STANDARISASI PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN :

Pengalaman RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad / FK UPN Veteran

Judi Januadi Endjun, Sanny Santana, Novi Resistantie Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Fakultas Kedokteran UPN Veteran, Jakarta

Latar Belakang Pemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasan janin, terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun 1960an. Sayangnya, data epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasus serebral palsi yang disebabkan oleh gangguan intrapartum dapat dideteksi dengan pemantauan elektronik tersebut. Angka morbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indikator kualitas pelayanan obstetri disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas perinatal Indonesia masih jauh diatas rata-rata negara maju, yaitu 60 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intra uterin. Kardiotokografi (KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian intrauterin atau mengalami kerusakan neurologik, sehingga dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki nasib neonatus. Asuhan antenatal modern memerlukan tatalaksana yang efisien, efektif, andal, dan komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakan suatu kompetensi yang harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedis yang melakukan asuhan antenatal dan asuhan persalinan. Standarisasi pemantauan sudah merupakan suatu prasyarat yang harus dipenuhi agar evaluasi keberhasilan atau kegagalan pemantauan kesejahteraan janin yang dikaitkan dengan luaran perinatal dapat dilaksanakan dengan baik. Bila hal ini dapat dilakukan dengan baik, diharapkan angka kematian ibu dan perinatal dapat diturunkan. Standarisasi memerlukan kegiatan yang terstruktur dan berkesinambungan dengan evaluasi berkala melalui suatu pelatihan pemantauan kesejahteraan janin. Kegiatan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Sejak tahun 2006, Departemen Obstetri Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto telah melakukan pelatihan Pemantauan Kesejahteraan Janin bagi Bidan, Perawat, PPDS Obstetri Ginekologi (PPDS OBGIN) dan Spesialis Obstetri Ginekologi (SpOG). Pelatihan dilakukan selama dua hari terdiri dari teori dan bimbingan praktek : latihan pemeriksaan dan interpretasi kartu gerak janin, kardiotokografi serta demo peranan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin. Sebanyak 92 orang peserta PKJ telah mengikuti pelatihan. Berdasarkani kwesioner yang

masuk, seluruh peserta menginginkan pelatihan ini tetap dilakukan, cukup dua hari, lokasi tetap di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dan selalu ditingkatkan kualitas penyelenggaraannyanya. Profesor Hidayat Wijayanegara, SpOG(K) menjadi pembicara favorit karena keteladanannya sebagai guru dan kepiawaiannya dalam memberikan materi ajar. Kendala yang masih sulit diatasi adalah ketersediaan alat kardiotokografi (KTG) untuk masing-masing kelompok pelatihan (5 orang / 1 alat KTG). Untuk mengatasi hal tersebut, kertas KTG difotokopi dan di scanning, kemudian dibagikan kepada peserta pelatihan sebagai bahan ajar. Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan Janin Pemantauan kesejahteraan janin merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepat berkembang memberikan banyak harapan akan semakin baiknya kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan nifas. Kemajuan ini tidak mudah untuk diikuti oleh negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia yang handal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut. Indikasi Pemeriksaan Beberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karena berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnya pertumbuhan janin terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan postterm ( 42 minggu), preeklampsia/hipertensi kronik, diabetes mellitus prakehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin, ketuban pecah pada kehamilan preterm, dan solusio plasentae. Identifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tatalaksana yang harus dilakukan. Kegagalan mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal. Tatacara Pemantauan Kesejahteraan Janin Banyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin, dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan pada makalah ini memang dibuat sederhana agar mudah dipahami oleh paramedis, dokter atau pembaca lainnya. Cara sederhana Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu (anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit pada ibu. Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil melakukan anamnesis yang teliti, perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat menegakkan diagnosis dengan baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau keluarnya darah per vaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari penyebabnya. 2

1. Pemantauan Gerak Janin Pemantauan gerak janin sudah lama dilakukan dan banyak tatacara yang diperkenalkan, tetapi tidak ada satupun yang lebih superior dibanding lainnya. Gerak janin ini dipantau sejak kehamilan 28 minggu setelah sistem susunan saraf pusat dan autonom berfungsi dengan optimal. Pemantauan ini terutama dilakukan pada kehamilan resiko tinggi terhadap terjadinya kematian janin atau asfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan janin terhambat. Ada dua cara pemantauan, yaitu cara Cardiff dan cara Sadovsky. Menurut Cardiff, pemantauan dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring ke kiri atau duduk, dan menghitung berapa waktu yang diperlukan untuk mencapai 10 gerakan janin. Bila hingga jam 9 malam tidak tercapai 10 gerakan, maka pasien harus segera ke dokter / bidan untuk penanganan lebih lanjut. Bila memakai metoda Sadovsky, pasien tidur miring ke kiri, kemudian hitung gerakan janin. Harus dapat dicapai 4 gerakan janin dalam satu jam, bila belum tercapai, waktunya ditambah satu jam lagi, bila ternyata tetap tidak tercapai 4 gerakan, maka pasien harus segera berkonsultasi dengan dokter / bidan. Di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Jakarta dipakai Kartu Pantau Gerak Janin yang dipergunakan mulai kehamilan 28 minggu. Kartu ini dibagikan pada semua ibu hamil karena RSPAD merupakan rumah sakit pendidikan dan rujukan tertinggi bagi rumah sakit TNI. Bila dalam 12 jam (antara jam 06.00 hingga 18.00) tidak tercapai 10 gerakan janin, pasien diminta untuk segera ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Kartu pantau yang dipakai di RSPAD dapat dilihat pada gambar 1 berikut.

Gambar 1. Kartu pantau gerak janin di RSPAD Gatot Soebroto

Sebagai tenaga kesehatan tidak mungkin memantau keadaan janin selama 24 jam terus menerus, demikian juga dengan ibu tersebut. Kartu Pantau Gerak Janin ini merupakan alat bantu didalam menilai aktivitas janin yang berhubungan dengan kesehatan ibu, kesehatan janin dan kondisi rahim (termasuk plasenta dan cairan ketuban). Pada waktu akan memulai penghitungan gerak janin, dianjurkan ibu hamil tersebut makan dulu, mengosongkan kandung kemih, dan tidur miring ke kiri agar sirkulasi uteroplasenta tidak terganggu. Gerak janin yang masih dapat dianggap normal adalah lebih dari 10 kali dalam 12 jam. Bila ibu merasakan perubahan pola gerak janin, apakah menjadi berlebih atau berkurang, segeralah berkonsultasi dengan dokter atau bidan. 2. Tinggi Fundus Uteri Tinggi fundus uteri diukur dalam sentimeter (memakai pita meteran dari plastik), dimulai dari simfisis pubis hingga fundus uteri melalui garis tengah abdomen (umbilikus). Sebelum dilakukan pengukuran, pasien diharuskan membuang air kecil, posisi tidur terlentang, dan rahim diusahakan berada ditengah-tengah rongga abdomen lihat gambar 2.).

Gambar 2. Tinggi fundus uteri

(Sumber : http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg)

3. Pemantauan Denyut Jantung Janin Denyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien melakukan pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama). Pada trimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop Laenec atau Doppler. DJJ dihitung secara penuh dalam satu menit dengan memperhatikan keteraturan serta frekuensinya. Dalam persalinan kala satu, DJJ dipantau setiap 15 menit, sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5 menit. Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan di luar his. Adanya iregularitas (aritmia) atau frekuensi dasar yang abnormal (takhikardia : 160 180 dpm atau

bradikardia : 100 120 dpm), apalagi bila gawat janin (DJJ < 100 dpm atau > 180 dpm) harus segera ditindaklanjuti untuk mencari kausanya.

Gambar 3. Pemantau DJJ dengan stetoskop Laennec dan Fetal Doppler

(Sumber : http://tbn0.google.com/images?q=tbn:xPoJCNoiqeZ_M:http://www.phisick.com/images/med/antique-stethoscope-monaural-williams-101.jpg dan http://www.bellybeats.com/images/products_lg_digital_fetal_doppler.jpg )

4. Penyakit Ibu Kesehatan ibu akan mempengaruhi kesehatan janin, oleh karena itu sangat penting untuk deteksi dini kelainan atau penyakit pada ibu agar dapat dikoreksi segera dan dapat mengurangi risiko bagi janin. Misalnya anemia pada ibu (wanita) banyak terdapat di Indonesia. Bila anemia ini berat atau tidak diatasi dengan baik, maka pertumbuhan janin dapat terganggu, dan kesehatan ibu juga terganggu. Kelainan-kelainan yang ada pada ibu memerlukan konsultasi dengan dokter. Konsultasi ini tidak mungkin terjadi apabila Bidan pemeriksa tidak mengetahui bahwa pasien yang ditanganinya berisiko. Pelatihan berkala atau pendidikan berkelanjutan sangat diperlukan untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi setiap tenaga kesehatan. Cara canggih Pemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi (USG), kardiotokografi (KTG), profil biofisik (Manning) atau fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan penunjang canggih lainnya. Pembahasan berikut dibatasi pada USG dan KTG. 1. Ultrasonografi USG merupakan alat bantu diagnostik yang semakin penting didalam pelayanan kesehatan ibu hamil, bahkan mungkin saja suatu saat alat USG ini menjadi seperti stetoskop bagi dokter spesialis obstetri dan ginekologi. Salah satu fungsi penting dari alat ini adalah menentukan usia gestasi dan pemantauan keadaan janin (deteksi dini anomali). Pemeriksaan panjang kepala-bokong janin (CRL = crown-rump length) yang dilakukan pada kehamilan trimester pertama memiliki akurasi dengan kesalahan kurang dari satu minggu dalam hal penentuan usia gestasi. Pengukuran CRL ini juga merupakan satu-satunya para meter tunggal

untuk penentuan usia gestasi dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameter biparietal (DBP) atau panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu. Manfaat lain dari pemeriksaan USG adalah penapisan anomali kongenital yang dilakukan rutin pada kehamilan 10 14 minggu dan 18 22 minggu. Janinjanin dengan kelainan bawaan, terutama sistem saraf pusat dan jantung akan memberikan perubahan dalam pola gerak janin dan hasil kardiotokografi. Jangan sampai kesalahan interpretasi kardiotokografi terjadi akibat tidak terdeteksinya cacat bawaan pada janin.

Gambar 4. Peralatan USG dan gambar 3D wajah janin

2. Kardiotokografi Alat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut. Peralatan KTG tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan kardiometer. Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalan KTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut. Pada saat pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi harus setengah duduk atau tidur miring (Gambar 1).

Gambar 5. Posisi pasien saat pemeriksaan CTG

(Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html )

Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi 1. Usia kehamilan 28 minggu. 2. Ada persetujuan tindak medik dari pasien (secara lisan). 3. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui. 4. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada komputer (pada KTG terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik. Mekanisme Pengaturan DJJ Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu : 1. Sistem Saraf Simpatis Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada di dalam miokardium. Stimulasi saraf simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ, menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah. Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ. 2. Sistem saraf Parasimpatis Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang berasal dari batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus VA, dan neuron yang terletak di antara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetil kolin akan menurunkan frekuensi DJJ; sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi DJJ. 3. Baroreseptor Reseptor ini letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid. Bila tekanan darah meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervus

glosofaringeus pada batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi DJJ dan curah jantung.

Gambar 6. Baroreseptor dan kemoreseptor 4. Kemoreseptor Kemoreseptor terdiri dari dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak di daerah karotid dan korpus aortik; dan bagian sentral yang terletak di batang otak. Reseptor ini berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan serebro-spinal. Bila kadar oksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi refleks dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar karbondioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor perifer dan menimbulkan refleks bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi. 5. Susunan Saraf Pusat Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan berkurang. 6. Sistem Pengaturan Hormonal Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medula adrenal akan mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi.
7.

Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan pusat pengaturan (Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005). Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu (1) priprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan sendi;

(2) serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat di jaringan kulit; dan (3) baroreseptor di aorta askendens dan arteri karotis, dan stretch receptors di atrium kanan. Sinyal-sinyal tersebut diteruskan ke cardioregulatory center (CRC) kemudian ke cardiac vagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nodus sinoatrial sehingga timbullah akselerasi DJJ (lihat gambar 2 dan 3)3.

Gambar 7. Faktor yang mempengaruhi DJJ (Sumber : Lauren Ferrara, Frank Manning, 2005 http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655)

Gambar 8. Hubungan gerak janin dengan akselerasi DJJ ( Sumber : Lauren Ferrara,
Frank Manning, 2005, http://contemporaryobgyn.mediwire.com/main/ Default.aspx? P=Content&ArticleID=145655)

Beberapa perubahan periodik/episodik DJJ yang dapat dikenali pada pemeriksaan KTG adalah : Akselerasi, Deselerasi dini, Deselerasi lambat, dan Deselerasi variabel (Gambar 9). 9

Gambar 9. KTG dengan deselerasi variabel

(Sumber : http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html)

Interpretasi NST 1. Reassuring (Reaktif) : Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm. Frekuensi dasar djj di luar gerakan janin antara 120 160 dpm. Variabilitas djj antara 5 25 dpm. 2. Non-reassuring (Non-reaktif) : Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm). Variabilitas djj kurang dari 2 dpm. 3. Meragukan: Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal. Variabilitas djj antara 2 5 dpm. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu kemudian (spesifisitas 95% - 99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam.

10

Oleh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang non-reaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut dengan contraction stress test (CST), selama tidak ada kontraindikasi. Interpretasi Contraction stress test (CST) 1. Negatif: Frekuensi dasar djj normal. Variabilitas DJJ normal. Tidak terdapat deselerasi lambat. 2. Positif : Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi. Deselerasi lambat yang persisten meskipun kontraksi tidak adekuat Deselerasi variabel berat yang persisten pada setiap kontraksi. Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang. 3. Equivokal : terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, dan hiperstimulasi a) Equivokal Mencurigakan (suspicious): Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi yang adekuat. Deselerasi variabel (derajat ringan atau sedang). Frekuensi dasar djj abnormal. b) Ekuivokal Tidak memuaskan (unsatisfactory): Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh karena ibu gemuk, atau gerakan janin yang berlebihan. Tidak terdapat kontraksi yang adekuat. c) Ekuivokal Hiperstimulasi: Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau lama kontraksi lebih dari 90 detik. Seringkali disertai deselerasi lambat atau bradikardia. Hasil CST negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca pemeriksaan (spesifisitas 99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50% kasus. Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CST diulang setiap 30 60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH darah janin. Hasil CST yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat hiperstimulasi, kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan kehamilan/persalinan diakhiri.

11

Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi

Indikasi Pemeriksaan KTG

Kehamilan

Persalinan / OCT

Reaktif

Non-reaktif

Meragukan

Negatif

Positif

Curiga

Tidak memuaskan

Hiperstimulasi

ANC

Cari kausa Cari kausa

Periksa ulang dalam24 jam

Ulangi 1 minggu

Periksa ulang dalam 24 jam

Hasil masih Meragukan

TERMINASI ??

HASIL ??

CST

Gambar 10. Penatalaksanaan kehamilan / persalinan berdasarkan KTG

Dokumentasi Setiap rekaman KTG harus dibuat dokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut dilakukan bagi setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit, sedangkan hasil cetakan diberikan kepada pasien. RCOG menganjurkan penyimpanan data KTG hingga 25 tahun.

12

CONTOH LAPORAN KARDIOTOKOGRAFI DATA PASIEN Nama Pasien : No CM : ......... Tanggal : Jam : ......... Posisi pasien : Usia gestasi : . TD awal : .......TD menit ke 15: . Cara pantau : Kecepatan kertas : ..cm/menit Periksa dalam : tidak dilakukan/dilakukan,dengan hasil :...... .. Diagnosis ibu-janin : .. . Obat-obatan : ...

DENYUT JANTUNG JANIN : Frekuensi dasar : dpm, variabilitas : normal / berkurang / silent / tidak ada / saltatory, akselerasi : ada / tidak ada, deselerasi : tidak ada / ada, jenisnya : dini / lambat / variabel , beratnya : ringan / sedang / berat KONTRAKSI UTERUS : Tidak ada / ada kontraksi / ada his ; Frekuensi : / 10 menit ; kekuatan : mmHg ; lamanya : menit ; relaksasi : ; konfigurasi : ..; tonus dasar : .mmHg GERAK JANIN : .. kali dalam : . menit DIAGNOSIS KTG : .. SARAN : PPDS OBGIN / Bidan Jaga Dokter Penanggung Jawab

(.)

(.)

CATATAN : Laporan harus ini harus segera dibuat setelah pemeriksaan selesai dan disimpan dalam status pasien. PPDS OBGIN atau Bidan jaga harus melaporkan dan mendiskusikan hasil pemeriksaan KTG tersebut dengan dokter SpOG yang bertanggung jawab.

Pemeriksaan Penunjang lainnya : fetal scalp stimulation, dan fetal acoustic stimulation. Pemeriksaan tersebut merupakan tindakan invasif yang memerlukan peralatan canggih dan tenaga kesehatan yang terampil karena memiliki resiko pada ibu dan janin. Bukti dari adanya kegawatan janin adalah ditemukannya kadar pH darah janin yang rendah, dan hal ini berkaitan juga dengan rendahnya nilai APGAR. Pemeriksaan penunjang ini harus sangat selektif dalam pemilihannya, artinya harus ada indikasi medis yang benar, dan dilakukan pada tempat yang benar pula.

13

Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Kesejahteraan Janin Paramedis ataupun tenaga medis harus mampu dengan cepat dan benar melakukan interpretasi dari alat bantu pemantauan kesejahteraan janin tersebut kemudian memilih rencana tindakan yang terbaik bagi pasiennya. Penjelasan yang memadai yang dibarengi dengan kompetensi yang baik akan meminimalkan kesalahan penatalaksanaan. Misalnya pada gambaran KTG dijumpai deselerasi variabel, maka tindak lanjutnya adalah mencari kausa dari kelainan tersebut. Tanyakan apakah gerak janin berkurang ? apakah ada cairan ketuban yang keluar per vaginam ? kemudian lakukan pemeriksaan USG untuk mendeteksi adanya lilitan atau kompresi tali pusat. Bila penyebabnya sudah diketahui, barulah penatalaksanaan yang benar dan rasional dapat dilakukan. Bagaimana bila tidak ada alat USG ? bila menungkinkan pasien dirujuk kepusat pelayanan rujukan yang lebih tinggi, bila tidak mungkin merujuk, maka pergunakan segala fasilitas yang ada dan berikan penjelasan yang baik kepada pasien dan keluarga (informed consent). Jangan sampai pasien berharap terlalu tinggi akibat ketidaktahuannya dan juga akibat ketidaksiapan kita melayaninya. Beberapa alternatif pilihan yang dapat dilakukan dalam menindaklanjuti hasil pemantauan kesejahteraan janin adalah melakukan penanganan yang memadai ditempat kerja, merujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi, menambah fasilitas peralatan kesehatan, meningkatkan kualitas SDM melalui pelatihan kompetensi, dan memberikan pendidikan kepada masyarakat awam agar mereka dapat memahami dengan baik kondisi pelayanan kesehatan yang ada. Pelatihan PKJ di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dilakukan setiap bulan Februari dan Juli selama dua hari. Materi ajar Pemantauan Kesejahteraan janin terdiri dari : 1. Konsep dasar pemantauan kesejahteraan janin ( 30 menit) 2. Pemantauan gerak janin (30 menit) 3. Penerapan klinis partograf WHO terbaru (30 menit) 4. Dasar-dasar kardiotokografi (60 menit) 5. Penerapan klinis kardiotokografi (60 menit) 6. Diskusi kasus kardiotokografi (45 menit) 7. Bimbingan praktek (hands-on) pemeriksaan kardiotokografi dan demo manfaat pemeriksaan USG dalam pemantauan kesejahteraan janin 8. Kompetensi perawat dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit) 9. Kompetensi bidan dalam pemantauan kesejahteraan janin (30 menit) 10. Resusitasi intrauterin dan neonatus (30 menit) 11. Aspek etika dan medikolegal pemantauan kesejahteraan janin (30 menit) 12. Pembuatan laporan kardiotokografi (30 menit) 13. Pre dan pst test (60 menit)

Simpulan Pemantauan kesejahteraan janin memegang peranan penting didalam pengawasan kehamilan dan persalinan. Pemantauan ini seharusnya sudah

14

dilakukan sejak kehamilan trimester pertama hingga trimemester ketiga dan saat persalinan. Metoda sederhana seperti pemantauan gerak janin dan mendengarkan DJJ dapat membantu mendeteksi abnormalitas secara dini asalkan dilakukan dengan benar. Alat bantu diagnostik canggih bukan merupakan sesuatu yang harus disediakan karena masih banyak hal penting lain yang dapat dilakukan untk meningkatkan kualitas kesehatan ibu dan janin serta kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia. Pemeriksaan KTG saja tidak cukup untuk menilai kesejahteraan janin. Penambahan pemeriksaan volume cairan amnion merupakan prasyarat minimal yang harus ditambahkan pada pemeriksaan KTG. Pemeriksaan profil biofisik telah terbukti meningkatkan ketepatan evaluasi kesejahteraan janin. Mengingat dampak jangka panjang dari hipoksia intrauterin terhadap janin, maka hasil pemeriksaan KTG beserta interpretasinya disarankan untuk disimpan selama 25 tahun. Pelatihan pemantauan kesejahteraan janin yang terstandarisasi akan meningkatkan kualitas pelayanan berbasis pendidikan dan penelitian. Kepustakaan 1. Oxford : User guide dan Operating handbook Sonicaid System 8002, 1994. 2. Parer JT. Handbook of fetal heart rate monitoring. Philadelphia:W.B Saubders, 1993 3. Ferrara L, Manning F. Grand Rounds : Is the non-stress test still useful ?. Contemporary Obgyn, February 2005. Di down-load dari http://www.contemporaryobgyn.net pada tanggal 30 Juni 2005. 4. National Institute for Clinical Excellence. The use of electronic fetal monitoring. UK, 2003. Di down-load dari http://www.nice.org.uk pada bulan Juni 2005. 5. Karsono B. Kardiotokografi : Pemantauan Elektronik Denyut Jantung Janin. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 6. RCOG. The use of electronic fetal monitoring : The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. Evidence-based Clinical Guideline Number 8. 2001. Di down-load dari http://www.rcog.org.uk pada bulan Juni 2005. 7. http://www.fetal.freeserve.co.uk/ctg.html 8. http://www.pulsetoday.co.uk/pictures/466xAny/x/k/c/ANTENATAL_CARE.jpg 9. Fetal movement count. Di down-load dari http://www.fpnotebook.com pada tanggal 3 September 2006. 10. Fundal height measurement. Copyright 1999, 2004 Gerard M. DiLeo, M.D., F.A.C.O.G. Di down-load dari http://www.gyn(OB).com pada tanggal 3 September 2006. 11. Cardiotocography. Di down-load dari http://www.fetal.freeserve.co.od pada tanggal 3 September 2006.

15