Introduccin.

La patologa del equilibrio y balance representa un motivo de consulta frecuente tanto en otorrinolaringologa como en servicios de urgencia y atencin en medicina general. Dentro de su estudio y como consecuencia de importantes avances en la comprensin de la fisiologa as como de la incorporacin de nuevas tecnologas las pruebas de impulso ceflico, descritas hace dcadas, han cobrado actualmente gran vigencia e importancia, tanto en la evaluacin ambulatoria en el contexto de un examen fsico otoneurolgico bsico, como en el estudio diagnstico definitivo de la funcin vestibular. Esta prueba conocida hace mucho tiempo por los neurlogos como el test de ojos de mueca (doll's eyes test) y usada en el estudio de pacientes comatosos fue reintroducida y popularizada por Halmagyi y Curthoys en 1988 para la pesquisa de alteraciones funcionales severas unilaterales de los canales semicirculares. Dentro del estudio de la funcin del equilibrio, la prueba de impulso ceflico representa una herramienta rpida, sencilla y de fcil interpretacin, que explora la indemnidad del reflejo culovestibular. Este examen ha cobrado relevancia reciente como complemento a la prueba calrica en diversos contextos. La funcin del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integracin neurosensorial central de tres sistemas: visual, propioceptivo y vestibular. La disfuncin perifrica de este ltimo se manifiesta clsicamente como un sndrome vertiginoso, siendo una de las consultas ms frecuentes en otorrinolaringologa. Anatmica y funcionalmente, podemos clasificar la funcin vestibular perifrica en dos partes: las estructuras dependientes del nervio vestibular superior (canales semicirculares superior y lateral, utrculo y una pequea porcin del sculo), y las dependientes del nervio vestibular inferior (canal semicircular posterior y la mayor parte del sculo). La evaluacin de la funcin del nervio vestibular inferior es an motivo de debate, y dentro de las pruebas disponibles actualmente destaca la prueba calrica mnima y, con mayor validacin a nivel internacional, los potenciales evocados miognicos vestibulares (VEMP). Por otro lado la prueba calrica es el referente histrico y vigente de evaluacin de la funcin del nervio vestibular superior, ya sea a ojo desnudo o bajo apoyo de video-culo-nistagmografa (esta ltima es considerada patrn de oro para este parmetro). La prueba de impulso ceflico representa una alternativa en la evaluacin de la funcin vestibular, la cual ha cobrado gran relevancia en la literatura en los ltimos aos. Consiste en una prueba simple, sencilla y rpida, ideada originalmente dentro del examen fsico otoneurolgico bsico en la entrevista inicial del paciente. Sin embargo, este examen se est perfilando como un complemento formal a la prueba calrica clsica, al evaluar la funcin vestibular en una forma mucho ms fisiolgica. Esta prueba est basada en el reflejo culo-vestibular.

Reflejo vestbulo ocular: Compensacin de movimientos ceflicos por parte de los msculos extrnsecos oculares, de tal forma que la mirada pueda permanecer fija en un objeto pese a los movimientos de la cabeza, por bruscos y rpidos que stos sean.

Test del Impulso ceflico. Al ser girada bruscamente la cabeza del paciente por el examinador (solicitando mantener la mirada fija en un punto lejano y esttico), se genera la ilusin que los ojos no se mueven manteniendo la fijacin ocular en el objeto. Lo que realmente ocurre es que al girar la cabeza del paciente en un plano horizontal, se est estimulando la funcin del canal semicircular lateral ipsilateral a la direccin del giro (en este caso el canal lateral derecho, dado el giro hacia la derecha). El aparato vestibular estimulado, activa a su vez a los msculos extrnsecos de ambos ojos (recto medial en el ojo ipsilateral y recto lateral en el ojo contralateral, inhibiendo a su vez los msculos antagonistas.) para contraerse en directa proporcin al giro ceflico, moviendo ambos ojos en forma compensatoria, logrando mantener la vista fija en el objeto. La descripcin previa explica los movimientos horizontales en base al estmulo del canal horizontal, pero el reflejo vestbulo-ocular ocurre en todas las direccin del espacio, ocupando distintas combinaciones de canales semicirculares y msculos oculomotores. En un paciente con una disfuncin vestibular este reflejo se encuentra alterado y disminuido. Supongamos una paresia vestibular de las estructuras dependientes del nervio vestibular superior derecho. Al girar el examinador la cabeza del paciente hacia la derecha, el canal horizontal derecho no es estimulado (justamente porque est alterada su funcin y no responde, o responde en menor medida a la maniobra). Al no ser estimulado, no se genera un impulso nervioso hacia los msculos extrnsecos oculares, los que se quedan inmviles respecto a la cabeza, desviando la mirada del objeto en el que estaban fijos. Esta aparente desviacin de los ojos manifiesta la positividad de la prueba de impulso ceflico y representa una hipofuncin vestibular. La sustancia reticular, al igual que con el nistagmo, corrige la posicin ocular a la esperada (fija en el objeto) gatillando una sacada correctiva que lleva los ojos nuevamente hacia el objeto. Un aspecto importante es realizar los giros ceflicos con la cabeza inclinada 30 hacia abajo. De esta forma se alinean los canales horizontales con el eje del giro de la maniobra, dado que la posicin anatmica natural de estos canales semicirculares es justamente con una leve inclinacin hacia arriba. Est tcnica mejora la sensibilidad y especificidad del test. El impulso ceflico fue concebido originalmente para ser realizado a ojo desnudo. Bajo esta modalidad su sensibilidad (inclinando cabeza a 30) se encuentra entre 55% y 72%, y su

especificidad entre 78% y 83%. En un intento de mejorar estos valores se han implementado distintas tcnicas para detectar retrasos ms sutiles en el reflejo vestbulo-ocular.

Seguimiento con bobinas Corneales: Hasta 2009 el patrn de oro para esta prueba era el seguimiento tridimensional con bobinas corneales, examen relativamente invasivo donde se instala una bobina de cobre a modo de lente de contacto en el paciente, la que puede ser seguida punto a punto con sensores electromagnticos. Asociado a un sensor fijo en la cabeza del paciente se pueden registrar simultneamente la velocidad angular de giro ceflico (movimiento provocado por el examinador) y la velocidad angular del giro ocular (movimiento producto del reflejo vestbulo-ocular hacia contralateral y compensatorio, registrado por las bobinas cocleares). La relacin entre ambas velocidades se conoce como la ganancia del reflejo vestibular-ocular. Valores cercanos a 1 representan un reflejo eficiente, mientras que si se acercan a 0 representa un reflejo disminuido o patolgico. Con esta tecnologa la sensibilidad de la prueba rodea el 84%, con una especificidad de 91%. Recientemente ha aparecido una evaluacin de la prueba de impulso ceflico con videooculografa de alta velocidad. Esta herramienta no invasiva logr una sensibilidad y especificidad de 100% en detectar alteraciones del reflejo vestibuloocular respecto al uso de bobinas corneales, situndose como un posible nuevo patrn de oro en este test. La utilidad de esta prueba es mayor cercana a una crisis o evento vestibular agudo. Se describe una recuperacin de la ganancia del reflejo vestbulo- ocular en el tiempo incluso a dos semanas de un episodio de neuronitis vestibular. Se postula que por procesos de compensacin semejantes a la rehabilitacin vestibular, el aparato vestibular no afectado suplira la funcin necesaria para mantener un seguimiento ocular. Realizacin del exmen: El test de Halmagyi se realiza de la siguiente forma: situados frente al paciente, nos colocamos a la altura de su lnea de visin y le pedimos que fije la vista en la punta de nuestra nariz. El paciente no podr parpadear ni cerrar los ojos en ningn momento, ya que ello puede invalidar la prueba. A continuacin, colocamos nuestras manos en los laterales de la cabeza del paciente, imprimindole un movimiento rotatorio suave de unos 20 grados de amplitud, seguido de un giro muy brusco hasta devolver la cabeza a su posicin neutra inicial. Tomamos el acuerdo que la direccin que define al test es la direccin del movimiento brusco de la cabeza. Si ambos laberintos son normofuncionantes, no se debe observar ningn movimiento ocular al cesar el giro brusco de la cabeza, ya que ambos ojos estaban fijos en nuestra nariz. Si slo existe un laberinto normofuncionante, al girar bruscamente la cabeza hacia el lado defectuoso, el ojo pierde su objetivo visual, por lo que deja de estar fijo en nuestra nariz. Al cesar el giro, entra en accin el sistema retino-ocular, y se producen sacadas correctoras, muy visibles,

hacia el lado sano, que vuelven a fijar los ojos en nuestra nariz, dichas sacadas es el objetivo del presente test.

A veces queda la duda de si existen o no sacadas de correccin, bien porque sean muy pequeas o muy precoces. El registro electronistagmogrfico de la prueba puede ayudar. Hemos encontrado que se pueden considerar como patolgicas, y por tanto un test de Halmagyi positivo, todas aquellas sacadas de correccin que tengan:

Una amplitud mayor de 8.61 grados, y/o Una latencia de aparicin mayor de 0.21 segundos Calculando la fiabilidad de la prueba, en una serie realizada sobre 22 pacientes sin nistagmo espontneo, a los que se les practic el test de Halmagyi y la prueba calrica, se encontr que este test tiene una sensibilidad de 54%, una especificidad de 100%, y unos valores predictivos positivo y negativo de 100 y 68% respectivamente. Es decir: cuando el test es positivo, la probabilidad de que existe una paresia canalicular en el laberinto correspondiente es de 100%.

Interpretacin del exmen: Se pueden obtener varias consecuencias importantes: En primer lugar, en caso de ambos laberintos normofuncionantes, sea cual fuere la aceleracin ceflica, siempre existir una seal vestibular suficiente para informar a la musculatura extraocular y garantizar as la estabilidad visual. En caso de un nico laberinto normofuncionante, pueden ocurrir tres circunstancias: Movimiento ceflico homolateral al laberinto normofuncionante. En este caso, la seal laberntica es normal, y la estabilidad visual queda asegurada. Movimiento ceflico contralateral al laberinto funcionante y de baja aceleracin. An existe una seal laberntica que permite fijar un objetivo visual. Movimiento ceflico contralateral al laberinto funcionante y de alta aceleracin. En este caso ya no existe seal laberntica alguna. Por tanto, el ojo pierde su objetivo visual.

Ventajas de la prueba. No genera nuseas o sntomas vegetativos. Toma escasos minutos realizarla. Puede evaluar la funcin vestibular independientemente de si existe patologa en la estructura del odo externo y medio. Evala aspectos similares a una prueba calrica, con la posibilidad de evaluar todos los canales semicirculares. Aunque en la literatura internacional es el horizontal el canal ms ampliamente estudiado, tanto por la facilidad de su ejecucin como por su equivalencia conceptual al estudio con la prueba calrica.

Importancia en el mbito Fonoaudiolgico.

Sencillez en su aplicacin. Costo nulo para el paciente. Tiempo empleado en la prueba. Alta sensibilidad (entre 55% y 72%) y especificidad entre ( 78% y 83%). Patologas del equilibrio representan un motivo de consulta frecuente en servicios de urgencia y atencin en medicina general. Muy pocos estudios de esta prueba en Chile.

Referencias. Dra. Anabel Jaureguiberry , Dr. Roberto Rey, Neurlogos. Gua de prctica clnica Vrtigo, OCEC. 2012. Manuel Oliva Domnguez , La exploracion oculomotora, Servicio ORL, Hospital Universitario de Puerto Real, 2000. Hayo Breinbauer , Karina Aracena , Jos Luis Anabaln , Sergio Aladro , Mara Angeles Baeza . Evaluacin de la funcin vestibular angular:Prueba de impulso ceflico multiaxial a ojo desnudo. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2013. Hayo a. Breinbauer , Jos Luis Anabaln . Prueba de impulso ceflico , Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2011. Nicols Prez-Fernndez, Vivian Gallegos-Constantino, Luz Barona-Lleo y Raquel Manrique-Huarte. Exploracin clnica y videoasistida del reflejo vestbulo-oculomotor: anlisis comparativo , Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espaa , 2012. Alejandro Pea M, El examen vestibular abreviado, descripcin, interpretacin y anlisis, Facultad de Medicina, Universidad Catlica del Maule. Talca, Chile., Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.71 no.2 Santiago ago. 2011.