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Episiotoma: criterio obsttrico actual

JOS RAMN DE MIGUEL SESMERO*, MAR SNCHEZ MOVELLN**.
*Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Cantabria. Jefe de Servicio de Obstetricia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. **Maternloga de la Direccin General de Sanidad. Cantabria.

Cmo?.... No tenis por verdadera una cosa conocida y aceptada por el mundo entero? MOLIERE. "El Enfermo imaginario" (Acto tercero, escena III)

RESUMEN La episiotoma es en la actualidad la operacin obsttrica que se realiza con ms frecuencia. La episiotoma se realiza como coadyuvante de la ciruga obsttrica (frceps, vacuum) y en determinadas indicaciones maternas y fetales. Sin embargo, la realizacin sistemtica de la episiotoma es hoy un tema de controversia, al no haberse comprobado clnicamente sus potenciales efectos beneficiosos para la madre (prevencin de desgarros complicados, incontinencia urinaria de esfuerzo, prolapso genital). En este trabajo se exponen las principales indicaciones quirrgicas para la prctica de la episiotoma, as como la discusin de determinados trabajos que cuestionan su realizacin sistemtica. Se concluye que la realizacin de la episiotoma debe ser selectiva y no se recomienda su empleo sistemtico.

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INTRODUCCIN Etimolgicamente episiotomia significa "cortar el pubis" (episeion = pubis y temno = yo corto). Tambin denominada colpoperineotoma es una intervencin quirurgica que pretende facilitar la expulsin del feto ampliando el canal blando del parto. Es un gesto quirrgico simple, pero no por ello es un acto menor (1). Aunque su empleo es muy frecuente en la asistencia al parto, puede considerarse como una de las operaciones obsttricas ms controvertidas en relacin a su empleo e indicacin. Segn datos histricos, parece que fue Sir Fielding Ould (1742) (Irlanda) el primero en realizar la episiotoma para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsin fetal. En el siglo XIX, Michaelis, Tarnier y Crede recomendaban la seccin del perin en sus partos. Ya en el siglo XX, De Lee (Figura 1) y Pomeroy aconsejan tal proceder de forma sistemtica durante el parto. En la actualidad su empleo es prcticamente sisteFigura 1. Joseph Bolivar DeLEE (869mtico en la asistencia al parto (2). Segn la 1942). orientacin de la incisin se pueden distinguir dos tipos de episiotomas: episiotoma media y medio-lateral (Figura 2-3). En la Tabla I y II se exponen las ventajas e inconvenientes de estas tcnicas (2-5). En la Figura 4 se representa esquemticamente la anatoma perineal que se afecta en estas modalidades de episiotomas. El objetivo de la episiotoma es triple (1), por un lado abreviar el periodo expulsivo y disminuir la morbilidad fetal; en segundo lugar evitar el posible desgarro perineal (solamente con la proteccin manual del perin se producir un desgarro perineal en el 40% de las multparas y hasta el 60% de las primigestas) (3) y por ultimo prevenir el prolapso genital y la incontinencia urinaria.

TABLA I Ventajas e inconvenientes de la episiotoma media Ventajas Fcil de realizar No incide lazadas musculares Fcil de reparar. Buena cicatrizacin Escaso dolor puerperal y dispareunia Buen resultado anatmico Inconvenientes Desgarro del esfnter anal y recto

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TABLA II Ventajas e inconvenientes de la episiotoma medio-lateral Ventajas Proporciona buen espacio vaginal Baja frecuencia de desgarros tipo III-IV Inconvenientes Incide lazadas musculares Mayor prdida hemtica Dolor puerperal y dispareunia Peor resultado anatmico-esttico Cicatrizacin ms difcil

En el momento actual nadie discute determinadas indicaciones de necesidad maternas o fetales. Sin embargo, algunas indicaciones profilcticas (prevencin del prolapso genital e incontinencia urinaria) siguen siendo motivo de discusin y han sido cuestionadas por diversos autores (1, 2, 5-10, 18, 21, 22, 26). En este trabajo se revisarn estos aspectos, exponiendo la situacin actual sobre la frecuencia, indicaciones, tcnica y complicaciones de la episiotoma.

Figura 2. Episiotoma media. Con autorizacin (de Carrera JM, Salvat S.A., 1988) (27).

Figura 3. Episiotoma medio-lateral. Con autorizacin (de Carrera JM, Salvat S.A., 1988) (27).

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FRECUENCIA DE LA EPISIOTOMA La frecuencia de la episiotoma es muy variable en funcin de los paises, protocolos obsttricos y variables clnicas de las parturientas. En la Tabla III se exponen algunas cifras sobre la frecuencia de episiotoma en determinados paises (14,21). En nuestro Servicio la frecuencia de episiotoma para 1996 fue del 96.7% (Figura 5). En Espaa (1997), una encuesta revela una frecuencia de 89%(14). Sin embargo en los ltimos aos empieza a observarse una reduccin de esta prctica. As en Francia (1981) se estim su frecuencia en el 38.4% de los partos (1) y en Oxford (1984), slo para primparas la frecuencia fue de 45% (23). En el momento actual se estima que la prctica de la episiotoma no debera exceder del 30% de los partos (10). INDICACIONES DE LA EPISIOTOMA Las indicaciones de la episiotoma pueden clasificarse en tres grandes grupos: Figura 4. Msculos del perin que se Coadyuvante de la operatoria obsttriafectan en la episiotoma habitual: ca. En determinadas intervenciones obsconstrictor de la vulva (1), bulbottricas como frceps, vacuum extractor, cavernoso (2), esptulas de Thierry, distocia de homtransverso (4) (segmento A-B). Con bros y ayuda manual en el parto de nalautorizacin de Encyclopedie gas, se produce una amplia y rpida disMdique Chirurgicale (Rouvillois y tensin vagino-perineal. Por esta razn, Levardon) (15). la episiotoma es una tcnica coadyuvante, que evita el posible dao tisular del canal blando (1-4, 13, 27), al tiempo que facilita la rpida y fcil extraccin fetal. Indicaciones fetales. En estos casos las indicaciones son de carcter preventivo, para facilitar una expulsin fetal rpida y evitar la anoxia del feto. La ltima TABLA III Frecuencia de episiotoma (diversas fuentes) (14, 21 28) Episiotoma Rumeau-Roquette et al (Francia) 1984 Thacker y Banta Quebec (1983) USA Espaa. (Encuesta) 1995-96 82,2% 66% 89%
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Frecuencia 38%