DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN 1.

GANGGUAN CITRA TUBUH/PERUBAHAN CITRA TUBUH PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 70) : Biofisik (misalnya, penyakit kronis, defek kongenital, dan kehamilan) Kognitif/Persepsi (misalnya, nyeri kronis) Kultural atau Spiritual Perubahan perkembangan Penyakit Perseptual Psikososial (misalnya, gangguan makan) Krisis situasi (sebutkan) Trauma atau Cedera Penanganan (misalnya, pembehan, kemoterapi, dan radiasi) DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC 69-70) Depersonalisasi bagian (tubuh) atau kehilangan melalui kata gantiretral Penekanan pada kekuatan yang tersisa dan pencapaiannya yang tertinggi Rasa takut terhadap penolakan atau reaksi dari orang lain Berfokus pada kekuatan, fungsi atau penampilan dimasa lalu Perasaan negatif tentang tubuh (misalnya, perasaan putus asa, tidak mampu, atau tidak berdaya) Personalisasi dari bagian tubuh atau bagian yang hilang dengan menggunakan nama Fokus pada perubahan atau kehilangan Menolak untuk memverifikasi perubahan aktual Mengungkapkan secara verbal perubahan gaya hidup DO (NANDA NIC NOC 69-70) Perubahan aktual pada struktur atau fungsi (tubuh) Perilaku menghindar, memantau, atau mencari tau tentang tubuh individu Perubahan pada kemampuan untuk memperkirakan hubungan spesial tubuh terhadap lingkungan Perubahan dalam keterlibatan sosial Memperluas batasan tubuh untuk menggabungkan benda-benda di lingkungan Menutupi atau terlalu memperlihatkan bagian tubuh (dengan sengaja atau tidak sengaja)

 Kehilangan bagan tubuh Tidak melihat pada bagin tubuh Tidak menyentuh bagian tubuh Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 72-73) PENGKAJIAN Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan nonverbal pasien terhadap tubuh pasien Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan pasien Peningkatan citra tubuh (nic) : o o Tentukan harapan pasien tentang citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan terhadap karakteristik fisik tertentu membuat disfungsi paralisis sosial bagi remaja dan pada kelompok resiko tinggi lainnya o o o Tentukan apakah perubahan fisik saat ini telah dikaitkan ke dalam citra tubuh pasien Identifikasi pengaruh budaya, agama,ras,jenis kelamin,dan usia pasien menyangkut citra tubuh Pantau prekuensi penyataan kritik diri AKTIVITAS KEPERAWATAN Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada membina hubungan saling percaya dengan klien, menggali fakta, perasaan, dan perilaku yang relevan dengan rasa kehilangan , mendorong interaksi sosial, dan membantu orang tua untuk meningkatkan citra tubuh pada anaknya. PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA Ajarkan tentang cara merawat dan perawatan diri, termasuk komplikasi kondisi medis AKTIVITAS KOLABORATIF Rujuk ke layanan sosial untuk merencanakan perawatan dengan pasien dan keluarga Rujuk pasien untuk mendapat terap fisik untuk latihan kekuatan dan fleksibilitas, membantu dalam berpindah tempat dan ambulasi, atau penggunaan prostesis Tawarkan untuk menghubungi sumber-sumber komunitas yang tersedia untuk pasien/keluarga

Rujuk ke tim interdisipliner untuk klien yang memiliki kebutuhan komplek (misalnya, komplikasi pembedahan)

2. DISFUNGSI SEKSUAL PENYEBAB (NANDA NIC NOC 696) : Ketiadaan model peran atau model peran tidak berpengaruh obatan,pembedahan,anomali,proses penyakit,trauma, dan radiasi) Perubahan bio psikososial seksualitas Kurang privasi Kurangnya orang terdekat Salah informasi atau kurang pengetahuan Penganiayaan fisik Penganiayaan psikososial (misalnya, hubungan yang menyakitkan) Konflik nilai Ringkih

Perubahan struktur atau fungsi tubuh (misalnya, kehamilan, bau melahirkan, obat-

DATA YANG MENDUKUNG DS (NANDA NIC NOC HAL 696) Perubahan dalam penerimaan kepuasaan seksual Perubahan minat terhadap diri sendiri dan orang lain Ketidakmampuan untuk mencapai kepuasaan yang diharapkan Persepsi perubahan rangsang seksual Persepsi defisiensi gairah seksual Persepsi keterbatasan akibat penyakit atau terapi Menyatakan masalah Pembatasan aktual akibat penyakit atau terapi Perubahan dalam pencapaian persepsi peran sosial Mencari penegasan tentang kemampuan respon gairah seksual

DO (NANDA NIC NOC HAL 696)

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DONGOES HAL 994) MANDIRI Berikan kesempatan pendidikan misalnya pamflet,konsultasi dari orang yang tepat) untuk pasien mempelajari efek obat pada fungsi seksual

 Berikan informasi tentang kondisi individu Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnya inpoten/hasrat seksual rendah KOLABORASI Rujuk pada konselin seksual 3. KOPING TIDAK EFEKTIF PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 207) : Gangguan dalam pola penilaian terhadap ancaman Gangguan dalam pola melepaskan ketegangan Perbedaan gender dalam strategi koping Tingginya derajat ancaman Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaktif Ketidakadekuatnya tingkat kepercayaan diri terhadap kemampuan, untuk melakukan koping Tidak adekuatnya tingkat persepsi kendali diri Tidak adekuatnya kesempata untuk mempersiapkan diri menghadapi stresor Tidak adekuatnya sumber-sumber tersedia Tidak adekuatnya dukungan sosial yang di hasilkan oleh karakteristik hubungan krisis situasional atau maturasi Ketidakpastian DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 206) Perubahan dalam pola komunikasi biasanya Kelelahan Mengungkapkan keridakmampuan untuk mengatasi atau meminta bantuan secara verbal DO: Penyalahgunaan zat-zat kimia Penurunan penggunaan dukungan sosial Perilaku merusak terhadap diri sendiri dan orang lain Tingginya angka kesakitan Ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar Ketidakmampuan untuk memenuhi harapan peran Ketidakadekuatan menyelesaikan masalah

Kurangnya perilaku yang mengarah pada tujuan dan penyelesaian masalah, termasuk ketidakmampuan untuk mengikuti dan mengalalami kesulitan dalam mengorganinisasikan informasi

Konsentrasi buruk Berani mengambil risiko Gangguan tidur Menggunakan bentuk koping yang menghambat perilaku adaptif

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 210211) PENGKAJIAN Kaji konsep diri dan harga diri pasien Identifikasi penyebab koping tidak efektif (misalnya kurangnya dukungan, krisis kehidupan, keterampilan menyelesaikan masalah yang tidak efektif) Pantau perilaku agresif Identifikasi pandangan pasien terhadap kondisinya dan kesesuaiannya dengan pandangan penyedia layanan kesehatan Peningkatan koping (nic) : o o o o o Kenali penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuh sesuai indikasi Kenali dampak situasi kehidupan pasien terhadap peran dan hubungan Evaluasi keampuan pasien dalam membuat keputusan Gali bersama pasien pada masa sebelumnya dalam menghadapi masalah hidup Tentukan kemungkinan terjadinya resiko menyakiti diri PENYULUHAN UNTUK PASIEN/ KELUARGA Peningkatan koping (nic) : Berikan informasi faktul yang terkait dengan diagnosis, terapi, dan prognosis kemudian anjurkan untuk menggunakan tekhnik relaksasi, jika perlu berikan pelatihan keterampilan sosial Ajarkan strategi penyelesaian masalah Berikan informasi mengenai sumber-sumber di komunitas AKTIVITAS KOLABORATIF Awali dskusi tentang perawatan pasien untuk meninjau mekanisme koping pasien dan untk menyusun rencana perawatan Lakukan sumber-sumber di Rumah Sakit dalam memberikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarga

 Berperan sebagai penghubung antara pasien, penyedia layanan kesehatan lain, dan sumber komunitas (misalnya, kelompok pendukung)

4. HARGA DIRI RENDAH PENYEBAB (DONGOES HAL 705) : Adanya kondisi fisik yang memerlukan terapi sepanjang hidup Perubahan pada pigmentasi kulit, perubahan berat badan, perubahan tanda-tanda seks sekunder, dan perubahan fungsi dan peran DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 672) Gangguan citra tubuh Harapan diri tidak realitis DO (NANDA NIC NOC HAL 672) Perilaku tidak selaras dengan nilai Penurunan (kekuatan atau) kendali terhadap lingkungan Perubahan perkembangan Kegagalan dan penolakan Hambatan fungsi Riwayat penganiayaan, pengabaian atau penalantaran Riwayat pembelajaran keputusasaan Kurang penghargaan Kehilangan Penyakit fisik Perubahan peran sosial TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 673) Dukungan perlindungan terhadap penganiayaan : Mengidentifikasi hubungan ketergantungan yang berisiko tinggi dan tindakan untuk mencegah penderitaan akibat penganiayaan fisik atau emosi.

 Konseling : Menggunakan proses pertolongan interaktif yang berfokus pada kebutuhan, masalah, atau perasaan pasien dan orang terdekat untk meningkatkan atau mendukung koping, pemecahan masalah, dan hubungan interpersonal . Peningkatan harga diri : Membantu pasien untuk meningkatkan penilaian pribadi tentang harga diri

5. GANGGUAN PERSEPI SENSORI PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 687-688) : Perubahan resepsi, transmisi, dan /atau integrasi sensori Ketidakseimbangan biokimia Ketidakseimbangan elektrolit Stimulus lingkungan yang berlebihan Ketidakcukupan stimulus lingkungan Stress psikologis DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 687) Distorsi sensori DO (NANDA NIC NOC HAL 687) Perubahan pola perilaku Perubahan kemampuan penyelesaian masalah Perubahan ketajaman sensori Perubahan renspons yang biasanya terhadap stimulus Disorientasi Halusinasi Hambatan komunikasi Iritabilitas Kinsentrasi buruk Gelisah

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN ( DOENGS HAL 736) MANDIRI Pantau TTV dan status mental Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu istirahat pasien Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, mendorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha/kaki. Lihat adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi KOLABORASI Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, osmolalitas darah, hb/ht, urium kreatinin 6. Ansietas Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (nanda Nic Noc, hal 45) Terpajan toksin Hubungan keluarga/ hereditas ransmisi dan penularan interpersonal Krisis situasi dan maturasi Stres Penyalahgunaan zat Ancaman kematian Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, stayus kesehatan, status ekonomi, dan pola interkasi Ancaman terhadap konsep diri Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial Kebutuhan yang tidak terpenuhi Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 43-45) Perilaku: Penurunan produktivitas Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup Gerakan yang tidak relevan

Gelisah Memandang sekilas Insomnia Kontak mata buruk Resah Menyelidik dan tidak waspada

Afektif: Gelisah Distres Ketakutan Perasaan tidak adekuat Fokus pada diri sendiri Peningkatan kekhawatiran Gugup Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten Marah Menyesal Perasaan takut Khawatir

Fisiologis: Wajah tegang Gemetar atau termor ditangan Suara bergetar

Parasimpatis: Nyeri abdomen

Penurunan tekanan darah Gangguan tidur Kesemutan pada ekstremitas Sering berkemih Urgensi berkemih

Simpatis: Anoreksia Eksistasi kardiovaskuler Mulut kering Wajah kemerahan Jantung berdebar-debar Peningkatan tekanan darah Peningkatan nadi Peningkatan refleks Peningkatan pernapasan Dilatasi pupil Kesulitan bernapas Vasokonstriksi superfisial Kedutan otot Kelemahan

Kognitif: Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis Konfusi Penuruna lapang pandang Kesulitan untuk berkonsentrasi

Ketrebatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah Keterbatasan kemampuan untuk belajar Mengespresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup (Non Nanda) Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik Fokus terhadap diri sendiri (Non Nanda) Mudah lupa Gangguan perhatian Tenggelam dalam dunia sendiri Melamun Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain.

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 48-50) Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik Kaji untuk faktor budaya (misalnya konflik nilai0 yang menjadi penyebab ansietas Gali bersama pasien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu Reduksi ansietas (Nic): menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan untuk pemulangan, dukungan, dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari Berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi Informasikan tentang gejala ansietas

 Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panik dan gejala penyakit fisik Penurunan ansietas (Nic): o o o Sediakan informasi faktual yang menyangkut diagnosis, terpai, dan prognosis Instruksikan pasiean tantang penggunaan teknik relaksasi Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur Aktivitas kolaboratif

Penurunan ansietas (Nic): berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu Aktivitas keperawatan

Pada ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang. Dan berikan ketenangan serta rasa nyaman Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan utnuk mengurangi ansietas Sediakan pengalihan melalui TV, radio, permainan, serta terapi okupasi untuk meurunkan ansietas dan memperluas fokus Coba teknik, seperti imajinasi bimbing (Antall dan Kresevic, 2004) dan relaksasi progresif Berikan penguatan positif ketika pasien mampu menerusakan aktivitas sehari-hari dan aktivitas lainnya meskipun mengalami ansietas Yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian Dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan, serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulan lain Sarankan terapi alternatif untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien Singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan Penurunan ansietas (Nic): o Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan

o o

Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien Dampingi pasien (misalnya selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan dan mengurasi rasa takut

o o o

Berikan pijatan punggung/ leher, jika perlu Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

7. Defisit perawatan diri Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic Noc, hal 658) Penurunan motivasi Hambatan lingkungan Kelelahan

 Hambatan mobilitas Hambatan kemampuan berpindah Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan persepsi atau kognitif Ansietas berat Kelemahan Dpresi perkembangan Ketunadayaan perkembangan Intolenrasnis terhadap aktivitas Pembatasan akibat kondisi medis Gangguan psikologis Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 657-658) DS: DO: Ketidakmampuan melakukan higiene eliminasi yang tepat Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air Ketidakmampuan mencapai kloset atau kursi buang air Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau kursi buang air

Tindakan keperawatan Pengkajian

Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri dan aman

 Kaji kemampuan untuk memanipulasi pakaian Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu ( misalnya walker, tongkat) Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas Kaji peningkatan atau penurunan kemampuan untuk ke toilet sendiri Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri Penyuluhan untuk pasien/ keluarga

Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi Tunjukkan penggunaan alat bantu dan aktivitas adaptif Bantu perawatan diri: eliminasi (Nic): ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas eliminasi Aktivitas kolaboratif

Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi Rujuk pasien dan keluarga kelayanan sosial untuk medapatkan layanan bantuan kesehatan di rumah Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien serta mendapatkan alat bantu yang diperlukan Aktivitas keperawatan

Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar, jika perlu Hindari penggunaan keteter menetap dan keteter kondom jika mungkin Dorong pasien mengenakan pakaian yang mudah dipakai/ dilepas; bantu berpakaian, jika perlu Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien Bantuan perawatan diri: eliminasi (Nic):

Bantu pasien saat menggunakan kloset, kursi buang air, pispot, frakturepan, dan urinal pada interval tertentu

o o o o

Fasilitasi higiene eliminai setelah eliminasi Siram kloset; bersihkan peralatan eliminasi Ganti pakaian pasien setelah eliminasi Jaga privasi saat eliminasi

Singkirkan benda yang menghambat akses ke toilet (misalnya karpet yang tidak terpasang dengan baik, furniture yang kecil dan dapat dipindahkan) Gunakan pengharum ruangan jika perlu Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pememberi asuhan lain dan tunjukkan kepada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera direspon

8. Gangguan integritas kulit Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic Noc, hal 704) Eksternal (lingkungan) Zat kimia Kelembapan Hipertermia Hipotermia Faktor mekanik (misalnya akibat restrain) Obat Kelembapan kulit Imobilisasi fisik Radiasi

Internal (somatik) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor (perubahan elastistas0 Faktor perkembangan Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya obesitas, kakeksia) Defisit imunologis Gangguan sirkulasi Gangguan status metabolik Gangguan sensasi Penonjolan tulang

Faktor perkembangan Usia ekstrem muda atau tua

Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 704) DS: DO: Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis) Invasi struktur tubuh

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 707-709) Pengkajian

Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurun tekanan, meliputi kasur udara statis, terapi lowair loss, terapi udara yang dicairkan, dan kasur air Perawatan area insisi (Nic): inspeksi adanya kemerahan, pembangkakan, atau tandatanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi Perawatan luka (Nic):

Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan

Kaji luka terhadap karakteristik berikut: o o o o o Lokasi, luas, dan kedalamn Adanya dan karakter eksudat, termasuk kentalan, warna, dan bau Ada atau tidaknya granulasi atau epitalialisasi Ada atau tidaknya jaringan nekrotik. Deksripsikan waran, bau, dan banyaknya Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat (misalnya nyeri saat palpasi, edema, pruritus, indurasi, hangat, bau busuk, eskar, dan eksudat) o Ada atau tidaknya perluasan luka kejaringan dibawah kulit dan pembentukan saluran sinus Penyuluhan untuk pasien/ keluarga Ajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara mempertahankan luka insisi tetap kering saat mandi, dan mengurangi penekanan pada insisi tersebut Aktivitas kolaboratif Konsulasikan pada ahli gizi tenyang makanan tinggi protein, mineral, kalori, dan vitamin Konsultasikan pada dokter tentang implementasikan pemberian makanan dan nutrisi enteral atau parenteral untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka Rujuk keperwata terapi enterestoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian, penentuan derajat luka, dan dokumentasi perawatan luka atau kerusakan kulit Perawatan luka (Nic): gunakan unit Tens (transcutanneous elestrichald nervestimulation) untuk peningkatan proses penyembuhan luka, jika perlu Aktivitas keperawatan Evaluasi tindakan pengobatan atau pembalutan topikal yang dapat meliputi balutan hidrikolid, balutan hidrofilik, balutan absorben

 Lakukan perawatan luka atau perawatan kulit secara rutin yang dapat meliputi tindakan berikut: Ubah dan atur posisi pasien secara sering Pertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembapan yang berlebihan Lindungi pasien dari kontaminasi feses atau urien Lindungi pasien dari eksresi luka lain dan eksresi selang drain dan luka

Bersihkan dan balut area insisi pembedahan menggunakan prinsip steril atau tindakan asepsis medis berikut, jika perlu: Gunakan sarung tangan sekali pakai (steril, jika perlu) Bersihkan area insisi dari area bersih kekotor menggunakan satu kasa atau satu sisi kasa pada satiap uasapan Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril Bersihkan sekitar ujung drainase, bergerak dengan gerakan berputar dari pusat keluar Gunakan preparat antiseptik, sesuai program Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program Perawatan luka (Nic): Lepas balutan dan plester Bersihkan dengan salin normal atau pembersih nontoksit, jika perlu Tempatkan area luka pada bak khusus, jika diperlukan Lakukanperawatan ulkus kulit, jika perlu Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka, jika perlu

 Lakukan perawatan pada area infusi IV, jalur hichkman, atau jalur vena sentral, jika perlu Lakukan massase diarea sekitar luka untuk merangsang sirkulasi

9. Diare Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (nanda Nic Noc, hal 236-237) Psikologis Tingakat stres dan ansietas yang tinggi

Situasional Efek samping obat Penyalahgunaan alkohol Kontaminan Penyalahgunaan obat pencahar Radiasi Racun Perjalanan Pemberian makanan melalui selang

Fisiologis Proses infeksi Inflamasi Iritasi Malabsorpsi Parasit

Data yang mendukung ( Nanda Nic Noc, hal 236) DS:

Nyeri abdomen Keram Urgensi

DO: Sedikitnya sehari mengalami tiga kali defekasi dengan feses cair Bising usus hiperaktif

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 239- 240) Pengkajian Lakukan tes guaiak pada feses Minta pasien mengidentifikasi pola defekasinya Pantau nilai laboratorium (elektrolit, hitung darah lengkap), dan laporkan adanya abnormalitas Timbang berat badan pasien setiap hari Kaji dan dokumentasikan: Frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses Turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai indikator dehidrasi Manajemen diare (Nic): o o o o Ambil spesimen feses untuk uji kultur dan sensitivitas, jika diare berlanjut Evaluasi profil obat terhadap efek samping di saluran cerna Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga Informasikan pasien tantang kemungkinan obat yang mengakibatkan diare

 Ajarkan oasien untuk menghindari susu, kopi, makanan pedas, dan makanan yang mengiritasi saluran cerna Manajemen diare (Nic): o o Ajarkan pasien tentang pengguanaan obat anti diare yang benar Anjurkan pasien / anggota keluarga untuk mencatat warana. Volume, frekuensi, dan konsistensi feses o o Anjurkan oasien untuk melapor kepetugas kesehatan setiap kali diare Ajarkan pasien tantang teknik menurunkan sters, jika perlu

Aktivitas kolaboratif Konsulkan dengan ahli diet untuk menyesuaikan diet yang diperlukan Manajemen diare (Nic): o Konsultasikan pada dokter jika tanda dan gejala diare mentap

Aktivitas keperawatan Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor yang berperan terhadap terjadinya diare Berikan perawatan dengan sikap menerima dan tidak menghakimi Berikan cairan sesuai pilihan pasien Berikan privasi dan keamanan bagi paien selama eliminasi fekal Menajeman diare (Nic): o o Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan usus (misalnya puasa/ diet cair) Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil, tetapi sering dan tingkatkan kepdatannya secara bertahap

10. Intoleransi Aktivitas Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Doenges, hal 536)

Kelemahan umum Penurunan kekuatan atau ketahanan Nyeri Mengalami keterbatasan aktivitas Depresi

Data yang mendukung (Doenges, hal 536) Laporan kelemahan Ketidanyaman kerja Penurunana kekuatan otot Menolak untuk bergerak

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 27-29) Pengkajian Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi Kaji respon emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas Manajemen energi (Nic) : o o Tentukan penyebab kelatihan (misalnya perawatan, nyeri dan pengobatan) Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energi yang adekuat

Penyuluhan untuk pasien/ keluarga Mengenali tanda dan gejala intoleran aktivitas, termauk kondisi yang perlu dilaporkan kepada dokter Pentingnya nutrisi yang baik Manajemen energi (Nic): o Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan menimalkan komsumsi oksigen (misalnya pemantauan mandiri dan teknik langkah untuk melakukan AKS)

Ajarkan teknik pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mecegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu faktor penyebab Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya untuk latihan ketahahan), atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan makanan yang kaya energi

Aktivitas keperawatan Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi, sesuai toleransi Pantau TTV sebelum, selama, dan setelah aktivitas; hentikan aktivitas jika TTV tidak dalam rentang normal bagi pasien atau jika ada tanda-tanda bahwa aktivitas tidak dapat ditoleransi (misalnya nyeri dada, pucat, vertigo, dispnea) Manajemen energi (Nic): o o o o o Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas pada periodesaat pasien memiliki energi paling banyak Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya ambulasi, berpindah, mengubah posisi, dan perawatan personal) Batasi rangsangan lingkunga (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis yang mencatat asupan kalori dan energi

11. PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN) PENYEBAB (DOENGOS HAL 345) Kerusakan traktus sensori dengan perubahan resepsi sensori,transmisi, dan integrasi Penurunan rangsang lingkungan Stresss psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)

DATA YANG MENDUKUNG : DS (DOENGOS HAL 345) Perubahan yang dapat di ukur pada ketajaman sensori, termasuk posisi bagian tubuh/proprosepsi Perubahan dalam respon biasanya terhadap rangsang Inkoordinasi motorik Ansietas, disorietasi, berpikir kacau Respon emosional berlebihan TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 693) Peningkatan komunikasi : Defisit penglihatan : Mmembantu pembelajaran dan penerimaan metode alternatif untuk menjalani hidup dengan penurunan fungsi penglihatan Menajemen lingkungan : Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat terapeutik 12. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 504) Ketergantungan zat kimia penyakit kronis kesulitan mengunyah atau menelan Faktor ekonomi Intoleransi makanan Kebutuhan metabolik tinggi Refleks mengisap pada bayi tidak adekuat Kurang pengetahuan dasar tentang nurisi Akses terhadap makanan terbatas Hilang nafsu makan Mual dan muntah Pengabaian oleh orang tua Gangguan psikologis

DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 503-504) Keram abdomen Nyeri abdomen Menolak makan Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan

 Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan Merasa cepat kenyang setelah mengkomsumsi makanan DO (NANDA NIC NOC HAL 504) Pembuluh kapiler rapuh Diare atau steatore Kekurangan makanan Kehilangan rambut yang berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang informasi, informasi yang salah Kurangnya minat terhadap makanan Salah paham Membran mukosa pucat Tonus otot buruk Menolak untuk makan Rongga mulut terluka Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC HAL 507508) PENGKAJIAN Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai lab khususnya transferin, albumin, dan elektrolit Menajemen nutrisi (nic) : o o o o Ketahui makanan kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat

PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA

Ajarkan metode untuk perencanaan makan Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal Manajemen nutrisi (nic) : berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya AKTIVITAS KALOBORATIF

 Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misalnya pasien anoreksia norvosa atau pasien penyakit glomerular/dialisis peritoneal) Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, penyebab makan pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan Rujuk ke dokter untuk menentukan pnyebab gangguan nutrisi Rujuk ke program gizi di komunitas yang cepat jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat Menajemen nutrisi (nic) : Tentukan dengan melakukan kaloborasi bersama ahli gizi jika diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi khususnya untuk pasien kebutuhan energi tinggi, seperti pasien pascabdah dan luka bakar, trauma, demam, dan luka) 13. GANGGUAN PROSES BERFIKIR PENYEBAB (DOENGOS HAL 717-718) Perubahan fisiologis : peningkatan stimulasi SSP/ memepercepat aktivitas mental Perubahan pola tidur DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 798) Ketidaksesuaian kognitif Ketidakadekuatan interpretasi lingkungan Ketidaksesuaian pemikiran DO (NANDA NIC NOC HAL 798) Mudah distraksi Egosentris Terlampau atau kurang waspada Defisit atau masalah memori TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (DOENGOS 718) MANDIRI waktu atau orang Catat adanya perubahan tingkah laku Kaji proses pikir pasien, seperti memori, rentang perhatian, orientasi terhadap tempat,

 Hadirkan pada realita secara terus menerus dan secara gamlang tanpa melawan pikiran yang tidak logis Berikan jam , kalender, ruangan, jendela, mengatur tingkat cahaya untuk menstimulasi siang/malam Anjurkan keluarga atau orang terdekat lainnya mengunjungi pasien , memberikan dukungan sesuai dengan kebutuhan KOLABORASI Berikan obat sesuai indikasi seperti sedatif/trankulizer atau obat antipsikotik 14. NYERI (AKUT) Agens-agen penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis)

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL 531) DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 530-531) Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat Posisi untuk menghindari nyeri Perubahan tonus otot ( dengan rentan dari lemas tidak bertenaga sampai kaku) Respon autonomik (misalnya diaporesis,perubahan tekanan darah , pernapasan atau nadi , dilatasi pupil) Perubahan selera makan Perilaku distraksi PENGKAJIAN Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala nol sampai sepuluh (0=tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan, 10= nyeri hebat) Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan kemungkinan efek sampingnya Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasen Dalam mengkaji nyeri pasien , gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien Menajemen nyeri (nic) : DO (NANDA NIC NOC HAL 530-531)

TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 534-535)

Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan derasi, frekuensi,kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor prefisitasinya

o -

Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif

PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat di capai Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik atau opioid (misalnya resiko ketergantungan atau overdosis) Menajemen nyeri (nic) : berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung , dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

AKTIVITAS KOLABORATIF Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya setiap 4jamselama 36jam) Menajemen nyeri (nic) : o o Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluahan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman masa lalu

(KRONIS) Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya kanker metastasis, cedera neurologis dan atritis)

PENYEBAB (NANDA NIC NOC HAL538)

DATA YANG MENDUKUNG : DS (NANDA NIC NOC HAL 537) Depresi Keletihan Takut kembali cedera

DO (NANDA NIC NOC HAL 537) Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya Anoreksia Atrofi kelompok otot yang terlibat Perubahan pola tidur

 Wajah topeng Perilaku melindungi Iritabilitas Gelisah Berfokus pada diri sendiri Perubahan berat badan TINDAKAN KEPERAWATAN YANG HARUS DILAKUKAN (NANDA NIC NOC 540) PENGKAJIAN Kaji dan dokumentasikan efek jangka panjang penggunaan obat Penatalaksanaan nyeri : (nic) o o Pantau tingkat kepuasaan pasien terhadap menajemen nyeri pada nterval tertentu Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan , hbungan kinerja , dan tanggung jawab peran) PENYULUHAN UNTUK PASIEN/KELUARGA AKTIVITAS KOLABORATIF Beritahu pasien bahwa peredaan nyeri secara total tidak adakan dapat dicapai Adakan pertemuan multi disiplinear untuk merencanakan asuhan keperawatan pasien Menajemen nyeri (nic) ; o Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga,orang terdekat pasien, ke kelompok pendukung atau sumber-sumber lain bila perlu

15. Hipotermi Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic Noc, hal 395) Penuaan Konsumsi alkohol Kerusakan hipotalamus Penurunan laju metabolik Kilit berkeringat pada lingkungan yang dingin

Penyakit/ taruma Ketidakmampuan atau penurunan kemampuan untuk menggigil Ketidakaktifan Pengguanaan pakain yang tidak mencukupi Malnutrisi Obat-obatan (menyebabkan vasodilatasi) Terpajang lingkungan yang dingin atau kedinginan (dalam waktu lama)

Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 394) DS: DO: Kulit dingin Bantalan kuku sianosis Hipertensi Pucat Merinding Penurunan suhu tubuh dibawaha rentang normal Menggigil Pengisian ulang kapiler lambat Takikardia

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 397-398) Pengkajian

Cari nilai dasar TTV Lakukan pemantauan jantungpada pasien Gunakan termometer rentang-rendah, bila perlu untuk mendapatkan suhu yang akurat

 Kaji gejala hipotermia (misalnya perubahan warna kulit, menggigil, kelelahan, kelemahan, apatis, dan pelo) Kaji kondisi medis yang dapat menyebabkan hipotermia (misalnya diabetes, miksedema) Regulasi suhu (Nic): o o Pasang alat bantu inti tubuh kontinu Pantau sushu paling sedikit setiap dua jam

Penyuluan untuk keluarga/ keluarga

Regulasi suhu (Nic): o o Ajarkan kepada pasien, khususnya pasien usia lanjut, tindakan untuk mencegah hipotermiaakibat terpajan suhu dingin Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang diperlukan Aktivitas kolaboratif

Untuk hipotermia berat, bantu dengan teknik menhangatkan suhu inti tubuh (misalnya hemodialisis, dialisis paritoneal, dan irigasi kolon) Aktivitas keperawatan

Berikan pakaian yang hangat, kering, selimut penghangat, alat-alat pemanas mekanis, suhu ruangan yang disesuaikan, botol dengan air hangat, berendam diair hangat, dan minum air hangat, sesuai toleransi Jangan berikan obat intarmuskular (IM) atau subkutan untuk pasien hipotermik Untuk paien intrabedah: o o o o Atur duhu ruangang untuk mempertahankan kehangatan pasien Selimuti kepala dan bagian tubuh pasien yang terbuka Hangatkan darah sebelum diberikan Selimuti pasien dengan selimut hangat untuk pemindahan setelah

pembedahan

16. Pola napas tidak efektif Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic Noc, hal 99-100) Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dindinga dada Penurunan energi dan kelelahan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Kerusakan muskuloskeletal Imaturitas neurologis Isfungsi neuromuskular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi atau kognitif Kelelahan otot-otot pernapasan Cedera medulla spinalis

Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 99) DS: Dispnea Napas pendek

DO: Perubahan eskurasi dada

Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod) Bradipnea Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapsitas vital Napas dalam Peningkatan diameter anterior/ poterior Napas cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir mencucu Kecepatan respirasi Takipnea Rasio waktu Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas

Tindakan keperawatan Pengkajian

Pantau adanya pucat dan seanosis Kaji kebutuhan insersi jalan napas Pemantauan jalan pernapasan (Nic): o o o Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan Pantau pernapasan yangberbunyi seperti mendengkur Pantau pola pernapasan: bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan cheynes/srokes, dan pernapasan abneastik, pernapasan biot dan pola ataksik

o o -

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir tidal, dan nilai gas arteri (GDA)

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan Ajarkan teknik batuk efektif Nformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam ruangan Instruksikan kepada pasien/ keluarga bahawa mereka harus memberitahu perawata pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan Aktivitas kolaboratif

Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanik Laporakan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan Aktivitas keperawatan

Hubungkan dan dokumentaikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori, suara napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan efek obat pada pasien) Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif Tenangkan psien selama periode gawat naps Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas Informasikan kepada pasien sebelum melalui prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker, atau sungkup Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

17. Perubahan Eiminasi Urine Penyebab dari masalah yang ditimbulkan pada gangguan Sistem Endokrin (Nanda Nic Noc, hal 839) Obstruksi anatomis Gangguan sensorik atau motorik Infeksi saluran kemih Data yang mendukung (Nanda Nic Noc, hal 838) DS: Disuria Urgensi

DO: sering berkemih mengalami kesulitan di awal berkemih inkotenensia nokturia retensi

Tindakan keperawatan (Nanda Nic Noc, hal 840-841) Pengkajian Pantau eliminasi urine, ferkuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna jika perlu. Kumpulkan spesimenurine porsi tengah untu urinalis, jika perlu. Aktivitas keperawatan Pertahankan pola eliminasi urine yang optimum Perhatikan bahwa lansia mugkin membutuhkan waktu lebih lama untuk ambulasi dari tempat tidur ke kamar mandi Penyuluhan kesehatan

 Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih. Instruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine,jika perlu Instruksikan pasien untuk berespon segera terhadap kebutuhan eliminasi,jika perlu. Ajarkan klien untuk minum 200 ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan diawal petang. Aktivitas kolaboratif Rujuk kedokter jika terdapat tanda dan gejala infeksi saluran kemih 18. Konstipasi Penyebab: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 119) Defek stimulasi saraf,otot dasar panggul yang lemah dan imobilitas, sekunder akibat: Lesi medulla spnalis Cedera medulla spinalis Spina bifida Demensia CSV,stroke Obesitas Feokromositoma Neuropati diabetic

Penurunan laju metabolism sekunder akibat:

Penurunan respons terhadap dorongan defekasi sekunder akibat gangguan afektif Tanda dan gejala/Data penunjang : (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 119) Minor (data subjektif) : Penurunan bising usus Mengeluh rectum teras penuh Mengekuhakan adanya tekanan pada rectum Mengejan dan nyeri pada saat defekasi Impaksi yang dapat diraba Defkasi yang kurang lampias Mayor (data objektif): Feses keras dan berbentuk Defekasi kurang dari tiga kali seminggu Defekasi sulit dan lama

Tindakan keperawatan: Pengkajian: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122) Pantau adanya stimulasi vagal(pusing,nadi lambat) Aktivitas keperawatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122) Dorong asupan harian sedikitnya 2 liter cairan atau 8 sampai 10 gelas. Bantu klien untuk berposisi semijongkok normal agar otot abdomen dan efek gaya gravitasi dapt optimal Tetapkan waktu yang teratur untuk eliminasi. Penyuluhan kesehatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122) Ajarkan cara mamasase abdomen bawah dengan perlahan saat toilet. Jelaskan pentingnya merespos dorongan untuk defekasi Aktivitas kolaboratif: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 122) Penggunaan laksatif (penghasil-bungkal,misalnya musiloid hidrofilik psilium, metanucil, effersylium citrucelfibercon) 19. Resiko Terhadap Cedera Penyebab : (Nanda Nic Noc edisi 9 tahun 2012 hal 429) Internal Profil darah yang tidak normal (misalnya leukositosis atau leucopenia) Gangguan faktor pembekuan Disfungsi biokimiawi(misalnya disfunsi sensori) Usia perkembangan (fisiologi,psikososial) Disfungsi efektor Penyakit imun atau autoimun Disfungsi integratif Malnutrisi Fisik (mis,kulit rusak,hambatan) Psikososial ( orientasi afektif) Sel sabit Talasemia Trombositopenia Hipoksia jaringan Eksternal Biologis

Fisik

Tingkat imunisasi komunitas mikroorganisme Obat-obatan (misalnya agens farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan yang awet, kosmetik, dan pewarna). Zat gizi (misalnya, vitamin, dan jenis makanan) Racun

Kimia

Polutan Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau peralatan Jenis kendaraan atau transportasi Individu atau penyedia layanan kesehatan (agens nosokomial,pola pengaturan staf,pola kognitif,afektif,an psikomotor) Tanda dan gejala/data penunjang: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 299) Gaya berjalan yang tidak mantap Amputasi Artitis Cedera serebrovaskuler Parkinsonisme Kehilangan anggota tubuh (ektremitas) Obat-obatan Bahaya dilingkungan rumah Tindakan keperawatan: Pengkajian: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 302) Kaji adanya efek samping obat yang dapat menyebakan vertigo Kaji adanya hipotensi ortostatik.bandingkan tekanan darah brankialis (posisi teletang, berdiri) bila pasiennya geriatrik. Aktivitas keperawatan: (Carpenito edisi 13 tahun 2010 hal 302/304) Atur tempat tidur pada ketinggian yang paling rendah pada malam hari. Ajarkan cara penggunaan kruk,tongkat ,walker,protesis dengan tepat. Instruksikan individu untuk mengenakan sepatu yang pas dan memiliki sol anti slip. Anjurkan untuk melakukan latihan fisik guna meningkatkan kekuatan dan kelenturan tubuh Penyuluhan kesehatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 433)

 Berikan materi edukasi yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera. Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 433) Rujuk ke kelas pendidikan dalam komunitas 20. Resiko Terhadap Infektif Penatalaksanaan Regimen Penyebab: (Nanda Nic Noc edisi 9 2012 hal 790) Kerumitan system layanan kesehatan Kerumitan program terapeutik Konflik pembuatan keputusan Kesulitan ekononi Tuntutan yang berlebihan (misalnya,individu,keluarga) Konflik keluarga Pola perawatan kesehatan keluarga Ketidakadekuatan kuantitas dan jumlah isyarat untuk bertindak Defisit pengetahuan Ketidak percayaan terhadap tenaga kesehatan atau program Persepsi hambatan Persepsi manfaat Persepsi keseriusan Persepsi kerentanan Ketidakberdayaan Defisit dukungan sosial Tanda dan gejala/Data penunjang : (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 786) Data subjektif: Mengatakan keinginan untuk menatalaksana penyakit Mengatakan kesulitan dengan program terapeutik Data objektif: Pencapaian(sesuai dugaan atau tidak terduga)gejala penyakit anggota keluarga Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi factor resiko Ketidaksesuaian perhatian terhadap penyakit (dan sekuela) Tindakan keperawatan: Pengkajian: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789) Kaji status koping dan proses keluarga saat ini

 Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga tentang penyakit,penyulit,dan terapi yang direkomendasikan. Kaji kesiapan anggota keluarga untuk belajar Identifikasi pengaruh budaya dan kepercayaan kesehatan keluarga Aktivitas keperawatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789) Bantu pasien dan keluarga menetapkan tujuan realitas. Bantu anggota keluarga merencanaka dan mengimplementasika terapi dan perubahan gaya hidu pasien. Dukung pemeliharaan rutnitas da ritual keluarga di rumah sakit (misalnya makan bersama,diskusi keluarga). Diskusikan rencana keluarga untuk pengasuhan anak saat orang tua tidak mendampingi anak. Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan gangguan rutinitas keluarga. Penyuluhan kesehatan: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789) Ajarkan keterampilan manajemen waktu dan keterampilan organisasi kepada keluarga Bekali pemberi asuhan dengan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien Ajarkan strategi untuk memperthankan atau memulihkan kesehatan pasien Ajarkan strategi perawatan pasien menjelang ajal Promosi keterlibatan keluarga (NIC): fasilitas pemahaman tentang aspek medis kondisi pasien kepada anggota keluarga. Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 789) Bantu keluarga mengidentifikasi sumber layanan kesehatan komunitas Rujuk keluarga pada kelompok dukungan keluarga 21. Kurang Pengetahuan Mengenai Penyakit Prognosis Dan Kebutuhan Pengobatan Penyebab : (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 677) Kurang terpajang/mengingat Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi Masalah tentang area sensitif Tanda dan gejala/Data penunjang : (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 677) Pertanyaan,meminta informasi Menyatakan masalah /indicator non verbal Tidak akurat mengikuti instruki,terjadinya kmplikasi yang dapat dicegah dapat

Tindakan keperawatan: Pengkajian: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678) Kaji ulang proses penyakit,pengalaman pasien Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik.Contohnya untuk berkemih, urine adanya keruh,berbau,penurunan demam/menggigil Aktivitas keperawatan: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678) Dorong menyatakan rasa takut/perasaan dan perhatian Diskusikan perlunya pemberitahuan pada perawat keehatan lain tentang diagnosa. Bicarakan masalah informasi tentang anatomi dasar seksual.Dorong pertanyaan and tingkatkan dialog tentang masalah. Penyuluhan kesehatan: (Doenges edisi 3 tahun 1999 hal 678) Berikan informasi bahwa kondisi tidak ditularkans secara seksual. Anjurkan menghindari makanan berbumbu,kopi,alkohol, mengemudikan mobil haluaran,urine,ketidakmampuan

lama,pemasukan cairan,cepat (terutam alkohol) Beri penguatan pentingnya evaluasi medic untuk sedikitnya 6 bulan -1 tahun.termasuk pemeriksaan rectal urinalisasi. Aktivitas kolaboratif: (Nanda Nic Noc edisi 9 hal 447) dalam mempertahankan program terapi. Buat rencana pengajaran multidisipliner yang terkoordinasi, sebutkan perencanaannya. Rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi kemampuan pasien mengikuti program terapi. Beikan inforamasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien