Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 29

Hepatitis viral
Dr. Martn Tagle Arrspide

INTRODUCCIN La hepatitis viral es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En la mayora de zonas la hepatitis viral clnicamente aparente es poco comn entre la gente local debido al hecho de que la infeccin es adquirida tempranamente y con frecuencia es subclnica. Las caractersticas generales de los diferentes virus de hepatitis se muestran en la Tabla 1. HEPATITIS A Etiologa y patogenia El virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae, que incluye a los enterovirus y

rinovirus. Es un virus de cadena simple RNA que mide entre 27 y 28 nm. Se transmite por la va fecal-oral, replicndose en el intestino, luego de lo cual llega al hgado a travs de la circulacin portal. El hgado es el principal sitio de replicacin, que ocurre especficamente en el hepatocito. Luego de la replicacin es excretado hacia el canalculo biliar, pasando al intestino y siendo eliminado en heces. Durante la infeccin aguda hay viremia inicial y excrecin fecal del virus. Inicialmente se produce IgM, seguida por IgG, y ambos funcionan como anticuerpos neutralizantes in vivo. El anti HAV IgG persiste por toda la vida y confiere proteccin completa contra la reinfeccin por el virus de hepatitis A.

Tabla 1. Caractersticas de los virus de hepatitis

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Cuadro clnico La hepatitis A es muy frecuentemente una infeccion subclnica del hgado, usualmente con un curso anictrico, particularmente en nios. La probabilidad de tener sntomas con la infeccin est relacionada a la edad de la persona; en los nios menores de 6 aos ms del 70% de infecciones son asintomticas, mientras que en adultos ocurre lo contrario. La mayora de casos ocurren 2 a 6 semanas despues de la exposicion al virus (perodo de incubacin). El curso de la enfermedad es usualmente benigno, con una fase prodrmica entre 1 y 7 das antes del inicio de la orina oscura (coluria), que incluye sntomas tipo resfro comn, fiebre, malestar, anorexia y nuseas inducidad por grasa o humo del cigarrillo. Muchos de los pacientes acuden al mdico al experimentar coluria y/o ictericia. En el exmen clnico se puede apreciar hepatomegalia dolorosa y puede verse esplenomegalia hasta en un 15% de casos. En la mayora de pacientes la ictericia se asocia a una rpida resolucin de sntomas. La duracin de la enfermedad es variable pero usualmente dura alrededor de 3 semanas. La hepatitis A puede sin embargo tener un curso prolongado, y en algunos casos la ictericia puede durar 12 a 18 semanas, con marcado prurito y fiebre (curso colestsico), pero pese a esto la recuperacin es la regla y no hay secuelas crnicas en el hgado. Puede haber recurrencia de la hepatitis, con exacerbacin de sntomas y elevacion de aminotransferasas semanas a meses despus del inicio de la fase aguda, pero la recuperacin completa tambien ocurre con este tipo de curso clnico. Las manifestaciones extrahepticas de la hepatitis A son raras. Vasculitis cutnea con depsitos de IgM, crioglobulinemia, colecistitis acalculosa, sndromes neurolgicos como Guillan-Barr, mielopoata, mononeuritis, meningoencefalitis han sido descritos. La infeccin en adultos mayores de 50 aos se asocia con mayor frecuencia a un curso fulminante. La irritabilidad, cambios en patrn de sueo o confusin son signos de alerta. Las personas con hepatopatas crnicas de cualquier etiologa estn en mayor riesgo de

tener hepatitis A fulminante al ser expuestos al virus. Diagnstico La elevacin de aminotransferasas (AST, ALT) son marcadores sensibles aunque no especficos de dao heptico parenquimal. Sin embargo, no hay correlacin entre severidad clnica y grado de transaminasemia. La prolongacin del tiempo de protrombina est especialmente asociada a cambios en el estado mental. El diagnstico serolgico requiere la medicin de la inmunoglobulina M (IgM anti HAV) que se presenta usualmente durante la fase aguda de la enfermedad, con disminucin entre los 3 y 6 meses luego de la infeccin (Figura 1). La IgG anti HAV se detecta durante la fase aguda, llegando a ttulos altos durante al convalescencia y persiste de por vida confiriendo inmunidad permanente. Se puede detectar HAV RNA en heces y sangre de la mayora de las personas durante la fase aguda, pero estos mtodos son considerados experimentales y disponibles slo como herramienta de investigacin.

Figura 1. Diagnstico de la hepatitis viral aguda A.

Diagnstico diferencial La bsqueda de la presencia de factores de riesgo para hepatitis viral es una parte esencial de la evaluacin del paciente con ictericia y elevacin aguda de aminotransferasas. El

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contacto con ictricos en el pasado reciente, la ingesta de comida potencialmente contaminada y una historia de viaje a zonas endmicas para hepatitis viral debe ser investigada. Una historia de uso de drogas endovenosas reciente o remoto, hemodilisis o trabajo en el campo de la salud es sugestivo de hepatitis aguda B, C o D. Es importante reconocer a la hepatitis autoinmune en el diagnstico diferencial, ya que se puede presenter agudamente como ictericia y niveles de aminotransferasas muy altos, imitando una hepatitis viral aguda, aunque en realidad es una hepatopata crnica que fue clnicamente no manifiesta. La hipergammaglobulinemia con predominio de IgG y la presencia de autoanticuerpos (antinucleares y antimsculo liso) son esenciales para el diagnstico. En pacientes menores de 45 aos con enfermedad heptica o neurolgica no explicada, especialmente si hay hemlisis, se debe obtener un nivel de ceruloplasmina para descartar enfermedad de Wilson. La ingesta de medicamentos como nitrofurantona, isoniazida, alfa metil dopa o fluconazol (para citar algunos ejemplos) debe ser investigada ante la posibilidad de hepatitis medicamentosa que puede presentarse con el mismo cuadro clnico. En alcohlicos crnicos la AST es tpicamente mayor que la ALT, aunque raramente por encima de 300 UI/L. Tratamiento No existe tratamiento especfico para hepatitis viral A y el manejo es esencialmente de soporte. La hospitalizacin est indicada slo si el paciente tiene intolerancia a la va oral (para hidratacin parenteral) o sospecha de hepatitis fulminante. Debe identificarse a los pacientes que puedan requerir trasplante heptico cuando hay encefalopata, aunque an en casos fulminantes la tasa de recuperacin espontnea es de ms del 80%. No hay evidencia que apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietticas. El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol hasta la recuperacin bioqumica completa y sostenida.

Epidemiologa y prevencin Las buenas practicas de higiene y restriccin de actividad laboral en enfermos manipuladores de alimentos es importante. La inmunoglobulina (IG) provee proteccin contra hepatitis a travs de la trasnferencia pasiva de anticuerpos. Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune para prevencin de infeccin por hepatitis A. La nica indicacin aceptada para la inmunizacin pasiva antes de la exposicin con IG es para viajeros a reas endmicas. Los niveles sricos de anticuerpos neutralizantes persisten aproximadamente 18 semanas. Cuando sea posible, la inmunoglobulina se debe administrar 2 semanas antes de partir al lugar de alta endemicidad. La dosis intramuscular de IG para profilaxis preexposicin es de 0,02 ml/kg y confiere inmunidad por menos de 3 meses, y una dosis de 0,06 ml/kg proporciona inmunidad por aproximadamente 5 meses. La profilaxis posexposicin est recomendada especialmente para contactos personales cercanos tales como parejas sexuales y personas que conviven con el paciente. La profilaxis con IG no se recomienda para contactos casuales de pacientes con hepatitis A. La dosis recomendada es 0,02 ml/kg hasta dos semanas post exposicin. En febrero de 1995 la FDA aprob una vacuna de virus inactivado (HAVRIX) para uso en personas mayores a 2 aos para prevenir infeccin por hepatitis A. La vacuna no est aprobada en menores de 2 aos por la posibilidad de que los nios que hayan adquirido anticuerpos transplacentariamente de la madre no tengan una buena respuesta a la vacuna. Se recomienda para viajeros a reas endmicas y para otros grupos de riesgo. Cada ml de HAVRIX para adultos contiene 1 440 unidades ELISA de antgeno viral. La dosis recomendada es de 1 ml intramuscular en el deltoides y una dosis adicional entre 6 y 12 meses ms tarde. Esta vacuna ha demostrado ser efectiva en 94-100% de adultos un mes despus de la primera dosis, y luego de la segunda dosis todos los adultos tienen niveles protectores de anticuerpos. Los pacientes inmunosuprimidos (ej: VIH positivos) tienden a tener menor respuesta.

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Debe ofrecerse vacuna a todos los pacientes con hepatopata crnica, portadores de hepatitis B y C, personal de salud y manipuladores de alimentos. En zonas de alta endemicidad para hepatitis A (como ocurre en nuestro pas) el dosaje de anti-HAV como tamizaje previo a la vacunacin puede ser costo-efectivo, pero los costos y disponibilidad de la prueba y de la vacuna deben ser considerados individualmente. En mayo del 2001 la FDA aprob una vacuna combinada para hepatitis A y B (TWINRIX) para uso en personas mayores de 18 aos. Esta vacuna est elaborada con los componentes antignicos de hepatitis A y B, y su eficacia es comparable a la de ambas vacunas recombinantes administradas por separado, a juzgar por los niveles de anti-HAV y anti-HBs (ver secciones de diagnostico y prevencin de hepatitis B). HEPATITIS B Etiologa y patogenia El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la familia Hepadnaviridae. Los hepadnavirus son una familia de virus hepatotrpicos DNA que incluyen partculas intactas de 42 nm de dimetro con DNA (partculas de Dane) y pequeas partculas esfricas y tubulares sin DNA, compuestas por protenas virales, siendo la principal el antgeno de superficie (HBsAg). Existe una nucleocpside interna compuesta por una protena llamada antgeno core (HBcAg) que forma complejos activos con la polimerasa que genera la doble cadena madura de DNA. El genoma del HBV tiene una cadena doble parcial. Existen 7 genotipos diferentes identificados hasta el momento, designados de la letra A a la G, con diferencias clnicas y geogrficas importantes. El antgeno e (HBeAg) es una protena no estructural sin funcin especfica conocida, pero su presencia correlaciona con HBV DNA circulante en suero. Puede haber una mutacin en el gen de la DNA polimerasa en la zona llamada precore, abolindose la sntesis de HBeAg

(mutante pre-core), cuya relevancia clnica y teraputica ser explicada ms adelante. La replicacin del HBV comienza con la unin del virin a un receptor en la superficie del hepatocito. Subsecuentemente, se genera un DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA) en el ncleo del hepatocito y posteriormente, la RNA polimerasa del husped lleva a RNA viral pregenmico. Durante la fase aguda, autolimitada de hepatitis B, hay una respuesta immune vigorosa mediada por linfocitos CD4+ contra mltiples eptopes en HBcAg, HBeAg y HBsAg. El virus y sus protenas no son directamente citopticos para los hepatocitos. La injuria heptica en hepatitis B aguda parece estar mediada por linfocitos T citotxicos que atacan a los hepatocitos infectados con el virus. Despus de la infeccin con hepatitis B el antgeno core (HBcAg) se expresa en la superficie del hepatocito en relacin a protenas de clase HLA clase 1 y este complejo es reconocido por linfocitos T especficos (CD8) que desencadenan la necrosis. El curso natural de la infeccin crnica por hepatitis B est determinado por la interaccin entre la replicacin viral y la respuesta inmune del husped. Los pacientes con infeccin adquirida perinatalmente pueden exhibir una fase de tolerancia immune durante la cual la replicacin no se asocia a enfermedad heptica activa. En estos pacientes la fase inicial se caracteriza por niveles altos de viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero niveles normales de ALT e histologa normal. Esta fase dura entre 10 y 30 aos, con una tasa muy baja de aclaramiento de HBeAg. El aclaramiento espontneo de HBeAg en algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a 3 dcadas, e ir asociado a un aumento de ALT o sntomas de hepatitis aguda, que puede llegar a confundirse con hepatitis B aguda en pacientes en quienes no se conoce el estado de hepatitis B crnica. Cuadro clnico La infeccin aguda por hepatitis B es asintomtica en cerca del 90% de casos. En

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casos sintomticos, luego de un perodo de incubacin de 2 a 6 meses (promedio 75 das), puede verse sntomas prodrmicos como nuseas, anorexia, fiebre y discomfort abdominal, indistinguibles de cualquier hepatitis aguda. En la mayora de casos la ictericia aparece luego de que los sntomas prodrmicos se resolvieron, y raramente dura ms de 4 semanas, aunque se ha descrito cursos colestsicos. Las manifestaciones extrahepticas tales como urticaria y artritis pueden preceder a la hepatitis B y son usualmente asociadas a complejos inmunes. En la hepatitis B crnica se describe clsicamente poliarteritis nodosa con complejos inmunes que contienen HBsAg y HBeAg en las lesiones vasculares. Tambien se ha descrito glomerulopata por complejos inmunes que contienen los antgenos mencionados, as como manifestaciones neurolgicas como Guillain Barr, periarteritis nodosa, polineuropata y convulsiones tnico clnicas, aunque stas son raras. Los adultos inmunocompetentes pueden aclarar el HBsAg del suero en 6 meses en ms del 95% de casos. Grupos de riesgo para cronicidad con hepatitis B incluyen a los neonatos, hemoflicos, pacientes receptores de rganos, pacientes en hemodilisis, drogadictos endovenosos u hombres homosexuales. Setenta a noventa por ciento de personas con hepatitis B crnica tiene niveles normales de aminotransferasas, inapropiadamente llamados portadores sanos. El curso de estos pacientes es generalmente benigno segn estudios longitudinales a largo plazo, aunque se recomienda seguimiento cercano y monitorizacin peridica de supervigilancia para desarrollo de carcinoma hepatocelular. La infeccin crnica se suele observar ms comunmente en pacientes con pocas o ninguna manifestacin clnica durante la fase aguda, mientras que los pacientes que exhiben una hepatitis aguda ictrica florida tienden a recuperarse por completo. Los pacientes crnicos suelen ser oligo o asintomticos, pero pueden presentarse con ascitis, ictericia, coagulopata, encefalopata

o sangrado variceal, traduciendo cirrosis avanzada. La hepatitis fulminante es rara pero potencialmente catastrfica, desarrollndose en 0,1% de todos los casos de hepatitis B aguda. El curso fulminante se debe probablemente a destruccin masiva de los hepatocitos infectados por parte del sistema inmune. Usualmente desarrollan encefalopata y coagulopata en menos de 8 semanas del inicio de los sntomas. Existe una correlacin importante entre la ocurrencia de la hepatitis B crnica y el carcinoma hepatocelular. La cirrosis no es necesariamente una condicin para el desarrollo del carcinoma, ya que puede ocurrir en hgados no cirrticos, donde el DNA viral parece estar integrado al del hepatocito infectado. Sin embargo, la presencia de cirrosis per se es una condicin premaligna independientemente de la etiologa. Diagnstico El curso clnico de la hepatitis B aguda o crnica es indistinguible de otras formas de hepatitis viral, y el diagnstico se basa en los marcadores serolgicos. El curso tpico de una hepatitis viral aguda B se muestra en la Figura 2. El HBsAg es detectable en el suero previo al incremento de las aminotransferasas o el desarrollo de sntomas y permanece detectable durante la convalescencia. Usualmente es indetectable alrededor del cuarto o sexto mes luego de su aparicin. La presencia de HBsAg

Figura 2. Diagnstico de la hepatitis viral aguda B

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ms all de los 6 meses define a la hepatitis crnica B. Mientras los niveles de antgeno de superficie declinan, comienza a aparecer el anti-HBs en el suero, que indica recuperacin e inmunidad, ya que es un anticuerpo neutralizante. Es el marcador de vacunacin exitosa contra hepatitis B. HBcAg, el principal producto del gen nucleocpside C, es slo detectable en el tejido heptico de pacientes con hepatitis B aguda o crnica. No se encuentra en el suero y cuando se detecta en el hgado es un indicador sensible de replicacin en hepatitis B crnica. HBeAg, el otro producto del gen nucleocpside, se detecta en el suero cuando aparece el HBsAg y su presencia correlaciona con replicacin viral activa en el hgado, as como infectividad. Desaparece del suero varias semanas antes que el HBsAg en las infecciones agudas, y no es detectable en el suero sin HBsAg. En contraste con la situacin de infeccin aguda, el HBeAg puede permanecer detectable en los individuos crnicamente infectados de meses a aos. El anti-HBc aparece al inicio de los sntomas o de la elevacin de aminotransferasas en hepatitis B aguda y persiste de por vida. El IgM anti HBc se detecta al inicio de la hepatitis B aguda y persiste por 3 a 12 meses. En un paciente con cuadro de hepatitis viral aguda y HBsAg detectable en suero, la presencia de IgM anti HBc es altamente sugestiva de hepatitis B aguda. La deteccin de IgG anti HBc sugiere exposicin pasada al virus de hepatitis B. Los receptores de vacuna no desarrollan anti HBc de modo que la presencia de este anticuerpo ayuda a diferenciar entre vacunacin exitosa y infeccin por HBV El anticuerpo contra HBe (anti-HBe) es detectable cuando el HBeAg desaparece del suero. Su presencia durante la infeccin aguda temprana es un marcador confiable de resolucin espontnea an cuando el antgeno de superficie est todava presente. En hepatitis B crnica la prdida del HBeAg y la adquisicion de anti HBe se asocia con resolucin bioqumica e histolgica. El curso

tpico de una infeccin crnica por hepatitis B se muestra en la Figura 3.

Figura 3. Diagnstico de la hepatitis viral crnica B El HBV DNA es detectable en el suero durante la infeccin aguda y crnica. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) es una tcnica muy sensible para detectar HBV DNA, y es capaz de detectar cantidades tan pequeas como 10 a 50 equivalentes genmicos/ml. El rol de la histopatologa en hepatitis B aguda no es importante, debido al hecho de que no hay correlacin entre el curso clnico y la severidad histolgica en un caso dado. En el caso del paciente crnicamente infectado se debe considerar realizar una biopsia heptica antes del tratamiento antiviral, sobre todo con fines de estadiaje de inflamacin y fibrosis para fines pronsticos. Tratamiento Interfern No existe tratamiento especfico para hepatitis viral aguda B. Dado que es en la mayora de instancias una infeccin autolimitada, la resolucion total es la regla para ms del 95% de pacientes. Cuando los sntomas y la ictericia se presentan en el paciente con hepatitis aguda B, la replicacin viral usualmente ha cedido. La asociacin entre hepatitis B crnica y cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) dicta

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la necesidad de tratar a pacientes con hepatitis B crnica. El interfern ha demostrado ser un agente eficaz en el tratamiento de hepatitis crnica B. Los interferones son una familia heterognea de protenas con propiedades antivirales e inmunomoduladoras. El IFN alfa acta mediante interferencia con la adherencia del virus a la clula heptica, e induce la sntesis de protenas intracelulares y ribonucleasas, reduciendo la sntesis de RNA y protenas, adems de amplificar la respuesta inmune mediada por linfocitos T citotxicos y clulas natural killer (NK). El interfern alfa 2b fu aprobado por la FDA en 1992 para su uso en hepatitis crnica B. La dosis recomendada es de 5 millones de unidades (mU) subcutneas diario o 10 mU tres veces por semana por 24 semanas. Los efectos secundarios del interfern alfa se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2. Efectos secundarios del interfern alfa

a 10% de pacientes inicialmente positivos para HBeAg. Esta droga est contraindicada en pacientes con cirrosis descompensada ya que puede descompensarse an ms. Sin embargo, es una medicacin segura para cirrticos compensados. La meta es la prdida del HBeAg y del HBV DNA, as como la normalizacin de ALT 6 meses despues de terminado el tratamiento. Los pacientes portadores de HBsAg con ALT normal no deben ser tratados y pueden ser seguidos peridicamente. La modificacion de la molcula de interfern alfa 2a o alfa 2b con polietilenglicol (interferones pegilados), desde hace varios aos aceptado como el estndar de tratamiento para hepatitis crnica C (ver seccin correspondiente), es administrado subcutneamente una vez por semana. Esta ventaja farmacodinmica le confiere una mayor vida media y por lo tanto un efecto antiviral sostenido. Los interferones pegilados son hoy en da una alternativa aceptada para el tratamiento de hepatitis B crnica, y estudios recientes sugieren que la respuesta sostenida en trminos de seroconversin de HBeAg puede ser superior a la obtenida con interfern convencional. Es muy probable que en un futuro cercano el interfern pegilado reemplace al convencional en la hepatitis crnica B. Lamivudina La lamivudina, un anlogo nucleoside (3-TC) inhibe la sntesis del DNA interfiriendo con la actividad de transcriptasa reversa del virus de hepatitis B. En la polimerasa existe una secuencia de tirosina, metionina, aspartato, aspartato (YMDD) que es esencial para el ensamblaje de nucletidos de la polimerasa y por lo tanto para su actividad. Las mutaciones en esta regin tienen implicancias pronsticas y teraputicas que sern discutidas. El desarrollo de cepas mutantes a lamivudina es una gran preocupacin. La resistencia a lamivudina se manifiesta usualmente por reaparicin del HBV DNA en el suero luego de su desaparicin inicial. La resistencia al medicamento aumenta cada ao, en algunos estudios de 14% al primer ao a 38%, 49% y

Antes de iniciar IFN es recomendable seguir a los pacientes por lo menos 4 a 6 meses para identificar a los que pueden espontneamente seroconvertir a anti-HBeAg, que ocurrir en 5

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66% luego de 2, 3 y 4 aos de tratamiento respectivamente. Sin embargo, la seroconversin HBeAg an as puede ocurrir pese a la deteccin de mutantes. Algunos estudios muestran una tasa de respuesta sostenida (seroconversin de HBeAg a anti-HBeAg, negativizacin del DNA viral y normalizacin de ALT 1 ao despus de 12 meses de tratamiento) de alrededor del 50%. El tratamiento se debe dar por lo menos 1 ao pero el beneficio de la terapia prolongada debe ser balanceado contra el riesgo de mutantes resistentes. La dosis recomendada para adultos es de 100 mg diarios y debe ser modificada de acuerdo a funcion renal. Es bien tolerada en cirrticos descompensados, incluso puede resultar en mejora clnica y reduccin del score Child-Pugh. Sin embargo, en cirrticos que van a trasplante heptico el desarrollo de cepas mutantes luego de tratamiento prolongado puede ser un problema serio. En general, los pacientes que han tenido cepas mutantes por un tiempo de ms de 4 aos tienden a tener mayores efectos adversos por lo cual no es recomendable continuar el tratamiento por mayor tiempo, buscando otras alternativas. Adefovir dipivoxil El adefovir dipivoxil, un antiviral aprobado en el 2003 por la FDA para el tratamiento de la hepatitis crnica B es una prodroga del adefovir, un anlogo de la adenosina monofosfato. El metabolito activo, el adefovir difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa intracelularmente. El adefovir dipivoxil administrado a dosis de 10 mg diarios ha demostrado ser superior a placebo en cuanto a seroconversin de HBeAg y negativizacin del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg positivos como HBeAg negativos, incluso con mejora de la histologa heptica en biopsias de control. La frecuencia de resistencia y mutantes emergentes parece ser mucho menor que con lamivudina, lo cual le conferira una ventaja con respecto a sta ltima. Sin embargo, ya hay algunos reportes en la literatura documentando resistencia

virolgica y clnica a adefovir. Por lo tanto, el mdico que trata a pacientes con hepatitis B crnica debe tomar en consideracin que la resistencia a medicamentos puede surgir con cualquier droga antiviral durante la terapia prolongada. En un futuro cercano la terapia antiviral combinada puede ser la mejor opcin para supresin de la actividad viral a largo plazo y la prevencin de progreso de la enfermedad. A este respecto, ya existen reportes de combinacin de lamivudina y adefovir dipivoxil tanto en pacientes compensados como descompensados con hepatitis B crnica con buen perfil de seguridad y eficacia. Otros agentes antivirales El entecavir es un anlogo nuclesido aprobado por la FDA en el 2005 para su uso en hepatitis crnica B. Es un inhibidor selectivo de la replicacion del virus de hepatitis B, capaz de producir una reduccin significativa del HBV DNA en estudios a corto plazo sin efectos secundarios importantes. Se necesitan estudios a largo plazo para establecer la eficacia de este nuevo y promisorio agente antiviral. El famciclovir es la prodroga oral del penciclovir. Es menos eficaz que la lamivudina y se han reportado mutaciones. Debe ser administrada tres veces al da, y por estas razones es poco probable que forme parte de los regmenes teraputicos contra hepatitis crnica B. Epidemiologa y prevencin Aproximadamente 350 millones de personas son portadores crnicos del virus de hepatitis B, y las tres cuartas partes viven en Asia. La infeccin crnica ocurre en 6-10% de adultos, en 25% de nios infectados y en 90% de neonatos. La transmisin de una madre infectada al recin nacido (transmisn perinatal o vertical) resulta en la ms alta tasa de infeccin persistente, y es un mecanismo comn en pases de alta endemicidad como el Per.

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Tabla 3. Vacunas para hepatitis B

Twinrix como alternativa atractiva (ver seccin correspondiente a hepatitis A). La importancia de la vacunacin en trabajadores de salud es crucial, habiendo muchos reportes de mdicos transmitiendo hepatitis B a sus pacientes. Aparentemente la proteccin dura mientras existe anti-HBsAg en la circulacin. Cinco aos luego de la vacunacin, alrededor de un 80% de personas vacunadas tienen niveles de anticuerpo considerados protectores (10 mUI/ml o ms). Sin embargo, la prdida de anti-HBs luego de la vacunacin no necesariamente significa una prdida de proteccin. Se ha demostrado memoria inmunolgica intacta en clulas B obtenidas de personas respondedoras a vacuna de hepatitis B que tuvieron niveles bajos de anti-HBs 7 a 8 aos post inmunizacin. No hay evidencia en la literatura que apoye el uso de dosis de refuerzo en inmunocompetentes que respondieron a un curso primario de vacunacin. Los pacientes en hemodilisis constituyen un grupo especial ya que la respuesta a la vacuna es de slo un 60% y la hepatitis B puede ocurrir an en pacientes en quienes se crea tuvieron respuesta apropiada. Los pacientes en hemodilisis son el nico grupo que debe recibir dosis de refuerzo si los niveles de anticuerpo caen por debajo de 10 mUI/ml. La profilaxis post exposicin est indicada en individuos no vacunados que estn expuestos al virus de hepatitis B. Los nios nacidos de madres HBsAg postivas deben recibir inmunoglobulina (HBIG) 0,5 ml intramuscular y vacuna de hepatitis B dentro de las 12 primeras horas de nacidos y dos dosis adicionales de vacuna al mes y seis meses respectivamente. Para contactos sexuales, se debe administrar HBIG 0,06 ml/kg intramuscular dentro de las dos semanas de exposicin e iniciar la serie de vacunas simultneamente. La vacuna y la HBIG deben ser administradas en sitios diferentes. Si la persona expuesta ha sido vacunada, debe dosarse anti-HBsAg de inmediato, y se recomienda una nueva serie de vacunacin

El antgeno de superficie ha sido encontrado en sangre y varios fluidos corporales, tales como saliva, secreciones vaginales, semen, calostro, leche maternal y exudados, habiendo sido implicados como vehculo de la infeccin. Aunque se ha detectado HBsAg en algunas especies de mosquito y otros artrpodos, no hay evidencia convincente de replicacin de HBV en insectos. No es transmitido por la ruta fecal-oral y la orina no es infecciosa a no ser que est contaminada con sangre. No hay evidencia de transmisin por va respiratoria. Existe una alta prevalencia en la regin amaznica central (5-15%) as como en algunas zonas de Colombia, Venezuela y Per. Existen dos vacunas que utilizan tecnologa de DNA recombinante, Recombivax-HB y Engerix B. Las dosis y esquemas recomendados se muestran en la Tabla 3. El esquema de vacunacin del adulto se da en series de 3 dosis intramuscular en el deltoides a los 0, 1 y 6 meses. Para adultos que no tienen anticuerpos contra hepatitis A, puede usarse

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para anticuerpos con niveles inferiores a 10 mUI/ml. HEPATITIS C Etiologa y patogenia El HCV es un virus de cadena RNA simple con un dimetro medio de 50 nm, clasificado en la familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y virus del dengue) y es el nico miembro del gnero hepacivirus. Se han identificado seis diferentes genotipos de HCV y varios subtipos dentro de cada familia. Hay diferencias entre genotipos con respecto a virulencia, distribucin geogrfica y respuesta al tratamiento antiviral. El HCV se caracteriza por su variabilidad gentica, teniendo una gran tasa anual de mutaciones. Un individuo puede presentar diferentes secuencias de RNA viral simultneamente, lo cual se conoce como cuasiespecies y esto parece ser inducido por la presion inmune ejercida por el husped. Este concepto explica la enorme dificultad en desarrollar vacunas efectivas contra el virus de hepatitis C. Se detectan clulas CD4 especficas para hepatitis C en el hgado y sangre perifrica de pacientes infectados, siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes agudamente infectados y dbil y tarda en los pacientes crnicos. Est establecido que la eficacia de la respuesta humoral al HCV es dbil. La naturaleza de cuasiespecies le confiere una ventaja de supervivencia, permitiendo la rpida seleccin de mutantes. Este es un asunto crtico que determina la persistencia del virus por dcadas en un individuo dado. Cuadro clnico La presentacin clnica de la hepatitis C aguda es indistinguible de otras hepatitis virales. El perodo de incubacin dura aproximadamente 6 semanas. Los sntomas son usualmente leves, caracterizados por fiebre, malestar y picos de aminotransferasas usualmente menos pronunciados que en hepatitis B. La mayora de pacientes tienen un curso anictrico y pueden pasar desapercibidos si no se hace

pruebas de laboratorio. Si bien algunos reportes han encontrado casos de hepatitis fulminante y presencia de HCV en la sangre, hay poca evidencia de que la hepatitis C pueda tener un curso fulminante. Probablemente, el aspecto ms notable desde el punto de vista clnico es la capacidad para convertirse en infeccin crnica, que ocurre en un 85% de pacientes. Tpicamente se requiere 10 aos para desarrollar hepatitis crnica, 20 aos para cirrosis y 30 para carcinoma hepatocelular, pero estos plazos varan individualmente. Muchos pacientes permanecen sin enfermedad heptica significativa por dcadas o incluso de por vida. Los factores que aceleran la progresin a fibrosis incluyen abuso de alcohol, sexo masculino, edad avanzada al adquirir la infeccin, obesidad, cigarrillo y coinfeccin con VIH o hepatitis B. Como regla, la enfermedad crnica clnicamente aparente es rara y los pacientes pueden debutar con manifestaciones de enfermedad heptica avanzada. Una gran proporcin son identificados incidentalmente durante chequeos de laboratorio de rutina o cuando la persona acude a donar sangre. Pueden tener sntomas inespecficos como cansancio y malestar. Los niveles de ALT pueden fluctuar e incluso ser normales. Algunas manifestaciones extrahepticas incluyen: crioglobulinemia esencial mixta (artritis, vasculitis, prpura cutnea, azotemia), porfiria cutnea tarda (hipersensibilidad cutnea al sol, formacin de bulas, hipertricosis, hiperpigmentacin), glomerulonefritis membranoproliferativa, lceras corneales, eritema nodoso, poliarteritis nodosa. Recientemente se ha publicado trabajos que sugieren una prevalencia mayor de HCV en pacientes con linfoma no Hodgkin con respecto a la poblacin general. Una proporcin importante de pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tienen infeccin por HCV. No se conoce el mecanismo por el cual la infeccin crnica por hepatitis C resulta en CHC. Si bien esta neoplasia se ha reportado en hgados no cirrticos, la cirrosis est presente en la inmensa mayora de pacientes con CHC. No

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hay evidencia de que el genoma del HCV se puede integrar al del hepatocito como ocurre con el virus de la hepatitis B. Diagnstico Pruebas indirectas: anticuerpos La deteccin de los anticuerpos anti-HCV es la forma ms comn de detectar infeccin por HCV. Actualmente se utilizan pruebas de inmunodeteccin enzimtica ELISA de tercera y cuarta generacin que detectan una mixtura de anticuerpos contra varias protenas del virus. Estas pruebas pueden ser negativas en pacientes en hemodilisis o en los inmunosuprimidos. La presencia de aminotransferasas elevadas en un paciente con anti HCV positivo es casi diagnstica de infeccin activa por HCV, aunque en algunos casos se requiere confirmacin con pruenas de deteccin de HCV molecular. El radioinmunoblot (RIBA) es poco utilizado, y su mayor valor estara en la evaluacin de pacientes de bajo riesgo con anti HCV positivo y HCV RNA negativo. Pruebas directas

Aplicaciones clnicas La positividad de HCV RNA en cualquier paciente HCV RNA es altamente sugestiva de hepatitis C aguda. Los sujetos con positividad para HCV RNA y anti-HCV negativos son probablemente pacientes con hepatitis C aguda. Los pacientes con anticuerpos anti HCV pero HCV RNA no detectable pueden haber aclarado el HCV RNA espontneamente en el pasado. Se aconseja repetir el HCV RNA peridicamente en dichos pacientes, ya que el HCV RNA puede desaparecer transitoriamente antes de que la replicacin crnica se detecte. Los pacientes con anti HCV y HCV RNA positivos pueden tener hepatitis C aguda o exacerbaciones de hepatitis C crnica. En el caso de trabajadores de salud, el HCV RNA se detecta en suero entre 1 y 2 semanas despus de la exposicin ocupacional. Se recomienda que se realice la prueba de anti HCV tanto en la fuente como en el individuo expuesto. Si la fuente es anti HCV positivo, debe realizarse anti HCV, HCV RNA y ALT en el sujeto expuesto en forma basal y a las 2 y 8 semanas despus del contacto. Si ocurre seroconversin, el individuo expuesto debe ser referido a un especialista para tratamiento. Biopsia heptica

Deteccin del HCV RNA Las pruebas cualitativas de HCV RNA son tiles ya que son ms sensibles que las pruebas cuantitativas. Una unidad internacional (UI) representa cierta cantidad de HCV RNA y es la medida universal. El nivel mnimo de deteccin es de 50 UI de HCV RNA por ml. Hay tres pruebas de deteccin cuantitativa de HCV RNA: la prueba de cadena ramificada DNA (Quantiplex HCV RNA, versin 2,0) y dos pruebas que utilizan transcripcin reversa de PCR (Cobas Amplicor HCV monitor, versin 2,0 y HCV Superquant). An con la tcnica ms sensible el HCV RNA no es siempre detectable en el suero, y una determinacin de HCV RNA negativa no debe ser interpretada como absoluta ausencia de infeccin por HCV.

La biopsia heptica es frecuentemente recomendada en pacientes con hepatitis crnica C con niveles anormales de ALT. Le evaluacin del estado y grado de fibrosis es de utilidad en evaluar el pronstico y necesidad teraputica en el paciente individual. Sigue siendo el estndar de oro para evaluar fibrosis heptica. Los sistemas de puntaje METAVIR y Knodell son los ms utilizados, pero tienen sus limitaciones, ya que la fibrosis puede no ser homognea en todo el hgado, y en algunos casos la fibrosis puede ser subestimada hasta el punto de dejarse de diagnosticar una cirrosis si la biopsia es realizada percutneamente. Los sistemas de puntuacin no invasivos que utilizan diversos parmetros bioqumicos y hematolgicos (Fibrotest o Relacin AST/plaquetas por ejemplo) tienen razonable correlacin con

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fibrosis pero slo en los extremos del espectro, es decir, ninguna o muy poca fibrosis o fibrosis avanzada. Los pacientes sin fibrosis pueden ser tranquilizados e incluso se puede plantear el diferir la terapia con interfern. Adicionalmente, la biopsia heptica puede dar informacin adicional en cuanto al contenido de grasa (esteatosis, NASH) o contenido de hierro. Algunos expertos recomiendan que no sera necesario realizar una biopsia heptica en pacientes con genotipos 2 3 para decidir tratamiento debido al alto porcentaje de respuesta virolgica al tratamiento en este grupo especial (80%). Tratamiento Debido a que una gran proporcin de pacientes con hepatitis crnica C desarrollan una hepatitis crnica progresiva, cirrosis e incluso cncer, el objetivo principal de tratar a estos pacientes es prevenir estas complicaciones. La decision de tratar o no tratar debe basarse en datos objetivos, idealmente con evaluacin histolgica cuando sea posible. En el caso de pacientes con hepatitis C aguda, la situacin es controversial. Un estudio reciente demostr respuesta de 98% a interfern regular en 44 pacientes tratados por 24 semanas, sin embargo, otros autores han reportado prospectivamente un gran porcentaje de pacientes con hepatitis C aguda que negativizaron la viremia espontneamente (37/54, 68%), y 24 de los 37 se mantuvieron con carga viral negativa. Aquellos con enfermedad autolimitada tenan ms probabilidad de tener un curso sintomtico, mientras que ningn paciente con presentacin sintomtica negativiz el HCV RNA sin tratamiento. Se recomienda una observacin prudente por un perodo de 3 meses con cargas virales seriadas antes de decidir tratamiento, ya que existe una gran probabilidad de negativizacin espontnea del virus en estos pacientes. Con respecto a la hepatitis C crnica, slo un subgrupo de pacientes tendr clara indicacin de tratamiento. Los pacientes con HCV RNA detectable, con o sin elevacin de ALT y

necrosis o fibrosis moderada en la biopsia heptica deben ser considerados para tratamiento si no existen contraindicaciones, ya que estn en riesgo de progresin de enfermedad. Los pacientes sin fibrosis en la biopsia y cambios inflamatorios mnimos pueden no necesitar tratamiento, pero las decisiones de tratar a dichos pacientes deben ser cuidadosamente individualizadas y debe considerarse el deseo del paciente de eliminar al virus (ejemplo: mujeres jvenes que desean salir embarazadas, pacientes que van a ser sometidos a trasplante renal, etc.) Las variables asociadas a buena respuesta viral sostenida al tratamiento son: genotipo diferente al 1, carga viral baja, ausencia de fibrosis significativa o cirrosis, ndice de masa corporal normal, sexo femenino y adherencia apropiada al rgimen. Las personas con cirrosis descompensada responden mucho menos y tienen el riesgo de deteriorarse an ms con la terapia. Existen dos formas de interfern pegilado disponibles actualmente para su uso subcutneo semanal: la forma de 40 kD de interfern alfa 2a (Hoffmann- La Roche Corp) y la de 12 kD de interfern alfa 2b (Schering Plough Corp). La primera es comercializada como lista para utilizacin e independiente del peso corporal, mientras que la ltima requiere formulacin por Kg. de peso (microgramos/ kg/ semana). El interfern pegilado en cualquiera de sus dos formas ms el antiviral de uso oral ribavirina se ha convertido en el nuevo estndar de tratamiento para la hepatitis crnica C. La tasa de respuesta viral sostenida para el tratamiento combinado por 48 semanas es de 56% para el interfern pegilado alfa 2a y 54% para interfern pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo 1. Ambos han demostrado claramente su superioridad con respecto al interfern convencional, y actualmente hay estudios en curso comparando ambas formas de interfern pegilado entre s. Los pacientes con genotipo 2 3 pueden recibir slo 24 semanas de interfern pegilado y 800 mg de ribavirina diarios, mientras que los pacientes con genotipo 1 (los ms frecuentes) necesitan 48 sema-

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nas y las dosis de ribavirina recomendadas son entre 1 000 y 1 200 mg/d. La respuesta virolgica temprana se define como prdida del HCV RNA o disminucin del HCV RNA por lo menos 2 logaritmos con respecto al nivel basal a las 12 semanas. Slo un 3% de pacientes que no logran ese tipo de respuesta consiguen la negativizacin del virus a las 48 semanas. Por lo tanto, en ausencia de respuesta temprana, se recomienda descontinuar el tratamiento a las 12 semanas. Pese a grandes avances en el tratamiento de la hepatitits C en los ltimos 15 aos, an la mitad de los pacientes no responde al tratamiento. Hay una necesidad creciente de terapias efectivas y menos txicas. Algunos investigadores estn desarrollando compuestos que inhiben enzimas crticas para el ciclo de vida del virus. Algunos de los blancos potenciales incluyen proteasas, polimerasas y helicasas. Epidemiologa y prevencin La prevalencia de HCV a nivel mundial est cerca al 1%. El riesgo de adquirir infeccin por una transfusin sangunea en los Estados Unidos es de aproximadamente 1 en 103 000 unidades transfundidas, sobre todo por las donaciones ocurridas en las 12 semanas antes del desarrollo de anti-HCV en el donante. Este perodo de ventana podra ser acortado a 3 semanas si se utilizase tcnica de PCR, aunque los costos de la misma son prohibitivos para su uso rutinario en un banco de sangre. La transmisin a trabajadores de salud por puncin accidental ha sido bien documentada y se reporta una tasa de seroconversin del 2-4% luego de un accidente percutneo, intermedia entre en 15-30% para hepatitis B y 0,3% para VIH. Los pacientes en hemodilisis son considerados de alto riesgo, y los estudios que utilizan PCR para deteccin demuestran que se puede subestimar la prevalencia cuando se utiliza solamente anti-HCV. Una caracterstica importante del HCV y al mismo tiempo una preocupacin para el desarrollo de una vacuna es la heterogeneidad

de su genoma. La existencia de cuasiespecies puede ser un mecanismo utilizado por el virus para evadir a la supervigilancia inmunolgica. La inmunidad celular parece jugar un papel importante en la respuesta inmune, pero no se conoce anticuerpo neutralizante eficaz. Actualmente, no existe vacuna para la prevencin de hepatitis C. Mientras tanto, las medidas preventivas dirigidas a maximizar las precauciones universales y educacin de la poblacin respecto a las conductas de riesgo as como el tamizaje adecuado de sangre y rganos son las nicas maneras de prevenir esta enfermedad. HEPATITIS D Etiologa y patogenia Es un virus nico ya que no se parece a ningn virus animal y ms bien tiene algunas semejanzas con virus de especies vegetales. Tiene una cadena circular simple de RNA y sus partculas tienen una envoltura formada por el HBsAg que envuelve al RNA viral y al antgeno delta (HDAg). La replicacin ocurre en el ncleo del hepatocito y depende absolutamente del virus de hepatitis B para su patogenicidad. El virus puede afectar a una persona que ya es portadora del virus de hepatitis B (superinfeccin) o puede ser transmitido simultneamente con ste ltimo (coinfeccin). Interesantemente, la replicacin activa del HDV inhibe la replicacin del HBV, por lo tanto la infeccin por HDV se asocia a reduccin de niveles intrahepticos de HBsAg, HBeAg y HBV DNA. Puede haber dao heptico por mecanismo citoptico directo sobre la membrana del hepatocito o por replicacin del virus y destruccin celular. El HDV RNA y el HDAg son detectados tempranamente, junto con la deteccin de HBsAg. A medida que el HBsAg desaparece el HDAg tambin es aclarado y comienza a aparecer el anticuerpo anti-HDV, inicialmente IgM y luego IgG. En el caso de la superinfeccin, el HDAg y HDV RNA permanecen detectables en el suero junto con ttulos altos de IgM e IgG anti-HDV.

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Cuadro clnico Es imposible diferenciar la hepatitis D de las otras hepatitis virales slo en base a cuadro clnico. Hay todo un espectro de enfermedad, desde el paciente asintomtico hasta la enfermedad heptica crnica terminal. Los pacientes con infeccin por hepatitis B y D tienden a tener un riesgo mayor de desarrollar dao heptico ms severo comparados con los infectados por hepatitis B solamente. En algunos casos agudos puede verse un patrn bifsico de enfermedad, aproximadamente 2 semanas despus de la presentacin, caracterizado por un segundo pico de elevacin de aminotransferasas, pudiendo ser sta la nica pista que haga sospechar de infeccin dual. La coinfeccin con hepatitis B sigue la historia natural de una hepatitis B no complicada, con una tasa de cronicidad de menos del 5%. Por otro lado, con la superinfeccin, la cronicidad es la regla, y ms del 70% de pacientes desarrollan cirrosis en algn momento. El HDV ha sido asociado con hepatitis fulminante, que es ms comn en la superinfeccin que en la coinfeccin. Tambin se ha documentado una asociacin con carcinoma hepatocelular. Diagnstico El serodiagnstico de la coinfeccin y la superinfeccin es ligeramente distinto. En ambas situaciones se encuentra anti-HDV, que se puede medir por radioinmunoensayo y ELISA. La respuesta serolgica a HDV no es tan consistente como la que se describe en hepatitis A o B. Las respuestas IgM e IgG son usualmente marcadas en portadores de HBsAg superinfectados que desarrollan infeccin crnica por HDV. En el caso de la coinfeccin, algunos pacientes pueden expresar solamente IgM o IgG, o tener la respuesta primaria IgM y secundaria IgG. El marcador diagnstico ms importante de hepatitis D es IgM anti-HDV y su presencia correlaciona con inflamacin heptica y predice progresin a cirrosis. Por lo tanto, a diferencia de los pacientes con hepatitis A y B, la presencia de anticuerpo IgM no necesariamente es diagnstico de infeccin aguda.

El HDAg puede ser detectado en suero, aunque esto es slo posible en estados tempranos de la infeccin antes de la aparicin de anti-HDV, porque el antgeno puede ser enmascarado al formar complejos con el antiHDV que aparece a ttulos altos. La viremia tambien puede ser demostrada por deteccin directa de HDV RNA por tcnica de PCR. Algunos autores consideran la visualizacin del antgeno HDAg intraheptico por inmunofluorescencia en la biopsia heptica es el estndar de oro, pero la razn principal para realizar una biopsia heptica sera el evaluar el estado de la enfermedad y el pronstico de la enfermedad. Tratamiento No existe terapia efectiva para la hepatitis D aguda y el tratamiento est esencialmente orientado a pacientes con infeccion crnica por HDV. Las tasas de respuesta completa y sostenida al interfern administrado por 12 meses son menores que en los pacientes con infeccin con HBV solamente. No existen estudios publicados acerca del uso de lamivudina o adefovir dipivoxil en estos pacientes, aunque su utlizacin sera razonable en la prctica clnica al inhibir la replicacin del HBV. Epidemiologa y prevencin Se calcula que el HDV afecta a 5% de portadores de HBsAg en el mundo, siendo ms frecuente entre los usuarios de drogas endovenosas y hemoflicos. En la amazona de Per y Brasil existe una alta incidencia de marcadores serolgicos de hepatitis B y D. En un estudio publicado en nuestro pas, 10 % de residentes de la selva amaznica donde la prevalencia de HBsAg fue de 22%, tuvieron anticuerpos anti-HDV, y los misioneros extranjeros que trabajaron en sta rea tuvieron una incidencia mayor de marcadores serolgicos de hepatitis B y D comparada con los donantes de sangre de la costa peruana. La infeccion por HDV es transmitida por la va parenteral, por contacto con secreciones o sangre. La transmisin sexual no es tan efi-

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ciente como la de HBV y la transmisin perinatal es tambin rara. No existe una vacuna efectiva contra HDV. Evidentemente la infeccin puede ser evitada usando vacunacin y medidas preventivas contra HBV. Sin embargo, los pacientes infectados por HBV deben ser aconsejados para que no sigan utilizando agujas contaminadas o involucrndose en prcticas sexuales de alto riesgo para prevenir superinfeccin por HDV. HEPATITIS E Etiologa y patogenia El HEV no ha sido todava clasificado, aunque los estudios de microscopa electrnica muestran que se asemeja a los de la familia Caliciviridae . El genoma es RNA simple, existiendo ocho genotipos diferentes. Sin embargo, existe un solo serotipo que permite el diagnstico serolgico con los mtodos comercialmente disponibles. El HEV se replica en el hgado y es excretado en las heces por el tracto biliar. Las partculas aparecen en heces durante la fase prodrmica y luego aparece el antgeno HEV en sangre alrededor de un mes despus, coincidiendo con el pico de ALT. El primer anticuerpo detectado es el IgM, apareciendo luego el IgG, de manera anloga a la hepatitis A. Cuadro clnico El perodo de incubacin de la hepatitis es de aproximadamente 40 das (2 a 8 semanas). Es una infeccin autolimitada y no se puede distinguir de las otras hepatitis virales en base a la clnica. Sin embargo, debe sospecharse de esta infeccin en cualquier persona con hepatitis aguda con historia de viaje reciente a reas de alta prevalencia y serologa negativa para hepatitis viral A, B y C. No hay reportes hasta el momento de infeccin crnica por hepatitis E. Se describe tpicamente enfermedad severa en mujeres gestantes durante el tercer trimester con una mortalidad de alrededor del 20%, con hepatitis fulminante. Esta predileccin para formas fulminantes en mujeres gestantes no se describe en otras formas de hepatitis viral y no existe una

explicacin patofisiolgica clara para este fenmeno. Diagnstico Se ha desarrollado recientemente una prueba sensible y especfica de Western blot capaz de detectar anti-HEV en suero agudo y convalesciente. Tcnicas basadas en inmunofluorescencia permiten la deteccin de IgM (fase aguda) e IgG (fase convalesciente). Tambin se ha utilizado PCR para detectar HEV en heces de pacientes infectados agudamente, pero sto es an considerado experimental. Tratamiento No hay actualmente un tratamiento efectivo para la hepatitis E aparte de medidas generales de sostn, como se describe en la seccin correspondiente de hepatitis A. Epidemiologa y prevencin Se han descrito epidemias de HEV en Asia, Africa y Mxico. En algunos pases en vas de desarrollo hasta un 50% de hepatitis viral aguda espordica se debe a este agente. Tambin se ha documentado la presencia del virus en aguas contaminadas de desage en Espaa, Grecia, Francia y Estados Unidos, lo cual sugiere que las cepas de HEV son ms ubicas de lo que se pensaba. En Egipto la seroprevalencia de HEV es de ms del 60%, siendo la ms alta del mundo. Se ha sugerido que existen reservorios animales y que las infecciones humanas pueden ser una zoonosis. La seropositividad para HEV se ha demostrado en cerdos, ratas, pollos y perros en distintas partes del mundo. Los veterinarios tienen mayor seroprevalencia de HEV que los donantes de sangre normales. La transmisin parenteral y de persona a persona son mecanismos potenciales aunque bastante infrecuentes. Se ha demostrado que hervir el agua antes de beberla reduce la transmisin de la enfermedad. Las mujeres en estado de gestacin deben evitar viajar a zonas endmicas, sobre todo en el tercer trimestre. No existen preparaciones

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de inmunoglobulina eficaces, an las que han sido preparadas de donantes que viven en reas endmicas. Hay investigaciones recientes y muy esperanzadoras acerca del desarrollo de una posible vacuna en base a estudios animales. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
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