BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN BIDANG PENGKHUSUSAN DAN HOSPITAL LATIHAN KLINIKAL (Khas Untuk Permohonan Sarjana Muda Sains

Kejururawatan Dengan Kepujian sahaja) A. BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh No. Kad Pengenalan Semester Ambilan Semester Semasa Pusat Pembelajaran Alamat Rumah :____________________________________________________________ :____________________________________________________________ :____________________________________________________________ :____________________________________________________________ :____________________________________________________________ :____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Alamat Tempat Kerja :_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ No. Tel (HP) No. Tel (R) No. Tel (P) Emel :_____________________________________________________________ :_____________________________________________________________ :_____________________________________________________________ :_____________________________________________________________

B. BIDANG PENGKHUSUSAN KEPAKARAN LATIHAN KLINIKAL (SILA PILIH 3 BIDANG SAHAJA. SILA TANDA () PADA BIDANG PENGKHUSUSAN YANG DIPILIH)
Pilihan di bawah adalah MUKTAMAD. Sebarang penukaran perlu disokong dengan alasan yang KUKUH dan KELULUSAN adalah tertakluk kepada budi bicara DEKAN Fakulti Kejururawatan dan Sains Kesihatan Bersekutu (Faculty of Nursing and Allied Health Sciences FONAS).

KEPAKARAN 1 (CLINICAL PRACTICE 11) (Sila pilih SATU sahaja) KEPAKARAN 2 (CLINICAL PRACTICE 12) (Sila pilih SATU sahaja)

CRITICAL CARE NURSING ATAU TRAUMA AND EMERGENCY NURSING PAEDIATRICS NURSING ATAU MENTAL HEALTH NURSING ONCOLOGY NURSING ATAU RENAL NURSING

KEPAKARAN 3 (CLINICAL PRACTICE 14) (Sila pilih SATU sahaja)

C. HOSPITAL UNTUK LATIHAN KLINIKAL BIDANG PENGKHUSUSAN KEPAKARAN KLINIKAL YANG DIPILIH (SILA TANDAKAN () PADA HOSPITAL YANG DIPILIH)* 1 Hospital Kangar, Perlis 2 Hospital Sultanah Bahiyah, Alor Setar, Kedah 3 Hospital Sultana Abdul Halim, Sungai Petani, Kedah 4 Hospital Bukit Mertajam, Pulau Pinang 5 Hospital Pulau Pinang, Pulau Pinang 6 Hospital Taiping, Perak 7 Hospital Raja Permaisuri Bainun, Ipoh, Perak 8 Hospital Tengku Ampuan Rahimah, Klang, Selangor 9 Hospital Selayang, Selangor 10 Hospital Serdang, Selangor (Staff shj) 11 Hospital Raja Perempuan Zainab II, Kota Bharu, Kelantan 12 Hospital Sultanah Nur Zahirah, Terengganu 13 Hospital Hulu Terengganu, Terengganu 14 Hospital Tengku Ampuan Afzan, Pahang 15 Hospital Sultanah Aminah, Johor Bahru, Johor 16 Hospital Sultanah Nora Ismail, Batu Pahat, Johor 17 Hospital Tuanku Jaafar, Seremban, Negeri Sembilan 18 Hospital Pakar Sultanah Fatimah, Muar 19 Hospital Miri, Sarawak 20 Hospital Umum, Sarawak 21 Hospital Queen Elizabeth, Sabah 22 Hospital Wanita & Kanak-kanak, Likas, Sabah 23 Hospital Duchess of Kent, Sandakan, Sabah 24 PPUKM (staf didahulukan, nyatakan S sekiranya staf) 25 Hospital Mesra Bukit Padang, Sabah 26 Hospital Permai, Tampoi, Johor 27 Hospital Tawau, Sabah 28 Hospital Sentosa, Sarawak 29 Putra Specialist Hospital, Melaka 30 Hospital Melaka * Tertakluk kepada keputusan panel pemilihan OUM Dengan ini saya mengakui bahawa segala maklumat yang diisi di atas adalah benar, Tandatangan Pelajar Tarikh : ________________ : ________________

PERHATIAN Sila serahkan borang yang telah lengkap diisi kepada Pusat Pembelajaran masing-masing. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PENGEMASKINIAN UNIT KEMASUKAN DAN REKOD (UKR)

Kemaskini Sistem I-Campus Disahkan oleh:

TANDATANGAN & COP Tarikh: ___________________