No.

Siri :

1.

2.
3.
4.
5.

Hanya satu salinan sahaja yang dimajukan kepada LEMBAGA PEMBANGUNAN LANGKAWI. Permohonan lebih daripada
satu jawatan hendaklah dibuat di dalam borang yang berasingan bagi tiaptiap jawatan. Satu salinan tiaptiap sijil atau
surat lain hendaklah juga disertakan sebagai tanda si pemohon mempunyai kelayakan pelajaran atau kelayakan lain yang
dikehendaki.
Jika seseorang pemohon sedang memegang jawatan Kerajaan atau manamana Perbadanan, pemohonannya hendaklah
dihantar melalui Ketua Jabatan.
Pemohon yang mempunyai syarat kelayakan sahaja akan dipertimbangkan, dan hanya caloncalon yang layak selepas
ditapis akan dipanggil untuk temuduga.
Sijil-sijil kelayakan dan maklumat peribadi tidak perlu disahkan
Segala perbelanjaan yang berhubung dengan pemohonan dan temuduga tidak akan dibiayai oleh pihak Lembaga ini.

Sila Lekatkan Gambar

Berukuran
Pasport Bersama

BUTIR PERIBADI PEMOHON

:

Nama Penuh

No. K/P (Baru)

No. K/P (Lama)

Warna : ________________

Tempat Lahir

Tarikh Lahir

Jantina

Lelaki

Perempuan

Taraf Perkahwinan

Bujang

Berkahwin

Keturunan

_______________________

Agama

Kewarganegaraan

________________________

No. Sijil Warganegara : ______________

Alamat Surat Menyurat

Poskod

Nombor Telefon

: (R)

Umur Pada tarikh iklan ditutup:

Nama
Tempat Lahir
Kewarganegaraan
No. Kad Pengenalan

Janda

:_____________________

Negeri :

(H/p)

(Pej)

Maklumat

Duda

Tahun

Email :_______________________

Bapa

Ibu

KEBOLEHAN MENAIP/TRENGKAS/MEMANDU
Menaip

Trengkas

Memandu

Bertulis

Bercetak

Bertulis

Bercetak

_____ p.s.m

_____ p.s.m

_____ p.s.m

_____ p.s.m

Tarikh
Diperolehi

Kelas

Tarikh Tamat

MAKLUMAT PERSEKOLAHAN
Tarikh

Nama Dan Alamat Sekolah

Keluar

Masuk

Darjah/Tingkatan
Tertinggi

KELULUSAN
SRP/PMR
Tahun

SPM/SPMV/MCE
Gred

Tahun

Angka Giliran
Mata
Pelajaran

Pangkat

STPM

Gred

Tahun

Angka Giliran
Mata
Pelajaran

LAIN - LAIN
Gred

Angka Giliran

Pangkat

Mata
Pelajaran

Bahasa Melayu

Bahasa Melayu

Ujian Lisan

Ujian Lisan

Bahasa Inggeris

Bahasa Inggeris

Bahasa Inggeris

Pendidikan Islam

Ujian Lisan

Ujian Lisan

Pendidikan Seni

Pendidikan Islam

Pendidikan Islam

Matematik

Pendidikan Seni

Pendidikan Seni

Sains

Matematik

Matematik

Sejarah

Sains

Sains

Geografi

Sejarah

Sejarah

Geografi

Geografi

Gred

Angka Giliran

Pangkat

Bahasa Melayu

Tahun

Mata
Pelajaran

Pangkat

MAKLUMAT PENGAJIAN TINGGI (Sertakan Salinan Sijil/Diploma/ijazah/Transkrip)

Nama Institusi

Tarikh
Masuk

Keluar

Siji/Diploma/Ijazah

Kelas

CGPA

Bidang
Pengkhususan

PEMEGANG BIASISWA / PINJAMAN

Penaja

Tempoh Terima

Jumlah Sebulan

Dari

Hingga

KEGIATAN KEGIATAN LUAR

Di Sekolah / Institusi Pengajian Tinggi
Kegiatan/Aktiviti

Di Luar Sekolah / Institusi Pengajian Tinggi

Jawatan

Kegiatan/Aktiviti

Jawatan

KURSUS - KURSUS
Tempat
Kursus

Nama Kursus

Tempoh Berkursus

Gaji/Elaun Bersih
Sebulan

Dari

Hingga

JAWATAN SEKARANG/PENGALAMAN
Nama Dan
Alamat Majikan

Nama Jawatan

Gaji Bersih
Sebulan

Tempoh Bekerja
Dari

Hingga

Sebab Sebab
Berhenti

PENGETAHUAN BAHASA
PERTUTURAN

PENULISAN

Bahasa Melayu

Fasih

Kurang
Fasih

Bahasa Melayu

Baik

Kurang Baik

Bahasa Inggeris

Fasih

Kurang
Fasih

Bahasa Inggeris

Baik

Kurang Baik

Lain-lain: ___________

Fasih

Kurang
Fasih

Lain-lain: ___________

Baik

Kurang Baik

Sila tandakan () di petak yang berkenaan

KETERANGAN KETERANGAN YANG ADA HUBUNGAN DENGAN KELAYAKAN JAWATAN INI

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan sesungguhnya bahawa :
(a) Saya tidak pernah disabitkan atas tuduhan jenayah atau ditahan di bawah peraturanperaturan Darurat.
(b) Saya bukan penagih dadah dan tidak pernah disabitkan atas tuduhan atau didapati bersalah oleh
mahkamah kerana penyalahgunaan dadah merbahaya.
Maklumatmaklumat yang saya beri di dalam lampiranlampirannya adalah lengkap, betul dan benar.
Saya memahami bahawa sekiranya saya ada di antara maklumat itu didapati palsu, maka pemohonan saya akan terbatal
dan sekiranya saya telah diberi jawatan atau telah pun berkhidmat, maka maklumatmaklumat palsu itu akan menjadi bukti
dan alasan untuk membatalkan tawaran jawatan dan menamatkan perkhidmatan saya dengan serta merta.
Tandatangan pemohon
__________________________
Tarikh : ___________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KEPUTUSAN TEMUDUGA
*Berjaya/Simpan/Gagal

Jawatan Ditawarkan : _______________________

Gaji Permulaan : RM _________________
Tarikh lantikan : ____________________
Tarikh surat Tawaran : __________________

(*Nota : Sila potong yang tidak berkenaan)

Catatan :
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

LEMBAGA PEMBANGUNAN LANGKAWI

Tingkat 3 Kompleks LADA, Peti Surat 60,
Jalan Persiaran Putra, 07000 Kuah, Langkawi,
KEDAH DARUL AMAN
Tel : 604 - 9667186 Fax : 604 - 9662879
www.lada.gov.my | www.naturallylangkawi.my | www.langkawigeopark.com.my
Update : v1.2.01/2013