BORANG KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA

(Nama Ibu Bapa/ Penjaga dan Alamat) No. Telefon : .

Guru Besar, SK. Pendidikan Khas Melaka, Km.4, Jalan Semabok, 75050 Melaka. (u/p : Unit Ko-Kurikulum)

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MURID (PESERTA) PROGRAM KEM 1MURID 1SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH PENDIDIKAN KHAS KEBANGSAAN 1MALAYSIA 2012. Saya ...... No. Kad Pengenalan .. ibu bapa/ penjaga kepada Tahun . Sekolah Kebangsaan Pendidikan Khas dengan ini membenarkan anak jagaan saya mengikuti program di atas pada 18 hingga 20 November 2012 di Port Dickson Golf & Country Club, Negeri Sembilan

2.

Saya sedar bahawa pihak Sekolah akan mengambil segala langkah keselamatan sewajarnya. Walaupun

demikian, saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap penganjur dan pengelola atau wakil mereka berkaitan dengan apa-apa kemalangan atau kecederaan lain yang mungkin berlaku diluar kawalan, sama ada dalam perjalanan pergi dan balik dan juga sepanjang program dijalankan.

3.

Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengelola program atau wakilnya memberi

apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkenaan. Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga : Nama Tarikh : ... : ... : ...

Disahkan oleh Guru Besar