Crculo de Estudio e Investigacin en Neuropsicologa y Psicologa Crculo de Estudio e Investigacin en Neuropsicologa y Psicologa, de la Escuela Profesional de Psicologa; de la Facultad de Psicologa,

Relaciones Industriales y Ciencias de la Comunicacin; de la Universidad Nacional de San Agustn de Arequipa, Per. Inicio Quines Somos Contacto NeuroPsicologa sbado, marzo 08, 2008 Articulo: NEUROPSICOLOGIA FORENSE: UNA NUEVA ESPECIALIDAD NEUROPSICOLOGIA FORENSE: UNA NUEVA ESPECIALIDAD

Por el Dr. Adolfo Jarne Esparcia

Resumen

Hace escasamente diez aos cuando se hablaba de las aplicaciones de las tcnicas neuropsicolgicas a los problemas de los que entienden los tribunales, se conceban stas como meras traslaciones de una metodologa e instrumental a unos problemas no especficos

para dicha metodologa. Sin embargo desde entonces el trmino "neuropsicologa forense" ha sido utilizado de una manera creciente, hasta el punto de que ahora estamos quizs en disposicin de poder realizar con toda propiedad la afirmacin que encabeza este escrito. En este artculo se realiza una revisin del estado de la cuestin actual desde la bibliografa ms reciente. En concreto se aborda cuestiones como las bases conceptuales, las relaciones entre Neuropsicologa Forense (NPF)y Neuropsicologa Clnica, la cuestin de si existe un mtodo propio de la NPF, las posibles reas de aplicacin y algunos problemas propios de neuropsicologa forense, como la evaluacin del estado premrbido o la simulacin. Finalmente se plantea el Traumatismo Crneo enceflico (TCE) como paradigma de las tareas propias de esta especialidad.

Abstracs

Only ten years ago, when neuropsychological techniques were used in legal situations, the area was considered one essentially alien to the methodology underlying their application. However, since then, the use of term "forensic neuropsychology" has increased so much that we feel that can justifiably call the area a new speciality. This article examines the current state of the question through a review of recent bib

liography. It looks as questions such as the conceptual basesof the field, the relations between forensic neuropsychology (FNP) and clinical neuropsychology, the question of whether FNP has a method of its own, its possible areas of application and some specific problems facing it, such as the assessment of the premorbid state and simulation. Finally we consider traumatic brain injury as a paradigm of the work of specialists in this field. Hace escasamente diez aos cuando se hablaba de las aplicaciones de las tcnicas neuropsicolgicas a los problemas de los que entienden los tribunales, se conceban stas como meras traslaciones de una metodologa e instrumental a unos problemas no especficos para dicha metodologa (Rosner y Harmon, 1989). Sin embargo, desde entonces el trmino "neuropsicologa forense" ha sido utilizado de una manera creciente, hasta el punto de que ahora estamos quizs en disposicin de poder realizar con toda propiedad la afirmacin que encabeza este escrito. No es ajeno a ello la relevancia y difusin pblica alcanzada por algunos casos judiciales en los ltimos dos aos y en concreto el denominado "caso Pinochet". En efecto, no se escapa a nadie que consideraciones de orden poltico o diplomtico a parte, que segn todos los visos no han faltado, la resolucin de la situacin judicial de Pinochet en Gran Bretaa, pivot tcnicamente, fundamentalmente sobre la periciales solicitadas por los tribunales y las autoridades administrativas y dentro de ellas bsicamente en los argumentos derivados de la pericial neuropsicolgica. Parece que la solucin definitiva del caso dentro de Chile va a seguir un camino parecido en cuanto a la importancia de la peritacin de las

funciones cognitivas de Augusto Pinochet. An con ello, la afirmacin del encabezamiento no parece fcil de decidir. A favor de la consideracin de la posibilidad de una nueva disciplina se contabilizan algunos factores que nacen tanto de la misma neuropsicologa como especialidad como de la existencia de nuevos enfoques a problemas judiciales que exigen nuevas soluciones. En efecto, la neuropsicologa clnica ha logrado su reconocimiento como especialidad autnoma, relacionada y dentro del amplio espectro de las neurociencias, pero con una identidad propia frente a ellas y, sobre todo con un conjunto de tcnicas independientes. Nuestra hiptesis es que, desde este punto de vista, es precisamente la existencia de un conjunto de tcnicas consideradas cada vez ms especficas, diferenciadas y sensibles, lo que puede hacer apreciada la neuropsicologa para el mundo jurdico y tribunales, ms que la existencia, quizs hoy da todava no muy presente, de unos modelos y teoras propiamente forenses. La neuropsicologa ofrece as a los tribunales, la posibilidad de realizar de una forma fiable y sensible la identificacin de la existencia de una alteracin o trastorno, la descripcin del mismo, el establecimiento de su relacin con el SNC, si es posible etiolgica y, finalmente, la recomendacin de futuras evaluaciones y tratamiento (Pea, 1983; Kolb y Wishaw, 1985; Ellis y Young, 1992 y Junqu y Barroso, 1994). Por otro lado se aprecia desde el punto de vista de los tribunales la aparicin tanto en frecuencia como en relevancia de nuevos tipos de problemas y conflictos que se dilucidan frecuentemente en el mbito de lo civil. Como ejemplo sirva el aumento de demandas relacionadas con accidentes de trfico en los que se ven implicadas personas que han sufrido traumatismo crneo-enceflico y la necesidad por parte de las personas y las compaas implicadas de lograr evaluaciones forenses que determinen con exactitud los daos y secuelas cerebrales y psquicas y, sus repercusiones, o las demandas de declaracin de incapacidad laboral derivadas de condiciones patolgicas cerebrales/mentales. Desde este planteamiento se discute si existe base suficiente para la conceptualizacin de una neuropsicologa forense, y cuales seran sus reas de aplicacin y tcnicas y mtodos propios, constituyendo todo ello, en nuestra opinin, un entramado de problemas que se relacionan unos con otros de una manera estrecha. La mayora de textos recogen definiciones para la neuropsicologa forense (NPF a partir de ahora) en las que ms que una definicin conceptual se remarca el aspecto instrumental de sta, cuyas tareas propias seran aquellas concernientes a todo aquello que afecta al SNC, o ms concretamente, al dao cerebral y psquico asociado a cualquier tipo de alteracin del SNC (Brain Injury), entendido en un sentido extraordinariamente amplio y que en un concepto moderno de "trastorno mental" acogera tambin al menos a algunas de las hasta ahora llamadas "enfermedades mentales", todo ello en un contexto forense (Doerr y Carlin, 1991; McCaffrey y cols., 1997; Sweet, 1999 y Murray, 2000). De tal palo tal astilla; Las relaciones entre la neuropsicologa forense y la neuropsicologa clnica. As pues nos encontramos con que la NPF no dispone de un objetivo especfico, ya que comparte el inters por el dao cerebral y psquico con la Neuropsicologa Clnica (NPC a partir de ahora) y que bsicamente utiliza los mtodos propios de la NPC. A pesar de ello y en nuestra opinin, en este ltimos aspecto, el de la metodologa, se produce un primer punto de diferenciacin entre ambas y se vislumbra un atisbo de especificidad de la NPF, ya que para

cumplir sus objetivos, sta debe recurrir con ms frecuencia y profusin que la primera a elementos provenientes de otras metodologas como la Psicologa Clnica y Psiquiatra, la Medicina Legal, la Psicometra, etc., dada la naturaleza generalmente compleja de los problemas a los que se enfrenta. Ahondando en ello, es con relacin precisamente a las tcnicas donde la NPF puede alcanzar la especificidad mencionada, ya que si bien suele utilizar las propias de la NPC, cada vez ms tiende a investigar y generar tcnicas propias como las que permitan la diferenciacin entre rendimiento, funcin y competencia y los tests detectores de simulacin (Sbordone y Guilmette, 1999; Long y Collins, 1997). En resumen, no obstante lo anterior, las relaciones entre NPC y NPF son muy estrechas; de hecho en el momento actual la otra no parece sino la aplicacin de la una a los problemas forenses. Lo que se apunta en el momento actual es una cierta independizacin en funcin de la aplicacin a los problemas propios del contexto forense (como la imputabilidad, el dao y la secuela o la prdida funcional, etc.) y en consecuencia de la existencia de problemas especficos, no propios, o al menos no tan propios de la neuropsicologa clnica como se comenta ms adelante (Puente, 1997). En este sentido, es nuestra opinin que toda persona que realice tareas propias de la NPF deber tener conocimientos consistentes de NPC, pero no queda claro que necesariamente deba tener la titulacin y las competencias altamente desarrolladas propias de un neuropsiclogo clnico, ya que probablemente recoger de sta ltima disciplina unos instrumentos y metodologa pero no modelos especficos. Viceversa un especialista en esta ltima disciplina deber contar con conocimientos forenses para la practica de la NPF, ya que la simple capacitacin en NPC no garantiza su competencia en la aplicacin a los problemas forenses. En esencia parecera que el acceso a la prctica de la NPF se podra realizar desde las dos especialidades (NPC y Clnica Forense) pero necesitando un formacin complementaria en la no especfica del profesional. El mtodo.

Tal como se ha sealado anteriormente, el mtodo de trabajo que se utiliza en NPF es bsicamente el propio de la NPC, que incluye una completa anamnesis neurolgica, psicopatolgica y neuropsicolgica; una buena exploracin clnica neuropsicolgica y del estado mental; un anlisis detallado de los resultados de las pruebas complementarias mdicas (RNM, SPEC, etc.), y una completa exploracin neuropscologica con las bateras, pruebas, test e instrumental propio y apropiado. Con relacin a ste ltima, existe una vieja discusin sobre la conveniencia de que el neuropsicolgo forense realice lo que se denomina "exploracin a ciegas" (Matarrazzo, 1990), es decir la administracin e interpretacin de pruebas neuropsicolgicas con desconocimiento total de los otros datos clnicos y forenses del caso. Se arguye que si las pruebas neuropsicolgicas utilizadas son suficientemente vlidas, fiables y sensibles como para ser

utilizadas en el contexto y los problemas forenses, deberan sus resultados ser acordes con esta idea y no depender en su interpretacin de otros aspectos como la valoracin y/o interpretacin subjetiva que realice el forense de estos resultados. En esencia se discute si la metodologa neuropsicolgica cumple la condicin de suprema prueba objetiva que busca el jurista. A nadie se le escapa que ello hoy da no es posible y que el desarrollo actual de la metodologa neuropsicolgica, psicolgica, psiquitrica y psicopatolgica no lo permite. Todo ello por variadas y diferentes razones, de entre las cuales resaltamos dos importantes; la metodologa neuropsicolgica proporciona datos de una gran inespecifcidad en relacin a los procesos cerebrales subyacentes. Por ejemplo cuando se detecta un dficit de atencin en un ser humano no es posible predecir por su sla existencia, sin ningn otro dato, cual es la causacin y origen de dicho dficit, puede corresponder a prcticamente cualquier alteracin cerebral, psicopatolgica e incluso condiciones no pataolgicas como fatiga. Dicho dficit slo comienza a tener sentido cuando se van aadiendo poco a poco datos, desde la edad del paciente, su estado fsico, antecedentes, otros sntomas y resultados neurospicolgicos. Por otro lado, en este tipo de pruebas la simulacin resulta extraordinariamente fcil para el sujeto, puesto que en una situacin de ausencia de patologa slo va a depender de la voluntad del propio sujeto. En condiciones no patolgicas, no disponemos en la exploracin neuropsicolgica, psicopatolgica y psiquiatrica de una metodologa e instrumentos de evaluacin objetivos que sean capaces de obtener datos sobre el estado de una mente fuera del control y voluntad de la misma mente. Uno de los efectos que se deriva de esta condicin es la dificultad para el sujeto de la disimulacin (aparentar un estado de salud en la presencia de patologa real), pero una gran facilidad para la simulacin (aparentar un estado de enfermedad en presencia de salud). En esencia, parece que hoy da la nica posibilidad real en NPF, es la interpretacin contextual de los resultados neuropsicolgicos. Ello conduce a una discusin interesante en NPF y en otras disciplinas afines. Si la interpretacin de los datos derivados de las exploraciones es contextual significa que existe el riesgo de un alto grado de opinin personal y subjetivismo por parte del forense. Algunos autores han denominado a esta situacin en el contexto forense como algo propio de "ciencias junco". Este trmino fue polularizado por Huber en 1991, y aunque en un principio haca referencia al hecho de un perito que cambia el sentido de sus argumentos en funcin de sus intereses y no de lo que los datos indican, ha acabado expresando las disciplinas cuya falta de validez, fiabilidad y consistencia en sus datos y resultados, hacen que stos (datos y resultados) puedan utilizarse para argumentos contrarios y contradictorios entre s (es decir inclinarse al viento que sopla como un junco) y por lo tanto son especialmente poc tiles para sustentar en ellas decisiones judiciales (Hagen 1997). En el campo forense son muy conocidas las disputas entre Faust y Ziskin que mantienen en su numerosa bibliografia esta postura en relacin a la psicologa clnica, la psiquiatra y la neuropsicologa (Faust y Ziskin, 1988; Faust y Ziskin, 1989 y Faust, 1991) y destacados especialistas (Matarrazzo, 1990). reas de Aplicacin

Resulta contradictorio, y hasta cierto punto irnico, que el mayor conocimiento de la NPF en nuestro medio haya venido de la mano de un contexto en el que la misma NPF no ha alcanzado su mayor extensin, nos referimos al caso Pinochet, antes mencionado, y al derecho penal. En efecto, la NPF no encuentra en el rea penal su mayor expansin, debido quizs a la prevalencia de la Psiquiatria Forense en este campo. En nuestra opinin, ambas ramas forenses (Psiquiatria y Neuropsicologa), no slo no son contrapuestas ni competitivas entre si, sino que pueden presentar una colaboracin y complementariedad que puede ser muy beneficiosa para la Psiquiatra Forense y por descontado para los intereses de la justicia. En derecho penal, por su propia esencia, la NPF parece especialmente til en su aplicacin a aquellos casos en los que la supuesta alteracin cognitiva es permanente o al menos est presente en el momento de la evaluacin, lo que permite la exploracin del estado en ese momento, de las funciones superiores, como es la situacin de la mayora de las demencias. Sin embargo parece ms limitada en su aplicacin a situaciones transitorias en que la supuesta afectacin ya ha desaparecido como la embriaguez patolgica, los cuadros de intoxicacin aguda, etc. en los que puede eso s, prestar un asesoramiento respecto a lo que sera esperable que fuera el estado de dichas funciones si el sujeto hubiera estado en la situacin patolgica. En esencia en el campo del derecho penal la NPF parece especialmente sensible a los problemas derivados de las demencias y cuadros de deterioro en general en un sentido moderno y amplio como por ejemplo las situaciones de deficits asociadas a esquizofrenias y otros trastornos psicopatolgicos (Alan, y cols. 1991; Rehkopf y Fisher, 1997). En este sentido parece an menor su penetracin en el campo del derecho de familia, donde prcticamente quedara circunscrito a la situaciones descritas para el derecho penal, si generaran alguna conflictividad en una circunstancia especfica de este terreno. En nuestro conocimiento no existe todava bibliografa en este campo. Existe una amplia coincidencia (Iruarrizaga, 1999), que es en el derecho y procedimientos civiles donde la NPF alcanza su mayor penetracin y posibilidades de expansin futuras. Destacan por sus potencialidades la valoracin del dao cerebral y psquico y, secuelas, en el caso de accidentes (laborales, deportivos, fortuitos, etc.) u otras circunstancias (agresiones,

etc.) en que se haya producido un Traumatismo Craneo Enceflico, la apreciacin de posibles causas de incapacitacin civil asociada a trastornos cognitivos presentes tanto en enfermedades neurolgicas (demencias como al enfermedad de Alzheimer), como psicopatolgicas (deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia), la valoracin de minusvalas psquicas con la apreciacin de detrimentos intelectuales y cognitivos y, finalmente, todas aquellas situaciones relacionadas con el derecho laboral en el que juegen un papel alteraciones cerebrales y por lo tanto dficits cognitivos (como la declaracin de incapacidad laboral asociada a accidente laboral con resulta de Traumatismo Craneo Enceflico). Como se deduce de las lneas anteriores, aunque la NPF entiende de todos aquellos trastornos relacionados con el dao cerebral y psquico, y que en la prctica clnica se corresponden en la mayora de los casos con situaciones clnicas competenciales de la neurologa, la neuropsicologa, la psiquiatra y la psicologa clnica, es en el Traumatismo Craneo Enceflico (TCE a partir de ahora) donde encuentra su paradigma forense ms representativo, como se deduce tambin de la extensin y particularidad con que es tratado este tema por todos los autores (Doerr y Carlin, 1991; McCaffrey y cols., 1997 y Sweet, 1999). Dedicaremos un comentario a este hecho ms adelante. Algunos Problemas Propios de Neuropsicologa Forense Como se ha comentado en lneas anteriores uno de los enigmas de la NPF lo constituye el hecho de si para su desarrollo necesita y tiene capacidad suficiente como para generar modelos autnomos ms all de la NPC. Este planteamiento existe en funcin de la conciencia de que la NPF se enfrenta a algunos problemas que si bien no son propiamente especficos, se presentan tambin en la NPC, si adquieren aqu una importancia capital. Existe una amplia coincidencia (Doerr y Carlin, 1991; McCaffrey y cols., 1997 y Sweet, 1999, Murrey, 2000) en que stos son los siguientes: el nivel o funcionamiento cognitivo premrbido del sujeto (1), la influencia de posibles adicciones y tratamientos biolgicos, especialmente psicofarmacolgicos (2), la interferencia de los aspectos emocionales en los rendimientos cognitivos (3), la influencia de diferentes trastornos y situaciones psicopatolgicas como el trastorno facticio, la neurosis de renta, la neurosis postraumtica, etc. en estas situaciones forenses (4) y la simulacin como un problema propio y muy especfico de las situaciones forenses.

El Estado Cognitivo Premrbido

Frecuentemente, aunque no siempre, en la prctica de la NPF se evalan las prdidas y/o dficits de las funciones cognitivas respecto a un acontecimiento y/o situacin dado que marca el conflicto legal, por ejemplo las secuelas de un TCE. Ello hace ms importante la evaluacin ponderal de la prdida respecto a una situacin anterior o premrbida, que no la estimacin absoluta actual del estado de las funciones superiores del sujeto. Esta situacin provoca una

cantidad importante de problemas tcnicos como el hecho de que pueden existir rendimientos diferentes segn distintos puntos de partida, por ejemplo con un mayor nivel y/o desarrollo cognitivo premrbido se hace ms evidente el deterioro, en consecuencia estos sujetos resultan "favorecidos" en la exploracin neuropsicolgica con relacin a los que presentan un nivel premrbido ms pobre en los que es ms dificil detectar el dao de la lesin. Del mismo modo el propio estado cognitivo premrbido puede actuar como un desencadenante del dficit que se perita, como el caso de un TCE provocado por un accidente de trfico que a su vez podra haber estado provocado por un ictus cerebral. Quizs el problema ms importante sea sin embargo, el de la misma estimacin del estado cognitivo premrbido, generalmente identificado con la estimacin del Cociente Intelectual (CI) premrbido, aunque en nuestra opinin no es lo mismo. No es este el lugar de realizar una revisin de los mtodos y tcnicas propuestos, sirva apuntar, sin embargo, que la heterogeneidad y disparidad de los mismos es una buena imagen de la dificultad del problema. Para una buena revisin del tema se puede consultar los textos de Lynch y McCaffrey, 1997 y Putnam y cols. 1999. Un tema altamente interesante y que se suele referenciar casi exclusivamente en los textos de NPF dada su especificidad en la problemtica, es el de la estimacin de la personalidad premrbida. En efecto, dado que una de las secuelas del TCE son los cambios permanentes en conductas y tendencias hacia conductas del sujeto, tal como recoge el DSM IV y el ICD bajo el pigrafe, "Cambios de personalidad debido a un TCE (DSM IV, APA, 1995) y "Trastorno de personalidad y comportamiento debido a lesin cerebral" (ICD, OMS, 1992), parece lgico poder contar con una estimacin de la personalidad premrbida del sujeto como punto de referencia para el cambio y por lo tanto de la secuela. En este sentido son interesantes algunos trabajos con las medidas de F (infrecuencia) y Pd (desviacin psicoptica) del MMPI, la "apertura" y la "conciencia" del NEO-PI y, el neuroticismo de la escala de Eysenck, tanto en el sentido apuntado como con su relacin con el funcionamiento cognitivo (Putnam y cols. 1999.

La Existencia de Tratamientos Mdicos y Adicciones

Es conocida la influencia de la ingesta de alcohol y txicos sobre las funciones superiores, no solamente en el estado de intoxicacin aguda, donde es impensable una exploracin en NPF, sino especialmente como consecuencia de los cuadro crnicos y sus secuelas. Se presta especial atencin a los diferentes trastornos anmsicos que se pueden observar en el contexto de un alcoholismo crnico (sndrome amnesico alcohlico, sndrome de Korsacov, demencia alcoholica, etc.), as como las alteraciones cognitivas, en ocasiones ms groseras y en otras ms sutiles, asociadas a la larga ingesta de opiceos y/o cannabis. Resultan complejas e interesantes las discusiones respecto a su papel predisponente, facilitador, precipitante, coadjugante o independiente de los trastornos cognitivos que se pueden observar en otros sndromes neuropsicolgicos superpuestos y que pueden ser el motivo de intervencin

forense. En nuestra opinin, es preciso prestar una especial atencin al hecho de que en la valoracin del dao cerebral y psquico no se tiene suficientemente en cuenta que frecuentemente el paciente est bajo medicacin, en muchas ocasiones psicofarmacolgica. Ello es especialmente importante cuando se evala el funcionamiento cognitivo asociado a trastornos psicopatolgicos como la esquizofrenia, la depresin, etc.. En estos vasos el problema se presenta mltiple; por un lado hay un reconocimiento de que el mismo trastorno y/o sndrome es capaz por si slo de producir dejacin en las funciones cognitivas como es el cuadro de deterioro asociado a la esquizofrenia (Jarne, 1998), o el Complejo Demencia en la Depresin (CDD)(La Rue, 1992), pero adems es poco conocido todava el efecto de los psicofrmacos sobre estas mismas funciones superiores, en parte debido a las dificultades de generar diseos de investigacin lo suficientemente sutiles como para poder diferenciar ambos efectos (el de la enfermedad y el del medicamento), constituyendo ste uno de los temas ms complejos y "calientes" en la neuropsicologa aplicada a la psicopatologa. Aunque en la prctica clnica las consecuencias de esta problemtica son menores, ya que persiste la duda sobre si los efectos de los psicofrmacos sobre la cognicin son temporales y no estables, no lo son el la prctica forense donde se tiene a evaluar un "estado" con caractersticas de temporalidad, lo que puede llevar a conclusiones errneas.

La Interferencia Emocional

Una consecuencia inevitable de lo expuesto en las lneas anteriores es la consideracin de algunos trastornos emocionales como fuente de distorsin de los rendimientos cognitivos, lo que puede ser pasado por alto fcilmente por el neuropsiclogo forense a la hora de interpretar los resultados de las pruebas. El problema general consiste en separar la sintomatologa generada desde el trastorno neurolgico de la propia del psicopatolgico ya que ambos producen efectos sobre la cognicin. Ello no tendra importancia, a fin de cuentas se evala el efecto de una enfermedad y los lindes entre psicopatologa y neurologa se diluyen cada vez ms, si no fuera porque en algunas ocasiones el efecto psicopatolgico es temporal y desaparecer cuando cambian algunas circustancias o con un tratamiento adecuado. Consideremos por ejemplo que se somete a evaluacin forense una situacin donde se dilucida la capacidad civil del sujeto sobre el presupuesto de la existencia de alteraciones cognitivas importantes debidas a una enfermedad mdica, en la valoracin de las pruebas neuropsicolgicas puede no ser tenido en cuenta un estado de depresin del sujeto que provoca rendimientos por debajo de la normalidad. La cuestin es que estos rendimientos se pueden normalizar si el sujeto recupera su estado de nimo tras el tratamiento adecuado, con independencia del efecto de la enfermedad mdica. Ello puede ser obviado por un neuropsiclogo inexperto.

La Frontera

En NPF existen una serie de trastornos de difcil anlisis forense, que presentan relativamente poca incidencia en cuestiones relacionadas con el derecho penal y el de familia y que sin embargo se pueden constituir en verdaderos embrollos cuando se trata de cuestiones de derecho civil y sobre todo laboral; nos referimos a trastornos del tipo de t. somatoformes, t. facticios con sntomas cognitivos y, en general trastornos en los que se evidencia una ganancia asociada a la presentacin de los sntomas sin que exista plena conciencia por parte del sujeto del mecanismo psicolgico de la enfermedad o de la presencia de la misma ganancia. El hecho es que el paciente puede presentar sntomas cognitivos subjetivos como prdida de memoria o dificultades en la atencin y concentracin o disminucin de la capacidad de comprensin y funciones ejecutivas, sin que objetivamente exista un dao neurolgico y/o psicopatolgico de base que lo justifique, pero sin que exista la conciencia por parte del evaluador forense de enfrentarse a una situacin de simulacin. La generacin de los sntomas por parte del sujeto forma parte primordial del diagnstico del mismo trastorno (facticio por ejemplo) y el mecanismo de produccin de los mismos o es inconsciente para el sujeto (como en el trastorno somatoforme) o lo es la motivacin para la generacin de los mismos (como en el facticio). Constituyen un territorio fronterizo entre los trastornos psicopatolgicos y neurolgicos "reales" cuyo reconocimiento forense ofrece pocas dificultades, y la simulacin que ser abordada a continuacin. En este sentido, constituye dao y/o posible secuela un trastorno somatoforme aparecido como respuesta emocional a un accidente de trfico, en el que los sntomas no tienen base mdica real, pero si obedecen a un mecanismo psicolgico patgeno?. En nuestra opinin existen algunas dificultades para contestar a esta pregunta y as ha sido expuesto por algunos autores (Cullum, Heaton y Grant, 1992). Existen algunos elementos de inters asociados a este problema, en especial el papel que juega la personalidad de base y premrbida como predisponente en la aparicin de estos trastornos, lo que conduce a otros nuevos problemas como el propio concepto de "personalidad de base" y "personalidad premrbida", la calificacin y valoracin forense de dicha personalidad de base y las tcnicas para su deteccin como ya se ha comentado anteriormente.

Neuropsicologa Forense y Simulacin

Faust en un psiclogo provocador que ya en 1988 escribi con Ziskin (Faust y Ziskin, 1988) un

polmico libro en que defendan la idea de que los instrumentos de evaluacin psicolgica y diagnstico psiquitrico son tan poco sensibles que pueden ser fcilmente falseados facilitando la simulacin. Al mismo tiempo daba instrucciones a los abogados respecto a como "colocar en aprietos" a los expertos psiclogos y psiquiatras que declaran en los tribunales, con datos respecto a los puntos dbiles de los sistemas de clasificacin psicopatolgica y psiquitrica, por ejemplo. En 1991 volvi a escribir un libro en que repeta las mismas tesis solamente que en relacin a los instrumentos y mtodos neuropsicolgicos. En concreto haba entrenado a varios nios para que simularan respuestas neuropsicolgicas falseadas en pruebas estndar y que fueran en consecuencia, equivocadamente diagnostico con dficit neuropsicolgico. El resultado era que de seis protocolos "falsos" de nios con supuestos problemas neuropsicolgicos, cuatro eran evaluados por expertos que desconocan esta condicin como "reales", constituyndose as en falsos positivos. Por descontado que los argumentos de Faust y Zisking tuvieron su oportuna rplca. Prcticamente todos los psiclogos, psiquiatras y neurlogos importantes en USA interesados en tareas forenses contestaron con argumentos de peso. Entre ellos destacan las rplicas de Matarazzo (1990), por entonces presidente de la American Psichological Asociation y de Bigler (1990), suficientemente conocido en los ambientes forenses. No obstante la contraversia est servida y los datos no dejan de ofrecer un rastro de duda. En general en el fondo de la discusin laten dos cuestiones distintas a nuestro entender, una conceptual y otra tcnica. Con relacin a la primera se plantea la misma validez de la psicologa, la psiquiatra y la neuropsicologa como disciplinas forenses vlidas, en lo que la jurisprudencia anglosajona denomina despectivamente como "jump sciencie" (ciencias junco). El segundo argumento es de tipo tcnico y conduce a la idea de la facilidad con que las pruebas psicolgicas, psiquitricas y neuropsicolgicas pueden ser falseadas por el sujeto sin que dicha simulacin sea detectada, especialmente, si la prctica forense se concibe bsicamente como anlisis de los resultados de "pruebas objetivas", es decir tests, cuestionarios, etc., tendiendo a darles ms relevancias que la exploracin subjetiva (entrevista y anlisis de la historia clnica del sujeto). Es lo que se denomina en ambientes clnicos "la exploracin a ciegas" y que es tan querida en ambientes psicomtricos y anglosajones, porque su validez supone la certificacin definitiva de la cientificidad y objetividad de estos instrumentos. Pus bien, parece que la prctica forense tiende a contradecir esta idea. En concreto, y en relacin a la neuropsicolgia, Bigler, en 1990, argumentaba contra Fausts y Zisking que; primero, las pruebas no son una replica real de la prctica clnica, segundo, cuando se entrena a alguien para producir patologa se sobredimensiona la misma, es decir no reproduce la realidad, lo que es facilmente detectado por el clnico y tercero, las decisiones clnicas no se basan solo en la informacin proporcionada por los cuestionarios, sino bsicamente por la entrevista y la historia clnica. Faust (1991) le contest planteando que algunos autores defienden que las decisin diagnstica se toma slo sobre la base de los datos en los cuestionarios y que en el contexto forense, no siempre se dispone de informacin complementaria. Este mismo autor propone una serie de medidas como realizar estudios de seguimiento de diagnsticos para evaluar su fiabilidad y buscar sntomas y signos patognomonicos. En este sentido, y por lo que afecta a la NPF, no hay que olvidar que quizs en ms medida que en la prctica de la psicologa clnica y la psiquiatra, las conclusiones que se extraen de la exploracin neuropsicolgica se fundamentan en gran medida en los resultados de los tests y

las pruebas administradas, por ello no es de extraar que la simulacin constituya uno de los cpitulos ms importantes de todos los textos de NPF (Doerr y Carlin, 1991; McCaffrey y cols., 1997 y Sweet, 1999) y, en nuestra opinin, uno de los campos de expansin de la investigacin en este terreno. Las propuestas son muy variadas e incluyen desde la generacin de instrumentos especficos para detectar la simulacin como la prueba de Binder (1993) para detectar simulacin de dficit en memoria y/o un buen manejo del mtodo clnico y/o la bsqueda de indicadores de varios tipos. Una buena revisin del tema se puede encontrar en el texto de Sweet, 1999.

Neuropsicologa Forense y Etica Cada vez se concede ms importancia a los aspectos ticos de las disciplinas clnicas. En este sentido parece que en esencia la neuropsicologa forense est vinculada a las mismas normas ticas que el resto de la neuropsicologa (Binder y Thompson, 1995) y la neuropsicologa a la del resto de la Psicologa, lo mismo que sta a la de la biotica. No obstante, existe le constancia en nuestro medio de que dentro de la actividad de la psicologa clnica y la neuropsicologa, la tarea que genera ms conflictos ticos y deontolgicos es la relacionada con la emisin de informes y dentro de stos con los informes periciales (COPC, 2000). As mismo, Binder y Thompson (1995) apuntan que casi la mayora de conflictos ticos que genera la neuropsicologa se dan en el contexto forense (un quinto ms que en la prctica de la neuropsicologia clnica). Estos autores, sobre 20 recomendaciones ticas que realizan en relacin a la prctica de la neuropsicologa, 7 tienen una relacin directa con la actividad forense, por ello no es de extraar que la NPF sea una disciplina con alto riesgo de presentar conflictos y dilemas ticos y plantear cuestiones deontolgicas con las consiguientes posibles repercusiones judiciales. La mayora de estos problemas se dan en el contexto de la justicia civil y apenas en la penal o familiar, como parece lgico tratndose de la NPF.

El Traumatismo Craneo Enceflico (TCE) Como Paradigma

Todos los trastornos y sndromes neuropsicolgicos son por definicin subsidiarios de un anlisis forense, lo que no obsta que para algunos ello sea ms cierto que para otros. As sucede hipteticamente al menos, con las neurointoxicaciones, como los aspectos cognitivos asociados al Sndrome de la Colza, o con el caso de los expedientes de incapacitacin civil asociados a posibles demencias. No obstante el trastorno que por excelencia se ha constituido en el punto de referencia de la NPF es el traumatismo crneo enceflico (TCE), que comienza a contar con una importante bibliografa de consulta (Murrey, 2000). Ello no es de extraar si se considera que este trastorno cumple casi todos los requisitos para ejercitar este liderazgo. Dada su gnesis, frecuentemente accidentes de trfico, laborales y agresiones, es fuente constante de litigio, muchas veces dirigido hacia al campo de lo civil y laboral en forma de compensaciones por daos, secuelas e incapacidades laborales, lo que coloca la problemtica de la simulacin en primer plano. Como se trata de un trastornos de presentacin brusca, en su evaluacin juega un papel predominante cuestiones como el rendimiento cognitivo premrbido, la predisposicin a padecer daos en forma de estructura de personalidad premrbida y otros factores ajenos al traumatismo que pueden representar un papel en la presencia de los daos y las secuelas, como hbitos alcohlicos, traumatismos anteriores u otras enfermedades. Su presentacin clnica es polimrfica en el terreno de la sintomatologa, con al menos cuatro reas de posible disfuncin claramente identificadas pero que se entremezclan entre ellas: secuelas cognitivas, en el comportamiento y la personalidad, en la respuesta psicopatolgica y emocional y, en la disfuncin social y prdida de hbitos de autonoma. Cada una de ellas puede presentar una problemtica especfica, por ejemplo en la respuesta emocional y psicopatolgica se discute la pertinencia de considerar como secuela los sndromes depresivos asociados al TCE o los trastornos de somatizacin que se observan muchas veces en la evolucin a largo plazo. Relacionado con lo anterior, la sintomatologa evoluciona en cuanto forma e intensidad a lo largo del tiempo y no hay un criterio claro de temporalidad para la consideracin de secuela. Entre sus presentaciones clnicas est el cuadro postconmocional; mal definido o definido de forma diferente segn el sistema de clasificacin que se utilice, mal delimitado y de asignacin etipatognica dudosa y, en consecuencia, con una importante problemtica forense asociada. Finalmente y como otros muchos trastornos, admite grados, la consecuencia es que el traumatismo crneo enceflico leve (Mild Traumatic Brain Injury), se constituye en una cuestin compleja desde el punto de vista forense que merece un captulo aparte en todos los manuales al uso. Por todo ello el TCE no slo se ha constituido en el paradigma de las tareas propias de la NPF, sino que es el medio ideal para probar el intento de estructurar modelos propios en esta nueva disciplina forense que lleven a protocolos de actuacin especficos del campo forense. En resumen, en este artculo se quiere llamar la atencin respecto a la emergencia de una posible nueva disciplina, la neuropsicologa forense, y la conveniencia de que sea incluida en

los programas de formacin tanto de los especialistas forenses como los de neuropsicologa clnica.

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