BORANG PERMOHONAN GERAN BANTUAN PELAJAR KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI AWAM/SWASTA (IPTA/S) 3.

0
KURSUS : _________________________________________ PERINGKAT PENGAJIAN : _________________________ INSTITUSI PENGAJIAN : ____________________________
1. 2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap mengikut arahan ini dan dikembalikan ke Yayasan Pahang Sila hantar borang bersama-sama dokumen asal dan salinan yang telah disahkan benar. Berikut adalah dokumen yang diperlukan: No Pelajar Hadir Wakil/Pos (Bayaran Tunai) (Bayaran ke akaun pelajar) 1. Surat tawaran Surat tawaran IPTA/IPTS IPTA/IPTS yang diiktiraf yang diiktiraf oleh oleh Kerajaan Malaysia Kerajaan Malaysia (asal dan salinan) (salinan sahaja) 2 Kad Pengenalan & Surat Kad Pengenalan & Surat Beranak Pemohon Beranak Pemohon (asal dan salinan) (salinan sahaja) 3 Kad Pengenalan Ibu dan Kad pengenalan Ibu dan Bapa (salinan sahaja) Bapa (salinan sahaja) 4 Keputusan Ijazah Sarjana Keputusan Ijazah Sarjana Muda/ Ijazah Sarjana Muda/Ijazah Sarjana (asal dan salinan) (salinan sahaja) 5 Resit Bayaran Resit Bayaran Pendaftaran Pendaftaran (salinan sahaja) (asal dan salinan) 6 Salinan buku akaun pemohon Sila palangkan (untuk kegunaan YP sahaja) salinan dokumendokumen yang dilampirkan di dalam borang ini.

PERCUMA

04/2013

LEKATKAN GAMBAR TERBARU BERUKURAN PASPORT (WAJIB)

YP/DOC/BP/4.1 ISU 3/SEMAKAN 0

ARAHAN MENGISI BORANG

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN MEMOHON

1. Anak Negeri Pahang Darul Makmur seperti takrif berikut:a) Pemohon atau ibu atau bapa dilahirkan di Negeri Pahang Darul Makmur, ATAU b) Jika Pemohon serta ibu dan bapa lahir di luar Pahang dan telah bermastautin lebih dari sepuluh ( 10 ) tahun dan berhasrat untuk terus menetap di Negeri Pahang mesti mengemukakan surat pengesahan bermastautin daripada Wakil yang dilantik oleh Yayasan Pahang/ Pegawai Daerah/Penghulu Mukim. c) Bagi pemohon yang ibubapanya bukan Warganegara Malaysia adalah TIDAK LAYAK MEMOHON. Telah mendapat tawaran/tempat belajar di institusi Pengajian Tinggi Awam/Swasta yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia dan yang diluluskan oleh Yayasan Pahang. Pemohon mestilah terdiri daripada LEPASAN IJAZAH SARJANA MUDA/IJAZAH SARJANA sahaja. Permohonan hanya sah dalam tempoh 4 minggu sebelum dan 6 minggu selepas tarikh kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi.

2. 3. 4.

3.

(Sila lawat laman sesawang YP di www.yp.org.my untuk maklumat lanjut syarat & kriteria permohonan Geran Bantuan Pelajar Ke IPT)

PERINGATAN :

PERMOHONAN YANG TIDAK

MENEPATI SYARAT ATAU BORANG YANG TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP ATAU DOKUMEN-DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN
BENAR TIDAK DILAMPIRKAN AKAN DITOLAK DAN TIDAK DIPROSES.

A.

MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon : ____________________________________________________________________________

(seperti dalam kad pengenalan)

2. No. Kad Pengenalan :______________________________Alamat e-mail :______________________________ 3. Tarikh Lahir : ________________Tempat Lahir : 4. Tempoh Bermastautin :______ Tahun 5. Bil. Adik-beradik :_______ orang Daerah_____________Negeri : ___________________
IPTA/S Sek. Ren Sek. Men

No.tel. : __________________ Anak ke____________ Bil. Adik-beradik di

6. Alamat Institusi Pengajian : ____________________________________________________________________ 7. Alamat Tetap :______________________________________________________________________________ 8. Nama Bank

: __________________________________ Nombor Akaun :____________________________________
UNTUK KEGUNAAN YP

Ada / Tiada Salinan Surat Beranak Pemohon Salinan Kad Pengenalan Ibu atau Bapa Salinan Surat Tawaran Resit Bayaran Pendaftaran

Ada / Tiada Berjaya Dalam Perhatian Ditolak

Keputusan Ijazah Sarjana Muda/ Ijazah Sarjana Pengesahan Maklumat Surat Pengesahan Bermastautin

Initial :_________________ Tarikh : ________________ Ulasan : _______________________________________________

B. BIL 1. 2. 5. 6. 7.

MAKLUMAT IBU BAPA/PENJAGA KETERANGAN Nama Penuh No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Tempat Lahir, Daerah & Negeri Alamat Tetap BAPA/PENJAGA IBU/PENJAGA

8. 9. 10. 11.

No. Telefon Tempoh bermastautin di Pahang Pekerjaan Semasa Pendapatan Kasar Sebulan

Perihal Ibu bapa di ruangan berkenaan

Tandakan

: Bapa Ibu

a) Meninggal Dunia b) c) d) e) f) Cacat Sakit Berpisah Tidak dapat dikesan PPRT / JKM

Tahun Meninggal : ________________ Jenis Kecacatan : ________________ Jenis Penyakit : ________________ Penjaga Sekarang : ________________ Lain-lain : _______________________

C.
BIL

SENARAI ANAK DALAM TANGGUNGAN IBU/BAPA/PENJAGA

NAMA (jika cacat, nyatakan) UMUR (Tahun) NAMA SEKOLAH/ INSTITUSI BIASISWA/PINJAMAN/ TANGGUNGAN SENDIRI (nyatakan penaja) PURATA PERBELANJAAN BULANAN (RM)

* (Jika tidak mencukupi ruangan , sila senaraikan dilampiran yang berasingan)

D. SENARAI SEMAK DOKUMEN DAN PERAKUAN PEMOHON

Senarai Semak Dokumen-dokumen untuk Borang Geran Bantuan Pelajar Ke IPT. (Sila tandakan () pada ruangan yang telah disediakan )
NO PELAJAR HADIR (BAYARAN TUNAI) WAKIL / POS (BAYARAN KE AKAUN PELAJAR)

1.

Surat tawaran IPTA/IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia (asal dan salinan) Kad Pengenalan & Surat Beranak Pemohon (asal dan salinan) Kad Pengenalan Ibu dan Bapa (salinan sahaja) Keputusan Ijazah Sarjana Sarjana (asal dan salinan) Muda/Ijazah

Surat tawaran IPTA/IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia (salinan sahaja) Kad Pengenalan & Surat Beranak Pemohon (salinan sahaja) Kad pengenalan Ibu dan Bapa (salinan sahaja) Keputusan Ijazah Sarjana Muda/Ijazah Sarjana (salinan sahaja) Resit Bayaran bagi IPTS/Kolej Swasta (salinan sahaja) Salinan buku akaun pemohon

2 3 4 5 6

Resit Bayaran bagi IPTS/Kolej Swasta (asal dan salinan)

Nota Penting: Setiap salinan dokumen mestilah telah disahkan benar. Saya dengan ini mengaku telah melengkapkan borang ini dengan dokumen-dokumen seperti yang ditandakan di atas dan mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan ini adalah benar. Yayasan Pahang berhak menolak permohonan ini sekiranya mendapati maklumat yang saya berikan tidak benar. Tarikh : _________________________ Tandatangan Pemohon : _____________________

E.

PENGESAHAN MAKLUMAT OLEH WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Permohonan Geran Bantuan Pelajar Ke IPT 3.0 Yayasan Pahang ini adalah benar. Tarikh : _______________________ Tandatangan Nama Jawatan Cop Rasmi : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________

: __________________________________

JIKA TERDAPAT SEBARANG MASALAH, SILA BERHUBUNG TERUS DENGAN BAHAGIAN BANTUAN PENDIDIKAN

KOMPLEKS YAYASAN PAHANG, TANJUNG LUMPUR, 26060 KUANTAN PAHANG DARUL MAKMUR TEL : 09-5181800 FAX : 09-5181888 Email : ypahang@yp.org.my
SENARAI WAKIL-WAKIL YANG DILANTIK OLEH YAYASAN PAHANG KAWASAN WAKIL YANG DILANTIK BILUT SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR KETARI SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR SABAI SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR PELANGAI SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR TANAH RATA SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR JELAI YB DATO' WAN ROSDY WAN ISMAIL PADANG TENGKU YB DATO' MUSTAPA LONG CHEKA YB DATO' FONG KOONG FUEE BENTA YB DATO' HAJI MOHD SOFFI TAN SRI ABD RAZAK BATU TALAM YB DATO' ABDUL AZIZ MAT KIRAM TRAS SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR DONG YB DATO' SHAHIRUDDIN AB MOIN TAHAN YB DATO' WAN AMIZAN WAN ABDUL RAZAK DAMAK YB DATO' LAU LEE PULAU TAWAR YB DATO' DR AHMAD SHUKRI ISMAIL BESERAH SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR SEMAMBU SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR TERUNTUM SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR TANJUNG LUMPUR SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR INDERAPURA YB DATO' SHAFIK FAUZAN SHARIF SUNGAI LEMBING YB DATO' MD SOHAIMI MOHAMED SHAH LEPAR YB ENCIK MOHD SOHAIMI JUSOH PANCHING YB DATO' MOHD ZAILI BESAR PULAU MANIS YB ENCIK KHAIRUDDIN MAHMUD PERAMU JAYA YB DATO' SH MOHD PUZI SH ALI BEBAR YB ENCIK MOHAMMAD FAKHRUDDIN MOHD ARIFF CHINI YB DATO' ABU BAKAR HARUN LUIT YB NURHIDAYAH MOHAMAD SHAHAIMI KUALA SENTUL YB DATO' SHAHANIZA HAJI SHAMSUDDIN CHENOR YB ENCIK MOHAMED ARIFIN AWANG ISMAIL JENDERAK YB DATO' HAJI MOHAMED JAAFAR KERDAU YB TUAN SYED IBRAHIM SYED AHMAD JENGKA YB ENCIK WAN SALMAN WAN ISMAIL MENTAKAB SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR LANCHANG YB DATO' MOHD SHARKAR SHAMSUDDIN KUALA SEMANTAN SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR GUAI YB ENCIK NOROL AZALI SULAIMAN TRIANG SETIAUSAHA SULIT KANAN KPD MENTERI BESAR KEMAYAN YB ENCIK MOHD FADIL OSMAN BUKIT IBAM YB ENCIK WAN KADRI WAN MAHUSAIN MUADZAM SHAH YB DATO' MAZNAH MAZLAN TIOMAN YB KAPT (B) DATO' HAJI MOHD JOHARI HAJI HUSAIN