1.

Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan keluhan demam tinggi sejak 4 hari yang lalu disertai dengan nyeri kepala, pegal, dan muntah. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 17 gr/dl, Ht 52%, urine Albumin A (+), sedimen leukosit 3-4/LPB. Diagnosa yang tepat untuk kasus di atas ? a. Deman dengue b. Tifoid fever c. Morbili d. Malaria e. Infeksi Saluran Kemih Pembahasan ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi. Adapula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine, uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar), kandung kemih, atau ginjal. ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan merupakan suatu keadaan yang perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan gejala yang amat samar dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih besar dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar. Pengenalan awal, pengobatan yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah infeksi lebih jauh penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi pyelonefritis atau urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal dan gagal ginjal.(Stanley Hellerstein, MD. 2006) Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti : Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying) Konstipasi Operasi saluran kemih Kekebalan tubuh yang rendah

Gejala
Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala. Dua kategori klinis dari ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK atas dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala bervariasi sesuai usia. Anak baru lahir-2 bulan : sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK ditemukan dengan adanya sepsis neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak mau menyusu. Anak 2 bulan - 2 tahun : Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang tidak diketahui sebabnya ( >38oC)

 Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua, karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi. Contohnya jangan hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari yang tak diketahui sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi. Bayi sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu, nyeri perut, muntah dan diare. Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa adanya demam (suhu <38oc). Anak usia 2-6 tahun Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala sistemik yaitu tak nafsu makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul dan punggung dengan atau tanpa kelainan berkemih. Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi, disuria dan inkontinensia urine. Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau busuk pada urine. Anak usia lebih tua dan adolesen Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun. Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks vesikoureter persisten (VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila mereka bertambah tua.

Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine yang telah dikumpulkan. Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat mengontrol kencing. Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih dipilih untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara yang paling diandalkan. Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya : Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin mid-stream. Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-stream atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum. Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin

segera dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan, perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu 40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak. Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah : Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik. Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK. Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal, yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000 style="">Colony-forming unit[CFU]/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif jadi kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine. Table 1. Urinalysis for a presumptive diagnosis of UTI*
Method Bright field or phase contrast microscopy of centrifuged urinary sediment Gram stain of uncentrifuged urinary sediment Nitrite and leukocyte esterase Nitrite Findings Bacteria Bacteria Positive: UTI likely Positive: UTI probable Positive: Nonspecific

Leukocyte esterase

2. Seorang wanita usia 14 tahun datang dengan keluhan dada berdebar-debar sejak 1 minggu. Dari anamnesis didapatkan pasien pernah mengalami panas tinggi dan batuk pilek yang lama. Pasien juga mengeluh nyeri pada lutut dan pergelangan tangan. Diagnosis yang menunjang adalah.

a. ASTO (+), 1 kriteria minor, 1 kriteria mayor b. ASTO(+), 2 kriteria minor, 1 kriteria mayor c. ASTO(-), 2 kriteria minor, 1 kriteria mayor d. ASTO(+), 1 kriteria minor, 2 kriteria mayor e. ASTO(-), 2 kriteria minor, 2 kriteria mayor. Pemnahasan : Demam reumatik merupakan penyakit vaskular kolagen multisistem yang terjadisetelah infeksi streptokokus grup A pada individu yang mempunyai faktor predisposisi.Penyakit ini masih merupakan penyebab terpenting penyakit jantung didapat (acquiredheart disease) pada anak dan dewasa muda di banyak negara terutama negara sedangberkembang. Keterlibatan kardiovaskular pada penyakit ini ditandai oleh inflamasiendokardium dan miokardium melalui suatu proses autoimun yang menyebabkankerusakan jaringan

3. Seorang bayi usia 30 jam dibawa karena kuning pada wajah dan dada. Pasien mendapatkan ASI eksklusif. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterik pada sklera dan seluruh tubuh. Pada pemeriksaan didapatkan bilirubin total 15,5 g/dl. Apakah tindakan yang harus dilakukan? a. Fototerapi b. Transfusi tukar c. Mengganti ASI dengan susu formula d. Menambahkan ASI dengan susu formula e. Cek kembali bilirubin setelah 6 jam

Pembahasan : Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? Meningkatnya produksi bilirubin Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merah Menurunnya ekskresi bilirubin Penurunan uptake dalam hati Penurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu IKTERUS FISIOLOGIS Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi cukup bulan Awitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari. Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl. Ikterus fisiologis bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB. Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

berlebihan ketika

Kadar bilirubin berdasarkan waktu Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis) IKTERUS NON FISIOLOGIS _ Awitan terjadi sebelum usia 24 jam _ Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam _ Tingkat cutoff 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? _ Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur _ Tanda penyakit lain PENATALAKSANAAN : _ Terapi sinar _ Status hidrasi dan pemberian minum

_ Monitoring kadar bilirubin _ Transfusi Tukar _ Obat-obatan : Phenobarbital Intra venous immunoglobulin Mettaloporphyrins Cholestyramine 4. Pasien seorang bayi baru lahir 10 jam yang lalu. Lahir secara normal. Berat badan lahir 2800 gram, tampak sklera ikterik. Kepala, leher, sampai umbilikus tampak ikterik. Pemeriksaan lab: bilirubin total 14,0. bilirubin indirek 13,8. bilirubin direk 0,2. Penyebab penyakit pada bayi tersebut yang paling mungkin adalah? a. Neonatal hepatitis b. Atresia biliar c. Hiperbilirubinemia fisiologis d. Inkompabilitas ABO e. Breastmilk jaundice Pembahasab : Kadar bilirubin berdasarkan waktu Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis) ETIOLOGI Penyebab yang sering : 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan darah ABO 3. Breast Milk Jaundice 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6. Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising 7. IDM (Infant of Diabetic Mother) 8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia Penyebab yang jarang : 1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)

5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1 Kemungkinan besar Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain Sferositosis Kemungkinan yang lebih jarang Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam Kemungkinan besar Infeksi Defisiensi G-6-P-D Kemungkinan yang lebih jarang Rh, ABO, sferositosis 5. Seorang bayi berusia 3 hari dibawa ke puskesmas oleh ibunya dengan keluhan kelemahan lengan kanan yang dirasakan ibunya 2 hari yang lalu. Bayi lahir spontan belakan kepala, ditolong bidan praktek swasta, cukup bulan, BBL 4200 gram dengan persalinan yang cukup sulit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ekstremitas superior dextra ekstensi, pronasi, dan endorotasi. Refleks moro asimetris. Apakah diagnosis pada kasus diatas? a. Neonatus Aterm/ BMK + Paralisis Erb b. Neonatus Preterm/ BMK + Paralisis Klumpke c. Neonatus Aterm/ BBLR + Paralisis Erb d. Neonatus Aterm/ BMK + Paralisis Klumpke e. Neonatus Aterm/ BMK + Total Paralisis Plexus Brachialis Pembahasan : Neonatus Aterm adalah kelahiran bayi atau seorang bayi baru lahir sampai berusia 4 minggu yang biasanya dilahirkan dengan masa gestas 37-42 mgg. Neonatus preterm adalah Delivery occurring before 37 completed weeks gestation. Apakah besar untuk usia kehamilan (LGA)? Besar untuk usia kehamilan (LGA) adalahistilah yang digunakan untuk menggambarkan bayi yang lahir dengan berat lebih dari jumlahbiasanya untuk jumlah minggu kehamilan. Bayi LGA memiliki berat lahir lebih besar daripersentil ke-90 untuk usia kehamilan mereka, yang berarti bahwa mereka berbobot lebih dari90 persen dari semua bayi dari usia kehamilan yang sama.Bayi rata-rata sekitar 7 pon beratnya saat lahir. Sekitar 10 persen dari semua bayi berbobotlebih dari 4.000 gram (8 pound, 13 ons). Jarang sekali bayi berat lebih dari 10 pound

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam (Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito, 2000): a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram. b.Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram. c. Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan (Wong, 2004): a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin. b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10 dan ke-90 kurva pertumbuhan janin. c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurvapertumbuhan janin. Tanda-tanda fisik paralisis Erb-Duchenne Hilangnya pergerakan secara pada lengan yang terkena dengan aduksi pada bagian bawah lengan tersubut. Hal ini menyebabkan karakteristik tanda tip pelayanan (waiter's tip) yang ditandai denga totasi iternal bagian bawah lengan dengan jari dan pergelangan tangan fleksi. Refles menggenggam tidak terganggu, tetapi reflex moro lemah pada sisi yang terkena. Pada paralisis Klumpke, refles genggam hilang dan tangan bayi dalam postur seperti mencakar. Cedera fleksus brachialis sering terjadi dan ditemukan pada hampir 1 dalam tersebut bIasanya terjadi setelah suatu persalinan yang sulit, namun kadangkala sesudah persalinan yang tampaknya mudah, bayi baru lahir dengan mengalami kelumpuhan. Paralisis Dukchenne atau Erb meliputi paralisis mulkulus deltoideus dan infraspinatus disamping lengan tanpak lemas dan tergantung disisi tubuh, dengan lengan bawah dalam keadaan ekstensi serta rotasi ke dalam. Fungsi jari-jari tangan biasanya tidak terganggu. Lesi ini terjadi akibat regangan atau robekan pada radiks superior pleksus brachialis yang mudah mengalami tegangan ekstrim akibat tarikan kepala ke lateral, sehingga denag tajam memfleksikan pleksus tersebut kea rah salah satu bahu. Mengingat traksi dengan arah ini sering dilakukan untuk melahirkan bahu pada presentasi verteks yang normal, paralisis Erb dapat tejadi pada persalinan yang tampak mudah. Karena itu, dalam melakukan ekstraksi kedua bahu bayi, kita harus berhati-hati agar tidak melakukan flaksi lateral leher yang berlebihan. Yang paling sering terjadi, pada kasus dengan persentasi kepala, janin yang menderita paralisis ini memiliki ukuran khas abnormal yang besar, yaitu denga berat 4000 gram atau lebih. elainan ini terdiri atas : a. Paralisis Duchenne Erb yaitu mengenai lengan atas dipersarafi cabang-cabang C5C6,lengan dalam dengan ektensidan aduksi dengan refleks biseps dan refleks Moro negatif atau dengan pengertian lain adalah kelumpuan bagian tubuh yang disarafi oleh cabangcabang C5 dan C6 dari fleksus brachialis.disini terdapat kelemahan untuk fleksi, abduksi,

serta memutar keluar, disertai hilangnya refleks biseps dan Moro. Jadi bayi diangkat maka lengan yang lumpuh akan tergantung lemas. b. Paralisis Klumpke, yaitu mengenai lengan bawah yang depersarafi cdabang-cabang C8T1,sangat jarang ditemukan atau dengan kata lain kelumpuhan bagian-bagian tubuh yang disarafi oleh cabang C8-T1 dari fleksus brachialis. Disini terdapat kelemahan otot-otot freksor pergelangan tangan, sehingga bayi kehilangan refkes mengepal. Kelainan ini timbul akibat tarikan yang kuat didaerah leher pada saat lahirnya bayi, sehingga terjadi kerusakan pada fleksus brachialis. Hal ini ditemukan pada persalinan sunsang apabilah dilakukan traksiyang kuat dalam usaha melahirkan kepala bayi. Pada persalinan presentasi kepala, kelainan dapat terjadi pada janin pada bahu lebar. 6. Seorang bayi laki-laki berusia 20 hari datang dengan keluhan buang air kecil yang sedikit dan air kencing yang berbau busuk. Bayi sering mengalami demam. Ibunya jarang mengganti popok dan bayi sering mengalami ruam popok. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan suhu 380C. Diagnosis apakah yang tepat pada kasus di atas ? a. Sepsis b. Infeksi Saluran Kemih c. Pyelonefritis Akut d. Glomerulonefritis Akut e. Batu saluran kemih Pyelonephritis Pengertian Adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang dimulai dari saluran kemih bagian bawah terus naik ke ginjal. Infeksi ini dapat mengenai parenchym maupun renal pelvis (pyelum=piala ginjal). Pielonefritis kronis Terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang, sehingga kedua ginjal perlahan-lahan menjadi rusak. Penyebab Bakteri E.coli Resisten terhadap obat antibiotik Obstruksi ureter yang mengakibatkan hidronefrosis Infeksi aktif Penurunan fungsi ginjal Urethra refluk Bakteri menyebar ke daerah ginjal, darah, sistim limfatik.

Patofisiologi Kronis Pielonefritis kronis juga berasal dari adanya bakteri, tetapi dapat juga karena faktor lain seperti obstruksi saluran kemih dan refluk urin. Pyelonefritis kronis dapat merusak jaringan ginjal secara permanen akibat inflamasi yang berulangkali dan timbulnya parut dan dapat menyebabkan terjadinya renal failure (gagal ginjal) yang kronis. Ginjal pun membentuk jaringan parut progresif, berkontraksi dan tidak berfungsi. Proses perkembangan kegagalan ginjal kronis dari infeksi ginjal yang berulang-ulang berlangsung beberapa tahun atau setelah infeksi yang gawat.

Tanda dan gejala: Adanya serangan pielonefritis akut yang berulang-ulang biasanya tidak mempunyai gejala yang spesifik. Adanya keletihan. Sakit kepala, nafsu makan rendah dan BB menurun. Adanya poliuria, haus yang berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria dan kepekatan urin menurun. Kesehatan pasien semakin menurun, pada akhirnya pasien mengalami gagal ginjal. Adanya luka pada daerah korteks. Ginjal mengecil dan kemampuan nefron menurun dikarenakan luka pada jaringan. Tiba-tiba ketika ditemukan adanya hipertensi. Pada pielonefritis kronis, nyerinya dapat menjadi samar-samar dan demam menjadi hilang timbul atau malah bisa tidak ditemukan demam sama sekali.