciales de la transicién esofago- gastrica. Test de alivio de una hernia de hiato seguin Barral Posicion de partida Paciente sentado. E] fisioterapeuta esta de pie detrés del paciente. Procedimiento Se efectia la prueba de provocacién que produce el dolor tipico con la presién sobre el cardias. Ahora se palpa con ambas manos a lo largo de la curvatura menor en direc- cién caudal hasta la incisura angular. A par- tir de ahi se ejerce una presién sobre el est6- mago algo en direccién caudal y se libera la transicién esofagogastrica. Deberia de pro- ducirse una disminuci6n clara de los sinto- mas tipicos. Es probable una hernia de hiato.Tratamiento de la hernia de hiato en sedestacién segin Barral Posicién de partida El paciente permanece sentado, las manos cruzadas sobre la nuca y los codos apuntan- do hacia delante. El fisioterapeuta esta de pie detras del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta pasa las dos manos por debajo de las axilas del paciente y las coloca juntas sobre la pared abdominal ligeramen- te a la izquierda de la linea media, junto al apéndice xifoides y por debajo del reborde costal. Se induce una cifosis en el paciente, para ello el fisioterapeuta desliza ambas manos simulténeamente en direccidn poste- rior-craneal-derecha hacia el cardias. Ahora palpa con las dos manos siguiendo la curva- tura menor en direccién caudal hasta la inci- sura angular. 74 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas La mano izquierda se queda en este punto y lo fija en direccién caudal. La mano derecha agarra ambos codos del paciente y facilita la extensién-rotacién derecha. De esta manera se moviliza el cardias en direccién caudal. Este impulso de movilizacién se puede mantener de forma continua durante 30 segundos o efectuarse intermitentemente 5- 6 veces. Tratamiento de la hernia de hiato en decubito supino Posicion de partida Paciente en deciibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta se sittia en el extremo de la cabeza del paciente. Procedimiento Ambas manos se colocan sobre el abdo- men con los pulgares ligeramente a la izquierda junto a la linea media y ejercen presién hacia el interior del vientre en direccion posterior, hasta palpar la curva- tura menor como un borde afilado. Los pulgares se dirigen en direccién caudal a lo largo de Ja curvatura menor hasta llegar ala incisura angular. Desde ahi se oprime el estémago en direccién caudal con un efecto movilizador sobre la transicién eso- fagogastrica.Movilizacion de fa transici6n esofagogastrica a través del higado seguin Barral Posicién de partida Paciente sentado, Fl fisioterapeuta esté de pie detris del paciente. Procedimiento EL fisioterapeuta pasa su mano derecha bajo la axila del paciente al reborde costal dere- cho en la zona del ligamento triangular derecho, La mano izquierda se coloca de la misma manera por debajo del reborde costal izquierdo algo medial a la linea medioclavi- cular. Se induce una cifosis en el paciente, el fisio- terapeuta empuja para ello con su mano derecha en direccién posterior-craneal, con la izquierda hace un movimiento en direc- cin posterior-craneal-derecha hacia el liga- mento triangular izquierdo. En el siguiente paso se cleva el higado simulténeamente sobre ambas manos en Estémago 75 direccién craneal y se deja caer de nuevo de forma brusca. Por la caida se movilizaran las estructuras fasciales de la transicién gastro- esofagica. La maniobra se repite 5-6 veces. Tratamiento de la ptosis gastrica segtin Barral Posicion de partida Paciente sentado. El fisioterapeuta esté de pie detris del paciente, Procedimiento EL objetivo es proporcionar en lo posible al estémago una gran movilidad sobre su nueva superficie de deslizamiento. No es de esperar devolverlo a su antigua posicién. El fisioterapeuta dirige su mano derecha sobre el hombro derecho del paciente a la pared abdominal por debajo del estémago. La mano izquierda se pasa bajo la axila izquierda del paciente y se coloca junto a la mano derecha. Ahora se moviliza el estomago con ambas manos en direccién craneal y hacia el hom- bro izquierdo. Esto se debe realizar con un agarre suave y de forma intermitente, hasta percibir una mejoria de la movilidad Variante Esta técnica se puede realizar también correctamente en dectibito lateral derecho. Para ello el fisioterapeuta esta de pie detrasdel paciente y coloca ambas manos bajo el estémago sobre la pared abdominal. Movili- za de forma suave e intermitente en direc- cién al hombro izquierdo. Otra posicién de partida posible es con la cabeza més baja. La ventaja es que el est6- mago puede deslizarse hacia arriba ya por la fuerza de la gravedad. La posicién con la cabeza més baja también es adecuada para realizar la movilizacién uno mismo. Test y tratamiento de la motilidad del estomago segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta est4 sentado a la derecha junto al paciente y mira hacia la cabeza. Procedimiento El fisioterapeuta coloca su mano derecha sobre el abdomen del paciente sin ejercer presi6n. El pulgar descansa sobre la proyec- cidn del piloro, los dedos sefialan en direc- cién craneal-lateral hacia el fundus gastrico y el dedo indice reposa sobre la proyeccién de la curvatura menor. El antebrazo descan- sa sobre el abdomen. Desarrollo del test El fisioterapeuta percibe la motilidad como se ha descrito anteriormente y juzga la | 76 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas amplitud y la direccién movimiento de ins- piracién y espiracién, al igual que el ritmo del conjunto. Si existe una perturbacién de uno © ambos aspectos de la motilidad, se lleva a cabo el tratamiento. Tratamiento La motilidad se trata de forma indirecta, siguiendo el movimiento que no muestra limitacién, deteniéndose en el extremo de este movimiento durante varios ciclos y lle vando finalmente el movimiento limitado a un nuevo tope. También se puede intentar aumentar la magnitud del movimiento libre (induccidn), controlando a continuaci6n si ha mejorado la limitaci6n. El tratamiento se repite hasta que la motili- dad alcanzada su ritmo, direccién y ampli- tud normales. Tratamiento fascial segun Finet y Williame Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta de pie a la izquierda del paciente. Procedimiento La mano derecha del fisioterapeuta descan- sa apoyando el lado del mefique bajo elreborde costal izquierdo, los dedos sefialan en direccién al hombro derecho. La mano izquierda se apoya con el lado del mehique ala izquierda de la linea media, las puntas de los dedos sefialan hacia el hombro izquierdo del paciente y quedan discreta- mente més abajo que Ja mano derecha. EI fisioterapeuta aplica presién con ambas manos hasta que alcanza el plano de las fascias. Tratamiento En la fase de inspiracién las dos manos ejer- cen traccion simultaneamente en direccién caudal. Al mismo tiempo, la mano derecha rota en el sentido de las agujas del reloj y la mano izquierda en sentido contrario. La consecuencia es un estiramiento longitudi- nal del est6mago. En espiracién se mantiene la posicion alcan- zada. Esta maniobra se repite hasta aleanzar el extremo del movimiento fascial. En la siguiente espiracién se suelta la traccién, El conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces. Técnicas circulatorias seguin Kuchera Estimulacién arterial © Estimulacién del tronco celfaco trabajan- do sobre la columna vertebral © Técnicas diafragmaticas Estimulacién venosa = Bomba hepatica Estiramiento del ligamento hepatoduo- denal © Técnicas diafragmaticas Estimulacion linfatica © Drenaje linfatico del trax y el abdomen © Técnicas diafragmaticas Etamace a7. be Compensacién vegetativa Simpitico: Estimulacion de la cadena simpatica D6-D9 mediante @ Levantamiento costal @ Inhibicién de Ja musculatura paraverte- bral Vibraciones Manipulaciones Maitland Estimulacién del plexo solar (celiaco) Técnicas diafragmaticas Parasimpatico: © Estimulacién del nervio vago Terapia craneosacra Técnicas laringeas Técnicas toracicas (recoil) @ Técnicas diafragmdticas Tratamiento de los puntos reflejos segin Chapman Situacion Eséfago Anterior: Espacio intercostal entre la 2. y la 3." costilla, cerca del esternén (en ambos lados). Posterior. Sobre el 2.° CVD a medio camino entre la apéfisis espinosa y el extremo de la apofisis transversa, en direccion al extremo craneal del cuerpo vertebral (en ambos lados). Secrecion gastrica (Positiva en enfermedades del estomago) Anterior. Espacio intercostal entre la 5: y la 6: costilla, desde la zona paraesternal en direcci6n lateral hasta la altura aproximada de Ja linea mamilar —js6lo en el lado izquierdo! Posterior. Entre las dos apéfisis transversas del 5. y 6.° cuerpo vertebral dorsal a mediocamino entre la apéfisis espinosa y el extre- mo de la apéfisis transversa —js6lo en el Jado izquierdo! Tono gastrico Anterior Espacio intercostal entre la 6° y la 7.° costi- Ila, desde la zona paraesternal en direccién lateral hasta la altura aproximada de la linea mamilar -js6lo en el lado izquierdo! Posterior Entre las apéfisis transversas de los CVD 6." y 7.° a medio camino entre la ap6fisis espi- nosa y el extremo de la apéfisis transversa -{s6lo en el lado izquierdo! Piloro Anterior, Superficie ventral del esternén, desde el manubrio al apéndice xifoides. Posterior. Sobre |a 10.* costilla, a Ja altura de la articulacién costotransversa —js6lo en el lado derecho! Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca el dedo muy suave- mente sobre el punto y ejerce una ligera pre- sién. Los puntos reflejos son a menudo muy sensibles, de ahi la importancia de proceder con cuidado. El dedo se mantiene sobre el punto y efecttia el tratamiento mediante rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se trata hasta que la sensibilidad o la consistencia del punto se normalizan. Para terminar se vuelven a controlar los puntos ventrales. Si no muestran ninguna modificaci6n, puede ser que la patologia del 6rgano sea demasiado acusada como para poder influir sobre ella a corto plazo por via refleja, o que existan otras disfunciones que deben tratarse primero. 78 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Consejos al paciente No comer nada en las 23 horas previas al tratamiento Evitar pantalones © cinturones prietos © En lo posible evitar el exceso de trabajo intelectual Pacientes con hernia de hiato @ Realizar comidas pequefias @ No comer nada por la tarde a partir de las 18 horas Colocar la cama ligeramente clevada, de manera que la cabecera esté mas alta Paciente con ulcera @ El azticar y los hidratos de carbono de elaboracién industrial pueden facilitar una dlcera géstrica @ El consumo de leche solamente provoca una elevacion transitoria del pH gastrico, después puede producirse un aumento de la produccién de acido Elalcohol y el tabaco irritan el estémago. El café y las bebidas que contienen cafef- na pueden empeorar una tilcera @ La 5-metilmetionina y la glutamina favo- recen la curacién -el jugo de col cruda es rico en estos aminoacidos Fortalecer el sistema inmunitario para combalir las infecciones por Helico- bacter 3.4. Fisiologia Estémago proximal y distal La estructura del relieve de la pared gastrica acta como un «tobogdn» para el quimo en direcci6n al piloro. El est6mago proximal funciona como un almacén del alimento y muestra una tension continua en la pared. El est6mago distal tiene la funcién de mez- cla, homogeneizacién y emulsién del ali- mento. Para ello parten desde un marcapa- sos ondas peristélticas por el estémago} § Ebaatetioke —& si Higado | buodeno \, Tiempos de vaciado desde la toma de alimento v Esdfego_| 105 \Vesicula biiar Pancreas, Be distal, La distensién del estomago estimula estas ondas, la distensién del intestino del- gado inhibe la actividad del est6mago distal {(reflejo enterogastrico). El pfloro no se cierra tanto como para impe- dir el paso de los liquidos. Se relaja de forma sincrénica con cada onda de contrac- cién del estomago distal, pero solamente hasta un punto que permite pasar los frag- mentos pequenos del alimento, rechazando hacia atras los de mayor tamafo. Principales funciones del estémago @ Trilurar los alimentos sélidos, emulsio- nar las grasas, inicio de la digestion de las proteinas © Secrecidn del jugo gastric 25-30, (WV) Jugo gastrico Recto Moco Es segregado por el epitelio superficial del est6mago, las células accesorias de las glin- dulas del fundus y cuerpo y las glindulas del cardias y piloro. Bicarbonato Segregado por las células epiteliales de la mucosa gastrica. Ambos componentes del jugo gastrico sir- ven para proteger la pared del estémago del Acido clorhidrico (HCI). Existe un gradiente de H®* a través de la mucosa, desde dcido fuerte en el lado de la luz hasta ligeramente alealino en el lado epitelial (efecto del bicar- bonato).Pepsinégeno Es segregado por las células principales de las glandulas del fundus y cuerpo. Se activa aun pH <3 y degrada proteinas. Acido clorhidrico (HCI) Segregado por las células parietales de las gléndulas del fundus y cuerpo. Factor intrinseco Necesario para la absorcién de vitamina By en el intestino delgado. Control de la secreci6n gastrica La secrecién del jugo gastrico tiene varios mecanismos desencadenantes: Fase cefalica Estimulaci6n de la secrecién del jugo gastri- co por el olor, el gusto y la escasez de gluco- sa en el cerebro a través del nervio vago. Fase gastrica La distension de la pared gastrica, los ami- nodcidos (en especial el tript6fano y la feni- lalanina) y los iones de Ca* aumentan la secrecién de jugo gastrico. Fase intestinal Estimulacién por el vaciamiento del quimo al duodeno. La secrecin gastrica se inhibe por un pH muy cido en el est6mago, porque de esta manera se inhibe la secrecién de gastrina, que a su vez disminuye la secrecion de HCI por las células parietales. Hormonas Gastrina Segregada por las glandulas del antro (2/3) y la mucosa duodenal (1/3). 80 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Estimulo de la secrecion @ Presencia de péptidos o determinados aminodcidos © Bferencias vagales @ Elevada concentracién de catecolaminas enel plasma Inhibicién de la secrecion PH del jugo gastrico <3. Funciones = Estimulacién de la secrecion de HCl por las células parietales = Aumenta la potencia y la frecuencia del peristaltismo del antro > Promueve el crecimiento de los epitelios del estomago y duodeno © Estimulacién de los acinos pancreéticos, de la secrecién biliar y de la contraccién de la vesicula biliar Colecistocinina (CCC) Segregada por el epitelio duodenal y ye- yunal Estimulo de secrecion Presencia de Acidos grasos libres, péptidos, aminodcidos aromaticos 0 de glucosa en la luz duodenal Inhibicién de la secrecion Tripsina en la luz intestinal (enzima pan- creatica de degradacién de proteinas). Funciones © Estimula las células acinares pancreati- cas (jugo neutro rico en cloruro con pro- enzimas) © Fstimula la secrecién del jugo pancreati- 0 alealino rico en bicarbonato © Liberacién de todas las hormonas pan- credticas ‘> Favorece el crecimiento del pancreas Estimula las células principales del esté- mago (+ aumento del pepsinégeno) @ Inhibe la secrecién de HCI© Estimulo potente de la contraccién de la vesicula biliar, abre el esfinter de Oddi Hormona de la saciedad Secretina Segtegada porel epitelio duodenal y yeyunal. Estimulo de secrecion Quimo Acido. Funciones Fstimulacion de la secrecién del jugo pancreatico alcalino rico en bicarbonato Alcalinizacion de la bilis en las vias bilia- res @ Inhibe la reabsorci6n de agua y sal en la vesicula biliar @ Lentifica el vaciamiento gastrico inhi- biendo la musculatura gastrica ‘@ Accién antitréfica sobre la mucosa gas- trica 3.5. Patologia Sintomas que precisan intervencién médica = Melons © Signos de pectoris : Dolor en el abdomen superior ‘que empeora 0 mejora con la oe de ali- Tmentos 4 © Ganglios linfaticos papsbie: en el | extrema medial de la clavicula iz- | quierda (ganglio de Virchow) Hernia de hiato Definicién. Desplazamiento al térax de partes del est6mago o de todo el estomago (eventualmente también de otros érganos), a través del hiato esofagico. Estomago 81 Formas Hernia por deslizamiento Desplazamiento del cardias y del fundus géstrico al mediastino posterior con desapa- ricién del angulo de His agudo. A menudo asintomatica. Alrededor del 25% de los pacientes desarrollan sintomas de reflujo, es posible la esofagitis por reflujo (en el 5% de los casos). Hernia paraesofagica Desplazamiento de partes del fundus gastri- co al t6rax (junto al esofago y pasando al lado de un cardias que permanece fijo en posicién normal). El éngulo de His se man- tiene agudo. El esfinter continéia funcionando, habitual- mente no se produce reflujo. Como sinto- mas guia se encuentran dolores en el epi- gastrio y anemia ferropénica Son posibles formas mixtas entre ambas. Hernia funcional segan Barral No existen los signos radiograficos de una hernia hiatal con una sintomatologia similar. La causa puede ser un espasmo de la transi- cién esofagogastrica o tractos de tejido no fisiol6gicos del peritoneo, de los ligamentos © de las fascias. Condiciones para una buena funcién esfinteriana segun Barral @ Relaciones de presién fisiolégicas en el abdomen y el t6rax = Causas de las modificaciones patol6- gicas: Embarazo, tos, estrefiimiento con dificul- tad en la deposicion © Entomo anatémico blando, que carece de los tractos de tejido fisiolégicos. Causas de modificaciones patolégicas: Intervenciones quirtirgicas 0 secuelas de inflamaciones © Posicién longitudinal fisiolégica del esdfago= Causas de modificaciones patolégicas: Actitudes ciféticas 0 inflamaciones Tensién y posicién funcional del dia- fragma © Fl Angulo de His debe ser agudo para una funcién esfinteriana correcta © Tono muscular normal en la unidn esofa- gogastrica Clinica: En torno al 95% de todos los pa- cientes con reflujo tienen una hernia de hiato, por el contrario solamente alrededor del 5% de los pacientes con hernia hiatal tienen enfermedad por reflujo. Recuerde Sintomas guia de la enfermedad por re- flujo: = Dolor epigastric ‘ Pirosis Otros sintomas @ Reflujo de alimentos © Quemazén retroesternal Dolores en la columna dorsal media o baja Potenciacién de los sintomas por Deciibito Levantar pesos Agacharse Toma de alimentos Estrés Alcohol Nicotina Gastritis aguda Definicién. Inflamacién aguda de Ja muco- sa gastrica con pérdida de la barrera mucosa protectora y lesién de la mucosa por el Acido clorhidrico del estémago. Causas Noxas externas © Bacterias (Helicobacter pylori) 0 toxinas (estafilococos) 82 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas © Alcohol Medicamentos (Acido AINE, citostaticos) acetilsalicilico, Noxas endégenas Uremia Hipertension portal Isquemia de estrés (traumatismos, que- maduras, shock, deporte de competi- cién) Alergia a alimentos Clinica © Dolor epigastrico @ Néuseas @ Vémitos @ Pérdida de apetito @ Diarrea Halitosis Gastritis cronica Definicién. Inflamacién de la mucosa gas- trica con infiltracion de la lamina propia de la mucosa por células inmunocompetentes (linfocitos, células plasmaticas, granulo- citos). Causas Proceso autoinmunitario © Infeccién por Helicobacter pylori © Gastritis por reflujo Clinica. Sintomas de tipo ulceroso, por ejemplo. © Dolor en ayunas ‘® Pirosis @ Sensacién de plenitud Eructos = Gases Ulcera gastrica Definician. Se trata de un defecto de la pared del estémago, que puede afectartambién a las capas profundas de la pared y que en la mayorfa de los casos se encuentra en la curvatura menor. Las tilceras en la cur- vatura mayor son sospechosas de maligni- dad o inducidas por medicamentos. Causas. Se produce una tilcera géstrica por el desequilibrio entre la produccién del moco protector del epitelio y la secreci6n del acido clorhidrico. El Acido clorhidrico atraviesa la barrera mucosa y destruye las capas de la pared del estémago. Factores predisponentes @ Infeccién por Helicobacter pylori @ Gastritis crénica © Aumento del reflujo duodenogéstrico @ Nicotina @ Retraso del vaciamiento géstrico Clinica @ Dolor epigastrico Aumento del dolor por la toma de ali- mentos Estomago 83 Carcinoma de estomago Definicién. Tumor maligno con origen en las células epiteliales del estémago. Causas = Las personas con el grupo sanguineo A tienen una mayor probabilidad de enfer- mar de carcinoma del estémago. Nitrosaminas (productos metabélicos de bacterias, que colonizan en la gastritis cronica atréfica) @ Infeccién por Helicobacter pylori Clinica © Molestias inespecificas en el abdomen superior (sensacion de plenitud, pérdida de apetito, nduseas, vomitos, dolor en ayunas) Sintomas ulcerosos Pérdida de peso Inapetencia para la carne Ganglio de Virchow (aproximadamente enel 5% de los casos) @ Tumor palpable4. Duodeno 4.1. Anatomia y fisiologia Generalidades El duodeno tiene una longitud total de 25- 30 cm y su forma se aproxima a la de una herradura. Se extiende desde el cuerpo vertebral dorsal (CVD) 12 hasta CVL3; desde la regién sub- costal derecha hasta la regién umbilical. Se divide en cuatro porciones. Parte superior Parte descendente Parte horizontal Parte descendente La luz duodenal se adelgaza desde la parte superior hasta el angulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal) pasando de aproximada- mente 4.7 centimetros a 2.7 cm. Situacién Parte superior Esta porcién esta situada aproximadamente 5 cm en el interior del peritoneo. Es la parte mas mévil del duodeno. Su situacién puede variar 4-5 centimetros —dependiendo de la respiraciGn, del estado de replecién gastrica y de la postura. Se extiende desde CVD12 hasta CVL1, La parte superior parte del piloro en direccién craneal, dorsal y hacia la derecha. Parte descendente De unos 10 centimetros de longitud, est en situacién secundaria retroperitoneal, Esta parte discurre verticalmente en direccion 84 = Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas caudal y a la derecha de la columna verte- bral desde CVL1 a3 (4). Las vias de drenaje de la vesicula biliar y del pancreas, procedentes de una direccién dorsomedial, desembocan en la parte des- cendente en la papila de Vater (papilla duo- deni major). Junto a esta anatomia tipica existen numerosas variantes de desemboca- dura de ambas vias. Puede haber una de- sembocadura accesoria de los conductos pancredticos (de Santorini) aproximada- mente dos centimetros craneal a la papila de Vater. Parte horizontal Esta porci6n esta situada aproximadamente nueve centimetros secundariamente retro- peritoneal. Partiendo de la altura del CVL3(4) pasa por delante la columna vertebral en direccién algo oblicua hacia arriba y hacia la izquier- da hasta el CVL2.Parte ascendente Esta parte esta situada aproximadamente 6 cm secundariamente retroperitoneal. La parte ascendente remonta desde CVL2 hasta el CVL1 en direccién craneal y hacia la izquierda. Termina en un angulo agudo en el Angulo de Treitz (flexura duodenoyeyu- nal), que vuelve a estar situado en el interior del peritoneo. Relaciones topograficas Parte superior © Columna vertebral: en bipedestacin con CVL2/3, en dectbito supino con CVL1/2 © Vesicula biliar © Higado @ Vena cava inferior © Cabeza del pancreas © Ligamento hepatoduodenal = Peritoneo Parte descendente © CVLI1-3 Colon transverso © Mesocolon transverso © Higado @ Colon ascendente © Cabeza del pancreas y conductos pancred- ticos Colédoco Mausculo suspensor del duodeno (M de Treitz) Riftén derecho e hilio renal Vena cava inferior Uréter derecho Vasos testiculares /ovaricos Peritoneo Parte horizontal @ CVL2/3 @ Raiz del mesenterio Duodeno 85 Arteria y vena mesentérica superiores Cabeza del pancreas Asas de intestino delgado Musculo suspensor del duodeno (de Treitz) Miusculo psoas mayor Aorta Vena cava inferior Peritoneo eoee Parte ascendente CVL1/2 Tuberosidad menor del estémago y pi- loro Mesocolon transverso Asas de intestino delgado Miisculo psoas mayor izquierdo Musculo suspensor del duodeno (m. de Treitz) Vasos renales izquierdos Aorta Rifién izquierdo Peritoneo Pancreas oe Sujeciones/suspensiones @ Presién de los érganos © Turgencia @ Tejido conjuntivo del espacio retroperito- neal = Ligamento hepatoduodenal © Misculo suspensor del duodeno (m. de Treitz) El musculo suspensor del duodeno (m. de Treitz) consta de fibras musculares lisas y estriadas. Las fibras musculares lisas tienen su origen en la arteria mesentérica superior y se abren hacia Ia parte ascendente, hori- zontal o al angulo de Treitz. Estas fibras penetran en abanico en la musculatura lon- gitudinal o anular del duodeno. Las fibras musculares estriadas se originan en el pilar del diafragma y terminan en el 4ngulo de Treitz.86 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas inn. —— Duodeno \vasos testiculares lovaricos} Uréter _Nena cave inferior Tronco celiaco ‘Arteria mesenterica superior Arteria mesentérica inferior Circulacién Arterial Arteria gastroduodenal (tronco celfaco) Arteria pancreaticoduedenal inferior (ar- teria mesentérica superior) Venosa ‘= Vena porta Drenaje linfatico A lo largo de los vasos hasta los ganglios linfaticos celiacos Inervacion Simpatico de D9-12 a través del nervio esplacnico menor al plexo solar (celiaco) y el plexo mesentérico superior Nervio vago Ritmo circadiano 13-15h 1-3h Maximo Minimo Fisiologia del movimiento segun Barral Movilidad Como consecuencia del movimiento respi- ratorio diafragmético, del distinto grado de replecién géstrica y de los cambios de pos- tura del cuerpo, el duodeno en conjunto, unido a la cabeza del pancreas, se puede desplazar hasta la altura de un cuerpo ver- tebral en direccién caudal, a pesar de estar bien fijado en el espacio retroperitoneal. A medida que la edad avanza se puede pro- ducir también un desplazamiento caudal del duodeno y del pancreas. Asi se puede producir un desplazamiento de la parte horizontal hasta el promontorio. Segiin Barral, la parte superior se puede mover hacia la parte descendente de mane- ra que las dos ramas de la «C» duodenal se aproximan. El motor de este movimiento es el diafragma. Motilidad En el movimiento de Ja espiracién la parte superior se aproxima a la parte ascendente,de manera que las dos ramas de Ja «C» duo- denal se aproximan. En la fase de inspira- cién se produce el movimiento inverso. 4.2. Clinica osteopatica Sintomas fundamentales Dolor tardio, nocturno, en ayunas (epigastrico hasta paraumbilical) ‘© Fl dolor mejora para con la toma de alimentos Disfunciones tipicas @ Espasmo Adherencias /fijaciones @ Estasis de bilis por espasmo 0 estenosis de la papila Disfunciones estructurales asociadas CVDI12/CVL1 Sintomas atipicos Fl sintoma se puede explicar por cadenas osteopaticas 0 se detecta en la anamnesis del paciente [para una explicacién de las cadenas osteopaticas véanse sintomas atipi- cos en el capitulo Higado, pag. 35]. © Dolor en la region de la transicion dorso- lumbar y posiblemente disfunciones es- tructurales recidivantes. Indicaciones del tratamiento osteopatico Adherencias/fijaciones Las posibles causas pueden ser diversas intervenciones abdominales, asi como enfer- medades inflamatorias en los érganos veci- nos, por ejemplo, tilcera géstrica. Espasmo Aparece a menudo en el contexto de una ilcera duodenal. Contraindicaciones del tratamiento osteopatico @ Cicatrices recientes Inflamaciones agudas, por ejemplo, brote ulceroso agudo 0 colecistitis © Modificaci6n de los sintomas de una tilcera conocida en el paciente, por ejem- plo variaciones de las caracteristicas del dolor. @ Si el tratamiento del duodeno desencade- na reacciones vegetativas manifiestas, por ejemplo néuseas intensas, vomitos, crisis de sudor, mareo, tendencia al colap- so, taquicardia, éste se interrumpe. 43. Tests y tratamiento osteopaticos Tratamiento del esfinter de Oddi (papilla duodeni major) segun Barral Posicién de partida Paciente en dectbito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie junto al pacien- teal lado derecho. Procedimiento Para encontrar el esfinter de Oddi, es nece- sario buscar su proyeccion aproximada sobre la pared abdominal. Para ello se parte del ombligo aproximadamente tres traveses del dedo en direccién craneal. Desde alli se desplaza uno horizontalmente en direccion lateral hasta cortar una linea que une elombligo con el pezén derecho (0 el ombligo con el punto de corte entre la linea medi clavicular y el reborde costal derecho). En este lugar se ejerce Jentamente una presién en direccién dorsal. Es importante hacerlo despacio, con el fin de permitir que se apar- ten las asas intestinales 0 el colon transverso y se produzca una relajaci6n de las fascias, Cuando se ha penetrado lo suficiente en la palpacién, en la mayor parte de los casos se puede encontrar un endurecimiento elastico del tamafio aproximado de un guisante a 0.5-1 cm alrededor de este punto de palpa- cién. En la mayor parte de los casos el esfin- ter es sensible a la palpaci6n. En este punto se pueden hacer pequefias circulaciones, vibraciones 0 inhibiciones, hasta que se produce una disminucién evi- dente del tono y de la hipersensibilidad. Tratamiento del angulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal) segtn Barral 88 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. E] fisioterapeuta esta de pie junto al pacien- te, al lado izquierdo. Procedimiento Para palpar el angulo de Treitz, se procede siguiendo la imagen especular de la palpa- cién del esfinter de Oddi: Partiendo del ombligo se palpan aproxima- damente tres traveses del dedo en direccién craneal. A partir de alli se sigue una linea horizontal en sentido lateral hasta cortar una linea que une el ombligo con el pezén iz- quierdo (0 bien el ombligo con el punto de corte entre la linea medioclavicular y el rebor- de costal izquierdo). En este punto se presi na lentamente el abdomen en direccién dor- sal. Es importante hacerlo despacio, para que las asas intestinales superficiales o el colon transverso tengan la oportunidad de apartar- se y se produzca una relajacién fascial. Cuando se ha profundizado lo suficiente con la palpacién, se puede encontrar un lugar que en la mayor parte de los casos es sensible a la palpaci6n, a 0.5-1 cm en tornoa este punto de palpacion En este punto se pueden efectuar circulacio- nes, vibraciones 0 inhibiciones, hasta se pro- duce una clara disminucién del tono y de la hipersensibilidad El tratamiento de estos dos puntos reflejos (3.1 y 3.2) conduce a una disminucién del tono duodenal y ademés a una relajacién generalizada del abdomen. Estos tratamien- tos se pueden hacer también como trata- miento visceral general con independencia de las indicaciones duodenales. Movilizaci6n de la parte superior en sedestacion a través del higado segtin Barral Posicién de partida Paciente sentado al borde de la camilla de exploraciEl fisioterapeuta esta de pie detrés del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta pasa su brazo izquierdo sobre ¢l hombro izquierdo del paciente hasta el reborde costal derecho en situacién medial al punto de Murphy. El fisioterapeu- ta pasa su brazo derecho bajo la axila dere- cha del paciente hacia la mano izquierda. Se induce una cifosis en el paciente, para ello el fisioterapeuta desliza las manos en posicién medial a la vesicula biliar en direc- cién_ posterior-craneal-lateral dirigiéndose hacia la parte superior del duodeno. Debe- ria palparse profundamente en lo posible en esa direccién y entrar en contacto con el higado. Mediante una elevacion del higado en direccién craneal se moviliza ahora 1a parte superior por una traccién en el liga mento hepatoduodenal también en direc- cidn craneal. En un segundo paso se «deja caer» el higado y la parte superior se movi- liza en direccién caudal. Desespasmodizacion de la parte descendente y horizontal en decubito lateral segtn Barral Posicion de partida Paciente en dectibito lateral derecho con las piernas ligeramente flexionadas. EI fisioterapeuta estd de pie detras del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca ambas manos sobre el abdomen en posicién medial al colon ascendente y lateral a las asas de intestino delgado. Para ello, la mano derecha descan- sa por debajo del reborde costal derecho, la izquierda inmediatamente junto a ella. Ahora se palpa hacia la profundidad del abdomen en direccién posteromedial. Las asas de intestino delgado quedan bajo las palmas de las manos. Las puntas de los dedos alcanzan la parte descendente desde el lateral y realizan un estiramiento simulta- neo en direccién medial y craneocaudal. Esto tiene también un efecto sobre la parte horizontal. Se mantiene esta posicién, hasta percibir una relajacién de los tejidos. Variante El fisioterapeuta también se puede sentar delante del paciente y proceder de la misma manera. Se debe prestar atencién a que ahora la mano izquierda se sittia debajo del teborde costal.Tratamiento del angulo entre la parte superior y la parte descendente en decubito supino - ee Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie en el extremo de la cabeza del paciente junto al hombro derecho. Procedimiento La mano izquierda del fisioterapeuta se coloca sobre el abdomen ligeramente lateral ala proyeccién del piloro y la mano derecha junto al borde medial de la proyeccién de la parte descendente. Los dedos de ambas manos descansan juntos en direccién al eje de ambas porciones duodenales. Ambas manos se deslizan lentamente en direccin posterior hacia la profundidad del abdomen en una palpacién profunda. Los tejidos situados sobre el duodeno se com- 90 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas primen y fijan sobre la parte superior y des- cendente. Esto debe hacerse con cuidado, puesto que en caso contrario la técnica es muy dolorosa. Cuando se ha avanzado lo suficiente en direccién posterior, se moviliza el angulo en dos direcciones: 1. Se facilita un angulo mas obtuso. 2. Se facilita un Angulo mds agudo. Se mantiene la posicién durante el tiempo suficiente como para percibir una disminu- cién del tono. Debido a que casi todas las tilceras duode- nales se localizan en la parte superior, esta regién no deberia manipularse de mane- ra especialmente intensiva en situaciones agudas. Test de movilidad y tratamiento del duodeno seguin Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta sentado a la derecha junto al paciente mirando hacia su cabeza. Procedimiento El fisioterapeuta coloca su mano derecha sobre el abdomen del paciente sin ejercer presion. El dedo medio reposa sobre la Iinea media, los dedos apuntan en direccincraneal. El antebrazo descansa sobre el abdomen. Desarrollo del test El fisioterapeuta percibe la motilidad: en la fase de espiracion la parte superior se mueve hacia la parte ascendente, de manera que las dos ramas de la «C» duodenal se aproximan entre sf. En la fase de inspiracion se produce el movimiento inverso. El fisio- terapeuta juzga la amplitud y la direccién del movimiento inspiratorio y espiratorio, al igual que el ritmo del conjunto. Si existe una perturbacién de uno 0 ambos aspectos de la motilidad, se realiza el tratamiento. Tratamiento La motilidad se trata de manera indirecta, siguiendo el movimiento no limitado, man- teniendo la posicin en el extremo y Ilevan- do finalmente el movimiento limitado a un nuevo tope. También se puede intentar ampliar la mag- nitud del movimiento libre (induccién) con- trolando a continuacion si ha mejorado la limitacién, Este tratamiento se repite lo suficiente hasta gue la motilidad ha alcanzado su medida normal en cuanto a ritmo, direccién y amplitud. Tratamiento fascial segun Finet y Williame Duodeno 91 Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta de pie a la derecha del paciente, Procedimiento El fisioterapeuta coloca las dos manos a ambos lados de la linea media del abdomen. Los dedos apuntan en direccién craneal, las puntas de los dedos reposan bajo el reborde costal. Con las dos manos el fisioterapeuta gjerce la suficiente presién en direccion pos- terior como para alcanzar el plano fascial. Tratamiento En la fase de inspiracién las dos manos tiran simulténeamente en direccién caudal, me- dial y giran en el sentido de las agujas del reloj. En la espiracin se mantiene la posi- cién aleanzada. Esta maniobra se repite hasta legar al limite del movimiento fascial. En la siguiente espiracion se suella la traccion. EI conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces. Técnicas circulatorias segun Kuchera Estimulacion arterial Estimulacién del tronco celfaco y de la arteria mesentérica superior trabajando sobre la columna vertebral. @ Técnicas diafragmaticas Estimulacién venosa © Bomba hepatica @ Estiramiento del ligamento hepatoduo- denal @ Técnicas diafragmé Estimulacion linfatica ‘© Drenaje linfatico del térax y el abdomen @ Técnicas diafragmaticasCompensacién vegetativa Simpitic Estimulacién de la cadena simpatica D9-12 mediante Levantamiento de las costillas Inhibicién de la musculatura paraverte- bral Vibraciones Manipulaciones Maitland Estimulacién del plexo solar (celiaco) y del ganglio mesentérico superior © Técnicas diafragmaticas eoee Parasimpatico: Estimulacién del nervio vago @ Terapia craneosacra © Técnicas laringeas © Técnicas tordcicas (recoil) © Técnicas diafragmaticas Consejos al paciente » Evitar la nicotina (el 80% de los pacientes con tilcera duodenal son fumadores) « Evitar los alimentos no tolerados 4.4. Fisiolog La estructura de la mucosa duodenal corres- ponde a la estructura fundamental que se describe en el capitulo «yeyuno/ileon». Las valvulas conniventes (pliegues de Kerc- Kring) son especialmente marcadas en esta localizacin. Una peculiaridad del duodeno son las glan- dulas de Brunner, que producen un moco mucoide y que atraviesan la mucosa en parte hasta Ja capa muscular circular. E] moco con- tiene, entre otros componentes, glucopro- teinas y bicarbonato para la neutralizacién del quimo dcido. Las células de la mucosa duodenal tienen una corta supervivencia (34- 38 horas), lo que quiere decir que en esta 92 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas localizacién existe una rdpida renovacién fisiol6gica de la mucosa. Esto se puede con- cebir también como un mecanismo de pro- teccion ante el quimo dcido, puesto que las células daftadas se recambian répidamente. La mucosa duodenal esta asi protegida de varias maneras contra el Acido del estémago y las enzimas del pancreas: el moco de las glindulas de Brunner, el bicarbonato del jugo pancredtico y la rapida renovacion de la mucosa. 4.5. Patologia Sintomas que precisan intervenci6n médica © Dolor epigastrico @ Dolor a la palpacién paraumbilical derecha Molestias que mejoran significativa- _ mente tras la toma de alimento Ulcera duodenal Definicién. Defecto de 1a mucosa que puede aleanzar hasta la capa muscular de la mucosa. F195 % de las tlceras se localizan en la parte superior y en la cara anterior, Es 3-4 veces més frecuente que la tilcera géstrica. Causas. E| 80% de los afectados son fuma- dores. Infeccién por Helicobacter pylori. Existe un exceso de Acido con respecto a las sustancias protectoras, como por ejemplo el bicarbonato. Clinica @ Dolor epigéstrico © Dolor paraumbilical derecho a la palpacion © Mejoria significativa de los dolores tras la toma de alimento (dolor tardfo, noc- turno, en ayunas).5. Bazo 5.1. Anatomia y fisiologia Generalidades Tamafio: 10-12 m de largo 6-7 em de ancho 3-4 cm de espesor (aproximada- mente el tamafio del puiio). Elbazo pesa 150-200 gramos. Cuando es de tamafio normal no es pal- pable. Situacion El bazo esta en situacién retroperitoneal en la regién del hipocondrio izquierdo a la altura de la 9." hasta la 11.° costilla. Su eje longitudinal va siguiendo aproxima- damente la 10.° costilla de arriba abajo y de atrés adelante, desde la regi6n lateral hacia la medial. La fosa esplénica est4 limitada en direccién caudal por el ligamento frenocdlico iz- quierdo. 93 Relaciones topograficas = Diafragma Est6mago Rifion y suprarrenal izquierda Colon transverso Ligamento frenocélico izquierdo (susten- taculus lienalis) Pancreas 9.-11. costillas izquierdas Sujeciones/suspensiones Presion de los érganos Turgencia Ligamento frenocélico izquicrdo Ligamento gastroesplénico Ligamento esplenorrenal (antes ligamen- to frenicoesplénico) Ligamento pancreatoesplénico Circulaci6n Arterial Arteria esplénica (por el ligamento espleno- rrenal) Limite pleural Limite pulmonar — Bazo Floxura esplénica del colonEstomago olen transverse Venosa Vena esplénica (por el ligamento espleno- rrenal) Drenaje linfatico Ganglios linféticos pancreatoesplénicos con conexién con las vias linféticas celiacas, hepiticas y gastricas Inervacion @ Simpatica procedente de D5-D9 a través del nervio esplécnico mayor con sinapsis en el plexo solar (celiaco) = Nervio vago Ritmo circadiano Maximo 9-11h Minimo 21-23h » Mesocolon transverso 94 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Pulmon Preura parietal Ligamento gastroesplénico Bazo Diafragma Ligamento frenocilico zquierdo Ugamentos gastrocolicos Fisiologia del movimiento segtin Barral Movilidad El bazo sigue los movimientos del diafrag- ma: en inspiracion se produce un desplaza- miento en direccién caudal medial, en espi- racién a la inversa. Su situacién se modifica también por los cambios de postura corporal y las alteracio- nes de la tensi6n y la longitud del ligamento: frenocélico izquierdo y del colon transver- so. Un estémago Ieno desplaza también al bazo en direccién anteroinferior. 52. Clinica osteopatica Sintoma fundamental = EsplenomegaliaDisfunciones tipicas En el bazo no existe una disfuncién tipica en el sentido de una adherencia/fijacién, pto o espasmo. Disfunciones estructurales asociadas Costillas 9° y 10." izquierdas. Sintomas atipicos A continuaci6n figura una lista de sintomas que pueden explicarse por cadenas osteopa- ticas 0 se deducen de la anamnesis del pac nas osteopaticas véanse Sintomas atipicos enel capitulo Higado, pag. 35] nte [Para una explicacién de las cade- © Dolor punzante en hipocondrio izquierdo @ Debilidad del sistema inmunitario Indicaciones del tratamiento osteopatico Se aconseja el tratamiento del bazo para estimular el sistema inmunitario. Contraindicaciones del tratamiento osteopatico @ Esplenomegalia © Hiperesplenismo 53. Tests y tratamiento osteopaticos Test y estiramiento del ligamento frenocolico Posicién de partida Paciente sentado, El fisioterapeuta esti de pie detras del paciente. Bazo 95 Procedimiento EI fisioterapeuta coloca las puntas de los dedos de ambas manos sobre el abdomen por debajo del reborde costal izquierdo. Palpa el colon transverso y Io sigue en direccién lateral ¢ izquierda hasta la flexu- ra esplénica del colon. Algo lateral respec- toa la flexura se puede palpar el ligamen- to que tira hacia la izquierda hacia el diafragma. Mediante una flexién lateral izquierda se puede relajar el ligamento frenocélico, una flexién lateral contralateral lo tensa. Desarrollo del test Se juzga la tension y el dolor del ligamento en los estados de tensién y relajacion. Tratamiento Para el estiramiento se presiona sobre el ligamento en direccién craneal-lateral, Al mismo tiempo se puede potenciar el estira- miento mediante una flexién lateral contra- lateralEstiramiento del ligamento gastroesplénico Posicion de partida El paciente yace en dectibito lateral derecho. B] fisioterapeuta esta de pie detris del paciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se coloca sobre la 10.° costilla izquierda sobre el bazo. La mano caudal busca la curvatura mayor del estémago y la palpa con la eminencia tenar. La mano caudal moviliza el estémago en direccion medial, mientras que simultanea- mente la mano craneal fija la 10.* costilla sobre el bazo y moviliza ambos en direcci6n posterior y ligeramente craneal. A través de esta maniobra se estira el liga- mento. La posicién alcanzada se mantiene hasta durante 30 segundos. La técnica se puede repetir varias veces. 96 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Bomba esplénica Paciente en dectbito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento Los dedos de la mano derecha se colocan. por el lado del menique bajo el reborde cos- tal izquierdo. La mano izquierda se coloca sobre la derecha. Ambas manos oscilan en direceién al bazo, es decir, el fisioterapeuta ejerce una presiGn ligera e intermitente en direccién craneal-lateral a una frecuencia de 150-180/minuto. Estas oscilaciones se realizan durante dos minutos aproximada- mente. Variante La mano izquierda se coloca del lado del meitique por debajo del reborde costal izquierdo. La mano derecha la coloca el fisioterapeuta sobre la parrilla costal lateralizquierda encima del bazo (estructura guia 10.* costilla). La mano derecha tira del arco costal ligera- mente en direccién caudal-medial sobre la mano izquierda. La mano izquierda estimu- la el bazo mediante oscilaciones ligeras rit- micas en direccién hacia la mano derecha. Tratamiento fascial segun Finet y Williame Bazo 97 Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta pasa la mano izquierda por debajo del paciente y la coloca bajo la parri- lla costal izquierda posterolateral a la altura del bazo. La mano derecha se coloca con el lado del mefique bajo el reborde costal izquierdo, con las puntas de los dedos sefia- lando hacia la axila derecha. El fisioterapeuta @jerce con ambas manos la presién suficiente (con la mano derecha en direccién posterior y con la mano izquierda en direccién medial) como para alcanzar el plano de la fascia. Tratamiento En inspiracién se tira con ambas manos en direccién caudal. Ademas, la mano derecha ejerce una traccidn en direccin medial y la mano izquierda un movimiento hacia la linea media. En espiracién se mantiene la posicién alcanzada. Esta maniobra se repite hasta alcanzar el limite del movimiento fas- cial. En la siguiente espiracion se suelta la traccin, El conjunto de la maniobra se repite 445 veces. Técnicas circulatorias segun Kuchera Estimulacion arterial = Estimulacion del tronco celiaco trabajan- do sobre la columna vertebral @ Técnicas diafragmaticas Estimulacion venosa © Bomba hepatica © Estiramiento del ligamento hepatoduo- denal Técnicas diafragmaticasEstimulacion linfatica © Drenaje linfatico del térax y el abdomen @ Técnicas diafragmati Compensacion vegetativa Simpitico Estimulacién de la cadena simpatica D5-9 mediante Levantamiento costal Inhibicién de la musculatura paraverte- bral Vibraciones Manipulaciones Maitland Estimulacién del plexo solar (celiaco) Técnicas diafragmaticas Parasimpatico Estimulacion del nervio vago © Terapia craneosacra © Técnicas laringeas © Técnicas toracicas (recoil) @ Técnicas diafragmaticas Tratamiento de los puntos reflejos segun Chapman Situacion Anterior. Espacio intercostal entre la 7." y la 8. costilla en el lado izquierdo, cerca del cartilago costal. Posterior. Entre las apdfisis transversas del CVD 7." y 8.° a medio camino entre la apGfi- sis espinosa y el extremo de Ia apéfisis transversa - ;30lo existe en el lado izquierdo! Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo muy suave- mente sobre el punto y ejerce solamente una ligera presién. Los puntos reflejos son a 98 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas menudo muy sensibles, de ahi la importan- cia de proceder con cuidado. El dedo se mantiene sobre el punto y efec- ttia el tratamiento con rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se trata durante el tiempo suficiente hasta que se normaliza la sensibilidad o la consistencia del punto. Para terminar se controlan nuevamente los puntos ventrales. Si no muestran ninguna modificacion puede ser que la patologia del 6rgano sea demasiado acuisada como para poder influir sobre ella a corto plazo por via refleja, o que existan otras disfunciones que deben ser tratadas primero. Consejos al paciente » Para apoyar al sistema inmunitario desde el lado de la nutrici6n, se deberfan reducir en lo posible los hidratos de carbono de elaboracién industrial, las grasas satura- das y el alcohol. « Los siguientes alimentos fortalecen el sis tema inmunitario: - Carne magra ~ Productos lacteos desnatados ~Cereales integrales —Frutas y verduras frescas —Pescado Nueces * Los alimentos mencionados contienen micronutrientes que refuerzan las defen- sas inmunitarias. A estos micronutrientes pertenecen: ~ Vitamina A —Vitamina B, — Vitamina C -Vitamina E, —Selenio — Zinc 5.4, Fisiologia @ Degradacion de células sanguineas viejas © dafiadas (sobre todo hematies), trom-bocitos, microorganismos o inmunocom- plejos (renovacion hematica) = Diferenciacion y proliferacién de linfoci- tos By T inducida por antigenos Almacenamiento de plaquetas y hematies 5.5. Patologia Sintomas que precisan intervencién médica Esplenomegalia Esplenomegalia Definicién. Se trata de un agrandamiento del bazo. El aumento de tamano puede Ie- gar hasta un punto en que el bazo es palpa- ble. Causas La esplenomegalia es un sintoma posible en diversas patologias como © Enfermedades sanguineas y linfaticas (lin- fomas, leucemias, anemias hemoliticas) = Enfermedades hepaticas (cirrosis, hepa- titis) © Enfermedades de tipo reumatico © Hipertensién portal Bazo 99 Enfermedades de depésito (amiloidosis) Enfermedades infecciosas (paludismo, tifus) @ Sarcoma @ Absceso Quiste hidatidico ¢ Clinica. El bazo es palpable o su agranda- miento se puede diagnosticar mediante téc- nicas del diagnéstico por imagen. Cuando el crecimiento esplénico es lento aparecen sintomas por desplazamiento. Cuando el crecimiento es relativamente rapido pueden aparecer dolores de tipo céli- co en el hipocondrio izquierdo irradiados al hombro izquierdo. Dado que la esplenomegalia es a menudo un sintoma secundario, es necesario prestar atencidn a otros signos patolgicos. Hiperesplenismo Definicién. Aparicién de anemia, granulo- citopenia o trombocitopenia como conse- cuencia de una funcién excesiva del bazo. El exceso de funcién del bazo aparece a menudo en combinacién con una espleno- megalia. Causas. Véase en Esplenomegalia. Glinica. Véase en Esplenomegalia. Alteraciones del frotis sanguineo.114. 15. 12. 121 Movilizaci6n del ligamento pubovesical segtin Barral . ‘Técnica combinada para Jos ligamentos umbilical medio, umbilicales laterales y pubovesical en decabito supino segiin Barral Técnica combinada de estiramiento del uréter en sedestacion segtin Barral.. Movilizaci6n del uréter a través del peritoneo.. Técnica del agujero obturador.. ‘Test y tratamiento de la motilidad De la vejiga de la orina segtin Barral.. ‘Test y tratamiento de la motilidad ..... De la vejiga y el sacro simultaneamente segtin Barral Técnica circulatoria seguin Kuchera. Tratamiento de los. puntos teflejos seguin Chapman... Consejos al paciente . Fisiologi Mecanismo del Tlenado y el vaciamiento vesical Miccién.. Patologia . Sintomas que precisan. intervencidn médica....... Cistitis........ Utero/trompas/ovari Anatomia y fisiologia.. Anatomia del titero . Generalidades Situacion.. Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones. Circulacién. : Anatomia del ovario Generalidades .. Situacion. 167 168 168 168 169 169 169 170 170 171 171 171 171 11 171 171 173 173 173 173 173 173 173 174 174 174 174 12.2. 12.3. 13. Contenido Relaciones topograficas ... Sujeciones/suspensiones Circulacion..... Fisiologia del movimiento segtin Barral Clinica osteopatica.. Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas Disfunciones estructurales asociadas Sintomas atipicos Tndicaciones del tratamiento osteopatico. ai Contraindicaciones del tratamiento osteopatico .... ‘Tests y tratamiento osteopaticos ‘Test y tratamiento del fondo uterino seguin Barral . : ‘Test y tratamiento del ovario y del ligamento ancho del titero segtin Barral Movilizaci6n del ttero a ‘través de los ligamentos umbilical medio y laterales en dectibito supino segtin Barral.. Movilizacién combinada del {itero con «palanca de pierna» en dectibito supino segtin Barral.... Técnica del agujero obturador... Testy tratamiento de la motilidad segtin Barral .. ‘Técnicas circulatorias segyin Kuchera... ‘Tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman .. Consejos a la pee Hormonas del ovario Ciclo ovarico. Ciclo del endomettio Climaterio .. Patologia Sintomas que precisan interyencién médica... Mioma 0-0 XVI 174 175 175 175 175 175, 176 176 176 176 176 176 176 185 185 1856. Pancreas 6.1. Anatomia y fisiologia Generalidades El pancreas mide 14-18 cm de longitud y pesa 70-80 gramos. Es una glandula con una parte exocrina y endocrina Division = Cabeza del pancreas con apéfisis unci- forme Cuerpo pancredtico Cola pancreatica Conducto pancredtico (Wirsung) Conducto pancreatico accesorio (Santo- rini) Situacion El pancreas es un 6rgano secundariamente retroperitoneal. Est4 situado en la linea media aproximadamente a la altura del CVL1/CVL2, con la cabeza situada més baja que la cola: el cje del cuerpo presenta una inclinacién de unos 30° sobre la horizontal ascendiendo hacia arriba y hacia la izquierda El conducto pancreatico accesorio desembo- ca en el duodeno, cuando existe, 2-3 cm por encima de la papila de Vater. Relaciones topograficas @ Duodeno © CV12/3 (cabeza pancreatica), cubierto por el pilar derecho del diafragma \Venas suorahepaticas i y vena cava inferior Arteria hepatica comin Conducto colédoco, conducta hepatico, conducto cistico Ducdeno Aorta — comunes, Gléndula suprarrenal Tonco cellaco Pancreas, —Rinén — Vena porta — Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior ureter Colon sigmoide Veliga de la orina* Colédoco Aorta Vena cava inferior Vena renal izquierda Piloro Arteria y vena mesentérica superior Angulo de Treitz Transcavidad de los epiplones Estomago Rifion Mesocolon transverso (divide el pancreas en porciones inframesocélica y suprame- socélica Colon transverso Flexura esplénica del colon Vena esplénica Peritoneo Bazo Epiplén menor Vena porta poecoeeees ee oeees Sujeciones/suspensiones Presién de los érganos Turgencia Fijaci6n por tejido conjuntivo en el espa- cio retroperitoneal © Ligamento pancreatoesplénico © Fascia retropancredtica (Treitz) Mesocolon transverso Duodeno Circulacion Arterial = Arteria mesentérica superior @ Arteria gastroduodenal (de la arteria hepatica comin) @ Arteria esplénica Venosa @ Vena mesentérica superior Vena porta (de la vena esplénica y las venas pancreaticoduodenales) Pancreas 101 Drenaje linfatico @ Relaciones linfaticas directas con los érganos inmediatos (duodeno) * A través de los ganglios linféticos celia- cos hacia los ganglios linfaticos gastricos izquierdos y los ganglios hepaticos © Ganglios linfaticos mediastinicos y cervi- cales = Ganglios linfaticos pancreatoesplénicos y piléricos © Ganglios linfiticos mesentéricos y pe- riaérticos Inervaci6n = Simpitico de D5-9 (también a veces D10 y Dil) a través del nervio esplécnico mayor con sinapsis en el plexo celiaco @ Nervio vago Ritmo circadiano Maximo 9-11 h Minimo 21-23h Fisiologia del movimiento segtn Barral Movilidad Debido al buen anclaje aponeurético en el espacio retroperitoneal no se constata movi- lidad propia, Debido al movimiento de los 6rganos de alrededor del diafragma el pan- creas experimenta presin y traccién. Motilidad La mano que descansa sobre el abdomen en el lugar de Ja proyeccién del pancreas (con Jos dedos sefalando hacia la cola, la emi nencia tenar sobre la cabeza) se puede perci- bir en la fase de espiracién una onda desde la eminencia tenar hacia las puntas de los dedos. En inspiracin la onda va en sentido inverso.6.2. Clinica osteopatica Sintomas fundamentales ‘= Dolor en la transicién lumbosacra y en forma de cinturén por encima del ombligo Vientre elastico Disfunciones tipicas Perturbacién de la funcién glandular endo- crina 0 exocrina, Disfunciones estructurales asociadas = CvD9 © Articulacién sacroiliaca izquierda. = Inritacién de la insercién del elevador de Ia escdpula izquierdo. Sintomas atipicos Accontinuacién figura una lista de sintomas, que se pueden explicar por cadenas osteo- paticas 0 se deducen de la anamnesis del paciente [Para una explicacién de las cade- nas osteopaticas véanse Sintomas atipicos en el capitulo Higado, pag. 35]: © Molestias epigdstricas después de comer (nduseas, sensacién de plenitud, sensa- cidn de presién) = Cansancio @ Actitud antidlgica en flexion ligera hacia delante © Heces de color claro Barral aduce, en contraposicién con otros autores, los siguientes sintomas organoes- pecificos, entre otros: ‘© Sofocos después de comer 102 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas © Dolor en el Angulo escapular medial izquierdo (sobre todo después de comi- das copiosas) ® Respiracion superficial después de comer y al comienzo de la fase digestiva Hipersensibilidad a los olores, especial- mente a perfumes fuertes © Preferencia por comidas muy especiadas 0 acidas Indicaciones del tratamiento osteopatico Las indicaciones se deducen de los sintomas atipicos y de las disfunciones estructurales asociadas Contraindicaciones del tratamiento osteopatico Pancreatitis aguda Tetericia Tumores Infecciones Fiebre Cuando el tratamiento del pancreas desen- cadena reacciones vegetativas evidentes, por ejemplo nduseas intensas, vémitos, cri sis de sudor, mareo, taquicardia y tendencia al colapso, se interrumpe. El pancreas debe considerarse en relacin funcional con el higado y la vesicula biliar. La enfermedad de un drgano puede conlle- var patologia de los otros: Un calculo biliar que obstruye la papila de Vater puede provocar estasis del jugo pan- credtico y una pancreatitis aguda. A la inversa, una pancreatitis aguda puede pro- vocar, como consecuencia de la hinchazén del 6rgano, un estrechamiento del colédoco con ictericia obstructiva.6.3. Tests y tratamiento osteapaticos Estiramiento fascial del pancreas en el eje longitudinal segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. EI fisioterapeuta esta de pie a la derecha del paciente a la altura de la pelvis Procedimiento El fisioterapeuta coloca la mano izquierda sobre el abdomen con los dedos situados sobre la proyeccion de la cabeza pancreati- ca. La mano derecha la sittia sobre el abdo- men con la eminencia tenar sobre la proyec- cién de la cabeza pancredtica. Con ambas manos se ejerce una presidn suave en direc- cién posterior, comprimiendo los tejidos superficiales sobre el pancreas. Una vez aleanzado el plano fascial del pancreas, se Pancreas 103 practica un estiramiento simulténeo con ambas manos a lo largo del eje longitudinal del pancreas y se mantiene esta traccién hasta percibir una relajacién fascial Test y tratamiento de la motilidad del pancreas segun Barra! Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta permanece sentado a la derecha del paciente. Procedimiento La mano derecha del fisioterapeuta descan- sa sobre el abdomen sin ejercer presién a la altura de la proyeccién del pancreas: la emi- nencia ténar se sittia sobre la cabeza, las puntas de los dedos sobre la cola. El ante- brazo reposa también sobre el abdomen. En la fase de espiracién se percibe un movi- miento de onda desde la eminencia ténar hacia las puntas de los dedos, en inspiracién ocurre en direccién opuesta. Desarrollo del test El fisioterapeuta percibe la motilidad y juzga la amplitud y direccién del movi- miento de inspiracién y espiracién al igual que el ritmo de conjunto. Si existe una per- turbacién de uno o ambos aspectos de la motilidad, se practica el tratamiento.Tratamiento La motilidad se trata de forma indirecta, siguiendo el movimiento que no presenta limitaciones, manteniendo la posicién en el extremo de este movimiento durante varios ciclos y levando finalmente el movimiento limitado a un nuevo tope. Se puede intentar ampliar la magnitud del movimiento libre (induccién), controlando a continuacidn si ha mejorado la direccion del movimiento limitada. El tratamiento se repite hasta que la motili- dad ha alcanzado su magnitud normal en cuanto a ritmo, direccién y amplitud. Técnica fascial segun Finet y Williame Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta permanece de pie al lado derecho del paciente. | 104 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Procedimiento La mano derecha del fisioterapeuta descan- sa sobre la proyeccién del pancreas con la eminencia ténar sobre la cabeza y las puntas de los dedos sobre la cola. El fisioterapeuta sittia la mano izquierda sobre la proyecci6n dorsal del pancreas con la eminencia tenar detrés de la cabeza y las puntas de los dedos detras la cola. Tratamiento En la fase de inspiracién ambas manos tiran simulténeamente en direccién caudal, en espiracién se mantiene la posicién alcanza~ da. Esta maniobra se repite hasta alcanzar el limite del movimiento fascial. En la siguien- te espiracién se suelta la traccion. El conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces. Técnicas circulatorias segun Kuchera Estimulacion arterial © Estimulacién del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior trabajando sobre la columna vertebral @ Técnicas diafragmdticas Estimulacién venosa © Bomba hepatica @ Estiramiento del ligament hepatoduo- denal @ Técnicas diafragmaticas Estimulaci6n linfatica @ Drenaje linfatico del t6rax y abdomen @ Técnicas diafragmaticas Compensacion vegetativa Simpitico Fstimulaci6n de la cadena simpatica de D5- 9a través de:Levantamiento costal Inhibicién de la musculatura paraverte- bral Vibraciones © Manipulaciones © Maitland - Estimulacion del plexo solar (celfaco) Técnicas diafragmaticas Parasimpatico Estimulacién del nervio vago © Terapia craneosacra © Técnicas laringeas © Técnicas toracicas (recoil). @ Técnicas diafragmaticas Tratamiento de los puntos reflejos segun Chapman Situacién Anterior. Espacio intercostal entre la 7." 8." costillas en el lado derecho, en las proxi- midades del cartilago costal. Posterior. Entre las apofisis transversas del 72 y 8° CVD a medio camino entre la apéfi- sis espinosa y el extremo del apofisis trans- versa —jsélo existe en el Jado derecho! Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo muy suave- mente sobre el punto y ejerce slo una ligera presion. Los puntos reflejos son a menudo muy sensibles, de ah{ que sea importante proceder con cuidado. El dedo permanece en el punto y efectuia el tratamiento mediante rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, después los posteriores. Se realiza trata- miento hasta que la hipersensibilidad o la consistencia del punto se hayan normali- zado. Para terminar se controlan de nuevo los pun- tos ventrales. Sino muestran ninguna modi- Pancreas 105 ficacién, puede ser que la patologia del érga- no sea demasiado acusada como para poder influir sobre ella a corto plazo por mecanis- mos reflejos, o que existan otras disfunciones que deben ser tratadas primero Consejos al paciente Consejos sobre nutricién en diabetes mellitus » Evitar el sobrepeso « Disminuir el aticar refinado * Preferir los hidratos de carbono complejos « Reemplazar la vitamina C, E y el cromo (en la levadura de cerveza) 64. Fisiologia El pancreas es una gldndula con una por- cidn endocrina y otra exocrina La porcién endocrina, los islotes de Langer- hans, se encuentran en el conjunto del pan- creas con una agregacién en la cabeza y en la cola. En ellos se producen las hormonas que regulan la glucosa sanguinea: insulina, glucagén, somatostatina. Insulina Es sintetizada por las células B de los islotes de Langerhans (aproximadamente 2 mg/dia) y disminuye el nivel de glucosa sanguinea, haciendo que la membrana celular de todas las células del cuerpo se vuelva permeable a Ia glucosa. Con ayuda de la insulina pene- tran también diversos aminodcidos en las células, En el higado inicia diferentes procesos me- tabdlicos: @ Sintesis de glucégeno e inhibicién de la glucogendlisis@ Sintesis de grasas e inhibicién de la lipo- lisis @ [nhibicién del catabolismo de las protei- nas Glucagon El glucagén es producido por las células A de los islotes. Es un «antagonista de insuli- na»: el nivel de glucosa sanguinea se eleva estimulando la glucogendlisis y la neoglu- cogénesis hepaticas. Somatostatina Esta hormona la sintetizan las células D. Inhibe la liberacion de insulina y glucagén y disminuye la actividad digestiva reducien- do el peristaltismo intestinal y frenando la secrecién de jugos digestivos. Su funcién es Ja maxima conservacién posible del nivel de glucosa. La porcién exocrina pancrestica segrega el jugo al conducto pancreatico. Diariamente alcanzan el duodeno 1-15 L de jugo pan- creatico. Esta secreci6n consta de: Bicarbonato para neutralizar el quimo gastrico dcido. © Tripsinégeno y quimotripsinégeno (enzi- mas para la digestién de proteinas). © cAmilasa (también existente en la sali- va), para la degradacién de los hidratos de carbono. Lipasa (para la degradaci6n de las gra- sas). Las enzimas del jugo pancredtico todavia no estan activas en el pancreas. Sélo tras el con- tacto con la bilis o las enterocinasas del jugo duodenal se activan y comienzan a hacer su trabajo. Cuando se produce una activacin dentro del pancreas, se produce una autodi- gestion y el cuadro clinico de la pancreatitis aguda. 106 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas 65. Patologia Sintomas que precisan intervenci6n médica > Ictericia ‘= Dolores profundos del hemiabdomen. superior, con dolor de espalda en la regién de los cuerpos vertebrales dorsales bajos, irradiado en cinturon desde la espalda hacia delante. @ Vientre de goma Pancreatitis aguda Definicion. Inflamacién del pancreas con perturbacién de la funcién exocrina y endo- crina. Causas Enfermedades de las vias biliares (40- 50%). © Abuso de alcohol (30-40%). @ Idiopatica (10-30%). Causas infrecuentes @ Medicamentos (diuréticos, betabloquean- tes, glucocorticoides, antibisticos, AINE) ‘Traumatismo Infecciones (parotiditis, virus Coxsachie) Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) Hiperlipoproteinemia Estenosis papilar Clinica @ Sintoma guia: Intenso dolor en Ja parte superior del abdomen irradiado hacia la espalda y en cinturén hacia la izquierda por el tronco, que aparece aproximadamente 8-12 horas después de una comida copiosa o de un exceso alcsholico = Sintomas de shockPancreatitis crénica Definicion. La inflamacién cronica del pan- creas se caracteriza por dolores persistentes 0 recidivantes con alteraciones en su mayor parte irreversibles del parénquima pancreati- coy perturbaciones funcionales del pancreas. Causas @ Alcohol (70-90%). © Idiopatica (10-25%). Causas infrecuentes: © Anomalias de los conductos pancreaticos © Hiperparatiroidismo Traumatismo © Abuso de analgésicos Clinica. Dolores en la parte superior del abdomen. © Nauseas, vémitos Ietericia © Depresion Diabetes mellitus Estrefimiento Tromboflebit Insuficiencia secretoria Pérdida de peso. oeoee Pancreas 107 } Esteatorrea Diarrea @ Meteorismo @ Edemas Cuando se ha perdido aproximadamente el 90 % del tejido pancreatico, se produce estea- torrea que indica una maldigestién y sinto- mas de carencia de vitaminas liposolubles (ceguera nocturna, alteraciones de la coagu- lacién, osteomalacia). Carcinoma pancreatico Definicién. Tumor maligno del pancreas, que en la mayor parte de los casos surge del epitelio del sistema de conductos. Causas. Causa desconocida, se discute el papel predisponente del alcohol, la nicotina y el consumo de café. Clinica. No existen sintomas tempranos @ Pérdida de peso © Tromboflebitis recidivante @ Dolores de espalda © Ictericia obstructiva7. Peritoneo 74. Anatomia y fisiologia Generalidades Funcion @ Proteccién mecanica mediante la grasa amortiguadora de choques Funcion vascular = © Defensa inmunitaria Situacion - Peritoneo parietal @ Parte diafragmatica -cara inferior del diafragma. © Parte posterior superpuesto a la fascia transversal y separado de la pared abdo- minal por el espacio retroperitoneal. Superfiie de conexton de!— higado coo el diafregma Mesocolon ascendente — (ecconado) — En el espacio retroperitoneal estan situados la aorta, vena cava inferior, rifiones, uréteres y suprarrenales. El uréter esté fijado al peritoneo por su vaina de tejido conjuntivo. — Parte anterior -cubre y forma la pared abdominal anterior y lateral. Fosa supravesical ~ Fosa inguinal media ~ Fosa inguinal lateral (= puntos débiles de la pared abdominal —orificio de sali- da de las hernias inguinales). Parte inferior —reviste las paredes latera- les de la pelvis y esta situada a lo largo de la linea media sobre el espacio del teji- do conjuntivo infraperitoneal. En la pe vis femenina el peritoneo forma dos sacos profundos. — Fonda de saco vesicouterino Ligamento coronario ~ Ligamento gastroesolénico — Ligamento frenocolico Linea de insercion del mesocolan transverso Superficie de insercion del colon descendente Mesocolon descendent (seccionedo} — Mesosigma |— Fondo de saco rectouterino (espacio de Douglas). Peritoneo visceral Esta situado junto a la cara interna d toneo parietal y fijado a las superfi las visceras abdominales. Relaciones topograficas El peritoneo tiene una relacién topografica con todos los érganos intraperitoneales y con la mayoria de los érganos retro- y extra- peritoneales. Sujeciones/suspensiones Mesos Los érganos se fijan a la pared del tronco y reciben los vasos y los nervios a través de los mesos Meso del estémago © Pliegue gastropancreatico (con Ia arteria gastrica izquierda) con el ligamento duo- denopancreatico (con la arteria hepatica comiin) Mesenterio © De 12-15 cm de largo y 18 mm de ancho Cruza por delante de CVL 2-5 @ Ala altura de 13/4 los vasos mesentéri- cos superiores penetran en el mesente- rio © Entre L4/5 el mesenterio cruza el uréter derecho El mesoapéndice sale del mesenterio y se prolonga en el ligamento apendicoovarico. Mesocolon transverso Divide el espacio peritoneal en abdomen superior (supramesocélico) y abdomen infe- rior (inframesocélico). Peritoneo 109 Mesocolon sigmoidea Desde la arteria mesentérica inferior se extiende verticalmente hacia abajo hasta el CVS3. De la arteria mesentérica inferior parte la segunda raiz del mesocolon sigmoideo de forma oblicua al borde interno del psoas izquierdo. @ Existen conexiones a teria iliaca izquierda, la trompa izquierda y el mesenterio. nales con la ar- El masculo suspensor del duodeno (m. de Treitz) parte desde el pilar del diafragma, el borde esofagico derecho y el hiato adrtico hasta el Angulo de Treitz. La fascia de Treitz establece la conexién entre el duodeno y el pancreas. Fija ademés el pancreas en direccién dorsal sobre la fas- cia transversal, La fascia de Toldt conecta el colon ascen- dente con el colon descendente. Ambas fascias son los mesenterios embriona- rios rudimentarios de esos Grganos e indican la situaci6n intraperitoneal en el embrién. Ligamentos Conectan dos érganos entre si o un organo con la pared del tronco, pero no son porta- dores de vasos importantes, Ligamento redondo del higado (vena umbilical obliterada) Ligamento coronario con el ligamento triangular izquierdo y derecho © Ligamento gastrofrénico (pliegue de las dos hojas peritoneales que envuelven al estomago) -se prolonga en el epiplén menor y el ligamento gastroesplénico © Ligamento ancho del titero (fija el perito- neo firmemente al titero y los anejos) © Ligamento frenocélico (expansion lateral del epiplon mayor) Epipiones Se trata de duplicaciones del peritoneo que en parte son portadores de vasos y se diri- gen de un érgano a otro.XVIII 14. 14.1 14.2, Contenido Endometriosis ...... Salpingitis /ooforitis Torax.... Anatomia y fisiologia.. Anatomia del corazén Generalidades Situacié Relaciones topograficas .. Sujeciones /suspensiones Circulacién... Anatomia de los pulmones..... Generalidades Situacién... Relaciones topograficas Sujeciones/suspensiones Circulacion. Anatomia del mediastino.. Fisiologia del movimiento. Clinica osteopatica...... Sintomas fundamentales Disfunciones tipicas .... Fijaciones estructurales asociadas.... Sintomas atfpicos Indicaciones del tratamiento osteopatico Contraindicaciones. del tratamiento osteopatico. ‘Tests y tratamiento osteopaticos . Test y tratamiento de los ligamentos de la apofisis coracoides segtin Barral.. ‘Test y tratamiento del ligamento costoclavicular segtin Barral... Compresion y descompresion de la clavicula en el eje longitudinal segtin Barral .. Movilizacion fascial de la clavicula.... Compresion y descompresidn del esternén segtin Barral Movilizaci6n de la transicién cuerpo-manubrio del esternén . Movilizacion de la transicién cuerpo-xifoides del esternén... 185 185 186 186 186 186 187 188 188 188 189 189 189 191 191 192 192 194 195 195 195 195 195 196. 196 196 197 197 198 199 200 200 144, 145. Bibliografia........ Fuentes. indice. Movilizacién de las articulaciones esternocostales... Levantamiento esternal segtin Barral, Movilizacién del misculo subclavio seguin Barral . Movilizacion del misculo transverso del t6rax segiin Barral Movilizacién de la fascia clavipectoral segtin Barral...... Movilizacién de la fosa supraclavicular mayor Levantamiento pectoral segtin Barral, . a Movilizacién del mediastino segtin Barral Relajaci6n de la fascia esternocostal en deciibito prono. Movilizacién de las fascias sobre las arterias coronarias ...... Tratamiento del pulmén y de a pleura... Tratamiento circulatorio y teflejo segtin Kuchera... T Tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman... Consejos al paciente Los cinco ejercici Fulford... Fisiologia Fisiologia cardiaca.... Sistole .... Didstole..... Fisiologia pulmonar Patologia Sintomas que precisan intervencion médica. Cardiopatia isquémica .. Trastorno obstructive de la ventilaci6n.. Trastorno restrictive de la ventilacién.. 201 201 202 202 202 203 204 204 205 205 206 206 206 207 208 208 208 208 210 210 210 211 211 211 we 212 213@ Epiplén menor @ Epiplén mayor (una parte del epiplén mayor forma el ligamento gastrocdlico) Ligamento gastroesplénico (prolongacién del ligamento gastrocélico hacia la parte lateral izquierda) -se prolonga sobre la cara interna del bazo y como hoja ante- rior del ligamento pancreatoesplénico © Ligamento pancreatoesplénico (la hoja corta situada atras se prolonga en el peri- toneo parietal posterior) Transcavidad de los epiplones Limites Por detrés: peritoneo parietal posterior. Por delante: epiplén menor, estémago, co- Jon transverso. Por abajo: mesocolon transverso. Por la izquierda: ligamento gastroesplénico y pancreatoesplénico. Circulacion La circulacién arterial, venosa y linfatica del peritoneo visceral corresponde a la dotacién de los érganos. El peritoneo parietal recibe irrigacion segmentaria. Inervacion El peritoneo est dotado de fibras sensibles y vasomotoras procedentes del nervio fréni- co y de nervios segmentarios tordcicos y lumbares. Fisiologia del movimiento segun Barral Motricidad Dado que el peritoneo parietal esta fijado a la pared del tronco (véase més arriba), expe- rimenta movimiento, en el sentido de un estiramiento 0 aproximacién de sus partes, con los movimientos del tronco. 110 © Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Por ejemplo, cuando se inclina hacia atras la parte superior del cuerpo, se estira la parte ventral del peritoneo, situada junto a la pared abdominal. Cuando existen a ese nivel adherencias postoperatorias, se puede desencadenar dolor. En una flexién lateral del tronco hacia la derecha, la parte lateral derecha experimen- ta una aproximacion y la parte lateral iz~ quierda un estiramiento. Movilidad El motor de esta forma de movimiento son Jos movimientos respiratorios del abdomen y del diafragma: Con el movimiento respiratorio diafragmé- tico se produce un desplazamiento del con- junto de saco peritoneal en direccién caudal en la inspiraci6n. Las partes infradiafragm- ticas experimentan en las regiones laterales un desplazamiento adicional hacia la zona medial. La pared abdominal es oprimida por los 6rganos abdominales en direccién ventral durante la inspiracién, y el peritoneo le sigue. En espiracién se produce el movi- miento inverso. Motilidad Cuando el peritoneo esta libre de disfuncio- nes efecttia una rotacién en torno a un ee longitudinal. La parte derecha rota hacia la derecha y la izquierda completa una rota- cién hacia la izquierda. osteopatica Sintoma fundamental © Signos de peritonitisDisfunciones tipicas Adherencias/fijaciones © Operaciones Traumatismos no penetrantes = Inflamaciones como, por ejemplo, apen- dicitis Indicaciones del tratamiento osteopatico Dado que el peritoneo reviste el conjunto de la cavidad abdominal y que tiene relacién topografica con todos los érganos intraperi- toneales y con casi todos los retro- ¢ infrape- ritoneales, las indicaciones de tratamiento son muy numerosas. Debido ademas a que pertenece al sistema del «tendon central», resultan probables las reacciones fasciales en el peritoneo en res- puesta a disfunciones localizadas en dit ci6n mas craneal o caudal. Un anidlisis oste- opatico preciso y el buen conocimiento de la topografia conducen a establecer la indica- cién en el caso individual. c- Contraindicaciones del tratamiento osteopatico Inflamacién aguda de! peritoneo Puede aparecer de forma local, como acompa- Aamiento a la inflamacisn de un 6rgano, por ejemplo, apen © también generalizada, por ejemplo, en la perforacién del apéndice. Sintomas de peritonitis, véase pag. 115. 7.3. Tests y tratamiento osteopaticos Test y tratamiento de la movilidad segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. Peritoneo El fisioterapeuta esté de pie junto al paciente, Procedimiento E| fisioterapeuta coloca ambas manos sobre el abdomen y ejerce presién en direccin posterior, hasta llegar al plano correcto de palpacién del peritoneo. (Plano correcto: si se palpan los 6rganos, es demasiado profundo, Se retiran un poco las manos, hasta dejar de palpar, por ejemplo, las asas intestinales ~éste es el plano correcto). Desarrollo del test Una mano se convierte ahora en el punto fijo, la otra en el punto mévil. La mano mévil estira el peritoneo alrededor de la mano fija. Se juzgan las diferencias de ten- sién locales y las sensaciones dolorosas a la traccién comparando ambos lados. De esta manera se recorre todo el vientre y se explo- ra el conjunto del peritoneo ventral. La mano fija puede cambiar. Tratamiento Los lugares de mayor tensién o las zonas dolorosas se tratan directamente (mediante estiramiento de los tejidos) 0 indirectamente (por aproximacién de los tejidos). Para ello puede cambiar la mano fija, ambas manos pueden volverse méviles. Variante Se puede optar por la sedestacién como posicion de partida.Test y tratamiento de la motilidad segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisi terapeuta esta de pie junto al paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca ambas manos sobre el abdomen con los dedos desplegados, sin ejercer presin, a derecha e izquierda de la linea media. Si no existen perturbaciones, se puede percibir un movimiento de supina- cién de las manos. Desarrollo de la prueba El fisioterapeuta percibe la motilidad y juzga la amplitud y direccién del movi- miento inspiratorio y espiratorio, al igual que el ritmo global del movimiento. Si exis- te una perturbacién de la amplitud o del ritmo, se efecttia el tratamiento. 112 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Tratamiento La motilidad se trata de manera indirecta, siguiendo el movimiento que no presenta limitacién, demordndose varios ciclos en el extremo de ese movimiento y Ievando finalmente el movimiento limitado a un nuevo tope. ‘También se puede intentar ampliar la mag- nitud del movimiento libre (induccién) y controlar a continuacién si ha mejorado la direccidn de movimiento limitado. El tratamiento se repite hasta que la motili- dad ha alcanzado su medida normal en cuanto a ritmo, direccién y amplitud. Test de listening local Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. Fl fisioterapeuta permanece de pie junto al paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca una mano sobre el abdomen por encima del ombligo. Se ejerce la suficiente presién en direccién posterior como para alcanzar el plano de palpacién correcto (véase mas arriba). A continuacién se percibe y se sigue el movimiento fascial. La zona hacia la cual la mano experimenta una traccién es el lugar de maxima tensién (zona diagnéstica). Se puede volver a colo- car la mano en esa zona, con el fin de dife- renciar el lugar preciso. Cuando se esté exactamente sobre el punto de maxima ten- sion, deja de percibirse movimiento fascial - ah{ se realiza el tratamiento. Movilizacion indirecta del peritoneo con brazo de palanca largo segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino, con las piernas estiradas. E] fisioterapeuta esta de pie junto al paciente,Procedimiento La mano craneal fija el peritoneo. La mano caudal toma las piernas por la flexura de las rodillas y la dirige de manera que se estira la zona peritoneal fijada. El estiramiento se puede efectuar mediante traccién continua o también de manera di- ndmica. Variante Partiendo de una posicién en sedestacion la mano caudal fija una regién del peritoneo. El paciente cruza los brazos en la nuca, la mano craneal del fisioterapeuta toma los codos del paciente y los conduce a una extension y rotacién de manera que se estira la zona fijada del peritoneo. Técnica de descarga generalizada segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie junto al paciente. 113 Peritoneo Procedimiento El fisioterapeuta realiza una toma en tenaza del conjunto de la pared abdominal inclu- yendo el peritoneo y estira la totalidad de las estructuras hacia delante cuidadosamen- te. Puede aparecer una sensacién de trac- cién hasta la columna vertebral. La traccién se sostiene durante hasta un minuto. La pinza se puede hacer también en regiones concretas del peritoneo. Esta técnica es muy eficaz, pero se debe eje- cutar con cuidado, pues en caso contrario es muy dolorosa. Variante Como posicién de partida alternativa se puede optar por la posicién «genucubitab La ventaja es una buena relajacién de la cubierta del vientre. La toma en tenaza se realiza y ejecuta de la misma manera.Movilizacién del peritoneo posterior segun Roussé Posicién de partida Paciente en decibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta de pie junto al paciente Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta reposa sobre el tercio inferior del esternGn, el ante- brazo reposa sobre el esternén. La mano caudal toma el abdomen desde el dorso a la altura de la columna lumbar, de manera que Ja mano reposa sobre el flanco contralateral del paciente y el antebrazo queda en el flan- co del mismo lado. EI brazo craneal ejerce una presién en direc- cién caudal posterior, mientras que al mismo tiempo la mano y el antebrazo del brazo cau- dal se oprimen entre si, Estos movimientos se combinan con la respiraci6n: en espiracién se potencia la presién, en inspiracién se mantie- ne la presién alcanzada. Esto se repite 3-4 veces hasta que al comienzo de una fase de inspiracion se suelta bruscamente la presion. Movilizacion del peritoneo caudal segun Roussé Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie junto al paciente. 114 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Procedimiento La mano craneal se coloca como se ha des- crito en 3.6. La mano caudal se coloca en posicién suprapiibica. Ena fase de espiraciGn se ejerce presién con el brazo craneal en direccién caudal-poste- rior. Con la mano caudal se hace un impulso en direccién craneal. En la inspiracion se mantiene la posici6n alcanzada y se refuer- za en la siguiente espiracion. Esto se repite 3-4 veces, hasta que se suelta bruscamente la presién al comienzo de una fase de inspi- raci6n. La mano caudal se puede colocar también en el borde interno de Ja pala iliaca. El impulso movilizador se efectiia entonces en direcci6n craneal-medial. 74. Fisiologia Funcién del peritoneo y del epiplon mayor © Proteccién mecanica de la pared abdomi- nal ventral © Funcién inmunolégica por el depdsito de numerosas células linfaticas y vasos especialmente en el epiplén mayor. Almacén de grasa: el epiplén mayor es capaz, de depositar cantidades notables de grasa, que pueden provocar incluso un aumento significativo de la presién en el abdomen, con disfunciones de los 6rganos abdominales o del diafragma75. Patologia Sintomas que precisan intervencion médica @ Signos de peritonitis Peritonitis Definicién. Inflamacién aguda o crénica del peritoneo en forma local o difusa/gene- ralizada. Causas Infecciosa Cerca del 95% de los casos @ Perforacién de una viscera hueca @ Yatrogena-postoperatoria Ascendente a través de las trompas de Falopio Peritoneo Quimica-t6xica @ Liquido biliar ‘ Secrecién pancredtica Orina © Papilla de bario Cuerpos extrafos (suturas) Inducida por radiacién Clinica. Dolor continuo somético muy intenso, que se desarrolla en segundos hasta horas de forma espontdnea © iniciandose por célicos. © Dolor al soltar la presién @ Defensa o rigidez @ Inicialmente ruidos abdominales aumen- tados, posteriormente ausencia de ruidos (leo paralitico) Distensién abdominal © Deshidratacién © Shock8. Yeyuno e ileon 3.1. Anatomia y fisiologia Generalidades La longitud total del yeyuno/fleon supone 5-6 m, 2/5 corresponden al yeyuno y 3/5 al fleon. Este segmento del intestino delgado comienza en el angulo de Treitz (flexura duodenoyeyunal) y termina en la vélvula ileocecal, donde desemboca en el ciego. Situaci6n El intestino delgado se dispone en 15-16 asas, el yeyuno mas bien horizontal y el fleon predominantemente vertical. Ademés, el yeyuno esta situado preferentemente en torno al ombligo, el fleon se encuentra en el hemiabdomen inferior derecho. En conjunto el yeyuno y el fleon estén situados mas a la izquierda: sus asas cubren el colon descen- dente, por el contrario, el colon ascendente permanece sin tapar. Flexura hepatica del colon Raiz del mesenterio La raiz del mesenterio mide aproximada- mente 12-15 cm de largo y 18 mm de ancho. Se extiende desde el dngulo de Treitz, hasta la valvula ileocecal y cruza siguiendo una direccidn oblicua los CVL 2-5 Ala altura de los CVL 3/4 los vasos mesen- téricos superiores penetran en el mesente- rio. Entre los CVL 4/5 la raiz del mesenterio cruza por delante del uréter derecho. Fl mesoapéndice parte del mesenterio y se prolonga en el ligamento apendicoovarico En su extremo distal la raiz cruza por enci- ma de los vasos testiculares/ovaricos. Relaciones topograficas Ventrales y craneales Colon transverso © Mesocolon transverso © Epiplén mayor Pared abdominal anterior Flexura espleénica del colon Mesocolon transverse Angulo de Treitz Raiz del mesenterioDorsales Peritoneo parietal dorsal Rifones Uréter Aorta ‘Vena cava inferior ‘Vasos iliacos comunes Duodeno Colon descendente y ascendente evoeeveeee Caudales © Vejiga © Utero @ Recto Laterales @ Colon ascendente ‘© Pared abdominal @ Ciego © Colon sigmoide Sujeciones/suspensiones @ Presién de los 6rganos Turgencia @ Ratz del mesenterio Circulacion Arterial Arteria mesentérica superior Venosa Vena porta Drenaje linfatico A lo largo de los vasos, a los ganglios lin- faticos mesentéricos superiores-ganglios linfaticos celfacos y lumbares. Yeyunoefleon 117 } Inervaci6n Simpatica procedente de D10-12 a través del nervio esplécnico menor al ganglio mesen- térico superior Nervio vago Ritmo circadiano Maximo 13-15 h Minimo 1-3h Fisiologia del movimiento segtin Barral Movilidad E] diafragma solamente ejerce una influen- cia limitada sobre esta zona del intestino delgado. Sin embargo, por el tipo de suspen- sion se puede concluir que se tiene que pro- ducir un gran movimiento en el yeyuno y el ileon. Se trata de los movimientos intrinse- cos necesarios para la mezcla de la papilla alimenticia y la progresién del quimo (peris- taltismo). Motilidad En la fase de espiracién todo el paquete de intestino delgado experimenta una rotacién enel sentido de las agujas del reloj; en la fase inspiracién retrocede en sentido inverso. 3.2, Clinica osteopatica Sintomas fundamentales = Dolores y espasmos periumbilicales Presencia de sangre en las heces Disfunciones tipicas © Adherencias /fijaciones = Prosis © EspasmoDisfunciones estructurales asociadas CVD10-CVL2 Sintomas atipicos A continuacién figura una lista de sintomas, que se explican por cadenas osteopaticas 0 se deducen de la anamnesis del paciente [Para una explicacidn de las cadenas osteo- péticas véanse Sintomas atipicos en el capi- tulo Higado, pag. 35] Sensacién malestar y de traccién por debajo del ombligo aproximadamente 3- Ahoras después de comer @ Molestias al llevar pantalones 0 cinturo- nes prietos @ Lumbalgia tras la bipedestacién prolon- gada © Molestias respiratorias, especialmente en espiracién, después de la bipedestacion prolongada @ Ptosis visible a menudo combinada con. una transicion cervicotordcica hipomévil («joroba de viuda») @ Los asténicos tienen tendencia a proble- mas de intestino delgado (ptosis) Indicaciones del tratamiento osteopatico Adherencias/fijaciones Tienen el potencial de aparecer después de todas las intervenciones quirtirgicas en el abdomen. Pueden pegar las asas intestinales entre si, a otros érganos, 0 asas aisladas a la pared abdominal ventral. Otra causa pueden ser enfermedades inflama- torias: la enfermedad de Crohn, la gastroente- ritis aguda o la apendicitis son algunas de las enfermedades en las que se debe esperar a la curacién antes de llevar a cabo un tratamiento. Se puede observar una ptosis del conjunto del paquete intestinal por influencia de la grave- 118 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas dad a lo largo de la raiz del mesenterio en. el abdomen inferior izquierdo. Las asas de intes- tino delgado también se desplazan a la pelvis menor, cuando encuentra sitio suficiente, por ejemplo, después de la histerectomia. Las adherencias pueden ser una causa de ptosis de intestino delgado. Asi, es posible que se formen adherencias/fijaciones en cl abdomen inferior izquierdo en la diverticu- litis recidivante, las cuales conducen a bri- das sobre las asas intestinales, que tiran del paquete hacia abajo y a la izquierda Otras causas de ptosis de yeyuno e ileon: © Cicatrices quintirgicas @ Retroversion uterina @ Intervenciones en la parte inferior del cuerpo con extirpacién de Grganos © Partos © Relajacién hormonal del tejido conjunti- vo después de los embarazos © Pérdida de tensién de los tejidos condi- cionada por la edad @ Asténicos Contraindicaciones del tratamiento osteopatico Inflamaciones agudas @ Fiebre @ Cicatrices recientes @ Presencia de sangre en las heces @ Signos de peritonitis 8.3. Tests y tratamiento osteopaticos Test y tratamiento de las asas intestinales en dectibito supino segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie junto al paciente.Procedimiento El fisioterapeuta hunde ambas manos en el abdomen a la altura del ombligo y palpa la existencia de diferencias de tono (espasmo) y zonas de dolor en las asas de intestino del- gado. Para ello recorre todo el drea en la que existen asas: alrededor del ombligo, en direccién lateral (especialmente hacia la izquierda) y el conjunto del hipogastrio. Tratamiento Las asas dolorosas 0 con tono aumentado se estiran, se inhiben, o se comprimen entre si, hasta que el tono se normaliza o ha cedido el dolor. Test de la ptosis de intestino delgado en sedestacion o en bipedestacién segun Barral Posicién de partida Paciente sentado o de pie. Elfisioterapeuta esta de pie delante o detras del paciente. Yeyunoe leon 119 Procedimiento Con las dos manos se eleva todo el paquete intestinal cuanto es posible, y después se deja caer bruscamente. Vatoracién Cuando la caida resulta dolorosa 0 desenca- dena el dolor caracteristico del paciente, esto constituye un indicio de la participa- cidn del yeyuno/ileon Test y tratamiento de la raiz del mesenterio en decubito lateral segun Barral Posici6n de partida Paciente en dectbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie detras del paciente. Procedimiento Con las dos manos juntas el fisioterapeuta toma hacia el interior del abdomen lateral aa las asas de intestino delgado y en posicién medial al colon descendente. Las asas que- dan ahora en Jas palmas del fisioterapeuta, la direccién de la palpacidn es posterior- medial. Asi se alcanza la raiz del mesenterio en la profundidad, en su trayecto oblicuo desde la parte superior izquierda a la infe- rior derecha. A lo largo de toda su longitud se palpan ahora las diferencias de tension y las zonas dolorosas y se estira en direcci6n al hombro derecho del paciente. Tratamiento Se practica un estiramiento constante de la raiz en direcci6n al hombro derecho cuando existen diferencias de tensién o zonas dolo- rosas, hasta que los sintomas disminuyen de manera manifiesta 0 desaparecen por com- pleto. Esto se puede hacer de forma global a lo largo de toda Ia longitud de la raiz 0 ais- lando zonas concretas. Variante En la region que rodea a la valvula ileocecal se puede proceder de la siguiente manera: 120 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Se visualiza el trayecto de la raiz y se realiza una prensién partiendo de la misma posi- cién desde la zona medial al ciego hacia el interior del abdomen, Ambas manos repo- san juntas, las asas intestinales quedan sobre el dorso de los dedos. Ahora se alcan- za la raiz del mesenterio desde la derecha, y se moviliza en direccidn hacia la fosa ilfaca izquierda, La regién que rodea a la vélvula ileocecal suele ser muy dolorosa, de manera que es obligado ser especialmente cuidadoso. Técnica de descarga generalizada del peritoneo y de las asas intestinales en dectibito supino segtin Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las picrnas flexionadas EL fisioterapeuta esta de pie junto al paciente. Procedimiento E] fisioterapeuta realiza una toma en tenaza del conjunto de la pared abdominal incluyen- do el peritoneo y practica un estiramiento cui- dadoso del conjunto de las estructuras en direccién anterior. Se puede generar una sen- sacién de traccién que alcanza la columna ver- tebral. La traccién se mantiene hasta durante un minuto, La maniobra se puede realizar también sobre zonas concretas del peritoneo.éenica es muy eficaz con adheren- ciones pero debe ejecutarse con cui- dado, puesto que en caso contrario resulta muy dolorosa. Cuando la toma se realiza algo mas poste- rior en el abdomen, se sujeta ademas parte de las asas del intestino delgado. La traccién ventral puede arrastrar asf Ja raiz del mesenterio. Variante Como postura de partida alternativa se puede optar por una posicién genucubital, La ventaja es la buena relajacién de la cubierta abdominal. La tenaza se realiza y desarrolla de la misma manera. Tratamiento de la ptosis intestinal Posicion de partida Paciente en dectibito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie detras del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta toma con ambas manos el conjunto del paquete intestinal y lo movili- za en direccién al hombro derecho del pacien- te mediante una traccién continua o intermi- tente. La meta no es colocar en su posicion primi- tiva el intestino ptésico, sino darle en su Yeyunoe fleon 121 nueva superficie de deslizamiento la mayor libertad posible de movimientos. Variante Son posibles otras posiciones de partida Para la movilizacién realizada por uno mismo resulta especialmente adecuado el deciibito supino con la pelvis elevada. Tratamiento de la valvula ileocecal segdin Barra! Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta est de pie a lado derecho del paciente. Procedimiento Para encontrar la valyula ileocecal, es nece- sario buscar su proyeccién aproximada sobre la pared abdominal. Para ello se traza una Iinea desde la espina iliaca anterosupe- rior (EIAS) al ombligo y se divide en tres tercios. En Ja uni6n entre el tercio externo yel medio se colocan los dedos sobre la pared abdominal. Ahora se deslizan lentamente en direccién dorsal. Se deberia proceder lenta- mente, con el fin de permitir que se aparten: las estructuras superficiales y que se pro- duzca una relajacién fascial. Cuando se ha penetrado a la profundidad suficiente con la palpacién, se puede encon- trar un endurecimiento elastico del tamaio aproximado de una avellana aproximada- mente 0.5-1 em alrededor de ese punto de palpacién. En la mayor parte de los casos la valvula ileocecal es sensible a la palpacion. En este punto se pueden practicar ahora pequefias circulaciones, vibraciones o inhi- biciones, hasta que cl tono y el dolor ceden de forma manifiesta. Test y tratamiento de la motilidad segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. 122 _Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas El fisioterapeuta esta de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento La mano craneal se coloca sin ejercer pre- sidn a la izquierda de la linea media en la region de las asas de intestino delgado hori- zontales, las puntas de los dedos sefalan en direccién lateral izquierda. La mano caudal se sittia, también sin hacer presién, a la derecha junto a la linea media en la zona de las asas verticales, las puntas de los dedos sefalan en direcci6n craneal Desarrollo del test BI fisioterapeuta percibe la motilidad: en la fase de espiracién el conjunto del paquete de intestino delgado describe un giro en el sentido de las agujas del reloj, retornando en sentido inverso durante la inspiracidn. Se juzga la amplitud y direccion del movi- miento inspiratorio y espiratorio asf como el ritmo del conjunto. Si existe una perturba- cin en uno 0 ambos aspectos de la motili- dad, se realiza el tratamiento.Tratamiento La motilidad se trata de manera indirecta, siguiendo el movimiento que no presenta limitacién, demor4ndose varios ciclos en este limite y prolongando finalmente el movimiento limitado hacia un nuevo tope. También se puede intentar ampliar el movimiento libre (induccién), controlando a continuacién si se ha producido la mejo- ria en la direccién del movimiento limi- tada. El tratamiento se repite hasta que el ritmo, la direccién y la amplitud de la motilidad alcancen su medida normal. Tratamiento fascial segun Finet y Williame Posicion de partida Paciente en decuibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta est de pie a la derecha del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta coloca ambas manos sobre el abdomen, una a la derecha y otra a la izquierda de la linea media. Las puntas de Jos dedos sefialan en direccién craneal. Con ambas manos el fisioterapeuta ejerce la sufi- ciente presién en direccién posterior como para alcanzar el plano fascial. Yeyunoe ileon 123 "i Tratamiento En la fase de inspiracién ambas manos tiran simultaneamente en direccién caudal y rotan separando las puntas de los dedos (la mano derecha en el sentido de las agujas del reloj, la mano izquierda en sentido contra- rio). En espiracién se mantiene la posicién aleanzada, Esta maniobra se repite hasta lle- gar al limite del movimiento fascial. La trac- cin se suelta después, en la siguiente espi- racion, El conjunto de la maniobra se repite de 4 a5 veces. 384. Técnicas circulatorias segun Kuchera Estimulaci6n arterial Estimulacién de la arteria mesentérica superior trabajando sobre la columna vertebral Técnicas diafragmaticas Estimulacién venosa @ Bomba hepatica Estiramiento del ligamento hepatoduo- denal @ Técnicas diafragmaticas Estimulacién linfatica © Drengje linfatico del térax y el abdomen Técnicas diafragmaticas Compensacién vegetativa Simpatico Estimulacién de la cadena simpatica D10-12 mediante @ Levantamiento costal © Inhibicion de la musculatura paraverte- bral = Vibraciones © Manipulaciones© Maitland Estimulacién del ganglio mesentérico superior Técnicas diafragmaticas Parasimpatico Estimulacién del nervio vago pia craneosacra © Técnicas laringeas @ Técnicas tordcicas (recoil) © Técnicas diafragmaticas 8.5. Tratamiento de los puntos reflejos segun Chapman Situaci6n Anteriores. Espacios intercostales entre las costillas 8/9, 9/10 y 10/11 cerea de los carti- lagos costales (en ambos lados). Posteriores. Entre ambas apéfisis transver- sas de los CVD 8.°/9.", 9.°/10. y 10.°/11., a medio camino entre la apéfisis espinosa y el extremo de la apéfisis transversa (en ambos lados). Principio del tratamiento El fisioterapeuta entra en contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo muy suavemente sobre el punto y ejerce sdlo una ligera presién. Los puntos reflejos son a menudo muy sensibles, de ahi la importan- cia de proceder con cuidado. El dedo se mantiene en el punto y realiza el tratamiento mediante rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se practica el trata~ miento hasta que se ha normalizado la sen- sibilidad o la consistencia del punto. Para terminar se controlan de nuevo los puntos ventrales. Si no muestran modifica- ci6n, puede ser que la patologia del érgano ser demasiado acusada como para poder 124 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas influir sobre ella a corto plazo por técnicas reflejas, 0 que coexistan otras disfunciones que es necesario tratar primero. Consejos al paciente * Consumir pocos hidratos de carbono de elaboracion industrial. © Preferir una dieta rica en fibra. « Evitar en lo posible los alimentos ricos en proteinas (carne, queso) por la noche. Autotratamiento de una ptosis ® Posicién en dectibito supino con la cabeza mas baja y movilizacién del propio paquete intestinal en direccién craneal. 8.6. Fisiologia Estructura microscépica de la pared En estos segmentos intestinales se encuen- tra una estructura parietal t{pica del conjun- to del tubo digestivo (desde el esdfago hasta el recto) Las capas en detalle: Mucosa * Capa epitelial Lamina propia de la mucosa (tejido con- juntivo reticular) mina muscular de la mucosa (muscula- mucosae; muisculo liso). ris La superficie interna del tubo digestivo tiene un tacto aterciopelado. Esto es conse- cuencia de unas elevaciones de la mucosa regularmente dispuestas, de 0.5-1 mm de altura, estrechamente apifiadas entre si, digitiformes (vellosidades). En la base de las vellosidades desembocan las glandulas intestinales de aspecto tubular, productoras de moco (criptas), que se introducen en la profundidad desde la base.Las células epiteliales de las vellosidades se caracterizan por prolongaciones de la mem- brana celular (borde en cepillo, microvellosi- dades), que, junto con las vellosidades y las criptas, multiplican la superficie del intestino: Ja superficie interna del intestino casi aleanza el doble de la superficie cuténea (4 m’). Las vellosidades son el lugar de la absorcién, y en las criptas asienta la regeneracién y la secrecién. Los diferentes componentes del alimento son captados por la superficie de las vellosidades enormemente ampliada, mientras que las células de las criptas se ocupan de la renovacién de las células epite- liales muertas, y proporcionan el moco que reviste la superficie interna del intestino. Tela submucosa Esté compuesta de tejido conjuntivo. Contiene © El plexo de Meissner (plexo submucoso) que inerva la lamina muscular de la mucosa y las gléndulas. ‘© Vascularizacién de la mucosa. @ Placas de Peyer (foliculos linfoides que aumentan en numero en sentido distal). La mucosa y la submucosa forman los plie- gues transversales del intestino visibles a simple vista (valvulas conniventes, pliegues de Kerchring = plicae circulares). Sirven para aumentar la superficie y van disminuyendo en ntimero en sentido distal. Tunica muscular Células musculares lisas, dispuestas en una capa circular interna y una capa longitudinal externa. Causan los movimientos peristélti- cos y los que mezclan la papilla del alimento. Entre las dos capas esta situado el plexo de Auerbach (plexo mientérico), en el seno de una capa de tejido conjuntivo, que propor- ciona la inervacién vegetativa de ambas capas musculares. Yeyunoefleon 125 4 Tunica adventicia Capa de tejido conjuntivo que esta bien de- sarrollada en aquellos segmentos intestina- Jes que no estan revestidos de peritoneo. En consecuencia, la capa es sélo muy delicada en la zona del yeyuno y el ileon y recibe el nombre de tela subserosa Tunica serosa También llamada peritoneo visceral Diferencias regionales entre la estructura de la pared del yeyuno y el ileon Yeyuno: En los segmentos proximales del yeyuno las valvulas conniventes y las vello- sidades estan muy préximos, el borde en cepillo contiene una cantidad especialmente elevada de enzimas: en los primeros 100 centimetros del yeyuno se producen la mayor parte de los procesos de absorcién de hidratos de carbono, grasas y proteinas. En direcci6n distal disminuye el ntimero y la altura de las vélvulas conniventes y se encuentra una cantidad mayor de folic linfoides. Heon: en la regidn distal desaparecen por completo las valvulas conniventes, aparecen numerosas placas de Peyer cuya funcién es la defensa inmunitaria. Procesos de absorcién en el yeyuno y el ileon Estos dos segmentos intestinales son la loca- lizacién fundamental de la digestién y la absorcién de grasas, hidratos de carbono, vitaminas, sales inorgénicas y agua. Las enzimas digestivas producidas por el intes- tino delgado se encuentran en parte en el reborde en cepillo del lado de la luz, otrasestan disueltas en el citoplasma de las célu- las epiteliales y solamente se liberan des- pués de la muerte de las células. La corta vida de las células de la mucosa intestinal, de dos a tres dias, satisface esta fisiologia. Cada dia se absorben 8-9 litros de agua con 50-100 g de electrélitos el intestino delgado, pero solamente 1.5 litros proceden del. ali- mento, el resto es segregado como jugos digestivos del intestino. Digestion de los hidratos de carbono La g-amilasa de la saliva y del pancreas escinde los almidones en oligosacéridos | Localizacién de la absorcion de las diferentes sustancias en el intestino delgado Glucosa | Hero SS Fey | | Acido | fates a ‘Aminodcidos | arias er coleteo | hidrosolubles evaninas Calcio liposolubles ang Agua | | Reserva para sbsorcen | } vitamina By, ‘ acids biliares | | l | 126 = Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Estos se siguen desdoblando en monosaca- ridos por la acciGn de las enzimas del rebor- de en cepillo y por las disacaridasas de los alimentos, y en esta forma son absorbidos por la membrana. Digestion de las grasas Las lipasas de la saliva y del pancreas degradan los triglicéridos de los alimentos en monoglicéridos y dcidos grasos libres con la colaboracién de las sales biliares. Las sales biliares forman micelas junto con estos productos de degradacisn y las vitaminas liposolubles. Las micelas se depositan sobre el epitelio del intestino delgado y son las Balance da liquidos 4 S2ike 1000 mt Aliment 2000 ml. + — Secrecon gistrica sectecion ae pancrestica 1900 mi——» Bis 400 mL SS | Secrocion | — __yeyunal 2000 mL 5000 mL Seereaion inhibitoriamediadoras de la absorcién por la mucosa de los productos de degradacién. Las pro- pias sales biliares entran en una circulacién enterohepatica en el fleon terminal. Digestion de las proteinas El Acido del estémago desnaturaliza las pro- teinas de los alimentos -se deshace la estruc- tura tridimensional de las protefnas. Las pepsinas del dcido gastrico degradan enton- ces las proteinas en péptidos de cadena media y corta. Esta fragmentacién prosigue por la accién de las enzimas del pancreas (tripsina y quimotripsina) que los convierten en oligopéptidos, a su vez degradados por las enzimas del reborde en cepillo en amino- dcidos, dipéptidos o tripéptidos, que son absorbidos por la mucosa del intestino del- gado. 8.7. Patologia Sintomas que precisan intervencion médica = Sangre en las heces @ Diarrea que se prolonga durante mas de cinco dias © Signos de peritonitis Enfermedad de Crohn Definicion. Inflamacion crénica de la pared intestinal, La inflamacién puede afectar a todas las capas de la pared. Es mas frecuen- te la afectacion del fleon terminal y del colon, aunque es posible la participacién de todo el tubo digestivo. Causas. La causa se desconoce, puede haber antecedentes familiares. Yeyunoe ileon 127 Clinica. Los sintomas aparecen de forma periédica dependiendo de la actividad del proceso inflamatorio Dolores abdominales inespecificos © 3-6 deposiciones blandas al dia, también nocturnas @ Pérdida de peso © Ficbre @ Aumento de la velocidad de sedimenta- cién globular Fistulas perianales que anuncian una enfermedad de Crohn Complicaciones mas frecuentes: Fistulas @ Abscesos @ Estenosis La enfermedad de Crohn puede simular los sintomas de una apendicitis aguda. Celiaca/esprue Definicién. Alergia al gluten de las varie- dades europeas de cereales, que conduce a atrofia vellositaria y malabsorcién. Causas, Reaccién de intolerancia al gluten. Clinica Aumento del peso de las heces, de 1 a 4 deposiciones al dia, esteatorrea @ Intolerancia a la lactosa Malabsorcién con carencia de oligoele- mentos y vitaminas asi como perturba- ciones del crecimiento y desarrollo, por ejemplo: — Osteomalacia - Tetania ~ Didtesis hemorrégica — Distrofias del pelo y de la piel — Edemas por carencia de proteinas — Bajo peso9.1. Anatomia y fisiologia Generalidades Longitud: aproximadamente 1.5 metros. Didmetro: colon ascendente 7-8cm Colon transverso — 5cm Colon descendente 35cm Colon sigmoide 35cm Angulos importantes @ Flexura hepatica (flexura colica dextra) © Flexura esplénica (flexura colica sinistra) © Valvula ileocecal Angulo del sigmoide Peculiaridades = No presenta vellosidades ni pliegues de la mucosa, solamente criptas ‘© Pliegues semilunares (musculatura anu- lar contrafda, no constantes) © Haustras (partes intestinales no contraidas) © Tenias (potentes bandas musculares lon- gitudinales que en el apéndice y el sig- moide se retinen para formar una capa muscular continua) © Apéndices epiploicos (lobulillos de sero- sa llenos de grasa) Situacion Ciego Intraperitoneal @ Se dirige oblicuamente en direccién cau- dal-medial-anterior y se apoya en la fosa ilfaca derecha © Unos 7 cm de longitud @ La valvula ileocecal se encuentra en su cara izquierda (superior y ligeramente posterior) Apéndice vermiforme © 5-10 cm de longitud © Existe variabilidad en su posicién ® Proyeccién sobre la pared del tronco: aproximadamente 2 cm por encima del punto de McBurney. Colon ascendente © Retroperitoneal Trayecto: en la parte derecha en la gotie- ra derecha en direccin superior y ligera- mente hacia atras Flexura hepatica @ Angulo de 70-80° ‘ Disposicién sagital con la abertura en direcci6n anterior-caudal-medial Proyeccién sobre la pared del tronco: a la altura de la 10.* costilla ventral en el lado derecho Colon transverso Intraperitoneal @ Elextremo izquierdo esta mis alto que el derecho @ Céncavo hacia atrés La posicién es variable. En condiciones normales se encuentra entre dos horizon- tales: una pasa por él 9.” cartilago costal y la otra por el ombligo. No obstante puede llegar hasta la pelvis menor. Flexura esplénica: = Mayor movilidad que la flexura hepatica Angulo de 50° Orientacidn frontosagital con la abertura en direccion anterior medial Proyeccién: 8.* costilla ventral izquierdaColon descendente Retroperitoneal Esti més posterior que el colon ascen- dente en la gotiera izquierda Colon sigmoide = Intraperitoneal ‘© Sigue un trayecto desde la parte postero- superior de la fosa ilfaca a lo largo del borde externo del psoas izquierdo, lo cruza 3-4 cm por detrds del ligamento inguinal, penetra en la pelvis menor y termina en el recto a la altura del 3.” cuerpo vertebral sacro. = La parte media puede tener un didmetro de 15cm La parte pélvica del colon sigmoide puede ser desplazada hacia arriba por una vejiga llena, por el recto, por su pro- pio estado de replecién o por el titero. Recto proximal Retroperitoneal Vena cava inferior Vena porta < @ Suprarrenal ___ Ripén Duodeno Colon ascendente lleon terminal Ciego Aorta Colon 129 Recto distal Extraperitoneal Relaciones topograficas Ciego Pared abdominal Peritoneo dorsal Fascia ilfaca Miisculo ilfaco Vaina de la arteria y de la vena iliaca externa Ligamento inguinal Miisculo psoas mayor Nervio cutdneo femoral lateral Nervio femoral Nervio genitofemoral Asas de intestino delgado Apéndice vermiforme ‘= Ovario derecho © Contacto posible con la vejiga, el recto y el titero ‘once cellaco Boze Pancreas, Arteria mesentérica superior Colon transverse Colon descendente | Ratz. del mesenterioAbreviaturas utilizadas en el libro AINE .. ..antiinflamatorios no esteroideos COG scion ....colecistocinina columna vertebral _..cuerpo vertebral cervical ...cuerpo vertebral dorsal ..cuerpo vertebral lumbar cuerpo vertebral sacro pina ilfaca anterosuperior espacio intercostal TA .. .tension arterial VEB ... .virus de la hepatitis B VHC tos. virus de la hepatitis C VHD. virus de la hepatitis A VEE... virus de la hepatitis E VSG ... ..velocidad de sedimentacién globularColon ascendente Fosa iliaca Cabierto de peritoneo Rifién derecho Fascia de Toldt Nervio subcostal Nervio iliohipogastrico Nervio ilioinguinal Aponeurosis del muisculo cuadrado lum- bar, fascia renal, fascia iliaca Pared abdominal lateral y anterior Diafragma ‘Asas de intestino delgado Duodeno (partes descendente) Higado 11." costilla eeoeeere eenees Flexura hepatica del colon Higado © Duodeno (parte descendente) © Diafragma Riftén derecho Ligamento frenocélico derecho Colon transverso @ Higado Vesicula biliar © Indirectamente con la pared abdominal a través del epiplén mayor = Curvatura mayor del estomago Mesocolon transverso © Pancreas © Duodeno Yeyuno Rinon izquierdo Bazo eee Flexura esplénica del colon Curvatura mayor del estémago Bazo Ligamento frenocdlico izquierdo Diafragma Pared abdominal lateral 8./92 costillas oeeeee 130 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Colon descendente Cubierto de peritoneo Rifién izquierdo Asas de intestino delgado Fascia de Toldt Pared abdominal dorsal Nervio subcostal Nervio iliohipogastrico Nervio ilioinguinal 102/11. costillas eeoeeveeee Colon sigmoide @ Fascia ilfaca Fascia de Toldt © Miisculo ilfaco @ Asas de intestino delgado Nervio cutdneo femoral lateral @ Recto © Utero © Ovario y trompa izquierda Mesocolon sigmoide © Uréter izquierdo © Vasos testiculares /ovaricos izquierdos @ Vasos iliacos externos Sujeciones/suspensiones © Turgencia @ Presion de los érganos Ciego Peritoneo dorsal (parte superior) @ Mesenterio (parte inferior) Colon ascendente @ Peritoneo Fascia de Toldt Flexura célica derecha @ Peritoneo © Ligamento frenoc6lico@ Ligamento hepatocélico (desde el higado pasando sobre la flexura al riftn derecho) @ Ligamento cistoduodenal (prolongacion del ligamento hepatoduodenal) Colon transverso © Mesocolon transverso @ Epiplén mayor (termina en los ligamen- tos frenocdlicos) © Ligamento gastrocélico (parte del epi- plén mayor): por la presencia de esta banda la parte derecha de colon. trans- verso tiene mas movilidad Flexura célica izquierda @ Ligamento frenocélico Colon descendente @ Fascia de Toldt Colon sigmoide = Mesocolon sigmoide Mesocolan transverso fasciade ote @ | Raiz del mesenterio Fascia de Toidt Colon ascendente Peritoneo parietal Colon 131 Rei del colon Diafagmady | transverso sobre costes) a través el pancreas el igamento e frenoxsblico) Duodeno | Estomago | Diafragma "90° | Baza | Se Pared nd abdorrinal ee ap dorsal Pared J atraves dorsal J dela fascial atraves deTolt | de la fascial 4 ered ne abdominal Pared dorsal dorsal a través del abdomen, eee a través de la fascialateraly Se cige fatz del ventral dela palvis 9! esate (lundamentalmente | delgado aj Sacto) Circulacion Arterial © Arteria mesentérica superior © Arteria mesentérica inferior Pancreas — Golon descendente Fascia de Toldt Mesocolon sigmoideo Colon siomoideVenosa Vena porta Drenaje linfatico = Ganglios linféticos mesentéricos superio- res. @ Ganglios linfaticos celfacos © Ganglios linfaticos lumbares @ Ganglios linfaticos mesentéricos inferiores © Tronco linfatico lumbar izquierdo inervacion © Simpitica, procedente de D10-12 a través de los nervios esplacnico mayor y menor Di0-11 a través del ganglio mesentérico superior © Di212 a través del ganglio mesentérico inferior Parasimpatico Nervio vago (termina en el ganglio mesen- térico superior) Inervacién parasimpatica sacta procedente de $2-4 a través de los @ Nervios esplacnicopélvicos — plexo hipo- gastrico inferior ~ nervios hipogastricos © Plexo hipogastrico superior — plexo mesentérico inferior Ritmo circadiano 5-7h 15-19 h Maximo Minimo Fisiologia del movimiento segun Barral Movilidad El mayor movimiento se produce en las fle- xuras y en el colon transverso. E| diafragma constituye la fuerza motriz de las flexuras del colon: en el plano frontal del 132 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas movimiento diafragmitico lateral es mayor que el medial —las flexuras se mueven en direcci6n inferior y medial (cerca de 3 em en la inspiracién normal, hasta 10 cm en inspi- racién maxima). En el plano sagital las flexuras tienen un movimiento anterior-inferior. El colon transverso se mueve también en direccién inferior en el plano frontal, siendo cierto que cuanto mas lleno esta, mas alto queda situado. Motilidad Cada parte del colon efecttia un movimien- to transversal sobre su sujeci6n parietal (fas- cia de Toldt, mesocolon). El resultado es un cambio de forma medio-lateral cénvava en el plano frontal, eventualmente superior inferior (en el colon transverso). También se produce una rotacion a lo largo del eje longitudinal del colon. 92. Clinica osteopatica Sintomas fundamentales © Sintomas de una apendicitis a la dere- cha o la izquierda. @ Irregularidades en la deposicion (alter- nando entre estreftimiento y diarrea). @ Presencia de sangre en las heces. Disfunciones tipicas Adherencias/fijaciones © Espasmo con problemas de trénsito Disfunciones estructurales asociadas Transicién lumbosacra @ Articulacion sacroiliacaSintomas atipicos A continuaci6n figura una enumeracién de sintomas, que se explican por cadenas asteo- Paticas o se deducen de la anamnesis del paciente [Para una explicacién de las cade- nas osteopaticas véanse Sintomas atipicos en el capitulo Higado, pag. 35]: ‘@ Sensacién de pesadez 0 dolor célico del abdomen = Meteorismo © El dectibito prono resulta molesto Barral aduce, a diferencia de otros autores, los siguientes sintomas organoespecificos, entre otros: © Lengua saburral y halitosis. © Cansancio al final de la tarde o cansancio con insomnio. @ Dolor e hipersensibilidad de los ojos a la luz 3-4 horas después de comer. @ Sensacién de pesadez matutina en las piernas @ Respiracién superficial Indicaciones del tratamiento osteopatico © Periartritis escapulohumeral Estreftimiento Dolor recidivante de la articulacién sa- croilfaca Bloqueos recidivantes de la transicién. lumbosacra © Colon irritable Contraindicaciones del tratamiento osteopatico @ Inflamaciones Tumores Cicatrices recientes Colon 133 93. Tests y tratamiento osteopaticos Movilizacion del ciego segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie a la derecha del paciente. Desplazamiento medial Desarrollo del test Las dos manos del fisioterapeuta penetran medialmente al iliaco derecho sobre el mtis- culo ilfaco en direccién posterior. El ciego se desplaza en direccién medial y oblicua hacia el hombro izquierdo, con el fin de comprobar las fijaciones laterales. Para ello se evalta el dolor y la existencia de tensio- nes atipicas.Tratamiento Ejecucién del tratamiento como se describe enel test. Para mejorar la movilidad se pueden aplicar una traccién continua, vibraciones o rebotes. Desplazamiento lateral Desarrollo del test Las dos manos del fisioterapeuta se colocan sobre la pared abdominal en posicién medial al ciego y se deslizan en direccién posterior al interior del abdomen. El ciego se desplaza en direccién lateral y oblicua hacia la cadera derecha. De esta manera se comprueban las sujeciones mediales. Tam- bién aqui se valoran el dolor y la existencia de tensiones atipi Tratamiento El tratamiento se ejecuta tal y como se des- cribe en el test. Para mejorar la movilidad se puede aplicar traccion continua, vibraciones 0 rebotes. 134 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Desplazamiento craneal ms Desarrollo del test Las dos manos del fisioterapeuta se colocan en posicion caudal al ciego sobre la pared abdominal y se deslizan en direccién poste- rior. El ciego se desplaza en direccién cra- neal y algo oblicua hacia el hombro derecho, con el fin de comprobar las sujeciones infe- riores. También aqui se valoran el dolor y la existencia de tensiones atipicas. Variante Las tres técnicas se pueden ejecutar desde una posicién de partida diferente. © Decibito lateral izquierdo. © Posicién genupectoral. Tratamiento combinado del ciego con «palanca de pierna» seguin Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas.El fisioterapeuta esta de pie al lado izquier- do del paciente. Procedimiento La mano craneal se desliza lateral al ciego sobre el musculo iliaco hacia la profundidad y tira en direccidn craneal medial orientada al ombligo. La mano caudal agarra las pier- nas por las rodillas. Tratamiento Mientras la mano craneal fija el ciego, la mano caudal fija las piernas hacia la derecha y abajo sobre la camilla de exploracion. Se puede mantener la posicién o movilizar rit- micamente. Esta técnica se puede aplicar también para el colon ascendente, Movilizacion del colon sigmoide segtin Barral Posicion de partida Paciente en decuibito supino, con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie al lado izquier- do del paciente. Desplazamiento medial Desarrollo del test Las dos manos del fisioterapeuta se desli- zan en posicién medial al iliaco izquierdo Colon 135 sobre el musculo iliaco en direccién poste- rior. El colon sigmoide es empujado en direccién medial y oblicua hacia el ombligo para comprobar las sujeciones laterales. Se evalian el dolor y la existencia de tensiones atipicas. Tratamiento El tratamiento se ejecuta como se describe en el test. Para mejorar la movilidad se pueden emplear traccién continua, vibraciones 0 rebotes, Desplazamiento lateral Desarrollo del test El fisioterapeuta coloca ambas manos en posicién medial al colon sigmoide sobre la pated abdominal y las desliza en direccién posterior al interior del abdomen. El colon sigmoide se desplaza lateral y oblicuamente hacia la cadera izquierda. Asi se ponen a prueba las sujeciones mediales. Se evaltian al dolor y la existencia de tensiones atipicas.Tratamiento La ejecucién del tratamiento es tal y como se describe en el test. Para mejorar la movilidad se pueden emplear tracciGn continua, vibraciones © rebotes. Variante Las tres pruebas se pueden realizar partien- do de otra posicion. @ Dectibito lateral derecho = Posicién genucubital Tratamiento del mesocolon sigmoideo Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie al lado izquier- do del paciente. 136 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Tratamiento del trayecto oblicuo del mesocolon Procedimiento La mano caudal aplanada del fisioterapeuta toma la pared abdominal medial al sigma en la regi6n de la fosa ilfaca, la mano cra- neal se coloca aproximadamente 2-3 cm por debajo del ombligo sobre una linea inclina~ da que une el ombligo y la cadera izquierda (en un punto o cogiendo piel). Tratamiento Las dos manos se deslizan en direccién pos- terior. Entre ellas se encuentra el mesocolon sigmoideo, El estiramiento se realiza simul- {éneamente con ambas manos: la mano cau- dal tira oblicuamente hacia la cadera izquier- da, la mano craneal hacia el ombligo. Tratamiento de la parte craneocaudal del mesocolon Procedimiento La mano caudal aplanada del fisioterapeuta toma la pared abdominal en la zona para- mediana izquierda y medial al sigma, la mano craneal se coloca aproximadamente 2- 3 cm por debajo del ombligo en la zona paramediana (en un punto 0 cogiendo piel). Tratamiento Ambas manos se deslizan en direccion poste- rior. Entre ellas se encuentra el mesocolonsigmoideo. El estiramiento se eva a cabo por la traccion simultanea de ambas manos: la mano caudal tira verticalmente hacia abajo, la mano craneal verticalmente hacia arriba. Tratamiento combinado del sigmoide con «palanca de pierna» segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino, con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta est de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento La mano craneal se desliza hacia la profun- didad por la cara lateral del colon sigmoide sobre el miisculo ilfaco y tira del sigma en direcci6n craneal-medial hacia el ombligo. Colon 137 La mano caudal sujeta las piernas por las rodillas. Tratamiento Mientras la mano craneal mantiene fijado el sigma, la mano caudal mueve las piernas hacia la izquierda y hacia abajo sobre la camilla de exploracién. Esta posicién puede mantenerse o movilizarse ritmicamente. Esta técnica puede emplearse también en el colon descendente. Movilizaci6n del colon ascendente segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito lateral izquierdo con las piernas flexionadas EI fisioterapeuta esté de pie detrés del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta hace penetrar los pulgares de ambas manos en el abdomen dorsalmen- te al colon ascendente. Los dedos de ambas manos se posicionan entre el colon ascen- dente y las asas de intestino delgado, Ahora se ha rodeado el colon ascendente con ambas manos. Desarrollo del test En este momento se empuja el colon en direccién medial hacia el ombligo, Despuésse deja que regrese pasivamente. Se valoran el dolor y la existencia de tensiones atipicas, Esta prueba se puede repetir en diferentes localizaciones del colon ascendente. Tratamiento E] test descrito se puede efectuar también como tratamiento. Se movilizan las porciones menos méviles del colon ascendente de forma ritmica o se mantiene la posicin en el limite del movi- miento aplicando pequefos rebotes. Esta técnica se puede utilizar también en el colon descendente. Para ello es necesario tener en cuenta que este segmento del intes- tino grueso esta en una situacién més dorsal. Estiramiento longitudinal del colon ascendente segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito lateral izquierdo. Fl fisioterapeuta esta de pie detras del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta toma con la mano craneal por debajo del reborde costal derecho y des- liza sus dedos en direccién posterosuperior y lateral hacia la flexura hepatica del colon. La mano caudal se hace penetrar en el abdo- men a la altura de la cresta ilfaca en la parte inicial del colon ascendente -el colon se fija en direccién posterior. 13B Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Tratamiento La mano craneal se dirige en direccién pos- terosuperior y lateral, la mano caudal movi- liza el colon en direccién caudal. El resulta~ do es un estiramiento longitudinal del colon ascendente. Esta técnica es adecuada también para el colon descendente. Para ello, la mano cau- dal se coloca en la parte inferior del colon descendente. Tratamiento de la fascia de Toldt segin Barral Posicién de partida Paciente en dectibito lateral izquierdo con las piernas ligeramente flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie detris del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta hunde los dedos de ambas manos hacia la profundidad entre el colon y la pared abdominal lateral, sobre la cara dorsal del colon. Alli se moviliza la fasciaPor presion constante, vibraciones, rebotes 0 fricciones. Esta técnica también esta indicada para el colon descendente. Test y tratamiento de las flexuras del colon segun Barral Posicion de partida El paciente esta sentado en cifosis. El fisioterapeuta se sittia de pie detras del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta pasa su brazo derecho por encima del hombro derecho del paciente y el izquierdo por debajo de la axila izquierda del paciente. A continuacidn coloca sobre la pared abdominal los dedos de ambas manos muy lateralmente por debajo del reborde costal, deja que el paciente adopte una postura en cifosis y desliza hacia la pro- fandidad del abdomen. Para una palpacién més facil de la flexura se induce en el Colon 139 paciente una flexién lateral homolateral y rotacién contralateral. Los dedos se abren camino en direccién posterior superior y lateral, Se evalian el dolor y la existencia de tensiones atipicas en las flexuras y los ligamentos frenocdlicos derecho 0 izquierdo. Tratamiento Para tratar el ligamento frenocélico se facili- ta una flexidn lateral contralateral y se ejerce un estiramiento mediante la presién con los dedos en direccin superior-lateral. Para tratar la flexura se efecttia un estiramien- to en direccin posterior-superior-lateral Otras posibles técnicas de realizar este trata- miento son rebotes, fricciones 0 vibraciones. Estiramiento simultaneo de ambas flexuras seg Barral Posicion de partida Paciente sentado. El fisioterapeuta esté de pie detrs del paciente.1. Teoria de la osteopatia visceral segun Barral Fisiologia del movimiento de los organos Se diferencian tres movimientos de los érga- nos internos: la motricidad, la movilidad y la motilidad Mot jad La motricidad designa el desplazamiento pasivo de los érganos desencadenado por el movimiento voluntario del aparato loco- motor. Por ejemplo, si se inclina hacia la derecha la parte superior del cuerpo, los érganos abdo- minales del lado derecho resultan compri- midos, mientras que en el lado izquierdo se produce un estiramiento de la pared del tronco con traccién sobre las sujeciones de los organos del lado izquierdo y ampliacién de la oferta de espacio. Cuando se flexiona hacia delante la parte superior del cuerpo, los érganos intraperito- neales se desplazan en direccién ventral como consecuencia de sus grandes posibili- dades de movimiento y de la gravedad. Una actividad prolongada en sedestacién comprime el intestino delgado y grueso y dificulta su peristaltismo. La elevacién de ambos brazos en flexién maxima tiene como consecuencia una extensién de la columna vertebral dorsal y una posicién de las costi- llas en inspiracién. Como la pleura parietal sigue al movimiento del térax y el pulmon esta acoplado al movimiento de la caja tord- cica en su distensién, el volumen pulmonar se agranda gracias a este movimiento volun- tario, sin necesidad de realizar un trabajo respiratorio adicional. Movilidad En la osteopatia visceral se entiende como movilidad al movimiento entre dos érga- nos o entre un 6rgano y la pared del tronco, el diafragma u otra estructura del sistema musculoesquelético. Como motores de este movimiento pueden actuar la motricidad o diversos «automa- tismos». Por automatismo se entiende un movimien- to que tiene lugar de forma involuntaria en la musculatura estriada o lisa. Dentro de estos automatismos se pueden diferenciar los automatismos que se desarrollan de forma ininterrumpida y aquellos movi- mientos de érganos que exhiben un carécter periddico. Entre los automatismos se incluyen: Movimiento respiratorio del diafragma. Al realizar 12 a 14 respiraciones por minuto, el diafragma realiza alrededor de 20000 contracciones diarias. Se comporta de ma- nera parecida a un émbolo que se desliza hacia arriba y abajo en un cilindro. En la espiraciGn el diafragma se hunde en direc- cién caudal, el volumen del térax se agran- da y los érganos abdominales se desplazan hacia abajo. Debido a la debilidad de la pared muscular abdominal, los érganos del abdomen pueden desviarse en direccién ven- tral, de manera que en la inspiracién préc- ticamente no se modifica el volumen del abdomen. En la espiracién se observa el movimiento inverso. Actividad cardiaca. A 70 pulsaciones por minuto el corazén se contrae en torno a 100 000 veces diarias. Estas acciones actian como vibraciones sobre los érganos medias-tinicos y el diafragma y también sobre el abdomen. Peristaltismo de los érganos huecos del estémago y el tubo digestivo Motilidad La motilidad se define como el movimiento intrmseco de los 6rganos con una frecuencia lenta y una amplitud limitada. Es perceptible por la mano de un fisiotera- peuta adiestrado y constituye la expresion. cinética de los movimientos de los tejidos de los 6rganos. En el desarrollo embrionario los 6rganos en formacién experimentan movi- mientos de crecimiento o desplazamientos en su posicién, que quedan almacenados como ‘una forma de memoria en cada una de las células del érgano. La motilidad es una repe- ticién ritmica de ese movimiento embriona- rio hacia el lugar de origen y un nuevo retro- ceso a la posici6n final posnatal Tampoco se debe excluir una relacién con el ritmo craneosacro, aunque la motilidad muestra una frecuencia diferente. Ge distingue una fase de espiraciGn, es decir, el movimiento hacia la linea media, de la fase de inspiracion, un movimiento puesto de alejamiento de la linea media. La frecuencia es de 7-8 ciclos por minuto. Un ciclo est4 compuesto de una fase de espiracién y una fase de inspiracién. 12, La articulacion visceral La motricidad, los automatismos y la movi- lidad ocasionan una modificacién de las relaciones de posicién de los érganos. Este movimiento se verifica en torno a un ee y con una amplitud definida. Los érganos que tienen una relacion estruc- tural entre si se comportan de manera anélo- gaa una articulacién del aparato locomotor: La articulacién visceral esta integrada por dos componentes articulares: ambos com- 4 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas ponentes articulares pueden ser dos orga- nos (higado-rifdn) o un érgano y una pared muscular (higado-diafragma). Los componentes articulares tienen entre sf superficies articulares: los componentes articulares viscerales estan separados entre si por una hendidura capilar, la superficie de sus planos de deslizamiento es lisa y a menudo esti revestida de una pelicula de liquido. Las membranas serosas, pleura, peritoneo, pericardio y meninges/vainas de los ner- vios periféricos suponen una gran parte de estas superficies de deslizamiento. Los componentes articulares estén fijados entre sf: existe una serie de sujeciones de los organos que también participan en el eje del movimiento: Sistema de la doble hoja All donde nos encontramos una pelicula de iiquido (peritoneo, pleura, pericardio) los Grganos de una articulacién visceral estan separados entre si por este liquido, pero al mismo tiempo también ligados por el mismo. Se comportan como dos laminas de cristal que tienen entre sf una gota de liqui- do: pueden deslizarse, pero existe una fuer- za de adherencia que las mantiene unidas. Sistema ligamentario En la osteopatia visceral los ligamentos son pliegues pleurales o peritoneales, que unen un 6rgano con la pared del tronco o los Srganos entre si, En general son portadores de pequefios vasos sanguineos, y poseen una buena inervacion sensitiva. Fijan los 6rganos contra la gravedad. Turgencia y presin intracavitaria La turgencia o presién intravisceral designa la propiedad de un érgano de ocupar elProcedimiento El fisioterapeuta dirige ambas manos lo mas posible bajo los rebordes costales en direccién posterior-superiorlateral hacia las flexuras del colon y las fija con una mano cada una. Tratamiento Se realiza una extensién ligera en el paciente y se tira de él hacia el fisioterapeuta. Asi se potencia el estiramiento de las flexuras en direcci6n lateral. Se mantiene la posicién y se ejerce un estiramiento adicional con ambas manos hacia posterior-superior-lateral. Esta técnica posee también un efecto movili- zador sobre el colon transverso. Movilizaci6n de las flexuras en el plano sagital segtin Barra! Posicion de partida Paciente en dectbito lateral. Fl fisioterapeuta esta de pie detras del paciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se s dorsal a la linea axilar sobre las costillas inferiores, la mano caudal se coloca ligera- mente por delante de la linea axilar por debajo del reborde costal. Tratamiento La mano caudal moviliza el colon cerca de la flexura en direccién anterior medial, la 140 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas mano craneal lleva la parrilla costal hacia posterior-superior. Tratamiento de la motilidad segtn Barral Posicion de partida Paciente en decibito supino. EI fisioterapeuta esta de pie a la derecha del paciente, Procedimiento Los dedos de la mano izquierda reposan sobre el colon ascendente (la eminencia ténar sobre el ciego), los dedos de la mano derecha descansan sobre el colon descen- dente (la eminencia ténar sobre el sigma). Desarrollo del test El fisioterapeuta percibe la motilidad: du- rante la espiracién el colon realiza una rota- cin en el sentido de las agujas del reloj, el ciego y el sigma ademas un movimiento en direccién superior-medial. En inspiracién el movimiento es inverso. Se juzga la amplitud y la direccién del movimiento inspiratorio y espiratorio al mismo tiempo que el ritmo del conjunto. Cuando existe una perturbacién de uno o ambos aspectos de la motilidad, se realiza el tratamiento.Tratamiento La motilidad se trata de manera indirecta, siguiendo el movimiento que no presenta limitaci6n, manteniéndose en el extremo de este movimiento durante varios ciclos y finalmente llevando el movimiento limitado hasta un nuevo tope. También se puede intentar ampliar la mag- nitud del movimiento libre (induccién) con- trolando a continuacién si ha mejorado la direccién del movimiento limitado. El tratamiento se repite hasta que la motili- dad alcanza su ritmo, direccién y amplitud normales. Tratamiento fascial segun Finet y Williame Ciego y colon ascendente Posicion de partida Paciente en decibito supino. El fisioterapeuta esta de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento La mano derecha del fisioterapeuta reposa sobre el ciego, las puntas de los dedos sefia-~ lan en direccién medial-craneal hacia el ombligo. La mano izquierda sujeta el flanco en lo posible cerca del reborde costal, las puntas de los dedos estén en posicién dor- sal. El colon ascendente reposa en la mano. Colon 141 Tratamiento Durante la inspiracién las dos manos tiran en direccién caudal. La mano derecha rota las puntas de los dedos hacia fuera, la mano izquierda genera simulténeamente una pre- sin en direccién medial. En la espiracién se mantiene la posicién alcanzada. Esta maniobra se repite hasta aleanzar el limite del movimiento fascial. En la siguiente espiracion se suelta la traccién. El conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces. Colon ascendente, flexura hepatica del colon, parte derecha del colon transverso Posicién de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esta de pie a la izquierda del paciente. Procedimiento La mano izquierda rodea el flanco en lo posible cerca del reborde costal, Jas puntas de los dedos quedan en situacién dorsal. EL colon ascendente reposa en la mano. La mano derecha se apoya plana sobre el abdo- men con las puntas de los dedos bajo el reborde costal derecho. Los dedos sefialan hacia el hombro derecho. Tratamiento Ambas manos tiran durante la inspiracién en direccién caudal y rotan en el sentido delas agujas del reloj. De esta manera se tira de la flexura hepatica del colon en direccién caudal izquierda. En espiracién se mantiene la posicion alean- zada. Esta maniobra se repite hasta aleanzar el limite del movimiento fascial. En la siguiente espiracién se suelta la traccién. El conjunto de la maniobra se repite 4-5 veces, Colon descendente y colon sigmoide Posicion de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esté de pie al lado izquier- do del paciente. La posicion de las manos y el tratamiento corresponden a la técnica «Ciego y colon ascendente». Solamente es necesario trasla- darla al lado opuesto. Parte izquierda del colon transverso, flexura esplénica, colon descendente Posicion de partida Paciente en dectibito supino. E] fisioterapeuta esta de pie al lado derecho del paciente. Procedimiento La posicién de las manos corresponde a la de la técnica «Colon ascendente, flexura hepatica del colon, parte derecha del colon transverso». Solamente se traslada al lado opuesto. Tratamiento Durante la inspiracién ambas manos tiran en direccién caudal. A la vez la mano dere- cha rota en sentido contrario a las agujas del reloj, la mano izquierda rota siguiendo las agujas del reloj. De esta manera se moviliza la flexura esplénica en direccién caudal. En espiracién se mantiene la posicién alean- zada. Esta maniobra se repite hasta alcanzar 142 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas el limite del movimiento fascial. En Ia s guiente espiraci6n se suelta la traccién. El conjunto de la maniobra se repite 3-4 veces. Tratamiento circulatorio segtin Kuchera Estimulacion arterial ‘ Estimulacién de la arteria mesentérica superior e inferior trabajando sobre la columna vertebral @ Técnicas diafragmaticas Estimulacion venosa © Bomba hepatica @ Estiramiento del ligamento hepatoduo- denal @ Técnicas diafragmaticas Estimulacion linfatica © Drenaje linfatico del t6rax y abdomen © Técnicas diafragmaticas Compensacién vegetativa Estimulacién de la cadena simpatica D10-L2 mediante Simpatico Levantamiento costal Inhibicion de la musculatura paraverte- bral Vibraciones @ Manipulaciones = Maitland © Estimulacién de los ganglios mesentérico superior e inferior Técnicas diafragmaticas Parasimpatico Estimulacién del nervio vago Terapia craneosacra Técnicas laringeas ‘@ Técnicas tordcicas (recoil) @ Técnicas diafragmaticasEstimulacién de los segmentos S2-4 @ Técnicas de la articulacién sacroiliaca @ Técnica de la fosa isquiorrectal © Tratamiento del suelo de la pelvis Tratamiento de los puntos reflejos segtiin Chapman Situaci6én para el mesoapéndice Anterior. Junto al borde superior de la 2.* costilla, cerca de la punta de la costilla =js6lo en el lado derecho! Posterior, Limite medial del 11.” espacio intercostal. Situaci6n para el recto Anterior, Del trocdnter menor hacia abajo (en ambos lados) Posterior. Sobre el sacro en la vecindad del ilfaco junto al extremo inferior de la articu- Jacién sacroiliaca (en ambos lados). Situacién para el colon Anterior. Una zona de 2.5-5 cm de anchura desde el trocénter mayor hasta cerca de 3 cm por encima de la rotula en la parte fron- tolateral del muslo (en ambos lados). Lado derecho. [| primer quinto partiendo del extremo craneal representa al ciego desde el punto de vista diagnéstico, los siguientes 3/5 al colon ascendente y el quin- to caudal al colon transverso. Lado izquierdo. El quinto caudal represen- ta el colon transverso, los siguientes 3/5 cra- neales representan al colon descendente y el quinto superior al colon sigmoide. Posterior. Una zona triangular que se loca- liza entre la punta de las apéfisis transver- sas de los CVL 2° a 4.° y la cresta ilfaca (en ambos lados) Colon 143 Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo suavemente sobre el punto y ejerce solamente una ligera presién. Los puntos reflejos son a menudo muy sensibles, de ahf la importancia de pro- ceder con cuidado. El dedo se mantiene sobre el punto y efec- tia el tratamiento con rotaciones suaves. Primero deben tratarse los puntos anterio- res, después los posteriores. Se trata hasta que la sensibilidad o la consistencia del punto se han normalizado. Para terminar se controlan de nuevo los puntos ventrales. Si no se hubiera produci- do ninguna modificacién pudiera ser que la patologia del drgano sea demasiado acusa- da como para poder influir sobre ella a corto plazo de forma refleja, o que existan otras disfunciones que deben tratarse primero. Consejos al paciente Por la noche tomar s6lo comidas ligeras. © Consumir alimentos ricos en fibra. Fstimular el higado y el pancreas me- diante aceite de oliva, limén o yerbas. 94. Fisiologia En el colon se retiran agua y electrolitos de la papilla alimenticia —las heces se espesan. Ademés, las heces se pueden almacenar varios dias en el sigma y en el recto. 9.5. Patologia Sintomas que precisan intervencion médica ‘@ Signos de apendicitis a la derecha o la izquierda (diverticulitis). ‘© Presencia de sangre en las heces. © Alteracion del ritmo intestinal (de mas de tres semanas).Apendicitis Definicién. Inflamacién aguda del apéndi- ce vermiforme con signos de abdomen agudo. Causas La causa se desconoce. Clinica © Dolor, que empieza en forma célica en el epigastrio y que con el paso de las horas emigra a la fosa iliaca derecha © Diferencia entre la temperatura rectal y la axilar de mas de 0.5 °C con temperatu- ras proximas a 38°C © Dolor en el punto de McBurney y en el punto de Lanz Dolor al soltar la presién Signo de Blumberg (dolor cruzado al sol- tar la presién) @ Signo de Rovsing (compresion retrogra- da del colon) Signo del psoas positivo en el lado derecho Dolor en el Douglas . Colitis ulcerosa Definicién. Inflamacién crénica de la mucosa del intestino grueso con ulceracio- nes. La inflamacién se limita a la mucosa y la submucosa y se extiende partiendo del recto en direccién proximal. Causas. La causa se desconoce. Se postulan como causas posibles infecciones, factores de la nutricidn, factores psiquicos ¢ inmuno- logicos. Existe agregacién familiar. Clinica Diarrea con moco y sangre (sintoma guia). @ La enfermedad evoluciona en brotes con intervalos asintomaticos. © Seguin la gravedad de la enfermedad el brote puede ir acompafado de fiebre, 144 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas espasmos abdominales y una clara sen- sacién de enfermedad. Colon irritable Definicién, Alteracién funcional del in- testino. Causas. Desencadenante psic6geno. Los pacientes exhiben las siguientes caracte- risticas: ‘= Disminucién del umbral doloroso ante los estimulos de estiramiento = Aumento de la motilidad del colon sig- moide = Alleracién del tiempo de transito del ali- mento © Aumento de reflujo de gas en el estomago Clinica Heces caprinas 0 afiladas © Moco en las heces (sin sangre) © Diarreas matutinas (la primera deposi- cién es sdlida, la segunda blanda, la ter- cera acuosa) © Dolores abdominales cambiantes, princi- palmente del lado izquierdo @ Intolerancias a alimentos sin demostra- cin de alergia Sintomas vegetatives (cefalea, insomnio, disuria) Inquietud excesiva Dismenorrea Cancerofobia Mejoria de los sintomas en vacaciones Diverticulitis Definicién. Inflamacién de un diverticulo existente (invaginaciones de la mucosa y de Ia submucosa a través de la muscular pro- pia) tras la necrosis por presién por un feca- Joma Causas. Los diverticulos se forman por gtandes diferencias de presién en el colonsigmoide por debilidad del tejido conjunti- vo y estrenimiento crénico. Clinica = «Apendicitis izquierda» = Eicbre © Molestias en fosa ilfaca izquierda con sensacién de dolor a la presién y defensa Carcinoma colorrectal Definicién. Adenocarcinoma del colon. El segundo cancer més frecuente del ser humano después del carcinoma broncogé- nico. Colon 145 Causas Adenomas (pélipos del colon) = Elevado consumo de proteinas y grasas, = Sobrepeso @ Dieta baja en residuos © Agregacién familiar Pancolitis ulcerosa Clinica = Sangre en heces (oculta o visible) Cambio del habito intestinal (de mas de tres semanas) Signos de ileo Pérdida de peso Fiebre Anemia146 10. Rihones 10.1. Anatomia y fisiologia Generalidades Tamafio renal: 12 cm de largo 7.cm de ancho 3.cm de espesor Situaci6n Posterior Rinién izquierdo Polo superior: CVD 11 Pelvis renal: = CVL1 Polo inferior: CVL3 El rinén derecho esté situado aproximada- mente 1-15 cm mas bajo que el izquierdo Anterior RifiGn izquierdo Polo superior: 9. costilla Poloinferior: 1-2 cm por encima del ombligo Rinén derecho Polo superior: 9." costilla Polo inferior: a la altura del ombligo El eje de los riftones es algo oblicuo desde craneal-medial hacia caudal-lateral Fascia renal Fsté compuesta de una hoja anterior y una hoja posterior. Ambas hojas se retinen por encima y a los lados de los riftones. Este «saco fascial» esté abierto hacia abajo. Las fascias de ambos rifones se reuinen a la altura de los CVD 12/CVL 1 por delante de la columna vertebral. Lamina posterior Cubre el mtsculo cuadrado lumbar y el mnisculo psoas mayor. Esté fijada a la parte anterolateral de la columna vertebral (me- dial al psoas y al diafragma). Lamina anterior Esta junto al peritoneo y Ja fascia de Toldt. En el lado izquierdo existe un amplio terri- torio asociado a esta fascia. Cubre el rifién, el hilio renal y los grandes vasos preverte- brales. ‘Ambas ldminas rodean las suprarrenales, se retinen por arriba y estan unidas al diafrag- ma. Dentro de las capas de las fascias y alrede- dor del rifién existe grasa (cpsula grasa). Aparece aproximadamente a partir del déci- mo ano de vida.Relaciones topograficas Rifiones 147 Higado | Diatragma YW Colon ascendente | Colon transverso bazo PS distagma WY ge Colon dascendente Epiplén mayor fae Colon transverse Relaciones del rifén derecho Posteriores © Diafragma y arcada del psoas Pleura (indirectamente en la zona del receso costofrénico hasta la altura de CVL1) © 12. costilla, a la izquierda también 11.* costilla © Miisculo psoas mayor y su fascia © Musculo cuadrado lumbar y transverso del abdomen © Nervio subcostal, iliohipogastrico, ilioin- guinal © Trigono lumbar (triangulo de Grynfeltt) Anteriores Rifién derecho = Higado © Ligamento hepatoduodenal Flexura hepatica del colon © Mesocolon transverso © Duodeno, parte descendente © Colon ascendente Rifion izquierdo © Bazo @ Estomago © Pancreas @ Angulo de Treitz (flexura duodenoyeyu- nal) Yeyuno Flexura esplénica del colon (una fijacién mas fuerte que en el lado derecho) Relaciones del rifén izquierdo Las suprarrenales estan situadas por encima de ambos rifiones Sujeciones/suspensiones Turgencia @ Presién de otros érganos y tono muscu- lar abdominal CApsula grasa Vasos del hilio y uréter (funcién de freno). Efecto de succién del térax y tono muscu- lar abdominal durante la respiracion Circulacion Arterial Arteria renal (rama de la aorta, aproximada- mente 1 cm mas abajo que la arteria mesen- térica superior; la izquierda es més corta que la derecha). Venosa Vena renal (la vena renal izquierda es mas larga que la derecha; desemboca en la cava inferior). Drenaje linfatico = Ganglios lumbares @ Tronco lumbar = Conducto toracicoInervacion Simpatico procedente de D10-L1 a través del nervio esplacnico menor y minimo asi como los nervios esplécnicos lumbares 1 y 2 al plexo solar (celiac), ganglio aorticorre- nal, plexo renal y ganglio renal posterior. Nervio vago [a través del plexo solar (celfa- co)]. Parasimpatico sacro (S2-4) a través del plexo hipogastrico superior al plexo renal. Ritmo circadiano Maximo 17-19 h Minimo 5-7 h Fisiologia del movimiento segun Barral El movimiento renal esta condicionado por tres factores: La fascia renal esta abierta por abajo y en direccién medial. © Los vasos del hilio tiran del rifién. El psoas es una via de deslizamiento. Movilidad El motor es el diafragma. El riftén se despla- za 3-4 cm en direccion caudal con la inspira- cidn (20000/ dia, 600 m/ dia) El polo superior es oprimido hacia delante en la inspiracién (vias de deslizamiento del psoas). El riftén se mueve ademas en direc- cién caudal-lateral y rota hacia fuera. Motilidad En inspiracion se percibe un movimiento de medial-craneal hacia lateral-caudal ligado con una rotacién externa («dimpiaparabri- sas»). En espiracion se produce el movi- miento inverso. } 148 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas 10.2. Clinica osteopatica Sintomas fundamentales > Dolor a la percusion en fosa renal Hematuria = Prosis @ Adherencias/fijaciones Teoria de la ptosis renal segtin Barral Causas La ptosis hasta la pelvis menor esta con- dicionada por la predisposicion @ Asténicos Traumatismo (caida sobre el coxis, vibra- ciones) Pérdida de peso rapida e importante @ Depresidn El efecto de la turgencia disminuye a medida que aumenta la edad Ptosis después del nacimiento de un nino Efecto de succion desde abajo y de pre- 6n desde arriba durante el parto Ligamentos laxos Ptosis del rifion derecho «Rifién de la digestion» Elhigado y el colon ascendente son las prin- cipales influencias sobre el rifién. Es mas frecuente la ptosis renal derecha que la izquierda, porque: © El higado mis grande ejerce una mayor presin © La fascia de Toldt es mas débil a la derecha La flexura esplénica del colon fija con més fuerza @ La escoliosis de la columna lumbar Ileva al rifién derecho hacia delante, lo cual aumenta la presin del higadoPtosis del rifién izquierdo “Rifion genital” Q intomas Varicocele Dismenorrea del lado izquierdo Pérdida de libido Impotencia La vena ovérica/testicular izquierda des- emboca en la vena renal izquierda, en el lado derecho directamente en la vena cava inferior. Grado de ptosis Primer grado @ La ptosis va en direccién caudal. © Existe irritacién del nervio subcostal. Sintomas El paciente tiene dolores difusos en la region de las costillas inferiores = Dolor més intenso en la regi6n de las cos- tillas inferiores con irradiacién hacia el ombligo y perturbacion de la respiracién Segundo grado El rifién se desplaza en direccién caudal- lateral, la rotacién externa se potencia, el polo inferior se dirige hacia delante (el psoas es la via de deslizamiento). © Enxiste irritacién de los nervios genitofe- moral, cutaneo femoral lateral, ilioingui- nal e ilichipogastrico. Sintomas © Correspondiendo con los territorios de los nervios irritados el paciente puede experimentar dolores en la zona de la ingle, en la regi6n lateral de la cadera y en la parte lateral del muslo, la region medial del muslo o en los genitales. Tercer grado © El polo inferior experimenta una ptosis en direccién caudal-medial con rotacion interna (por efecto de la traccién de los vasos y del uréter). Rifiones 149 i © La rotaci6n interna se tolera mejor que la rotacidn externa. El psoas ya no es la via de deslizamiento. © Existe irritacién del nervio femoral. Sintomas © Dolor de rodilla (potenciado por la fle- xi6n). Disfunciones estructurales asociadas CVD 11/12 y articulaciones costoverte- brales de CVD 10 -CVL1 = CVL 1/2 (debido a reflejos neurovegeta- tivos) = Coxis © Disfunciones del hueso ilion Sintomas atipicos Barral afiade, a diferencia de otros autores, los siguientes sintomas organoespecificos entre otros [Para una explicacién de las cadenas osteopiticas, véanse Sintomas ati- picos en el capitulo Higado, pag. 35]: © Poliuria con sed intensa a primera hora de la maftana o por la noche = Malestar abdominal con disnea = Dolores subdiafragmatico 0 en la pelvis menor = El dolor de la columna lumbar desapare- ce poco después de ponerse de pie ‘= Dolor de la columna lumbar a lo largo del dia por «cargas» como toser, estornu- dar, permanecer mucho tiempo sentado © de pie, cinturones apretados © Gingivitis, aftosis, estomatitis © Sequedad cutanea = EI paciente esté doblado, se sujeta el abdomen o las costillas dorsales bajas = Al estomudar o toser flexiona la cadera del lado afectado con el fin de compen- sar el aumento de la presionIndicaciones del tratamiento osteopatico = Ptosis @ Adherencias/fijaciones Contraindicaciones del tratamiento osteopatico © Inflamacién aguda Hematuria Carcinoma @ Rifén quistico 10.3. Tests y tratamiento osteopaticos La movilidad del rifién es més importante que la posicién Palpacion de los rifiones segtin Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta se situa en el extremo de la cabeza del paciente en el lado contrario. Procedimiento en el rion derecho El fisioterapeuta toma contacto con la pared abdominal en el lado derecho, aproximada- mente a la altura de la valvula ileocecal Realizando una presién cuidadosa de las asas de intestine delgado va penetrando junto al borde medial del colon ascendente en direccién craneal. Aproximadamente a la altura del ombligo se puede palpar el rifién como una masa sGlida lisa (parecida a jabén) En condiciones normales la superficie ante- rior es palpable, el polo inferior en caso de ptosis o en personas delgadas. 150 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Procedimiento en el rinon izquierdo E] fisioterapeuta toma contacto con el lado izquierdo por encima del sigma en el cuarto caudal de una linea que va desde el ombligo a la EIAS, Desliza junto al borde medial del colon descendente en direccién craneal rechazando cuidadosamente las asas de intestino delgado. Aproximadamente 1 cm por encima del ombligo es palpable la superficie anterior 0 el polo inferior. Ambas palpaciones se pueden realizar tam- bién en sedestacién. Variante para el rinén derecho Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. E] fisioterapeuta estd de pie junto al pacien- te en el lado a explorar. Procedimiento Con el dedo pulgar de la mano izquierda el fisioterapeuta va penetrando en el abdomen con cuidado desde el lateral a la altura del ombligo. El pulgar reposa para ello en el borde medial del colon ascendente. La mano derecha desplaza el paquete intestinal hacia el pulgar que realiza la palpacién, con el fin de generar una relajacién fascial en la zona palpada El rifién se palpa como una masa sélida.Variante para el rifion izquierdo Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta esta de pie junto al pacien- te enel lado a explorar. Procedimiento Con el dedo pulgar de la mano derecha el fisioterapeuta se va abriendo camino lenta- mente desde el lateral al interior del abdo- men aproximadamente 1 cm por encima del ombligo. Para ello, el pulgar reposa sobre el borde medial del colon descendente. La mano izquierda desplaza el paquete intesti- nal hacia el pulgar que realiza la palpacién, con el fin de generar una relajacion fascial en el territorio palpado. El rifién se palpa como una masa sélida. Movilizacion de los rifones m En decubito supino segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta est4 de pie a la cabecera del paciente en el lado contrario. Procedimiento El rifén se palpa tal y como se describe en 31 Rinones 151 Tratamiento Durante la espiracién se moviliza el rindn a lo largo de su eje de movimiento en direc- cién craneal-medial. En la inspiracién se mantiene la posi Esta maniobra se repite varias veces. in aleanzada. Movilizaci6n de los rifiones mw En sedestacioén segun BarralPosicién de partida El paciente esta sentado en cifosis El fisioterapeuta esta de pie detrds del pa- ciente Procedimiento El fisioterapeuta esta de pie detrés del pacien- te y establece contacto con el rifién como se ha descrito anteriormente. Tratamiento Durante la espiracién el riftén se moviliza siguiendo su eje de movimiento en direc- cién craneal-medial. En la inspiraci6én se mantiene la posicin alcanzada. Esta maniobra se repite varias veces. El fisioterapeuta puede facilitar ademas una rotacién contralateral del tronco. Con esto se lleva el rifién hacia delante, se palpa mejor y resulta mds facil de movilizar. Movilizacién de los rifiones m Con ayuda del musculo psoas mayor segun Barra! Posicién de partida Paciente en dectibito supino, con las piernas flexionadas, la cabeza baja. El fisioterapeuta esta de pie en el extremo de la cabeza del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta busca el polo inferior del rifin. Se flexiona la cadera homolateral, el 152 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas fisioterapeuta sostiene la pierna y el rihén. se fija con la mano de palpacién en direc- cin craneal-medial. Tratamiento En la espiracién se lleva la pierna a exten- siGn, el psoas se estira y el rifén se moviliza por el cambio entre el punto fijo y el punto movil. La extensién se puede combinar con una abducci6n o aduccién de la cadera, con el fin de obtener un aspecto movilizador adi- cional. Movilizacién de los rifiones m Con ayuda del musculo psoas mayor y relajacién postisométrica segun Barral Posicién de partida Paciente en deciibito supine con las piernas flexionadas. El fisioterapeuta estd de pie junto al pacien- te enel lado a tratar.Procedimiento El fisioterapeuta coloca 1a pierna del lado a tratar sobre el hombro. Con una mano establece contacto con el polo inferior del rifién. La otra mano toma el muslo de la pierna apoyada desde el lado ventral. Mediante la flexién de la cadera se supri me la tension del psoas. El rifién se mov za en direccién craneal-medial durante la espiraci6n. Ademés se pueden pedir contracciones isométricas del psoas. En la fase de espira- ci6n-relajacién se termina por movilizar el rifén. Mediante la aproximacién del psoas se genera una via de deslizamiento para el riftén en direccién dorsal-craneal. Tratamiento del triangulo de Grynfeltt segun Barral Posicion de partida Paciente en dectbito prono con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta de pie junto al paciente. Procedimiento Una mano toma contacto con uno 0 dos dedos con la regién posterior de Ja 12.* cos- till. Se palpa en direccién caudal hacia la cresta iliaca. Medial al musculo oblicuo interno del abdomen se encuentra un espa- cio fascial, formado por la lamina tendinosa Rifiones 153 del musculo transverso del abdomen. Ven- tral a este espacio esté situado el rinén y se trata a través de este triangulo de Grynfeltt. Los dedos permanecen en ese lugar y ejer- cen una presién en direccién anterosuperior para movilizar el rifién. Variante La otra mano puede situarse ventral sobre el rifién y apoyar la movilizaci6n. M. serrato posterior Fascia lumbodorsal Tréngulo de Grynfeltt Mosculo dorsal ancho M. oblicuo, interno del S abdomen Test y tratamiento de la motilidad de los rinones segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta est de pie junto al pacien- te en el lado a explorar.Procedimiento La mano del fisioterapeuta se coloca sobre el rifién medial al colon sigmoide o en su caso al ciego ejerciendo una presién ligera sobre el abdomen. El antebrazo de la mano que tealiza la palpacién descansa sobre el abdomen. Desarrollo del test El fisioterapeuta siente la motilidad y juzga la amplitud y la direccién del movimiento de inspiracién y espiraciGn, al igual que el ritmo del conjunto. Si existe una perturba- in de uno o ambos aspectos de la motili- dad, se practica el tratamiento. Tratamiento La motilidad se trata de manera indirecta, siguiendo el movimiento que no presenta limitaci6n, aguantando durante _ varios ciclos en el extremo de este movimiento y Hevando finalmente el movimiento limitado aun nuevo tope. También se puede intentar ampliar la mag- nitud de movimiento libre (induccién) y controlar a continuacién si ha mejorado la direccion del movimiento limitada. E] tratamiento se repite hasta que el ritmo, la direccin y la amplitud de la motilidad han alcanzado su medida normal. Tratamiento fascial segun Finet y Williame Posicién de partida Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas. El fisioterapeuta esta de pie junto al paciente. Procedimiento La mano del fisioterapeuta reposa sobre el abdomen encima del lugar de proyeccién del rifén los dedos sefialan en direccién craneal-medial. La mano dorsal se apoya sobre la pared dorsal del tronco a la misma altura, las puntas de los dedos senalan hacia la columna vertebral. Con la mano ventral se 154 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas ejerce la suficiente presidn en direccién pos- terior como para alcanzar el plano fascial Tratamiento En la fase de inspiracién ambas manos tiran simulténeamente en direccién caudal. En espiracin se mantiene la posicién alcanza- da. La maniobra se repite hasta Tegar al limite del movimiento fascial. La traccién se suelta en la siguiente espiracion. La maniobra completa se repite 4-5 veces, Tratamiento circulatorio segun Kuchera Estimulacion arterial Técnicas diafragmaticas Estimulacion venosa @ Bomba hepatica Técnicas diafragmaticas Estimulacién linfatica Drenaje linfatico del t6rax y abdomen Técnicas diafragmaticas Compensacion vegetativa Simpético Estimulacién de la cadena simpatica D10-L1 medianteLevantamiento costal Inhibicién de la musculatura paraverte- bral © Vibraciones = Manipulaciones © Maitland @ Estimulacién del ganglio aorticorrenal (técnica igual que para el ganglio mesen- térico superior) © Técnicas diafragmaticas ‘ Parasimpitico Estimulacién del nervio vago Terapia craneosacra © Técnicas laringeas @ Técnicas tordcicas (recoil) © Técnicas diafragmaticas Estimulacién de los segmentos 52-4 Técnicas de la articulacion sacroiliaca © Técnica de la fosa isquiorrectal Suelo de la pelvis Tratamiento de los puntos reflejos segun Chapman Situacion Anterior. Aproximadamente 2.5 centime- tros a ambos lados de la linea media y mas 0 menos 2.5 cm en direccién craneal respecto al ombligo. Posteriores. Entre las dos ap6fisis transver- sas de los CVD 12 y CVL 1 a medio camino entre la apofisis espinosa y Ja punta de la apéfisis transversa (en ambos lados). Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto reflejo. Para ello coloca un dedo muy suave- mente sobre el punto y ejerce solamente una ligera presién. A menudo los puntos reflejos son muy sensibles, de ahf la importancia de proceder con cuidado. Rifones 155 be El dedo se mantiene sobre el punto y efecttia el tratamiento mediante rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se realiza el tratamien- to hasta que se normalizan la hipersensibili- dad o la consistencia del punto. Para terminar se controlan nuevamente los puntos ventrales. Si no muestran ninguna modificacién, puede ser que la patologia del 6rgano sea demasiado acusada como para poder influir sobre ella a corto plazo por via refleja, 0 que existan otras disfunciones que es necesario tratar primero. Consejos al paciente @ Posicién con la cabeza baja con el esté- mago vacfo como automovilizacin © La tos 0 los estornudos fuertes pueden facilitar una ptosis cuando las fijaciones son laxas @ Asegurar una toma suficiente de liqui- dos © Elzumo de limén diluido aumenta la efi- cacia de las manipulaciones renales 10.4. Fisiologia Funciones del rifion © Regulacién del equilibrio hidroelectroli- tico. © Regulacién del equilibrio acidobasico Eliminacién de sustancias que obligato- riamente se expulsan con la orina (urea, creatinina, 4cido urico, etc.) © Eliminacién de — sustancias (medicamentos) @ Regulacién de Ja presin arterial (meca- nismo de la renina-angiotensina-aldoste- rona) © Produccién hormonal (eritropoyetina, renina, calcitriol, prostaglandinas) Degradacion de hormonas peptidicas extranas10.5. Patologia Sintomas que precisan intervenci6n médica = Dolor a la percusi6n en la fosa renal © Hematuria Nefrolitiasis Definicién. Presencia de cAlculos en el rifion y las vias urinarias. Causas. Exceso de sustancias formadoras de célculos en la orina. Factores de riesgo © Falta de movimiento Aporte de liquidos insuficiente Predisposicién familiar Medicamentos (tratamiento con calcio, vitamina C, vitamina D) Gota Diabetes mellitus Enfermedades renales Hiperparatiroidismo Clinica. Asintomética cuando no causa estrechamiento de las vias urinarias. CAlculo obstructivo: Célico con hematuria Nauseas Voémitos Dolor abdominal Dolor en el flanco Irradiacién del dolor hacia los genitales y Ja cara interna del muslo Pielonefritis aguda Definicién. Infeccién alta de las vias urina- rias por gérmenes patégenos 156 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas (Causas. Elevada virulencia de los gérmenes con las defensas debilitadas Factores predisponentes: Estrechamiento de las vias urinarias Reflujo vesicoureteral © Vejiga neurégena vaciamiento vesical) @ Litiasis Diabetes mellitus Tratamiento inmunosupresor {perturbacién del Clinica © Dolor a la percusién en la fosa renal = Dolor en el flanco = Cefalea = Sudor = Nauseas Voémitos @ Fiebre > 38.5°C Sindrome nefrdético Definici6n Complejo sintomatico integrado por © Proteinuria Hipoproteinemia Disproteinemia Hiperlipoproteinemia Edemas Causas Enfermedades glomerulares primarias o secundarias © Glomerulonefritis postestreptocécica = Glomerulonefritis rapidamente progresi- va = Enfermedades sistémicas, por ejemplo lupus eritematoso Clinica Microhematuria Edemas = Hipertensién Carcinoma de células renalesDefinicién. El tumor maligno renal mas frecuente, en la mayor parte de los casos surge de las células tubulares Causas. Degeneracién de las células tubula- res proximales. Rifiones 157 Clinica @ Hematuria © Aumento de VSG © Masa abdominal palpable - - - - Hipertension Pérdida de peso Anemia Fiebre intermitente En los estadios precoces, asintomaticos11. Vejiga de la orina 11.1. Anatomia y fisiologia a Anatomia de la vejiga Generalidades La capacidad de almacenamiento normal es de 500 mL, ya con 300 mL aparecen fuertes deseos de orinar. En el postoperatorio se pueden almacenar hasta 2000 mL cuando existen alteraciones del vaciamiento. Situacion La vejiga esta situada en la pelvis menor por detras de la sinfisis del pubis. El polo supe- rior de la vejiga vacfa no se eleva por encima de la sinfisis, una vejiga llena puede palpar- se hasta 3 cm por encima de la sinfisis. \Veliga de la orina Ligamento redondo del atero Ligamento propio del ovario Ligamento ancho Trompa — Ovario Recto Relaciones topograficas Pelvis femenina Superiores © Peritoneo @ Asas de intestino delgado Utero (dependiendo de la situacién) Anteriores @ Pubis Peritoneo © Con vejiga llena: pared abdominal ven- tral Inferiores = Cuello uterino @ Vagina © Uretra © Suelo de la pelvis (muisculo elevador del ano) © Miasculo obturador interno Pliegue umbilical medio con ef uraco Pliegue umbilical medial can e ligamento umbilical medio (a, umbilical) Pliegue umbilical lateral (Ayu. epigasirica inferior) A. y.illaca externa Utero Uréter Pliegue rectouterinoVejiga dela orina 159 Posteriores Pelvis masculina @ Cuello e istmo uterino Superiores = Vagina ‘© Peritoneo © Uréter @ Asas intestinales Anteriores Laterales. Peritonco, se prolonga en elliga- « Pubis mento ancho del titero @ Peritoneo Ligamento umbilical medio (uraco} Fasca vesicoumbilicel — | Ligamento umbilical. — medial (a umbilical) Espacio retropibico Fascia transversal — (de Retzius) \eliga de Ia orina con la fascia pélvica visceral Ligamento pubovesical A. yx ilaca externa, Cuello uterine x Excavacion vesicouterina — Base del pliegue ancho Avy. ovarica en e! ligamento susnensor del ovario Excavacion rectouterina @ouglas) Pliegue umbilical Plegue umbilical medial con medio con el uréter el ligamento umbilical medial | (a. umbilical) Plieque umbilical lateral | —— (ay. epigssitica | inferior) — Veliga de la orina Peritoneo parietal Ay. liga externa Conducto deferente Apéndice vermiforme Yesicula seminal ego Uréter Colon descendente Colon ascendente Colon sigmode | — Vv. cava inferior Aorta : cusTeoria de la osteopatia visceral segiin Barral 5 maximo espacio posible. Las causas de esta tendencia son la elasticidad, efectos vascula- res (disminucién o aumento de la irrigacién sanguinea) y la presencia de gases en los 6rganos huecos. La presi6n intracavitaria es la suma de todas las presiones intraviscerales mas la presion que existe entre los 6rganos. Merced a esto los érganos ejercen presién mutuamente y estan fijados unos con otros. Se produce un gran exceso de presién en el abdomen, contrapuesto a una baja presién en el t6rax. El diafragma es la capa limite entre estas relaciones de presin. Los érga- nos préximos al diafragma experimentan una importante influencia por las presiones. Una hernia diafragmatica siempre tendré como consecuencia un desplazamiento de partes de 6rganos desde el abdomen hacia el t6rax, y por lo tanto contra la gravedad. Esto pone de manifiesto la gran potencia de estos efectos de presién sobre la sujecién de los 6rganos. Mesenterios Se trata de duplicaciones del peritoneo con un escaso papel de sujecin. Conducen la circulacién al 6rgano. Epiplones También son duplicaciones del peritoneo, que unen dos érganos entre sf. Su papel en la sujecion de los drganos es més bien escaso, pero su cometido vascular y nervioso mas importante. Recuerde ‘Los 6rganos estan sujetos por: * Elsistema de la doble hoja © Elsistema ligamentario > La turgencia y la presisn intracavitaria = Los mesenterios © [os epiplones 13. Patologia del movimiento de los érganos Los 6rganos se mueven en torno a determi- nados ejes y con una amplitud definida. Las modificaciones de los ejes del movi- miento o de las amplitudes conducen a des- viaciones de la movilidad o la motilidad fisiolégica. Estas modificaciones tienen las siguientes consecuencias: = Patologia local inicialmente asintomatica y posteriormente con sintomas © Patologia local recidivante * Patologia en las regiones viscerales o parietales del cuerpo que tienen relacién entre si a través de cadenas topografi- cas, vasculares, nerviosas, o fasciales osteopaticas Fundamentalmente se diferencia entre tras- tornos de la movilidad y trastornos de la motilidad. Trastornos de la movilidad Un 6rgano pierde parcial 0 totalmente su capacidad de movimiento por: Restricciones articulares. Esta disfuncién puede provocar trastornos de la movilidad © de la motilidad. Cuando sélo esté alterada la motilidad, pero no la movilidad, se habla de «adherencias». Cuando estén limitadas las dos calidades del movimiento, hablamos de Columna vertebral Es6fago (limita con auricula izquierda) = Aorta = Bronguios * Arteria y vena pulmonar Caudales = Diafragma Craneales © Arteria y vena pulmonar * Vena cava superior = Aorta Sujeciones/suspensiones A través del pericardio el corazn se encuen- tra bien anclado en el mediastino. Sin embargo, gracias a la estructura en forma de cavidad serosa, se asegura al mismo tiempo un desplazamiento libre y sin rozamiento durante la actividad cardiaca En direccién craneal el coraz6n se encuentra colgado de los vasos que penetran y salen de él EI pericardio tiene diversas sujeciones en todas direcciones: Ligamentos frenopericardicos Por delante y a la derecha el pericardio se fusiona firmemente con el diafragma, el resto se puede separar del diafragma con diseccién roma. 188 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Ligamentos esternopericardicos Se dirigen desde el pericardio al manubrio y al apéndice xifoides, Ligamentos vertebropericardicos Ligamentas cervicopericardicos Ligamentos visceropericardicos Ligamentos vertebro: Cayado aértice Ligamentos | pericirdicos esternoper- | cardicos asd i superiores. pulmonar (pediculo, pulmonar) Saree ricardico ~ Ligaments frenope- ficardico Diafragma — Las estructuras ligamentosas del pericardico Existen conexiones con el es6fago, los bron- quios y las venas pulmonares. Hacia el lateral el pericardio esté unido a la pleura parietal por tejido conjuntivo. El pericardio esta incluido con sus sujecio- nes en el sistema fascial del “tendén cen- tral”, que se extiende desde la base del cré- neo hasta la pelvis menor. Circulacion De los senos de Valsalva (expansiones en la raiz aértica por encima de la vélvula aértica) nacen las arterias coronarias derecha e izquierda. En la didstole se Henan las bolsas de la valvula aértica, y la sangre Iena las arterias coronarias. Las arterias coronarias son arterias termina- les funcionales, es decir, no forman anasto- mosis entre sf: cuando una rama de la arte-ria se obstruye, sucumbe el tejido miocardi- co irrigado por ese vaso. Arterial Arteria coronaria izquierda — Ventriculo izquierdo ~ Pared anterior del ventriculo derecho ~ Tabique interventricular Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda: = Ambas auriculas = Arteria coronaria derecha ~ Veniriculo derecho (la mayor parte). ~Tabique interventricular Venosa = Seno coronario —Vaso en el que confluyen las venas coronarias grandes. Desemboca en la aurfcula derecha y drena aproximada- mente dos tercios de la sangre venosa Pequefias venas desembocan directa- mente en las cavidades cardiacas, en su mayoria en la auricula derecha. Drenaje linfatico La linfa fluye a los ganglios mediastinicos anteriores, ventrales a la carina traqueal y a ganglios linfaticos situados en las proximi- dades de los grandes vasos préximos al corazon. Inervaci6n © Simpatica de D1-4. © Nervio vago Las dos porciones del sistema vegetativo confluyen en el plexo cardiaco. El plexo rodea la aorta y la raiz de los grandes vasos proximos al corazén, desde ahi parten ner- vios vegetativos con las arterias coronarias. Nervio frénico: proporciona la inervacién sensitiva del pericardio junto con los nervios simpaticos y parasimpaticos. Torax 189 Ritmo circadiano Maximo 11-13 h Minimo 23-01 h m Anatomia de los pulmones Generalidades Los dos pulmones Ilenan en gran parte los laterales de la caja tordcica. El pulmon izquierdo es mds pequefio, puesto que el coraz6n ocupa més porcién de la parte izquierda del térax. El pulmén izquierdo consta de dos Idbulos, divididos en nueve segmentos. El pulmén derecho posee tres Iébulos y 10 segmentos. Cada segmento recibe aire a través de un bronquio segmentario. Estos bronquios se retinen en bronquios lobulares, que termi- nan por formar el bronquio principal. Los dos bronquios principales confluyen en la traquea. La localizacién en la que realmente se pro- duce el intercambio de gases son los alvéo- los. El ser humano posee aproximadamente 300 0 400 millones de alvéolos con una superficie total de 100-140 m’. Los dos pulmones estén revestidos de la pleura visceral, que en la zona de insercién de los pulmones se contintia con la pleura parietal. El espacio pleural lleno de liquido, entre la pleura visceral y la pleura parietal, es muy importante para el desplazamiento y la fijaci6n de los pulmones. Situacion La cavidad pleural entre las dos hojas de la pleura sirve también en parte como espacio de reserva, al cual se puede expandir el pul- mén en la inspiracién profunda. De ahi que los limites de la pleura sean diferentes de los limites pulmonares.190 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas — Vértice pulmonar —— Pulmén — Higado Ripén Higado Pleura parietal Estémage Colon transverso Topoaratia de los pulmones y la pleura: visién anterior. — evo1 Diatragma a cvs Pulmon Firion, — cy 12 Pleura parietalLimites pleurales Craneal Aproximadamente 3 cm por encima de la 1 costilla, engrosada en forma de corteza. Ventral y medial Detras del esternén, con la impresiGn cardia- caa la izquierda Dorsal y medial CVD 1-12 paravertebral Caudal Linea medioclavicular: 7.° costilla Linea axilar anterior: 8. costilla Linea axilar: 9° costilla Linea axilar posterior: 10. costilla Linea eseapular: 112 costilla Paravertebral: 12 costilla Limites pulmonares Los limites pulmonares coinciden con los pleurales en direccién craneal y paraverte- bral. En direccién caudal el pulmén esta situado, en una inspiracién media, de uno a dos espacios intercostales por encima de los limites pleurale: En la inspiracién o espiracién profunda se desplaza el pulmén aproximadamente un espacio intercostal hacia abajo y hacia arriba respectivamente. El pulm6n izquierdo queda en conjunto algo mis bajo, debido a que en el lado derecho el higado empuja al pulm6n hacia arriba. Situacién de las cisuras Cisura oblicua izquierda Comienza por atras en las proximidades de la 42 articulacion costovertebral, y termina, después de un trayecto oblicuo alrededor de la caja toracica, en las proximidades de la 6." articulacién esternocondral Por delante se encuentra en una estrecha relacién con la 5.° y 6." costilla, por detras con la 4.y 52. Torax 191 Cisura oblicua derecha Comienza por atras cerca de la 3.° articula- ion costovertebral y termina por delante en la vecindad de la 6.* costilla. Por delante se encuentra en estrecha rel: cién con la 6.* costilla, por detras con la 3° hasta la 6.*. Cisura horizontal del pulmon derecho (cisura menor) Nace de la cisura oblicua por su: parte poste- rior, debajo de la escapula, a Ia altura de la 42/5. costilla y termina por delante algo por debajo de la 3.° articulacion esternocon- dral. Esta articulacién y la cuarta costilla estén en estrecha vecindad con la cisura. Relaciones topograficas Costillas 1° a 12.°, seguin la posicién res- piratoria Clavicula Esternén Arteria y vena subclavia Nervio frénico Arteria y vena pericardiofrénica Nervio vago Nervio laringeo recurrente Trdquea Bronquios principales ‘Arterias y venas pulmonares Aorta (en el lado izquierdo) Es6fago (en el lado derecho) Coraz6n (més a la izquierda que la dere- cha) Diafragma @ Vena acigos @ Vena hemiacigos beepers eeeee es Sujeciones/suspensiones La fuerza de adherencia que se genera por la hipopresi6n existente en el espacio pleural se ocupa de que los pulmones no se encojan sobre el hilio en virtud de su elasticidad. La pleura parietal esté solidamente fijada a la cara interna de la caja tordcica: existeninserciones fasciales en el esternén y en la totalidad del recorrido de las costillas. También existe una fuerte fijacién de la pleu- ra con el diafragma. Hacia el mediastino la pleura reviste los érganos vecinos sin una fijacién fuerte. En el hilio pulmonar forma, en direccién caudal, el ligamento pulmonar, como un pliegue envolvente de la pleura parietal. Esta banda se inserta en el diafragma. En la ctipula pleural se encuentran ligamen- tos suspensorios, que unen la pleura a la 1.* costilla y las vértebras CVC 6 y CVD 1: © Ligamento costopleural Ligamento transversopleural © Ligamento vertebropleural Circulaci6n Las arterias y venas pulmonares, los vasa publica (vasos que sirven para el intercambio gaseoso), se ramifican con el 4rbol bronquial hasta los capilares que forman una red en torno a los alvéolos. Los vasa privata (es decir, los vasos que ali- mentan de oxigeno y sustancias nutritivas al propio tejido pulmonar), tienen el siguiente origen: Arteriales Ramas bronquiales Aorta tordcica para el pulmén izquierdo @ Arterias intercostales 3." y 4.* en el caso del pulmén derecho Venosos Venas bronquiales Desembocan en las venas pulmonares 0 en la vena acigos 0 hemiacigos Inervacion Simpética procedente de Di/2 hasta D5/6 @ Las fibras se dirigen al plexo pulmonar y contintian siguiendo el arbol bronquial hacia la periferia de los pulmones 192 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Parasimpatico © Nervio vago Ritmo circadiano Maximo 3-5h Minimo 15-17h @ Anatomia del mediastino Se designa mediastino el espacio situado en la cavided tordcica con los siguientes limi- tes: Anterior. Esternon Posterior. Columna vertebral Craneal. Opérculo toracico superior Caudal. Diafragma Lateral. Ambos pulmones En este espacio existen numerosas estructu- ras de importancia primordial para la vitali- dad del conjunto del organismo: Corazén con el pericardio. Las grandes arterias y venas del cuerpo @ Aorta © Arteria pulmonar Vena cava superior © Venas pulmonares © Esdfago © Traquea ‘© Bronquios principales © Nervio vago * Nervio frénico © Cadena simpatica = Timo = Vena dcigos @ Vena hemiacigos = Conducto tordcico Estos érganos y las estructuras circulatorias estén unidos entre si por tejido conjuntivo. Asi se asegura una buena fijacién en el mediastino. Por otra parte debe haber la suficiente movilidad como para poder acompaiiar a los movimientos del tronco, los brazos, la cabeza y el cuello. Por ejemplo, el es6fago y otros érganos deben poder alar-Torax 193 N. vago, Esofago Conducto toracico Timo N, frénico — Bronquio princioal izquierdo, A , ~ i Cadena simpatica w. pulmonares izquierdas, . . a, pulmonar izquierda Corazon con pericardio N. frenico, a. yw pericardoteénica Pulman izquierdo cvD8 V.hemidcigos Aorta V, acigos Conducto toracico Bronquios V. pulmonar Fsofago — Seno pericardico cblicuo Auricula iequierda V. pulmonar — YVaivuta mitral V, cava inferior Ventriculo izquierdo Valvula tricispide Poricardio = Ventriculo derecho Esternongarse en direccién craneocaudal con la extensiGn del cuello. Otra influencia que exige capacidad de movimiento es la dilatacién de los pulmones y el movimiento respiratorio del diafragma. El mediastino experimenta alternativamente presidn y traccion. Finalmente los latidos cardiacos ejercen un influjo oscilatorio sobre las estructuras mediastinicas. Resulta, pues, evidente que en este espacio aparentemente inmévil existe un movimien- to continuo, si bien a veces slo pequeno, de los érganos mediastinicos. Esto reviste una importancia especial para el retorno sanguineo al corazén, sobre el cual influye el efecto aspirante de la respiracién, y para las estructuras nerviosas, a las que el movimiento persistente estimula desde el punto de vista osteopatico. El mediastino esta integrado en el sistema fascial del «tendén central». Representa la parte tordcica de unos tractos fasciales que se extienden desde la base del craneo hasta la pelvis menor. Por ello son posibles adap- taciones estructurales fasciales en el medias- tino que pueden provocar sintomas tordci- cos, pero cuya causa puede radicar en otro lugar del cuerpo. Debido a la importancia vital de las estruc- turas mediastinicas, las tracciones fasciales incorrectas pueden conducir a importantes, alteraciones funcionales. Recuérdese la iner- vacidn del vago 0 el cuadro patolégico de la hernia de hiato. Fisiologia del movimiento La respiracién es el motor del movimiento regular del térax. El promedio de 12-14 res- piraciones por minuto exige a la caja toréci- ca un agrandamiento y retraccién ritmicos de sus didmetros sagital y transversal. Desde el punto de vista biomecanico se dis- tinguen dos direcciones de movimiento cos- tal: el eje de giro de las costillas superiores, que pasa por las articulaciones costotrans- 194 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas yersas y costovertebrales, es casi paralelo al plano frontal; la consecuencia es que en ins piracién se produce fundamentalmente un aumento del didmetro sagital de la caja tora- cica. El eje de giro de las costillas inferiores esta situado casi en el plano sagital. A través de la elevacién de las costillas en inspiracion se produce fundamentalmente un agranda- miento del diameiro transversal del torax. Las costillas medias tienen un eje de movi- miento que forma un Angulo de 45° respecto al plano sagital. Aquf el movimiento inspira- torio provoca un aumento de los diametros sagital y transversal. Como consecuencia del movimiento de las costillas en direccién craneal y del aumento de distancia respecto a la columna vertebral, el esternén se mueve en inspiracién hacia delante y hacia arriba. Con todo ello tienen lugar movimientos de las articulaciones cos- toesternales asi como de las costocondrales. En la transicién costocondral los cartilagos costales experimentan una torsion, que tiene gran importancia para el retroceso elastico y pasivo del térax en el paso de la posicién de inspiracién a la de reposo respiratorio. La inspiraci6n es un proceso dirigido por los mtisculos respiratorios: en la respiracién tranquila participan el diafragma, los mtiscu- los escalenos y los musculos intercartilagi- nosos. Amplian -como se ha descrito més arriba—los diametros sagital y transversal de la caja torécica, y el diafragma aumenta el diametro vertical del trax en direccién cau- dal y levanta las costillas inferiores. La contraccién del diafragma provoca un movimiento en direccién caudal con un des- plazamiento hacia abajo y ventral de los Grganos abdominales. El movimiento ven- tral es consecuencia de la debilidad de la pared abdominal, que no opone una resis tencia activa al desplazamiento de los rga- nos abdominales en la inspiracion. En la respiraciGn tranquila la espiracién es pasiva, llevada a cabo por la retracci6n elas- tica del térax. En la inspiracién profunda otros miisculos contribuyen a la ampliacion del torax.A estos miisculos inspiratorios accesorios pertenecen: © Miisculos intercostales externos Miisculo serrato posterosuperior © Miuisculo pectoral mayor © Misculo pectoral menor = Miuisculo esternocleidomastoideo © Misculo erector de la columna En la inspiracién profunda se produce tam- bién una extensién de la columna vertebral, de manera que los extensores de la columna vertebral también pueden incluirse de forma indirecta en los miisculos respiratorios. En una espiracién forzada entran en funciona- miento mtisculos accesorios de la espiracién @ Musculatura abdominal (musculos obli- cuo interno y externo del abdomen, muis- culo recto abdominal, misculo transver~ so del abdomen) Misculos intercostales internos Musculos subcostales Musculo transverso del térax Musculo serrato posteroinferior Muisculo dorsal ancho eenes 14.2. Cl ica osteopatica Sintomas fundamentales @ Signo de la angina de pecho = Caida brusea del rendimiento ‘© Fstasis en la circulacién mayor y menor Disnea con estridor inspiratorio o espi- ratorio Hemoptisis Disfunciones tipicas Adherencias/fijaciones Causas posibles © Causa fascial como expresién de una adaptacin secundaria a otra disfuncién Torax 195 @ Cicatrices debidas a operaciones Adherencias en la cavidad pleural, por ejemplo después de infecciones Fijaciones estructurales asociadas CvD15 Costillas 1-5." en ambos lados Clavicula (fijacién fascial) Articulaciones costoesternales 1-7. en ambos lados Lesiones intradseas del esternén aeee Sintomas atipicos A continuacién figura una enumeracién de sintomas, que se explican por cadenas osteo- paticas 0 se deducen de la anamnesis del paciente [Para una explicacién de las cade- nas osteopaticas véanse Sintomas atipicos en el capitulo Higado, pag 35]: Disminucién del movimiento respirato- rio del t6rax en Ja respiracion tranquila @ Desaparicién de la fosa supraclavicular mayor Hipercifosis de la columna dorsal © Cifosis del cuello (transicién cervicotora- cica hipomévil) © Antecedente de lesion por compresion del t6rax en la anamnesis, por ejemplo por el cintur6n de seguridad en un acci- dente de automévil Indicaciones del tratamiento osteopatico Pérdida de movilidad El vohumen corriente en la respiracién tran- quila es de aproximadamente 500 mL. Con esfuerzo fisico se realiza una respiracién més profunda con unos voltimenes sensible- mente superiores. La participacién muscular y el movimiento de las costillas y la colum-na vertebral son en ese caso netamente mayores. De acuerdo con el principio osteopatico de economia y el aforismo de que la estructura y la funcién se condicionan mutuamente, se puede constatar que el trax en la vida diaria normal trabaja de forma muy econdmica en la respiracion tranquila: se consume el mini- mo de energia para proporcionar al cuerpo del suministro suficiente de oxigeno. Dado que esta forma de respirar solamente pide al t6rax el minimo de sus posibilidades de movimiento, con el devenir de la vida se pro- duce una pérdida de movimiento de la caja tordcica - la estructura se adapta a la funcién requerida. Esta pérdida de movimiento tiene lugar de forma lenta y pasa inadvertida, y es raro relacionar los sindromes que se desarro- lan con el paso del tiempo con la limitacién de la movilidad del trax: Sindrome del opérculo tordcico, cefaleas y periatritis escapulohumeral son simplemen- te tres ejemplos de enfermedades diversas que requieren examinar atentamente la motilidad de la caja toracica. Debido a la inclusién del torax en el sistema fascial del “tend6n central”, se precisa un andlisis osteopatico preciso de la postura del t6rax para diferenciar la causa de la conse- cuencia, Aungue cl térax tiene un aspecto tan rigido, sigue en una medida notable tracciones fasciales patolégicas que condu- cen a alteraciones de la postura. Una opera- cién en el abdomen inferior, por ejemplo una cesdrea, puede conducir, como conse- cuencia de la cicatriz quirtirgica, a tracciones fasciales que desencadenan una flexi6n en el torax para relajar la cicatriz, Cuando la modificacién de la postura se prolonga durante mucho tiempo, la estruc- tura se adapta de nuevo a la funcidn, y se desencadenan sindromes autonomos condi- cionados por el térax (véase més arriba), La rigidez adquirida del torax tiene cot cuencias sobre los 6rganos contenidos en la caja toracica. Debido a la capacidad limitada de disten- sién de los pulmones, termina por producir- 196 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas se una sobrecarga cardiaca, el retorno veno- 80 al coraz6n esta asimismo disminuido y la estimulacién de los nervios vegetativos por la presin y tracciGn, reducida. Contraindicaciones del tratamiento osteopatico Las técnicas tordcicas se realizan en gran parte con mucha fuerza y recoil, En conso- nancia las contraindicaciones a estas técni- cas son también amplias, por ejemplo: Fracturas Osteoporosis Alteraciones del ritmo cardiaco Infarto de miocardio Angina inestable Marcapasos o desfibrilador implantados Tumores Infecciones febriles Intervenciones quirtirgicas recientes, por ejemplo cirugia de bypass oeeeereeee 143. Tests y tratamiento osteopaticos Test y tratamiento de los ligamentos de la apéfisis coracoides segtin Barral Posicion de partida Paciente en deciibito supino. El fisioterapeuta esta de pie junto al Jado a tratar. Procedimiento Se palpa buscando la existencia de dolor en los ligamentos coracoacromial, trapezoide y conoide. Para el tratamiento se friccionan o inhiben las zonas dolorosas, hasta que desaparece el dolor. Para ello se debe ejercer en las zonas sensibles tan sélo la presién minima necesa- ria para cruzar el umbral doloroso. El éxito del tratamiento se valora asi suficientemente.Test y tratamiento del ligamento costoclavicular segun Barral Torax 197 Posicién de partida Paciente en decuibito supino. E] fisioterapeuta esta de pie junto al lado a tratar. Procedimiento Se palpa buscando la existencia de dolor enel ligamento costoclavicular, Para el tratamiento se friccionan o inhiben las zonas dolorosas, hasta que desaparece el dolor. Con este fin se debe ejercer en las zonas sensibles tan sdlo la presién minima necesa- tia para cruzar el umbral doloroso. El éxito del tratamiento se valora asf suficientemente. Compresion y descompresion de la clavicula en el eje longitudinal segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta est de pie junto al lado a tratar. Procedimiento de compresion La mano lateral toma el extremo acromial de la clavicula entre Ja eminencia tenar y la hipotenar. La mano medial toma el extremo esternal de la clavicula de la misma manera. Los dedos de ambas manos se colocan entre- cruzados sobre la clavicula. Desarrollo del test en la compresion La clavicula se comprime simultaneamente con ambas manos. Al hacerlo se presta aten-cin a las tensiones intraéseas y fasciales a como al dolor generado por la compresién. En un segundo paso se traslada la clavicula en direccién lateral y medial. Tratamiento en la compresién Se realiza una traslacién de la clavicula medial-lateral. Otra posibilidad del tratamiento es someter a Ia clavicula mediante compresién a una relajacién fascial. La terminaci6n del tratamiento puede ser un recoil: la compresi6n se aumenta en la espira- cién durante uno 0 dos ciclos respiratorios y se mantiene en la inspiracién. Una vez alcan- zada la maxima compresién posible, se libe- ra bruscamente en la siguiente inspiracion. Procedimiento en la descompresion Las dos manos se colocan en el extremo acro- mial y esternal de la clavicula. Pero ahora las manos se cruzan, de manera que la mano medial se sittia en el extremo acromial y la mano lateral en el extremo esternal. Los dedos de ambas manos apuntan en direccién opuesta. Desarrollo de la prueba en descompresi6n Ambas manos se separan siguiendo el eje longitudinal de la clavicula Mientras se efecttia esta maniobra se valoran 198 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas las tensiones intradseas y fasciales asi como el dolor de la descompresién. Tratamiento en la descompresion Bajo la descompresion se palpan las tensio- nes y se movilizan mediante traccién inter- mitente o mantenida. La terminacién del tratamiento puede ser un recoil: la descom- presiOn se incrementa a lo largo de uno o dos movimientos respiratorios en la espira- cion y se mantiene en Ia inspiracién. Una vez alcanzada la maxima descompresién posible, se suelta bruscamente en la siguien- te inspiracion. Movilizacion fascial de la clavicula Posicion de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esta de pie junto al lado a tratar. Procedimiento Los dedos indices de ambas manos se colo- can junto a la cara posterior de la clavicula, de forma que esta sea palpable en toda su longitud. Los pulgares de ambas manos se colocan de manera similar sobre la cara anterior. Desarrollo del test La clavicula se moviliza en toda su longitud primero hacia delante y después hacia atras.Se presta atencién a las zonas en las que existen mayores tensiones fasciales y dolor. Tratamiento Las zonas de mayor tensién pueden liberar- se mediante aproximaci6n o estiramiento de los tejidos. También es posible una moviliza- cin ritmica. Compresién y descompresion del esternén segun Barral Posicién de partida en la compresi6n Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esté de pie al lado del paciente, Procedimiento de la compresion ue oe La mano craneal toma el extremo craneal del esternén entre la eminencia tenar y la hipo- tenar, La mano caudal toma de la misma manera el extremo del apéndice xifoides del esternén. Los dedos de ambas manos se cru- zan por encima del esternén Test de compresién El esternén se comprime simulténeamente con ambas manos. Al hacerlo se presta aten- cién a las tensiones intradseas y fasciales asi como al dolor de la compresién. En un segundo paso se desplaza el esternén en sentido craneal y caudal. Torax 199 ly Tratamiento en la compresién El esternén se empuja en direccién craneal- caudal. Otra posibilidad de tratamiento es realizar una relajaci6n fascial (unwinding) bajo com- presion. El final del tratamiento puede ser un recoil: se acenttia la compresion en la espiracién durante uno o dos ciclos respiratorios y se mantiene en inspiracin. Una vez alcanzada la maxima compresién posible, se libera la compresién bruscamente al comienzo de la siguiente inspiracion. Procedimiento de descompresion Las manos se colocan como se ha descrito anteriormente en el extremo craneal y xifoi- deo del esternén. Sin embargo, las manos se entrecruzan y los dedos de ambas manos sefialan en direcciones opuestas. Test en la descompresion Ambas manos se separan a lo largo del eje longitudinal del esternén. Al hacerlo se presta atencién a las tensiones intradseas y fasciales asi como a la presencia de dolor en la descompresion Tratamiento de descompresion Bajo descompresiGn se palpan las tensiones y se movilizan mediante traccién intermi- tente o continua. Para terminar el tratamien- to se puede practicar un recoil: se acentia laTratamiento fascial de los érganos segun G. Finet y C. Williame 9 Como explicacién de esta prueba se aducen reflejos neurovegetativos a través de los barorreceptores. 2.7. Test de induccién fascial Posicién de partida, Paciente en dectibito supino, con las piernas estiradas. El fisioterapeuta permanece en pie junto al paciente. Procedimiento. E] fisioterapeuta coloca iguiente manera sobre el sus manos de la 5 abdomen: Desplazamiento transversal. Una mano est4 situada en posicién ventral sobre la zona diagnéstica del érgano, la otra en el dorso a la misma altura. Induccién anteroposterior Ambas manos estén situadas una encima de la otra sobre la zona diagnéstica del érgano. Desarrollo del test. En el desplazamiento transversal ambas manos ejecutan un des- plazamiento transversal de las fascias superficiales, en la induccién anteroposte- rior se ejerce una presién suave en el plano de las fascias superficiales. Se juzga la ten- sin de las fascias y su dindmica: lo normal es un movimiento libre y armdnico en una situacién de tensién homogénea. En un segundo paso se suelta bruscamente Ia presién, sin dejar de palpar totalmente. Se juzga la elasticidad de las fascias en direc- cin lateral 0, en su caso, anterior: lo mismo que en un trampolin bien tensado, las fas- cias deben retroceder elasticamente cuando el organo no esté alterado. Cuando en esta prueba se perciben grandes tensiones en la trayectoria del movimiento, un movimiento no arménico (entrecortado, interrumpido, restrictive) 0 una elasticidad viscosa (como un trampolin mal tensado), el rgano esta alterado.descompresién en espiracién durante uno 6 dos ciclos respiratorios y se mantiene en ins- piraci6n. Una vez aleanzada la maxima des- compresién posible, se libera la descompre- sién bruscamente al comienzo de la siguien- te inspiracion. Movilizacion de la transicién cuerpo-manubrio del esternén q E 3 Posicién de partida Paciente en dectibito supino. EL fisioterapeuta esta de pie al lado del pa- ciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se coloca sobre el manubrio colocando la eminencia tenar en la transicién al cuerpo. La mano cau- dal descansa sobre el cuerpo, con la eminen- cia tenar en el limite con el manubrio. La tran- sicién entre el manubrio y el cuerpo queda ahora situada con precision entre ambas emi- nencias. 200 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Test Se realiza una compresién intermitente hacia atras sobre el manubrio y el cuerpo. Se presta atencién a las tensiones intradseas y fasciales asi como al dolor a la movilizs Tratamiento Para la movilizacién de la transicién cuerpo- manubrio del esternén se aplica intermiten- temente presién hacia atras. Esta técnica debe desarrollarse siguiendo un ritmo tran- quilo y continuo hasta que desaparecen las tensiones. Movilizacién de la transicién cuerpo-xifoides del esternén Posicion de partida Paciente en dectibito supino. EI fisioterapeuta est de pie al lado del pa- ciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta se coloca con la eminencia tenar sobre el cuerpo ester- nal en la transicién al apéndice xifoides. La mano caudal descansa sobre la xifoides, con Ja eminencia tenar en el limite con el cuerpo. La transicién entre la xifoides del cuerpo queda exactamente entre las dos eminencias. Test Se realiza presién hacia atrés alternando entre el cuerpo y el apéndice xifoidesSe presta atencién a las tensiones intradseas y fasciales asf como al dolor a la movilizaci6n. Tratamiento Para la movilizaci6n de la transicién cuerpo- xifoides del esternén se ejerce presién inter- mitente en direccién posterior. Esta técnica debe practicarse con un ritmo tranguilo y continuo hasta que hayan desaparecido las tensiones. Movilizacion de las articulaciones esternocostales Posicion de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esta de pie al lado del pa- ciente. Procedimiento Se toman las costillas cerca del esternén entre el indice y el pulgar. Test Se ejerce presién sobre las costillas en direc- cion craneal, caudal y posterior. Se presta atencién a las tensiones fasciales y al dolor a la movilizacién. Tratamiento La movilizacion en direccién craneocaudal y posterior se lleva a cabo con un movimiento opuesto de ambas manos que recuerda al Torax 201 he movimiento de los pedales al andar en bici- cleta. Esta movilizaci6n se realiza hasta que han desaparecido las tensiones. Levantamiento esternal segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esta de pie al lado del paciente. Procedimiento Se establece contacto con el esterndn situan- do el dedo corazén de la mano craneal en la fosa yugular. La mano caudal toma con dos dedos la punta del esternén a ambos lados del apéndice xifoides. Los pulgares de ambas manos se cruzan entre si por encima del esternén, de manera que se produce una foma en tenaza sobre el esterndn. La pren- sion debe colocarse con suavidad en los dos extremos del esternén. Tratamiento Las dos manos tiran en direccién anterior, como si intentaran separar el esternén de la caja toracica. Esta posicién se mantiene hasta dos minutos, en cualquier caso hasta que se produce una relajacién fascial Esta técnica constituye una buena posibili- dad de influir sobre las fascias del medias- tino.Movilizaci6n del musculo subclavio segtin Barral Posicion de partida Paciente en decibito lateral. El fisioterapeuta esta de pie detras del pa- ciente. Procedimiento La mano craneal del fisioterapeuta toma el hombro del paciente, la mano caudal trabaja con el pulgar 0 los dedos 1-2 bajo la clavicula Test Se examinan tensiones y dolor en el muscu- lo subclavio con la mano caudal. Tratamiento La mano caudal fija el mtsculo subclavio y permanece inmévil. La mano craneal mo- viliza el hombro en torno al punto fijo del musculo subclavio. Movilizaci6n del musculo transverso del torax segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino. EI fisioterapeuta esta de pie al lado del paciente. Procedimiento Se imagina el musculo transverso del trax como un drbol de Navidad apoyado sobre la punta. La mano caudal reposa sobre el tercio inferior del esternén, la mano craneal se | 202 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas cruza sobre la otra mano y se apoya sobre Jas costillas en el lado contrario, sobre la transicién costocondral (costillas izquierdas 22.5, costillas derechas 3.*-6.") Tratamiento Las dos manos se separan entre sf ejerciendo presién y se sueltan con un recoil. Esta maniobra se repite tres o cuatro veces sobre cada inserci6n costal del musculo, Movilizacién de la fascia clavipectoral segtin BarralPosicién de partida Paciente en dectibito supino. EL fisioterapeuta esta de pie junto al extremo, de la cabeza del paciente. Procedimiento El paciente levanta la cabeza y la gira hacia la izquierda. El fisioterapeuta pasa su brazo derecho por debajo de la cabeza del pacien- te y toma el hombro izquierdo desde delan- te. El paciente apoya la cabeza sobre el ante- brazo del fisioterapeuta. La mano izquierda del fisioterapeuta se coloca apoyando la eminencia tenar por debajo de la clavicula, los dedos sefialan en direccién caudal-lateral, Tratamiento Se pide al paciente que inspire profunda- mente. En la siguiente espiracién el fisiote- rapeuta ejerce presién con la mano izquier- da en direccion caudal lateral y algo hacia atras. En la siguiente inspiracién se mantie- ne la presion, que se incrementa de nuevo en espiracién. Esta maniobra se repite 3-4 veces. Después se suelta bruscamente la presién en una nueva inspiraci6n. Movilizacion de la fosa supraclavicular mayor Torax 203 Posicién de partida Paciente en dectibito supino El fisioterapeuta esta sentado junto a la ca- beza del paciente Test Los pulgares de ambas manos se colocan en la fosa supraclavicular mayor. Ahora se examina de forma simétrica la tensi6n fascial y el dolor, ejerciendo presién en direccién caudal. Tratamiento Con los pulgares o con los dedos se realiza inhibicién o friccién en la fosa supraclavicu- lar mayor en los lugares de maxima tensién © dolor, hasta que se normaliza la situacion de los tejidos. Levantamiento pectoral segun Barral Posicién de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta esté de pie junto al extremo de la cabeza del paciente. Tratamiento El fisioterapeuta realiza una toma en tenaza del muisculo pectoral mayor y menor de ambos lados utilizando ambas manos. Con una toma firme tira de los tejidos en direc- cin craneal y mantiene la posicién alcanza- da durante hasta dos minutos.Rapidamente se establece una relajacién fas- cial facilmente perceptible. Al principio la traccién es netamente dolorosa, pero este dolor desaparece en muy poco tiempo. Movilizacién del mediastino segun Barral Posicion de partida Paciente en dectibito lateral. El fisioterapeuta esta de pie detrés del paciente. Procedimiento El fisioterapeuta apoya la mano ventral sobre el tercio inferior del esternén del paciente, sefialando con las puntas de los dedos hacia el craneo. La mano posterior se coloca sobre la columna vertebral a la altura, del manubrio también apuntando con los dedos hacia arriba. Tratamiento La mano anterior ejerce una presién en direcci6n caudal y posterior, la mano poste- rior una presidn en direccién craneal y ante- rior Ambas manos sueltan simulténeamente y de forma brusca la presion (rebote) y repi- ten 8-10 veces el procedimiento. Después se colocan las manos de tal manera que la mano anterior se apoya sobre el manubrio esternal y la mano posterior sobre Ja columna vertebral a la altura del tercio 204 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas inferior del esternén. Ahora se ejerce la pre- si6n con la mano ventral en direccién cra- neal-posterior y con la mano dorsal en direc- cién caudal-anterior. Relajacién de la fascia esternocostal en decubito prono Posicién de partida Paciente en dectibito prono. El fisioterapeuta permanece sentado junto al extremo de la cabeza del paciente. Procedimiento El paciente eleva algo la parte superior del cuerpo, el fisioterapeuta coloca los dedos 2- 5 de ambas manos en los espacios intercos- tales 2-5 a ambos lados en la zona de la tran- sicién esternocostal. A continuacién el paciente vuelve a apoyar la parte superior del cuerpo, y el fisioterapeuta mantiene la posicién de sus dedos. Variante Se puede mantener esta posicién (inhibi- cién) hasta que se palpa una relajacién fa cial. También es posible potenciar intermi- tentemente la presién con diferentes dedos para aumentar el efecto movilizador. Los dedos pueden colocarse también sobre la transicién costocondral. E] tratamiento se realiza de la misma manera.Movilizacion de las fascias sobre las arterias coronarias Posicién de partida Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta permanece de pie junto al lado izquierdo del paciente. Procedimiento Las manos del fisioterapeuta se cruzan. La mano izquierda se apoya sobre la 3." articu- lacién esternocondral izquierda. La mano derecha se coloca para la arteria coronaria derecha entre la 3.* y la 4.* articulacién ester- nocondral derecha. Se separan ambas manos en espiracién en un dngulo de 40° respecto a la linea media, a la vez que se ejer- ce una ligera presin en direccién posterior. Para la arteria descendente anterior de la arteria coronaria izquierda se coloca la mano Torax 205 Yeva superior A coroneris Acownana devecha Orientacion dela arteria corona derecho COvintacion de a ateia intenvanticular anterior izquierda entre la 3." y la 4. articulacién esternocondral izquierda. Aqui la direccién de la traccién sigue un angulo de 20° respec- toa la linea media Tratamiento del pulmén y de la pleura La pleura parietal esta ligada en su movili- dad al torax. Todas las técnicas de movili- zacion del térax mejoran simulténeamente la movilidad de la pleura (tratamiento «externo» del pulmén). Junto a las técnicas descritas se pueden utilizar para el trata- miento técnicas de estiramiento o de pren- sion. Se pueden concebir las técnicas de la fisio- terapia respiratoria, que logran la maxima ventilacién del pulmén, como un trata- miento «interno» de los pulmones. Con la inspiracién y espiracién profundas esté vinculada también una movilizacién tord- cica. La movilizacién torécica «externa» y la tera~ pia de la ventilacin «interna» son una modalidad muy eficaz de tratamiento pul- monar osteopatico. El paciente puede realizar una automovili- zacion muy buena en este sentido cuando se practica regularmente los ejercicios de Fulford descritos mas adelante.Tratamiento circulatorio y reflejo segun Kuchera Estimulacion linfatica Drenaje linfatico del trax y abdomen Técnicas diafragmaticas Compensacion vegetativa Simpatica @ Elevacién costal D1-6 Inhibicion de la musculatura paraverte- bral Vibraciones = Manipulaciones @ Maitland Parasimpatica Estimulacién del nervio vago: @ Terapia craneosacra @ Técnicas laringeas Técnicas tordcicas (recoil) Tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman Situacién-coraz6n Anterior. Espacio intercostal entre la 2.* y 3.° costilla, cerca del esternén (en ambos lados). Posterior. Entre las apéfisis transversas de los CVD 2 y 3. a medio camino entre la apo- fisis espinosa y la punta de la apéfisis trans- versa (en ambos lados). Situaci6n - bronquios Anterior. Espacio intercostal entre la 2.° y 3.° costilla, cerca del esternén (en ambos lados). Posterior. En el CVD 2 a medio camino entre la apéfisis espinosa y la punta de la ap6fisis transversa (en ambos lados). Situacién-parte superior del pulmén Anterior. Espacio intercostal entre la 3.° y 4° costillas, cerca del esternén (en ambos lados). 206 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Posterior. Entre las apéfisis transversas de los CVD 3 y 4.a medio camino entre la apé- s espinosa y la punta de la apéfisis trans- versa (en ambos lados). Situacién-parte inferior del pulmon Anterior. Espacio intercostal entre la 4.° y 5." costillas, cerca del esternén (en ambos lados). Posterior. Entre las apotisis transversas de Jos CVD 4 y 5 a medio camino entre la ap6- s espinosa y la punta de la apofisis trans- versa (en ambos lados). Principio del tratamiento El fisioterapeuta toma contacto con el punto eflejo. Para ello coloca su dedo muy suave- mente sobre el punto y ejerce solamente una presién. ligera. Los puntos reflejos son a menudo muy sensibles, de ahi la importan- cia de proceder con cuidado. El dedo permanece en el punto y realiza el tratamiento con rotaciones suaves. Primero se tratan los puntos anteriores, des- pués los posteriores. Se realiza el tratamien- to hasta que se normalizan la hipersensibili- dad 0 la consistencia del punto. Para terminar se controlan nuevamente los puntos ventrales, Si no muestran modifica- cin, puede ser que la patologia orgénica sea demasiado acusada como para poder influir sobre ella a corto plazo de forma refleja, 0 que existan otras disfunciones que es nece- sario tratar primero. Consejos al paciente Capacidad de movimiento del térax Una respiracién profunda exige al térax uti- lizar toda su capacidad de movimiento. La actividad deportiva constituye la forma efi- caz de entrenar la maxima movilidad tordci- ca. Para ello son ideales los deportes deresistencia. Asi se mantienen en buena forma el corazén, el aparato circulatorio y la funcidn pulmonar. Profilaxis de la arteriosclerosis = Actividad deportiva @ No fumar @ Reducir el sobrepeso Consejo sobre nutricién © Disminuir los niveles de colesterol y tri- glicéridos © Preferir las grasas poliinsaturadas a las grasas insaturadas o las solidificadas © Aumentar el contenido en fibra de la dicta © Ajo, jenjibre, chile, cebollas © Afadir antioxidantes (vitaminas A, E, C y otras) con frutas y verduras Los cinco ejercicios segun Fulford Los siguientes cinco ejercicios segiin Fulford tienen también como objetivo mejorar y con- servar la movilidad tordcica mediante ejerci- cios realizados de forma auténoma. Cada ejercicio deberia realizarse a diario durante dos minutos al propio ritmo respiratorio con una respiracién lenta y profunda (tal y como se describe en «Ejercicio respiratorio»). Ejercicio 1: Ejercicio respiratorio Posicién de partida Sentado erguido en una silla, los pies abier- tos a la altura de los hombros y algo adelan- tados respecto a las rodillas, apoyados en el suelo, las manos reposan sobre el muslo. Pracedimiento Se oprime la lengua contra el paladar. Ahora se inspira lentamente por la nariz y se espi- ra por la boca, la lengua se mantiene pegada al paladar para aumentar la resistencia de las vias respiratorias, Térax 207 Ejercicio 2: Stretching de la parte superior de la caja toracica Posicién de partida De pie con los pies separados a la altura de los hombros. Procedimiento Se elevan los brazos horizontalmente a la altura de los hombros, una palma mirando hacia arriba, la otra hacia abajo. Ejercicio 3: Rotacion de la columna vertebral Posicion de partida Dectibito supine. Los brazos abiertos en horizontal (abduc- cién de 90°), una mano se apoya con la palma, la otra con el dorso, las piernas cru- zadas en tijera. Procedimiento Los dos hombros deben apoyarse en el suelo, la pierna cruzada puede quedar sobre la otra hasta un Angulo de 90°. A los dos minutos se cambia de lado. Ejercicio 4: Estiramiento longitudinal de la columna vertebral Posicién de partida Sentado en una silla, los pies separados a la altura de los hombros. Procedimiento Las manos se apoyan sobre la rodilla y se lle- * van siguiendo la cresta tibial hasta los pies. Las manos se giran de tal manera, que los pulgares sefalan hacia fuera. La cabeza se flexiona relajada Ejercicio 5: Stretching del pecho y el vientre Posicién de partida De pie pegado a una pared.Los tobillos, las nalgas, los hombros y la parte posterior de la cabeza en contacto con la pared. Procedimiento Los brazos se Ievan con el dorso de las manos por encima de la cabeza a la pared (Flexién maxima). 14.4. Fisiologia @ Fisiologia cardiaca Aqui sdlo se describe la accion mecanica de la mitad izquierda del coraz6n, En la mitad derecha existen las mismas fases. Sistole Fase de contracci6n isovolumétrica © El ventriculo esté leno de sangre * La fase comienza cuando se inicia la con- traccién ventricular Como consecuencia de la contraccién ven- tricular, la presion intraventricular se eleva Cuando esta presién es més alta que la de las auriculas, se cierran las vélvulas auricu- loventriculares (las valvulas sigmoideas siguen cerradas). Las cuerdas tendinosas y los musculos papilares impiden que las val- vulas auriculoventriculares se introduzcan en la auricula. La superficie de las hojuelas es mayor que la abertura a ocluir, Debido a la rdpida aproximacion de las bordes de las hojuelas se garantiza un cierre de las hojue- las al modificarse el tamano ventricular. En el ventriculo no se produce ninguna modi- ficacién del volumen, pero la cavidad modifica su forma a una forma esférica (contraccién isovolumétrica). Todas las fibras modifican activa 0 pasivamente su longitud. Duracién de esta fase: 60 ms en reposo. 208 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Fase expulsiva Comienza cuando la presién ventricular izquierda es mayor que la presion diastdlica de la aorta (80 mm He). Las vélvulas sigmoi- deas se abren y la presién sigue aumentando hasta alcanzar el valor de la tensidn arterial sist6lica (aproximadamente 120-130 mm He). Finalmente, la contraccién ventricular cede y la presién vuelve a caer. Cuando es menor que la presién en la aorta, se cierra la valvula sigmoidea, y con ello termina la sistole. En teposo se vacia aproximadamente la mitad del contenido ventricular (130 mL) € volumen sistélico) Diastole Fase de relajacion Durante alrededor de 50 ms todas las vélvu- las estan cerradas. La presién en el ventricu- lo cae hasta casi 0 mm Hg ~cuando descien- de por debajo de la presién en Ja auricula (2- 4 mm Hg) se abren las valvulas auriculo- ventriculares. Fase de llenado El lenado del ventriculo se produce en una fase pasiva rapida (véase més adelante) y también gracias a la contraccién auricular que tiene lugar en la fase de llenado. A una frecuencia cardiaca normal el Ienado del ventriculo esta practicamente el completo en el momento de la contraccién auricular ~—gracias a ésta se produce un 8% de llenado adicional. La fase de llenado rapido del corazén comienza en el perfodo expulsivo. Como se ha visto anteriormente, la sangre es exprimi- da fuera de los ventriculos. Al mismo tiem- po se aspira sangre a las auriculas. El motivo de ello: el coraz6n esta anclado al diafragma a través del pericardio la punta es un punto fijo. Las auriculas estan fijadas por los vasos; también constituyen un punto fijo. El plano valvular es el punto movil.Gracias a la contraccién ventricular el plano de las valvulas cardiacas se desplaza hacia la punta del corazén. Las auriculas laxas son sometidas a un estiramiento, merced a ello se produce un efecto de succién sobre los vasos que llevan sangre a las auriculas, que se Ilenan de sangre. Cuando la musculatura ventricular se relaja, el plano valvular retora a su posicién de partida y las valvulas auriculoventriculares se abren. La sangre auricular queda en su lugar como tna masa inercial y el ventriculo se desplaza sobre esta sangre ~se produce el Menado rapido pasivo del ventriculo. Este mecanismo se vuelve especialmente rele- vante cuando la frecuencia esta elevada, con el consiguiente acortamiento de la diastole. Tonos cardiacos Primer tono = tono de la tensién @ Alcomienzo de la sistole @ La contraccién isovolumétrica de los ventriculos hace vibrar los ventriculos y las valvulas auriculoventriculares; asi se produce un tono. Segundo tono = tono valvular @ Alcomienzo de la diastole El segundo tono cardiaco se produce por el cierre de las valvulas sigmoideas. Tercer tono El empujén sobre la pared ventricular por la Nlegada de la sangre en la fase de llenado del coraz6n-audible en los ninos. Cuarto tono Contraccién de las auriculas-al final de la onda P del ECG-fisiolégico a los jévenes, en los adultos es expresién de una sobrecarga auricular. Dinamica cardiaca-adaptacion a la carga variable El retorno venoso al corazén no es constan- te. Por ejemplo, en dectibito es mayor que en bipedestacién como consecuencia de la influencia de la gravedad. La tension arterial oscila casi cada minuto. El corazén debe poder reaccionar a este aflujo variable de Torax 209 forma tal que se garantice un flujo sangui- neo regular sin estasis. Las dos perturbacio- nes posibles a un flujo sanguineo continuo son la sobrecarga de presidn y la sobrecarga de volumen. Sobrecarga de volumen aguda Por ejemplo, infusién de liquidos, insufi- ciencia valvular. Un aumento del Henado telediastdlico del coraz6n genera por autorregulacién un mayor volumen latido. Esto recibe el nom- bre de mecanismo de Frank-Starling. Sobrecarga aguda de presion Por ejemplo, aumento de la tensién arterial, estenosis valvular. El ventriculo debe trabajar contra una pre- sién elevada, la adaptacién se produce de forma escalonada: 1. El volumen latido disminuye, puesto que la fuerza del ventriculo es demasiado pequena para expulsar el mismo volu- men sanguineo contra la presin aumen- tada. 2. Acontinuacién aumenta el volumen tele- diastdlico. 3. Entra en funcionamiento el mecanismo de Frank-Starling. Cuando existe una sobrecarga crénica de presin de volumen el coraz6n se hipertrofia hasta aproximadamente 500 g. Como conse- cuencia del cardcter arterial terminal de la irrigacién cardiaca, existe la amenaza de una insuficiencia cardiaca. Energética del corazén El coraz6n trabaja exclusivamente de forma aerobia, no le es posible contraer una deuda de oxigeno, como ocurre en el miisculo esquelético. En reposo gasta aproximada- mente cl 10% del consumo de oxigeno total del cuerpo, cuando existe actividad fisica Negar al 40%.10 3. Técnicas circulatorias segun Kuchera 3.1. Objetivos Un 6rgano puede ser influide por su circu- lacién. A la circulacién pertenecen los siste- mas arterial, venoso y linfético asi como la inervacién simpatica y parasimpatica. Higado Epiplin menor Estémago — Mesocolon transverso. Colon transverse Epiplon mayor ‘Asas de intestino delgado \Vejiga de la ovine Prostata Estas técnicas de tratamiento influyen sobre el trofismo del érgano. Esto puede ser muy importante en Grganos con patologia, por ejemplo, la gastritis. El requisito previo para estas técnicas es el conocimiento de la anatomia circulatoria, Eséfago Aorta Tronco caliaco _ Péncreas — Aitetia renal — Arteria mesentérica superior Duodeno Arteria mesontérica inferior Mesenterio — Fondo de saco de Douglas RectoTécnicas circulatorias segun Kuchera 11 que se trata en los capitulos correspondien- tes a cada organo. 3.2. Principios de las técnicas Estimulaci6n arterial Los grandes troncos vasculares de la regién abdominal estan situados por delante de la aorta abdominal y por lo tanto delante de Ja columna vertebral. Un tratamiento de la columna vertebral (manipulacién, moviliza- cién, etc.) a la altura correspondiente esti- mula la irrigacién arterial de los érganos dependientes. Recuerde E] tronco celiaco irriga los érganos abdo- minales superiores: higado, vesicula biliar, estomago, bazo, pancreas, y la parte inicial del duodeno. Esta situado: aproximadamente a la altura de D12/L1. Recuerde La arteria mesenigrica superior irriga el duodeno, cl yeyuno, el fleon, el ciego y el colon hasta el punto de Cannon-bohm. enel colon transverso. Esta situada apro- ximadamente a la altura de 1.1/1.2. Recuerde La arteria mesentérica inferior irriga el colon a partir el punto de Cannon-Bohm hasta la parte superior del recto. Esta situada a la altura de L3/L4. Estimulacién venosa El drenaje venoso de los érganos del tracto gastrointestinal se efecttia hacia la vena porta, antes de desaguar a través del higado en la vena cava inferior. Las téenicas que influyen sobre la vena porta, el higado o el diafragma, mejoran el drenaje venoso del tubo digestivo. Estimulacion linfatica Todas las técnicas que promueven el vacia- do de la linfa mejoran la situacién tropica del 6rgano, por ejemplo técnicas diafragma- ticas, grand manoeuvre (maniobra abdominal total), ete. Compensacién vegetativa Parasimpatico. Las técnicas que estimulan el nervio vago o el parasimpatico sacro influyen ejerciendo una compensacién en los 6rganos internos, por ejemplo técnicas craneosacras, tratamiento de la laringe, téc- nicas mediastinicas, etc. Simpatico. La estimulacién simpatica com- pensadora se lleva a cabo con el conoci- miento de la inervacién del 6rgano en el tra- yecto de los nervios 0 en su caso plexos simpaticos, por ejemplo, estimulacién de la cadena simpatica por la técnica de levanta- miento costal, técnicas diafragmaticas 0 esti- ertebrales. mulacién de los ganglios 3.3. Técnicas Compensacién vegetativa m Técnica de levantamiento costal Posicién de partida. Paciente en dectibito supino con las piernas estiradas, los brazos junto al cuerpo. El fisioterapeuta permanece de pie al lado del paciente Procedimiento. |.as puntas de los dedos de ambas manos del fisioterapeuta entran en contacto con la regién cuténea lateral de las apéfisis transversas, sobre las costillas.En reposo el corazén extrae el 75% del oxi- geno de las arterias coronarias. En conse- cuencia, cuando existe un incremento de la demanda de oxigeno, sélo se puede satisfa- cer aumentando el flujo sanguineo. En la diastole se Henan las arterias corona- rias, en la sistole se exprimen al seno coro- nario. El coraz6n metaboliza glucosa, écidos gra- sos libres y lactato. @ Fisiologia pulmonar Irrigacion pulmonar En lo referente a la irrigacién pulmonar exis- ten diferencias regionales que dependen de la posicién del cuerpo: en bipedestacién las partes basales de los pulmones estan mejor irrigadas, los vértices menos. Por el contra- rio, los vértices pulmonares estan mejor airea- dos: la presién parcial de oxigeno en el vér- tice pulmonar es de 114 mm Hg, en la base tan solo 92 mm Hg. Mecanismo de Euler-Liljestrand: Cuando en una region alveolar disminuye la presién parcial de oxigeno (una medida del contenido en oxigeno del aire) se produce una contracci6n de las arteriolas de esa zona. De esta manera disminuye la irriga- cién de las zonas pulmonares peor aireadas y aumenta el flujo sanguineo a las regiones de mejor aireacién. Cuando como consecuencia de este meca- nismo se excluyen de la irrigacién zonas pulmonares grandes, se puede producir un aumento de la resistencia en el circuito pul- monar con sobrecarga de la mitad derecha del corazén. Una causa de esta patologia pueden ser las deformidades de la columna vertebral, por ejemplo una escoliosis acen- tuada, debido a la disminucién de la motili- dad de la caja tordcica. Regulacién de la respiracion La principal regulacién de la respiracién se produce a través del control quimico del 210 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas contenido en didxido de carbono y oxigeno de la sangre asi como mediante una medi- cién del valor del pH. EI valor del diéxido de carbono constituye el estimulo principal de la respiraci cuando se eleva en la sangre, va seguido de una potenciacién de la respiraci6n, para eli- minar el dioxido de carbono por via pulmo- nar. Un descenso del valor del pH por deba- jo de 7.4 posee el mismo efecto. Los recep- tores de estos dos valores estén situados fundamentalmente en el bulbo raquideo, donde también se encuentra el centro respi- ratorio. El contenido de oxigeno se mide en el caya- do aértico y en el seno carotideo y se proce- sa en el bulbo raquideo. Cuando el conteni- do en oxigeno desciende a aproximadamen- te dos tercios de su valor normal, tiene lugar un aumento de la respiracin. En cualquier caso, la respuesta de aumento de la ventila- cidn a los otros dos valores es mucho més precoz. Otros estimulos de la respiracion @ Trabajo muscular © Calor 0 frio Alteraciones de la temperatura corporal = Dolor Adrenalina y progesterona Caida de la tensién arterial 145. Patologia Sintomas que precisan intervencién médica = Signos de angina de pecho @ Disminucidn repentina del rendimien- to © Estasis en la circulacién sistémica 0 pul- monar © Disnea con o sin estridor inspiratorio 0 espiratorio © HemoptisisCardiopatia isquémica Definicién. Estrechamiento de los vasos coronarios por modificaciones arterioscleré- ticas con escasez del aporte de oxigeno al miocardio. Causas de arteriosclerosis Predisposici6n familiar © Edad @ Sexo masculino © Aumento del colesterol (aumento del colesterol total y LDL, descenso del co- lesterol HDL) Aumento de triglicéridos Hipertensién arterial Diabetes mellitus Fumar Vida sedentaria Hipertonia Clinica Angina de pecho Dolor o sensacién de opresién en el torax, desencadenado por la actividad fisica, el frio, la comida copiosa o la sobrecarga psiquica y que solamente es de corta duracién @ Es posible la irradiaci6n a los brazos, hombros, cuello o mandibula @ El dolor responde bien al nebulizador de nitroglicerina; el ataque cesa también cuando se termina el esfuerzo fisico Infarto de miocardio @ Sintomas como los de la angina de pecho, pero de mayor duracién y que no responden a nitroglicerina ni al reposo Angustia Sensacién de debilidad Sudor, nduseas, vémitos Es posible la irradiaciGn al epigastrio Taquicardia Palidez cuténea Extremidades frfas y htimedas Yerex 24 Trastorno obstructivo de la ventilaci6n Definicién. Fstechamiento 0 constriccién de las vias respiratorias. Causas @ Presencia de moco en las vias respirato- rias Inflamacién de la mucosa respiratoria Espasmo de la musculatura bronquial Obstruccidn extratoracica Tumor Aspiracién de cuerpo extrano Clinica. Disnea con estridor inspiratorio 0 espiratorio. Los cuadros patolégicos que evolucionan con obstruccién son, por ejemplo: @ Asma bronquial @ Bronquitis @ Enfisema © Mucoviscidosis (fibrosis quistica) @ Tumores bronguiales © Pseudocrup Trastorno restrictivo de la ventilacion Definicién. Disminucién de la distensibili- dad del pulmén, del trax o del diafragma Causas Reseccién pulmonar Fibrosis pulmonar Paquipleuritis Derrame pleural Escoliosis Debilidad de los mtisculos respiratorios Obesidad Neumotérax Ce ee Clinica. Disneaindice A Abdomen, 62 agudo, 143, 185 Absceso, 99, 127 Abuso de alcohol, 48, 106 de analgésicos, 107 ‘Acetona, 45 Acido(s) clorhidrico (HCI), 79, 83 glucurénico, 60 grasos, 59, 126, 209 libres, 80, 126 rico, 155 Acigos, sistema de la, 36 Actividad cardiaca, 3 Adenohipéfisis, 182 Aciherencias, 7, 29, 36s, 87, 95, 1M, 117, 121, 132, 164, 176 fijaciones, 52, 66 Adrenalina, 210 Aflatoxina, envenenamiento por (alcaloide del cornezuelo del centeno), 49 Aftosis, 149 Agarre en tenaza, 68, 113, 120, 201, 203 Agujero obturador, 168, 178 técnica del, 170, 180 AINE, 106 Albuimina, 45 Alcohol, 46,78, 82, 98, 106 Alergia a alimentos, 82 Alimentos que contienen azufre, 4, 59 Alvéolos, 189, 192 a-Amilasa, 106, 126 Amiloidosis, 99 Aminodcidos, 45, 79s, 127 Amoniaco, 45 Ampolla de Vater (papila duodenal mayor), 29, 50, 84, 100 papila duodenal menor, 84 Andrégenos, 182 Anejos, 109 Anemia, 48, 99, 144, 157 ferropénice, 81 hemolitica, 46, 99 Angina de pecho, 196, 211 signo de, 211 Angulo de la escapula, 52, 67, 102 esternal, 15 de His, 81 Anorexia, 67 Anteflexién (anteflexio), 173 Anteversion (anteversio), 173 Antibidticos, 105 Anticonceptivos orales, 61 Antioxidantes, 207 Antro, 63, 66 Aorta, 14, 62, 85, 101, 108, 116, 147, 188, 191 abdominal, 162 Apéndice(s), 110, 128, 174, 185 epiploicos, 128 vermiforme, 128s, 144 xifoides, 71, 73, 78, 188, 200 Apendicectomia, 176 Apendicitis, 111, 118, 127, 12, 143 causas, 144 climica, 144 definicién, 144 Apéfisis: espinosa, 59, 78, 98, 105, 124, 155, 181, 206 transversa, 59, 78, 105, 124, 143, 155, 170, 181, 206 Arajias vasculares, 48 Arcos costales, 68, 70, 73, 75s, 88, 97, 138, 140 Area desnuda, 33 Arteria(s) bronquiales, 62 c6lica derecha, 162 izquierda, 162 cfstiea, 52 indice 213 coronaria derecha, 189, 205 izquierda, 189 esplénica, 93, 101 frénica inferior, 62 gastrica derecha, 65 izquierda, 65, 109 gastroduodenal, 65, 86, 101 derecha, 65 izquierda, 65 hepatica comuin, 65, 101, 109 propia, 18, 33s, 51, 65 ileocélica, 162 iliaca, externa, 129, 162 interna, 161,173 primitiva, 161s mesentérica inferior, 11, 109, 131, 142, 147 superior, 11, 85, 91, 101, 104, 123, 131, 142, 147 obturatriz, 161, 174 ovarica, 1635, 174 pancreaticoduodenal, 86 pericardiofrénica, 191 pudenda interna, 161 pulmonar, 187s, 193s renal, 147, 162 subclavia, 26s, 191 Jearétida comin / vertebral, 62 terminales, 209 funcionales, 188 testicular, 162 tiroidea inferior, 62 umbilical, 159, 174 uterina, 162s, 1738 vesical inferior, 161, 162 Arteriosclerosis, 211 Articulacién costocondral, 63 costotransversa, 78 sactocoxigea, 164214 indice sacroiliaca, 66, 102, 132, 143, 155, 165, 170 tibioperonea, 164, 176 visceral, 4 petitoneo visceral, 125 sistema de doble hoja, 4 ema ligamentario, 4 superficies de deslizamiento, 4 Asas intestinal de delgado, 1295, 137, 150, 158, 173 Ascitis, 488 Asma bronquial, 211 Asténico, 66 Atrofia testicular, 48 Auricula, 186 Automatismo, 3 Autorregulacién, 28 Axila, 73, 75, 97, 139 Azuire, alimentos que contienen, 44,59 Bazo, 93, 101, 130, 147 bomba esplénica, 96 circulacién, 93 consejos al paciente, 98 contraindicaciones, 95 disfunciones estructurales asociadas, 95 tipicas, 95 estiramiento del ligamento gastroesplénico, 96 fisiologia, 98 fisiologia del movimiento segiin Barral, 94 generalidades, 93 indicaciones, 95 movilidad, 94 patologia, 99 relaciones topograficas, 93 ritmo circadiano, 94 sintoma(s) atipicos, 95 fundamental, 94 que precisan intervencién médica, 99 situacién, 93 sujeciones/suspensiones, 93 técnica circulatoria segiin Kuchera, 97 , 98 estimulacién venosa, 97 test y estiramiento del ligamento frenocélico, 95 tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman, 98 tratamiento fascial segtin Finet y Williame, 97 Betabloqueante, 106 Bicarbonato, 79, 106 Bilirrubina, 46, 60 Bilis, 60, 81 hepatica, 45 Biliverdina, 59 Blumberg, signo de, 144 Boas, signo de, 52 Bomba esternal y recoil sobre el esternén, 15 hepatica, 44, 58, 7,91, 97, 104, 123, 142, 154, 170, 180 Borde en cepillo, 125 Bronquios, 188, 189 principales, 62, 189, 191s Bronquitis, 211 Bulbo raquideo, 210 Bypass, 196 ic iones de, 80 Cabeza pancredtica, 50, 855 Cadena simpética, 12, 14, 58, 77, 98, 105, 123, 142, 154, 192 Caida de cabello, 36 Calcio, 156, 182 Calcitriol, 155 Célculos biliares, 53, 59, 102 de calcio, 60 de colesterol, 60 pigmentarios, 60 renales, 162 urinarios, 156, 171 vesicales, 164 Capa epitelial, 124 Caput medusae, 49 Caquexia, 46, 49 Carcinoma de cabeza del pancreas, 46 de céhulas renales, 156 causas, 157 clinica, 157 definicién, 156 colorectal, 145 causas, 145 clinica, 145 definicién, 145 gastrico, 83 causas, 83 clinica, 83 definicion, 83 hepatocelular primario, 47 causas, 48 clinica, 48 definicion, 48 de pancreas, 107 causas, 107 107 definicién, 107 de vesicula biliar causas, 61 clinica, 61 definicién, 61 Cardias, 29, 63, 73s, 81 Cardiopatia isquémica, 211 causas, 211 clinica, 211 definicién, 211 Carina traqueal, 62, 189 Cartilago costal, 63 Catabolismo de las grasas, 106 de las proteinas, 105 Cavidad uterina, 173 Cayado aértico, 210 Cefalea, 36, 52, 67, 196 Ceguera nocturna, 107 Celiaca/esprue, 127 Células accesorias, 79 parictales, 80 plasmaticas, 82 principales, 80 Cervicalgia, 36, 52 Cervicobraquialgia, 66 Cidtica, 36 Ciclo ovarico, maduracion de los foliculos, 183, fase del cuerpo hiteo, 183 fase de reclutamiento, 183 fase de selecci6n, 183 ovulacién, 183 Ciego, 116, 120, 129s, 134, 140, 143, 154, 174enterohepatica, 60, 127 sanguinea, 28 Cirrosis, 47, 99 hepatica, 485, 61 alcohdlica, 47 causas, 48 definicién, 48, Cistitis, 164s, 171, 176 Cisuras, situacién, 191 Clavicula, 62, 81, 191, 197, 202 Climaterio, 184 Coagulaci6n, trastornos de, 107 Colangitis, 46 Colecistitis, 53, 87 causas, 61 clinica, 61 definicién, 61 Colecistocinina (CCK), 60, 80 Colédoco, 52, 55 Colelitiasis, definicién, 60 causas, 61 clinica, 61 Colestasis, 60 Colesterol, 45, 59, 182 nivel de, 207 Célico, 156 biliar, 53 Colitis uicerosa, 144 causas, 144 clinica, 144 definicién, 144 Colon, 60, 118s ascendente, 85, 89, 109, 117, 129s, 135, 137, 141, 143, 1475 ulacién arterial, 131 venosa, 132 consejos al paciente, 143 contraindicaciones, 133 descendente, 109, 117, 120, 128, 131, 138, 140, 142s, 151 disfunciones estructurales asociadas, 132 tipicas, 132 drenaje linfatico, 132 estiramiento longitudinal del colon ascendente segtin Barral, 138 simulténeo de ambas flexuras segiin Barral, 139 ci fisiologia, 143 fisiologia del movimiento segtin Barral, 132 generalidades, 128 indicaciones, 133 inervaci6n, 132 irritable, 193, 144 causas, 144 clinica, 144 definicién, 144 motilidad, 132 movilidad, 132 movilizacién del ciego segiin Barral, 133 del colon ascendente seguin Barral, 137 del colon sigmoide seguin Barral, 135 de las flexuras en el plano sagital seguin Barral, 140 patologia, 143 relaciones topograficas, 129 ritmo circadiano, 132 sigmoide, 117, 129, 131, 148s, 173 sintomas atipicos, 133 fundamentales, 132 que precisan intervencién médica, 143 situaci6n, 128 sujeciones /suspensiones, 130 test y tratamiento de las flexuras del colon segun Barral, 139 transverso, 64, 85, 88, 93, 95, 101, 109, 116, 128, 131s, 140, 141s tratamiento circulatorio segtin Kuchera compensacion vegetativa, 142 estimulacion arterial, 142 linfatica, 142 venosa, 142 combinado del ciego con «palanca de pierna> segiin Barral, 134 combinado del sigmoide con «palanea de pierna» segiin Barral, 137 indice 215 de la fascia de Toldt segan Barral, 138 fascial segtin Finet y Williame, 141 del mesocolon sigmoideo, 136 de la motilidad segiin Barral, 140 reflejos segiin Chapman, 143 Columna vertebral, 62, 85, 113, 146, 188, 1928, 204 cervical, 176 dorsal, 172 lumbar, 114 Compensacién vegetativa, 11 Condueto de Alcock, 13 cistico, 51 colédoco, 18, 46, 51, 85, 101, 102 deferente, 160, 162, 181 hepatico, 50 /cistico /colédoco, 34 linfatico derecho /tordcico, 62 pancreatico (de Wirsung), 60, 100, 106 accesorio (de Santorini), 84, 100 pudendo, 13 toracico, 14, 66, 147, 192 Contraccion isovolumétrica, 208 de vesicula biliar, 74s Corazén, 34, 63, 191 Coronarios, vasos, 210 Cortocircuitos portocava, 49 Costillas, 35, 52, 63, 668, 77, 93, 95s, 98, 124, 128s, 143, 146, 149, 153, 181, 187, 189s, 194s, 201s, 206 82-11", 34 Creatinina, 155 Cresta ilfaca, 138, 143, 153, 181 Criptas, 124, 128 Crohn, enfermedad de, 118, 127 causas, 127 clinica, 127 definicién, 127 Crome, 105 Cruralgia, 36 Cuello uterino, 159, 162, 173 ‘Cuero cabelludo hipersensible, 52216 Indice Cuerpo(s) ceténicos, 45 ltiteo, 183 fase del (fase luteinica), 183 uterino, 173 vertebral(es) cervical, véase CVC dorsal, véase CVD lumbar, véase CVL sacros, véase CVS Ciipula pleural, 36 Cura hepatica, 45 Curvatura mayor, 63, 65, 96, 130 tuberosidad de la, 63 menor, 63, 66, 73s, 76, 83 CVC, 35, 52, 66, 192 CVD, 35, 62s, 66, 77, 84, 87, 98, 102, 118, 124, 146, 149, 164, 176, 187, 191s, 206 CVL, 66, 845s, 100, 109, 116s, 143, 146, 149, 164, 171, 181 CVLI1, 63 CVS, 109, 129 D Dectibito lateral, 36 prono, 36, 67 Defensa, 115 inmunitaria, 108, 125 Degeneracién grasa del higado, 48 Degradacién de hidratos de carbono, 106 Depresin, 106 Derrame pleural, 211 Desfibrilador, 196 Deshidratacién, 115 Diabetes mellitus, 45, 48, 61, 105s, 156, 172, 211 Diafragma, 35, 8, 11, 335, 625, 65, 85, 93, 100s, 114, 117, 130, 132, 146, 148, 188, 191s Diarrea, 107, 127, 132 colegénica, 60 mucosanguinolenta, 144 Diéstole, 209 Didtesis hemorragica, 48, 127 Digestidn de las proteinas, 106, 127 de las grasas, 126 de los hidratos de carbono, 126 Dindmica cardiaca, 209 sobrecarga de presién, 209 sobrecarga de volumen, 209 fascial, 8 Disfunciones, 28, 35, 45, 59,77, 87,98, 105, 111, 114, 124, 143, 155, 171, 181 craneosacras, 7 parietales, 7 Dismenorrea, 144, 148 sminucién de la defensa inmunitaria, 36 Disnea, 149, 210 Disproteinemia, 156 Disuria, 172 Diuréticos, 106 Diverticulitis, 118, 144 causas, 144 clinica, 145 definicién, 144 Diverticulo, 144 Dolor(es) en ayunas, 87, 92 nocturno, 87, 92 ocular, 52 orbitario, 36 menstruales, 176 retroesternal, 73 somatico persistente, 115 tardio, 87, 92 de tipo célico, 60 Douglas, dolor en, 144 Drenaje linfatico, 77, 97, 105, ‘124, 141, 155, 170, 180, 206 del t6rax y abdomen, 44,58 Duodeno, 34, 50s, 54, 60, 64, 80, 84, 100, 106, 109, 117, 130, 147, 162 circulacion, arterial, 86 clinica, 92 consejos al paciente, 92 contraindicaciones, 87 desespasmodizacién de la parte descendente y horizontal en decuibito lateral segiin Barrai, 89 disfunciones estructurales asociadas, 87 tipicas, 87 drenaje linfatico, 86 fisiologia, 92 del movimiento segtin Barral, 86 generalidades, 84 indicaciones, 87 inervaci6n, 86 motilidad, 86 movilidad, 86 movilizaci6n de la parte superior en sedestacion a través del higado segiin Barral, 88 patologia, 92 relaciones topograficas, 85 ritmo circadiano, 86 sintomas atipicos, 87 fundamentales, 87 que precisan intervencién médica, 92 situacin, 84 sujeciones/suspensiones, 85 técnicas circulatorias segiin Kuchera, estimulacién arterial, 91 compensacién vegetativa, 2 estimulacién linfatica, 91 estimulacién venosa, 91 test de movilidad y tratamiento del duodeno segtin Barral, 90 tratamiento del éngulo entre la parte superior y descendente en Geciibito supino, 90 del angulo de Treitz {flexura duodenoyeyunal) segtin Barral, 88 del esfinter de Oddi segin Barral, 87 fascial segiin Finet y Williame, 91 E Edemas, 107, 156 por hipoproteinemia, 127 maleolares, 48 Efecto de la progesterona, 36, 52EIAS, véase Espina ilfaca anterosuperior Electrolitos, 143 Embarazo, 48, 61,81, 118, 164, 176, 183 tubdrico, 176, 185 Encefalopatia, 48 hepatica, 48 Endocardio, 186 Endometrio, 184 Endometriosis, 185 causas, 185 definicién, 185 sintomas, 185 Energética del corazin, 209 Enfermedades de depésito, 99 reumaticas, 99 de las vias biliares, 106 Enfisema, 211 Bpicardio, 185 Bpigastrio, 81s, 144 dolor, 66, 82, 92 molestias, 102 Epiplones, 5 mayor, 51, 64, 110, 114s, 131 menor, 34, 51, 62, 64, 71, 101, 110 Equilibrio acidobasico, 155 hidroelectrolitico, 155 Eritema palmar, 48 Eritropoyetina, 155 Escapula, 191 Esclerdticas, 46 Escoliosis, 210s Escotadura cistica, 181 Esfinter de Oddi, 53, 55, 60, 81, 87 Esofagitis por reflujo, 73, 81 Esdfago, 34, 60, 62, 65, 81, 188, 191s, circulacién abdominal, 62 cervical, 62 tordcica, 62 drenaje linfético, 62 inervacién, 63 relaciones topograficas, 62 situacién, 62 sujeciones/suspensiones, 62 Espacio(s) de Retzius, 159 intercostal, 77, 97, 105, 143, 181, 191, 206 pleural, 191 retroperitoneal, 85, 101, 108 intercostales, 124 Espasmo, 29, 52, 66, 87, 117, 132, 164, 176 papilar, 87 retropiibico, 160, 167 Espermatogénesis, 182 Espina ilfaca anterosuperior (EIAS), 121, 150, 174, 177 cidtica, 162 posterosuperior, 181 sinfisis, 179 Espiraci6n, 195 Esplenomegalia, 37, 49, 95, 99 causas, 99 clinica, 99 definicién, 99 Estafilococos, 82 Estasis biliar, 36 Estenosis, 127 papilar, 46, 87, 106 valvular, 209 Estercobilina, 60 Esternon, 72, 77, 114, 188, 190s, 199, 201 Esteroides, 59, 174 Estimulacién arterial, 11 de la cadena simpatica, 44 del nervio vago, 44 del plexo solar (celfaco), 105 del tronco celfaco, 44 venosa, 11 Estiramiento del ligamento hepatoduodenal, 17 Estomago, 34, 60, 62, 93, 96, 101, 109, 147 en anzuelo, 67 circulacién arterial, 65 venosa, 65 consejos al paciente, 78 contraindicaciones, 67 disfunciones estructurales asociadas, 66 tipicas, 66 drenaje linfatico, 65 estiramiento del epiplon menor, 71 fisiologia, 78 Indice 217 del movimiento seguin Barral, 65 indicaciones, 67 inervaci6n, 65 motilidad, 66 movilidad, 65 movilizacion del mediastino segiin Barral, 72. en el plano frontal con «palanea de brazo» larga seguin Barral, 69 en el plano frontal con «palanca de pierna» larga seguin Barral, 70 enel plano frontal segiin Barral, 67 enel plano sagital segtin Barral, 68 en el plano transversal seguin Barral, 68 de la transicin esofagogastrica a través del higado segiin Barral, veel oscilaciones, 70 patologia, 81 relaciones topogréficas, 63 ritmo cireadiano, 65 sintomas atipicos, 66 fundamentales, 66 que precisan intervencién médica, 81 situacién, 63 sujeciones/suspensiones, 64 téenicas circulatorias segin Kuchera, estimulacién arterial, 77 compensacién vegetativa, 7 estimulaci6n linfatica, 77 estimulaci6n venosa, 77 test de empeoramiento para la hernia de hiato segiin Barral, 72 test de mejoria para la hernia de hiato segiin Barral, 72 test y tratamiento de la motilidad segiin Baral, 76 tratamiento de la hernia de hiato en deciibito supino, 74218 indice de la hernia de hiato en sedestacién segtin Barral, 74 de la ptosis gastrica segrin Barral, 75 de los puntos reflejos segan Chapman, 77 secret astri fago, 77 fascial segtin Finet y Williame, 76 piloro, 78 Gel piloro segtin Barral, 71 tono gé 78 Estomatitis, 149 Estradiol, 182 Estrenimiento, 81, 133 Estridor, 211 Estrégenos, 45, 174, 182, 185 carencia de, 184 Euler-Liljestrand, mecanismo de, 210 Factor intrinseco, 80 Fascia, 7, 26, 81, 146, 201 de Toldt, 109, 130s, 132, 146, M48 iliaca, 129 renal, 146 retropancredtica (de Treitz), 101 transversal, 108 Fase del cuerpo amarillo, 183 Fenilalanina, 80 Fibras de Purkinje, 187 Fibrindgeno, 45 Fibrindlisis, 184 Fibrosis, 48, 57 pulmonar, 211 quistica, 48, 211 Fiebre, 102 Fijaci6n(es), 29, 35, 86, 105, 111, 117, 121, 132, 148, 176 istulas, 127 perianales, 127 Flexién, 173 Flexura(s) del colon, 64, 101, 132, 138, 139, 141, 1475 esplénica del colon (flexura colica sitistra), 95, 128, 130 hepatica (lexura colica dextra), 34, 1285 duodenoyeyunal (Angulo de Treitz), 29, 64, 85s, 88, 101, 109, 116, 147 Flujo de linfa, 28 Foliculo, 182 Fondo, de saco, de Douglas (excavacién rectouterina), 109 vesicouterino, 108 uterino, 173 Fosa esplénica, 93 ilfaca, 120, 1285 inguinal lateral, 108 medial, 108 isquiorrectal /isquioanal, 13 técnica, 143, 155, 170, 181 ovdriea, 174 supraclavicular mayor, 26,203 supravesical, 108 yugular, 201 Fosforo, 182 Fotofobia, 36 Fracaso hepatico, 47 Fuerzas autocurativas, 28, Fulford, 207 Fumar, 210 Funcién esfinteriana, 81 Fundus géstrico, 65 G Ganglio(s) aorticorrenales, 148, 155, 163 celiaco, 174 y mesentérico superior, 65 cervical superior/estrellado, 62 impar, 174 linfaticos celiacos, 86 cervicales o claviculares, 37 mesentérico superior, 117, 124, 192, 155, 180 superior e inferior, 143, 174 inferior, 132, 170 renal posterior, 147, 163 de Virchow, 66, 81, 83 Gastrina, 60, 80 66, 82 causas, 82 clinica, 82 cronica, 82 definicion, 82 Gastroenteritis, 66, 118 aguda, 118 Gestagenos, 174 Ginecomastia, 48 Gingivitis, 149 Glandulas del antro, 80 del cardias, 79 del cuerpo, 79 fuindicas, 80 pil6ricas, 79 Glicerina, 60 Glicina, 60 Globulina, 45 Glomerulonefritis, 156 postestreptocécica, 156 Glucagén, 60, 106 Glucemia, 105 Glucocorticoides, 106 Glucdgeno, 45 sintesis de, 105 Glucogenogénesis, 45 Glucogendlisis, 45, 105s Gluconeogénesis, 45, 106 Glucosa, 45, 81, 105, 209 Glutamina, 78 Gluten, 127 Gonadotropina coriénica humana (HCG), 182 Gota, 156 Grand manoeuvre (maniobra abdominal total), 16 Granulocitopenia, 99 Granulocitos, 82 Grasa(s), 45, 80, 98, 125, 182, 207 Grupo sanguineo A, 83 Halitosis, 37 Haustras, 128 Haz de His, 186 HCl, 79 secrecion, 795Helicobacter pylori, 82s infecciones, 78,92 Hematies (eritrocitos}, 46, 60, 98 Hematopoyesis, 45 Hematuria, 1485, 156, 164s, 171 Hemoglobina, 46, 60. Hemoptisis, 210 Hemorragias intermenstruales, 185 posmenopdusicas, 185 Hemorroides, 49, 176 Hepatitis, 35, 98 A,46 clinica, 46 infeccion, 46 aguda alcohélica, 48 definicién, 46 autoinmunitaria, 47, B, 46 clinica, 47 infeccion, 46 C47 clinica, 47 infeccion, 47 crénica agresiva, 47 causas, 47 clinica, 47 definicién, 47 D,47 clinica, 47 infecci6n, 47 definicién, 46 pancreatitis, 102, 106 E, infecci6n, 47 clinica, 47 virus, 47 en higado graso, 48 Hepatomegglia, 37, 48 Hepatosplenomegalia, 48 Hernia por deslizamiento, 81 funcional segtin Barral, 81 hiatal, 66, 72,78, 81s definicién, 81 formas, 81 paraesofiigica, 81 Hiato aértico, 109 esofigico, 62 Hidratos de carbono, 45, 78, 98, 105, 1245 Higado, 33, 45, 51s, 62s, 84, 88, 102, 130, 143, 147s bomba hepatica segtin Barral, 41 cdrculacién arterial, 34 venosa, 34 consejos al paciente, 44 disfunciones estructurales asociadas, 35 tipicas, 35 drenaje linfético, 4 estimulaci6n linfatica, 44 fisiologia del movimiento seguin Barral, 34 funciones metabilicas, 45 generalidades, 33 graso, 48s causas, 48 clinica, 48 definicién, 48 inervacién, 34 motilidad, 35 movilidad, 34 movilizacién directa en el plano frontal segtin Barral, 37 sagital segiin Barral, 37 movilizaci6n indirecta en el plano frontal a través de las costillas segtin Barral, 38 frontal con «palanca de brazo» langa segiin Barral, 40 frontal con «palanea de pierna» larga segtin Barral, 40 sagital a través de las costillas segtin Barral, 39 transversal a través de las costillas segtin Barral, 39 oscilaciones, 41 patologia, 46s relaciones topogréficas, 34 ritmo circadiano, 34 sintomas atipicos, 35, sintomas fundamentales, 35 sintomas que requieren esclarecimiento médico, 46 situacién, 33 indice 219 técnicas circulatorias segiin Kuchera, estimulacion arterial, 44 compensacién vegetativa, 44 estimulaci6n venosa, 44 test y tratamiento de la motilidad segtin Barral, 42 tratamiento de los puntos reflejos segiin Chapman, 44 debilidad hepatica, 44 tratamiento fascial segain Finet y Williame técnica global, 43 técnica lobular, 43 Hilio renal, 85 Hipercaleemia, 106 Hiperesplenismo, 48,95, 99 Hiperestesia, 36 Hiperlipoproteinemia, 106, 156 Hiperparatiroidismo, 106, 156 Hipertensi6n portal, 82, 99 clinica, 49 ipertrofia prostatica, 164, 172 Hipoalbuminemia, 48 Hipocondrio derecho, 36 Hipéfisis, 182 Hipoproteinemia, 156 Hipotalamo, 182 Hipotenar, 197 Hormona(s) foliculoestimulante (FSH), 182 luteinizante (LH), 182 pancreaticas, 80 peptidicas, 155 de la saciedad, 81 Hueso coxis, 13, 149s escafoides, 175 ileon, 149 isquion, 181 pubis, 167, 170, 179 Ictericia, 35s, 48s, 53, 61, 102, 107 definicién, 46 escleral, 61 formas, 46 intrahepatica, 46 obstructiva, 61, 107220 {ndice posthepatica, 46, 102 prehepatica, 46 fleo paralitico, 115 fleon, 133, 143, 174 terminal, 59s, 127 Impresién cardiaca, 191 Impulso neurovegetativo, 28 Incisura angular, 66, 73s Inducci6n, 30, 42, 58, 76, 154, 169s, 179 Infarto de miocardio, 196, 210 Infecciones, 100 Inflamacién hepatica, 36 de la mucosa gastrica, 82 de la vejiga, 170 Inhibicion, 2655, 88, 95 dela musculatura paravertebral, 44, 59, 97, 105, 124, 142, 155, 170, 180, 206 Inspiracién, 194 Insuficiencia cardiaca crénica, 48 derecha, 48 descompensada, 37 hepatica, 485 valvular, 209 Insulin, 60, 105 Intestino delgacio, 78 Intolerancia a la lactosa, 127 Irrigacion pulmonar, 210 Irritacion de la inserci6n del elevador de la escépula, 101 Islotes de Langerhans, 105 Istmo uterino, 158, 173 J Jugo(s) digestivos, 106 gastrico, 79, 126 pancreéttico, 80 L Lactato, 45, 209 Lamina muscular de la mucosa (muscularis mucosae), 124 propia de la mucosa, 81, 124 Lesién hepatica por el alcohol, clinica, 48 definicisn, 48 Leucemias, 99 Levantamiento costal, 44, 58,77, 98, 105, 123, 142, 155, 170, 180 Ligamento(s) ancho, 174 del titero, 109, 158, 162, 178, 181 apendicoovarico, 109, 116 cistoduodenal, 131 conoideos, 196 anchos, 173 cervicopericardicos, 188 coracoacromiales, 196 esternopericardicos, 188 frenopericérdicos, 188 izquierdo, 64 propios del ovario, 173, 175 rectouterinos, 174 redondos del titero, 173 sacrouterinos, 174 suspensorios del ovario, 175 trapezoideos, 196 vertebropericardicos, 188 visceropericérdicos, 188 coronario, 34s, 38, 109 costopleural, 192 duodenopancreatico, 109 esplenorrenal, 93 falciforme, 34 frenocélicos, 45, 93, 109, 130, 131, 139 frenoesplénico (sustentaculum lienalis), 93 ligamentos cervico- pleurales, 35 frenoesofégico, 62 gastroc6lico, 64, 109, 131 gastroesplénico, 64,93, 110 gastrofrénico, 64, 109 hepatocélico, 131 hepatoduodenal, 34, 44, 51s, 58, 71, 77, 848, 89, 91, 97, 105, 123, 131, 142, 147 hepatogastrico, 34 hepatorrenal, 34 inguinal, 128s pancteaticoesplénico, 93, 101, 110 puboprostatico, 161 pubovesical, 159, 167 pulmonar, 192 redondo del higado, 34, 109 sacrocidtico, 164 sacrotuberoso (sacrociatico menor), 164 transversopleural, 192 triangular derecho, 37,75 izquierdo, 34, 42, 62, 75 izquierdo y derecho, 34, 109 umbilical lateral (umbilicale ‘mediale), 159, 15,167 medio (umbiticale medianurt), 159, 167 vertebropleural, 192 vesicouterino, 173 Limites pleurales, 191 pulmonares, 191 Linea axilar, 140, 191 mamilar, 78 medioclavicular, 54, 75, 88, 191 Linfocitos, 82 B,99 1,99) Linfomas, 99 Lipasas, 106 del intestino delgado y del pancreas, 60 Lipogénesis, 45 Lipélisis, 45, 60, 105 Liquido biliar, 50, 102, 115 fitico, 19 circulacién, 19 estimulacion, 11 Lumbalgia, 118, 176, 185 Lupus eritematoso, 156 M Maitland, 44, 58, 77, 98, 105, 124, 142, 155, 170, 180, 206 Malabsorcién, 127 Malaria, 98 Maldigestion, 107 Manchado hemorragico pre o postmenstrual, 185 Manipulaciones, 98, 105, 123, 142, 155, 170, 180, 206 Manubrio, 77, 200 esternal, 14, 72, 204Los dedos se colocan a ambos lados, de tal manera que en el torax del paciente se eleva pasivamente de su apoyo. Tratamiento. F1 fisioterapeuta detiene el movimiento en esta posicién hasta que apa- rece una relajacin de las fascias. Entonces agita ritmicamente el torax del paciente sobre sus dedos colocados para pro- ducir la estimulaci6n simpatica 8 6 10 veces. Recuerde La cadena simpética con sus ganglios esta situada por delante de la cabeza costal, m Tratamiento de los plexos preaorticos Posicién de partida. Paciente en dectibito supino. El fisioterapeuta permanece de pie junto al paciente. 12 Osteopatia visceral - fundamentos y técnicas Procedimiento. A la altura de la proyec- cidn de los plexos preaérticos sobre la pared abdominal, el fisioterapeuta junta los dedos de ambas manos en la linea media en la pro- fundidad del abdomen, hasta aleanzar los plexos. Puede ser necesario detenerse varias veces en el trayecto hacia la profundidad para esperar a la relajaci6n de la fascia. Tratamiento. Una vez agarrado el plexo, se mantiene la presion hasta lograr la relaja-Marcapasos cardiaco, 186 gastrico, 78 McBurney, punto de, 128, 144 Mecanismo de Frank-Starling, 209 Mediastino, 62, 81, 186, 188, 192s, 201 ‘Melena, 81 Meninges, 4 ‘Menopausia, 184 ‘Menstruacién, 183, 185 Mesenterios, 4, 109, 116, 130 Mesoapéndice, 109, 116 Mesocolon sigmoideo, 109, 130, 136, 162 transverso, 64, 85, 101, 110, 16, 131, 147, Mesoovario, 175 ‘Mesos, 109 Metabolismo intermediario, 45 Metistasis hepaticas, 49 Meteorismo, 107 S-Metilmetionina, 73 Miccién, 171 trastornos de la, 171 Micelas, 59, 126 Microvellosidades, 125 Mioma, 181, 185 causas, 185 definicién, 185 sintomas, 185 Monoglicéridos, 126 Motilidad, 3,7, 28, 42 trastornos de la, 5 Motricidad, 3 Movilidad, 6, 28, 195 trastornos de la, 5 pérdida de elasticidad ligamentaria (ptosis), 6 restricciones articulares, 5 restricciones musculares (visceroespasmo), 6 Movilizacién de las costillas inferiores en traslacién, 18 laringea, 13 del mediastino segtin Barral, 14 Movimiento fascial, 28, 112 respiratorio diafragmitico, 3 Mucosa, 125, 144 duodenal, 80 gastrica, 80 Mucoviscidasis, 48,211 Multfpara, 174 ‘Murphy, signo de, 52, 60 Maisculo(s) biceps femoral, 164 cuadrado lumbar, 130, 146 elevador del ano, 158, 173 erector de la columna vertebral, 195 esternocleidomastoideo, 195 iliaco, 129, 133, 137 intercartilaginosos, 194 escalenos, 194 intercostales externos, 195 oblicuo interno del abdomen, 153 obturador externo, 168, 179 interno, 158, 174 papilares, 208 pectineo, 168, 179 pectoral mayor, 195 menor, 195 piriforme, 174 psoas mayor, 85, 129, 147, 152, 162 recto abdominal, 177 serrato anterior, 195 posterosuperior, 195 subclavio, 202 suspensor del duodeno (M. de Treitz), 85, 109 transverso del abdomen, 147, 153 transversal del térax, 202 Nefrolitiasis, 156 causas, 156 clinica, 156 definicion, 156 Nervio(s) cuténeo femoral lateral, 129s, 149 dorsal del pene /clitoris, 13 esplaenico(s), 94, 174 lumbar, 147, 163 mayor, 62, 101 indice 221 y menor, 34, 52, 65, 132 menor, 86, 117 minimo, 148, 164 pélvico, 132 femoral, 129, 149 frénico, 34, 188, 189, 191s sensitivo, 52 genitofemoral, 129, 149, 162 hipogdstricos, 132, 161 ilichipogastrico, 130, 147, 149 ilioinguinal, 130, 147, 149 laringeo recurrente, 191 obturador, 174s recurrente, 62 subcostal, 130, 147 vago, U1, 14, 34, 52, 58s, 63, 65, 77, 80, 86, 94, 98, 101, 105, 117, 124, 132, 142, 148, 155, 163, 170, 180, 189, 191s, 206 Neumotérax, 211 Nicotina, 82, 83 Nitrosamina, 83 Nédulo auriculoventricular, 187 sirusal, 186 Nulipara, 173 ° Obesidad, 48, 211 Oligoelementos, 127 Opérculo toracico superior, 192 sindrome del, 196 Orina, 115 Oscilaciones, 97 sobre el esternén, 16 sobre el higado, 17 sobre el sacro, 14 Osteomalacia, 107, 127 Osteopatfa visceral anamnesis, 22 diagnéstico, 22 palpacisn, 23 y principios generales del tratamiento, inspeccién, 22 Osteoporosis, 184, 196 profilaxis, 182 Ovario, 129s, 173 circulacién arterial, 174 clinica del agujero obturador, 179222 indice clinica circulatoria segiin Kuchera, 180 drenaje linfatico, 174 consejos al paciente, 181 fisiologia, 182 generalidades, 174 inervacion, 174 venosa, 174 patologia, 185 relaciones topogrificas, 174 sintomas que precisan intervencién médica, 185 situacién, 174 sujeciones/suspensiones, 175 test y tratamiento segiin Barral, 177 de la motilidad segiin Barral, 179 tratamiento de los puntos teflejos segtin Chapman, 181 Ovarios, inflamacién, 185 Ovulacién, 182s Paludismo, 99 Pancitopenia, 45 Pancreas, 51s, 64, 79s, 84, 93, 100, 109, 126, 130, 143, 147 circulacién arterial, 101 consejos al paciente, 105 contraindicaciones, 102 disfunciones estructurales asociadas, 102 tipicas, 102 drenaje linfatico, 101 venosa, 101 estiramiento fascial en el eje longitudinal segin Barral, 103 fisiologta, 105 del movimiento segun Barral, 101 generalidades, 100 indicaciones, 102 inervacién, 101 motilidad, 101 movilidad, 101 patologia, 106 relaciones topografieas, 100 ritmo circadiano, 101 sintomas, 102 que precisan intervencion médica, 106 fundamentales, 102 situacién, 100 sujeciones/suspensiones, 101 técnica fascial seguin Finet y Williame, 104 técnicas circulatorias segin Kuchera, estimvulacién arterial, 104 compensacién vegetativa, 104 estimulacién linfatica, 104 estimulacién venosa, 104 test y tratamiento de la motilidad segiin Baral, 103 tratamiento de los puntos reflejos seguin Chapman, 105 Péncreas, 100, 102, 106 Pancreatitis, 46, 102 crénica, 107, Papilla de bario, 115 Paquete intestinal, 124 Paquipleuritis, 211 Pardlisis de los miisculos respiratorios, 211 Parasimpatico, 44, 77, 98, 105, 124, 132, 142, 155, 170, 180, 192, 206 Pardtida, 62 Parotiditis, 106 Parte descendente, 34 superior, 34 Pepsina, 80, 127 Pepsinégeno, 80s Péptidos, 80 Periartritis escapulohumeral, 36, 52, 66, 133, 196 Pericardio, 4, 34, 62, 63, 187 Peristaltismo, 3, 117 intestinal, 106 Peritoneo, 4, 51, 62, 81, 85, 101, 108, 117, 125, 129s, 146, 158s, 162, 164, 173s ulacién, 110 contraindicaciones, 111 disfunciones tipicas, 111 fisiologia, 114 fisiologia del movimiento segtin Barral, 110 generalidades, 108 indicaciones, 111 motilidad, 110 motricidad, 110 movilidad, 110 movilizacién caudal segtin Roussé, 114 indirecta con palanca de brazo larga seguin Barral, u2 posterior segiin Roussé, 114 parietal, 108 patologia, 115 relaciones topograficas, 109 sintoma(s) fundamental, 110 que precisan intervencién médica, 115 situaci6n, 108 sujeciones/suspensiones, 109 técnica de descarga generalizada segtin Barral, 3 test de listening local, 112 y tratamiento de la motilidad segiin Barral, 112 tratamiento de la movilidad segtin Barral, di visceral, 109 Peritonitis, 81, 115 causas, 115 clinica, 115 definici6n, 115 PH, valor de, 59, 78s, 210 Pielonefritis, 156 causas, 156 linica, 156 definicién, 156 Pigmentos biliares, 59 Piloro, 29, 56, 63, 72, 76, 78, 845, 101 Pirosis, 82 retroesternal, 82 Placas de Peyer, 125 Pleura, 4, 34, 63, 147 mediastinica, 62 parietal, 35, 188s, 189, 192, 205 visceral, 189 Plexo(s) de Auerbach, 125 cardiaco, 189 celfaco (solar), 34, 52, 58, 63, 77, 86, 94, 98, 101, 148, 163faringeo, 62 hipogastrico(s), 135, 174 inferior, 132, 161, 174 superior, 132, 148 uterovaginal, 174 intermesentérico, 161 de Meissner, 125 mesentérico inferior, 132 superior, 86 mientérico, 125 renal, 1485, 163, 174 submucoso, 125 uterovaginal, 174 venoso prostatico, 161 vaginal, 161 vesical, 161 vesical, 161, 162 Pliegue(s) gastropancreatico, 109 ancho, 173 circulares (vélvulas conniventes), 125 de Kerckring, 125 semilunares, 128 Polaquiuria, 172 Poliuria, 149 Portio uteri, 173 Posibilidades de tratamiento visceral, 29 Posicion genucubital, 113, 121, 134s, Positio, 173 Predominio estrogénico, 48 Presion intracavitaria, 4 Principios del tratamiento, generales, 28 anamnesis, 22, inspeccion, 22 Profilaxis de aterosclerosis, 182, 207 Progesterona, 183, 210 Promontorio, 86 Prostaglandina, 15 Prostata, 160, 166 Proteinas, 45, 80, 115, 125 Proteinuria, 156 Protrombina, 45 Pseudocrup, 211 Psoas, 66, 128, 146, 148, 153 fascia del, 162, 175 test del, 144 Ptosis, 7, 66, 118, 1485, 155, 164, 176 gistrica, 67 renal, 148 Pubis, 158 Pulmén, 3, 34, 1875, 196 derecho, 62 derecho e izquierdo, 192 Pulso radial, 26 Punta del corazén, 187 Punto(s) de Cannon-Bohm, 11 de Lanz, 144 medioclavicular, 51 de Murphy, 50, 35s, 89 reflejos, 29, 44, 59, 78, 98, 105, 124, 143, 155, 170, 181 de Chapman, 19 GEE SR STS Quimo, 80s, 117 Quimotripsina, 127 Quimotripsindgeno, 106 Quiste(s) hidatidico, 99 ovdricos, 185 Raiz del mesenterio, 85, 116, 118s, 162 Ramas del haz de His, 187 del hueso pubis, 171 rebote (rebound), 29, 56, 68 técnica, 29 test segiin Barral, 26 Receso costofrénico, 147 Recoil, 44, 59, 72, 77, 98 Recto, 117, 128, 143, 160, 173, 175 Rectorragia, 117s, 127, 132, 144 Reflejo(s) enteroentérico, 60 enterogastrico, 79 visceraviscerales, 29 Reflujo vesicoureteral, 156, 164, 172 Regidn hipocondriaca, 93 lateral, 128 Regla de las seis efes, 61 indice 223 Regulacin de la presi6n arterial, 155 de la respiracién, 210 Relaj fascial, 28 postisométrica, 152 Renina, 155 angiotensina-aldosterona, mecanismo de, 155 Renovacién hemética, 99 Reseccién pulmonar, 211 RetroversiGn uterina, 66, 118 Rigidez, 115 Rin, 64, 85,93, 108, 117, 130, 146 circulacién arterial, 147 venosa, 147 consejos al paciente, 155 contraindicaciones, 150 derecho, 34 disfunciones estructurales asociadas, 149 lipicas, 148 ptosis renal segiin Barral, 136 drenaje linfatico, 147 fisiologia, 148 del movimiento segin Barral, 148 generalidades, 146 indicaciones, 150 inervaci6n, 148 motilidad, 148 movilidad, 148 movilizaciGn, 151 palpacién segiin Barral, 150 patologia, 156 quistico, 149 relaciones topograficas, 147 ritmo circadiano, 148 sintomas atipicos, 149 fundamentales, 148 que precisan intervencién médica, 156 situaci6n, 146 sujeciones/suspensiones, 147 test y tratamiento de la motilidad de segtin Barral, 153224 Indice tratamiento circulatorio segtin Kuchera compensacién vegetativa, 154 estimulaci6n arterial, 154 estimulacién linfatica, 154 estimulaci6n venosa, 154 de los puntos reflejos segtin Chapman, 155 del triéngulo de Grynfeltt segtin Barral, 153 fascial segun Finet y Williame, 154 Ritmo cardiaco, alteraciones, 196 Rétula, 143 s Sacto, 143, 163, 169 Sales biliares, 59, 126 Salpingitis /ooforitis, 185 causas, 185 definicién, 185 sintomas, 185 Santorini, 84 Sarcoma, 99 Secrecion biliar, 60, 79 de jugo géstrico, fase géstrica, 7” fase cefalica, 80 fase intestinal, 80 pancresttica, 115 Secretina, 60,83 Selenio, 98 Seno(s) aérticos, 188 carotideo, 210 coronario, 188 Sensacidn de bola, 67 Shock, 115 Sigmoide, 129, 1355, 141, 143, 150, 154 Signo(s) de Blumberg (dolor al soltar), 106, 144 de fleo, 144 < de peritonitis, 110, 119, 127 de Rovsing, 144 patico, 34, 44, 52, 58, 63, 65, 77, 86, 94, 98, 101, 104, 117, 123, 132, 142, 148, 154, 161, 163, 170, 174, 180, 189, 192 Sincitio, 186 Sindrome nefrético, 156 causas, 156 clinica, 156 definicién, 156 premensirual, 181 Sinfisis, 158, 164, 167, 168, 170, 177, 179s Sintesis de las grasas, 105 Sintomatologia de shock, 106 Sinusitis, crénica, 36 Sistema inmunitario, 78, 95, 98 nervioso vegetativo, 19 venoso portal, 49 de vias biliares, 81 Sistole, 208 Somatostatina, 78 Sotto-Hall, test de, segtin Barral, 26 Submucosa, 144 Suelo de la pelvis, 29, 143, 155, 158, 169s, 173, 180 Sueho, 36 Suprarrenal, 64, 93, 108, 1463 derecha, 34 rT Tabaco, 78 Tabique interventricular, 189 Talasemia, 46 Taurina, 58s Téenica(s) de articulacién sacroiliaca, 180 circulatoria segtin Kuchera determinacién de objetivos, 10 principio de las técnicas, 11 diafragmaticas, 19, 44, 58, 77, 91, 97, 104, 123, 131s, 154, 170, 180, 206 compensacién vegetativa, u estimulaci6n linfatica, 15 estimulaci6n venosa, 17 intradsea en el sacro, 15 laringeas, 44, 58, 77, 98, 105, 124, 142, 155, 170, 180, 206 del levantamiento costal, 11 tordcicas (recoil), 44, 59, 77,98, 105, 124, 142, 155, 170, 180, 200 Tela submucosa, 125 subserosa, 125 Tenar, 70, 197 ‘Tendén central, 111, 188, 194, 196 Tenias, 128 Terapia crancosacra, 44, 58, 77, 98, 105, 124, 142, 155, 170, 180, 206 respiratoria, 205 Test(s) completado de Adson- Wright, 26 completados segiin Barral, 27 de hiperextensién segiin Barral, 28 de listening seguin Barral en bipedestacién, 23 en decibito supino traccién de brazos, 24 traceién de piernas, 24 en sedestacién, 24 de ventilacién seguin Barral, 28 Testosterona, 182 Tetania, 127 Tifus, 99, 185 Timo, 188, 192 ‘Tonos cardiacos, 209 Torax, 3, 33, 62, 186, 195 anatomfa del coraz6n, generalidades, 186 circulaci6n, 188 relaciones topogréficas, 188 ritmo circadiano, 189 sujeciones/suspensiones, 188 anatomia del mediastino, 192 anatomia de los pulmones, generalidades, 189 circulacién, 192 relaciones topogréficas, 191 ritmo circadiano, 192 situacién, 189 sujeciones /suspensiones, 191 compresién y descompresion de la claviculla en el ejelongitudinal segtin Barral, 197 compresién-descompresin esternal segin Barral, 199 consejos al paciente, 206 contraindicaciones, 196 gjercicios segiin Fulford, 207 fisiologia cardiaca, 208 del movimiento, 194 pulmonar, 210 indicaciones, 195 levantamiento esternal segtin Barral, 201 leyantamiento pectoral segiin Barral, 203 movilizacién de las articulaciones esternocostales, 201 de la fascia clavipectoral segiin Barral, 202 fascial de la clavicula, 198 de las fascias situadas sobre las arterias coronarias, 205 de la fosa supraclavicular mayor, 203 del mediastino segiin Barral, 204 del misculo subclavio segtin Barral, 202 del misculo transverso del torax segtin Barral, 202 de la transicin cuerpo- manubrio del esternén, 200 de la transiciGn euerpo- xifoides del esternén, 200 patologia, 210 relajacién fascial esternocostal en deciibito prono, 204 sintomas que precisan intervencin médica, 210 test(s) de elasticidad, 24 y tratamiento del ligamento costoclavicular segiin Barral, 197 y tratamiento de los ligamentos de la apéfisis coracoides segiin Barral, 196 tratamiento circulatorio reflejo segtin Kuchera estimulacién linfatica, 206 de los puntos reflejos segiin Chapman, 206 del pulmén y de la pleura, 205 Toxinas, 48 exdgenas, 45 Transcavidad de los epiplones, 63, 101, 110 Transicion cervicotoricica, 118, 195 esofagogastrica, 29, 735, 81 lumbosacra, 133, 164, 176 toracolumbar, 87, 101 Trdquea, 62, 189, 192s ‘Trastorno(s) de la eliminacién de la bilis con disinergia, 53 del suefio, 36, 52 ventilatorio obstructivo, 211 causas, 211 clinica, 211 definicién, 211 ventilatorio restrictive clinica, 211 definici6n, 211 Tratamiento fascial de los Grganos segiin G. Finet y C. Williame contraindicaciones, 8 desplazamiento transversal, 7 fundamentos, 9 principios, 8 de la técnica para una disfuncidn espiratoria, 8 del diagnéstico,7 test hemodindmico, 8 test de induccisn fascial anterior-posterior, 9 zonas diagnésticas, 8 de la fosa isquiorrectal, 13 indirecto, 30 inmunosupresor, 172 de la motilidad seguin Barral, 30 de la movilidad, 29 de los plexos preadrticos, 12 225 indice de los puntos reflejos segin Chapman, 19 definicién, 19 principio del tratamiento, 19 significado de los puntos reflejos, 19 situacién y forma, 19 ‘Tridngulo de Grynfeltt, 147, 153 Triglicéridos, 126, 207, 211 Trigono lumbar, 147 Tripsina, 81, 127 Tripsindgeno, 106 Triptéfano, 80 Trocanter mayor, 143, 181 menor, 143 Trombocitos, 98 ‘Tromboilebitis, 106, 107 ‘Trombosis de la vena porta, 49 ‘Trompas de Falopio, 115, 130, 173, 175, 180, 183, 185 inflamacién, 185 Tronco, 63 celiaco, 11, 34, 59, 62, 65, 86, 91, 97, 105 ‘Tuberculosis, 185 Tuberosidad isquidtica, 15 menor, 85 Tumores, 37, 52, 83, 102, 133 bronguiales, 211 Tiinica adventicia, 125 muscular, 125 serosa, 125 Turgencia, 4, 34, 51, 62, 64, 85, 93, 101, 117, 130, 147 u Ulcera definicién, 92 duodenal, 87, 90 causas, 92 géstrica, 82, 87 definicién, 82 del ventriculo, 83 Ulcus, 78, 83 Uraco, 160, 171 Urea, 45, 155 Uremia, 82226 indice Uréter, 86, 108, 117, 130, 147, 149, 161, 168, 171, 1738 circulacién arterial, 162 venosa, 162 drenaje linfatico, 163 generalidades, 161 inervaci6n, 163 movilizacién a través del peritoneo, 168 relaciones topogréficas, 162 situacién, 162 sujeciones/suspensiones, 162 técnica combinada de estiramiento del uréter en sedestacion segiin Barral, 168 tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman vejiga de la orina, 170 uréteres, 156 Uretra, 158,171 Urobilina, 60 Utero, 109, 117s, 129, 159, 163, 173 circulacién arterial, 174 venosa, 174 clinica del agujero obturador, 178 consejos a la paciente, 181 contraindicaciones, 176 disfunciones estructurales asociadas, 176 tipicas, 176 fisiologia, 182 del movimiento segiin Barral, 175 generalidades, 173 indicaciones, 176 inervacion, 174 motilidad, 175 movilidad, 175 movilizacion a través de los ligamentos umbilical medio (medianwin) y laterales (mediates) en dectibito supino seguin Barral, 178 combinada con «palanca de pierna» en dectibito supino segtin Barral, 178 patologfa, 185 telaciones topogréficas, 173 sintomas: atipicos, 176 fundamentales, 175 que precisan intervencién ‘médica, 185 situacién, 173 sujeciones/suspensiones, 173 técnicas circulatorias segiin Kuchera, 180 test y tratamiento segiin Barral, 177 del fondo uterino segin Barral, 176 de la motilidad segtin Barral, 179 tratamiento de los puntos reflejos segtin Chapman, 181 v Vagina, 158, 173, 183 Vainas nerviosas periféri Valor de colesterol, 211 Valvula(s) auriculoventricular(es), 186, 208 conniventes, 125 ileocecal, 29, 116, 120s, 128, 150 mitral, 186 pulmonar, 186 sigmoideas, 186, 208 trictispide, 186 Varices, 176 esofigicas, 49 Vasos ilfacos comunes, 117 externos, 130 internos, 174 mesentéricos superiores, 109, u6 ovaricos, 86, 116, 162, 174 izquierdos, 130 pudendos intemos, 13 testiculares, 85, 162 tenales, 85 Vater, papila de, 50, 56, 102 Vejiga de la orina, 117, 129, 158, 173, 175, 184 automovilizacién, 171 circulacién arterial, 161 venosa, 161 consejos al paciente, 171 contraindicaciones, 164 disfunciones estructurales asociadas, 164 tipicas, 164 drenaje linfético, 161 fisiologia, 171 del movimiento segtin Barral, 163 generalidades, 158 indicaciones, 164 inervacién, 161 motilidad, 163 movilidad, 163 movilizacion en direccién craneal en sedestacién, 166 del ligamento pubov segtin Barral, 166 patologia, 171 relaciones topograficas pelvis femenina, 158 pelvis masculina, 159 ritmo circadiano, 161 sintomas atipicos, 164 fundamentales, 164 que precisan intervencién médica, 171 situacion, 158 sujeciones/suspensiones, 160 téenica(s) del agujero obturador, 168 cireulatorias segtin Kuchera compensacion vegetativa, 170 estimulacién arterial, 170 estimulacién linfatica, 170 estimulacion venosa, 170 combinada segiin Barral, 167 test y tratamiento de la motilidad segiin Barral, 169 en direcciGn craneal en deciibito supino segin Barral, 165 de la vejiga y el sacro simulténeamente, 169 Vellosidades, 124, 128 Vena(s) acigos, 191 She} 105/hemidcigos accesoria, 62cava inferior, 11, 34, 51,85, 101, 108, 117, 147, 162, 175, 186 cistica, 52 esplénica, 94, 101 géstrica izquierda, 62 hemiacigos, 191 iliaca extema, 129, 174 interna, 161, 162, 174 lumbar ascendente, 36 mesentérica superior, 85, 101 ovarica, 149 pancreaticoduodenales, 101 pericardiofrénica, 191 porta, 11, 18, 34, 52, 62, 65, 86, 101, 117, 132 pulmonar(es), 188, 192s renal, 101, 147s izquierda, 175 superior, 62, 186, 192 subclavia, 191 testicular, 149, 162 tiroidea inferior, 62 umbilical, 109 uterina, 1735 yugular interna, 62 Vendaje hepatico, 45 Ventriculo, 187 Versio (version), 173 Vesicula biliar, 34, 45, 50, 85, 89, 102, 150 cireulacién arterial, 52 ritmo circadiano, 52 consejos al paciente, 59 contra desespasmodizacién segin Baral, 56 disfunciones estructurales asociadas, 52 disfunciones tipicas, 52 eliminacién de la fibrosis, segtin Barral, 56 estiramiento de las vias biliares a través de una mn del higado, 55 expresién y estiramiento del colédoco en deciibito supino segiin Barral, 56 expresién y estiramiento de Jas vias biliares segin Barral, 54 dicaciones, 53 fisiologia, 59 generalidades, 50 indicaciones, 53 inervacién, 52 motilidad, 52 movilidad, 52 del movimiento segtin Burral, 52 oscilaciones en el punto de Murphy, 57 patologia, 60 relaciones topograficas, 51 signo de Murphy, 50 sintoma(s) atipicos, 52 fundamental, 52 que precisan intervencién médica, 60 situacién, proyeccién sobre la pared del tronco, 50 técnicas circulatorias segtin Kuchera, estimulacién arterial 58 compensacién vegetativa, 58 estimulacion venosa, 58 test y tratamiento de la motilidad del colédoco seguin Barral, 57 tratamiento del estinter de Oddi segiin Baral, 53 fascial segtin Finet y Williame, 58 de los puntos reflejos segtin Chapman, 59 vaciamiento en sedestacién seguin Barral, 54 Vesfculas seminales, 160 HE, 47 Vias biliares, 46, 52, 55, 61 Vibraciones, 44, 58, 68,77, 98, 105, 123, 142, 155, 170, 180, 206 abdominales, 15 Vientre elastico, 102, 106 Virus Coxsackie, 106 delta, 46 ‘Visceroespasmo, 7 Vitamina(s}, 125, 127 A, 45, 98, 207 Bu, 45 absorcién, 80 227 indice B,, 98 C, 98, 105, 207 terapia, 156 D, 182 terapia, 156 E, 98, 105, 207 K, 182 factores de coagulacién dependientes, 45 liposolubles, 107 Y Yeyuno, 64, 130, 147 circulacion arterial, 117, drenaje linfatico, 117 venosa, 117 compensacién vegetativa, 123 consejos al paciente, 124 contraindicaciones, 118 disfunciones estructurales asociadas, 18 tipicas, 117 fisiologfa, 124 del movimiento segiin Barral, 7 generalidades, 116 e ileon, 116 indicaciones, 18 inervacién, 117 motilidad, 117 movilidad, 117 patologia, 127 relaciones topograficas, 116 ritmo circadiano, 117 sintomas: atipicos, 118 fundamentales, 117 que precisan intervencién médica, 127 sujeciones /suspensiones, 17 técnica general de descarga del peritoneo y las asas intestinales en decibito supino segtin Barral, 127 téenicas circulatorias segtin Kuchera estimulaci6n arterial, 123228 indice estimulaci6n linfatica, 123 estimulaci6n venosa, 123 test de ptosis de intestino delgado en sedestacién bipedestacién segtin Barral, 119 test y tratamiento de las asas intestinales en deciibito supino, 118 de la motilidad segiin Barral, 122 de la raiz del mesenterio en dectibito lateral, 119 tratamiento fascial seguin Finet y Williame, 123 de la ptosis intestinal, 121 de los puntos reflejos segiin Chapman, 124 de la valvula ileocecal seguin Barral, 121 Zz Zine, 98 Zona diagnéstica, 8, 22, 248, 112Tratamiento de los puntos reflejos segun Chapman 21 Bronquios! esdfago Corazon Secrecién aéstrica Tono géstrico Bazo Intestino delgado Rinon Segiin K. G, Weber, M. Wiese: Lehrbuch der Ortho-Bionomy. Sonntag Verlag, Stuttgart 2001 Pulmén superior Pulmén inferior Debilidad hepatica Higadolvesicula biliar Pancreas Ovario Pilot Ciego Vejiga de la orina/uréteres Colon Ligamento anchafpréstatay ~titero/trompas/conducto, deferente ‘Tromaa/conducto ceferente5. Diagnostico osteopatico visceral y principios generales del tratamiento 5.1. Anamnesis A través del interrogatorio al paciente se persigue obtener informacién respecto a los siguientes apartados: Motive de consulta Antecedentes patol6gicos con una lista cro- nolégica de: = Accidentes @ Intervenciones quirtirgicas © Factores de riesgo (enfermedades pre- vias, antecedents familiares) = Anamnesis digestiva y nutricional Estrefiimiento @ Diarrea © Medicamentos Historia ginecolégica en las mujeres, por ejemplo Irregularidades menstruales © Dolores en la regla Anticoncepcion con dispositive intraute- rino 0 pildora Anamnesis urolégica en los varones = Exploraciones previas Tratamientos previos Recuerde La anamnesis sirve para poner al fisiote- Tapeuta sobre la pista correcta. Ya en este momento se deben identificar las contraindicaciones al tratamiento os- teopatico. 5.2. Inspeccién En la inspecci6n osteopatica se debe prestar atencién a los siguientes aspectos ‘ Asimetria entre los pliegues de ambos lados (p. ¢j., pliegues ghiteos) ‘© Desviaciones de columna en tres planos = Cicatrices @ Escoliosis de la pared abdominal © Arqueamiento anterior de la parte supe- rior del abdomen en el angulo epigastrico Arqueamiento anterior de la parte infe- rior del abdomen ‘* Situacién del trofismo cutaneo (color, irrigacién, erupciones) Posiciones incorrectas de las extremidades Datos destacados en la postura, por ejemplo: —Pie plano, pie expandido (metatarsus lutus), pie plano transverso ~Genu valgo 0 varo ~Malposiciones de las caderas — Asimetria de la pelvis ~Malposiciones de las costillas ~Térax en embudo — Pectus carinatum —Escapula alada ~Elevacién del hombro ~Torticolis ~ Hiperlordosis ~ Hipercifosis ~Posturas anémalas de la cabeza -Térax en tonel Incluso esta larga lista no es exhaustiva Finalmente en la inspeccién se buscan hallazgos que orienten al fisioterapeuta hacia el rgano disfuncional o la zona diag- ndstica. Por ejemplo, en la osteopatia visceral se interpretan las anomalias de la postura de modo que las convexidades del cuerpo se generan como compensacién para hacer sitio a los érganos, y las concavidades, para proteger las estructuras situadas por debajo.