‘Técnicas y programas en terapia familiar José Navarro Géngora Técnicas y programas en terapia familiar‘Terapia familiar Uttimos ttlos pblicados: 22, B,P. Keeney y O. Silverstein - La vor terapéutica de Olga Silverstein 23. M_ Ando = Tiempo y mito en la psicorerapia familiar 25. W.H.O'Hanlon - Reices profundas 35, H.C. Fishman - Tratamiento de adolescentes con problemas 28, M. Selvini Palazzaliy oltos- Los juegos psicoricos en fa familia 29, T. Goodkich y otras - Terapia familiar feminista 30, LL Onnis = Terapia fanutiar de los rastornos psicosomanicos 31. A. Ackermans y M. Andolfi- La ereacion del sistema terapeutico 32. $ de Shuzer -Claves para la solucién en terapia breve 33. A.M. Sortentino - Handicap v rehabilitacisn 34. L/Cancrin- La psicoterapia: gramdiiea y simaxis 35. W.H.O'Hanlon y M. Weiner-Davis - En busca de soluciones 36. C.A. Whitaker y'W. M. Bumberty - Dancando com la familia 37. FS, Pinan I~ Momentos decisivos 38, S. Ciilo yP. Di Blasio - Ninos maltrarados 39. J Haley - Las sdcticas de poder de lesucrisio 40. M. Bowen De la familia al individuo 41. CA. Whitaker - Meditaciones nocrarmas de un terapeuta familiar 42. MM Rerger- Mav alld del doble vinculo 43. M. Walters, B. Caner, P.Papp y 0. Silverstein - La red imsible 45. Mao Selvin - Creniea de una invesiigaci¢n 46, C. Rausch Herscoviel y L. Bay - Anorexia nervosa y bulimia 48. S/Rosen = Mi voe ind contigo 49, A. Campanini yF. Luppi - Servicio social v modelo sistémico 50. B.P. Keeney - La improvisacidn en psicoterapia SL. P.Cailé- Uno mas uno som tres 52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y soluciones en terapia familiar y de pareja $53. M_Zappella” No veo, no ofgo, no hablo. El autism infantil 34, J, Navaro Géngora- Técnicas y programas en terapia familiar 55. C. Madanes Sexo, anor y violencia 56. M. White y D. Epston - Medios narrativos para fines rerapéuticos 557. W. Robert Beavers y R. B. Hampson - Familias evitasas 58. L, Segal - Sonar fa realidad 59. S.Cirillo "cambio en los contextos no terapéuticos 60. S. Minuchin - La recuperacion de la familia 61. D_A. Bagarozzi y 8. A. Anderson -Mitas personales, matrimoniales y familiares 62. J. Navarro Géngora y M. Beyebach (comps.)- Avances en terapia familiar sistémica 63. B. Cade y W.H. O'Hanlon - Guia breve de rerapia breve (4. B.Camdessus y otros - Crisis familiares yancianidad 65. J.L-Linares -Identidad y narrativa (66, L Boscolo y P. Bertrando = Los tempos del rempo 167. W. Sami y otros - Herramientas para psicoterapeutas (68, -M. Elkalm (comp,) - La terapia familtar en iransformacin 69. J.-L. Bramo = Familia de origen y psicorerapia 70. J. Droeven comp.) - Consiruyendo ms alla de pactos vtraiciones 72. M. Coleut J. Ls Linares - La intervencidn sistémica en los servicios sociales ante 1a familia maliproblemitica 73. R’ Perrone - Violencia y abusas sexuales en ta fama TA, J. Barudy El dolor invisible de la infocia 75. 8. Minuchin - El arte de la terapia familar José Navarro Géngora Técnicas y programas en terapia familiar ° PAIDOSCuber de Mario Eskenari &¢ Asociados 1: ediciin, 1992 2: reimpresin, 1998 Pesaro eve ea ce so aan cn cael ° Faces aids bn 8 A Maro Cub 920081 Bos > Eder Pid SAIC, Pes 39 Beene Aes ISBN: 84-750-830-4 Depésto legal: B-45,901/1998 Impreso en Hurope, S. L Lima, 3 - 08030 Barcelona Impreso en Expafa -Princed in Spal A Unis profesores del Instituto Cervantes de Madrid: Silvan, Bar- Zeus Raul Vazquez, Sinchez-Faba, Antonio Mingarro, Ledesma, Mer Se pthilo v con wuestros nombres tambien al resto de los que he olvidado. Un Ultimo cofre de plomo servia de lecho incémodo a un cilindro de un cristal purisimo dentro del cual floabe wn duende de una belleza extrafia. Quedé absorto; acaricio con Sus dedos el cristal, incrédulo de que pudiera volver a Ie vida, (M. de Alzate: EI duende)SUMARIO Parte I. Presupuestos, evaluacién, técnicas y estrategias en terapia familiar 1. Presupuestos tedricos 2. La entrevista en Terapia Familiar La ficha telefonica La pre-sesion cee . La sesion es Laintervencién final 211). le : La post-sesién . El seguimiento FI desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumen- to de toma de decisiones 8, La tiltima entrevista Resumen»... Feces Dapeene 3: La evalunctin en Terapia Familiar "El concepto de trasiorno mental en Terapia Familiar 2 Presupuestos para la obtencién de informacion 3. Elementos de evaluacién en Terapia Familiar Sistémica 4 Metodologia de la evaluacién, las preguntas en Terapia Familiar Sistémica rn Resumen4, La intervencién en Terapia Familiar 1. La teorfa del cambio en Terapia Familiar 2. Técnicas de intervencién en Terapia Familiar 3. Técnicas para crear una atmésfera de cambio Resumen. 5. Técnicas de supervivencia en Terapia Familiar 1. Técnicas de supervivencia en la propia entrevista 2. Técnicas de supervivencia fuera de la entrevista Resumen 6, Batategias en Terapia Familiar - El concepto de estrategia 2 Extratepin de intervencion en ‘Terapia Fariliar Resumen Parte Il: Programas de Trata pia Familiar. nto. La Investigacin en Tera- 7. Programas de tratamiento en Terapia Familiar, 1, Problemas infantiles y de adolescentes 2. Problemas de pareja 3. Programas de intervencién en Ta pareja . Programas psicoeducativos Programas para familias alcohdlicas Programas para familias en las altimas etapas de la vida Resumen situaciones de ruptura de 8. El estatuto cientifico de la Terapia Familiar . La Terapia Familiar y la evaluacion empirica 2. Estrategias de evaluacion y problemas de instrument: clon. 3. El estatus cientifico de la Terapia Familiar Apéndice I. Informacion sobre otros tipos de entrevista Apéendice I. Contratos y seguimiento Apéndice III. Instrumentos para una evaluacion cientifica de la “Terapia Familiar Bibliografia - 89 91 36 45 146 49 181 153 153 156 179 81 183 133 191 196 212 223 245 251 253 254 262 265 293 299 303 309 PARTE I PRESUPUESTOS, EVALUACION, TECNICAS Y ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 0. Hemos dividido este libro en dos grandes partes, En esta rimera se estudiaran los presupuestos, la modalidad de entrevista, 2 evaluacién, las técnicas de intervencién y de supervivencia y las strategias de la Terapia Familiar. En su conjunto constituyen lo que emos denominado el procedimiento general, es decir, una forma de utervenir que puede aplicarse, practicamente, a cualquier problema ue presente el paciente. Se describe cémo ese procedimiento gene- al se adecua a una familia concreta utilizando la informacion sobre Iproblema y sobre la magnitud del cambio que vaya produciéndose tenor de las intervenciones. ‘Se han restringido al minimo los presupuestos tedricos, lo sufi- iente como para que se comprendan las estrategias, la forma de valuar y las intervenciones caracteristicas de la Terapia Familiar. El tor esta convencido de que la descripcién de una modalidad de crapia ha de enfatizar los aspectos practicos que definen el modo de rar, sobre todo la forma en que se procesa o elabora la informa- jén y Ia toma de decisiones. Ambos aspectos son especialmente elevantes cuando se trata de un procedimiento de aplicacién gene- al, perdiendo algo de su importancia en los programas estandariza- los, en los que se prefija de antemano su validez, adecuados para fertos problemas y no para otros. La segunda parte del texto se ledicard a estos programas. Asi, pensamos, queda reflejado el estado12 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR del campo: un equilibrio entre procedimientos concretos para pro- blemas igualmente concretos junto con formulas generales de inter- vencién aplicables a una gran diversidad de trastornos. CAPITULO 1 PRESUPUESIOS TEORICOS: En la descripeién de una modalidad terapéutica se han venido siguiendo pautas que quiza por tradicionales han sido indiscutidas. Se suele empezar con una exposicién de presupuestos tedricos y continuar con una descripcién mas o menos afortunada de cémo se desarrolla la practica. Se supone que los presupuestos justifican el tipo de practica, EI problema se presenta a la hora de tomar una decision con respecto a qué es lo que debe ser descrito. Quien revise solamente los indices de los manuales de Terapia Familiar (también de otros modelos) comprobara que, aparentemente al menos, lo que se consi- dera importante de cada modalidad es muy distinto en cada autor, Si bien queda claro como deben describirse los presupuestos tedricos, no lo es tanto que haya una formula que defina qué es lo que hacemos cuando hacemos psicoterapia y que nos sirva como hilo conductor para exponer, esa praxis. Este manual de Terapia Familiar se organiza a partir de la res: puesta tentativa a la pregunta de qué es esa praxis tan peculiar que llamamos Psicoterapia. El punto de vista que adoptaremos sera el del clinico: cuales son los problemas con que se enfrenta a la hora de trabajar con una familia y qué respuestas viene dando la Terapia Familiar (TF) a los mismos. Entendemos que para llevar a cabo una intervencién psicolégica el terapeuta tiene que cumplimentar una serie de procesos basieos,14 ‘TBCNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Cuadro 1 Procesos en la Terapia de Conducta individual, (Fuente: Cautela y Upper, 1979). rases de la terapia ‘Objetivos: 1. Camienzo de la relacién Deteccién de la escala de valores del terapeu ta que puedan sesgar la conceptualizacién del problema. Deteccion y correccién de expectativas y con- cepciones erroneas. Constituirse en reforzador social 2. Analisis conductual Detectar conductas-meta, y diagnéstico Detectar conductas instrumentales. Sugerir métodos eficaces para el cambio con: ductal 3, Eleccién terapéutiea ‘Tener en cuenta Ia naturaleza del problema severidad, tipo. Variables del sujeto: edad, nivel culturel, sa lud, ete. Entorno del sujeto. Variables del terapeuta y del entorno terapéu- tico. 4. Evaluacion de la A través de: eficacia del tratamiento el feed-back del sujeto; = las medidas «objetivass; ~ la observacion realizada por otras per sonas del medio social del paciente identificado (PD 5. Modificacion de la Reanalizar la secuencia E = R- C. estrategia del terapeuta Buscar una actitud mas activa del sujeto. Usar otra téenicas. 6. Decision de terminar __Prever el medio en que el PI se vaa insertar Ta terapia Garantizar el mantenimiento y transferencia de lo aprendido durante la terapia cada proceso supone un conjunto de estrategias y técnicas y ambas implican ciertas habilidades para su ejecucion. En este manual ha- blaremos, fundamentalmente, de cules son los procesos, las estra- tegias y las técnicas, Las habilidades, tema profundamente relacio- nado con el problema del entrenamiento de terapewas, cerén, slo, No existe ni mucha discusién ni mucha investigacién con respec PRESUPUIESTOS TEORICOS 15 to de la definicion de los procesos basicos en Terapia Familiar en particular, ni en Psicoterapia en general. Segura (1985) ha desarro- Mado el tema de las ctapas de una intervencién en Modificacion de Conducta, identificando cuatro: recogida de datos, hipétesis, plan de tratamiento, cambio terapéutico y seguimiento. En el cuadro 1, se relaciona, a modo de ejemplo, una versién mas elaborada de los procesos terapéuticos , también en Modificacion de Conducta, debi- da a Cautela y Upper (1979) La prupuesta de los autores enfatiza los siguientes pracesns bi sicos: Creacion de la rel 1 2. Evaluacién de los problemas. 3. Toma de decisiones en relacién con las técnicas de interven- clon, 4. Evaluacién de la eficacia del tratamiento. 5. Generalizacion. El autor mismo, y sobre la base de un andlisis de las intervene’ nes verbales de cuatro escuelas (Psicoanalisis, Gestalt, Terapia Fami- liar Sistématica ~Milan- y Modificacién de Conducta), ha identifica: do seis: Definicién del contexto, Creacién (mantenimiento) de la relacion. Definicion de los problemas (evaluacion). ‘Técnicas de supervivencia, Intervencién. Evaluacion de Ia intervencidn (Navarro Gongora, 1983) eusune Al esquema de Cautela y Upper (1979) se afiaden la definicion del contexto y las denominadas por Wells (1980) «técnicas de supervi- Vencia». Por razanes del disefio experimental en nuestro esquema no aparece la categoria «generalizacion», Aunque seria posible citar algiin autor mas, lo cierto es que la literatura parece apuntar a unos pocos procesos basicos que serian, quizas, universales a todo queha- cer terapéutico: Definicién del contexto. Creacién y mantenimiento de la relacion. Motivacién del paciente al cambio. Evaluacién de los problemas. Intervencién:16 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ~ técnicas de intervencion; = toma de decisiones para la intervencién; = evaluacién de la intervencién. 6. Generalizacion. ‘Al menos en teorfa parece que los seis deben influir en el resulta- do final de la terapia. Su peso diferencial, con respecto del resultado, seria algo a establecer empiricamente, no obstante, y por razones que ignoramos, los estudios sobre eficacia se decantan mayoritaria- mente por establecer la relacién entre intervencién y resultado terapéutico; y en menor medida se ha venido estudiando la influen- cia de la relacién y la motivacion El plan de trabajo que proponemos es estudiar como la Terapia Familiar Sistematica responde, desde el punto de vista técnico, a los seis procesos citados. Para Hlevarlo a cabo necesariamente seguire- ‘mos una metodologia analitica que expone, como entidades separa- das, procesos que en realidad estan profundamente implicados. 'fas- ta donde hemos podido se procurd compensar las visiones de las partes presentando sus relaciones con el todo, También hemos des- crito programas de tratamiento presentando sus componentes De esta forma creemos que al final, y en una vision de conjunto, apare~ cerén las lineas maestras de lo que constituyen el procedimiento terapéutico general de la Terapia Familiar y de algunos de sus programas especificos mas importantes, CAPITULO 2 LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 0. Algunas escuelas presentan un procedimiento general que es susceptible de aplicarse en todos los casos. Otras se atomizan en una serie de programas para problemas concretos. En Terapia Familiar tenemos, seguramente, la fortuna de contar con ambos. Deseril ‘mos el procedimiento general en los capitulos del 2 al 6 y reservare- ‘mos un extenso capitulo 7 para los programas. Obviamente ni en lo uno ni en lo otro podemos pretender ser exhaustivos; el acierto, pensamos, esta en saber elegir aquello que pueda ser itil al profesio- nal porque responda a sus necesidades. En este criterio pretendemos mantenernes. Este segundo capitulo desarvolla el instrumento con el que hace- mos la terapia: la entrevista. Hablaremos de sus componentes y de sus tpos seg el momento del tratamiento (comienzo, fases medias y final), Objetivos de ta entrevista = Recabar informacién sobre el estado del paciente identificado (PD y de su famil ~ Modificar alguin aspecto relacionado con el sintoma del Ply de su familia. -18 "TBCNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. La modalidad de entrevista que se tiende a utilizar en TF es la que se refleja en la figura 1. Fig. 1. Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Milan. 1, Contact inal <--> 2, resegin <---> 3, Sesion <---> 4 Pasa <---> 5.Seiin Ficha telefénica a 9. Seguimiento <3)-> 8 Postseién <--> 7. Intervencién final <-—- 6 Pausa Sal 1. Lo observado en la post sesidn sirve como informacién de lo correcto o inecrrecto de Ia intervencion final 2, Lainformacién recogida en la postsesién compone parte de Ia informacion que se discute en la pre-sesion de la siguiente entrevista 3. El seguimiento aporta informacion sobre lo correcto 0 incorrecto del proceso rapeutico por entero, El esquema pertenece al grupo (hoy escindido en varios equipos) de Milin, Su modalidad permanece en el campo de la Terapia Familiar como un ideal que resulta dificil de cumplir, sobre todo, si se trabaja en un contexto de asistencia pilblica. La entrevista tiene varias fases: Ficha telefonica Pre-sesion. Sesion. Intervencién final. Post-sesién. ‘Seguimiento. 1, La ficha telefénica: sus objetivos son los siguientes: = toma de datos basicos; = establecimiento de la relacion; = informacién sobre el Centro con el que contacta la fami Procedimiento: pasar una ficha estandarizada que se ha recogido en el cuadro 2 LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 19 Cuadro 2. Modelo de ficha telefonica Fecha del contacto Persona que contacta Persona que deriva Domiclio y telefono: Nombre de quien tiene el problema: Fecha del matrimonio: NOMBRES, EDAD, PROFESIN Y FSTANO- Padre: Madre: Hijos (por orden de edades) ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS (nombres, edad, estado de salud, donde y con quién viven): DEFINICION DEL PROBLEMA: OBSERVACIONES: ‘Tratamientos previos: Otros servicios asistenciales implicados: MEDICACION: EVALUACION de 0 a 10 de los problemas: PreT. Post T ‘Seguimiento: OTRA INFORMACION-INFORME DE QUIEN LO DERIVA: GENOGRAMA: La ficha informa sobre los siguientes aspectos del PI y de su fa- milia: = nombre de la persona que contacta: normalmente quien con: tacta para pedir ayuda profesional suele ser quien estd mas interesa- do en que el problema se resuelva. En ocasiones paciente y persona20 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, interesada coinciden, en otras no. Denominaremos cliente a la perso- na interesada vy paciente a quien porta el sintoma (Fisch et al., 1984). Hay tendencia en la Terapia Familiar a trabajar con los clientes. En cualquier caso la distincién favorece una estrategia: si el paciente rehiisa acudir a la entrevista, siempre se podra optar por trabajar con el cliente, Preguntar el nombre a quien contacta ayuda a identi- ficarlo; = persona que remite el paciente al Centro: saber quién deriva permite hacerse una idea sobre las condiciones en que llega el paciente. Son dos los problemas que suclen presentarse: 4) las expectativas que genera en el paciente quien remite. Expectativas irreales, sobre el presunto carisma del profesional, producen choques con lo que después se encuentra, Es mejor hacer derivaciones basadas en la profesionalidad y no en el carisma; b) situaciones mas complejas se producen cuando quien remite un paciente no traspasa la responsabilidad, sino que conserva un resto (grande 0 pequefio) de poder. Asi por ejemplo, el profesional que dice: «vaya a X, aunque, ya sabe usted, que siendo psicélogo es posible que no les arregle nada; en fin si les va mal, llamenme de nuevor, da un mensaje profundamente perturbador. Al paciente le esta diciendo que se le deriva a alguien que no le va a resolver su problema (¢por qué ha de ir entonces?). Si quien lo remite sabe qué es lo que tiene que hacer, ¢por qué no lo hace?, y si no lo sabe, qué sentido tiene que lo derive a alguien que tampoco resolverd el problema? Desde el punto de vista de la definicion del poder la situacién no es menos compleja: por el acto de derivar el remitente se coloca, jerarquicamente, por debajo del nuevo profesional; pero al decirle que si le va mal vuelva, se coloca por encima (él es la inica alternativa). Esta, por lo tanto, en una situacién incongruente: all ‘mismo tiempo por encima y por debajo del otro terapeuta. Especu- larmente quien recibe al paciente se encuentra en la misma confur sién de jerarquias. Lo ideal es que el poder sea delegado de una forma clara, o bien que haya una divisién de funciones bien estable- cida (quién va a hacer qué) Conocer quién deriva sirve, por lo tanto, para hacerse una idea tanto de las expectativas como del juego de poder con que se inaugu- ra el tratamien = informacién sobre la familia nuclear y las familias de origen: empezando por la familia nuclear, se recoge informacion sobre las fechas del matrimonio, edades y profesiones de todos sus miembros. Esta informacién sirve para identificar el momento del ciclo evoluti- ‘vo en que se encuentran. Como mas tarde tendremos ocasion de ver, el momento evolutivo permite conocer los problemas vitales que [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 2 estn colectivamente afrontando y las habilidades que tienen que haber desarrollado para su solucién, La edad de los abuelos, su salud, quignes los cuidan (0 si viven solos), etc., informa, de nuevo, sobre su etapa evolutiva, definiendo sus necesidades y por tanto la presién potencial que pueden estar ejerciendo sobre los hijos para que éstos sigan, de alguna manera, a su disposicién. ‘Ambas informaciones dibujan la situacién interna v externa de la familia del PI desde el punto de vista de su red familiar; = definicion del problema: la cantidad de informacion que se recoge dependera del tiempo del que disponga el terapeuta y de quien llama, Lo minimo que debe recogerse es una definicion de qué es lo que esta ocurriendo. A partir de aqui se puede seguir avanzando hacia otras informaciones: definiciones precisas (en términos con- ductuales) del sintoma: qué hace y no hace el paciente, su frecuencia {por hora, dia, semana, etc.); como responde el circulo inmediato familiar; cuiindo apareci6 y relacionado con qué; cémo se ha tratado de manejar, etc. Se obtiene la mayor cantidad de informacién posi= ble, sin olvidar que no se trata de hacer la entrevista por teléfono; ‘ observaciones: en este epigrafe se recogen las impresiones de quien hablé con la familia, Se trata de cimpresiones», es decir, de Cosas que no se dijeron verbalmente y que, generalmente, tienen que ver con el tono emocional que el terapeuta pudo apreciar en la persona que llamé. Observaciones de este tipo son: (Haley, 1976); = orientacién: su finalidad es explicar cémo va a desarrollarse el tratamiento, Parte de la tensién que se observa en la familia se debe ‘a que tienen que hacer frente a una situacién nueva que puede inspirarles temor. Si el terapeuta informa de lo que va a ocurrir puede que se disipe la tension. Se les orienta sobre dos aspectos: = condiciones sociales de la terapia: quiénes participaran, cada euinto tiempo, honorarios, numero y duracién de las entrevis- cas, etc. ‘— condiciones técnicas: se trabajar en equipo, grabando las entrevistas, con dos pausas, una breve y otra mas larga; al final de la entrevista se les ofrecer una conclusién (si se aleanzara), even-26 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR tualmente el equipo podra ponerse en contacto con el entrevistador a través de un intercomunicador entrando en el propio despa- cho, etc. Finalizada la exposicién de las condiciones, el terapeuta oregun- tara si existe alguna duda sobre lo expuesto, si la familia quiere manifestar algo en relacién con las normas de trabajo y, finalmente, si estan de acuerdo con las condiciones. Si hacen alguna pregunta, se les responde; si no, se presentaran los contratos, que, normalmen. te, son dos: uno sobre las condiciones técnicas y sociales y otro especifico para la grabacién en video donde se recogen las limitacio- nes que la familia impone al uso del material grabado (véase Apendi- ce Il). Todos los miembros, incluso los nifios, firmaran los contratos. Solo después de finalizada esta parte la familia podra hablar de sus problemas. Definir el contexto tiene varios objetivos, todos ellos de gran importancia: primero, orientar, en sus aspectos generales, sobre cl proceso terapéutico y segundo, iniciar la definicién de la relacién entre la familia y el terapeuta en términos de complementariedad: es el terapeuta el que define las reglas del juego. Implicitamente, tam. bien se exponen otra serie de reglas: participaran todos; la terapia supone un intercambio de informacion; para poder concluir algo necesitamos que ustedes previamente nos hayan informado, ete. (Suarez y Rojero, 1982). Todas estas reglas, conocidas dentro de la erga del campo como marcas del contexto, que ya se empemron a establecer en el primer contacto telefonico, se reiteran es este mo- mento, instaurandose definitivamente. Obsérvese que Ia mayoria de ellas son implicitas. Cuanto mas implicita es una regla, menos posibi- lidades existen de que sea cuestionada. La respuesta de la familia a las reglas es de tres tipos: 1. Aceptacién, en cuyo caso se crea la relacién complementaria, tipica de toda terapia. H._No aceptacién: si la familia no acepta determinadas condi- ciones, como el trabajo en equipo o, incluso, ser grabados en video, el terapeuta primero discute las razones que tienen para oponerse. Si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar. Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la predic cidn sobre el resultado de la terapia es buena, IIL. No aceptacién encubierta: en estos casos el cuestionerio es encubierto, no existe posibilidad de negociacién y la prediccién de resultados es muy pobre. LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 27 ibilidad de La definicién del contexto supone, por tanto, la posi abservar la forma que tiene Ia familia de aceptar (ono) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de te técnicas a utilizar, | si Be is empleada para definir el contexto es la siguiente: mtaran cada i nomire es: rier gar estar qu se prs ana edes[pouss n le gue a familia se presenta A eontinuacton eee ee eeat neds cleat tees St th: os mbna it SN ee erat mdr teen ttananiten ef sono al despacho desaeel que fos comparteros observa. We bf ea no ue dec Cnt rare pee hase ag hora ce er ata our tar apres aie eer een co probable ufos companerss Senne eee is manu de ible qe Se eas hun mart nay prone Se ee eee oad probleme ts odes pas, na carta) el que ercanblrens rons sobre fo qe on eucnten) trams age a valde a ene Le nd chiar st eens a ns recogen Suet ahora los Cotetn) Besos Conraos se recg toon it expenos qe aao despre una das poss ede ee ee eee edt tan deen Poe pl ce sn den oe sr atorian a nar en vdeo, slo len yeligen las altematvas que de Espacio por etrevta o de ag tos honoris, qe nso Ee cree ie oe eee igs pete ne acetates ce nee etic escdo on leeoncons ea No se permite que interrumpan para contar sus problemas; si ceurre, se les dice que primero se solventarn estos aspectos y28 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR después se pasard al problema. Si plantean alguna duda, se resuelve, y sino, se pasa a la siguiente fase de Ia entrevista, Resulta importante que el terapeuta no descalifique la manera en que definié el contexto; de hacerlo, transmitiria el mensaje que las reglas se establecen para no cumplirse. Mara Selvini (1981 y 1990) basa gran parte de su estrategia en mantener la definicion de la relacion complementaria entre terapeuta y paciente. Otros autores han observado que, en realidad, el terapeuta dispone de tres posicio. nes frente al paciente: de superioridad, de igualdad y de inferior ida y que, dependiendo de las condiciones del paciente y de como se pueda facilitar el cambio, debe adoptar una u otra. Haley (1976) denomina mera-complementariedad a la posicién en que se ccloca el terapeuta para poder elegir entre las tres alternativas. De hecho la posicién que el terapeuta sistémico tiene que asumir frente a su paciente (sea familia 0 paciente individual) viene prede- terminada por su concepcién del cambio: si, como sucede en la Terapia Familiar Sistémica, se entiende el cambio como promocién de recursos que el paciente ya tiene, colocarse en una posicién superior no es una buena estrategia porque tiende a crear una situacion en la que el terapeuta es el experto y el paciente el ignoran- te, De forma generalizada se admite la posicién de Haley: el terapeu- ta ha de tener la posibilidad de elegir entre las tres posiciores. Su posicién es por tanto la de meta-complementariedad y, dardo un paso mas, siempre que sea posible debe elegir la posicién inferior. ‘Seguramente definir el contexto de una forma o de otra genera, a Ja larga, la aparicién de ciertos fenémenos que interferiran positiva o negativamente con el resultado de la terapia. Es éste un campo de investigacién practicamente inédito. No puede ser lo mismo decir a un paciente que va a ser entrevistado por un equipo al que, excepto al terapeuta entrevistador, no conoce, que ademas se le vera una vez por mes, etc., que decirle que se le va a ver todas las semanas, que tendra que contar sus cosas recostado en un divan, ete. Es probable que reacciones emocionales intensas hacia el terapeuta sean provo- cadas, al menos en parte, por definiciones del contexto que combi: nan una periodicidad alta de entrevistas (2 0 3 por semanz) con focalizaciones en temas sexuales. Todo ello implica que las relaciones entre la forma en cue se define el contexto y la terapia son muy dindmicas, lejos de la imagen gue habitualmente suele darse de la definicién como el marco (y por lo tanto algo fijo) dentro del cual se realiza la terapia. Es como si el marco determinara, en parte, el contenido del cuadro. Al menos desde el punto de vista de la Terapia Familiar, importa que esta definicién se oriente primero a conseguir el inicio de una buena 29 [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR relacién de colaboracién y segundo a promover procesos que ayu- chramenie es inevitable que todo lo que un terapeuta diga tenga una traduccién en la relaci6n con su paciente. Y quizas tam- bign son sus primers movimientos los que concitan mds atenci6 del paciente, por eso Ia definicién del contexto, su contenido, pero también la forma de exponerla, tienen un cierto impacto en creacién y en la naturaleza de’la relacion, tanto més poderoso cuanto mayores sean los sentimicntog de desorientacién y de ansi rovocados por el problema. | ae Bntar at paciente gue e= To gue va a ocurir en la terapia suministra un mapa cognitive que le orienta en lo que sera el proce 5 terapeutico, la orientacion disminuye la ansiedad. Le aceptacion Ce las condiciones de trabajo supone el primer momento de comp ‘con iento. co, La Terapia Familiar se encuentra @ medio, camino entre las orientaciones que ofrecen una informacién exhaustiva incl tfrecen manuales para informar detalladamente de sus teenicas, probablemente en un jntento de que los pacientes conceptualicen fos problemas tal y como lo hacen los terapeutas (como sucede en ls Modificacion de Conducta) y aquellas que ofrecen orientaciones muy genéricas y que por tanto son poco informativas (como sucede én el Psicoanalisis), En el primero de los casos la logica es que éuanta mas informacion tenga el paciente mis colaborara, y en el segundo se da poca informacion para posibilitar la espontancidad Obviamente, en las siguientes entrevistas se omite la a del contexto, aunque se entiende que si la familia viola alguna reg! sera necesario volver a definir las condiciones de trabajo. a entrevista con la familia: por término medio su duracién. es de una hora, Durante ese fempo se realizan dos pausas (tambien por término medio), la primera de 5-10 minutos, le segunda més farga (de 10-15 minutos a 30-45 minutos) tras la cval se ofrece a la familia una serie de conclusiones y orientaciones con respecte de lo ue debe hacer (ms infrecuentemente sobre lo que no debe hacer), Los objetivos que se persiguen son cuatro: informacion sobre lo que esté ocurriendo en la familia en relacion con el sintoma (evalu ciony; un cambio en Ix situacion sintomatia preparacion in ‘én final y establecimiento de la relacis : esccdinieno fundamentalmente los objetivor se cumplimen tan mediante preguntas que se centran en determinados temas y omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto30 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR planificacion (esta planificacién constituye el nivel estratégico de trabajo del terapeuta. Mediante la informacién se busca confirmar o disconfirmar una hipotesis, justamente la(s) hipotesis que se generaron en la pre- sesién; en este sentido la entrevista es para que el terapeuta zom- prenda y evalde algo, no se trata de que la familia comprenda nada, aunque tal efecto es inevitable a partir de las respuestas a las pre- guntas, Elcamt ‘en la situacién sintomatica se consigue de tres formas: forzando una respuesta nueva, haciendo que la familia vea el proble- ma de forma diferente o preparindola (mediante la insistencia en determinados temas) para que acepten las tareas que se impartiran al final de la entrevista, El movimiento de apertura del terapeuta es siempre una pregunta por el problema que define, implicitamente, qué es lo que pretende hacer con él, por tanto la formula verbal a utilizar dependera de lo que pretenda. La respuesta de la familia constituye su propio movi: miento de apertura y suele ser informativa de la definicion del problema (aunque no sepan darle un nombre) y de la relacién que mantienen con él. Haley (1976) ha hecho un buen resumen de lo que implican las distintas formas de preguntar por el problema y las distintas respuestas posibles: : ~ ecual es su problema: define la situacién terapéutica com> un contesto en el que se habaré de problemas, La respuesta probable es aue el miembro de la familia mas versado en el sintoma se lance a explicar las dicultadesy la historia ~ gen qué puedo serles it? obliga a pensar ala familia qué esl que tienen que pedir al terapeuta y no solo cules son los problemas, La situacion se define como menos profesional y mae intima, Implica una distancia corta que para algunos profesionales puede resularineémodes + caué cambios desea logra?: define el contexoterapeutice como el lugar en el que se hablar se trataré de qu la situacisn canbe, Oblign a definis Ia situacion en terminos de cambio, + cpor qué motivo han venido a verme permite responder conando el problema o en terminos de expliitar que cambios desea = gual esl problema ahora? esa formula, wilizada pore grupo de Milan, permite esablecer una diferencia enire como fueron las cons § cémo son ahora. Evita una respuesta centrada en la historia. En situaciones conflictivas y en todas las terapias de pareje, se suele empezar la primera entrevista con el relato de lo que ya sabemos a través de la ficha telefonica. Se trata de evitar que quienes [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 31 no hablaron con el terapeuta sospechen que se contaron secretos de os que quedaron al margen. Lo mismo que Haley (1976) pensamos que no existe una formula 6ptima para preguntar por el problema y la utilizada por el terapeuta dependerd de su gusto personal. Por otra parte ciertos fenémenos son inevitables en estos comienzos: la familia viene a la consulta con el modelo médico en la cabeza, lo que supone iniciar su informe con un relato historico; por un lado piensan que es lo que el profesional estd esperando y, por otro, parece que con el relato se calman, Ofr el relato historico, con independencia de que se trabaje con un modelo centrado en el aqui y ahora, hace que la familia se sienta entendida, lo que tiene, sin duda, un efecto positivo sobre la relacién, Se han de observar algunas reglas en estos primeros momentos: la pregunta no se debe dirigir a nadie en concreto, hacerlo podria violar las normas sobre jerarquia en la familia; se debe, igualmente, dejar claro que todos podran hablar turnéndose; el terapeuta debe adoptar una escucha activa, sin olvidar que los objetivos son estable- cer una evaluacion y construir una buena relacion de trabajo. La escucha activa significa mostrar interés por lo que estan contando. Las habilidades relacionadas con este objetivo son muy simples: contacto visual, sefiales no-verbales de que se esté escu- chando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo «va veo», etc.), preguntas que profundicen la informacién (que también muestran el interés), respuestas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha di- cho) y resimenes de lo hablado hasta entonces (que permiten la rectificacion de la familia y transmiten que han sido escuchados y comprendidos). Para los capitulos siguientes dejamos la definicién de qué es lo que se debe evaluar y cémo se hace, asi como profundizar en como se construye la relacién. Aqui baste decir que las entrevistas (sobre todo las primeras) se ven afectadas de un solapamiento inevitable de intenciones: evaluacién, intervencién y creacién (o mantenimiento) de la relacién. Una vez que el tratamiento esti en marcha las entrevistas tienen dos finalidades: a) recoger informacién sobre los cambios introduci- dos por las tareas que se encomendaron en la entrevista previa. Informacién que se utilizaré para tomar decisiones sobre el conteni- do de las proximas intervenciones; 5) intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir promocionando el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos en la propia entrevista servirdn, asi mismo, como una estimacion de la motivacion de cambio de Ja familia.32 TECNICA ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Mientras el paciente siga cambiando, las entrevistas sirven funda- mentalmente para recoger informacion de los avances y para disefiar lareas. Hay poco trabajo relacionado con que el paciente elabore conflicts 0 problemas, poco trabajo de insight, aunque tampoco se desdena sobre todo cuando el paciente insiste en que quiere saber el porqué de algo. Cuando no hay cambio la funcién de la entrevista es similar: sirve para estimar por qué no se produjo y rediseniar bien las evaluaciones, bien las intervenciones, 0 ambas. En estos casos la actitud del tera peuta es interrogar, sin agresividad ni critica pero con firmeza, sobre las razones del incumplimiento (0 imposibilidad) de la tarea, todo ello sin dar el mensaje de que la familia esta desobedeciendo. Resumiendo, la entrevista con la familia busca evaluar e) estado del problema, crear (o mantener Ia relacién) y cambiar (0 preparar el cambio de) la pautta sintomatica. Por tanto resulta inevitable cierto solapamiento entre estos tres intereses, ninguno de los cuales puede omitirse, especialmente en la primera. 3. La consulta con el equipo: se produce en, al menos, dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5-10 minutos) y al final (15-25 minutos, aunque en ocasiones de especial complicacisn pue- de extenderse atin mas). Sus objetivos son: = alcanzar una evaluacién; sand a@a" un area (0 agin tipo de conclusibn) que ofrecer ala ~ rescatar al terapeuta de una s metida; va cea algun tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en ituacién mas © menos compro: Procedimiento: discusién entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que considera mas acertado. Por lo general la primera pausa, la de 5-10 minutos, se dedica a establecer una evaluacién o una linea de trabajo (estrategia) para el resto de la entrevista y, en sesiones especialmente faciles, para empezar a definir las primeras lineas de lo que sera la intervencin Binal. La ultima pausa se centra en asegurar una evaluacién y en elaborar la intervencin final. En ocasiones, las pausas tienen como nica funcién que el terapeuta descanse. La entrevista que hemos propuesto en la figura 1 cuenta con que el terapeuta necesita tiempo para pensar qué va a hacer o decir, para [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 33 lo cual se facilitan varios momentos de reflexion: la pre-sesion, las dos pausas durante la entrevista y la post-sesion. El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y también como técnica de supervivencia (Wells, 1980) ofreciendo un espacio de reflexion que permita al terapeuta una respuesta mas inteligente, o al menos mas meditada. Sugerir una pausa, hacer un ‘comentario, desengancharle de una sobreimplicacion con un miem- bro de la familia, etc., son otros tantos ejemplos de lo que con Wells denominamos «técnicas de supervivencia», Ambas funciones tune bien cabe entenderlas como una forma de supervision. Servir de contrapunto significa asegurar que el terapeuta dispon- dri de una visién alternativa a la que viene manteniendo en la entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la interven- ion como el comentario de una «parte del equipo (de un solo miembro, de los hombres, de las mujeres, etc.)» que opina (o reco- mienda) algo distinto a la linea mayoritaria, Servir de contrapunto asegura la multiplicidad de puntos de vista sobre un mismo proble- ‘ma, pero supone, sobre todo, un medio técnico de expresar aquello que no nos atrevemos a aconsejar u observar. Veremos més en detalle cémo se leva a cabo esto en el capitulo 4 dedicado a las intervenciones en Terapia Familiar. 4. La intervencién final: la duracién de la intervencién es variable, puede ser sumamente breve (1 minuto), 0 muy extensa (30 minutos, cuando interesa diseminar un mensaje en medio de un discurso aparentemente inocuo). Su objetivo es conseguir que la familia introduzca un cambio en su situacién sintomética como resultado de las orientaciones y tareas que propone el terapeuta, Procedimiento: informe del terapeuta en el que se ofrecen orien- taciones y tareas, El termino «orientacién> intenta traducir una intervencién pura: mente cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qué se encuentra la familia en la situacién en que se encuentra, Normal- mente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de conciencia como ofrecer una explicacion desde la cual el clien- te pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio. Las tareas son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento venia observando el cliente. En el modelo de entrevista de la figura 1, la intervencién final recoge la intencién de cambio del terapeuta. Aunque es cierto que,34 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR por lo general, durante la sesion ya ha tratado de introducir algun cambio, lo que permite, a su vez, evaluar la disposicion de la familia a alterar sus patrones. Esta informacion serviré para determinar, durante la pausa final, la cantidad de cambio que se reclamara en la intervencién. Aunque no existen, que sepamos, estudios sobre el efecto que jene la secuenciacién de partes de la entrevista en cémo la familia recibe la intervencién, parece evidente, por lo menos desde un punto de victa clinico, que algin efecto debe tener el que Ia conclu: sién de los terapeutas vaya rodeada de una parafernalia considera- ble: al principio de la entrevista va se avisa que al final se ofreceré una conclusion (con lo que inevitablemente la sesion queda rotulada como un medio para el fin de la intervencién); se produce consul- tas, con una mayor que antecede la conclusion; se cambia el repo de la entrevista, ahora ya no se pregunta nada, en vez ¢e ello el terapeuta pide que la familia le escuche; la conclusion se presenta como la elaboracién colectiva del equipo, ete. Dividir las intervenciones en cognitivas y conductuales tiene tini- camente una intencién didactica y, obviamente, no hace justicia a la enorme panoplia de recursos generados en TF. El lector queda emplazado al capitulo 4 para un estudio mas detallado de las técni- cas de cambio, aqui tinicamente se intenté encuadrar la interven- cin dentro del contexto de la entrevista 5, La post-sesién: tiene una duracién breve, unos 10 minutos. Su objetivo es: ~ analizar la respuesta de Ja familia a la intervencién final y establecer hasta qué punto esa respuesta es confirmatoria o discon- firmatoria de la conclusié: = completar, reelaborar, confirmar (0 no) la evaluacién que se hizo de la familia a la luz de la respuesta. Procedimiento: discusion entre los miembros del equiro. Es inevitable que la familia ofrezca algun tipo de respuesta verbal, © no verbal a la conclusion final. En ocasiones ese feed-back es directo y adopta Ia forma de un comentario verbal aprobatorio (0 desaprobatorio). A veces el comentario es no verbal, mediante sig: nos de asentamiento (0 de negacién). Es raro que la familia no oftezca comentario alguno, pero aunque asi sea, la respuesta debe interpretarse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicar- se, Watzlawick et al., 1973). La confirmacién (0 no) de la interven- [LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 35 cion y, por ende, de las evaluaciones sobre las que se disefé, asi como los comentarios y desarrollos que suscitan, son la resultante de la postssesion y conforman un material que se retomara en la. pre-sesién de la siguiente entrevista. 6. El seguimiento: en torno a los seis meses después de termi- nada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia, al que Mamamos seguimiento. Objetivos: = obtener informacién sobre el desarrollo posterior de los pro- blemas del paciente y del estado general de la familia; ~ evaluar los objetivos a medio plazo que se concertaron con la familia o cliente en la ultima entrevista; ~ prolongar Ja terapia mas alla de la ultima entrevista en un modelo que es de terapia breve (10 entrevistas maximo); ~ tener una evaluacién sobre la eficacia de los métodos terapéu: ticos utilizados. Procedimiento: cuestionario estandarizado que se remite por car- ta (véase Apéndice ID); el mismo cuestionario puede cumplimentarse por telefono o mediante una entrevista. En el diltimo caso, se deja bien claro que la entrevista no sera para continuar la terapia sino para evaluar la eficacia del tratamiento. Los procedimientos mediante cuestionario y entrevista evalian los mismos items: presenciaausencia del sintoma que motivé la consulta; aparicién 0 no de sintomas nuevos; otros problemas apre- ciados en otros miembros de la familia; necesidad de una nueva terapia; evolucién de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y satisfaccién con la terapia recibida. ‘Ademas de servir como informacién sobre el éxito de la terapia, el seguimiento, sobre todo cuando se proponen metas en la tiltima entrevista, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resul- tados a medio plazo, necesidad especialmente relevante en los mode- los de terapia breve. Asi el paciente se ve, hasta cierto punto, obliga do a cumplir los compromisos adquiridos en Ia ultima entrevista, prolongando por un tiempo adicional la terapia 7. El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumento de toma de decisiones: las entrevistas posteriores a la primera siguen el esquema propuesto en la figura I pero omitiendo Ia fase de36 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR definicién del contexto y atenuando la de creacién de la relacién. Sus objetivos son: ~ informacién del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha por el cliente (0 familia) para conseguirlo; = en el caso de no haberse producido un cambio: a) informacién sobre por qué no lleg6 a producirse; 5) busqueda de una mejor evaluacion que permita una inter- vencién més ajustada; = elaboracién de un tema que eve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la familia (o cliente) en la propia entrevista; ~ proposicién de nuevas tareas basadas en la informacién adqui- rida a través de los puntos anteriores (Ia entrevista como instrumen- to de toma de decisiones). 1. Informacién del cambio: la entrevista que proponemos des- cansa sobre la premisa de que su contenido debe ser el mas simple posible, siempre y cuando lleve aparejado el cambio. La idea com- plementaria es que el contenido debe variar si no se produce cambio alguno y debe variar tratando de evaluar una informacién de cre- ciente complejidad que se expondra en el capitulo siguiente. La entrevista sigue un esquema de lo més simple a lo mas complejo, pero debe mantenerse en el grado de complejidad que asegure el cambio. El primer item a evaluar es si se produjo o no cambio y la manera fen que lleg6 a producirse (Shazer, 1986 y 1987; Hudson O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989). El objetivo es mostrar al paciente sus propias. estrategias con la esperanza de que las continiie usando y que se perciba dotado de recursos. 2. Informacién del no-cambio: lo primero a conocer deben ser Jas razones del incumplimiento de las tareas asignadas. Puede haber razones internas a la tarea que impidieron su cumplimien‘o (su mal diseio, inadecuacién, inoportunidad, alta exigencia, etc.) o externas (vacaciones, enfermedad de un familiar, un viaje imprevisto, etc.). Si fuera asf fa situacion es simple, se toma en consideracion las contin- gencias externas y/o internas y se redisefia la tarea. Descartado que el incumplimiento se deba a factores incontrola- bles, el terapeuta debe entender que el camino tomado es erréneo y que se impone un cambio de direccién. El incumplimiento de ta area por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer otra cosa. Ahora bien, chacia dénde debe moverse? Puece realizar 1A ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 37 cinco movimientos, uno en el plano de Ja evaluacién y cuatro en el plano de la intervencién: = puede ampliar el material a evaluar, como se indicaré en el capitulo siguiente, y a partir de la nueva informacion elaborar una nueva intervencién; = puede invertir el tipo de solucién intentada hasta el momento (Fisch et al., 1984); = puede proponer una cosa distinta, y no necesariamente lo opuesto; = puede pedir al paciente que imagine bajo qué condiciones cambiaria su situacién y qué podria hacer para establecer esas condi- ciones. A continuacién la terapia se moveria a cumplimentar las con- diciones; ~ puede concluir la necesidad de que nada cambie (una salida estratégica) por razones que el terapeuta no comprende, Esta solu- cién debe intentarse s6lo como ultimo recurso cuando todas las, demas hayan desembocado en una falta de cambio, 3. La entrevista como elaboracién y como instrumento de cam bio: el término «elaboracién» alude a varios procesos y finalidades: = tratar un tema con a intencién de que el mero hablar suponga la ruptura, total o parcial, de una pauta familiar. Tradicionalmente se admite que esta ruptura se produce por dos causas: por violar una. regla que declara, dentro de la familia, ciertos temas como tabu y por toma de conciencia; = ruptura de una pauta interaccional conseguida durante la en- ‘revista mediante algiin recurso, cuyo denominador comin suele ser: focalizacion en la pauta, intensificacion de la pauta y la presenta- cidn de una alternativa. En estos casos la ruptura tiene una doble finalidad: de intervencién (cambio) y de evaluacién (ya que durante el proceso de sustitucién de la pauta interaccional se consigue infor- macién sobre la capacidad de cambio de la familia); = preparar a la familia para determinada intervencién final. El modo en que se la prepara suele adoptar dos formas: énfasis en ciertas soluciones y temas (y omisién de otros; hablamos de una ‘omisién activa, no de una eleccién de temas que, légicamente, deja otros al margen) que hagan aparecer la propuesta de intervencién como una consecuencia légica de lo que se estuvo hablando y, raramente, evitacion (de nuevo de forma activa) de ciertos temas para que la solucion tenga un efecto de sorpresa lo més profundo po- sible.38 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIOR. En realidad casi todas la entrevistas participan de este triple caracter de la elaboracién. Es més, algunas modalidades de TF proponen que foda entrevista debe proporcionar la experiencia de tun cambio, siendo su consecucién el criterio a utilizar para dar por finalizada la sesion. Nuestra perspectiva es que la entrevista es, fundamentalmente y sin desmerecer las otras virtualidades, un ins- trumento para la toma de decisiones. 4. La entrevista como tnstrumento para ta toma de decisiones: ta entrevista nos sirve para recabar informacién y utilizarla para propo- ner una tarea dirigida al cambio. De lo que se derivan dos necesida: des fundamentales: que la evaluacién se realice sobre aspectos basi- cos del funcionamiento familiar que afecten a sus posibilidades de cambio y que la manera de recabar informacién sea altamente ‘able. Se necesita acertar en lo que se va a evaluar pero tambien en los. instrumentos de evaluacién. Todo ello no es nada mas que el primer paso, porque puede tenerse una informacion muy fiable (obtenida con buenos instrumentos) y no acertar en la intervencién por no disponer de reglas claras para la toma de decisiones sobre las tareas a impartir. EI conjunto de reglas que transforman la informacion en inter- venciones (las reglas de toma de decisiones) ha sido poco trabajado no solo en el campo de la TF sino en la Psicoterapia en gencrel. Por suerte mucho del trabajo del «Brief Therapy Center» de Steve de Shazer puede interpretarse en esta clave. La figura 2, tomada de este autor, sintetiza un modo de procesar la informacion. ‘Ala hora de decidir qué intervenciones han de impartirse jaegan tres variables: la informacion obtenida, la intervencién que se propo: ne y las reglas que transforman la informacién en intervencién. Las reglas vienen dadas por el modelo de escuela (aunque algunas tam- bien pertenccen a la Psicoterapia en general y no a una escuela en. particular), siendo raro verlas explicitadas. Lo cierto es que tales reglas existen y alguien deberia tomarse la molestia de investigarlas y aclararlas porque son parte fundamental de lo que tenemos que ensefiar a quienes aprenden. Baste aqui el modelo ofrecido en la figura 2 como ejemplo de como pueden Ilegarse a tomar decisiones basandonos, en este caso, en que el paciente pueda o no explicitar un sintoma («quejar, en la terminologia de Shazer). En este caso deben observarse los siguientes pasos (siempre segtin Shazer) 1, Evaluacién: si el cliente no es capaz de formular una peticion conereta ligada a su sintoma, se sigue la tarea 1 2. Evaluacién: cuando si es capaz de expresar una peticion ligada a 1A ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 39 Fig, 2, Modelo de toma de decisiones (Shaver, $. de, 1989.) 1. CONSTRUCCION DE UNA QUEJA(*) No st \ 2. BUSQUEDA DE EXCEPCIONES ———> No st 4c Constraye una solucion [ | Tipotetica 3a Expontanes 3b, Delberada St xo 4. BS VAGA 0 CONFUSA? st xo v yvovioy y 1 2 34 5 6 Tareas (intervenciones): 1, Elogiar (connotacton positiva de Ia situacién problemstica). 2. Prediccion 0 echar a suertes. 3. Hacer lo que funciona. 4. Hacer lo que se ha descrito mejor, 5, Tarea de formula de la 1.? sesién (de aqui a la préxima ver que nos veamos digame qué cosas de su situacién actual le gustaria mantener) 6. Hacer algo diferente, +t ering qucs ex equivalent al de vsimtomae que venimos utlzando40 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Ser sane do suacones esas excepciones son: » p “ una tarea tipo 3; ” ™ noes et construir una solucién hipotética que juzgue incompatible con la apari- 7 er cee am or eso El arbol de toma de decisiones se completa con una regla mas: en caso de duda el terapeuta debe asimilar la respuesta de la familia a un eno» (debe observar un criterio conservador), De forma que la logica del arbol es siempre binaria. EI ejemplo que hemos comentado no nos aclara, por cierto, cuales son las reglas que transforman la informacion en tareas, ya hemos dicho que tales reglas raramente se explicitan, Las razones de tal omisién escapan al alcance de este libro, Baste la figura y las explicaciones que hemos ofrecido como ejemplo de como puede utilizarse la entrevista como instrumento de toma de decisones. __8 La tiltima entrevista: siempre que la finalizacién de la tera: pia no se produzca de forma brusca se procura estructurarla de acuerdo a los siguientes pasos: ~ la elaboracion del final se comienza en la primera entrevista cuando se informa a la familia que el tratamiento se limita a 10 sesiones. Sélo en casos muy graves (adicciones, delincuencia y es- guizofrenia) y ademas cuando tiene sentido continuar porque se esta LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 4 produciendo un cambio, se contrata una segunda (o tercera) tanda de 10 sesiones més; — en la quinta entrevista se anuncia que se ha alcanzado la mitad del tratamiento. Este anuncio no se reviste de solemnidad alguna, mas bien se desliza como un comentario casual. El tono del comen- tario es el de constatar un hecho, como cualquier otro hecho: que es miércoles o que son las 6 de la tarde. No debe sonar a un urgi- miento; ~ al final de la 8. entrevista, y como parte de la intervencién final, se les anuncia lo siguiente: Faltan dos sesiones mas y hemos constatado que muchos pacientes, ‘cuando comprenden que el final del tratamiento esté cerca, suelen pensar ‘que van a quedar sin el apoyo que Brinda la terapia y eso, a veces, les produce una recaida. Es posible que éste sea su caso, aungue a alguien del equipo (0 el propio terapeuta entrevistador) por las siguientes razones [aqui se citan tna serie de hechos de los que se ha hablado en esa entrevista y en las anteriores que demuestran que el cliente es una persona con recursos] piensa que no serd su caso. No obstante si asi fuera ya saben que esta recaida esté dentro de lo normal a esas alturas del ta tamierto. = en el comienzo de la 9.* entrevista se pregunta al paciente si tuvo la recaida que se le anticip6. Si no se hubiera dado, el terapeuta manifestaré cierto asombro y haré algin comentario del tipo, «estaba claro que éste no era su caso». Si se hubiera producido se atribuira no a tun recrudecimiento de los sintomas, sino a lo que «normalmente ocurre @ estas alturas de la terapia». Como parte de la intervencién final volver a repetirse lo anunciado en la anterior entrevista; ~ la décima y ultima entrevista se ajusta al siguiente contenido: @) como en todas las anteriores se pide informacién sobre los cambios introducidos por las tareas; 5) se pide al(os) cliente(s) que resuman lo que han aprendido durante la experiencia terapéutica. En el resumen se debe especifi car, en términos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con éxito los sintomas. Puede permitirse formulaciones vagas si se acompafian de formulaciones conductua- les. Lo que significa primero escuchar la formulacién, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el cliente exprese las conductas concretas que haya aprendido para afrontar su situacién. No debe olvidarse que la concrecién es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del paciente. En esta entrevista la actitud debe ser atribuir todo el mérito del éxito al cliente, La Teoria de las Atribuciones, en Psicologia Cogniti-42 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR va, demuestra que aquellos cambios que el sujeto percibe como de control interno son los mas duraderos. Sin embargo, en este momen: to de recapitulacién los pacientes con cierta frecuencia reconocen que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmacion, la escuchard (es decir, no interrumpira al cliente) y después hard algun comentario de este tipo: Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado agui ha podido ser de uaa, pero puede ocerme cuanto tag que la misna ehotae personas no ha frcionady dew misma forma, hace falta alguien que sscuche y ‘en Tlevar las cosas a la practica como ustedes han __Es fundamental que Ia familia se sienta protagonista de su cam- bio, pero no seria correcto que percibiera que el terapeuta no acepta 3 Propio mérito (pensaria que la estan engafando por alguna razon oculta) No se enfatiza lo negativo, més bien esa informacién se deja all margen; ©) a continuacién se pide que establezcan una serie de metas a medio plazo «sobre las que podamos preguniarles cuando tenga lugar {a llamada (0 el Cuestionario) de seguimiento». De nuevo las metas tienen que estar definidas en términos conductuales (son estas defi- niciones las Unicas que permiten establecer hasta qué punto se cumplimentaron o no), ejemplos son: adelgazar § kilos, aprobar tres asignaturas, terminar de escribir un libro, etc. El establecimiento de metas es un procedimiento de generalizacién, saber que se les pedir cuentas hace que se prolongue el cambio durante un period mas largo que el de la terapia, 0 por lo menos asi lo pretendemos; 4) algunos autores (por ejemplo, Treacher, 1989) legado este punto realizan dos maniobras complementarias: preguntan qué ¢s lo que podrian hacer para volver a recaer y qué es lo que tendrian que hacer para salir, de nuevo, del problema, De esta forma se asegura que la familia sabe no sélo qué es lo que no deben hacer (porque les llevaria a conflictos), sino también qué es lo que tendrian que hacer para afrontar con éxito problemas futuros. Aunque conocer ambos extremos no garantiza la generalizacién a otras situaciones, no cabe duda que es un procedimiento que la promueve; ¢) a estas alturas de la entrevista se produce la pausa final. En la intervencién se resumen las metas y se reitera la advertencia de una posible recaida que se les impartié en la 8." entrevista; asi finaliza la terapia, En una modalidad de entrevista como la que hemos descrito se solapan diferentes procesos: la definicién del contexto sirve, a su ver, LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 43 para comenzar a establecer la relacién, Ia evaluacién también puede utilizarse como una formula de crear la relacién, la intervencion sirve igualmente para evaluar la capacidad de cambio de la familia, Toda esta confusion es inevitable y caracteristica del quehacer tera- péutico. No obstante, es posible evitar, hasta cierto punto, el solapa- miento entre evaluacién e intervencién, y asi podria utilizarse la sesion como la parte en que se evahia y la intervencion final como el, momento del cambio. Asi esté pensado en el grupo de Milin por razones, fundamentalmente, de investigacion. No es la propuesta que hemos hecho nosotros; pensamos que durante la entrevista y siempre que se brinde la oportunidad debe producirse un cam bien se debe crear la situacién para que pueda darse, Por otro lado la discusién puede resultar ingenua desde el momento en que, por (a veces por suerte), lo que hacemos en terapia con una Resumen 1. Una entrevista comprende las siguientes partes: pre-sesion, sesién, pausas, intervencién final y post-sesién. Una primera entre- vista afade un contacto telefonico previo a la sesion y la definicién del contexto. Seis meses después de la ultima entrevista se realiza un seguimiento, 2. La ficha telefonica es un instrumento para la recogida de datos basicos del cliente y de su familia, Sirve, igualmente, para informar de las condiciones de trabajo en el Centro. 3. La pre-sesion (15 a 30 minutos antes de la entrevista con la familia), sirve para recopilar la informacion de que se dispone, claborar alguna hipotesis de qué puede estar ocurriendo y para definir algunas Iineas de trabajo durante la sesion. 4, La definicion del contexto (5 a 10 minutos) tiene una doble justificacion: orientar sobre las condiciones del tratamiento y definir la relacién entre familia y terapeuta en términos de una buena alianza de trabajo. 5. La sesion (entre 50 y 60 minutos) se utiliza para obtener informacion sobre el resultado de las tareas que se impartieron en la entrevista previa, confirmar o disconfirmar la hipétesis de la pre- sesidn, elicitar algin cambio en la condicién de la familia y tomar decisiones sobre Ia intervencion a impartir. 6. Las consultas con el equipo posibilitan un momento de refle- xién, momento que se aprovecha para discutir la informacién, las44 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusion a ofrecer a lafa- miilia 7. En la fase de intervencion (de 5 a 30 minutos) el terapeuta comunica cuales son las orientaciones que ofrece el equipo para superar los problemas. Estas orientaciones son de tipo cognitivo (ofrecen una vision alternativa del sintoma) y de tipo conductual (sugieren una tarea) 8. En la post-sesion (10-20 minutos) el equipo discute la reac- cién verbal y no verbal de la familia a la intervencion. La reaccién se toma étino confirmatoria o disconfirmatoria de la intervencién yde la evaluaci6n. Esa informacion se retoma en la pre-sesion de la entrevista siguiente. 9. El seguimiento tiene como funcién conocer a evolucién posterior y obtener informacién sobre la eficacia de los métocos terapéuticos utilizados. La forma de hacerlo suele ser mediante Uamada tclefonica (cuestionario por carta o entrevista de evalua- cidn) realizada a los seis meses de finalizar el tratamiento. Si en la Ultima entrevista se ha tenido la precaucién de establecer metas a medio plazo, el seguimiento puede utilizarse como instrumento (n0 el unico) de generalizacion de resultados. 10. La preparacién del final de la terapia se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles que tendran 10 entrevistas constituye el primer momento; en la quinta se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento. En la 8.2, 9.*y 10.* se les advierte que podran terer una recaida, lo que suele ser normal hacia el final del tratamiento. Ya en la 10.* se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a medio plazo, recordandoles que se les telefoneara seis meses més tarde. CAPITULO 3 LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 0. En este capitulo abordaremos tres temas basicos relaciona- dos con la evaluacion: como se entiende el trastorno mental en la Terapia Familiar, qué es lo que se evaliia y el procedimiento técnica de evaluacién. Al final del capitulo se ejemplifica la forma de llevar una entrevista siguiendo las directrices contenidas en los tres temas basicos. 1. El concepto de trastorno mental en Terapia Familiar: los modelos sistémicos parten de la concepcién de la familia en térmi- nos de sistema con cuatro propiedades fundamentales: unidad (el funcionamiento del sistema es algo mas que la mera suma de los, funcionamientos parciales de sus elementos); morfostasis (tendencia al equilibrio); morfogenesis (tendencia a adaptarse a los cambios internos 0 externos) y causalidad circular (una conducta A causa, 0 controla, a B y es causada, 0 controlada, por B). Entre los elementos del sistema se observa una conducta interac tiva, normalmente conceptualizada en términos de secuencia 0 una variante de ella (véase figura 4, pag. 59), que se rige por las cuatro propiedades citadas en el punto anterior. ‘Comprender el sintoma (el trastorno mental) desde el concepto de unidad supone entenderlo dentro del marco ecologico de con- ‘ductas en que se haya inmerso. El sintoma aparece como una necesi40 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR dad del sistema (como, en realidad, cualquier conducta de cualquier miembro familiar), no de los individuos. Una secuencia se mantiene en virtud de una concatenacién de conductas aprendidas por ensayo y error (Selvini Palazzoli et al. 1981), perdurando porque supone un gasto minimo de energia (ho meéstasis). Una vez la familia ha aprendido a jugar es presa de la logica del juego que cobra autonomia e impone sus propias reglas a los individuos y a sus necesidades; el corolario es que lo que ocurre en la familia debe juzgarse y analizarse desde Ia lagica de’ sistema, no desde los deseos de los individuos. El lenguaje de los individuos tiene que ver con las motivaciones, los refuerzos, los deseos, ete., el sistema tiene sus propias razones, su propia logica que es mas des- criptible en términos de secuencias, de homedstasis, etc. Entender el sintoma desde la causalidad circular implica conocer Omo se concatena con todas las demas conductas familiares. En definitiva con ello conocemos como sostiene al sistema (en que sentido el sistema aprovecha la existencia del sintoma) y es costenido Por él (en qué sentido el sintoma se aprovecha de las condiciones del sistema). En todos los casos el sintoma se comprende cesde las condiciones presentes del sistema, obvidndose, por lo tanto, una perspectiva historica Pronto se comprendié que si se exageraba el papel de la homeés. tasis resultaria muy dificil entender como es posible el camoio. Este se entiende, generalmente, en términos de proceso, cambios lentos, gue parecen proceder de un estado de equilibrio a otro estado de equilibrio a través de la acumulacién de pequefios cambios en un efecto que se ha dado en llamar campliacién de la desviacion» (Hoffman, 1974); la figura 3 ejemplifica la situacion, Aunque desde el punto de vista conceptual no parece haber ninguna razon para rechazar una teoria del trauma, lo cierto es que la Terapia Familiar Sistémica defiende una aparicién mas 0 menos insidiosa del sintoma, y en cualquier caso procesual, tal y como la figura 3 sugiere. El paradigma de este tipo de explicaciones puede encontrarse en la teoria del Doble Vinculo (Bateson et al, 1977) en donde la esquizofrenia se explica a partir del modelo de comunica- cién familiar. Se ha dado, igualmente, gran importancia a las hipétesis de tipo evolutivo como generadoras de patologia (Weakland et al, 1974, Minuchin, 1944; Td-Fishman, 1981, y sobre todo Carter y McGol. drick, 1981 y 1986). Son los requerimientos evolutivos de le propia familia o las alteraciones del medio externo las que introducen cambios a los que el sistema tiene que responder adaptativamente, no hacerlo significa una disfuncién que, dependiendo de la impor. [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 47 ji ismogeness. fig, 5 Process de amplicon de ln deacon y de xgusmogéneis Esplicacin decom se predace el can pogrsvo yi aaron d Sitasiones nueva (el cambio en a adolewcencia stan s6lo un ejemplo 4 lato pce 1 Rabdocae nis 2 silage 1 Igdite > to a s hacerco dts como dst peri como ro 1, Newland os ‘shen de li 6 Digna aon = 5 Loyola se peribe coo desantlado Pan de squsoeeenes 7 ena del cent on el dgrsico proceso de ampliaciin dela devil +5 PE normel que el mio que lega a adolescent comience a hacer cosas aiorents aos Serco coms disinto implica una desvacon de Ia norms y comiens he erase miss menos conven Po arte elaine ee tepesea To normative 2S ave impli tn is una desviacin de a morn, gules prt un gue gt w compartment orn ea te ‘cipion cn ln veluniedad ea condita inca ites proven de clpbation como io eerso da aparece Bes eastel cher a sontuca sla oma, Slim percepton de descontol pore fina a induclén de culpa pero canta Fis blocs por rere ol aclecente ls poskin norms tiva 6-a y Tb: proceso de esquismogénesis. 7 er profesional, situado jerarquicamente por encima de la fami A sanciona, mediante su diagnéstico, que el adoleseente esta fuera de contol, declarando con ello que el easo tiene que pasar ala competencia de los pro: ceria declaracin de que l cso ha dese competenia det profesional leva aparejada, normalmente, lade incompetencia dela familia El paciente inicia su carrera institucional 7 Aros prone etn elconadox cunto mayor se a nsiiain de los esfuerzos de la familia mayor ser la identificacion del paciente con cl diagnéstico.48 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR [25 abuelos (Haley, 1980). Puede afirmarse sin temor a exagerar gue [gimportancia otorgada a la adolescencia como generadors de pate, logia, es en todo equivalente a la que el Psicoanulisis otersars tg niiez, Al entenderse como resultado del funcionamiento general del sistema, el trastorno pasa a ser el producto de una interaceida y no la condicién de un individuo. Se han sefialado dos efectos inmediares gn la prictica clinica de esta posicign: el primero es la desculpabil, Zaclon de quien tiene el sintoma. El segundo es la neutralidad que gana el terapeuta con respecto a la familia cuando el problema Surgido en su seno no se concibe en términos de vietima y victine, ios. El trastorno mental se constituye a partir de los sistemas de imteraccién del medio social en el que aparece, por eso la evaluaciong, clinica ha de serlo de patrones de conductas interactivas. Es tanec, Fistico de los modelos sistémicos, especialmente del estratésice de Haley y el de Milan, el concebir esa evaluacién clinica en teminas de hipotesis. Las hipétesis son mapas, y en formula enfativads heeee [a saciedad dentro del campo, los mapas no han de confundinse cna el tervitorio (Watzlawick et al., 1976; Watzlawick, 1980): Es importante hacer notar las repercusiones précticas que tiene entender la evaluacin clinica en términos de hipdtesis. Las ventajas son de dos tipos: cara al paciente permite obviar los problemas rotulados como resistencias y cara al terapeuta le permite una alten atlva cuando, después de aplicar correctamente una intervencion, cl paciente no cambia. Producido un no-cambio, los modelos tradi, Cionales proceden revisando la evaluacion y la ejecucién de le ineon. Yea cln. Ba el supuesto de que ambas fueran correctas, el terapeuta suele concluir que el paciente se resiste, no puede duder de aa Exaluacion (porque la concibe en términos de diagndstico y, por lo {ano de verdad): si ésta era correcta, no cabe otra, Sin embargo, la evaluacion en términos de hipdtesis no trata de establecer verdacies: Por eso siempre es posible acogerse a otra, no es necesario rotular I situacién como «resistencia» y enzarzarse en una batalla on el cliente que en el peor de los casos deteriora la relacién; puede optarse por cambiar la hipétesis por su falta de operatividad. EI cuadro 3 ofrece informacion adicional sobre el modelo de trastorno mental que se maneja en Terapia Familiar. 49 [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR. at Iuaion clinica 0 3. Algunos modelos de tastorno mental y eva ° * Ales utilizados en Terapia Familiar. eee considera como ah Troi intergeneraional otransgeneracona: ba consider Contacto intimo entre padres ¢ hijos durante generaciones. Jocscmentr cTaza de coneencinaparentmente se ara qari oie al agente palogeno, Estas tories fueron muy populares durante lo coor comuncactnat su ejemplo més conspicvo es la Teora del i on erronea, del fala de aoe fe rat motes por tr cuales enter los cnreos seein ae suponen el Doble Vinal tienen que ver cone miedo ésiosempieran a madurer ae el chive ceparrias se ha venido vilzando tanto por 1s asgencracionalistas como por li ‘comunicacionales. Presume una con- aren sae eimai con respect das conductas eae ein SSimetiondo su ictimas la misma conciencia se supone que existe une ra cts pucden verse como divisiones ene seno del fami que entertan = a) hombres con mujeres; ‘ jovenes (padres contra hijo) 5 eka austen etm propos come fa fara exens, vecinos, instituctones, etc. aluaciones de a Madcon procesules: son desriptivos,derivan sus evaluaciones mente les miembros de la familia. El sntoma sereeee Soo una parte dei pola ieraclonal, Hay es models procesuales: 4) el conductual: basado en los refuerzos contingentes que sostienen sy tcomu cuencias repetitivas que den una defini- 3) el comunicacional: buscan se : é elas relat del sistema fala, a eenek on mere ies desc la conigraion de role gue los membros de familia joegan en It internecion 2. Modelos esinicturates:evaldan )) la estructura organizativa que subyace a los modelos procesuales. El50 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR dimgntico se desva de la experien ) capacidad de cambio de la fami pret) Fesmianeia de a familia a ln ayuda que pueda pedir uno de sus aiem- 4) como el PI mantiene el patrén disfuncional de la familia; ©) contexto ecologico de la familia (fuentes de apoyo y estrés) y su momento evolutive. ° de unién del terapeuta con Ia fami: E] modelo plantea dos problemas: ve a la familia como estatica y no da cuenta de las relaciones de la familia nuclear con la extensa, _ 3. Modelos histéricos: intentan trazar el desarrollo de la estructura fami- liar a lo largo de generaciones. Esas pautas son, logicamente, inferidas Los sintomas se ven como parte de un patrén interaccional y mantenidos por una estructura organizativa. Estructura que se ha constituido a través de ge- neraciones. 2, Presupuestos para la obtencién de informacién: los princi- pios por los que se rige el proceso de obtencién de datos son varios, aunque, quizés, el mas importante sea el concepto de informacién de Bateson. Para este autor sélo se adquiere informacién cuando se cstablecen diferencias entre dos estados de conocimiento. Informa- ion es diferencia. Posiblemente ha sido el grupo de Milan el que ha Tevado a sus ultimas consecuencias la necesidad de la busqueda de diferencias, produciendo un modo peculiar de conducir la entrevista (Selvini Palazzoli et al., 1980; Ricci y Selvini Palazzoli, 1984). Al final de este capitulo se encontrara la transcripcién de parte de una sesion que lo ejemplifica. 1. Hipétesis (Selvini Palazzoli et al, 1980): las hipétesis son formulaciones que el terapeuta y el equipo hacen sobre el funciona- miento familiar. Una hipétesis es una suposicién y un punto de partida, Es una suposicién porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento familiar, sino tan sélo una construccién teérica cuyo valor depende de posibilitar una vision suficientemente clara de lo que esta ocurriendo en la familia y de su capacidad para orientar la intervencidn. Es en este sentido en el que las intervencio- nes no son verdaderas ni falsas, sino iitiles indtiles. Es un punto de partida porque orienta sobre qué material ha de indagar el terapeuta, por lo que funciona como principio de ordenacion de la informacion que la familia da y el terapeuta busca. La entrevista se entiende como un proceso de falsacién de hipéte- [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR st sis. Si la hipétesis prueba ser verdadera, sobre ella se disefia una intervencién, si prueba ser falsa, sobre la informacién obtenida para su falsacién’se monta una nueva hipotesis; asi pues unas sirven para construir intervenciones y otras para construir nuevas hip6- tesis. 2. Circularidad: la circularidad es la capacidad del terapeuta para conducir su evaluacién del problema sobre la base de la res- puesta de la familia a la informacién que se les solicita. La informa cion auténticamente relevante lo es si establece una diferencia y sila diferencia es una relacién (o un cambio en una relacién) En término de diferencias, éstas quedan mejor reflejadas cuando se pide a uno que hable sobre cémo ve la relacién entre otros dos; lo que diga sera una informacion més comprometida. Resulta mas fable preguntar a un hijo como ve la relacion entre sus padres, que preguntar a uno de los padres cémo ve su relacién con su conyuge. Ademas quien escucha tendra la oportunidad de saber como le perciben y expresar sus discrepancias (si las hubiere). De esta forma se logra, también, romper una regla de las familias con miembros patolégicos, regla que prohibe hablar de las relaciones. La entrevista del final del capitulo recoge esta forma caracteristica de preguntar estableciendo diferencias. Existen una serie de principios que resultan utiles a la hora de interrogar a las familias: 1. Se solicita informacién en términos de conductas interactivas especificas y no en términos de sentimientos 0 interpretaciones. 2, Se solicita informacion en términos de diferencias de conductas mas que de supuestos intrapsiquicos. 3. Se solicita informacién estableciendo clasificaciones de los miembros de la familia en relacién con una conducta especifica, o una interaccion especifics. 4. Se recoge informacién en términos de cambios de conductas que revelen un cambio en las relaciones antes o después de un aconteci: miento. 5. Se recoge informacién en términos de diferencia con respecto a circunstancias hipotéticas. 3. Neutralidad: la neutralidad se dice con respecto del juego familiar. El terapeuta no ha de dejarse enredar, de forma consistente, en el juego familiar porque ello le levaria a anularse como agente de cambio. La neutralidad no es una disposicién intrapsiquica del tera- peuta que trata de no quedar prendido en el juego, sino més bien IaBy TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR resultante de una serie de movimientos estratégicos ejecut largo de toda la entrevista, en virtud de los cusles la tag gucda bbl gee calido (0 no) que resulta como persona, o de lo inteli- te (0 no) que es, resulténdole imposible decir de parte Bente ( lole imposible decir de parte Se han seftalado varios niveles de neutralidad: @) con respecto de las personas; mili, CO" TesPecto de las ideas, creencias, valores y metas dela fa ©) con respecto del resultado mismo de la teray © de la terapia, Neutralidad con respecto a conductas especificas a conseguir cor on re pecificas a conseguir como meta tera: de quién 4. Territorialidad (Ricci y Selvini Palazzoli, 1984): toda comuni cacion se caracteriza por su propia territorialidad, entendiendo por {al el conjunto de personas para las que un mensaje tiene sentido (o se encuentran afectadas por él). Las discrepancias entre comunican. tes pueden, por lo tanto, entenderse como discrepancias entre terri. torios. De forma que las condiciones bajo las que un mensaje se califica como «racional» por un territorio (N), son diferentes ¢ incl. so contrarias a las condiciones que definen la misma comunicacion como «racional» en otro territorio. Son caracteristicas de la territorialidad el permanecer ambigtia ara el comunicante, cambiar con el tie ac para el co mpo y de acuerdo con los 5. Temporalidad (1): define el intervalo de tiemy intervalo 1PO para el cual tuna comunicacién tiene sentido dentro de un territock tna Somunicacion tiene sentido dentro de un teritoro N. un con Como la tervitorialidad, T permanece indefinido, Pus que los miembros de una fantilia se eomunigues con talaree ae y diferentes, lo que hace aparecer la comunicacién como irracional, Puede suceder que la calificacion de «racionals, lo sea para un intervalo de tiempo corto, y no para uno largo, De lo que se sigue gue si bien puede alcanzarse un acuerdo en X, Yy N, el acuesda puede minarse por una discrepancia en T. ° 'n Ia terapia la temporalidad ha jugado, y juega, un pape! todavia poco claro, El grupo de Mildn descubri el valor de dilator clang lo entre sesiones por razones diferentes de las clinicas, El hecho de que las familias tuvieran que viajar grandes distancias para tenes leg entrevistas hacia que no pudieran ser muy frecuentes. Sin enbargo, comprobaron que ello no disminufa la eficacia terapéutica, sine que, Por el contrari, parecia aumentarla, Las razones eatiban en oon [LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 53 Jecta el tiempo a las intervenciones. Muchas de ellas suponen un ‘ambio cognitivo en la manera de interpretar un sintoma, 0 bien ntento de que la familia ensaye un nuevo tipo de comportamiento, Jeade la concepcidn sistémica, lo importante no estriba en nuevas cogniciones 0 conductas, sino en que éstas devengan en patrones ‘ables, El fijar interpretaciones (o conductas) en patrones de rela sion estables consume un tiempo, en ocasiones dilatado. Se necesita jue una cognicion se traduzca en conductas, que estas conductas nue- ES sean percibidas por lus interlocutores, que, 2 su ve7. generen svevas conductas como respuesta a la nueva, y que estas cadenas se fjen, en un proceso de acomodacién mutuo, en nuevas pautas de in- tervencién. : el quehacer del terapeuta durante la entrevista dese, iguimente, orientarse a la deBnicion de extrategias (Tomm, 1984), El nivel estratégico de la terapia es algo que tampoco es bien definido, ni bien comprendido, En una primera aproximacién, parece que las estrategias de intervencién tienen que ver fundamen Talmente con las metas a corto plazo (lo que el terapeuta se plantea conseguir durante la entrevista), las metas a largo plazo (aquello que familia y terapeuta se han propuesto como finalidad de la terapia) y Jos medios para conseguir ambas, e incluso la articulacién de esos medios en un orden preciso para que se alcancen las metas sefia- ledas. sntos de evaluacién en Terapia Familiar Sistémica: tyra eemenioe eae de entender la evaluacion en Psicoterapia: como una estimacién del problema que presenta el paciente (diag SBatice), como una recogida de informacién sobre el cambio produ- do por una tarea (feed-back) y como el estudio sobre los resultados Ge determinado tratamiento, En la presente exposicion vamos s dos primeros sentidos, ei erendiendo dele modalidad de Terapia Familiar ast se enfatizan unos t otros elementos, aunque puede afirmarse que todas utilizan Yna evaluacion de la conducta sintomética mas una version del goncepto de secuencia, no en vano se concibe el trastorno mental en terminos de relaciones. En el cuadro 4; hemos recogido una vi Sion sinéptica de los elementos de evaluacion mas cominmente uti- lizados.54 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Cuadro 4. Elementos de evaluacion ulizados en Terapia Familiar [Conducta somata, Cambio minim y meta inal Tipo de Cooper de acente ralegis que sinvicron para resolver el problema Soluciones intentadas. = "problema, Secuencia sintomiic, Mapas de relaciones familiares Juego fara Momento del ciclo evolve fa 10, Fuentes de apoyo y entrés familia. I. La evaluacién entendid: definici rete la como ién del problema Objetivos ~ establecer una linea base y una meta final del tratamiento; ~ evaluar el sintoma dentro del contexto familiar. Ll, La conducta sintomatica Objetivos ~ definir el problema; ~ establecer una linea base sobre la Juar Ia magni canbe que evaluar Ia magnitud del Se pretende que la familia defina el problema que les lleva a terapia de forma conductual, Io que quiere decir una informacion precisa sobre cudl es el problema, su frecuencia y las circunstancias de aparicién; de forma tal que podamos confeccionar una linea base que sirva tanto al cliente como al terapeuta para comprobar la magnitud del cambio en las entrevitas posteriores, Reslla tn im portante la definicién precisa del sin i portante la definicién p itoma como la posibilidad de Determinados problemas resultan muy dificiles de cuantficar, sobre todo aquellos que tienen que ver con estados de animo (angus. tia, depresién, ansiedad, etc.). En estos casos siempre puede intentar- se ligar estados a situaciones: la ansiedad puede vincularse a ciertas tareas (estudiar, hablar en publico, viajar en avidn, etc.), la imposibi- lidad de realizar las tareas constituye el sintoma y la linea base de la [LA BVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 55 que partimos. La cosa se complica mas cuando el cliente no es capaz de informar de situacién alguna a la que se ligue su estado de animo, entonces siempre puede acudirse a que nos dé una medida de la magnitud en que sufre su sintoma. Se le puede pedir que valore de 0 10 su estado, siendo «Q» la ausencia de sintomas y «10» un grado insoportable de sufrimiento. La medida debe reiterarse en todas las entrevistas, comprobandose de esta forma la magnitud de! cambio. Se ha afirmado que se trata de un procedimiento arbitrario; posible- mente lo es, pero es mejor disponer de algin procedimiento de ‘medida que de ninguno cara a planificar el tratamiento y a poder mostrar que el cambio es factible. 1.2. Cambio minimo y mera final Objetivos = planificacién del cambio: = establecer un criterio de finalizacién. Se pide a la familia o paciente individual que precise un cambio minimo, es decir, una pequefa alteracién de su problema que, no oostante, sea percibida como un primer paso en su solucién. Igual- mente se le pide que defina qué tendria que pasar para que entendie- ra(n) que el problema ha sido definitivamente resuelto. En ambas definiciones se le ayuda a explicitarlas en términos lo mas conduc- tuales posibles. Son varias las razones que avalan estas peticiones. En primer lugar, definido el cambio minimo, éste se convierte en la meta inmediata de la terapia. La naturaleza minima de la meta la hace mas facil de programar y conseguir (la meta minima siempre se puede hacer tan pequefia como se quiera con objeto de que el paciente no tenga justificacion para negarse a conseguirla). El programa terapéu- tico progresa definiendo sucesivos cambios minimos a partir del pri- mero. En segundo lugar pedir un cambio minimo supone un movimien- to estratégico en virtud del cual se transmite al paciente varios mensajes: Ia terapia va a proceder segin un programa. Es decir, segiin una serie de pasos organizados el primero de los cuales es precisamente la meta minima acordada. El percibir la terapia como tun programa organizado es va terapéutico para algunos pacientes, Fara otros funciona introduciendo un cierto orden alli donde impera la confusién y el desorden.56 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ‘Transmite, igualmente, una filosofia de cambios minimos, alejada de procedimientos milagrosos e instanténeos cuyo denominador comiin es que el paciente no tendra que esforzarse para cambiar. Por el contrario la filosofia del cambio minimo implica que tendré que cumplimentar, con més 0 menos esfuerzo, toda una serie de eta pas hasta llegar a la consecucién del objetivo final. El que las etapas guarden entre si una relacién de cambio minimo asegura cue el esfuerzo sea, igualmente, minimo y que por lo tanto no exisia una justificacion para el no-cambio. De esta forma nos asegurames que sea el paciente, con su esfuerzo, el actor de su propia transfor- macién. Definir cual sera la situacién a partir de la cual el paciente se consideraré «curado» sirve, igualmente, como un procedimiento para evaluar la magnitud del cambio. Por un lado tenemos la linea base y por otro la meta final, entre ambos se traza el programa de tratamiento, los sucesivos avances en el programa se traducer para el paciente (que de esta forma ve cémo el cambio es posible) y para el terapeuta (que de esta forma se orienta con respecto a lo que tiene que hacer) en posiciones diferentes entre ambos puntos que indican la magnitud del cambio. Ademés contratado un cambic final su consecucién funciona como un mecanismo de cierre del trata miento cvitando prolongaciones initiles y costosas. 13. Tipo de cooperancia del paciente-familia (forma de colabora- cién con Ia terapia) Objetivos ~ evaluar la capacidad de cambio del paciente; ~ ayudar a disefiar el tipo de cambio apropiado para una familia concreta, El concepto de cooperancia se debe a De Shazer (1986 y 1987), uno de cuyos meéritos es haber obtenido una buena operacionaliza- cién clinica de cémo puede el terapeuta trabajar sin utilizar el concepto de resistencia, La cooperancia evalia la manera en que la familia coopera con la terapia, es por lo tanto una medida de su capacidad de cambio y del tipo (0 estilo) de cambio que utiliza. De Shazer habla de tres tipos de colaboraciones: coopera literalmente; es decir, se le sefiala que haga algo y la familia lo hace tal y como se Te ha pedido. De Shazer sugiere seguir pidiendo cosas directamente. LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 37 Coopera transformando la tarea; el terapeuta pide algo y la fami- lia hace otra cosa y cambia su situacién, En estos casos se han de ofrecer tareas que sean ficilmente modificables. No coopera. Son dos las situaciones de no-cooperacion. La pri- mera cuando el terapeuta pide que se haga algo y no se hace y ademas no se produce cambio y la segunda cuando el terapeuta pide que se haga algo, se hace otra cosa y no se produce cambio. En estos ‘casos ¢! terapeuta ha de connotar positivamente la secuencia sinto- matica y no ofrecer tarea que implique cambio alguno. ‘Como se advierte la informacion sobre la cooperancia es funda- mental a la hora de disefar el tipo de intervencién (y en cierta manera la forma en) que se va a impartir. 14, Estrategias que sirvieron para resolver el problema Objetivos ~ identificar aquello que el paciente ha venido haciendo y que ha servido para resolver (0 al menos atenuar) sus problemas. El presupuesto que manejan autores cercanos a De Shazer (Hud- son O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989) es que los pacientes por lo ‘comiin siguen una serie de estrategias que les sirven para controlar total o parcialmente sus sintomas. La terapia es el lugar donde tales estrategias que no utilizan, bien porque las olvidan, bien porque se exasperan de tener que utilizarlas constantemente, se identifican, afianzan y amplian. 15. Soluciones intentadas Objetivos, = definir qué solucién ha venido utilizando la familia para tratar de resolver el problema; = establecer qué es lo que el terapeuta no debe intentar; = orientar el tipo de intervencién a utilizar (por lo comin aque- lla que invierte la solucién intentada por el paciente). EI MRI (Fisch et al., 1984) habla de varias soluciones intentadas:no 1 ERUURAMAS EN TERAPIA FAMILIAR na oat algo au slo puede cure espontaneament: en probe. a somnio, rendimiento sexual, tics, dolores de cabeza, imo, te ipaciente puede Megara crear el sntoma st srs deioene aroblema puede remit ise le envence pur ue case che eno liberado por provocar algo (como el do solo puede surgi deliberado pr lzo (como el dormirse) que solo puede surgir 1, Dominar un acont Mo “ontecimiento temido aplazando su ejecucién: de tro de este grupo suclen estar los clientes aquejados de terrors ansiedades ltadas a certs smcionce some tet sas rlaci. nes interpersonales, fobias, etc. En cliente trata de contro ne inter etc. En estos casos el cliente trata de contro. !arsy asia posponiendo indenidamente contacto coneloaiean us la provocn,o bien espera sents prepara pra clo el problems uf mance se siente sufcientemente prepara, a intentar llegar a un acuerdo oponiendose (0 coaecionan Fa tesolverse necesita la coaboracton de lx do purer emia Beditan sr ls problemas ete poss, entre per y scone re compaticros de trabajo, etc. Son situaciones en que una de las pares Semon’ a crm para qc ie tne con el Seb nee fome si tuviera algun tipo de superioridad moral. El otro se slemte tumillado y rescciona desafiando, lo que provoca un teyo somes Bticlones de reconocimiento de a supetiordad, ms conccunesy wg io. El problema suele complicarse cuando la persons aus tise od Presunto poder no termina de ejercerlo y tan solo amenass, pers ne cumple las amenazas ness pero no oN y rma ave Lina persona acepte voluntariamente someterse a RUE en In consults son tipicas Is expresiones del tipo: +me gustaria que eter tlc poo me grea genre del clas Son soe jerta aversion a pedir algo que suponga umn « a rocurar organizar las cosas de tal manera que sutja eseomaccenoaes quello que se podria haber pedido directamente’ La comanioncren tise Gpatineamene stron cos npane a a de compo. pera, Ptcionesindrects son responds de forma ialmente cta, En el fondo fo que ocurre e ia que Ia otra Indirect, Eel fn e $ que una persona trata que la o sa: Yq Eafrmar ls suposiciones del acusador mediante la autodefen- Se Gy fates casos sc da In sospecha de que alguien realisa un acto cepa, agecpable: alcoholism inBdsidad,dlircuenia te Tipicame ellos acusa al otro y éste responde con disculpas ent Sc nae del acusaor 0 un reforzamiento de la acusacion y una miembros de de esta definicion y segiin los planteamientos sistémicos, bastaria clegir y cambiar una de las conductas para que todas las demas cambiaran. A veces la secuencia se utiliza para conocer tinicamente dichas conductas. En otras ocasiones sirve para estudiar otros tipos de fendmenos; por ejemplo Haley (1980) y Madanes (1981) la han utilizado para conocer como se define el poder. Caracteristi quien porta el sintoma define su jerarquia de dos formas mutuamen- LA EVALUACION EN TERAPIA FAMILIAR 59 16. Secuencia sintomatica Objetivos. = delimitar el encadenamiento de conductas dentro del cual aparece el sintoma y que se supone sostiene al (y es sostenido por el) sintoma; — decidir cual sera la conducta susceptible de cambiar con ma- yor facilidad; = tratar de identificar las incongruencias a las que est sometido cada miembro de la familia. La secuencia describe la concatenacién de conductas de todos los familia dentro de la cual aparece el sintoma. A partir mente te incompatibles; estructuralmente ello significa que sc halla, al mismo tiempo, por encima y por debajo de una misma persona. La figura 4 ejemplifica la situaci6n. Fig. 4. Concepto de secuencia, Guente: Haley, 1976.) Ab=N————> Inhibicién madre ———> Mala conducta N Recriminaciones <—— Unién M-N_ <—— Protestas Ab coalicién ‘Ab: Abuela; N: nieto; M: madre; En la secuencia de la figura, tipica de las familias uniparentales, la nieta (e igualmente el resto de los familiares) se ve sujeta a dos definiciones de su jerarquia que son mutuamente excluyentes: en virtud de su alianza con la abuela esta por encima de la madre, pero en virtud de su condicion de hija esté por debajo de ella, Desde el60 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. punto de vista de Haley (1980), la terapia ha de tener como objetivo fundamental reinstaurar una definicion congruente del poder. Ademas de la definicién del poder, la secuencia ilustra otras incongruencias. Por ejemplo la madre se ve sometida a dos tipos de 6rdenes mutuamente incompatibles: Percepcién del 4 (laformacién nueva) + Especificacién familiar terapeuta Hipotesis de trabajo L 4 Validacién y elaboracion Cirewito A 1. Blieitacién de informacién del paciente. 2. Proceso de identficacion (la informacion del paciente es encuadrada como una ‘categoria de evaluacién (diagnéstico) del Modelo de Escuela (1, CIRCUITO B). 3, Proceso de descarte (la informacion no puede encuadrarse como una categoria de evaluacién (diagnostico) del Modelo de Escuela 4. Especificacién de la informacion (para conseguir encuadrar Ia informacién de uns categoria de evalusion (isgnstico) del Modelo de Fscuca) (3, CIRCUITO ) ‘5. Confirmacién del Modelo de Escuela (Ia informacion del pactente es encuadra: da dentro de una categoria de evaluacién (diagndstico) del Modelo de Escuela) (2, CIRCUITO B). 6. Validacién y elaboracién del tema con el cliente (4, CIRCUITO B). [A INTERVENCION EN TERAPIA FAMILIAR. 131 pasos de reduccion de informacion y baséndose en la altima tomar tuna decision sobre la forma de intervenir. En casos simples se utilizan s6lo los dos primeros pasos. En los complicados es impor- tante utilizar los tres. ©) La funcién de supervivencia: una de las funciones mas deci vas del equipo es rescatar al terapeuta de situaciones comprome las, El objetivo es ponerle en las mejores condiciones para que pueda dar una respuesta terapéutica. En este sentido son actuaciones lipicas: sugerir preguntas durante la sesion; en las consultas, sugerir lineas de investigacién junto con las técnicas especificas para llevar las a cabo; sacar al terapeuta de enfrentamientos improductivos con cl cliente, etc, En todos los casos el equipo ofrece orientaciones coneretas, actuar de forma vaga e imprecisa lo hace innecesario. 4) El equipo como instrumento de intervencidn: el equipo inter viene de dos formas: en contacto directo con el cliente y/o indirecto a través del terapeuta. En cualquiera de los casos sus contactos son ocasionales. La preferencia sobre una u otra forma depende de los habitos del equipo y también de la modalidad de Terapia Familiar con que se trabaje. El equipo puede intervenir durante la entrevista sugiriendo, me- diante el teléfono, preguntas o lineas de trabajo. Puede, igualmente, entrar en el despacho y ofrecer puntualizaciones breves sobre algo, siempre tratando de complementar lo que el terapeuta esta haciendo © diciendo. En estos casos actiia, un poco, como el Yo-auxiliar 0 doble del psicodrama, con una importante salvedad: su participacién suele estar presidida por el principio de connotacién positiva. El equipo actia siempre de una forma u otra al final de la entrevista en lo que hemos llamado la intervencion final. Lo hace de varias formas: ~ presentindose como autor de la intervencién, siendo el tera- peuta su mero portavoz. Hacerlo de esta forma libera al terapeuta de tener que cargar con la posible respuesta adversa de la familia: . Aparte de que esta sabiduria popular pudiera resultar cierta, se le transmite el mensaje de que puede regular su velocidad de cambio. Por momentos, ade- mas, la estrategia de refrenar funciona espoleando al cliente en su deseo de cambiar mas deprisa, Finalmente, al disuadirsele de que utilice la misma dosis de solucion que ha venido aplicando, reduce la ansiedad por resultados rapidos y el problema mejora. Una variante del cambio lento consiste en presentar al cliente el peligro que corre si mejora, Funciona, de nuevo, acelerando el cam: bio. La estrategia sélo es utilizable en pacientes que se encuentran en un estado de oposicién al terapeuta. Ejemplo: ‘Terapeuta: cesta usted seguro de que quiere adelgazar? Cliente: naturalmente, como puede dudarlo, El estar demasiado gor. do me esta produciendo problemas que ya comienzan a ser muy moles- tos: Ilagas en las piernas si ando mucho, cansancio y, sobre todo, me vaa. producir problemas de salud en un plazo no muy lejano. Terapeuta: ¢se da cuenta de los problemas que implica cl adelgazar? Cliente: como si me doy cuenta de los problemas, ¢A qué problemas Terapeuta: si, los problemas [pasa]. Me refiero a cosas tales como ‘ner que renovar el vestuario, ¢se da cuenta de Ia cantidad de dinero que le va a costar tener que comprarse nuevas camisas, pantalones,164 TEENICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, chaquetas, etc.? Sin mencionar otros problemas como perder el buen. humor, :Sabe usted que cuando entra en una dieta suele estar de mal humor todo el dia? ;Se da cuenta del impacto que ello puede tener en sus amistades que le consideran, como a muchos gordos, una persona cachazuda y de buen humor? [Pausa.] ¢Ha pensado que puede usted tener problemas de identidad?, gqué va a pasar cuando se mire al espejo y no se reconozea? [pausa], zha pensado que a su mujer puede gustarle ‘que usted sea mas bien gordito? Cliente; bueno, lo cierto es que pone usted muy mal las cosas. No habja pensado en todas esas cosas, ya me doy cuenta que algunas podran ser un problema, como el dinero del vestuario, problema que seré bien venido, Otras no creo que vayan a ser tan negras como usted. las pinta Cambio de direccién: se trata de una estrategia que el terapeuta debe aplicarse a si mismo cuando lo que proponga no provoque cambio. En estos casos debe invertir el sentido de sus propuestas. En algunos casos efectivamente se producira un giro dramatico de 180°, en otros bastard con ciertas correcciones que incluso pueden afectar solamente a la presentacién lingiistica de la intervencién. El cua- dro 15 que presentamos a continuacién recoge algunos de los erro- res mas comunes en Terapia Familiar y el tipo de correccién « introducir. El complementario de este cuadro son las figuras 2 y 3, donde se representan circuitos de toma de decisiones. Una variante del cambio de direccién a utilizar en situaciones de enfrentamiento entre cliente y terapeuta y cuando las restantes alter- Cuadro 15. Errores mas frecuentes en Ia Terapia Familiar y formas de evitarlos. (Fuente: una modificacion del texto de Hudson O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989.) vores Solucione [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 165 2, Hacer lo que previamente no ha dado resultado alguno = repetir las téenias que han utilizado otros terapeutas y que no han sido efica repetir lo que el cliente ha venido haciendo y que no ha produeido cambio algunos = repetir los consejos bienintencions ddos de amigos y familiares que no cam biaron nada 3, Tenorar Ia informacién que proporcio na el cliente sobre lo adecuado de las tecnicas del terapeuta, 4. Reifcar la patologia lo que el cliente coneluye sobre la pravedad y naturalera dde_sus_problemas esta influenciado ‘moldeado por lo que se habla durante la ‘entrevista. Los errores que en este sent {do se cometen mis 2 menudo durante Ia ‘entrevista son los siguientes: ~ ignorar aquellas conductas, palabras y actitudes que son susceptibles de util Zarse para amplificar los procesos de so lucion de problemas; ~ perseverar en Ia utilizacion de ob- senacionesy preguntas que claramente = adoptar la actitud de bisqueda de 5. Tratar, a toda costa, de ser original y ‘obviar as sohuciones simples. simples. = cuestionarse primero la evaluacion realizada y despues las t€enicas utiliza das; = impr terap ~ no acusar al cliente de mala voluntad 0 de sresistenciasy; jr un cambio de direceisn a la = evaluar el cambio con respecto a la linea base obtenida al comienzo del trata = no deben reiterarse téenicas que no producen cambio alguno; ~ utilizar la connotacién positiva y la re: Gefinicion de tal forma gue promuevan enel cliente una imagen de autoeReaci ~ centrar la entrevista en la manera en que el cliente es capaz de manejar sus = centrar Ia entrevista en fos recursos del cliente; empezar utilizando las soluciones mis Tr Tenorar lo que perseguimos (metas a corto y a largo plazo-estrategias) y silo ‘que estamos haciendo (técnieas) produ eo no cambio alguno: son especialmen- te perjudiciales los siguientes callejones sin salida: “"persoguir unicamente las metas que propone el terapeuta y olvidar las del par comenzar las entrevistas con metas aif: "perder de vista las metas de laters pia. ‘especificar las metas del cliente de for ma conductual. Especificar la estrategia ide Ta terapia por etapas; S*rrazar en ef comienzo del tratamiento tuna linea base del sonioma nativas no funcionan, consiste en informar que el terapeuta no sabe cémo mejorar el sintoma, pero si como empeorarlo. A continuacion se describe lo que el cliente ha venido haciendo hasta entonces. Es mportante que el terapeuta hable en un tono relajado y normal, de forma tal que no transmita paraverbalmente que la estrategia es una formula desesperada y mucho menos una manera de castigar el, no cambio. Obsérvese que en todos los casos la estrategia comtin consiste en no ofrecer resistencia a la postura del cliente ante el tratamiento y, de forma més precisa atin, ante el cambio de su sintoma,166 "TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR 2. Metas a corto plazo: son aquellas que se plantean para una entrevista, o grupo de entrevistas. Por lo tanto, cambian de una etapa del tratamiento a otra. Informan practicamente de todos los movi- mientos que hace el terapeuta. Idealmente las metas a corto plazo se definen entre terapeuta y cliente, sobre todo cuando discuten lo que serin los cambios minimos. Obviamente se construyen para cada cliente, aunque existen orientaciones generales como las que a con- tinuacién citaremos. Como ocurre con todo en Psicoterapia, la estra- tegia general puede, y debe, cambiarse en dos situaciones: cuando no funciona y cuando el problema es tan especial que impone su propia estrategia. Didacticamente resulta muy esclarecedor presen- lar las estrategias utilizando como hilo conductor el momento del ciclo evolutivo familiar; en el cuadro 16 las presentamos sindptica- mente. El cuadro se complementara en el capitulo siguiente en el que, al hablar de los programas de tratamiento segtin trastornos, se aborda- ri igualmente el tipo de estrategias adecuadas para cada trastorno. Como se comprueba en todos los casos, ironicamente incluso en os de ruptura, la terapia pasa por mejorar la comunicacién y las habilidades de’negociacién entre la pareja. El presupuesto es que para poder vivir juntos (en pareja o en familia) es necesario por un lado entenderse (hablar, escucharse, ponerse en el lugar del otro) y por otro negociar (saber renunciar a parte de lo que queremos y aceptar parte de lo que el otro quiere). El caso de las separaciones matrimoniales y el de los ancianos presentan un rasgo comin: suele producirse una destruccién de la red social. La estrategia en estos casos pasa por recrearla, los estu- dios demuestran (Barrera, 1986) que la carencia de red social corre: laciona tanto con trastornos mentales como fisicos. En el capitulo siguiente se precisaran los programas concretos de terapia que se vienen utilizando en los problemas citados en el cuadro 16. A continuacién vamos a transcribir cuatro fragmentos de una misma entrevista analizando las estrategias que va siguiendo el tera- peuta. Caso 9: Blanca, de 35 afios de edad, casada y con tres hijos, acude a la entrevista aquejada de «depresin y graves problemas matrimoniales», La sesién se organiza por un grupo de profesionales a los que el autor esta supervisando; dentro del acuerdo suscrito tanto con los profesiona- Tes como con la paciente se contempla que la continuidad del tratamien- to correra a cargo del terapeuta que remite el caso. Ambos estin de acuerdo en que solamente tendran una entrevista con el autor. El objetivo de una entrevista de supervision es, en primer lugar, [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR. 167 Cuadro 16, Estrategias terapéuticas a corto plazo y sus téenicas correspondientes segin el momento evolutivo de Ja familia. Biapas Esrategias Teenicas 1 Problema = hacer que los padres se pongan de Entrenamiento en iantiles acuerdo en las normas que impon: comunicacion y ne ddan al hijo; gociacion. Compre arse muluamente en la impo- miso para apoyarse sicin de las normas; ro) 2. Problemas con ~ hacer que los padres se pongan de Entrenamiento en wlolescentes| scuerdo en las normas que impon- comunicscién y ne dan al hijo: ociacién. Compro: “"spoyarse mutuamente en la impo: miso para apoyarse siciom de las normas ° parvoees los padres escucharin las peticio- Etrenamiento en nes que el hijo pueda hacerlesy deci comumnicacion y ne divin eves y en qué grado las ten. gociacion ‘ran en cuenta ‘a veces resulta eficaz plantear el Redefinicion y com tratamiento en términos de que el notacion positiva. ‘Mbolescente perdi a confianza de los s padres y que es lo que puede hacer para volver a ganar; 3, Problemas: = ensefarles a comunicarse (escu- Entrenamiento en dle pareja charse y comprenderse) comunicacion y en ~ensefarles & negociat: negociacién, 4, Ruptura — transmitr el mensaje de que la si Confrontacién, ve ta pareja pervivencia es posible; = arreglos de tipo economico, de pa: Entrenamiento en. trimania yan respecto.de los hijos,comunicacion y en regociacion, = fomentar lo antes posible la autor Tareas directas oma econémica y de relaciones de Ta mujer; 5. Problemas ~ sumentarla actividad delanciano; Tareas directa. dle anctanidad = aumentar su red de relaciones; Tareas directas = ayudarles a encontrar un sentido a Interpretacion exis: su vida, tencial (2), 1. A ser posible el compromiso debe basarse en Ia buena voluntad, excluyendo clausulas gue penalicen st incumplimiento, 2. Las interpretaciones enitentales son aguellas que revelan al paciente una forma terapéutico y, en segundo lugar, didéetico. De hecho la sesién se organi za de esta forma, primero el cliente recibe Ia atencién que precisa en168 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR relacién con su problema y después el grupo discute lo que ha pasado y por qué se tomaron las decisiones que se tomaron. Esta discusion no se permite durante la entrevista. Obviamente no se plantea que el paciente resuelva todos sus proble- mas en una sola entrevista; sf, en cambio, lograr un cambio minimo. Para conseguirlo son varias las estrategias que se aplican en este ~ una evaluacién focalizada, a ser posible, en un objetivo para la en- revista; creacién répida de la mejor relacion de colaboracién posible, = traspasar el lugar de control del cambio al cliente; = persuuadirle de que el cambio es posible; = informacién realista sobre su(s) problema(s): = presentar la terapia sujeta a un programa articulado en pasos. 1. Definicién de un objetivo para la entrevista (evaluacién) y creaciéon de la relacion Primer fragmento: {a Ia entrevista concurre Marian, la terapeuta que deriva el caso] "Terapeuta (T): te Hamas Ana Blanca, zcémo te tengo que lamar, Ana, Blanca..? El terapeuta realica un movimiento empatico. Comienca a establecer la relacién. En los casos en donde sélo se podré tener una entrevista el establecimiento de una buena relacion resulta esencial Blanca (B): a mi me dicen Blangui T: lo primero que voy a hacer es explicarte como sera la entrevista Vamos a tener una sesién de aproximadamente una hora, mas 0 menos, durante este tiempo vamos a hacer un par de pausas. Como ves eso es un espejo, lo llamamos unidireecional, vamos a hacer la entrevista varios profesionales de esta ciudad (una ciudad del Sur de Espafia], yo proven: io del Norte, de Salamanca. Haremos dos pausas, como digo, en las que Marian y yo saldremos a discutir con los companieros. La primera sera breve, unos cinco minutos, hacia el final tendremos una pausa un poqui: to mas larga donde discutiremos més en profundidad lo que nos hayas contado para tratar de encontrar alguna orientacién sobre como puedes resolver tus problemas. Como ves, y es bien ostensible [el terapeuta ssefiala la camara de video), la sesidn esta siendo grabada para tener Tuego la oportunidad de estudiar mas en profundidad el caso. Después sera Marian quien siga haciendo las entrevistas. Definicion del contexto, Su finalidad es orientar a ta paciente sobre lo {que ocurriré en la entrevista, también promover la cooperaciin. Teniendo gn cuenta que la paciente pertenece a la Seguridad Social (y la entrevista Se realiza en un consultorio de la Seguridad Social) en donde pocas veces Se informa a los pacientes qué se va a hacer con ellos, el hecho de que se haga seguramente tiene alguna repercusion en la relacién. "T; bueno, yo tengo alguna informacion previa sobre Io que esta [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 7 169 pacando, engo entendido que sits tenlenia problemas, que te encuen tras desmativada, un tanto confundids, ue ocasonalmente bebes y que tambien tenes agin problema de parca Bs Ten, quisiera que me contaras un poquito més en profundidad qué ts lo que até pasando, con la Idea, Blan de que me digs algo en lo ae nosotros te pudiéramos ayuda en esia entrevista, ya que vasa tener 2'tu dsposet6n un grupo de profesionles; de modo que si nos das un objetivo nosotros quisd podriamos ayudarte,continuarias Con Marian, fugue s tengo Ia oportunidad de volver a esta ciudad y ti continias aqui, esara encantado de verte. Pausa}) Danos un objetivo, cen ue podemos ayudar? qué quisleras cambiar deta vida? aunque tampoco fe trata de que con eata chirevstn vay w cambios (wide peo dance una idea deen qué podriamos ayudar El werapenta hace una primera defincion del problema en términos nomédicos. La estateia pasa porgue la paciente vea sus problemas Como acontecimlentos de lava condiana(aue ela puede resolver), no ome problemas mAdicos (que son competencia del profesional, Se st flea la necesdad de que concrete su peicion motivindola en que slo Br ausier tener gnnas de vivir, de vivir, de hacer counsel terapeuta asientecon la cabeza), ex gue no soporolacas, la compra, todo. (sel tuiebra la vot y comtenct a solloam Tenllendo que ests muy cargada, te pesa todo mucho Bisel trabajo de ln eas, no hago eds que la con, los mio, no se, como si estuvier mueria [con tono comprensiv y asitiendo con la cabeza te slentes como sin vida. 7 ” us " Bis, pero no estoy nferma, es como si tuviera anemia, JF leonion compro aro con fcabe} soo emo is: T:comprendo, dime, aué es lo que mis te pesa de esa situacin?, ti has hablado de la casa. * p : B [sobreponiéndose)y la pare, sagiter Ta Comids, dine, es lo goe mst pos deta ets fue fs bisqueda de elementos concreos sobre los que trabajar. B {adoplando una actud reflesiva) no sé, slr ale ealle. vera Ia tente ener que ira comprar, yo ereo que me pesa todo, me he Cansado T: ede qué? B: de estar aqui, no tengo ilusién, no tengo ilusién ninguna y yo antes no era asi, siempre estaba haciendo cosas, no tengo ganas de reir, si cojo el periddico no puedo leer més que la pagina de la television. Si hay una pelicula, esa de Cristal, yo no la puedo ver, me afecta mucho. Lo mismo ver el Telediario. Todo lo que no sea ver una pelicula de risa, no puedo170 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. hacerlo; antes me gustaban mucho las revistas de moda, a mi me gusta mucho leer, he leido mucho siempre, toda mi vida, y ahora hasta he guitado los libros de las estanterias [con rabia y desesperacién] y los he guardado en la despensa, y mis fotos. ‘La paciente se refiere a estados emocionales, tiene dificultad de preci: sar conductas concretas, (oerrunplendol} cy eso porque, causes to que ets pasando en tu vida? El terapeuta piensa que quizé la causa del problema ofrezca algo conereto sobre lo que trabajar. B: pues no sé T: ge6mo que no sabes..? B: yo ereo que he llegado a la conclusion de que no soy nada, de que no valgo nada, de que no soy nada. 2. Creacion de la relacion e imagen de competencia (Sigue el fragmento anterior) TT; Por lo visto antes si valfas, B: claro, antes si, por lo menos yo me consideraba que valia algo. T: hay un antes y un después por lo visto. Eras una persona que lefa, ‘eras una persona activa, eras una persona que podia resolver los proble: mas normales de la vida. 'B: si, ayudaba a mis nifios en las tareas del colegio. T: eras una madre competente. B: me duele mucho porque ellos me tienen en tan alto concepto que van contando a sus amigas que su madre hace esto y lo otro cuando tienen que hacer algiin trabajo o una obra de teatro. Ahora no puedo y ‘me da mucha pena no tener énimo. T: pero, cqué ha pasado que de pronto ha habido un cambio tan drdstico en tu vida? B: yo sé que a lo mejor tiene que ver con mi relaci6n de pareja, no lo sé; pero pienso que como me he ido viendo relegada a un segundo término... luego siempre esta diciendo que no valgo, que si esto ¥ Io otro. ‘Se identifica un tema concreto: la relacién de pareja. Sigue ostensible el estado emocional de desvalorizacién de la paciente 3. Cambio del lugar de control y anélisis légico de la creencia de la cliente (Sigue el fragmento anterior) Tey t0 te lo has terminado por creer Elterapeuta sefiala cudl es el papel de la cliente en la situacién: ella se hha ereido (podia no haberlo hecho) lo que dicen de ella, lo que constituye tun primer paso para el cambio del lugar de control a variables internas del aciente, B: si me lo he creido, sf, a lo mejor si. te lo has terminado de creer?, gpor qué te dice que no vales?, no termino de entenderlo bien. ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR” 171 B: bueno, a lo mejor cuando discutia con mi marido. T; [interrumpiendo] ges que ya no discutes? B: no, ya no discuto, ya no nos hablamos. T: no os habldis, cestdis en casa sin hablaros? Bs si, s6lo lo imprescindible [breve silencio] T: geomo..2 B: soy una persona muy orgullosa, ademas muy celosa, se me mete tuna manta en la cabeza, me da miedo acercarme 0 hablarle porque es luna persona muy brusca cuando te contesta. Por ejemplo, cuando él quiere decirte «pues eso me gusta» por ne quedar debajo, te lo dice pero a zarpazos. T: Ge refieres a zarpazos fisicos?, zhabéis ter B: no, nunca. Bueno, una ver, cuando murié mi padre. Su muerte me afecté mucho, yo a mi padre lo tenia muy idealizado. Como murié sin hacer testamento, tenfa que ir al juzgado a firmar unos papeles como que xyo era hija legitima de él para hacer la declaracién de herederos. Enton: ‘es él estaba disgustado con mi familia, siempre que hay un problema dice que es por culpa de mi familia, Entonces como habia habido muchos problemas con los negocios no queria que fuera, entonces el notario me dijo que si no iba a firmar como que yo era hija de mi padre entonces tenia que ir a firmar como que renunciaba a Ia parte de la hherencia; tenfa que ir por un motivo u otro. Entonces él me dijo: «si vas, yasabes; ahi esta la puerta, ti elige lo que quieras», entonces me dijo que nunca habja sido una buena mujer, ni buena esposa, ni buena amante. T: [interrumpiendo] gcomo ha sido que te has llegado a creer todo es0?, si a ti te dicen que eres guapa, terminas por creértelo; si te dicen que eres fea, también terminas por creértelo; si tu marido te dice que eres mala amante, mala madre y mala mujer, como has llegado a creer tclo? B: yo no tengo seguridad en mi misma. T: {emo puede suceder esto que a tite lo digan y te lo creas?, es esto tuna cosa muy extratta, si yo te digo que estas paredes son negras, et te lo B: porque quizss a fuerza de mucho tiempo..., él nunca me ha valora- do a m{ y luego fue mucho tiempo. pero explicame, como es que tu marido te dice que ti eres tonta y ¢ lo erees, cémo cabe eso en la cabeza. {Te cabe eso en la cabeza, Blangui? B: pues no. T: es una cosa extrafia, verdad? B: Ia cosa es que yo, por ejemplo, conduzco muy bien y cuando él se sue en el coche conmigo no atino ni a poner la primera, suelto el ‘embrague y el coche pega tirones, Fs que me pone tan nerviosa... es que él me hace sentirme muy inferior. La paciente comienza a verse cosas positivas, probablemente porque admite lo ivracional de su posicién. jo enfrentamientos fisi-172 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR T. ya veo, la cosa es que tu marido te dice que eres tonta y td terminas por ereértelo, gno? Y no s6lo te lo crees, sino que luego actias tontamen- te. T: gcOmo puede suceder eso, Blanca?, esto es muy extrafio. ¥ qué tiene que ver que tu maride te lo diga para que ti te sientas tonta; es como muy irracional, ¢no? 'B: si, pero para mi lo que él piense es muy importante. 4, Creacién de la imagen positive, cambio del lugar de control y ereacion de la relacion (Sigue el fragmento anterior) T; si, bueno, ya supongo, en todos los matrimonios es asi [pausa], Pero... ¢conduces bien? 'B: sf, cuando voy con mis amigos lo hago bien. TT; metes la primera y entra Ia primera, no pega tironazos el coche. B: no. T: asi pues tienes la evidencia de que hay cosas que las haces bien ahora mismo. B: ahora mismo, nada. T: al menos conducir, ccuando has venido se te ha calado el co- che? B; no, estoy como mareada, a veces me pregunto qué hago aqui. Ahora mismo me pesan mucho los ojos, estoy como atontada, T: equé es lo que ahora haces bien?, zhay alguna cosa que hagas bien, © al menos aceptablemente, ademas de conducir, que eso ya sabemos que lo haces bien? B: bueno, hago de comer. TT asi que sigues pudiendo hacer de comer. ¢Haces bien la comida 0 tan sélo te sale aceptablemente? : se puede comer, pero también pierdo el punto a las comidas. pero sigues pudiendo, equeé otras cosas puedes hacer? rho hago mas que eso, comprar, ir a comprar volando, salgo y me vengo corriendo a casa. T: te enganian en el mercado, te dan gato por liebre? B: lo han hecho un par de veces y ya no Io han hecho mis. T: ya veo que sabes tomar medidas cuando sucede esto [dirigiéndose a Mariart], ademas sabe expresarse muy bien, otras personas en. sus cit- cunstancias estén completamente embotadas. Ella esti mal, pero es capaz de sobreponerse y explicarse bien y ser coherente. (Marian asien- te} goede 5. Posibilidad del cambio y cambio minimo Segundo fragmento Ty; supongamos que te vistes mejor, que te pintas y te arreglas, ¢te sabes pintar?, gganas mucho cuando te pintas? [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 173, B: si. T: gle ves entonces mis guapa? B: Sf, cualquiera que se arregla esté mejor unas mais que otras. Algunas mucho mis, geres de las que ganan mucho cuando se pintan? B: si (riéndose} T: espera, te estoy imaginando {riéndose) y es verdad que ganarias mucho [pausa}. Suponte que sales como vas vestida ahora, pero pintan: dote, equ pasaria?, ese levantaria el pueblo en el que vives contra ti? B: no. rds, yo soy de Madrid, perdona, a veces creo que tengo una concepeién muy estipida de los pueblos La exageracién del terapeuta obliga a la paciente a rectficar, fa rectif cacién, como se ve, implica la percepcién de algo positive de su pue- bio. B: mi pueblo esté muy adelantado. T: eso es una veniaja. B: lo que pasa es que yo me veo y me digo que no merece la pe T: dime, si sales sin tu marido y algo pintada, qué van a decit? Br no soy capaz de irme sola por ahi. No lo veo bien, choca eon mi educacién. Si no le quisiera y no estuviera interesada en arreglat las cosas, a Io mejor me hubiera buscado otra persona. Hubiera ido a una discoteca, sino en el pueblo, en otros pueblos de al lado, en donde nadie ‘me conoce. Aunque él me ha dicho «tt haz. tu vida y yo Ia maw, no soy capaz. Alguna vez me he arreglado, di una vuelta por Ia playa y he vuelto otra vez incapaz de ir a sitio alguno. Al contrario, he visto otras parejas, me he echado a llorar y he vuelto, El habra pensado que he ido a algin sitio, pero no he sido capaz Ta versientiendo, geada ver que has iniciaclo un movimiento de este tipo te has encontrado peor? Bs TT: equizds te has mareado una meta muy alta? B: 4 lo mejor T: yo asi lo pienso. Creo que te cijste: emi marido se marcha por ahi, yo tambien lo hare» B: bueno, mi marido asi me lo propuso. Tr: joh, claro, ya lo sé, Pero creo que tienes un problema, tt eso lo ves, ‘muy mal, y més que mal te resulta triste. Malo mo es, no en el sentido ‘moral, i habéis legado a ese acuerdo. No hay traicion, zme equivoco? B: no. T: una cosa es que yo tenga razén y otra que tt puedas hacerlo, B: sé que no puedo hacerlo, T: poraue te planteas una meta muy alta, uizés. Si tienes permiso es probable que en algtin momento puedas hacerlo, pero también es proba: ble que primero tengas que dar una serie de pasos intermedios, zme ex: plico?174 “TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, B: en el tiempo que ha pasado desde que ¢1 acordé eso, yo en ver de ir adelante he ido hacia atras, me he ido encerrando ms. my ta qué quieres hacer?, mairame a la cara y dime qué quieres ha 'B: yo quiero tener fuerza y hacer cosas como antes. Me levanto euforica y me digo: «voy a hacer esto y lo otro», y a los diez minutos me Siento en el sillon y ya no hago nada. No soy capaz de hacer nada, T: ey th quieres salir de esto? B: yo si, por eso me dije voy air a ver al psiquiatra, a ver si sioy lo 6. Informacién sobre el costo del cambio (Sigue el mismo fragmento) quiero decirte una cosa, Tienes problemas, no estas loca, Proble mas que te causan mucha tristeza, Hay quien se tira toda la vida lamen- tandose y no cambia, a veces porque es preciso pagar por el cambio un precio muy alto. Pero primero dime, cti quieres dar pasos para salir de esta situacion? ‘Normatizacion, st depresion es la respuesta normal a una situacién vital desdichada. B: yo si, claro [con poco convencimiento), T: [volvigndose hacia Marian] no sé si a ti te convence, pero suena poco seguro. ‘Marian: efectivamente, suena poco seguro. B: ca qué precio tengo que cambiar?, es qu T: bueno, te voy a decir el precio. EI precio probable, porque en la vida las cosas 0 son muy exactas. Si ti comienzas a estar mejor y “Empicras a vivir de forma mas independiente haciendo uso det acuerdo Con tu marido, tendris eso: mas independencia. Probablemente ello te solulte cada ver mas facil en la medida en que vuestros hijos sean nayores y ya no os necesiten tanto. Tendrés cada ver mas independencia Yes probable que la relacion con tu marido se resienta, Puede ser quc = AW imarido no le guste tu independencia. Si no dice nada, como ya ha Sucedido, una de las cosas que pueden plantearse es qué demonios hractis juntos, y se plantce la separacion con las implicaciones que ello tiene tanto cn los hijos como en yosotros. Si no estais a gusto el uno con tl otro, tenéis todo el derecho a separaros, sobre todo si Ilevais la vida miserable que me dices que tenéis. Pero que sepais que eso tiene un Coste psicoldgico tanto para vosotros como para vuestros hijos y que, por stro Indo, también se sobrevive a la situacion. Por el momento se acusa el impacto, pero pasado un tiempo (de uno a tres afios) se disipa ef Sete, El impacto también depende de la edad de los hijos. Si quieres Salir de tu situacion, que sepas que puede ser que tarde o temprano puedes tener que enfrentarte a una cosa asi. Por el lado de la separacion Este podria ser el panorama, por el lado que no es la separacién Ia cosa te distinta, Si empiezas a estar mejor y le planteas a tu marido que las Cosas no pueden seguir igual y empiezas a hacerle demandas: quiero salir [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 175 contigo, estar contigo, etc., te arriesgas a que te diga que no. Una mayor tunién tiene su costo: a lo mejor tienes que repetirselo muchas veces, arriesgarte a muchos «noes» antes de obtener un ssi», Puedes tener que pintarte para estar més agradable a tu marido, si de verdad quieres esto, claro. 7. El tratamiento como wn programa y la imagen positiva de la pacien- te Tercer fragmento: T: dime, Blanqui, cual seria el primer paso, no seas ambiciosa B: yo sé que con ayuda puedo. T; la ayuda la tendras aqui con Marian, aunque es evidente que también tendrés que buscar amistades fuera de aqui. B: epuedo decir una cosa? T: por favor. B; ayer me llam6 mi suegra, mi suegra también tiene un problema con su marido que es muy raro, Siempre que hablo con ella me pregunta ‘cémo marchan las cosas, yo le respondo que igual. Me dice que no me preocupe, que mi marido es igual que su padre, que son asi de raros y {gue las cosas se arreglarén. Al final siempre me dice que tome ejemplo de ella T: ete ayuda 0 no eso? B; me mata [con violencia}, la odio. T: ey por qué la sigues llamando? B: me Hlama ella a mi. al: 10 son lon pos, hay cosas que te perjudican y otras que te ayu B: yo no puedo decirle a él gue su madre ha tenido mucha culpa de ‘que yo llegue a creerme que nosotros no tenemos nada que hacer. TT eso no es una cosa de él, es cosa tuya, ti eres In que coge el tcléfono y hablas con ella, Blanqui, estas decidida a ir adelante? Te sf T: ghasta qué punto quieres seguir viviendo? B: hasta el maximo. T: esta vez suena de otra forma [dirigiéndose a Marian}. B: yo tengo muchas iusiones y muchas cosas que no he realizado por fos niftos, yo tengo un cuaderno entero lleno de poesias a falta de pasarlo a limpio y enviarlo a todos los concursos que vienen en el periédico que, 2 veces, sélo compro para ver si vienen concutsos, alli estan para pasarlos a limpio. La paciente acepta plenamente su imagen positiva T. vamos a ver, mira, gsabes como te podemos ayudar nosotros? programando una serie de pasos para ir haciendo las cosas que quieres hacer con esa meta de vivir que has expresado con tanta fuerza, pero tenemos que precisar més, aunque lo que han dicho ya nos servira para empezar. Si quieres vivir ello significa que a lo mejor te toca tener que Seconstruit tu vida y cuando hablo de reconstruir tu vida me estoy176 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. refiriendo a que a lo mejor te toca buscarte otro hombre, a ponerte a trabajar porque no puedes vivir sin trabajar, estas cosas hay que decir las. 'B: ya he escrito para hacer un trabajo en casa, porque no puedo trabajar en la calle, como tengo tiempo en casa, si me organizara T: geual es el primer paso? B: gpara organizarme? T: para empezar a cumplir esto de empezar a tener tu vide. BB: tener suficiente fuerza como para hablar con él y plantedrselo, T: hay metas que son a corto plazo y otras a mas largo plazo, lo que ahora tenemos que hacer es ver cual es el primer paso, cual el segundo, cual el tercero, Por un tiempo vas a tener que hacer las cosas como estés, con tu depresién o sin ella, con tu alegria o con tu tristeza. Una de las cosas que tienes que hacer es decidir el dia que dejaras de beber. Esto no tienes que hacerlo ahora, puedes traer la decision para la proxima entrevista, Ahora se trata de decidir un paso minimo, un paso que signifique para ti que ya has empezado a moverte. Ya sabes que tendris {que hablar con tu marido, Io tendras que hacer cuando te sientas més, fuerte. Dinos, cual sera el primer paso? B: [pausa] no T: [dirigiéndose a Marian) cla dejamos pensando un poquito?, gpuedo proponerte una cosa?, gte podrias pintar? B: no tengo aqui pintura. T: [a Marian} alguien del equipo podria dejarle pintura? Marian: creo que si T: vamos a pedirte pintura. [Sale Marian a por la pintura, los terapew tas hacen aqui una de las dos pausas de la entrevista.) [Después de la pausa.) T: ga ver como has quedado?, gc6mo te ves? B: me veo extrafia. Marian: no son los colores que ella utiliza B: yo soy muy blanca y estos sun lous ucres que sitven para caras morenas y medias melenas. T: veo que entiendes de todo esto. B: yo soy una artista muy polifacética. Pinto, cojo un trozo de arcilla y soy capar. de hacer lo que sea con ella y me gusta mucho escribir, hacer ‘cuentos. En deportes tengo medalla de oro en atletismo; en balonmano ‘me seleccionaron para el equipo de Granada, etc. Lo que pasa es que te ‘echas novio. La aceptacin de imagen positiva se ha hecho definitiva. T: qdénde esté todo eso?, ceso esta en alguna persona distinta de ti? B: en este momento, si. T: gdonde? B: pues como en una persona que se hubiera ido muy lejos, no sé T; guna persona distinta de ti? B: Sf, yo creo que esta escondido debajo de algo. [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR” 477 T: debajo de ti, gen un estrato profundo de ti? B: si ‘: esigue ahi? B: quiere salir y sale cuando me ayudan las personas que me cono- T: lo cierto es que los demas no podemos ver en ti nada que no haya. Si td no tienes unas manos que pintan y que saben modelar la arcilla, yo no sabria decivte si me gustan o no tus cuadros, o si esa arcilla sirve 6 no sirve para algo, si es fea o bonita. B: la gente que ha leido lo que escribo o cuando hago alin trabajo, me ha valorado. Me dicen que cuando los nifios sean mas grandes que haga algun curso o que vaya a la Casa de la Cultura. T: no te lo pueden decir si no te vieran algo. No son los demas, eres tt. 8. La terapia como un programa Cuarto fragmento: T: cud es el primer paso para que te puedas sentir un poquito mejor? Dime ‘un primer paso. B: gquieres que yo piense lo que tengo que hacer? T: quiero que pienses en aquello que te va.a beneficiar, en qué cosas de las que tii sabes que puedes hacer ahora mismo te hardin sentirte mejor. Puede ser algo que tenga que ver con controlarte algo la comida 0 la bebida; pero también puede ser algo positivo, que te tengas que dar, no quitar, porque si te quitas algo te To tendrés que dar por otro lado. Quiero saber cul es tu propuesia, en eso te vamos a ayudar aqul B: tener ganas de vestirme, de ponerme delante de un espejo y arreglarme aungue sélo sea para ir a la tienda de la esquina. TT: esto es muy importante, Probablemente no te encontrarés bien porque no te pongas zapatillas de deporte, pero te vas a encontrar peor si ho te vistes. Durante un cierto Hempo vas a tener que vestirte aunque te encuentres mal. Quiero un compromiso por tu parte, no sélo con noso- tros, aunque por supuesto te lo vamos a pedir, sino sobre todo contigo en relacion con un primer paso. Dime, en relacin a vestirte, qué es lo que vas a hacer? B: después de levantarme voy a arreglar las cosas de la casa. Después me lavaré, me arreglaré, me pintaré Te gle vas a pintar? B: Si, yen ver de ponerme los pantalones 0 cualquier cosa, me vestiré TT: dime qué, de manera que cuando mafiana vayas a vestirte sepas exactamente que es lo que te vas a poner. 'B: me pondré estos zapatos [senalandose los que lleva puestos}. La paciente logra precisar en conductas concretas los pasos que va a dar, Obsérvese que lo consigue después de aceplar su imagen positiva "T asf que mafiana, con independencia de como te encuentres, si bien178 TEENICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. ‘con tu alegria, si mal con tu tristeza, te pintards y te pondrés tus zapatos, ges éste tu compromiso? B: si, esto es lo que voy a hacer T; bueno, muy bien. Ahora quisiera explicarte algunas cosas que hemos pensado en relacién con el programa para trabajar contigo. Creemos que es importante que antes de hablar con tu marido encuen- tres un trabajo (..). Sefialards un dia a partir del cual dejarés de beber, ésta no es una decision que tengas que tomar ya, pero sien un plazo razonable de tiempo, para la proxima entrevista podrias haber decidido ‘cuando vas a dejar de beber. Después, algun tipo de régimen para que no engordes, tna dieta que no tenga cosas absolutamente prohibidas, si quieres comer churros, en algiin momento vas a tener que comerlos (..). La comida y Ia bebida son respuestas emocionales que tenemos cuando nos encontramos mal B: cuando tengo cosas torcidas, yo a comer. T: tendris que hacer amistades, no digo que necesariamente con hombres, si no quieres tenerlas con hombres porque tu moral no te lo permite, bueno, que no sea con hombres. Supongo que en tu pueblo podris ira sitios en los que puedas desarrollar tus inquietudes artisticas y ‘que puedas aprovechar para hacer amistades. Tendras que hablar con tu matido y solucionar vuestra relacién, te quiero decir que, no obstante, ‘mucha gente pasa la vida de la forma en que vosotros estais ahora. Nadie puede decidir sobre vuestra relacién, ni tus amigos, ni tus familiares, ni ‘yuestros hijos. Fs una cosa estrictamente vuestra (..) Intervencion final; quiero decirte que hemos quedado impresionados porque vemos a una persona cercada por varios frentes (pareja, amigos, familia, etc.) y que atin sigue diciendo que quiere vivir. Y no solo lo dices, sino que das pasos para poder vivir: has ido a ver a Marian, has venido aqui a vernos a nosotros, te pintas como te hemos pedido, te has comprometido a programar como primer paso el salir de casa pintada y con zapatos en ver de playeras, asi como a dar una fecha a partir de la cual dejaras de beber. Puedes creerme si te digo que llegar a comprome: terte a todo esto en una sola entrevista, cuando existen tantos frentes de problemas, resulta inusual: no todo el mundo se anima. (Connotacién positiva de la conducta de la paciente en la entrevista.) ‘Queremos decirte algo mais, tenemos la impresion de que se ha producido un desequilibrio entre quién eres ti y el contexto que te rodea, probablemente se te ha quedado chico el contexto, Ambicionas més cosas que el contexto ya te es incapaz de dar, se te ha hecho inservible. Ello te ocasiona problemas, probablemente te ocasiona an: ‘gustia, pero queremos decirte que ello sucede porque ti también estés ‘creciendo, es como la camisa que se te queda pequefia y de pronto te Mega a la barriga. B: es verdad, se me ha quedado chica la camisa. Lo cierto es que te gusta la camisa, que te cuesta desprenderte de ella, pero no es menos cierto que ti también creces, lo que resulta una [ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR. 179 evidencia a la que més tarde o temprano tendras que rendirte. Tienes un tipo de inquietudes que ni tu contexto tiene, ni quiz le importe; proba blemente te tomen por tonta porque te guste pintar y modelar. B: [asintiendo] asi es. Ya sabes lo que se hace con la ropa que B: pues se tira, Esto cs, pero ten cuidado no te quedes desnuda, quiero decirte: compra ropa nueva, » relacién con las cosas concretas, primero recordarte tus compro- isos: te pintards estés como estés. Si estis bien, reflejard tu alegria; si no, iris con tu pena, pero pintada. Después me gustaria recordarte lo que ser tu programa, tus melas: expresar tus inguietudes artisticas, plantear la situacion con't marido (nuestro consejo es que no lo hagas de inmediato y que cuando lo plantees nuestro consejo es que vengais los, dos). También puedes hacer las cosas por ti sola. B: él se rie de todas estas cosas. Llegado el momento se discutiran todos los extremos, sera mejor que entonces vengais los dos, pero se puede trabajar con uno. Me gustaria recordarte que en esta situacion con tu marido sélo hay dos personas: ti y tu marido.y nadie mas, Hemos hablado también del pronéstico. Nos da ciertas garantias de éxito verte una persona batalladora, en estos casos las posibilidades son mayores, Con una persona que sabe, como ti, que tiene cosas positivas dentro de ella (bien que cubiertas), que tienes deseos de vivir como has mencionado, el resultado final se presenta mas positivo. B; me ha costado mucho trabajo haber dicho que he hecho todas esas, Precisamente por eso tiene mas mérito.. B: bueno, veris, yo quisiera decir. T: [interrumpiéndola y dando senales de desconcierto] perdona tengo otra cosa que decirte y si me interrumpes ee seguro que se me va a olvidar. Queremos que para la siguiente entrevista recojas notas sobre ‘qué de esta situacién que estés pasando te gustaria conservar para el futuro, Bien, esto es todo lo que queria decirte, he estado encantado de estar aqui contigo. B: yo también. ¢Saben?, contintio un poco nerviosa. Resumen 1, Las estrategias afectan tanto al procesamiento de la informa- ion, como a la intervenci6n: en este tltimo caso se alude a Jas lineas de pensamiento que orientan las acciones del terapeuta a un fin. Pertenecen al nivel estratégico la definicién de lineas de accién a seguir y la anticipacin de sus consecuencias; la eleccién de las180 ‘TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR metas del tratamiento, de los problemas y del orden en que se trataran los problemas; la opcién por unas técnicas concretas y, finalmente, las estrategias para el propio disefio de estrategias. 2. Las estrategias dependen tanto de los presupuestos del modelo de escuela como de variables personales del terapeuta. 3. Se han seftalado las siguientes estrategias como las més fre- cuentes en la Terapia Familiar: — metas a largo plazo; = promocién de los recursos del cliente; — cambios conductuales; = Ia terapia como programa y como entrenamiento; = establecimiento de dobles vinculos terapéuticos; ~ Ia posibilidad del cambio (cambio lento, los peligros de la me ~ ‘cambio de direccién (revelar cémo puede empeorar el clien- PARTE II PROGRAMAS DE TRATAMIENTO LA INVESTIGACION EN TERAPIA FAMILIAR 0. A continuacién vamos a presentar programas estandarizados para el tratamiento de algunos de los problemas que mas comiin- mente se le presentan al profesional La aplicacién del programa supone que las familias tienen algun grado de colaboracién con el tratamiento; cuando no es asi se hace dificil, y por momentos imposible, utilizarlo, en estos casos aplica- mos el procedimiento general descrito en la primera parte de este libro. Siempre que se pueda deben utilizarse procedimientos estan: darizados, suele ser lo mas simple y facil de aplicar y lo que mejor evaluacién cientifica tiene. El procedimiento general puede aplicar- se siempre, pero suele ser mas complicado, razén por la cual se reserva para cuando fracase el estandarizado o bien cuando el tipo de juego familiar (de la pareja o del individuo) sea especialmente claro o de tal naturaleza que se haga imprescindible (0 mas simple) intervenir en él Los programas tienen un sentido orientador. Sirven para identifi car la naturaleza del problema ofreciendo lineas maestras de inter: vencién. No son principios de exclusion. No puede tratarse aquello que no encaja. Tener un programa no es garantfa de éxito, silo es de una cierta posibilidad de intervenir, pero es raro que pueda aplicarse en los términos exactos que vamos a proponer, es necesario adaptar- lo a las condiciones de la familia.182 ‘TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Para presentarlos hemos elegido como hilo conductor los mo- mentos del ciclo evolutivo, Se trata de un criterio clasico que tiene, ademas, la ventaja de ser una importante linea de desarrollo en Terapia Familiar. Dentro de la gran posibilidad de temas a elegir hemos optado por los siguientes: infancia y adolescencia, problemas de pareja, ruptura de pareja y familias reconstituidas, programas psicoeducativos, alcoholismo y violencia y la familia en las ultimas etapas de la vida. Seguramente podian haberse elegido otros, de nuevo ha habido que optar (el desarrollo de los programas segura: mente daria para un segundo libro). El criterio ha sido maltiple: se han elegido programas que reflejan el modus operandi clasico de la Terapia Familiar (intervencién en infancia y adolescencia), otros que respondan a lo mas innovador (los psicoeducativos), y, finalmente, otros de los que tenemos una cierta carencia en nuestro pafs (inter vencién en divorcio y en familias reconstituidas) No todos los programas tienen el mismo tratamiento. En algunos las lineas de actuacién estin bien establecidas. En otros se ha llegado a una buena identificacién de la naturaleza de los problemas, resin- tiéndose, hasta cierto punto, la claridad en la forma de intervenir. Pensamos que ello refleja el estado del campo Para aquellos que tienen un interés en la investigacion, se ha \dido un capitulo sobre el status cientifico de la Terapia Familiar. La inteneién es triple: justificar la necesidad de tal investigacion (todavia hay que hacer campafa al respecto entre los clinicos), introducir al lector curioso en los temas de investigacién (y en sus, problemas) y, finalmente, presentar un cuadro de la evidencia de la que hoy disponemos. CAPITULO 7 PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN TERAPIA FAMILIAR 1. Problemas infantiles y de adolescentes Objetivos ~ hacer desaparecer, 0 por lo menos reducir, la conducta sinto mitica; — mejorar la relacién entre los padres utilizando el trabajo que estan Hlevando a cabo para ayudar a su hijo en su problema, Justificacion del programa — se entiende que el sintoma desaparecera si los padres son capaces de, trabajando juntos, imponer un cuadro de normas claras que el hijo debe observar. El terapeuta no tiene por qué suponer que el hijo presenta proble- mas porque los padres son incapaces de ponerse de acuerdo, 0 porque tienen conflictos. Hacerlo implica adoptar en la terapia una postura que puede traducirse en actitudes de culpabilizacién (0 al menos de sospecha). Ambas cosas pueden ser verdad 0 no. Lo que el programa entiende es que los mejores agentes de cambio del hijo son los padres y no el terapeuta; en tltima instancia la justificacion de tal proceder descansa en su eficacia.184 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Estrategia del programa — poner a los padres de acuerdo en: 4) las conducias que van a exiir al hilo: ) las recompensas y sanciones que se impondran si el hijo obser va o no las conductas propuestas; — persuadir a los padres para que se apoyen sin fisuras a la hora de imponer las nuevas conductas; y ‘ ia utilizar el trabajo con el hijo para mejorar la relacion de pa- = resueltos los problemas del hijo, abordar los problemas pareja, s6lo si ambos lo piden; , as = en el caso del trabajo con adolescentes es necesario tener en cuenta au criterio cuando los padres tomen decisiones sobre las onduetas que le van exigty los castigosy sanciones que le van a imponer El eriterio del adolescent se rd tenlendo progresivamente ee medida que cumpla las normas acordadas por los = tomar en consideracién al adolescente no signifi - tomar c no significa que sea éste quien en ultima instanecia decide. La eatrategis del programa se orienta a situar a los padres en una posicién de poder con res} del hijo; pene = en un programa como el que proponemos, el terapeuta toma partido por los padres frente al hoy, al mismo tiempo, hace que se tenga en cuenta el criterio de éste. " Procedimiento Primera etapa: se consume cn una bucna i coi . n una buena investigacion de la conducta sintomatia a partir de la cual sea posible wazar una linea ase. Necesitamos saber qué conductas son las perturbadoras y « qué frecuencia se dan. nena. gy Sumlmente ha de evaluarse lo qu la familia considera meta final tion de lr condacts intomifes conviene no aeepar eta met cierta anomia es normal en los nifios y jovenes, a través de ella expresan tna rebeldia, sana, frente a los padres. Conviene, mas bien, plantear qué cantidad de conducta sintomatica considerarian nor. ‘mal: cudntas veces all mes estarian dispuestos a aceptar que el hijo no hciera su trea ose hiciera pis en Ia cama, o se peleare con Sus) ermano(s), fallara al colegio, ose negars a comer, o se comport "3 como si fuera mds pequeto de lo que realmente eset. Este paso su importancia porque seguramente supone, al menos, dos PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 145 cambios en Ia forma en que los padres han venido tratando el problema: primero, cesaran de oponerse frontalmente a lo que est Raciendo, $i el hijo exhibe el sintoma como una forma de contrariar Tos (0 de hacer algo que los padres no pueden controlar) no tendran mas remedio que modificar su conducta y buscar otra forma de ponerse a ellos. Segundo, al admitir como normal cierto residuo de etomas, de alguna forma estan dando permiso para que siga ocu- Triendo, El hijo no puede oponerse, si es que ésta es su posicion, haciendo lo prohibido, ya que no lo esta El paso siguiente es pedirles que claboren cudl seria el cambio mninimo. 2Oué consideran ellos que el hijo tendria que hacer para entender que el problema ha empezado a resolverse? Este cambio ininimo constituira el objetivo inmediato del tratamiento. ‘La colaboracién con la terapia se mide con dos indicadores: facilidad y grado de cooperacién de la familia para proporcionar informacion, Grado que determina la cantidad de esfuerzo que se les podra demandar. El programa que estamos proponiendo solo es aplicable cuando la pareja es capaz de colaborar. Esta primera etapa consume al menos la entrevista inicial, mas si la familia ofrece datos poco fiables en cuanto a los problemas, su frecuencia y magnitud, lo que puede suceder incluso mostrandose colaboradora. La segunda etapa comienza cuando se les pide que se pongan de acuerdo, primero, sobre cual sera el orden de prioridades en las tonductas que han definido como problematicas. Segundo, sobre cual sera la conducta que plantearan como alternativa a la sintomati- fa. Tal conducta debera estar claramente definida. No valen afirma- ciones como: = que se porte mejor: = que coma més; = que termine de comer antes; = que estudie ma = que se lave: = que nos quiera mas; = que sea educado; = que cuide de sus cosas; — que me ayude. Respuestas de este tipo deberin sustituirse por otras més especifi- cas del siguiente tenor: — que responda cuando se le habla; = Que coma, por lo menos, la mitad del primer plato, todo el186 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. segundo y fruta en una de las dos comidas principales; = que sea capaz de comer en 45 minuto: = que estudie tres horas al dia; = que se duche tres veces por semana y que s¢ lave la cabeza por Jo menos una vez; "= que nos dé un beso al salir de casa por las mafianas y que nos pregunte una vez al dia qué puede hacer para ayudar en casa; = que diga «buenos dias» a la profesora cuando llegue a clase por Jas mafianas. Que no diga palabrotas (aqui puede especificarse las palabrotas que dice y qué quieren que diga en su lugar); = que forte sus libros, que no pinte las portadas de sus cuader- ros, que saque punta a sus lapiceros, que limpie sus zapatos todas las noches, ete. que ponga la mesa los fines de semana, que haga su cama todos los dias, que deje su ropa sucia en el cesto para lavar. los padres no especifican las conductas y el numero de veces (por dia, por semana) siempre podran decir que no se porta lo suficientemente bien. Tercero, han de ponerse de acuerdo en las consecuencias positi- vas y negativas que se derivaran de la observancia o no de las nuevas conductas, Consecuencias que deberan describirse de forma precisa ‘A veces los padres no saben cémo castigar, aparentemente el hijo es incontrolable (0 «pasan de todo», como en el caso de los adolescen- tes). Resulta un error, muy comprensible por cierto, que el terapeuta se coloque en la posicin diametralmente opuesta a la de los padres, hacerlo Heva a Ia exasperacion de unos y otros y a transmitir el mensaje de que son incompetentes, que no colaboran 0 que tienen mala voluntad. La postura del terapeuta debe ser la de una. pacient baisqueda, area por area, de qué es aquello que el hijo podria percibir como un castigo y por lo cual se decide la pareja. En estos casos es ‘itil preguntar qué {ue lo que se hizo antes que dio resultado. A veces resulta imprescindible decirles que elijan con libertad un castigo porque estamos seguros de que no van a maltratar a su hijo y que ademas sabrin recompensarle cuando las cosas marchen bien. Con frecuencia se olvida hablar de las recompensas. Si la familia no se ha deteriorado mucho, la recompensa surge de forma esponta- nea cuando el hijo hace las cosas bien. Si el deterioro es grande 0 cuando median malos tratos hay que insistir en detallar las recom- pensas. En este ultimo caso tambien es preciso ayudar a los padres a imaginar otras formas de castigo que no sean fisicas (retirada de privilegios, tiempo fuera, actividades pesadas, etc.). En todo este proceso de ponerse de acuerdo en las conductas, los PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 187 castigos y recompensas, el hijo ha de ser oido, sobre todo si es adolescente. Pero no debe Hegarse a que padres e hijos negocien en pie de igualdad, esto casi sucedera cuando el adolescente acepte ‘compromisos y los cumpla. En palabras de Haley (1980), se trata de que aprenda que debe observar ciertas reglas para poder ser después auténomo, pero esa autonomia se le otorgaré cuando se comporte de forma responsable. Cuarto, han de ponerse de acuerdo en qué dia quieren que empiece el nuevo orden. Con cierta unanimidad suelen decir que inmediatamente. No esté de més advertirles que poner en mar- cha esta empresa es harto complicado y que conviene que piensen muy detenidamente si seran capaces de ser constantes en su aplica- ion, si se ablandardn cuando haya que castigar y si se apoyardn en su aplicacién. Obrar de esta forma no es sdlo jugar a espolearlos, responde también a un criterio de seriedad: es mejor que no hagan nada si no estan preparados, en cuyo caso se trabajaria qué tendria que ocurrir para poder empezar el programa disefiado para el hij se previenen faltas de colaboracién preguntando cémo pueden ha- cer fracasar los acuerdos. Ademas de la fecha, tienen que decidir quién se encargaré de explicar el nuevo orden. Se les anima incluso a que escriban los acuerdos y los coloquen en un sitio bien visible de a habitacion del hijo para que no tenga duda alguna de lo que se le va a exigir. Quinto, los padres han de comprometerse a ayudarse mutuamen- te a cumplir lo pactado. Ese compromiso ha de incluir, por lo menos, que cuando uno imponga un castigo (dentro de los acorda: dos) el otro no sélo no lo retirara, sino que manifestara su acuerdo y lo pondra en vigor como si fuera el otro. ‘A veces pactar el apoyo resulta dramatico, teniéndose que llegar a la promesa solemne de que, por el bien del hijo, los padres colabora- ran. En estos casos suele haber un problema de pareja grave en virtud del cual uno sabotea los esfuerzos del otro, 0 bien no se ‘comunican, permaneciendo en un retiro hostil desde el que no se brin dan apoyo de ningiin tipo. Ayudar al hijo puede ser el primer acto de colaboracién que realizan desde hace aftos, si lo consiguen y el chico resuelve su problema, la terapia puede derivar hacia la pareja siem- pre y cuando lo pidan. En estos casos disponer de la experiencia previa de que son capaces de ponerse de acuerdo supone alguna ga- rantia, Tercera etapa: ejecucién de los acuerdos. La ejecucién implica: 1. Empezar por una o dos conductas para las que regiran los acuerdos sobre castigos y recompensas.188 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, __2. Poner en marcha un registro deta frecuencia de las conductas indeseables. El registro constituye el instrumento clinicamente id6- neo para conseguir una informacién fiable sobre el avance, estanca- miento o retroceso del sintoma, Sobre la informacion del registro se disefian nuevas tareas para las siguientes conductas, 5. Cuando se trata de nifios hemos encontrado util que leven, igualmente, un registro de sus sintomas, en torno al cual sea posible establecer algin tipo de juego. Nosotros hemos ensayado dos: ~ al final de la entrevista tenemos un aparte con él, sin los padres, y le pedimos que lleve el registro. El registro sera un secreto entre ly nosotros, por tanto no tendré que ensefiérselo a nadie, ni a sus amigos, nia sus padres 0 hermanos, slo a nosotros en la siguiente entrevista. A los padres, y en presencia del hijo, les decimos {que le hemos mandado una tarea relacionada con el sintoma que no yamos a revelar porque hemos descubierto que hacerlo sienta muy mal alos chico(a)s de la edad de su hij(a), es la edad en que ya les ‘Cmpieza a gustar tener cosas para ellos mismos (Pereira Miragaia, empie Pe (Pereira Miragaia, en Ia segunda variante dividimos el registro en dos columnas, el nifio rellenara la primera por la mafiana nada més levantarse, prediciendo si durante el dia tendra 0 no el sintoma. La segunda la Tellenara por la noche y consignara si acerté o no en la prediccién {que hizo por la mafana (De Shazer, 1986). Se le ofrecen las instruc- ciones por escrito, pidiéndole su compromiso; si dice que si, ambos, terapeuta y nifio, firman el registro en sefial de conformidad. Este tipo de técnicas funciona mal con adolescentes, sobre todo cuando son poco colaburadores, Io que suele suceder en la mayoria de los casos. Una ver se ha entrado en la fase de ejecucién las entrevistas tienen un doble contenido: informacion de los cambios (suministra- da por los registros) y disefto de nuevas tareas. Cuarta parte (optativa): una vez resueltos los problemas del hijo los padres quizés demanden terapia para ellos mismos. El tratamien- to de pareja tiene sus particularidades y serd estudiado en este mismo capitulo, pero conserva con respecto a la estrategia previa que han venido ensayando un punto en comin: negociar acuerdos, Gsta ver relacionados con su convivencia, Si no hay demanda se ter mina en este momento de la forma que se indicara a continuacion. ‘Quinta etapa: finalizacién: el procedimiento es el descrito en el capitulo 2, se resumen los logros y las habilidades de solucién de PROGRAMAS DE TRATAMIENTO Ixy. problemas aprendidos, se fijan objetivos 2 medio plazo, se les infor. rye que unos seis meses mas tarde recibirén una llamada telefénica mas aque se les preguntara por los objetivos y el estado general de La Emilia y en particular del hijo. Finalmente se les advierte sobre la posibilidad de una recaida, que suele ser normal al finalizar l trata miento. “Cuando el programa fracasa el terapeuta sistémico todavia puede usitivar el procedimiento descrito en la primera parte del libro, al que hemos denominado procedimiento general y que, en esencia, se Tjuce a primero cambiar el nivel de evaluacién (el programa, Como se habra comprobado, utiliza el nivel més simple) y pasar a com mas complejo (la secuencia o una variante del concepto de ore mela, como el juego familiar). A partir de esta evaluacion la ceirategia pasa por bloquear mediante los procedimientos tecnicos Recrites en el capitulo 4 la secuencia hasta producir un cambio ‘Teenicas: como se indica en el cuadro 17 (véase pagina 193) las técnicas mas utilizadas son el entrenamiento en comunicacién, en hegociacion y el compromiso para ayudarse y sostenerse mutwarncr seeeke tecnicas componen lo que denominamos un buen modelo de sjucion de problemas, Son las mismas que se utilizan en la terapia de parejas y a ellas vamos a referirnos mas adelante veviicaciones y contraindicaciones de! programa: el programa esti indicado para todo tipo de trastornos de conducta, desde hiperactivir Yad hasta eneuresis, pasando por problemas como psicosis, trastor- ‘tos psicosomaticos, berrinches, bajo rendimiento escolar, conductas delictivas, adicciones, ete. ‘Se contraindica cuando hay conflictos muy serios entre los pa- res que hagan imposible su colaboraci6n. Igualmente est contrai- dead en situaciones de no colaboracién de ambos padres con la (enapia, Por contra no es definitive que el hijo esté motivado pars ereipiar (cosa que raramente ocurre), ya que, como se ha visto, el fatamiento descansa en la habilidad de los padres para imponer conductas sanas al hijo. Huabilidades terapéuticas requeridas: para llevar adelante un pro- rama como el descrito, el terapeuta debe tener las siguientes hab) sat cer capaz. de transmitir a los padres que confia en. que pueden Guudar a su hijo. Para ello es preciso que perciba la relacion entre Jos problemas del nino y sus padres de una forma no culpabilizante para Jos segundos. La Terapia Familiar brinda formulas para ello, por jemplo entender que los problemas del nifio coinciden com ut ‘tbujo absorbente de los padres que hace dificil compatibilizar lo de Santee de casa con To de fuera. Formulas como la de De Shaver (1986 oe1987), que centran el tratamiento en descubrir qué es To que Is190 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR familia esta haciendo bien, Interpretar el problema en términos de carencias més tarde 0 mas temprano provoca en el terapeuta una actitud de sospecha y/o culpabilizacién en vez de confianza y de ayuda al desarrollo. Incluso en situaciones donde es patente que el descuido, o la rigidez, o la misma maldad de los padres estan intimamente relacio: nados con los problemas del hijo, el terapeuta se esforzara en en- contrar algo positivo en los padres y si no lo encuentra renunciaré al caso. El terapeuta debe ser capaz de impulsar la negociacién entre los padres, lo que quiere decir: mediar entre ellos eligiendo metas en las que sea mas facil conseguir acuerdos; dirigir la forma en que se comunican para lograr que se escuchen y sepan qué es lo que el otro ha dicho y negociar sabiendo de antemano que, como ocurre en toda negociacién, ninguno va a ganar y que tendran que hacer concesio- nes que, no obstante, después ambos deberan defender. Este trabajo, por momentos, llega a ser extenuante si la pareja tiene muchas dificultades en alcanzar compromisos y después se desanima cuando, en la fase de ejecucién, no consiguen resultados inmediatos o simplemente cosechan fracasos. Si a todo ello se unen las constantes provocaciones (activas 0 pasivas) de los adolescentes, la situacion puede egar a constituir un auténtico reto para el terapeuta, En estos casos se necesita mucha tenacidad y mucho esfuerzo para animar a la pareja a que sigan negociando y esforzin- dose con el hijo, para continuar transmitiéndoles que, contra toda evidencia, son una pareja con recursos. La postura no consiste en Hlevarles la contraria (ellos se empefan en que fracasaron y el terapeuta en lo contrario), lo que degeneraria en una lucha por ver quign tiene la raz6n, sino en encontrar en el discurso de la familia aquellos elementos positives en que sustentar su imagen positiva, La peor de las situaciones se produce cuando el fracaso se deriva del incumplimiento de las tareas y, al mismo tiempo, se acusa a la terapia de «no funcionar». Ser gentil en estos casos puede resultar insoportable, no obstante lo cual debe continuarse exhibiendo lo que, a falta de una mejor descripcién, hemos denominado un muro de cordialidad. Basicamente con la metafora aludimos a una actitud centrada en la connotacién positiva, en la confianza en las posibili- dades de los padres para ayudar a su hijo. Son los casos mas dificiles, psicosis, adiccién y delincuencia, los mas necesitados de este mensa- Je. Persistir en el mensaje mantiene la esperanza en la recuperacién yun resto de autoimagen positiva sobre la que en algin momento es posible que se construya algo igualmente positivo, Finalmente, el terapeuta debe ser capaz de mantenerse en un PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 191 «lisereto segundo plano cuando las cosas funcionan y los padres han yprendido la mecanica de la terapia. De esta forma cumple el presu- puesto fundamental de los modelos sistémicos: convertir al cliente won agente de su propio cambio. 2, Problemas de pareja: muchos autores consideran los trata: inientos de pareja un area bien diferenciada de la Terapia Familiar. Lo cierto es que en Terapia Familiar utilizamos muchas técnicas de pareja, razon por la cual hemos decidido introducir este epigrafe. Objetivos ~ eliminar los problemas que la pareja pudiera tener; ~ hacer que consigan una relacion mas positiva y mutuamente reforzante. Justificacion del programa: se entiende que las relaciones de pareja descansan en tres fundamentos: habilidad para comunicarse, habilidad para negociar y un buen modelo de solucién de proble- mas. La literatura experimental entiende que de los tres, las habilida- des de comunicacién son las mas basicas. Estrategia del programa = conseguir que aquellos problemas que afectan a la convivencia ‘an primero comunicados y después negociados y resueltos; = aprovechar los problemas de convivencia para mejorar la re- lacion. Procedimiento LL fase, Evaluacién de los problemas en términos conductuales, establecimiento de la linea base, meta final, cambios minimos y grado de colaboracién con la terapia, Son validas todas las matiza- ciones que se hicieron en el programa anterior para la evaluacion. 2 fase. Negociacién de acuerdos relacionados con los proble- mas. Esta negociacién ha de observar los siguientes pasos: ~ orden de prioridades de los problemas; = acuerdo sobre las conductas alternativas a los problemas. Al ternativas que tienen, de nuevo, que estar definidas de forma muy concreta y que deben promover conductas positivas y no s6lo supri- mir las negativas;192 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR = cada miembro de la pareja ha de comprometerse libremente a hacer la parte que le corresponda. Razén por la cual no ligara su conducta a la conducta que elicite el otro 0 a la recompensa que pueda darsele. De forma que el acuerdo es «A hara X y B hara Y» y no si A se compromete a hacer X, B se compromete a hacer Y. Este Ultimo procedimiento, que por otro lado ha venido siendo el emplea do clisicamente, tiene el inconveniente de ligar la aparicién de una de las conductas a lo que el otro haga, de modo que si uno cesa se corre el riesgo de que el otro tambien cese; = acuerdo sobre el momento en que empezaran a cumplirse los ‘compromisos. Las observaciones realizadas en el programa anterior sobre el mismo punto son igualmente pertinentes aqui; = acuerdo sobre el sistema de recompensas que se otorgaran si se mantienen los compromisos. Se sugiere que las recompensas no se negocien junto con los acuerdos, sino cuando los compromisos ya se hayan puesto en vigor v como premio a que ambos los han cumpli do. La raz6n es la misma que hemos citado: el compromiso se hace con las conductas de cada uno, sin hacerlo depender ni de la con- ducta del otro ni de un sistema de recompensas, por esta razén se sugiere que el refuerzo se aplique a los dos y no que uno refuerce all otro cuando elicite la conducta deseada (Bornstein y Bornstein, 1988; Liberman, 1987). 32 fase. Bjecucién de los acuerdos: se empieza por conductas faciles de elicitar de suerte que su consecucién sirva de refuerzo rapido. Los problemas de pareja son de una indole tal que necesitan una gran dosis de énimo para afrontarlos. Después se hace que la pareja lleve un registro de las conductas que se comprometieron a realizar. El registro sera el instramento con el que se decidirsn las nuevas tareas. Cuando se cumplimenta una de las conductas se procede con la siguiente. 42 fase. La terapia finaliza con el ultimo de los problemas pro- puestos. El procedimiento para terminar es el mismo que hemos venido mencionando: metas a medio plazo, resumen de lo consegui do y de las formas de resolver problemas, anuncio de una llamada telefnica de seguimiento a los seis meses y advertencia de que posiblemente se encuentren peor una vez haya terminado el trata- miento. Técnicas: se utilizan técnicas directas. Siendo el entrenamiento en comunicacién, en solucién de problemas y en habilidades de negociacién, las més importantes. En el cuadro 17, se recogen los dos primeros entrenamientos. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 193, Cuadro 17. Entrenamiento en comunicacién y solucién de problemas. ENTRENAMIENTO EN COMUNICACION| 1. Blaboracién de una lista de problemas (4-5) sobre los que se quiere dialogar, ordenados de mayor a menor carga emocional. Pueden incluirse un par de temas totalmente neutros. Las listas son independientes para cada conyuge. 2. Los terapeutas muestran a la pareja como se realiza el entrenamiento mediante role-playing. La pareja imita la ejecucién. 3. Un miembro de la pareja elige el modo del HABLANTE. Las reglas a observar en este modo son: 1. Blige el tema del que hablar. 2, Empieza a hablar expresando sus sentimientos: «yo siento...» 3. No puede preguntar. 4. No puede hablar, ni culpabilizar, 5. Ha de ser conciso y exacto. 4. Blotro conyuge escucha (modo del OYENTE), siguiendo las siguientes re- elas: td sientes..». wr lo que el 1. Debe responder al hablante reflejando sus sentimientos 2. Debe suspender su juicio u opinién. Se limita a ref hablante 3. No puede preguntar, 4. Debe dar respuestas verbales cortas (1 0 2), con una respuesta no: verbal congruente; ~el OYENTE oye y refleja, nada més. 5. Se cambia el modo cuando: = el hablante discutié adecuadamente el problema: = el hablante preseni6 una propuesta que necesita de la aguiesciencia del oyente para seguir adelante; = cuando el oyente entiende que debido a sus propias emociones no podri responder empaticamente y necesita, por lo tanto, expresarse; — para cambiar el modo, el hablante hace un resumen de lo que dijo en una sola frase, el oyente refleja esa frase, el hablante reconoce que fue correctamente reflejado, tras lo cual se conmuta el modo. 6. Después del entrenamiento, los terapeutas: ~ dan una informacion sobre como fue la ejecucién; — modelan las respuestas adecuadas (si fuera necesario); — hacen repetir las nuevas propuestas; ~ no castigan (ni refuerzan negativamente) las ejecuciones mal hechas. (Fuente: Wells y Figurel, 1979.)194 ‘TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ENTRENAMIENTO EN SOLUCION DE PROBLEMAS. 1. Conciencia de que se esti inmerso en un problema. 2. Identificacion del problema 3. Generacién de alternativas al problema: se trata, tinicamente, de imagi nar alternativas, no de elegir una o de prever sus consecuencias. 4. Bleccién de una alternativa ~ prevision de las metas a conseguir; ~ previsin de los medios para conseguir las metas. 5. Ejecucién de la alternativa elegida ~ auto-evaluacién, 6. Comparacién de los resultados obtenidos con las metas propuestas en el estadio 4 ~ reetificacion, si fuera necesario, de Ia ejecucién. 7. Bvaluacién final de Ios resultados obtenidos. (Fuente: Craighead, Kazdin y Mahoney, 1981.) Estas dos habilidades son basicas a la hora de negociar los acuer- dos, La negociacion, cuya formula hemos explicado en el epigrafe de procedimientos, se explicita en tareas que la pareja ha de cumpli- mentar Junto con este bloque de técnicas basicas, existe un segundo bloque destinado a cumplimentar el segundo objetivo del programa: son las técnicas de promocién de la relacién. Se trata, de nuevo, de tareas directas, algunas de las mas utilizadas se relacionan a conti- = la celebracién: se pide a la pareja que hagan una celebracién especial por la razén que sea (normalmente por haber cumplido los acuerdos a que Ilegaron y las tarcas que los ponian en vigor, se espera ‘que haya varios cumplimientos de tareas antes de la proposicién); ~ creacién de simbolos entrafiables cuya presencia elicite sentimien- tos positives; = sorpresa agradable: se les pide que durante la siguiente semana sorprendan a su pareja con algo agradable pero sutil, sin revelar lo que hicieron, teniendo que informar en la siguiente entrevista qué fue lo que el otco hizo; — dia del amors: se trata de instaurar un dia por semana durante el evs pas lo que pase, Ia pare ensyard comporarseamablemente con al otro; PROGRAMAS DE TRATAMIENTO. - 195 «pille a su pareja haciendo algo agradable»: consiste en un registro diario, que cada uno tiene que llevar por separado, sobre el niimero de cosas agradables que el otro hace. La redefinicién y la connotacién positiva son técnicas cognitivas que se utilizan habitualmente, junto con ellas es particularmente recomendable durante la entrevista mantener centrada la conversa- cién en los aspectos positivos de la pareja (y no sélo en los aspectos positivos de cada miembro por separado). Indicaciones y contraindicaciones del programa: el programa esta indicado para toda suerte de problemas de pareja. Su funcionamien: to depende de un cierto nivel de compromiso para salvar (o mejorar) la relacién, e igualmente se exige colaboracién con el tratamiento. Si ambos requisitos no se dieran el programa no puede aplicarse. Un problema particularmente enojoso que tiene la terapia de parejas es que determinadas técnicas funcionan bien a corto plazo pero después su eficacia decae. Ocurre, sobre todo, con los acuerdos que por un lado se erosionan con el tiempo y por otro resultan muy vulnerables a las contingencias de Ia vida cotidiana, basta con que la pareja reciba una visita, vayan de vacaciones o suceda cualquier imprevisto, para que se suspenda su realizacién y, con ello, queden en entredicho los acuerdos. Habilidades terapéuticas requeridas: debido al alto clima emocio- nal con que suelen discurrir las entrevistas con parejas, quizé la habilidad mas exigible sea la de mantenerse neutral o por lo menos no contaminarse de amhientes muy sabrecargados emocionalmente. Ser neutral no significa la imposibilidad de tomar partido, significa que esa toma de partido no debe hacerse de forma consistente. Si se pierde la neutralidad la situacion puede degenerar en una batalla de dos contra uno. También aqui el terapeuta debe comportarse siendo ese muro cordial, que més alli de los enfrentamientos, la infelicidad y la incomprensin muestre que todavia es posible el acuerdo, el com- promiso y un poquito mas de felicidad. Especificamente debe ser capaz de ayudarles en la negociacién lo que, resumiendo, significa: capacidad de mediar, de dirigir la comu- nicacién, de hacerles soportable la idea de que en la negociacién no siempre van a ganar y que ademés tendran que perder algo. Lo mismo que en’el programa anterior el terapeuta debe saber mantenerse en un segundo plano cuando la terapia progresa.196 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Si el programa esténdar fracasa o cuando la propia realidad de la pareja lo impone, utilizamos el procedimiento general que en sus lineas generales seria el siguiente: 1. fase, evaluacién: se hace la misma evaluacién que servira ahora como linea base mas los siguientes niveles: momento del ciclo evolutivo, soluciones intentadas, secuencia, relaciones de la pareja, con sus familias de origen, juego de pareja (y/o papel que la pa- reja ocupa en el juego de sus respectivas familias de origen), juegos que la pareja mantiene con instituciones, si es que tienen algiin tipo de contacto con ellas. Tal y como venimos diciendo, la evaluacién se mantiene en el nivel en que las intervenciones derivadas de ella surtan efecto. 28 fase, intervencidn: la intervencién se orienta a bloquear el patron de interaccién habitual y forzar uno nuevo presumiblemente mas adecuado que el anterior. 32 fase, finalizacién: se emplea el mismo procedimiento que hemos venido proponiendo. Las técnicas a utilizar en estos casos son tareas de tipo paradéjico, rituales e intervenciones metaforicas. 3. Programas de intervencién en situaciones de ruptura de la pareja: la ruptura de la pareja conlleva un tipo de problemas especificos cuyo tratamiento se hace prioritario si se quiere conse- guir remontar la situacién. Los programas que presentaremos estan precisamente pensados para abordar esos problemas, las técnicas que emplean, como se vera, no difteren mucho de las que hemos venido estudiando. El programa de intervencién depende del momento del proceso de separacién. El cuadro 18 resume las etapas y los problemas ligados a cada etapa. Glaser y Bordoin (1986) han identificado tres modalidades de intervencién: psicoterapia (aplicable en cualquier etapa), mediacién en el divorcio (aplicable cuando la separacion es firme) y concilia- cién realizada en el mismo juzgado y como paso previo a la vista de la demanda. 1. Programa de mediacién en divorcio: (Milne, 1986) se trata de un tipo de intervencién que se sittia en el momento en que la pareja se ha separado, o ha tomado ya la decisién de separarse. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 197 Cuadro 18. Etapas de ruptura de la relacién marital. (Fuente: Carter y McGoldrick, 1980.) Fase Procesos emocionales Prablemas de desarrollo, de transicién Actitades requeridas Decisién de Acepracion de lainhabi- Aceptacion de la parte de responsabi- divorciarse Tidad para resolver los lidad en el fallo del matrimonio; problemas maritales. para continuar la rela id, 2. Planeando la Apoyo para un arreglo a) cooperar en los problemas de cus ruptura del siste- viable para todas las tod, visitas y finanzas ma partes del sistema ») afrontamiento de los problemas de las familias extensas con el divorcio 3. Separacin A Deseos para coope a) el duelo por la familia intact; rar en las funciones pa: ) reestructuracién de las relaciones. rentales padres/hijos; adaptacion a vivir s0- o(a); B. Trabajar para resol. c) realineamiento de las relaciones ver la relacion con el con la familia extensa, mantenimien- esposo(a). to del contacto con la familia extensa del esposo; 4 Eldivoreio Elaboracién del divor «) duclo por la unidad de la familia: cio emocional. Supera- _finalizacion de las fantasias de reunil cién de lar heridas, an-cacién; ‘ustas, culpas, ete ) recuperacién de las esperanzas, suefios y expectativas por el matrima: ©) Permanecerconecao con Is fa Objetivos = Se pretende alcanzar acuerdos sobre cuatro areas basicas: a) division de la propiedades; b) pensién del esposo sin recursos; ¢) mantenimiento de los hijos; ) arreglos sobre la custodia y visitas. ~ No es objetivo tratar el impacto emocional de la separacién, tema que se deja para una terapia aparte, paralela, o consecutiva; = conseguir una plena autonomia e independencia de ambos miembros de la pareja.198 "TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Justificacién: el programa se justifica por la gran importancia que tienen en la pareja los aspectos contractuales cuya disolucién suele complicarse por reacciones emocionales que hacen muy costosos Jos acuerdos, prolongando iniitilmente la relacién y el dolor. Estrategia de la intervencion: conseguir acuerdos que puedan servir de base a un ulterior pronunciamiento del juez, lo que se entiende por un «divorcio civilizado». Procedimiento: el programa consta de cuatro fases: 1+ Establecimiento de la necesidad de mediacién: comprende la toma de contacto de Ia pareja con el mediador; establecer que la pareja desea la mediacién y que sus caracteristicas lo hacen posible y definir los limites de ia mediacion (conseguir un acuerdo Emistoso sobre los aspectos contractuales de la relacién). ‘Una vez han decidido entrar en el programa se les orienta (defini, cidn del contexto) sobre lo que son las Reglas de Mediacion Marital (vease cuadro 19). La aceptacion de las reglas se plasma en un Contrato suscrito con el otro miembro de la pareja y, cada uno, con el terapeuta, Cuadro 19, Reglas que han de observarse en el Programa de mediacién en divarcio. (Fuente: Milne, 1986.) 7 Ta pareja firma un contrato en el que se compromete a seguir las reglas de mediacién del divorcio hasta alcanzar un acuerdo, asimismo se Compromete a su observancia para cualquier acuerdo postdivorcio que pudiera surgi. 2. Es responsabilidad del Centro en cl que se efectiia la mediacion proporcionar un mediador y un panel de abogados del que la pareja ha de Eleccionar uno (0 traer sa propio abogado). No es funcién del abogado egociar los términos del acuerdo, sino de traducir en claros términos Tegales el resultado de la negociacion de forma tal que se maximicen las ventajas econémicas y de impuestos. y Ha de devolverse aquella parte del depésito de dinero que no se haya cempleado en las 10 entrevistas: cuando se alcance un acuerdo, en el caso de tine la pareja se reconcilie, se legue a un impasse ose vaya un arbitraje por Th comision de expertos. No se devolvers nada cuando la pareja abandone. “g. El mediador y el consejero legal no mantendrén contacto alguno con la pareja fuera de las entrevistas, excepto para cambiar cl horario de los en- cuentros. "S. Se declararé una situacion de impasse por el mediador, por una de las partes siel mediador esta de acuerdo, o por una de las partes (sin acuerdo Gel mediador) si ya se han agotado las 10 horas de mediacion. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 19. 6. Es imperativo una declaracién total de bienes y de ingresos. Ambas partes hariin las declaraciones por separado. "7, Si tuvieran la edad suficiente se invitard a los hijos a aquellas sesiones cen las que se determine la custodia y las visitas. 8. Ambas partes se comprometen a no discutir las sesiones de mediacion fuera ni entre si ni con terceros, sin mutua autorizacion, 9. En la primera seston se obtendra un acuerdo sobre la custodia tempo- ral y sobre pensiones que tendré una fuerza legal de dos meses. Si no se fleanzara el acuerdo temporal, el problema pasara inmediatamente a la comisién de arbitraje. 10. La division de Ia propiedad incluye todo aquello que se adquirié por ambas partes durante el matrimonio, se excluyen regalos y herencias. 11. Se determina el mantenimiento de la esposa de acuerdo con sus necesidades y las posibilidades del mantenedor y no sobre supuestas faltas, ‘cometidas. Durante un periodo inicial, la pension sera mayor para permitir a ‘quien la percibe llegar a una autosuficiencia, Para estimar la pension ha de tenerse en consideracién la edad, la condicién fisica y la cantidad de tiempo fuera del mercado del trabajo, pero tales extremos no deben ser Ia tinica base de decision, 12. Se recomienda a ambas partes compartir las responsabilidades para con los hijos. 13, Las lineas de actuacién para Ia custodia de los hijos son las mismas que las recomendadas por la Asociacién Americana de Arbitraje. 14. Fl padre que mantiene la patria potestad es, en ultimo extremo, quien toma las decisiones concernientes al hijo, aunque se recomienda a la pareja que tales decisiones sean tomadas conjuntamente. 15. Las responsabilidades parentales contintian después del divorcio y deben compartirse conjuntamente. Fl padre que mantiene la eustodia ha de Convenir en comunicar al otro todos aquellos extremos que tengan una cierta importancia en Ia vida del hijo. 16. La custodia conjunta es una opcién a considerar, aunque puede ser algo que no sea apoyado por los jueces. 17, Sila controversia sobre la custodia aparece en la primera entrevista, cada parte ha de rellenar dos presupuestos, uno como custodio y otro como ho custodio. Antes de determinar la custodia, sc ha de llegar a un arreglo provisional sobre visitas y pension. El acuerdo sirve para evitar carencias financieras a los hijos. 18, El mediador tiene el poder de abrir y cerrar problemas. Una ver se ha resuelto un problema, el mediador cerraré el problema y lo declararé nonegociable en discusiones futuras. 19. Se entiende que mediador y consejero legal estén en una mejor posicién, tienen una informacion mas detallada para evaluar hasta qué punto es factible un acuerdo, Las partes pueden pedir una evaluacion del Ecuerdo antes de firmarlo, Si hay revisiones que requieran una negociacion posterior, el mediador puede ofrecer mas entrevistas o declarar un impasse y pedir un arbitraje 20. El mediador debe entender que el acuerdo alcanzado es el correcto.200 “TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ‘Cuando declara que no es asi, la pareja debe esforzarse en conseguir un acuerdo més paritario, 21. Si las partes y el mediador no son capaces de conseguir un acuerdo sobre la interpretacion de las Reglas de Mediacién Marital, el Centro tomaré la decision final 22 Definicién de los problemas: los multiples problemas que puede tener la pareja se dividen en varias categorias: topicos: los que emergen del divorcio; son los tinicos apropiados para la media- jersonales: derivados de la psicologia e historia de cada uno; no son tratados en la mediacién; y relacionales: derivados de la historia de la pareja; no son tratados en la mediacién, 32. «Procesamiento» de los problemas: se aclaran y redefinen los problemas. Se trata de pasar de posturas irreconciliables a posicio- hes que permitan el acuerdo y la mediacién, para lo cual se utilizan extensamente las habilidades de comunicacién (escucha activa, len- guaje personalizado —utilizacién del pronombre «yo», parafraseo, modelado, inversion de roles, etc.) 42 Solucién de los problemas: fase en la que se alcanzan los acuerdos, las formas de ejecutar esos acuerdos y las reglas para reno- varlos. La mediacién se hace en sesiones semanales de una hora de duracién. En la primera entrevista la pareja suscribe un acuerdo transitorio (dos meses) sobre medidas econémicas y de custodia, de esta forma se estabiliza temporalmente la relacién, dando tiempo para concluir un compromiso mas definitivo. Se les pide una decla- racién de bienes por separado; de ser posible la haran conjuntamen: te. Si la parcja no la consigue durante la segunda entrevista, el mediador puede dar por terminada la mediacion y no restituir la fianza. Se anima a la esposa a que consiga lo mas rapidamente posible su independencia econémica. Cuando la pareja ha concluido el acuerdo definitivo se convoca al abogado para que aconseje sobre aspectos legales e impuestos, se establecen entonces las clusulas definitivas de la separacién consi guiendo con ello un divorcio por mutuo acuerdo. Si la pareja fracasa en la mediacién, se ve obligada por los contratos que firmaron a ir a un arbitraje. Los arbitros son profesio- rales de distintas competencias. La pareja puede decidir parar el proceso de mediacion y continuar juntos, en ese caso se les devuelve el dinero sobrante. Puede decidir parar y ponerse en manos de distintos abogados, en cuyo caso pierden el depésito. Quienes com- PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 201 pletan el proceso de mediaci6n, reciben el dinero de las entrevistas no utilizadas (pagan 10 y suelen utilizar 5-7). El contenido de las entrevistas es el siguiente: 1.2 entrevista: se establece un acuerdo temporal por 2 meses. Se reparten los formularios sobre declaracién de bienes. 2. entrevista: se dedica a la division de las propiedades del matrimo- 3.4.6 entrevistas: se dedica a las propiedades, pensién y custodia de los hijos. Si no se resuelven los problemas, o se dedican més horas (en teste caso tienen que hacer un depésito adicional) o se lleva a la comision de arbitraje, Cuando se tratan los problemas de custodia, se pide a los hijos que estén presentes, el mediador ha de pedir que ambos padres den permiso a los hijos para hablar. Técnicas: el programa necesita del desarrollo de habilidades para comunicarse. Igualmente necesita que la pareja aprenda a flexibili zar posturas tal y como exige toda negociacién. Indicaciones y contraindicaciones: se indica para aquellas parejas que, a pesar de las circunstancias, sean capaces de un cierto grado de colaboracién. Habilidades requeridas: la funcién del mediador se ve profunda- mente afectada por la precisa reglamentacion que hemos resefiado en el cuadro 19, mucho de su trabajo se ve realizado por las reglas y su papel se limita a hacerlas cumplir. Hay que tener en cuenta igualmente que no es un terapeuta, ni tampoco un consejero legal. El no establece los acuerdos, lo hace la pareja, su labor es facilitar- los, para lo cual tendra que saber dirigir la comunicacién y centrarla en aquellos problemas concretos objetivos del proceso de media- cin. Ha de tener Ia habilidad de saber moverse en situaciones fuertemente emocionales, con una mezcla de sentimientos dificiles de encontrar en otros problemas. Finalmente ha de tener la rara habilidad de permanecer neutral y a la vez impedir acuerdos mani fiestamente injustos. 2. Programa para parejas en proceso de divorcio: el divorcio 0 la separacién no es s6lo un problema contractual, Su fenomenologia de problemas es compleja y conviene conocerlos para tenerlos en cuenta a la hora de encarar el tratamiento. Objetivos = afrontar y resolver las secuelas del divorcio: — impacto en los hijos;202 TTPCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR — impacto en los miembros de la pareja; ~ carencia de red social y reinsercién laboral Estrategias: el terapeuta debe operar mostrando qué implica el divorcio y qué es I tendria que hacer la ra poder ses iy qué es lo que ace wreja par ir pareja p: seguil _ Evaluacién y procedimiento: lo primero a tener en cuenta es el tipo de divorcio que ha sufrido la pareja, lo que suele determinar la intensidad del impacto emocional (Pittman, 1987): = separacién por infidelidad, son los mas traumaticos; todoah deterioro de la convivencia: suelen resultar un alivio para ~ Por las especiales caracteristicas de uno de los miembros de la Pareja (psicosis, alcoholismo, adiccién, etc.), Suelen ser divorcios tempranos a los que se Ilega después de la «luna de miels, momento en que caen en la cuenta de la clase de persona con quien se han casado. También producen cierto alivio, sobre todo en el miembro En el cuadro 20 se han recogido aquellas circunstancias que se asocian con un divorcio altamente traumatico y las que, por el contrario, son predictoras de cierto ajuste postdivorcio. Cuadro 20, Indicadores traumaticos y de ajuste en las situaciones de divoreio. (Fuente: Pittman, 1987.) Predictores de un divorcio traumatico | = un vinculo emocional muy intenso con el ex-esposo; Sentimientos ambivalentes ante el divorcio; — desaprobar personalmente el divorcio; resultar discriminado como consecuencia del divorcio; experimentar desaprobacién por parte de personas significativas; no aber iniciado uno de los esposos el divorcio sin mencionar nada al otro miembro; = deseos de castigar al otro conyuge. Predictores de ajuste ~ estabilidad econémica; ~ actitud de indiferencia hacia el otro cényuge; ~ tener la oportunidad de desarrollar nuevas relaciones sociales a través del trabajo y de otras actividades sociales, PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 203 Son varias las indicaciones a observar en situaciones de separa- Kn y divoreio: 1. Adiferencia de otro tipo de problemas cuyo origen y causa no on conocidos por el cliente, los problemas psicologicos por los que est pasando tienen un origen claro. El cliente no puede pretender pasar por una situacién tal sin experimentar una cuota de sufrimien- to. El mensaje en este sentido es claro: por un cierto tiempo se encontrara mal, lo que constituye un mensaje de esperanza: el im- pacto de la situacion pasar’. Es necesario que quienes se van a divorciar conozcan unos cuan- tus hechos relacionados con el paso que van a dar: = la mayoria (3/4) de las parejas se arrepienten del divorcio durante el primer afto de separacién. Sin embargo, a los dos afios sélo 1/4 siguen. arrepentidas; “no existe un divorcio total para las parejas con hijos; = la mayoria de los hijos de padres divorciados vuelven a la normali dad transcurridos unos afios; ~ la experiencia del divorcio es terrible y deben estar preparados para lo peor. No obstante, son miles las parejas que se separan todos los aos y sobreviven, Las parejas deben saber qué compran y el precio que tendran que pagar. A veces cuando son conscientes de todo ello se echan atris. No vale un arrepentimiento insincero, si se plantea la reconciliacion han de datse pasos decisivos: el conyuge que tenga la aventura debe romperla definitivamente, el que tenga el habito molesto (drogas, alcohol, etc.) debera abandonarlo, solo asi se demuestra la since: ridad. ‘Algunos autores (Granvold, 1983; Granvold y Jarrant, 1983) pro- ponen, antes de una separacién total, un periodo transitorio de separacién cuyos objetivos son poner un fin momentanco al conflic- to que vienen arrastrando y esforzarse en mejorar la relacion. Se aconseja la medida en los siguientes casos: 1. Situaciones de conflicto extremado. 2. Cuando alguno de los esposos no refuerce en absoluto al otro. 3. Cuando determinados sentimientos impiden la convivencia (celos ‘extremados, rigidez, sentimientos de pertenencia, etc.) 4. Infelicidad sexual existencia de una tercera persona, 5. Crisis vitales serias 6. Indecision con respecto a divorciarse 0 no. La separacion debe plasmarse en un contrato escrito que conten- ga los siguientes acuerdos:204 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR 1, Duracién de Ia separacién (se recomiendan 6 semanas como mi imo). 2,” No tomar una decisién final con respecto a separarse 0 no duran- te el periodo de separacién transitoria 3. Compromiso a seguir asistiendo a las sesiones conjuntas con el terapeuta (0 a terapia individual si fuera preciso), una sesi6n cada sema na o cada dos semanas. 4. Compromiso a verse todas las semanas una 0 dos veces (no més de dos veces). 5. Compromiso que regule si podrin 0 no mantener relaciones sexuales durante esos encuentros semanales a propuesta de uno de ellos y siempre y cuando el otro consienta. 6, Posibilidad de tener encuentros con otras personas. 7. Posibilidad de tener relaciones sexuales con otras personas. 8. Derecho de privacidad. 9. Derecho de visita a los hijos. 10. Apoyo economico, 11. Compromiso a realizar las tareas que el terapeuta pueda proponer. 12, Procedimiento sobre cémo renegociar alggin aspecto del con- trato. Contratada la separacién por tiempo parcial, la terapia progresa mediante la aplicacién de las siguientes técnicas: ~ convenciendo a la pareja para que actien, en sus encuentro, como sila relacién fuera a mantener, ncrementando el intercambio de conductas positivas y su recono- cimiento mutuo: entrendndoles en definir las conductas que desean de forma pre- OE entrendndoles en comunicacion,solucién de problemas y en hab lidades de negociacién. 2. Uno de los elementos a tratar son las repercusiones sobre los hijos. El problema con ellos es doble: por un lado sufren el impacto de la pérdida de uno de los padres y por otro el padre custodio tarda tun cierto tiempo en aprender a ejercer el rol del padre ausente (que ademas nunca Hegara a ejercer de la misma forma), tiempo que se prolonga en Ia medida en que el impacto le deja en mala situacion para aprender algo. Una linea de trabajo es ayudar al conyuge custo- dio a desempefiar el papel del otro, sobre todo si parte de los problemas que presentan los hijos tienen que ver con esta carencia, ensefar roles ejecutivos (de disciplina) a la madre y afectivos al adre. Pathl problema se complica cuando alguno de los hijos comienza a PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ; 205 exhibir sintomas como un intento de tratar de mediar en el proble- ma de los padres. En estos casos la meta final es clara: sacar al hijo de ese papel de mediador, con la siguiente agenda de trabajo (Pitt- man, 1987): ~ un didlogo directo entre padres e hijos sobre su separacién inmi- ~ aclarar las necesidades de los hijos (y la consiguient de cémo pueden cumplimentarse); ~ dejar muy claro a los hijos que no son responsables de la separa cién, ni tampoco de volver a juntarlos; la relacion entre los padres es cosa de ellos. Pittman (1987) piensa que ya que la situacién les va a afectar de forma poderosa, los hijos tienen derecho a saber por qué el matrimonio de los padres se va a romper (0 se ha roto); ~ ayudar a los padres a comprender cémo pueden llegar a manipular a los hijos en una situacién de divorcio; ~ obviamerite, un trabajo sobre el sintoma que tiene el hijo. wwestigacion 3. Es mejor tratar por separado las repercusiones en cada miem- bro de la pareja. El trabajo tiene tres frentes: los sentimientos y ansiedades que despierta la separacién, la creacién (o mantenimien- to) de una red de relaciones en quien la pierde y la reinserci6n social de la esposa que le evite una penosa dependencia de la pension del marido, Seria de desear, ademés, que esta desgraciada situacién no pasara sin que el cliente aprenda algo de toda la tragedia que ha vivido. Para conseguir los tres objetivos se utilizan los mismos procedi- mientos técnicos que hemos venido citando: fundamentalmente las tareas, la connotacién positiva, la redefinicién y la confrontacion (enfrentar al cliente con lo que quiere hacer y el precio que va a tener que pagar por ello). 3. El trabajo con familias reconstituidas: tampoco en este caso las técnicas de cambio son diferentes de las que hemos venido comentando. Pero de nuevo, el tipo de realidad familiar es, cuando menos, peculiar;: peculiaridad que hace que los problemas en su seno sean potencialmente mas peligrosos y desde luego mas compli- cados. El cuadro 21, en el que se recogen las etapas de la reconstitu- cién de una familia, nos servira de marco y orientacién de lo que vamos a desarrollar. Objetivos ~ restablecer una relacién coparental entre los padres separados que les permita decidir sobre problemas tales como custodia, régi-206 “TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Cuadro 21. El postdivorcio y Ia reconstitucién de la familia. (Fuente: Carter y McGoldrick, 1980.) La familia en el post-livoreio Estados Actitudes requeridas Problemas de desarrollo ZoFomilia unkpa’” Descos de mantener elcon- a) Hacer arveglos flexibles de rental facto. con la ewesposa y visitas con la exesposa(o) y's fpoyar los contactos de los familia hijos con ella) exesposote) ysu familia by Reconstruecion de la red social propia: BEI padresoltero Deseos de mantener un a) Encontrar forma para fa Cel palne sin custo. contacto parental con continuidad de una) relacion dia) ila) exesposo(a) y ayudar parental efectiva con [os hijos, En fa custodia de ios bijos, b) Reconstruceién de Ia red social Reconstruceién de una familia: 1. Creacion de una Recobrarse de Ja pérdida Nuevo compromiso: matrimo: relacign nueva, Gel Le matsimonio (diver nal y para formar una familia. ‘io emocional) Estar preparado para la com plejdad y la ambiguedad, 3 Gonceptualizan Aceptar los miedos propios — 4) Trabajar para evita la pseu doy planificando un ylos dela nueva pareja ye domutualidad en las nuevas re huevo matrimonio y — los hijos sobre el nuevo ma- _ Taciones; familia trimonio y la formactén de Ja nueva familia, >) Planificar para mantener la cooperacién en Ia. relaciones ‘oparentales de los ex esposos Aceptar la necesidad de tiempo y paciencia para el ajuste a In complejdad y ambiguedad de: Tr Los nuevos y miltiples roles 2. Limites espacio, tiem: po, pertenencia y autori dad S*Problemas afectivos: a) Reestructuracin de las re Culpa, confictos de lealta: — laciones con Ia familia extensa Gen deseo de mutualidad, para inclu a los nuevos espo- hheridas pasadas irresolu. 0s © hijos Biles, 2) Mantener las conexiones de Tos hijos con Ia familia extensa de los exesposos: [PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 207 3, Fl nuevo matri- Resolucién final de Iarelar a) Reestructuracion de lo I onio'y le reconsti. eign con el esposo previo y mites de la familia para per TRefoe dela fmilia, con el ideal dela familiain- tir Ia inclusion del nuevo ‘acta, tesposorpadrastro (madrastra); Aceptacién de un nuevo modelo de familia com limi: tes permeables ») Realineamiento de relacio nes através de los subsistemas para permitir nuevas relacio- ©) Crear un espacio para las felaciones de todos Los hijos con los padres biologices (sin ustodia}, abuclos y otros pa fientes de la familia extensa; <4) Compartir recuerdos © his: forias que aumenten la inte gracion de Ta nueva familia, eee men de visitas, etc. Decisiones de este tipo no deben ser tomadas por los hijos; ~ completar el divorcio emocional; = ayudar a los hijos a tener y expresar Ia diferente gama de sentimientos que les provocan los padres biolégicos y los padrastros (Carter y McGoldrick, 1989); modificar las creencias, atribuciones y expectativas disfuncio- nales; = mejorar las habilidades de la familia en comunicacién, solu- cion de problemas y negociacion (Leslie y Epstein, 1988), Estrategias: Carter y McGoldrick (1989) recomiendan tratar estas familias observando las siguientes orientaciones: = levantar un genograma de, al menos, tres generaciones y obtener informacién de los matrimonios previos antes de abordar el problema ‘que motiva la consulta; ~ tener en cuenta las dificultades que generan los siguientes proble- mas: (a) las diferentes partes de familias que se unen en una nueva pueden estar en distintas etapas evolutivas; (b) el rol emocional de las mnnujeres en las familias debe ser tenido en cuenta a Ia hora de evaluar sus ‘speciales dificultades para incorporarse a una familia reconstituida y (¢) el tratar de mantener el mito de la familia perfecta; advertir a las familias que es preciso que cumplimenten los pre~208 “TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, rrequisitos necesarios para formar una nueva familia antes de dar el paso de constituirla (por ejemplo, deben admitir que la relacién padrastro- hijastro tarda un cierto tiempo en desarrollarse, tiempo que han de respetar sin presionar innecesariamente); ayudar a las familias a tener paciencia y tolerar durante un cierto mpo la ambigiiedad sin «sobreactuars, aceptando las respuestas nega- fas de los nuevos hijos, sus lealtades divididas, los sentimientos de culpa, ete = incluir al nuevo esposo en aquellas entrevistas (al menos en las primeras) cuyo objetivo sea mejorar las relaciones del otro esposo con su = Ios calificativos de sloco(a)» que se aplican a las «exparejas> no deben aceptarse sin mas; ~~ en los casos en que el nuevo matrimonio pone fin a una relacién estrecha entre un padre(madre) y el hijo del matrimonio previo, los sentimientos de pérdida son intensos y han de tratarse; en estos casos la formacién de un nuevo sistema familiar Ilevaré mas tiempo; ~ si quien presenta el problema es el hijo hay que tratar de implicar cn la terapia a todos los padres y padrastros tan pronto como sea posible. Las entrevistas en este caso se orientan hacia la cooperacién en el manejo de la conducta del hijo, no se permite la discusién de problemas maritales; ~ sil sintoma tiene que ver con problemas de conducta de! hijo, el padre biolégico debe ser el que tome el control de la situacién, por lo menos temporalmente, Si el problema continuara puede entrenarse al padre biologico para crear un espacio que pueda ocupar el nuevo esposo a titulo de esposo, se les advierte que es posible que transcurran afios antes de que el esposo sea percibido como padre. En casos de adolescen: tes este cambio puede no darse nunca; ~ cuando, de pronto, los padres deciden nuevos arreglos en la custo- dia, regimen de vishas, pensiones, etc., cl terapeuta debe investigar la xagenda ocultay que pueden esconder tales movimientos; “= tan pronto como sea posible ha de incluirse el trabajo con las familias de origen. Evaluacién y procedimiento: Pittman (1987) sintetiza en siete las reas de problematicidad de las familias reconstituidas: 1. Uno de los padres biologicos esta fuera del hogar mientras que un adulto del mismo sexo (que no es el padre biologico) esta dentro, 2. La mayoria de los hijos de las familias reconstituidas lo son de dos hogares. 3. La definicion de los roles de los padrastros no solo esté muy pobremente definida desde el punto de vista social, sino que ademas se ve afectada por un cierto estereotipo negativo. 4. Se necesita una mayor tolerancia de la diversidad en estas fami: PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 209 lias, ya que las historias de las que provienen los distintos miembros son diferentes. 5. Las relaciones dentro de Ia nueva familia necesitan ser «proba- dass; no se es hermano, hijo o padre mientras no se compruebe hasta qué punto tales lazos no lo son nominalmente. 6. Las familias reconstituidas tienen familias extensas cuyos roles estén atin menos definidos socialmente y para los que no hay ni siquiera, estereotipos negatives. Lo cual no obsta contra el hecho de que los hijos tengan dos pares mas de abuelos. 7. Los arreglos econémicos requieren un costo emocional adicio- nal, El terapeuta ha de tener presente que cualquier tipo de acuerdos, por extrafios que parezcan, son posibles en estas familias. Los problemas mas frecuentes son los siguientes: 1. Intrusiones del ex-esposo: los contactos con el padre biolbgi- co se producen por la custodia de los hijos, por pensiones o por lazos con los parientes politicos. Dicho contacto puede vivirse como ame- nazante, 0 por lo menos como desconcertante. Para €l nuevo esposo resulta siempre molesto e inevitablemente le provoca celos. Se crea un patron de protestas muy caracteristico: la nueva esposa se queja porque su marido se preocupa excesivamente por su ex-mujer (por- gue no cuida bien a los hijos, dilapida el dinero de la pensién, etc.); mientras que, por su parte, el nuevo marido, puede quejarse de que su nueva esposa no hace més que lamentarse de que (y en ese sentido recordar) su ex-marido no cumple con la custodia de los hijos, © que los enfrenta a ella, etc. Los antiguos esposos no pueden ser ni amigos, ni pelearse con auténtica libertad, tienen que mante- nerse a una distancia cauta. En el peor de los casos ambos pueden prolongar tanto las situaciones de enfrentamiento como las de de- pendencia en caso de necesidad de uno de ellos. 2. Amenazas a la continuidad del matrimonio: uno 0 ambos esposos han abandonado o han sido abandonados en un matrimoni previo, en este contexto las amenazas de divorcio suenan mas reales. 3. Disputas por las finanzas: las personas que han estado previa- mente divorciadas suelen mantener cuentas separadas. Los arreglos de dinero suelen ser idiosincraticos con profusion de extrafias ma- niobras derivadas de la necesidad de salvaguardar a los hijos y de seguir cobrando la pensién del ex-conyuge. 4. Salidas y entradas de los hijos: los hijos de padres divorciados pueden tener dos o mas hogares, y pueden sentirse incompletos en210 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR los dos. El pasar los fines de semana en otro hogar suele producir disrupciones en sus amistades y en su ritmo de vida, Resulta, igual- mente, frecuente que los hijos se conviertan en los informadores, para ambos padres, de lo que hace el otro. EI padre no custodio suele ser laxo en sus visitas y estar 0 no con el(los) hijo(s) segiin su conveniencia ~y no la conveniencia del(los) hijo(s). Los adolescentes pueden chantajear al padre custodio amenazin- dole con que se marcharén con el otro padre si no consiguen determinados privilegios. 5. Autoridades diferentes con diferentes hijos: los hijos tienen que observar reglas que pueden ser distintas segin el matrimonio del que provengan. Si amenazan con marcharse con el otro padre pueden ganar un cierto control sobre las reglas. Otro tema es cémo el nuevo padre debe ejercer la autoridad sobre el hijo previo de su cényuge. Es mejor aconsejarle que no trate, de momento, de eje 6 co. Durante un cierto tiempo ha de colocarse a disposicién del sin forzar el contacto, permitiendo que vaya creéndose una relacion. En esta etapa el padre biolégico debe llevar el control y la disciplina hasta que al nuevo padre le sea posible ganar algo del papel. A veces nunca llega a conseguirse un control completo, 6. Realidades financieras diferentes para diferentes hijos de una isma familia: las diferencias provienen de los acuerdos econmi- cos a los que se Ileg6 en el matrimonio previo, de suerte que en la misma familia los hijos del anterior matrimonio pueden tener un status econémico y acceder a determinados privilegios (estudios, viajes, deportes, etc.) a los que el resto de los hermanastros no pueden acceder, lo que obviamente causa una gran desigualdad. Si los nuevos padres tratan de poner fin a la desigualdad, pueden provocar tensiones si los hijos del matrimonio anterior reclaman los derechos que legalmente poscen, 7. Celos de los padres por las lealtades de los hijos: el padre custodio puede ver la amistad del(los) hijo(s) con el otro padre como una deslealtad hacia él(ella) y reaccionar en consecuencia 8. Pérdida de las barreras sexuales: segiin algunos expertos el tabui del incesto es menos acusado en las familias reconstituidas. Los adolescentes provenientes de distintas familias pueden sentir muy poco este tabui y salir juntos abiertamente. 9. Diferentes relaciones de los abuelos con diferentes «tipos» de nietos: si los abuelos no tenian nietos, encontrarse de pronto con ellos puede funcionar. Pero si tienen dos tipos de nietos: los «reales» PROGRAMAS DE TRATAMIENTO - 2 y los eadquiridos» es muy posible que hagan mas distinciones que las que ya hacen los padres acentuando la situacién de desigualdad. 10. El mito de la familia instanténea (Colapinto, 1987); uno de los problemas frecuentes en las familias reconstituidas es el de mar- char a distintas velocidades. Generalmente los hijos van més lentos que los padres en la constitucién de sus relaciones mutuas y con el nuevo padre. La explicacién resulta simple: con frecuencia los pa- dres han ido creando su vinculo sin que los hijos de ambos tuvieran una conciencia clara de la importancia de la nueva relacién. Poco menos que sibitamente, un dia se encuentran con que tienen un padre (o una madre) nuevo(a) a los que, en virtud de su status, deben lun cierto reconocimiento, amor, respeto, obediencia, etc. Sin em- bargo, tanto este proceso como el de creacion de vinculos, requieren su tiempo. Lo contrario es forzar unas relaciones que, basadas en el desconocimiento mutuo, sélo pueden ser ficticias. No porque varias personas estén juntas forman una familia, no hay nada parecido a lo ‘que Colapinto (1987) denomina la familia instanténea. Una de las maneras de sincronizar las dos partes de la familia es hacer a los hijos participes de la historia de cémo se Ileg6 a la nueva pareja, De esta forma se crea una comunidad basada en los conoci: ientos, valores y creencias comunes (la tradicién, el mito familiar) que en las familias enormales» se construye a partir del tiempo (que es el mismo para todos) que pasan juntos. 11. Cambios estructurales: la unién de dos familias da lugar a profundas alteraciones en el esquema de poder de los hijos entre si y de los hijos con los padres. Los hijos sufren la pérdida de la relacion privilegiada que previamente tenian con sus padres biolégicos, aho- ra tienen que compartirlo no sélo con otro adulto sino también con otros «hermanos». Ademds sus relaciones de poder dentro de los hermanos, que estaban antes de la unién bien establecidas, sufren, en ocasiones, una profunda alteracién: asi el hermano mayor que gozaba de los privilegios de tal, en la nueva familia puede perder toda relevancia y quedar relegado a un puesto intermedio anénimo. El pequeno, mimado igualmente por su posicién, puede contemplar muerto de rabia, como el hermanito que nace, y que ademas ostenta la legitimidad de ser el tinico que verdaderamente es de la nueva familia, le despoja de todas las atenciones. Leslie y Epstein (1988) proponen un plan de trabajo que abarca dos frentes: 1, Modificacién de las cogniciones disfuncionales, su tratamiento puede adoptar los recursos propios de Ia terapia cognitiva:212 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, 4) creencias falsas, del tipo «si un hijo quiere al padre no custodio, no puede, al mismo tiempo, querer al custodio». Debido a que los miem- bros de estas familias tienen origenes diferentes, resulta frecuente en- contrar conflictos entre los distintos tipos de creencias y valores que sos tienen. ‘Tratamiento: andlisis logico de la creencia, examen de la evidencia sobre la que se apoya, estimacién de las ventajas y desventajas que implica la creencia, construccién de una nueva y test de realidad del funcionamiento de la nueva creencia; +b) _atribuciones negativas: del tipo, «visita més a su padre porque le da més regalos y caprichos de los que yo le doy». Son especialmente perjudiciales para las relaciones familiares aquellas atribuciones que se hacen a rasgos de personalidad estables, a intenciones maliciosas y a caracteristicas negativas en general. Tratamiento: busqueda de explicaciones (atribuciones alternativas), re-definiciones, estimacién de la evidencia en la que descansan las atri- buciones y test de realidad tanto de las atribuciones antiguas como de las nuevas que se pudieran crear; ©). expectativas irreales: por ejemplo, la ya mencionada de la familia instanténea, Expectativas que fuerzan los tiempos de acoplamiento fami- liar y las relaciones en su seno. Las entrevistas con toda la familia son especialmente adecuadas para identificarlas y modificarlas. Tratamiento: anilisis légico de la expectativa, evidencias que las apoyan y test de realidad. 2. Modificacién de los problemas conductuales: se utilizan los entre- namientos en comunicacién, solucion de problemas y negociacién. Los procedimientos no difieren en nada de los clasicos, dinicamente es nece- sario adaptarlos a las especiales caracteristicas de las familias reconsti- tuidas. Junto con estos entrenamientos se ensefian, igualmente, habilida- des relacionadas con las funciones parentales, con el manejo del tiempo (cl vivir en dos hogares planiea problemas severos de agenda) y con la construceién de relaciones con la parte nueva de la familia, 4, Programas psicoeducativos: uno de los ultimos desarro- os de la Terapia Familiar son, precisamente, los programas psi coeducativos. La linea trazada por esta modalidad de terapia es la claridad conceptual, posibilidad de aplicacién institucional, mo: delos de tratamientos breves bien sistematizados y focalizados en unos cuantos problemas bien definidos. Es lo mas cercano que la Terapia Familiar ha creado a la Modificacién de Conducta, de ella parece haber heredado la claridad, la sistematicidad, la evaluacién cientifica y la necesidad de informar a los clientes de forma ex- haustiva del problema que les lleva a terapia, afiadiendo un espiri- tu abierto a la innovacién (sin dogmatismos) y la imaginacién. tsa cee PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 213 Alguien, en algiin momento, tendré que definir el papel de la imaginacién en la psicoterapia, 1. Programa de tratamiento de la esquizofrenia Objetivos — reintegrar al esquizofrénico a un funcionamiento lo mas nor- mal posible (no se ponen limites al grado de recuperacion, se ambi- ciona el mayor grado de reintegracién social posible) con el menor numero de recaidas; = informar a la familia de lo que implica el trastorno psicético y su papel para ayudar al paciente. Justificacién: son los estudios empiricos sobre el estilo afectivo y emocion expresada en las familias de los esquizofrénicos, los que han inspirado el programa. Se caracterizan esas familias por poser un estilo afectivo negativo (criticas, induccién de culpa, intrusién y falta de apoyos positivos) y un alto grado de expresividad emocional (actitud critica, sobreimplicacién y hostilidad de unos miembros hacia otros). Cuando las familias puntiian alto en ambas variables, las posibilidades de recaidas del paciente son mayores. Estos datos junto con las estadisticas de eficacia que se recogen en la tabla 1, constituyen la base empirica en la que se asienta el programa. Tabla 1. Tasas de recaidas en el seguimiento al ato y a los dos afios de pacientes esquizofrénicos tratados con distintas formas de terapia. (Euente: Anderson et al., 1986; pag. $78.) RECAIDAS Primer afio ‘Segundo afto TEP: 19% TFP: 25% EHS: 21% EHS: 35% COM: 0% COM: 22% TIA: 36% TIA: 57% ‘TEP: Terapia Familiar Psicoeducativa EHS: Entrenamiento en Habilidades Sociales COM: Entrenamiento en Comunicacién TIA: Terapia Individual de Apoyo214 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Estrategias = informar exhaustivamente a las familias de qué es la esquizo- frenia, su curso, pronéstico, métodos de tratamiento y papel que pueden desempefar en el tratamiento; = enfriar el clima emocional, lo que redunda en una disminu- cién del estrés del paciente; = programar su reinsercién social, exigiéndole que comience a ordenar su vida partiendo del cuidado personal y un horario adecua- do hasta reintegrarse a los estudios o al trabajo; = apoyar la medicacién con neurolépticos (reduce la tasa de recaidas de forma importante). Procedimiento y téenicas de intervencién: el programa se desarro- Ia en tres etapas: 1. Creacién de la relacién: durante esta etapa el paciente toda via permanece ingresado en el hospital. Son metas de esta fase las, siguientes: creacion de una relacion de trabajo, identificar aquellos problemas que aumentan el estrés familiar y del paciente, identificar los recursos familiares y las formas de tratar el problema que la familia ha desarrollado, enfatizar los recursos de la familia y estable- cer, mediante contrato, las reglas y expectativas del tratamiento. El terapeuta ha de observar las siguientes lineas de actuacion: — estar disponible inmediatamente; = centrarse en la crisis presente; = evitar tratar a la familia como si todos fueran pacientes; = evaluar las fuentes de posible apoyo y estrés familiar; = preparar el contrato de trabajo; = solidificar Ia relacién de la familia con la terapia; ~ revisar el curso de la enfermedad y su tratamiento; = desconectar Ia etiologia del tratamiento; — ser el representante de la familia ante la institucién; = conectar, de forma positiva, con el paciente aunque esté reclui- do en la institucién: = preparar al paciente y a la familia para el trabajo en equipo. ‘Se han de evaluar inicialmente las areas que aparecen reflejadas en el cuadro 22. 2, Seminario sobre la esquizofrenia: se trata de una serie de conferencias impartidas en un formato de Terapia Familiar Maltiple y que tienen un cardcter informativo. El seminario se realiza durante todo un dia. El paciente permanece todavia ingresado. cerca PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 215 Cuadro 22, Elementos de evaluacién y forma de evaluarlos. (Fuente: Anderson et al., 1986; pag. 34.) Evaluacion Parte I: Evaluacién de la crisis 1. Determinar la gravedad de la disfuncién del paciente. 2. Determinar el nivel de ansie- dad familiar. 3. Determinar el grado de ayuda profesional que necesita el paciente (medicacién, hospitalizacion, etc.) Parte 11: Evaluacion de Ia reaccién familiar a Ia enfermedad y trata miento 1. Determinar el nivel del impac to a largo plazo de la enfermedad sobre la vida familiar. 2. Determinar la respuesta de la familia a tratamientos pasados. Parte III: Evaluactén familiar ge- neral 1. Determinar los factores gene: rales que pueden contribuir al estrés familiar o que constituyen recursos ‘especiales en la manera de manejar Ia enfermedad: 4) historia; ») estructura; ©) patrones de comunicacién; d) momento del ciclo evolutivo: 2) relaciones familia-comunidad. 2. Determinar los factores de es tes familiar mas comunes y el grado de tolerancia familiar a dichos facto- Método de evaluacion Preguntar sobre los sintomas del pa ciente y su impacto en el funciona miento familiar. Preguntar sobre cOmo los familiares afrontan otras situaciones. Preguntar a la familia sobre neces dades y deseos percibidos desde el watamiento. Revisar el curso de Ia enfermedad. Revisar en detalle las experiencias terapéuticas pasadas, especialmente las negativas y la percepcion de la familia sobre su propia eficacia. Constrair un genograma familiar Explorar los patrones de relaciones considerando actividades y alianzas, ‘asi como los limites generaci Observar el estilo de comunicacién, incluidos los procesos de solucién de conflictos, mecanismos de retro- alimentacién (claridad de los mensa- jes, habilidad para escuchar, etc.) Preguntar a cada miembro de fa fa- milia sobre sus relaciones y contac- tos fuera de la familia, Preguntar sobre acontecimientos re- lentes y cambios tanto positivos ‘como negativos.216 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Quiz la mejor forma de dar una idea de lo que significa el seminario es resumir en un cuadro su horario de actividades. Cuadro 23. Seminario de informacién sobre la esquizofrenia (Fuente: Anderson et al., 1986; pag. 76.) = experiencia personal del paciente; i = experiencia social (desde el observador); ~ psicobiologia; 10,30-10,45: _pausa (café y discusién informal); 10,45-12,00: tratamiento de la esquizofrenia; = medicacién anti-psicética: + cémo funciona; + por qué se necesita; + impacto y resultados; + efectos secundarios; ~ tratamientos psicosociales: + efectos; + otros tratamientos y técnicas; 12,00-1,00: = comida y discusion informal; 1,00-3,30: ~ familia y esquizofrenia: + necesidades del paciente; + necesidades de la familia; + reacciones familiares a la enfermedad: ~ problemas que enfrentan tanto las familias como los pacientes; = qué pueden hacer las familias para ayudar: + revision de expectativas; + crear barreras a la sobreestimula: + establecer limites; + ignorar selectivamente ciertas conductas; + mantener una comunicacién simple: + mantener y apoyar la medicacién; + normalizar las rutinas de Ia familia; reconocer las sefiales de peticién de ayud: utilizacion de profesionales; 3,30-4,00: preguntas sobre problemas especiticos; ~ interaecion informal PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ar Como puede comprobarse la informacién no es, en absolut banal (ellos en realidad lo llaman Seminario de Habilidades de Si pervivencia, lo que resulta todavia mas elocuente). La necesidad de tuna abundante informacion, como parte de la definicién del contex- to, es uno de los rasgos distintivos de todos los programas psicoedu- cativos y en ello proceden de forma idéntica a la Modificacion de Conducta. Las razones parecen ser tres: la mera informacién disuel- ve muchos temores que la familia pudiera tener. El formato de ‘Terapia Familiar Multiple (varias familias concurriendo a la misma sesién) potencia ain mas este efecto: cosas que una familia no se atreve a preguntar son planteadas por otra. Tener una informacion rigurosa y abundante facilita el compromiso con Ia terapia. Siendo éste uno de los problemas con las familias de psicéticos, se compren- de su beneficio. Finalmente, la informacion fomenta una postura realista de la familia frente al esquizofrénico en lo que se refiere a lo que pueden esperar y pedirle. ‘A notar que los autores manejan una concepcién biologicista de la esquizofrenia (de ahi que empleen el término «enfermedad» para referirse a ella). Con independencia de que resulte asi o no, el programa constituye un brillante ejemplo de como el profesional que utiliza unicamente recursos psicologicos potencia, cifras en la ‘mano, el tratamiento de este tipo de trastornos, 3, Reinsercién: tiene lugar una vez. que el esquizofrénico ha sido dado de alta. Se comienza un tratamiento con sesiones cada dos semanas, con posibilidad de acortar el intervalo en caso de crisis y estando disponible para contactos por teléfono. ‘Se emplea el mismo modelo de entrevista resefiado para el pro- grama de tratamiento para nifios y adolescentes. A la sesion concu rre toda la familia, aunque, ocasionalmente, puede convocarse un solo miembro o varios. La entrevista discurre con el siguiente forma- to: contacto social, discusion de tareas asignadas, solucion de los problemas inducidos por la tarea (si es que se plantea tal cosa) y asignacién de nuevas tareas. Se procede, por lo tanto, mediante tareas directas cuyo problema fundamental estriba en qué hacer cuando se incumplen. El traba- jo de persuadir para que se cumplan ocupa gran parte del esfuerzo del terapeuta. Lo cierto es que el seminario debe funcionar como tun poderoso motivador de la cooperacién, obviando no pocas resis- tencias. El contenido de la entrevista gira en torno a unos cuantos temas {que son los basicos en estos tratamientos: = signos prodrémicos del trastorno; — estrategias para poder vivir todos juntos;218 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR — medicacién: su importancia; ~ asuncién de responsabilidades por parte del paciente: se trata, como hemos dicho, de que el esquizofrénico comience a cuidar de si mismo, a observar un horario normal, a reintegrarse al mundo de los estudios o del trabajo. Gran parte de la terapia se consume en empujar a la familia en esta direccién. Por momentos la situacién puede complicarse mucho por las resistencias del esquizofrénico a moverse en un sentido productivo, ello puede elevar peligrosa y considerablemente el nivel de enfrentamiento y de criticas (alta expresividad emocional). Hay que convencer a los padres y al resto de la familia que pueden pedir de una manera firme (exigir) sin que suene a critica: firmeza sin agresividad, que la exigencia suene como derivada de la propia naturaleza de Ja situacién. Por supuesto, el terapeuta debe observar con respecto a la familia la misma actitud. A este tipo de habilidad nos hemos referido antes cuando afirmabamos que con familias que colaboran con el terapeuta no haciendo lo que se les pide, debe uno operar como un muro de cordialidad; = establecimiento de limites generacionales; = limites interpersonales (que cada cual hable en su nombre, por ejemplo); — limites familia/comunidad; — conductas peligrosas: su manejo; otros problemas familiares; tomas que no remiten; = resistencias. Si el lector compara este programa con el de Mara Selvini de prescripciones invariables y con el cuadro 5, seguramente se pregun- tara cémo es posible que ambos se apliquen a un mismo problema Ciertamente puede pensarse que no existe forma de conciliarlos, y asi debié entenderlo Anderson en una célebre y virulenta polémica con Mara Selvini (1986). Tampoco es necesario acercarse a ambos con espiritu de conciliacién porque ambos parecen estar disefiados para circunstancias completamente distintas de un mismo proble- ma: uno esta pensado para un contexto asistencial pablico, el otro para un ambito privado. Uno entiende que las familias serdin colabo- radoras, el otro entiende que no lo seran, y no se trata de un problema de muestra o de mala suerte, ef hecho de que los pacientes de la italiana acudan a Milin como el tiltimo recurso significa que Hevan muchos afios de evolucién y que serian lo que lamamos un enfermo crénico, lo que significa muchos tratamientos previos fraca- sados y por lo tanto la historia de una nula colaboracion (por la raz6n que sea). Lo cierto es que cabe pensar que en situaciones de PROGRAMAS DE TRATAMIENTO a0 no colaboracién quizés hay que abandonar los métodos directos, 0 bien tener unas dotes de persuasién poco corrientes, Mucha de la Terapia Familiar piensa de esta forma: los métodos paraddjicos de- ben reservarse para las situaciones de no colaboracién. El problema ces que estos métodos exigen habilidades terapéuticas considerables, quiza fuera del alcance de muchos profesionales, primero porque tales habilidades son dificiles de definir y mas de ensefiar y segundo porque aunque se pudieran ensefiar probablemente algunos terapeu- {as encontrarian reparos de indole personal para su utilizacion. 2. Programa para la rehabilitacién psicosocial de enfermos fisi- cos érénicos: (Gonzalez, Steinglass y Reiss, 1987) es éste un progra- ma cuyo objetivo es el tratamiento de las repercusiones de la enter: medad fisica en Ia familia. Se trata, igualmente, de otra de las areas de desarrollo de la Terapia Familiar y, de nuevo, supone un brillan- te ejemplo de colaboracién interdisciplinar. El programa consta de ocho entrevistas altamente estructuradas, una por semana, en un formato de Terapia Familiar Maltiple (4 familias minimo, 8 mé- ximo). Objetivos = informar a las familias sobre el estrés generado por las enfer- medades crénicas; ~ posibilitar la revision de sus estrategias de afrontamiento de la enfermedad; = examinar el impacto de la enfermedad cronica en la vida emocional familiar y evaluar los diferentes estilos emocionales de respuesta a Ia enfermedad, Justificacién: el impacto de la enfermedad crénica en las familias es poderoso, moldedndolas de acuerdo a las siguientes caracteristi- ‘cas: las necesidades de la familia se someten a las del paciente con lo que suele crecer la frustracién y el estrés; se desarrollan coaliciones y exclusiones emocionales como respuesta a la enfermedad; las familias se adhieren a esos patrones rigidos, encontrando muy dificil reajustarlos, aunque sean muy disfuncionales. En parte, esa rigi- dez se mantiene por el relativo aislamiento que terminan por desa- rrollar. Las familias sometidas a este tipo de estrés observan las siguientes formas de respuesta a la enfermedad: — la mayoria desarrollan sus patrones de respuesta en momentos tempranos de la enfermedad y en fases agudas, después son reluc-220 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR tantes a cambiarlos. Viven el cambio como una amenaza a su esta: bilidad; ~ suelen ser conscientes de la contrariedad, culpa, resentimiento € impotencia que genera la enfermedad, pero entienden que su expresion es incompatible con la condicién médica del paciente y con la estabilidad de la familia; = no suelen hablar entre si de la enfermedad, ni tampoco del impacto que esta teniendo en ellos; — la mayoria informan de haber tenido malas experiencias con alguna parte del sistema médico, razén por la cual no es conveniente que el programa de tratamiento se lleve por el mismo equipo de profesionales que trata al enfermo; — se sienten cuestionados cuando se les ofrece ayuda psicolégica porque suponen que ello implica que estan haciendo algo de forma incorrecta; = no suelen encontrar tiempo para hablar de los problemas relacionados con la enfermedad, especialmente si tienen hijos ado- lescentes. Parece, pues, justificada la intervencién psicolégica en un medio tan problematizado. Sus presupuestos serian los siguientes: el estrés, generado por la enfermedad debe expresarse, las formulas de afron- tamiento familiar de la enfermedad deben revisarse, el examen del estrés y de las estrategias de afrontamiento debe hacerse en un. ambiente que excluya la culpabilizacién. El programa no trata de dar soluciones a las dificultades para manejar la enfermedad, ni ensefiar técnicas de solucién de problemas que eviten cometer errores. Se trata de crear un espacio donde puedan discutirse actitudes, senti- mientos y patrones de afrontamiento, compartiendo perspectivas y estrategias con otras familias. Estrategia de intervencién: discusién planificada, en un formato de Terapia Familiar Multiple, del estrés y de las formulas de afronta- miento que utilizan para combatirlo. La estrategia de hablar de los problemas se basa en dos efectos de probada eficacia que, segun la literatura cientifica, s6lo ofrece el contexto grupal: universalidad (es decir, el abreaccién que mi problema es comin a muchas otras personas) y la abreaccién (liberacion de la componente emocional que gravita sobre determinados problemas). Ocasionalmente se util zan tareas para casa. Procedimiento y técnicas de intervencién: el programa se articula cen tres fases, cada una de las cuales tiene objetivos distintos. Es de gran importancia el tipo de entrevista que se utiliza, pues esta alta: mente estructurada y varia poco de una fase a otra. Su esquema habitual seria el siguiente: [PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 221 1) pre-sesign: planificacién de la entrevista, resumen de las caracte- risticas de las familias en términos de identidad familiar (rutinas, planes yy prioridades propios de cada familia) y de estilos de afrontar la enferme- dad; )_ sesion propiamente dicha con las siguientes partes: ~ las familias expresan sus impresiones sobre la ultima entrevista (15, minutos); = uno de los terapeutas resume los puntos de vista anteriores (5 mi nutes); = discusién del grupo interno (25 minutos); = respuesta del grupo externo (25 minutos), al final de las respuestas del grupo externo se organiza una discusion general entre el grupo interno y el externo; = resumen de las discusiones por uno de los directores y avisos para la siguiente entrevista (si los hubiere, 15 minutos). Las fases del programa son las siguientes: 1+ fase, componente educativo: se despliega en las tres primeras entrevistas, el objetivo es educar (informar) a las familias sobre el estrés generado por la enfermedad crénica. La entrevista utiliza un formato de grupo-dentro-del-grupo. Uno interno con uno de los directores,' grupo en el que se trabaja un tema, y otro externo con el otro director, que tiene como misién observar y, en un segundo momento, comentar sus observaciones y discutirlas con el grupo interno. La funcion del terapeuta durante esta fase es identificar roles analogos, desde el mas obvio, el de enfermo, a otros como el de cuidador, el mas ajeno, etc La informacion se organiza en torno a varias metaforas: la identi- dad familiar (aquellas caracteristicas de las que las familias se sien- ten especialmente orgullosas), rituales familiares, rutinas y priorida- des a mantener. En concreto las entrevistas discurren de la siguiente manera: — 1+ entrevista: grupo interno, los enfermos; ~ 2+ entrevista: grupo interno, un miembro «sano»; ~ 34 entrevista: informacién a cargo de uno de los directores sobre: la necesidad de encontrar un lugar en la familia para la enfermedad, la identidad familiar (cada familia responde de forma diferente a ia enfermedad) y las rutinas, planes y prioridades fami- liares 1, Terminologia de los autores.222 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR 2. fase, componente problemas familiares: se le dedican las tres entrevistas siguientes, Su objetivo es posibilitar la revision de las estrategias de afrontamiento de la enfermedad. Se utiliza, de nuevo, tl formato de entrevista de grupo-dentro-del grupo. En este caso el ‘grupo interno Io componen todos los miembros de una misma familia, discutiéndose en su seno un tema relevante (rutina, plan o prioridad) que ha sido afectado por la enfermedad o al que, incluso, hayan tenido que renunciar. La discusién se centra en encontrar el significado de esa rutina, plan o prioridad para todos y en hallar formas alternativas de manejar la situacién. La informacién se cana: liza y vincula, esta vez, en torno a los siguientes topicos: mantener la enfermedad en su lugar, identificar los recursos familiares y preser- var las prioridades. : La discusién se organiza de la siguiente forma: 1. Se pide a cada familia que describan cules son sus priorida- des, planes o rutinas (15 minutos). 3) Una de ellas sale voluntaria para explicar uno de sus proble- mas y elaborar su significado (20 minutos). 3. El grupo externo responde centrandose en el significado y en fas soluciones alternativas (en este orden) (20 minutos). 4. Discusion general centrada en las soluciones alternativas (15 minutos), 5. Uno de los directores resume lo que se ha discutido (5 minu- tos), En las dos ultimas entrevistas se permite al grupo interno respon- der a las observaciones del grupo externo, sin tener que guardar su turno, 3 fase, componente afectivo: corresponde a las dos sesiones finales. En ellas se examina el impacto de la enfermedad crénica en la vida emocional familiar y se evalian los diferentes estilos emocio- nales de responder a la enfermedad = 72 entrevista: el grupo interno lo componen miembros de distintas familias, discuten la forma en que se expresan y se experi mentan los sentimientos en sus familias y si dichas formas influyen 0 son influidas por la enfermedad. “8. entrevista: su formato difiere de las anteriores. El grupo entero discute sobre la enfermedad, sus repercusiones emocionales y las formas de manejar esos sentimientos. La discusién se centra, asimismo, en la evaluacién de las distintas alternativas para manejar los sentimientos y en la finalizacién de la experiencia, Se recoge una impresion general del programa; aspectos especificos que funciona PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 223 ron bien y expresién de los sentimientos y pensamientos que provo- cael finde las entrevistas. La informacion recogida se pone en Felacion con los distintos estilos emocionales que las familias han (reado como consecuencia de la enfermedad crénica. Desde el punto de vista de Ia intervencidn el programa es una mezela afortunada de técnicas de grupo y de Terapia Familiar. De las primeras aprovecha los beneficios de la discusion grupal mediante eeunde las mas inteligentes programaciones de entrevista que puede uncontrarse en la literatura de la Psicoterapia: establecer dos grupos, ghe interno y otro externo, obligando a hablar a uno y a que el otro sESache. La riqueza de puntos de vista (y por consiguiente la posibili- Gad de que el entramado emocional en torno a Ia enfermedad quede expresacio) se asegura haciendo que en el grupo interno participen personas de distintas familias. Se controlan las presuntas maniobras Fefensivas del resto obligandoles a permanecer en silencio ya res: ponder s6lo cuando han escuchado todo, Indicaciones: toda clase de pacientes fisicos que o bien hayan llegadoa la condicion de crénicos o bien tengan un tipo de enferme- dad que atraviese una larga condicion crOnica. Se excluyen pacien. es cn fase terminal y pacientes mentales. Se recomienda que los {grupos sean heterogéneos en cuanto a la enfermedad y homogeneos fn cuanto a la gravedad de las enfermedades. Habitidades requeridas: el profesional debe observar una actitud exenta de juicios criticos, culpabilizaciones y de proteccionismo. Debe mostrar interés y respeto. Entre sus habilidades han de estar saber animar la discusion de los grapos (mediante restimenes, preguntas, dirigiendo la toma de palabra, etc.) y poner en relacién la informacién que la familia va Gportando con los objetives planteados en cada entrevista, 5. Programas para familias alcohélicas y violencia familiar: se trata de dos problemas que suelen aparecer juntos, razén por la gual hemos optado por presentarlos dentro de un mismo epigrafe. "Ademas de los programas que vamos a desarrollar, también pue de utilizarse el procedimiento general que hemos descrito en la primera parte del libro. Para estos dos problemas aconsejamos que Pitematicamente se evalien la secuencia sintomatica relacionada fon el ciclo de ingesta de alcohol y con la forma de producirse la agresion, respectivamente 1. Programa para el tratamiento de familias alcohélicas Alcoholismo y familia: puesto que el alcoholismo del joven, del224 ‘TECNICAS ¥ PROGRAMAS FN TERAPIA FAMILIAR adulto y del anciano, presentan perfiles y problemas muy diferentes, la adopcién, para su estudio, de un punto de vista basado en el ciclo evolutivo parece especialmente pertinente (Krestan y Bepko, 1989). 1, Eladulto en vias de emancipacién en una familia alcohdlica: la tarea en este momento evolutivo es la diferenciacién de la familia de origen, la presencia del alcohol en cualquier parte de la fa- milia dificulta esta diferenciacién. Limites familiares o muy rigidos 0 muy difusos, roles invertidos 0 inapropiados (singularmente la division en sobre-responsable ¢ irres- ponsable), tridngulos disfuncionales que cambian seguin el paciente esté bebido o no, aislamiento social y de Ia familia de origen, secre- tismo en torno al problema, configuran el marco dentro del cual crecen los hijos de una familia alcohlica y en el que deben diferen- ciarse. Las alternativas que suelen tomar son las siguientes: (a) pueden hacerse ellos mismos alcohdlicos (0 drogodependientes), asumiendo una pseudodiferenciacién; (b) pueden perpetuar su rol de «sobre-responsables» casindose con alguien que también sea alcohélico y (c) pueden cortar completamente los lazos que les unen a sus familias. El tratamiento del joven que crece dentro de una familia aleohdli- ca debe seguir dos lineas: ayudarles a experimentar y expresar los sentimientos que les provoca pertenecer a una familia alcoholica (Krestan y Bepko, 1989) y entrenarles en roles alternativos a los que han venido jugando tradicionalmente (sobre-responsable/irrespon- sable), animandoles a un mejor conocimiento de los roles y de la dindmica familiar. 2. La nueva pareja: el alcohol puede interferir con los procesos que se desarrollan en este momento: creacién de una distancia emocional éptima, definicion de limites intra- y extra-pareja, crea cion de roles y reglas del matrimonio. La relacién marital afectada por el alcoholismo se caracteriza por una intensa simetria, competitividad, un alto grado de dependencia abierta o encubierta y un extremado desequilibrio de roles (sobre- funcionamiento o infra-funcionamiento). La misma dinamica puede Hegar a desarrollarse en parejas con un hijo alcohdlico. ‘Tratamiento: la terapia de la pareja alcohélica ha de empezar por conseguir la abstinencia, después ha de hacerse ver al miembro que sobrefunciona que, a pesar de sus esfuerzos, no por ello consigue mejorar la situacién. Tiene que abandonar su sobre-funcionamiento. Finalmente, ha de ayudarse, una vez se abandon6 el alcohol, a que la pareja adquiera nuevos roles y habilidades que les permitan n intimidad y aumentar su capacidad para resolver conflictos. ayer 3. La pareja con hijos: el nacimiento de un hijo es un momento de estrés familiar que puede iniciar el ciclo alcoholico. Es frecuente que se remita a las familias a terapia por problemas de los hijos, como trastornos de conducta, escolares, maltrato, delin- cuencia, rechazo, etc. Problemas que coexisten con el alcoholism de uno de los padres. Una de las consecuencias mas tragicas del alcoholismo es que a los hijos se les roba su nifiez. Crea un clima de miedo, angustia, falta de confianza, culpa y tristeza. La dependencia normal del nifio no se puede satisfacer, pudiendo experimentar sentimientos de pérdida y pena crénicas. El abuso sexual (50%) y la violencia (69 %), suelen ser comunes en las familias de alcoholicos. A veces los nifios hacen un acting out, aunque también es frecuente que se conviertan en mentirosos, inhibidos y silenciosos, tratando de pasar inadvertidos en una familia que ha centrado su atencién en el alcohol, No parece haber diferencias entre el alcoholismo de la madre y del padre en lo que se refiere al dafio que puede producir en los hijos, al menos en los estudios de los que hoy disponemos. Tratamiento: cuando se presenta una familia con hijos para ser tratada han de observarse los siguientes pasos: a) previo a la abstinencia del padre bebedor se debe validar los sentimientos de eélera, miedo y pérdida que pueda(n) tener el(los) hijo(s) y animar al padre bebedor a que asuma un rol més responsa- ble, cuidando que no sean maltratados. Si el intento falla, se utilizard el fracaso para pedir la abstinencia del padre: b) despues de la abstinencia se han de ensefiar a los padres habilidades parentales y a reparar el dafo infligido, ayudar a la familia como un todo a reorganizar sus roles con las pérdidas y ganancias que ello supone, y, finalmente, continuar reconociendo entimientos de rencor y de rabia aunque se nieguen. Ayudar a dar respuestas emocionales adecuadas sin necesidad de reglas rigidas. 4. La familia con adolescentes: es caracteristico de este periodo la emancipacién de los hijos y el cambio de toda la familia. Resulta comtin que problemas que han estado ocultos estallen en la adoles- cencia, Es el periodo en el que se acude a la terapia por el alcoholis- mo de uno de los padres. El alcoholismo del adolescente (que se da, frecuentemente, con el consumo de otras drogas) suele acompafar al de uno de los padres, si asi fuera han de tratarse conjuntamente.226 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR El alcoholismo de Ia hija suele ser més disruptivo que el del hijo por problemas adicionales como embarazos no deseados, promiscui- dad sexual, etc., problemas que son los que, muchas veces, hacen que la familia acuda a terapia ‘Tratamiento: las modalidades de terapias propuestas para el ado- lescente bebedor oscilan entre otorgarle toda la responsabilidad por lo que esta haciendo y responsabilizar a los padres, presionandoles para que tomen las riéndas del problema del hijo. La opcién por una U otra estrategia depende de la edad del adolescente y de Ia historia de intentos previos. Si la adiccién esta en sus comienzos debe optar se por responsabilizar a los padres. Muchos problemas que presenta el adolescente enmascaran problemas de los padres. Dichos proble- mas no deben tratarse sin reconocer el alcoholismo del sistema, lo que significa que se debera hablar de lo que el alcohol esta produ: ciendo en la familia. Después, y si se alcanza la sobriedad, se encara ri la necesidad de una reestructuracién de los roles familiares. 5. La familia con hijos en edad de emanciparse: se trata de una etapa de cambios muy profundos: emancipacién, pre-retiro, casa mientos, entrada de la familia politica, nietos, etc. Es el momento en que la pareja se encuentra de nuevo frente a frente con problemas pendientes que resolver que pueden obviarse por medio del alcohol, aunque es probable que exista ya una historia previa de problemas con la bebida. Existen diferencias entre sexos en el alcoholismo de estos mo: mentos. Las mujeres legan a él por problemas ginecolégicos (meno- pausia) y de otro tipo, como Ia marcha de un hijo, problemas marita- les, muerte del padre, depresién, etc., siendo abandonadas por sus maridos en mayor proporcion que los esposos alcohdlicos. Los espo- s03 de aleohdlieas rara vez buscan ayuda para sus mujeres, En Ja medida en que los roles de las mujeres y de los hombres estén cambiando es de esperar que esta situacion varie, 6. La familia en las tltimas etapas de la vida: las pérdidas son importantes en este momento. Pérdidas de status por jubilacién muertes de familiares y amigos, etc. Sin embargo, el problema mas grave es el aislamiento. El alcohol puede ser, de nuevo, un sustituto para resolver estos problemas. La bebida aisla mas al anciano y lo hace mas incapaz. Tratamiento: la forma de trabajar con los ancianos es reducir su aislamiento y ayudar a su familia a que le provea de contacto y apoyo. El problema es quién debe hacer qué, asi como tratar de finalizar los asuntos pendientes que puedan quedar entre los ancia- nos y sus hijos. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 227 La terapia en grupo, en la medida que combate el aislamiento, es un tipo de tratamiento muy adecuado para esta edad, Objetivos = conseguir que el alcohdlico deje de beber o, al menos, reduzea ingesta; = mejorar la relacién de pareja; ~ restaurar la autoridad del padre en el seno de la familia y, en general, conseguir restaurar su figura y resolver los problemas que el alcoholismo del padre haya causado en los hijos. Fstrategias ~ negociacién con la pareja y, en ocasiones, con la familia, de las contingencias que ayuden a dejar la bebida; ~ensenar al alcohélico a afrontar de forma distinta las situaciones de estrés generadas fuera de la familia (las de dentro se afrontan mediante una negociacién como dijimos en primer lugar). Metas a corto plazo ~ si el alcoholismo ha Hlegado a ser un problema para la familia es fundamental determinar el tipo de interaccién a que ha dado lugar para, en una fase posterior, corregirla. En estos casos es crucial conseguir la abstinencia. El terapeuta debe atender tanto a los pro- blemas que se plantean en la familia como a conseguir la abstinencia del alcohélico; — un tratamiento eficaz parece incluir los siguientes items: 4) educar a la familia sobre lo que supone el alcoholismo. La ia necesita corregir sus percepciones erréneas y romper sus ne- istema tanto como sea posible descubriendo hasta qué punto la bebida es un secreto y ayudando a que se discuta abier- tamente; ©) ayudar a la familia a comprender que es posible que el alcohol sea una respuesta a problemas especificos de sus miembros y de sus momentos evolutivos. Una evaluacién de la dindmica de la familia puede ser crucial a la hora de determinar el tipo de aconteci- mientos que ocurriran cuando se alcance la sobriedad. Evaluacién: desde el punto de vista del ciclo evolutivo la evalua- én del alcohélico debe incluir los siguientes items:228 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR 1, Etapa de la vida del individuo alcohélico. 2. En qué generacion se encuentra el alcohélico (abuelos, pa- dres 0 nietos) y qué estadio evolutivo (en las tres generaciones) se encuentra afectado. 3. Qué tiempo ha pasado desde el comienzo del alcoholismo y la peticion de ayuda, cuantas etapas del ciclo vital han pasado. 4. En qué estadio de alcoholismo se encuentra el alcobélico: ~ prodrémico: caracterizado por tolerancia al alcohol, preocupacion por la bebida, ulilizacion del alcohol por sus efectos, cambios de perso- nalidad después de la ingesta; = medio: ausencias, inhabilidad persistente para predecir las conduc tas relacionadas con el alcohol, ingesta solitaria, cambios pronunci de la personalidad, dependencia fisica y psicologica, sintomas de aisla miento, incremento de la racionalizacion y negacion del alcoholismo; eronico: pérdida de empleo, aislamiento social, problemas médi cos, deterioro moral y ético, pensamiento irracional, cambios extremos del afecto, miedos vagos, ansiedad, paranoia, baja tolerancia al alcohol, dorracheras frecuentes 6 constantes. 5. En qué fase de adaptacién al alcoholismo se encuentra la familia, Cuando quien bebe es el marido las respuestas «adaptativas» de la familia suelen ser las siguientes: relacién marital tensa junto con una minimizacién (o evitacién) de otros problemas no relacionados con el alcohol; ~ ineremento del aislamiento social de la familia. La interaccion familiar comienza a ser reactiva y a organizarse alrededor de la conducta aleohdlica: = la conducta de la familia sufre un cambio dramstico: pasan de intentar controlar al bebedor a tratar de aliviar la tension reinante. Los hijos pueden comenzar a exhibir conductas disfuncionales. Se producen intensas inducciones de culpa; "uno de los esposos comienza a desempefiar el rol de padre respon sable y el que bebe es declarado irresponsable. Fl «responsable» se hace con el control de la familia y toda la interaccion familiar se centra en tratar de minimizar las influencias negativas de la bebida. Si entonces el bebedor se vuelve sobrio revert los roles puede llegar a ser complicado;, ““evaluar hasta qué punto el alcoholismo de un miembro de la familia ha afectado a diferentes generaciones (sus hijos y Ia generacion precedente); — debe estarse alerta a las necesidades médicas del alcohdlico, Procedimiento y técnicas: el procedimiento que vamos a presen- tar tiene tres fases (O'Farrell, 1986): decision de mantenerse sobrio (abandono del alcohol); el cambio (6 meses de abstinencia) y mante- nimiento a largo plazo de la abstinencia. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 229 1. fase, decision de mantenerse sobrio: se trata de una fase en la que se ayuda al alcohélico a tomar la decision de dejar la bebida por un tiempo determinado. En la versin que proponemos, y aun reco- nociendo que es preciso que la decision la tome el alcohélico, utilizamos un formato de pareja. El punto de partida gira en torno a la pregunta sobre las circunstancias que tendrian que darse para tomar la decision de abandonar la bebida. En el cuadro 24 se detalla el procedimiento utilizado por el Johnson Institute (O'Farrell, 1987) para motivar la sobriedad. Cuadro 24. Procedimiento de Johnson Institute para la motivacién inicial de cambio del alcohslico. (Fuente: O'Farrell, 1986.) La meta final de este procedimiento es educar a la familia sobre el alcoholismo y conseguir que el alcohélico concurra al tratamiento. El procedimiento se desarrolla en 2-5 entrevistas: 114 entrevista: se trata de una sesién de Terapia Familiar miltiple. Tiene un caracter educativo y en ella se informa sobre los efectos del alcoholismo cen el que bebe y en la familia, 2 entrevista: se leva a cabo sélo con una familia tratdndose de conse- guir informacién sobre los problemas que tienen relacionados con el al- cohol, 3.” entrevista: es también una entrevista familiar. Se pide a cada miembro que haga una lista de las cualidades del alcohdlico cuando no esti bebido y otra sobre su conducta cuando lo esta, 42 entrevista (entrevista familiar): se trata de un ensayo de la entrevista de confrontacién en la que discutiran, como si el alcohélico estuviera presente, las estrategias para contrarrestar las excusas y coartadas del alco: holico. Se pide a la familia que primero presente la informacion positiva que tienen del alcohélico para reducir su defensividad y después las consecuen: cias negativas que sucederin si no cambia su conducta, 5.° entrevista: se lleva con el alcohélico presente, en ella se le confronta con la informacién sobre su comportamiento cuando esti sobrio y cuando std bebido. Lo que se hace observando las siguientes reglas: + en una atmésfera de cuidado y preocupacién por el alcohélico; + con una informacion objetiva y sobre el patrén que el aleohdlico exhibe durante sus episodios; + de una forma que no implique juicio alguno (no se permiten ni peleas ni sermones). La entrevista termina con la aceptacién del alcohélico de entrar en tratamiento (hospitalizacion, como paciente externo 0 acudiendo a AA 0 a cualquier otra modalidad) o bien con un rechazo total de230 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. 2. fase, el cambio: se parte de una evaluacién de la pareja en la que se incluyen los siguientes items: ~ historia del alcoholismo: que narran ambos cényuges por sepa rado; = cada esposo completa el Michigan Alcoholism Screening Test, que determina los habitos alcohélicos; = cada esposo completa varios tests que aportan informacién sobre su matrimonio (Test de Ajuste Marital, Inventario de Status Marital, Cues tionario de Ajuste Sexual); ‘se les graba la interaccién sobre una tarea para determinar sus habilidades de comunicacién. Una vez se completa la evaluacién los terapeutas se reinen con la pareja para discutir los resultados. En esta sesion se obtienen varios compromisos: no amenazarse de separacién, centrarse en el presen. te y futuro (no en el pasado), realizar las tareas para casa que s¢ les demande y se les da informacion sobre el tratamiento. Modalidad de entrevista: se tienen entre 10-15 entrevistas estruc- turadas, de 60-75 minutos, siendo el terapeuta el que establece la agenda de trabajo. La sesion comienza con la revision de las tareas, sigue con una revision de las habilidades practicadas en casa durante la semana y termina con la asignacién de nuevas tareas y la respuesta a preguntas que pudieran surgir. Las primeras sesiones se dedican a disminuir los sentimientos ¥ las interacciones ligadas al alcohol, asi como al incremento de intercambios positivos. Una ver. se ha estabilizado el cambio, la terapia se centra en prevenir las recaidas (3-6 meses). ‘Técnicas utilizadas: las téenicas en esta fase tienen dos finalids des: establecer un acuerdo claro y especifico entre el matrimonio sobre sus roles respectivos en el problema de la bebida y especificar los cambios conductuales necesarios para ayudar al propésito de mantenerse sobrio. Las mas frecuentes son las siguientes: = contrato de contingencias para la reduccién de la bebida abusi- va. El contrato, del tipo no beberé y ttt no me echarés la bronca, estipula una fuerte cantidad de dinero para quien lo viole; = contrato de Antabuse para promover la abstinencia: el alcoho: lico acepta tomar Antabuse mientras la esposa observa cémo lo hace; la esposa acepta registrar en el calendario los dias que lo toma, cesar de recordar el pasado alcohdlico del marido y de expresar miedo con respecto al futuro. El cuadro 25 recoge el modelo de contrato de Antabuse; [PROGRAMAS DE TRATAMIENTO . 231 Cuadro 25. Modelo de contrato de Antabuse. (Fuente: O'Farrell, 1986.) Con objeto de ayudar a (nombre del aleohdlico) a controlarse y a conse- guir una mayor tranquilidad con (agui el nombre de la esposa), su esposa (Aqui fos nombres de los dos esposos) acuerdan lo siguiente: Responsabilidades del esposo (aquf su nombre) 1, Tomar Antabuse cada dia antes de acostarse, 2. Dard gracias a la esposa por observar como toma el Antabuse, 3. Si fuera necesario, pedira a la esposa que no mencione su pasado alcohélico ni miedo alguno con respecto al futuro. 4. Conseguiré una nueva receta de Antabuse antes de que termine el frasco. Responsabilidades de la esposa (aqui su nombre) 1, Observaré como su marido toma el Antabuse y tomard nota en el calendario de este cumplimiento, 2. Dard gracias al marido por tomar el Antabuse y mostrar su aproba- cién por el cumplimiento. 3. No mencionaré el pasado alcohélico ni miedo con respecto al fur 4, Recordars la necesidad de una nueva receta. PROCEDIMIENTO DE URGENCIA: si por la razon que sea pasan dos dias dos sin que se tome el Antabuse, (agué los nombres de los dos miembros de la pareja) deben contactar con el Dr. (aqui el nombre del profesional que lleva la terapia), telefono: Duracién del contrato: este contrato entra en vigor el dia ..., hasta el dia (consignar mes y aito). El contrato no podré cambiarse a menos que la pareja y el torapeuta lo discutan en una sesién cara.a cara de al meno: 30 mi tos, Fecha y firmas de la pareja y de los te eutas, estructuracién de la conducta de la esposa y del alcohdlico para fomentar el proceso de recuperacién. Los pasos son: explicitar el tipo de conducta con respecto al alcohol que se desea (abstinencia o reduc- cidn), especificar las conductas de los esposos que pueden ayudar a la recuperacién, conductas alternativas a la bebida y contrato de confian- = disminucidn de las conductas de la esposa que refuerzan la bebi- da, Resulta normal que el paciente recaiga, la recaida ha de utilizarse como una experiencia de aprendizaje y hacer explicito que el progre-232 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. en estos casos no suele ser lineal, sino que se atraviesan alternativas de recuperacién con momentos de marcha atrés. En estas situaciones se han de observar dos reglas: explorar en detalle los antecedentes de la recaida y restaurar los acuerdos previos conseguidos. Intervenciones para mejorar la relacién: se utilizan, unicamente, cuando se ha producido un periodo largo de abstinencia (3-6 meses). ‘Sus metas son incrementar los sentimientos positivos y resolver los conflictos. Los procedimientos a utilizar son los ya citados: contratos y tareas para casa mas entrenamiento en comunicacién y solucién de problemas. En el cuadro 26 se recogen mas pormenorizadamente los dos con- juntos de técnicas que se utilizan en esta fase. Cuadro 26. Técnicas a utilizar en la 2* fase de la terapia de alcohdlicos (mantenimiento de la abstencion) (Fuente: O'Farrell, 1986.) ~~. Téenteas para la producclén de cambios de corta duracién en la bebida y en las relaciones maritales y familiares. 1. Intervenciones centradas en el alcohol: una vez que el alcohélico ha decidido abandonar la bebida puede incluirse en la terapia al conyuge y ‘otros miembros de la familia, El objetivo del tratamiento es establecer un ‘acuerdo muy claro entre el aleohélico y los miembros de la familia sobre lo que se proponen con la bebida y el papel que jugar cada uno en esa pro puesta, Si la meta es la abstinencia debe especificarse el tiempo que durara. Si la meta es una reduecién, se especificarin las cantidades de alcohol y las focasiones para su bebida, asi como las consecuencias si se supera la cant: dad establecida, Los acuerdos se pondran por escrito. Deberan especificarse otros pormenores, como, por ejemplo, si se ten: drain bebidas alcoholicas en casa, si se bebera delante del alcohdlico, si se concurrira a situaciones sociales en las que se sirva alcohol, ete. Se identifi carn personas y ocasiones que inciten al consumo de alcohol, asi como todas aquellas situaciones familiares (discusiones, patrones de interaccién, etc.) que precipiten la bebida. Deberin proponerse estrategias para afrontar Jas situaciones familiares de una forma alternativa a la bebida, por ejemplo mediante la relajacién (en las situaciones tensas), mediante Ia asertividad (para pedir que se cese en los comentarios criticos, por ejemplo); =Contratos de conductas para reducir el consumo de alcohol: el mas usual vincula la moderacién en la bebida (0 la abstinencia) en el alcohélico a la ausencia de eriticas de Ia esposa. La modalidad scontrato para la vida» vincula a los padres y a su hijo adolescente en el siguiente acuerdo: el adolescente Hamar a casa para que PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 233 su padre le leve si ha bebido mas de la cuenta (y por lo tanto se evitaré conducir borracho) a cambio de que el padre se abstenga de cualquier comentario critico sobre el estado del adolescente; = Contrato de Antabuse: este contrato tiene la finalidad de mantener la ingestion de Antabuse y la abstinencia del alcohol y reducir las peleas entre los esposos relacionadas con el alcohol. Antes de proceder al contrato, el terapeuta deberd averiguar si el alcohdlico accede al contrato y si fisicamen: te puede aguantarlo (el Antabuse puede producir paradas respiratorias) Después de la explicacién de las razones para el contrato se pide a la pareja que traten de llevarlo a la practica en la semana siguiente y que, solo Uespues de esta prueba, lo firmen. En la siguiente entrevista el terapeuta pregunta como fue el contrato: + es importante que lo vean beneficioso tanto para el bebedor como para sus relaciones; + resulta fundamental delimitar las responsabilidades: la esposa no es la responsable de hacer tomar el Antabuse; el alcohélico, libremente, lo toma cen su presencia. La esposa observa como se lo toma y, libremente, acuerda no hacer recriminaciones; + resulta igualmente importante cémo fo Ilevaron a la practica, con ello se quiere decir hasta qué punto la ingestion del Antabuse se ha convertido ten una rutina diaria como cepillarse los dientes, por ejemplo. La pareja ha de anotar en un calendario el cumplimiento de la toma; ~ Disminucién de las conductas que refuerzan o instan al consumo de alcohol: la pareja identifica aquellas conductas que pueden incitar al const mo de alcohol como amenazas de divorcio, que los hijos pierdan el respeto al padre, tirar el alcohol, marcharse a otro lugar, esconder la bebida y preguntar al marido dénde ha estado. Ademas las esposas suelen proteger & Sus maridos de las consecuencias negativas del beber, por ejemplo: les ayudan a acostarse cuando vienen bebidos, les limpian, conducen por ellos, — la pareja discute y ejecuta en role-playing formas asertivas y constructi vas (que no incitan a beber) de expresar los sentimientos negativos que la esposa tiene con respecto a Ia bebida; "Ta esposa ensaya conductas que no sean protectoras hacia su marido cuando éste esta bebido, Ademas aprende a dar refuerzos contingentes (aprobacién verbal, comidas especiales, sorpresas, ete.) a la no bebida del marido. 2. Interveneiones para mejorar Ia relacién marital y familiar Una ver. se ha Hegado a la sobriedad suelen aparecer los problemas matrimoniales centrados, muchas veces, en los resentimientos por el pasado aleoholico y en los miedos a una futura recaida; si a ello se unen los deseos del alcohdlico de verse reconocido en sus progresos, se comprende que el234 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR clima familiar esté enrarecide, Como resultado muchos matrimonios se disuelven entre el 1.° y 2.° afios de sobriedad, 1. Procedimientos para incrementar los sentimientos positives, los buenos deseos y el compromiso en la relacién: la, Incrementar las conductas placenteras: se trata de elevar su frecuen- cia, su reconocimiento y ejecutarlas de forma diaria, Se comienza con las, conductas que suponen atenciones o cuidados. Se pide a la pareja que labore, por separado, una lista de 10 de estas conductas que la pareja suele hacer rutinariamente en el hogar. ‘A continuacién se les da la tarea «sorprenda a su esposo haciendo algo bueno», con la intencién de que tomen conciencia de las conductas positivas {que se intercambian, Cada miembro de la pareja, por separado, escribe en tuna hoja las veces que «pilla» diariamente a su cényuge haciendo algo posi El siguiente paso es ayudarles a que se reconozean de forma adecuada las conducias positivas que se intercambian: contacto visual, formulas verbales, tono de voz, lenguaje no-verbal acorde, etc. La pareja ensaya en la propia entrevista el reconocimiento de dos de ias conductas realizadas en la sema- na previa, tras lo cual se les imparte como tarea para casa de 2-5 minutos diarios dé sesién de reconocimiento de las conductas positivas que hayan percibido durante el dia. Muy frecuentemente esta sesion de 25 minutos, les sirve para iniciar una conversacion sobre los acontecimientos del dia. La técnica de reconocimiento de conductas positivas finaliza con la asignacién de un dia entero en el que se hard algo especial para el cényuge, se enfatiza que no esperen a que el otro dé el primer paso y que tomen Ia iniciativa de comportarse de forma carinosa, 1b. Planificacion de actividades de’ ocio y de recreo: se ha comprobado que el que la pareja comparta este tipo de actividades correlaciona con el éxito de la terapia, Se comienza pidiéndoles que elaboren una lista de actividades a realizar de forma conjunta, La lista debe implicar a ambos miembros de la pareja, a otras personas y/o a sus hijos. Se incluyen tanto actividades de poco costo y que puedan realizarse durante la siguiente semana como otras de mayor costo y a realizar a meses vista. En [a propia entrevista se discuten los detalles para evitar fallos (como esperar hasta el ultime momento para hacer los arreglos para salir, ctc.). Finalmente se les dice que durante estas activi- dades no pueden discutir problemas. le, Simbolos entranables: se trata de acontecimientos, lugares u objetos que tienen un significado emocional especial para la pareja. El contacto regular con estos simbolos lleva a reexperimentar sentimientos agradables. La reiteracién de ciertas costumbres (salir a desayunar todos los domingos fuera), puede levar a convertirse en un simbolo. Con las parejas alcohélicas conviene introducirlos cuando se haya alivis- do algo la tensién en torno al alcoholismo y hayan empezado a mostrar algo de buena voluntad el uno para con el otro. Una vez han jentificado cules PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 235 son sus simbolos se pide a Ia pareja que los vuelvan a reexperimentar. Cuando no existen, o los anteriores no tienen valor, se les pide que los in: 1d. Sesiones de Terapia Familiar: resultan utiles cuando el alcohilico es tun adolescente o cuando el padre alcohdlico ha hecho ya un cierto progreso. En estos casos trabajar con simbolos entrafiables, en actividades conjuntas de ocio, en incrementar las conductas positivas puede tener un impacto poderoso sobre toda la familia porque fortalece los lazos entre ellos. Fstas sesiones pueden cambiar el tono emocional de la familia, 2. Procedimientos para resolver conflicios y problemas y para negociar ‘cambios deseados: 4) Entrenamiento en comunicacién; b) Enirenamiento en solucion de problemas; ©) Acuerdos sobre cambios de conducta: el procedimiento que se propo- ne evita las estrategias coercitivas que hasta entonces han venido utilizando. Tiene los siguientes pasos: = hacer peticiones especificas y positivas: es importante que lo que se pida a la pareja tenga estas dos caracteristicas: deben ser peticiones sobre cosas especificas y positivas. Para entrenarles en hacer peticiones de este tipo se les presenta una lista en la que tienen que identificar aquéllas formuladas de forma correcta: Quiero que mi pareja: 1. Me bese cuando llegue a casa del trabajo. 2. Me ayude a hacer las faenas de la casa. 3. Me hable en la cena de lo que sucedio durante ef dia. 3. Cese de fastidiarme. 5. Friegue los platos los dias que voy a clase, 6. Me quiera mas. 7. Tener relaciones sexuales con mayor Frecuencia. 8, Me coja de la mano mientras vemos Ia TV. 9, Ponga la ropa sucia en el cesto. (0. Pase més tiempo con los nitios. 1. Cese de actuar como una mojigata cuando tenemos relaciones sexta negociacién y compromiso: después de confeccionar Ia lista, debe aleanzarse un acuerdo sobre las actividades en términos de frecuencia, ‘cuando, cémo, intensidad y situacion. No se admiten posiciones de todo o nada. En esta negociacién se utilizan las habilidades de comunicacion y solucién de problemas adquiridos con anterioridad: ~ acuerddos: los acuerdos se recogen por escrito y se cjecutan en la siguiente semana, Pueden utilizarse contingencias para reforzar el acuerdo (castigos 0 recompensas) o basartos en la buena fe; @) Aplicaciones de la Terapia Familiar: todos los procedimientos descri-236 TPCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR tos con anterioridad: entrenamiento en comunicacién, en solucién de pro- bblemas, acuerdos sobre cambios de conductas, pueden utilizarse en sesiones con toda la familia, Adicionalmente deben establecerse ciertas reglas: sdlo habla una persona por vez, deben respetarse los turnos, no se puede inte- rrumpir y debe alcanzarse un consenso antes de que algo se haga. 3.* fase, mantenimiento del cambio a largo plazo. Prevencién de las recaidas: el programa se desarrolla a los 6 meses de abstinencia. El mantenimiento del cambio debe planifi- carse antes de la terminacién de la fase 2- La planificacion consta de dos etapas. En primer lugar se revisan las intervenciones de mayor éxito de la segunda fase determinandose el tiempo que la pareja quiere continuar con los acuerdos y obteniéndose el compromiso de gue retornardn a ellos si vuelven a tener problemas. En segundo lugar se discuten las estrategias de afrontamiento para situaciones de alto riesgo y recaidas. ‘Una de las estrategias para la prevencién de recaidas consiste en realizar varios seguimientos durante un plazo variable de 3 a 5 afios, tiempo durante el cual pueden definirse objetivos a medio plazo cuya consecucién se evaltia en un seguimiento posterior. Las parejas que han sufrido por el aleoholismo suelen tener problemas de reajuste: problemas sexuales, con los hijos, en momen- tos de transicién, etc. Cuando tales problemas aparecen los terapeu- tas deben determinar si la recaida es inminente y si los esposos relacionan el problema presente con el pasado alcohdlico. El cuadro 27 recoge algunos procedimientos para el manteni- miento de los cambios en la bebida. Indlicaviones — Ha de realizarse terapia individual: 1. Siempre que el alcoholico busque ayuda y rehiise contactar ‘con miembros de su familia para que acudan a las entrevistas, excepto cuando hay razones de peso para hacer lo contrario (por ejemplo, cuando exista un peligro inminente para el alcohdlico 0 para otras personas). 2. Si la familia 0 pareja se niegan a concurrir a la terapia. 3. Cuando la terapia marital no funcione, = Ha de incluirse al esposo(a) u otro familiar adulto que conviva con el alcohélico en el proceso de evaluacién y en el feed-back de la evaluacién, si es que el alcohélico consiente en que esté presente. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 237 Cuadro 27. Técnicas para utilizar en la 3. fase (mantenimiento a largo plazo) (Fuente: O'Farrell, 1986.) T Prevencién de las recaidas: Ia fase suele comenzar unos seis meses después de que empiece la sobriedad; = lo primero que hace el terapeuta con la pareja es revisar la terapia previa e identificar aquellas técnicas que resultaron de mayor utilidad. Tras To cual se les pide que seftalen por cuanto tiempo més desean seguir reali zandolas; = en segundo lugar se identifican las situaciones de alto riesgo y se discuten y ensayan estrategias para afrontarlas; ~ en tercer lugar se discute y ensayan estrategias para afrontar recaidas, por ejemplo: dejar pasar un dia, llamar al terapeuta, conseguir una vision ‘mas racional y realista del episodio. Resulta util (aunque a veces se convier- te en algo muy persecutorio) identificar los signos prodrémicos de la recai- da; — se recomienda programar ciertos contactos con el terapeuta a largo plazo: los contactos se prolongan de 3 a 5 afios después de abandonar el alcoholismo. Se recomiendan entrevistas a los 2, 6 y 12 meses despues de la Finalizacion, dos entrevistas en el 2." afi, Adicionalmente se tendran Ilama- das mensuales durante el primer afi, bimensuales durante el segundo y cuatrimestrales después ~ Se debe intervenir en el nivel marital/familiar cuando es la familia la que busca ayuda y el alcohdlico rehéisa concurrir a la en- revista, La intencién en estos casos es mejorar las estrategias de afrontamiento de la familia y provocar que el alcohdlico acuda a la terapia. Debe intentarse una estrategia de este tipo cuando: a) no hay un problema de drogas ademas del alcohol; b) no existe una psicopatologia seria; ¢) no existe violencia fisica en la familia, — Ha de incluirse a la esposa(o) cuando es el alcohélico el que busca el tratamiento y el otro esposo esta deseoso de ayudar. = No debe reservarse la terapia marital sélo para aquellos casos fen los que queda claro que un problema marital precede, insta 0 coexiste con el alcoholism. Habilidades requeridas: las relacionadas con ayudar a la pareja a negociar acuerdos y que ya hemos mencionado, Como ocurre con otros muchos problemas en Psicoterapia, el terapeuta ha de tener en cuenta que el tratamiento del alcoholismo es a largo plazo y que se producen alternativas de retrocesos y de no colaboracién muy serias.238 "TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR 2. Programa para situaciones de violencia familiar: el maltrato de pareja y familiar es un problema més habitual de Jo que nos gustaria reconocer. La tabla 2 informa de algunas estadisticas al respecto. ‘Tabla 2, Algunos datos sobre la violencia en la pareja. (Fuente: Pittman, 1987.) 1. Total matrimonios con problemas de agresiones 20.30%") 2. Agresion pre-marital 50% 3. Agresiones continuas 10% 4. Primera agresién antes del matrimonio 23% 5. Agresiones severas (ataques con objetos punzantes) 30% 6. Asesinatos de hombres cometidos por sus esposas 7.0% 7. Asesinatos de mujeres cometidos por sus maridos 9.2% 8, Tasa de hombres que se vuelven violentos sin haber tenido una historia previa de violencia en su familia 1% = id. mujeres 2% 9. Tasa de hombres que se vuelven violentos con una histo- ria previa de violencia en su familia 6% = id, mujeres 8% 10. Tasa de incidentes violentos relacionados con el abuso de alcohol 50 % 11. Proporeién de individuos violentos que, ademés, son al cohdlicos 20 % 12. Proporcién de hombres que declararon ser vietimas de agresiones 36% ~ id, mujeres 31% 13. Proporcion de hombres que declararon ser exclusiva mente victimas de agresiones 13% fd, mjeres 6% 14. Proporeion de las vietimas que declararon que también eran fisicamente agresivos con sus parejas 50 % us ciras que se detallan a continsacion venen rferidas al porcentje de matrimonios con ‘Ala vista de los datos queda patente que entender el problema en términos de victimas y victimarios pudiera ser falso (el 50 % de las victimas también golpean), asi como entender que la situacién afecta exclusivamente a las mujeres, éstas inician la agresion en la misma proporcién que los hombres (en el 50 % de los casos). Posiblemente haya que hablar del tema de la violencia sin adjetivos. En el cua- dro 28 se han resumido los predictores 0 correlatos de la agresion. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 239 Cuadro 28. Predictores de violencia y perfiles de la victima y vietimario, (Fuente: Pittman, 1987.) Predictores de la violenci Observacién de agresiones parentales o ser objeto de agresiones. Personalidad agresiva. . Altos niveles de estrés cotidiano. ‘Abuso de alcohol. Problemas maritales. Estilo de interaccion negativo con la pareja. Una actitud positiva hacia el maltrato fisico. EI que el maltrato fisico sea aceptado por la cultura a la que pertene- ce el agresor. 9, Consecuencias positivas de la agresion (que cese una conducta mo- festa de la otra persona gracias a la agresion), To. El que los acontecimientos cotidianos sean percibidos como estre- santes, Perfil del agresor Perfil de la victima ~ HOMBRES ~ estilo agresiv son impulsivos y defensivos: = alta incidencia de acontecimien- tos estresantes cotidianos; “"poca asertividad con las mujeres; = baja autoestima, depresion; = aceptan mis la violencia entre la pareja En ambos casos, hombres y mujeres, el perfil es similar fen ocasiones, exacts vente igual MUJERES = eatilos agresivos y defensives: = altos grados de estrés cotidia- "_ carecen de asertividad ante sus esposos, "baja autoestima, frecuente de- presién; = "consideran Ia violencia entre los esposos de forma menos negativa, ‘que las mujeres no-violentas.240 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Objetivos ~ bloquear la secuencia que dispara la violencia; ~ ensefiar a la pareja a ser asertivos sin necesidad de utilizar la violencia fisica y, en general, ensefiar formas de expresién alternati- vas a la violencia; = incrementar la satisfaccién en la relacién de pareja; = ensefiar a los padres otro tipo de castigos que no sean fisicos (en el caso de maltrato de nifios). Estrategias wsentir la agresién; — tratar de comprender (no de justificar) por qué se produjo la agresion; — bloquear el patrén de agresion Evaluacién = en los casos de violencia infantil es preciso distinguir entre padres que tratan de corregir al nifio terminando en una agresion y padres que maltratan; el caso de la violencia conyugal es preciso distinguir entre pos de violencia: 1. La violencia del sédico que golpea a su mujer por gusto y que puede estar admitida por la cultura y el grupo social en el que se mueve. En este caso la violencia es percibida por el agresor como el castigo al que tiene derecho. Fste tipo de agresor no acude a buscar tratamiento, y silo hace suele ser por un problema diferente de la violencia. 2. La violencia producto de una escalada entre los esposos. Se trata de una situacién de desafio en la que uno trata de imponerse al otro (lo que en Terapia Familiar suele conocerse con el nombre de escalada siméirica). Hay un momento de la escalada a partir del cual se dispara la agresion, es preciso identificar ese momento. 3. Hay también un tipo de violencia derivada de falta de recur- sos verbales para la expresin emocional, la carencia se suple con expresiones fisicas; = es preciso determinar la frecuencia de los enfrentamientos, asi como la forma en que se producen (peleas con la mano abierta, a pufletazos, con objetos, con armas, etc.). La frecuencia (si el pa- PROGRAMAS DE TRATAMIENTO - at tron es 0 no habitual) y la manera determinan la gravedad de la si- tuacién. Procedimiento y téenicas:'en el tratamiento de la violencia fami liar es preciso observar tres pautas basicas: 1 Separar a los contendientes, si es necesario se les confinaré en habitaciones separadas, lo que implica la presencia de, al menos, dos profesionales uno por cada contendiente. Cualquier oportunidad de verse u oirse puede precipitar la crisis de violencia. El presupues- to es que es mejor prevenir la crisis que pasarla una vez que se ha iniciado. Si permanecen en la misma habitacién es mejor que no se hablen, si se hablan es mejor que lo hagan uno después de otro y no al mismo tiempo. 2 No tomar partido: si se toma partido es posible que nos veamos en la necesidad de o bien enfrentar al agresor o bien conver- timnos en victima. De nuevo supone una ventaja contar con dos tera- peutas, 32 Permanecer lo mas tranquilo y controlado posible: esta act tud dota de estructura y limites a una situacién de desorden. Los terapeutas necesitan detener la escalada y reconducir la discusion hacia topicos que ayuden a los contendientes a ganar cierto control. Si, no obstante, la violencia estallara de pronto y de forma imprevis ta, el terapeuta ordenara al agresor, chillando si es preciso, que cese en su violencia y que se siente. Cuanto mas cerca chille de sus oidos mayor sera el efecto, La premisa basica de la actuacién es no ponerse contra el violen- to sino contra la violencia. Es preciso detener la violencia y asegurar- se de que nadie resulta herido y mucho menos muerto. Al mismo tiempo es preciso mostrar que se comprende el estrés emocional de las dos partes que les Hevo a Ia agresion. Aunque dificil, hay que mantener la neutralidad. EL programa de intervencion atraviesa varias fases (Pittman, 1987): Fase 1: respuesta de emergencia: la primera medida es la separa- cién de los contendientes y la presencia de alguien que estabilice la situacién. Ha de comprobarse si hubo heridos y la magnitud de las heridas a resultas de lo cual se estima la posibilidad de comenzar una accién legal. Accién que muestra claramente al agresor la gravedad de la situacién y que algunos-autores contemplan como parte del programa terapéutico, Resulta mas apropiado ver a la pareja en el242 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. despacho y no en su casa (fuera del marco fisico en el que se produce la violencia), En este primer momento hay que evaluar el peligro de homicidio, Jo que siempre resulta dificil; puede estimarse el riesgo utilizando seis crtiterios: intensidad de los impulsos agresivos, control de los impulsos, alternativas a la violencia, grado de provocacién de la victima, impo- tencia de la victima y amenazas e insinuaciones de homicidio. Si tras la evaluacién se confirma un cierto riesgo el terapeuta ha de ponerse a disposicién de la pareja durante 24 horas al dia. Fase 2: implicar a la familia: no tiene sentido ver a uno de los contendientes y conocer una de las versiones, hay que entrevistar a los dos y, a ser posible, interrogar a algiin otro familiar que dé una vision complementaria que permita tomar algunas de las decisiones precisas cn estas situaciones: pasar Ia noche fuera, iniciar tramites de separacién, etc. Decisiones, todas ellas, que han de tomarse con la mayor cantidad de informacién posible Fase 3: definir la crisis: el parametro mas importante es si la violencia es 0 no un patron habitual. Si es habitual significa que la pareja necesita de la violencia, la tolera y, en algun sentido, la fomenta. En estos casos, la violencia es algo estructural que nace de la pareja misma, de sus condiciones especificas, y, como primera medida, hay que acudir a definir cual es la secuencia de aconteci- mientos que Hevan a la actuacién violenta (qué hace él y qué hace ella), conocer la secuencia permite suscribir un contrato sobre qué tienen que hacer ambos para no llegar al episodio fisico, o bien puede sugerirseles una area que la interrumpa. Frecuentemente el contrato versa sobre la conducta previa a la agresion, por ejemplo, puede sugerirsele a la esposa que utiliza el epiteto «hijito de mami», ‘que no lo haga o bien que al oirlo el marido salga inmediatamente de cast a hacer algo que le interese. Antes de abandonar Ia entrevista resulta util preguntarles como pueden hacer para que el contrato no se llegue a cumplir, de esta forma pueden evaluarse varias cosas: el grado de compromiso y de responsabilidad con que toman Ios acuer- dos, eventuales fallos de redaccién y combatir la tendencia que pudieran tener a no cumplirlo. Si la pareja no viene en una situacion de emergencia, o si cedido, puede acudirse a una evaluacin mas detallada: taha = variables histéricas (es posible que ambos sean hijos de padres igualmente violentos). Tiene interés recoger informacién sobre cémo se produjo la primera agresién; causas externas que precipitan la agresion, tipo estrés vital, varia: ble que puede ser muy determinante; ="factores culturales (determinadas minorias no s6lo son mas permi- PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 243 sibles con la violencia, sino que, bajo ciertas condiciones la justifican, en estos casos si el var6n no se emplea fisicamente pasa a ser repudiado por su grupo cultural); ~ puede, igualmente, aplicarse la Escala Tactica de Conflictos (véase Apéndice IIT) para evaluar la gravedad de la agresién; = otros informes: como tales se entienden los informes médicos, de asistentes sociales, de otros terapeutas y otras fuentes (la escuela, por ejemplo) que puedan completar la informacion. Fase 4: prescripeién general: ha de sentarse el principio de que Ia violencia es intolerable y que debe cesar, principio que ha de comu- nicarse a la pareja A continuacién ha de ayudarseles a formular un plan de emergen- cia para futuros episodios: el que tiene mas posibilidades de ser herido debe observar algunas conductas como tener preparadas las ‘maletas y un lugar donde refugiarse para escapar de la agresién. A veces con tener disponible al terapeuta es suficiente, Como quiera que este tipo de pacientes tienden a abandonar el tratamiento prematuramente (al menos desde el punto de vista del tcrapeuta), resulta fundamental conseguir, lo antes posible, algunas metas elementales y no plantearse la terapia de forma muy ambicio sa, Las metas inmediatas dependen, obviamente, de lo evaluado: — si la impotencia y el aislamiento fueron los factores desencade- nantes de la crisis, el terapeuta debe permitir, por lo menos durante cierto tiempo, la dependencia; = en casos de paranoia es importante no desafiar de inmediato la irrealidad de las ideas. Puede desmontarse la fantasia si temporal: mente se asume que lo que el paciente dice es cierto; ~ las tareas destinadas a expresar las emociones de una manera controlada pueden ser dtiles porque fomentan la aceptacion de los impulsos: asi la prescripeién de una rabieta diaria en casa acompa- ada de instrucciones precisas de cémo llevarla a cabo (almohado- nes, pistolas de agua, ete.), pueden servir para que el agresor se experimente (y sea observado) controlando sus impulsos. Tales pres- cripciones pueden tener el efecto paradéjico de ser resistidas por el cliente que rehiisa «portarse mal»; — aunque arriesgado, puede utilizarse la propia entrevista para simular la secuencia violenta, el terapeuta puede interrumpirla en cualquier momento y sugerir una modificacion. Fase 5: prescripciones especificas ~ deben ofrecerse formas’alternativas de manejar la violencia: aquel que empieza con el primer golpe (hombres y mujeres se244 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR reparten el rol al 50%), debe anunciar que esta fuera de control € inmediatamente establecer un tiempo fuera que sera escrupulosa- mente respetado por el otro conyuge; = no debe haber armas en la casa; — debe ayudarseles a compartir el poder, lo que suele significar mover a la mujer a posiciones de mayor relevancia, lo que puede chocar con los estereotipos manejados por el marido, es necesario ayudar al marido a comprender esta situacién. Fase 6: negociacién de aquellos aspectos mas problematicos del programa: lo que normalmente significa obligar al hombre a despla- zarse de la posicién de poder, conseguida a base de su fuerza fisica; ello desequilibra la situacion, viéndonos obligados al final a ayudar mas al victimario que a la victima. . Es mejor mantener la terapia dentro de un tono emocional bajo y no dar oportunidad a que la pareja se enzarce en su particular lista de agravios, mientras se pelean no negocian. Ello supone que las discrepancias pueden subsistir sin que se afecte el status de cada miembro de la pareja, que las heridas pueden permanecer sin ser vengadas y las ofensas sin ser defendidas. ‘Suele haber problemas por parte de la victima en lo que se refiere a asumir su parte en la construccién de la violencia. Para los victima- rios puede resultar util una terapia de grupo en la que comprueben hasta qué punto su concepto de masculinidad difiere del de otras personas y aprender a ser asertivos sin necesidad de recurrir a la imposicién fisica. Fase 7: terminacién: superados los episodios de violencia, puede ofrecerse el inicio de un tratamiento mas prolongado. En estos casos funciona bien la terapia en grupo de parejas. Si rehuisan, el terapeuta debe asegurar su disponibilidad para cuando puedan necesitarle. ‘Arias y O'Leary (1988) proponen varias técnicas para su utili cidn en los programas de tratamiento de violencia: ~ control de a violencia e inoculacign de ests se ensefa al lente a veconocer las seals inernas (Gisiologicas,cognitivas y nowverbales) prccurmoras de la agresion ya detenere 0 elictaralgura conducta ant nist en relajacion: es una de las posibles conductas incompatibles. El clicnte debe erear una rutina con respecto la relajacion, entrenarse {ion los dias tenga 0 no episodios agresves de forma que Te sea posble ‘lic la respuesta de telajacion en cualesquiera condiciones ences no-verbale ingompaibles con la agresiono que al menos a Arad cquidad Imparcialidad, ghasa qué punto et terapeuta trata & todos fos miembros de fa familia deforma idéntca? apuchdad de induc competenca, credibilidad y confanz; = GShcdad de induciracepracion yun ambient elido; 7 GGnveidad de control: «) del proceso; b) del contenido dela seion te- rapeutia eM Capacidad de autorevelaién; 7 Saperenciay, consejos, avnos SSigmacion de tareas para ca Srentacidn de tareas, 7 fmovelado de ls conducta y actitudes apropiadas = acon el humor. a it eminano eoncluyo que todas estas varables podian se tanto dende el panto de vista interactivo como por grados de intensided vestigadas 4. El resultado terapéutico: a estas variables ya nos hemos referido cuan: do hablabamos de las caracteristicas pre-existentes de la familia, Se trata, en ‘cualquier caso, de evaluar la cantidad de mejoria que la familia exhibe = los problemas que traen a terapia; = la comunicacién: = Ia distribucién y mecanismos de poder: = fas habilidades de solucién de problemas; = habilidades para la toma de decisiones; = cohesion, implicacién, compromiso mutuo} = contacto con la realidad. Se entiende que también los seguimientos deben evaluar los items men cionados. BL ESTATUTO CIENTiFICO 257 Cuadro 30. Otros criterios de variables a evaluar en la Terapia Familiar Sistematica Lask (1979) Criterios metodologicos 17 tne definicin clara del tratamiento utlizado (variable independien te); ~ las familias deben ser asignadas aleatoriamente (criterio de disefo); = los grupos deben estar homogeneizados en todas las variables impor- tantes (eriterio de diseno); = clara definicion de las variables a medir (criterio de la medida del re- sultado); ~ periodo de seguimiento adecuado, Frude (1980) Tipos de preguntas a contestar por la investigacion: eficacia segun proble- ‘mas, en qué casos, tan efectiva como qué otra, qué forma de terapia es mis fectiva, practicada por qué terapeutas; = ha de considerarse tanto la eficacia como la eficiencia (costo y peli gros). Olson ef al. (1980) Recomendaciones utilizacion de criterios de evaluacién multi-método; ~ incrementar tanto los datos objetivos como los subjetivos = inclusion de grupos de comparacién y de control; = utilizacién de seguimientos; — desarrollo de una investigacién secuencial que relacione la compre- sin de la dinamica de las relaciones con la intervencién; ~ una mayor especificacion del procedimiento de tratamiento} ~ invest otros contextos diferentes. Gurman y Kniskern (1981) Unidades del sistema familiar a evaluar: el PI, el matrimonio, la familia como tunidad, la misma generacién del Pl, la generacion cruzada del PI Fuentes de evaluacion: miembros de la familia, terapeuta, supervisor del terapeuta, ottos significativos, jueces entrenados, observadores objetivos, or denadores Otras recomendaciones: evidencia de que los efectos del tratamiento se han generalizado al mundo exterior; = evidencia de la duracién del cambio. El seguimiento al ano; = informe sobre la amplitud de tos efectos del tratamiento, criterios con respecto a los que el PI ha mejorado, empeorado 0 permanece igual;258 TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR — idenci de ls relevancia de los cambios desde el punto de vita clini fom el estadinco) re ses hienci: ha de investiga la safaceion del pacient tami con respecto attain: iis psblidades de aples un raion de la verpi ara tenon requrid pr I familia para conseguir una meta paniction ee, de entenamiento de los traps = Stmpacte evolve de i teapia smo tratamiento a distintos tipos de Kalskern y Gurman (1981) Tenet’ a inveatigars qué elementos dentro de un tratamiento influencian Ia proporeion de abandonos o de terminaciones premature = para qué tipo de situaciones (y de escuelas) es tl Ia coterapi | Peale comparaives entre TF v» terapia individual de éxito para determinado tipo de problema vate de componentes eficaces de la TF que sirva para eliminar to inet erlizacién de los efectos del tratamiento dentro del grupo Fat tar areas para caso ws tareas ejecutadas dentro de las entrevsts Ailidad de tas tareas paradjieas vs directa — LISS conductual deben investigarse fos procesos de generalizacion. Doherty eta. (1985) ee problems familiares: 3 dimensiones inclusion (limites, comprom cee teeta autonome), contol Gailuencia, pode, toma de deci. up etmidad (autorrevelacon, amistad, compart. dina ieccmendaciones: la priordad deben ser fos problemas de inchs sion, dexpues Tos de control, finalmente los de intimidad. Olson (1988 Se. sintomas y problemas presents, metas meats (cambio de Peeve orden) y meta tines (cambio de segundo orden) Fairey Ss cvatuactnsindivido, pares ada padres, familia y come nidad, Otras recomendaciones: utilicese autoinformes y evaluacion conductual de las variables més importantes; — inelayase al mayor mimero de miembros de la familia posible en el procedimiento de evaluacién; ew tilicese aquellos instrumentes que mejor se correspondan con la base te6rica; ui EL ESTATUTO CLENTIFICO - 289 Anderson (1988) Tipos de datos: medidas de funcionamiento del paciente, medidas del funcio- namiento de otros miembros de la familia, medidas de la familia como un todo, medidas de la satisfaccién del paciente y de la familia por el tratamien: to recibido. tras recomendaciones: han de utilizarse distintas formulas de obtencién de datos, particularmente una combinacién de autoinformes y evaluacién con: ductual, Epstein (1988) Prioridades a estudiar: métodos de terapia familiar especificos y operacions: Tizados. La eficacia de la TF. Elementos comunes de las distintas terapias as ‘como su naturaleza. Clara exposicion en manuales de las téenicas de terapia familiar utilizadas, Otras recomendaciones: wtilizacion de terapeutas experimentados en la evar luacién de la eficacia, de forma que no puedan achacarse malos resultados a la experiencia; niimero de entrevistas, su duracién e intervalo entre entrevistas; un solo terapeuta vs coterapia, Jacobson (1988) Criterios de la investigacion en TP: relevancia clinica, ademas de la estadis ~ estandarizacion de los resultados que permitiré que cl conocimiento pueda irse acumulando y paramétricas; = utilizacién de estudios comparados y de estrategias de desmantela miento; utilizacién de la asignacién al azar y de los grupos de control = el problema presente del PI debe ser el criterio para medir el Ia terapia, ito de Recomendaciones: en ve2. de utilizar estadisticos del tipo valores de p, es ‘mejor prestar atencion a otras estrategias como la magnitud del efecto, la significacion clinica y las replicaciones; = los modelos deben compararse no sélo en lo que se refiere a eficacia, también deben serlo en otras dimensiones; ~ habria que estudiar llevar las posibilidades del contexto de investiga: cién al contexto clinico y comprobar si ello favorece la terapia, grandes categorias: (1) problemas metodolégicos que suscita la Tera pia Familiar Sistémica; (2) variables a evaluar, y (3) recomendacio- nes especiale 1. Problemas metodolégicos: se producen por dos caracteristi-260 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR cas fundamentales de la TFS: el hecho de que el sistema dicte el funcionamiento de sus elementos (es decir, que funcione como una unidad) y la causalidad circular. Varias son las polémicas que se han derivado de esta situacién: — medida del éxito terapéutico a partir del funcionamieno fami- liar de conjunto vs s6lo del paciente. La polémica parece haberse decantado por un procedimiento mixto: se toman medidas de ambas, aunque si el paciente no ha cambiado se entiende que la terapia ha fracasado. En la realidad se encuentran muy pocos estudios que utilicen medidas del grupo familiar, entre otras cosas por carencia de instrumentos; — medida del cambio 1 vs cambio 2. Esta polémica muy en boga en los aftos 70, parece haberse eclipsado en los 80, quizés porque nadie se haya tomado la molestia de operacionalizar el cambio 2; ~— adopcién de una estrategia de medicién del cambio terapéuti co multi-variable, multi-método y multi-perspectiva (auto-informes, medidas del terapeuta, otros significativos, evaluador independiente, cobservadores entrenados; tests psicométricos, evaluacién conduc: tual). 2. Variables a evaluar en TFS: la discusién metodolégica del punto anterior parece haber resultado en un énfasis especial por evaluar todo aquello que supone interaccion. Mucho del esfuerzo de los investigadores tiene que ver con la creacién de instrumentos que midan esa interaccion. Razones de tipo historico parecen justificar la eleccion de tres grandes areas: I. Interacciones intrafumiliares: suscitadas a partir de todo el trabajo que desde el comienzo de la TF se realizé en el campo de la comunicacién familiar patologica (recuérdese conceptos elaborados a partir de la observacién clinica como los de doble vinculo, colu- sion, pseudomutualidad, mito familiar, pseudohostilidad, secuencia, juegos familiares, cisma marital, etc.). Los items concretos que han recibido una mayor atencién son: habilidades de comunicacion, habilidades de solucién de problemas, control y poder, colusion entre los miembros, reglas y valores familiares, relacion marital y funcionamiento familiar de conjunto. TL. Interacciones del grupo familiar con el medio: la TFS se ha fijado fundamentalmente en las relaciones con la microcultura (mi- norias étnicas, por ejemplo, Minuchin ef al., 1967; Carter y McGol- drick, 1981 y McGoldrick et al., 1982) y también en las relaciones de las familias ‘con las instituciones que le prestan algiin servicio (por EL ESTATUIO CIENTIFICO 261 ejemplo, Coppersmith, 1982, 1982b, 1983, 1984; Selvini Palazzoli et al, 1985 y 1986; Covini et al., 1987). En ambos casos son razones historicas las que explican el permanente interés por estos temas: la TF se desarroll6, en gran medida, a partir del trabajo con minorias de diferente origen étnico y su concepcién basada en los sistemas pronto concluyé que el tipo de juego que mantenian las familias con las instituciones con las que se relacionaban podia perpetuar la situacién disfuncional, sobre todo en familias con hijos con proble- mas graves (esquzofrenia, adiceln y delineuencia). Los items més interaccion familia-cultura y micro-cultura (cultura de barrio, minorias étnicas); = reglas y valores familiares; > fip9,de juego que liga ala familia con ls) Institucion(es) con que se relacionan; _~ ciclo evolutivo: cuando se habla en TES de investigar sobre el ciclo evolutivo se alude, fundamentalmente,a la necesidad de cono: cer los fenomenos especificos de cada etapa y los recursos necesa- rios para resolverla. IIL. Variables que influyen en el resultado terapéutico syle i familia, comada en su conjunto, por subsistemas e indi vidualmente: _~ problemas del paciente, cambios en la generacién del paciente y en las relaciones cruzadas con los restantes miembros de la fami- lia, y especialmente con los padres; sung, 2TBIOS I pareja yen el funcionaiento familiar de con = ‘comunicacion, solucién de problemas y toma de decisiones; = poder; " = cohesion famili = contacto con la realidad; — medidas de satisfaccion con la terapia. B) del proceso terapéutico y su influencia en el resultado: obje- tivos terapéuticos, capacidad de control del terapeuta, capacidad de autorrevelacién y sistemas de valores del investigador; ©) estudios comparativos entre: : = técnicas del tipo: sugerencias, consejos, avisos versus tareas versus intervenciones cognitivas que aumenten la comprensién bre algo; ——262 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR tareas en casa versus tareas en la entrevista; impacto de una intervencién en todo el grupo familiar; ~ tareas paraddjicas versus tareas directas; — TF ys terapia individual en problemas en los que se conozca la eficacia de la terapia individual Recomendaciones especiales: ~ Ias investigaciones ademas de la relevancia desde el punto de vista estadistico deben tener una relevancia clinica; = hha de tenerse en cuenta el tema de la eficiencia. Bs decir, los problemas de costo de la terapia y del entrenamiento de los terapeu- las, tiempo invertido en la solucién del problema, esfuerzo desarro- lado por todos quienes tuvieron que ayudar a la solucion; ~ tendria un gran interés estudiar los procesos de toma de deci siones de los terapeutas, tratar de identificar cireuitos de toma de decision correctos y erroneos. Junto con ello seria relevante cono- cer, igualmente, los procesos de autocorreccién. 2. Estrategias de evaluacién y problemas de instrumenta- cién: dependiendo de la finalidad del estudio asi se ha de optar por tun tipo de estrategia 0 por otro. En el cuadro 31 hemos recogido las mas importantes y sus caracteristicas. Cuadro 31. Estrategias de investigacion en Psicoterapia. (Fuentes: Kazdin y Wilson, 1978; Lambert ef al., 1983.) 1, Esirategia del programa de tratamiento: busca evaluar un programa de tratamiento (como tal programa, por lo tanto no se evaldan las contribucio- nes especificas de sus componentes) tal como se esta llevando a cabo en la realidad tratando de poner de manifiesto si el programa cambia 0 no el sin- toma. 'Necesita de la comparacién con un grupo de control y la apticacion tuniforme del programa en el grupo de tratamiento. Este Gltimo grupo necesita ser homogeneo, de no serlo los resultados podrian deberse a su Va iabilidad. 2, Estrategia de construccién del tratamiento: partiendo de un programa basico cuyos componentes estén bien definidos, Ia estrategia implica ir aiadiendo componentes buscando cuales son los que mejoran el tratamien- to. Esta forma de investigar permite reunir componentes de distintas orien- taciones tedricas y probar su eficacia 3. Estrategia de desmantelamiento: su proposito es comprender cémo cambia la condueta por efecto de un programa, para ello se necesita compa- rar, al menos, dos grupos: al primero se le aplica el programa completo, al Segundo el mismo programa menos alguno de sus componentes. Los resulta EL ESTATUTO CIENTIFICO 263 dos obtenidos informan si ciertos componentes producen resultados adit ‘os 0 interactivos, o bien si son condicion necesariaosuficiente del cambio. Sus resultados pucden afectara las beses teorieas del programa, ‘4, Estrategia paramétrca: el procedimiento implica la vatiacion en ma yor menor grado de uno de les componentes del programa (no se aaden Sustraen componentes como en Ia estrategia anterior). Este tipo de extra: gia sive para estudiar variables como cantidad de tratamiento, empo transcurrdo entre entrevisas, uracion de fas entrevisas, tc, Ss rest dos pueden afectar a las bases teoricas del programa, 5 Estudios comparativos: responden a una pregunta muy generalizada cn Paicoterapla: qué tratamiento ex el mis tl? Los resultados de estos studios se ven afectados por malas definiciones de los programas de trata: mmienios que se eplican » problemas muy helerogéneos ¥ que ullizan medi- das globales, Dadas las condiciones idoneas, este tipo de estudios deberian responder a las siguientes preguntas: gqué tratamiento lene qué efecto tspecifico sobre qué problemas y para qué personas? . Esiraegia de varlaciOn del cliente y del terapeusa: examina la ifluen cia de las variaciones del cliente y del terapeuta en el resultado de dos formas diferentes seleccionando atributos expectficos de terapeuise (entre namiento, anos de experiencia, edad, intreses, rasgos de personalidad, cmpatia, ete) y pacientes (edad, sexo, sates socioecondmico, educacion, extraversiomintroversién, sugestibilidad, ete) o manipulando experimental mente la conducta del cliente y, con mayor fcilidad, de los terapeutas. 7. Estrategia de estructura interna o de proceso: estudia e6mo funciona ws programa spre nfocion sobre como opera enlas espe 8, Estudios de caso snico: se aplican aun solo individuo. Las cuestiones aque se investigan son las mismas que en las estrategias mencionadas con nteriridad. Esta estrategia permite la cbservacidn dela conducta manifis- ta, su evaluacion continua y la ulillzacion de criterios especifices para evaluar la ablidad e imporiancia del cambio terapéutico En relaci6n con las estrategias resefiadas, Kazdin y Wilson (1978) hacen las siguientes precisiones: 1) Una vez se ha definido un programa y se plantea su evalua- cidn, €s mejor empezar con estrategias constructivas (aiiadir mas componentes al programa) o paramétricas (variacin en el grado en que se presentan algunos de los componentes). Cuando se ha demos- trado su eficacia, se pasa a estrategias mas analiticas tipo desmante- lamiento (eliminar componentes del programa, probando su eficacia por separado), o bien variando clientes o terapeutas o procesuales (estudio del tipo de interaccién paciente-terapeuta). Una forma de demostrar la eficacia de un programa de manera contundente es comparar sus resultados (estrategia comparativa) con otro cuya efi-264 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, cacia ya ha sido contrastada, de suerte que, quizés, ésta puede ser la primera estrategia a ensayar. 2) Los grupos de control: la tinica forma de evaluar Ia eficacia de un tratamiento depende del cuidadoso control experimental de las hipétesis que pudieran dar cuenta del cambio. Existen diferentes tipos de grupos de control, el cuadro 32 los recoge. Cuadro 32. Tipos de grupos de control T. Grupo de control de no-tratamiento: no reciben tratamiento alguno impartido por profesionales. 2. Grupo de lista de espera: no reciben tratamiento alguno aunque saben que en un plazo mas o menos largo lo recibiran. 3. Grupo de tratamiento bajo demanda: no se les imparte tratamiento alguno a no ser que lo reclamen, 4. Grupo placebo: reciben un tratamiento que se entiende inocuo en relacién con el problema que presentan. 5. Grupo de abandono: son los pacientes que no terminan el tratamiento © que ni siquiera lo emy El tema de los grupos de control, como puede apreciarse por su multiplicidad, esta muy debatido. Probablemente no existe nada que ni de lejos se parezca a un grupo de control puro. Seguramente con buen criterio, las personas a las que se encuadra dentro del grupo de no-tratamiento buscan ayudas no profesionales, como ha puesto de manifiesto la literatura sobre las relaciones entre el apoyo social y trastornos mentales. Gottlieb (1983) recuerda las conclusiones de un trabajo de Cowen sobre cuatro grupos de ayuda informal a los que se investigé (abogados, peluqueros, duefios de bares y capataces), estos grupos recibian peticiones de ayuda de sus clientes para problemas que no diferian mucho de aquellos que se encuentran los profesio- nales de salud mental» (1983, pag. 84). De modo que siempre estaria- mos ante una comparacién entre tratamientos profesionales con lo que podiamos denominar ayuda no-profesional. El grupo de control bajo demanda se ha presentado como una de las alternativas, se constituye a partir de la informacién al cliente de que se esta lle- vando a cabo una investigacién para la que se requiere un grupo de no-tratamiento en el que se le invita a estar; si no puede ‘© no quiere, se le incluye en un grupo terapéutico, Funcionar de ‘otra forma no s6lo es inmoral, sino que probablemente vulnere la legalidad. 3) Los factores inespecificos: determinadas variables pueden ser, en ultima instancia, las responsables del cambio terapéutico. Se trata de factores que dificilmente pueden controlarse y son del tipo: BL ESTATUTO CIENTIFICG 20 expectativas del paciente en su curacién, la relacion terapéutica, ¢l mero atender a la terapia, etc. Como quiera que son comunes todos los tratamientos presentan un obstéculo real a quien pretende investigar si los ingredientes de un programa son los garantes del cambio, Tradicionalmente se emplean dos formas de controlar los factores inespecificos, la primera utiliza, al menos, dos grupos de tratamiento, cada grupo incluiria varios de los ingredientes inespeci- ficos, de suerte que de existir diferencias entre los grupos se debe- rian a dichos factores. En la segunda se incluye un grupo placebo en el que aparezcan todos los factores inespecificos, sin ingrediente alguno del programa a evaluar. Si el grupo de tratamiento presen- ta mayor tasa de cambio se deberd a los ingredientes activos del programa. 4) Cabe preguntarse si la forma de evaluar Ia terapia mediante las estrategias propuestas reproduce las condiciones en que los trata mientos suelen darse. La respuesta undnime parece ser no. Puede uno preguntarse entonces qué valor tienen los resultados que se consiguen en ambientes tan lejanos de los de una consulta de salud ‘mental, La falta de espacio nos obliga a aftadir tnicamente que una de las consecuencias més positivas de toda la polémica, en ocasiones agria, es la necesidad de que los estudios cientificos sobre la Psicote- rapia observen no solo los principios de relevancia cientifica, sino también clinica. Si la investigacion no sirve para mejorar la calidad de nuestros tratamientos su validez debe cuestionarse, aunque su rigor cientifico sea intachable. 5) En lo que se refiere a la investigacién en Terapia Familiar se han utilizado estrategias de evaluacién de resultados, comparativas y, solo recientemente comienzan a utilizarse las de proceso. En el Apéndice III hemos recogido una serie de instrumentos de investigacién, algunos de ellos no pueden utilizarse en la evaluacién de la eficacia porque fueron disefiados para otras finalidades. La estrategia por la que parece decantarse la investigacién sobre efica cia es la de utilizar varias medidas sobre distintas variables y diferen: tes fuentes de informacion. El resultado es lo que se conoce por Bateria Basica, un conjunto de instrumentos que miden el cambio del paciente (familia) a lo largo de la terapia utilizando los tres criterios mencionados. El cuadro 33 recoge un par de ejemplos. Obsérvese la relativa carencia de instrumentos de medida del cambio familiar. 3. El status cientifico de la Terapia Familiar: las primeras revisiones serias de la Terapia Familiar se realizaron en 1978 por266 CTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Cuadro 33. Modelos de Bateria Bésica en Terapia Familiar (Fuente: Wilkinson er al., 1988.) AX Evaluacién multimétodo del Darlington Memorial Hospital 1. Entrevista estructurada; evalia 4 niveles sistémicos con un total de 23 items sobre los que informarse: = Nivel 1: Hijos (subsistema fraterno): 4) salud fisica de los hijos: 1b) desarrollo de los hijos: ©) problemas emocionales; 4) relaciones; ) conduct; Nivel 2; Sistema Parental (subsistema ejecutive): 4) salud fisica; ) salud psicoldgica; ©) relacion marital; 4) historia parental @) padres-socieda = Nivel & Imteraceton padrestijos (relaciones entre los dos subsist mas): a) cuidado; 5b) control; ~ Nivel 4; Familia como un todo (sistema total): @) proximidad y distancia; ») jerarquias de poder, 6) atmésfera emocional y reglas; 42) desarrollo familiar (Wilkinson ef al., 1988), Acestos 16 items se afiaden otros 7 mas de los cuales el autor solo cita el de motivacion de la familia al cambio. 2. Escala de puntuacién: se evaltan los 16 problemas citados mediante tuna eseala de § puntos (cuando son posibles distinciones finas) 0 con una de 3 cuando ello no es posible. Por ejemplo, el item Salud Fisica de los hijos, se punta: A. Salud buena. B, Problemas menores persistentes. C. Enfermedad que requiere el cuidado de un especialista D. Enfermedad seria (que amenaza la vida) o incapacitante. El item Atmésfera Emocional se puntiia |A. Atmésfera confortable y de apoyo. B. Signos claros de problemas emocionales o rumores de ellos. C. Atmésfera tensa, hostil y pesada, 3. Cuestionarios: se pasan a cada miembro de la familia. Utilizan los si- guientes: EL ESTATUTO CIENTIFICO ; 267 4) un indice de apoyo social; ») el Cuestionario de Salud General de Goldberg; 6) el Inventario de Conducta Infantil de Eyberg (Eyberg Child Behavior Conduct Inventory): 1d) el Indice de Satisfaccién Marital (Azrin et al., 1973); 2) el Cuestionario de Evaluacion de McMaster. 4, Sistemas de observacién de conductas: utilizan el Procedimiento de Codificacién de Conductas de Eyberg (Eyberg y Robinson, 1981). Se trata de un procedimiento para evaluar el tipo y la cualidad de la comunicacién durante 15 minutos de juego entre padre e hijos bajo tres condiciones dife rent ~ los pades dirigen al hijo; = el hijo dirige a los padres; = el hijo se marcha dejando solos a los padres. Con adolescentes el procedimiento es el mismo, sustituyéndose el juego por la discusién. B, Procedimiento utilizado en la Facultad de Psicologia de Salamanca 1. Autoinjormes de sintomas:utlizamos el SCL9OR y el Cuestionario de Salud general de Goldberg (30 items sobre sintomas en estructura de dife- reneial seméntico). Pasamos el Cuestionario al PI ya los restantes miembros de la familia que contestan informando sobre el PI. De manera que utiliza. ‘mos el Cuestionario como autoinforme y como informe de un otro relevante (también denominado «observador no cualificados). 2. Una medida de apoyo social: normalmente el Inventario de Conductas de Apoyo Social (ICAS), Inventory of Socially Supportive Behaviors, ISSB) de Barrera (1985), se trata de un inventario de 40 items disenado para evaluar cuntas veces los sujetos reciben distntos tips de apoyo durante el mes precedente ala entrevista, se le pide que evalie cada item en una escala dle 5: puntos (1 = ninguna ver, 2= una vez o dos, 3= una vez por semana aproimadamente, 4= varias veves a la seinana y 5~ vast todos los dias). Fiabilidad: consistencia interna > 0,90. Fiabilidad testretest con 2 dias de Jntervalo: 0,88; un mes de intervalo: 0,80 con una muestra de no-graduados y 0,65 con estudiantes graduadas Cuando se necesita un estudio mas profundo del apoyo social (0 se dispone de més tiempo) se utiliza la Entrevista de Apoyo Social de Manheim (EAS), (Veil, 1987 - The Manheim Interview on Social Support, IAS). Se tata de una entrevista estructurada de 26 preguntas que eliita informacion sobre la red social de apoyo real y disponible del PI. Se distingue entre dos tipos de redes: la de situaciones normales y la de crisis. Se distingue, jgualmente, entre apoyo instrumental y afectivo. No se aportan datos sabre fiabilidad y validez 3. Una medida de autodescripcién: Lista de Evaluacion Interpersonal, LEI (interpersonal Checklist, ICL). Se trata de una lista de 134 frases 0 palabras que pueden utilizarse como autodeseripeiones o deseripciones de bros con respecto al dominio interpersonal. Lo utilizamos de las dos268 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR formas: como autoevaluacién y como evaluacién realizada por los otros significativos (los restantes miembros de la familia). Fiabilidad: test-retest: 0,640.77; consistencia interna: 0,51-0,86. 4. Metas (paciente y miembros de la familia): se pide al paciente (y miembros de la familia, singularmente los padres) que enumere, de la forma més conductual posible, tres metas que quiera conseguir como resultado de fa terapia. Al final del tratamiento se le pide que evaliie su consecucion de 0 (no las consiguid) a 10 (las consiguié totalmente). '.. Metas (lerapeuta): el procedimiento es el mismo que en el caso ante- rior, Se le pide, igualmente, que evalie sus expectativas de mejora futu- 6. Escala de Evaluacién Global (terapeuta): son 100 items de personali dad que evalia el terapeuta al comienzo de la terapia y al final. 7. Medidas del funcionamiento familiar: FACES II: la TF sistémica esta blece como uno de sus presupuestos del cambio que para que sea perdura: ble es necesario que cambie el grupo familiar por entero y no tan solo el PI. Una de las formas de medir el cambio sistémico es utilizar el FACES II (Sprenkle y Olson, 1980), Se trata de una escala de 30 items de una alta Consistencia interna (0,80-0,91) que mide dos dimensiones de la familia: Cohesion (sobreimplicacion, conectados, separados y sin relacion ~disenga- ged) y adaptabilidad (cadtica, flexible, estructurada y rigida) La idea que preside la utilizacién del FACES II es comprobar si existen diferencias en las dos dimensiones (0 en las variables) como consecuencia de la terapia, lo que exige una evaluacién pre, otra post y, finalmente, una tercera de seguimiento. La misma filosofia preside la utilizacion de una segunda medida del fancionamiento familiar: el Inventario de Unidad Familiar, TUF (Family Unit Inventory, FUI). Se trata de un instrumento de 80 items, con 9 factores de primer orden y 2 de segundo orden. 3. Insirumentos especificos: este tipo de instrumentos se decide a partir de la puntuacidn en la lista de sintomas psiquiatricos de los casos concretos. De suerte que si se detecta, a partir de esa lista, un caso de depresion, por ejemplo, se le aplica un cuestionario especitico, como el Cuestionario de Beck, Wells y Dezen por un lado y por Gurman y Kniskern por otro. El cuadro 34 sintetiza los resultados encontrados por los dos primeros autores. Cuadro 34. Terapia Familiar comparada con grupo de control de no- tratamiento formal y Terapia Familiar comparada con otras formas alternati vas de tratamiento. (Fuente: Wells y Dezen, 1978; pags. 258 y 262.) ‘Awor Fecha Tratamiento Resultado Alexandery 1973 Rogeriana y TF Psicodi- Rogeriana igual a control, ps: Parsons aml mica inferior. acs eee et dl este es ovine nectar Seow sa pataruvo ciewriico - 269 outa 1975 DRPAC) y grupos de Ambos superiores al conto, flscusion general final DREA perioral grupo de de deta terapia casio Ginsberg ‘1975 Grupot de DRPA. Tratamiento superior al con tl Katretal 1995 conjuni Tratamiento igual a contol Klein eta, 1975 rogeriana y pslcodh Ambas gules al contro nmi. Vogeliong 1975 DRPA.y grupos de di DRPA superior grupos de dis cusion general Cisécy control, propor de Glscuscn gall conch ene. sequimiento. Budman y 1974 ‘Terapia individual sf ‘Sin diferencias en el segu ‘Shapiro miliar con ninos. ‘miento (2?). = Johnson «1975 Terapia individual vs f&- Sin diferencias aa termina Johnson «1971 TF vs nofamilar, tem: Sin diferencias al termina Pla con ios on Langsley 1971 TR vs: tratamiento hos: TF mento har. TFsuperorenel seuimient. etal. pitalario con adultos * omen Love etal, 1972 Feedback informativo a Feedback y consejo a los po los padres, consejo y te- _ dres superior en el seguimien: rapia infantil con niftos. to (2) * Rittenhouse 1970 TF vstratamiento hospi- TF superior en el seguimiento talario con adultos gra Stanton 1977 TF pagada y no pagada, TF pagada superior en el segui placebo y terapia medi: miento (2) in heroina Welsch 197 TF vs terapia individual TF ia ndividal_ TP superioren el sequinieno et al. con adolescentes hospi- * taleaon (©): DRPA: Desarrollo de la Relacion Padres Adolescentes, La tabla 3 resume los dos segundos. Hay que notar la disparidad a pesar de que pricticamente utilizaron los mismos datos aunque con criterios de seleccién distintos. En 1986 Gurman, Kniskern y Pinsof revisaron los trabajos de270 “TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR principios de los 80. El punto de partida es ya muy distinto: Terapia Familiar no necesita seguir «amasando evidencia sobre su eficacias, ésta ha quedado suficientemente demostrada y el trabajo ha de reconducirse hacia la investigacién de los mecanismos de cambio. El estudio viene antecedido por una cita de Yankelovich (1972) que no nos resistimos a reproducir en la que se subraya que la justificacién de la Ciencia no es la medicién sino la explicacién: El primer escalén es medir todo aquello que sea facil de medir. Lo que debe levarse tan lejos como se pueda. El segundo escalon es descon- fiar de lo que no puede medirse o de lo que no puede adoptar un valor cuantitativo arbitrario, lo que es artificial y puede inducir a confusién. El tercer escalén es presumir que todo lo que no puede medirse facilmente no es muy importante. Esto es ceguera. El cuarto escal6n es afirmar que todo lo que no pueda ser mensurable no existe realmente. Esto constitu. ye un suicidio. (Yankelovich, 1972, pag. 286). Tabla 3. Resultados obtenides en estudios sin grupo de contro. (Fuente: adaptacion realizada por Jones del trabajo de Gurman y Kniskern, 1980; pag. 143, Tipo ‘Namevo Resultados en la terminacion Paciente Estudios Paciontes Mejor Sin cambio Peor Ninos 1 370-258 (68%) —«116G2%) 0%) Adolescentes 9 217 168(75%) 52.05%) 14%) ‘Adultos 2 475 -MI(6S%)—1S7G3%) TAM) 108 3 467 380(81%) 78.17%) 92%) TOTAL 0 1529 _-110973%) _403@6%) ITI) Los datos que aportan los tres autores se refieren tanto a la Terapia Familiar como a la Marital, en nuestra exposicién vamos a omitir los segundos y presentaremos un resumen de los primeros ampliados en algun caso con literatura mas reciente. Afiadiremos: tun apartado sobre resultados utilizando una metodologia meta- analitica y otro sobre la eficacia de las técnicas paraddjicas. 1. Problemas de la nifiez y adolescencia 1. Problemas psicosomaticos 4) anorexia: los resultados mas optimistas se deben al grupo de Filadelfia (terapia familiar estructural). Se informaron resultados con 53 anoréxicos y sus familias. Los criterios de eficacia fueron: medidas de ganancia de peso, rehospitalizacién y funcionamiento EL ESTATUTO CIENTIFICO : 2m psicosocial del paciente identificado en su casa, con sus iguales yen la escuela. El estudio carecia de grupo de control y de medidas del funcionamiento familiar. El tratamiento tenia una duracién de 6 meses y se utilizaron medidas de seguimiento (de un mes a 84 meses). El 84 % de los pacientes fueron calificados de sustancial- mente recuperados o recuperados totalmente; la necesidad de re- hospitalizacion fue rara. Un trabajo realizado en el Maudsley Hospital de Londres (Russell et al., 1987) ha comparado terapia familiar vs terapia individual de apoyo con pacientes anoréxicos y bulimicos. Sus resultados se com- paginan mal con los de Minuchin et al. (1978) que acabamos de citar. La tabla 4 los recoge. ‘Tabla 4. Resultados en la terapia de anoréxicos y bulimicos. (Fuente: Russell et all, 1987.) Anorexia Bulimia Buen resultado 1323 %) 20%) Resultado intermedio 9(16.%) 313%) Mal resultado 35 (61%) 1878 %8)(*) ToTaAL 57(100%) —-23,(100%) () Los autores juan que incluso en los pacientes caliicadon come de resultados malos 4 produjeron maoriae clinics aprecisbles Un grifico sobre la evolucién de dos de los grupos de anoréxicos se presenta en la figura 9. Dos son las principales conclusiones que extraen los autores: 1. La Terapia Familiar es el tratamiento de eleccién cuando la anorexia tiene un comienzo temprano y no ha evolucionado hacia la cronicidad. La terapia individual de apoyo es el tratamiento més eficaz cuando el comienzo es mas tardio. No se encontraron difere: cias significativas entre las dos modalidades de terapias en los otros dos grupos (anoréxicos crénicos y bulimicos). 2. El seguimiento al afio revela una decepcionante baja propor: cion de pacientes recuperados (un 22 %), lo que puede deberse a que se trabajé con una muestra excepcionalmente grave 0 a que el seguimiento se realiz muy tempranamente (en este tipo de pacien- tes debe hacerse en torno a los 4 afios);272 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR b) diabetes: el grupo de Filadelfia también ha aportado datos sobre el trabajo con diabéticos, mellitus y asma crénica (Minuchin et al,, 1975). Utilizando instrumentos de evaluacién tanto fisiologicos (tasa de azticar en sangre, funcionamiento respiratorio) como psico- sociales, concluyeron una tasa de recuperacién del 90 %. Desafortu- nadamente este impresionante indice no ha sido replicado; ¢) bulimia: un estudio de Schawartz et al. (1983) con 30 adoles- centes y sus familias elegidos al azar y con una media de cronicidad de 6,8 afios a los que se sometié a un promedio de 33 sesiones durante 9 meses, arrojé los resultados que se recogen en la ta- bla 5 (véase pag. 274). 4 del PM 100 0 ‘Adm. Alta 3m 6m 9m, Tato EL ESTATUTO CIENTIFICO 273 Fig. 9B: Evolucién del subgrupo 3 (pacientes anoréxicos mayores de 19 afios al comienzo del trastorno). (*) Fig. 9. Evolucién de los subgrupos de pacientes anoréxicos en relacién con el tipo de terapia al que fueron sometidos. (Fuente: Russell et al, 1987; pag. 1053.) (°): cada curva represen ls pesos medics de los pacientes en cada tratamiento 2. Delincuencia juvenil: la modalidad mejor estudiada en este tipo de problemas se denomina Terapia Familiar Funcional, un méto- do que utiliza técnicas conductuales (contrato de contingencias,274 -TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. modelado) y cognitivas del tipo redefiniciones de corte paraddjico. Los informes se refieren a delincuencia menor (escapadas de casa, intentos de violacién, etc.). Los resultados pueden sintetizarse en los siguientes: la condicion de Terapia Familiar Funcional era la que mostraba ‘més ganancias en varias medidas de comunicacién y las menores recai- das; ~ Jas tasas de recaidas fueron: 27% en TF Funcional; 47 % en la Centrada en el Cliente; 50% para el grupo de control y un 73 % para la dindmica ecléctica En un seguimiento realizado a los 2-3 aos que media el nimero de contactos con la justicia de los hijos no delincuentes, los resulta dos fueron: ‘Tabla 5. Resultados con pacientes bulimicos tratados con Terapia Familiar. (Fuente: Schwartz et al, 1983.) 1, Categorias de agrupamiento Control de la situacién: 1 episodio al mes © menos. Generalmente en control: 2 episodios por mes. Control problematico: 2-4 episodios por mes. Control muy problematico: 5 0 mas episodios por mes. 2. Linea base pre-tratamlento media de episodios por semana: 19,3; = amplitud del rango: de 5 episodios 63, por semana; ‘oda la muestra se encontraba en el nivel de IV de funcionamiento (control muy problematico), 3. Funcionamiento en el seguimlento (1-42 meses después del trata- miento) = Todos los pacientes del nivel I mantenian su condicién; = 2 (de los 3) del nivel II, cayeron al II; = los del nivel III y TV continuaban en el mismo tad. = TF Funcional: 20%; ~ Centrada en el Cliente: 59%; = Psicodindmica-ecléctica: 63%; ~ no-tratamiento: 40 %. Los datos parecen sugerir que esta modalidad de Terapia Familiar EL ESTATUTO CIENTIFICO - 27s tiene un efecto preventivo en la delincuencia menor, sus familias y sus hermanos, Problemas de conducta en la nifiez: se han evaluado los trata- mientos de dos tipos de conductas: agresivas (violencia fisica con- tra personas y propiedades, desobediencia familiar, etc.) y condue- tas no agresivas (pequefios hurtos, mentir, vaguear, prender fuegos, etc.). El procedimiento mejor estudiado es el Entrenamiento de Padres, una intervencién derivada del aprendizaje social y que implica: informacién sobre principios de aprendizaje (refuerzo, castigo, extineién y contrato de contingencias) y entrenamiento en la definicién precisa de las conductas problematicas de los hijos, etc. Los resultados fueron los siguientes: = el Entrenamiento de Padres era superior a la condicién de no tratamiento y sus efectos perduran en el seguimiento; ~ se documentaron cambios en la escuela como consecuencia de tratamientos que se aplicaron a conductas que eran probleméticas en ~ otras conductas que no eran metas del tratamiento fueron, no obstante, transformadas de forma significat — las conductas de otros hermanos del paciente, que también exhi- bian alguna desviacién, se reducian como consecuencia del entrena se comprobaron reducciones en la patolog mente en la depresibn, y un aum cia del entrenamiento; — Kazdin (1984) ha hecho notar que la ausencia del padre, bajo nivel, socioeconémico, problemas maritales graves, psicopatologia parental y una débil red social de la madre, estan entre los factores que producen una ganancia menor al final de! tratamiento, materna, especial 10 de la autoestima como consecuen- 3. Estudios sobre problemas mixtos de la nifiez y la adolescen- cia: excepto en los casos citados de problemas psicosomaticos, delin- cuencia juvenil y problemas de conducta, todos los estudios revisa- dos adolecen de varios defectos: = no utilizan muestras homogeneas, no distinguen entre nifios y adolescentes, de modo que las diferencias evolutivas pueden esgri- mirse como responsables del cambio, o por lo menos pueden falsear los resultados del tratamiento; ~ la heterogeneidad de criterios de diagnéstico enmascara la respuesta al tratamiento, 0 bien se tratan muestras homogéneas desde el punto de vista diagnéstico, pero omiten la informacion que permita hacer trabajos de réplica.276 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR Ambos problemas dificultan extraer conclusiones significativas tanto desde el punto de vista clinico como tedrico. Quizas lo tinico que puede afirmarse de esta poblacién es que entre los 2/3 y los 3/4 de los casos mejoran con los métodos existentes de TF y eclécticos. I. Problemas de adultos a) esqutzofrenla: la tabla 6 sintetiza algunos de los resultados conseguidos con diferentes tipos de intervenciones en las que se ‘combinaba la TF con alguna otra modalidad, singularmente psico- farmacos. ‘Los programas, aunque de indole diversa, presentan una serie de caracterfsticas comunes: ~ hay un énfasis explicito en educar a los familiares en relacion con la naturaleza, curso, prognosis, etc., de la esquizofrenia; ‘Tabla 6. Algunos resultados sobre tratamiento familiar de la esquizofrenta vs ‘otros tipos de tratamiento. 1. Descripelén de la muestra sometida a tratamiento de TF. Golstein et al., 1978.) NOMERO DE CASOS Pore Alias CD Dosis Bajas 1 Status Terapia(2) No-terapia Terapia Notterapia TOTAL Premérbido Bueno Hombres 7 8 6 7 8 Mujeres 9 7 9 7 32 Malo Hombres 6 8 8 7 9 ‘Masjeres 3 5 4 3 5 ea sss ‘TOTAL 2 28 7 24 104 Dosis alta y bas, se refire 2 dosis de neurosis (reece de 2 hores durante @ semanar com un énfasis en: informacion sobre la attofenin, Felaciones entre contexte familar y estes y manejo del eres EL ESTATUTO CIENTIFICO 2m 2. Recafdas a las sels semanas ‘% DE CASOS. Dosis Altas Dosis Bajas Total Terapia ° 9 45 Noterapia 10 24 170 TOTAL 50 165 3. Recaidas a los sels meses NUMERO DE CASO [eee ee cee ce ane Dosis Altas (1) Dosis Bajas = St sa oe BR! mm fe ¢ BoM (©) H primer nimero representa una readmisign para un periodo extenso de tratamiento, El equndo ona readmision por un di, epuido por wn tratamiento come pacenteexterno, 4. Porcentales de recafdas de paclentes sometidos a Terapia Famllar ya ciros tipos de tratamlentos. (Berkowitz ef cl. 1981; Lelfef al, 1982) N= 24 familias 1. Seguimiento a los 9 meses ~ grupo de Tratamiento con neurolépticos: 50% = grupo de Intervenciones Sociales (4) 9% ~ Terapia Familiar Maltiple (5): 0% 2, Seguimiento a los 2 anos Ocho de los 10 pacientes de la condicién de Tratamiento con neurolépticos habjan reaide por solamente I'de Tos 7 de les ots dos concionea (4) Les ImervencionesSocilescomsistian en conferencas sobre In natura as erence So bre I naturale, sintomas, curso y278 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR (6) La TF Maltpl, se entiend portal la reunion de varias famine 2 las que se instru, en este ‘uo sobre come rebar su clima emocienal erteas matane, modelo de soluion de problemas Incorrectosebreimplicacon, ele) El abjetiva de seducclon a lean en e173 dela farist Sometides este ipo de atamento, nose dbervé ninguna reducclon en el grupo de tratamiento 5. Recafdas Terapla Familiar versus Terapia Individual. (Fallon et al. 1985.) N = 36 pacientes = Terapia Familiar Conductual: 6 9; = Terapia Individual: 44 9% La TF Conductual enfatizaba aspectos educativos, solucién de problemas ¥y procedimientos para el manejo de contingencias, La Psicoterapia Individual era tnicamente de apoyo. En las dos condiciones se administraron dosis estandar de neurolépticos. 6. Tasas de recaidas comparativas entre TF Psicoeducativa, Entrena- miento en Habilidades Sociales, Entrenamiento en Comunicacién y Terapla Individual de Apoyo. (Anderson ef al., 1986.) N= 102 familias Seguimiento al aro Seguimiento a los 2 afios ‘TEP 19% 25% EHS 21% 35% com 0% 22% TIA 36% 57% incluyen medicacién con neurolépticos; — modifican las expectativas sociales que sobre los esquizofréni- cos tienen sus familias; ~ utilizan grupos familiares de apoyo mutuo; ~ de forma sistematica ensefian habilidades de solucién de pro- blemas y estrategias de manejo de crisis. Cualquiera que sea la técnica empleada, su objetivo es reducir el estrés del paciente identificado disminuyendo la temperatura emo: cional de la familia. Por contraste los métodos sistémicos de TF mas tradicionales (el de Bowen ~1978-, el de Mara Selvini et al. ~1981, 1990 y el de Haley ~1980-) a pesar de haber despertado grandes expectativas se EL ESTATUTO CIENTIFICO 279 han mostrado incapaces, por el momento, de aportar datos cientifi- cos sobre su eficacia. 6) tratamiento de las adicciones: los datos de los que dispone- mos, que no son muy abundantes, se dividen en terapia marital para el alcoholismo y familiar para las adicciones. Los resultados pueden sintetizarse en los siguientes: = las revisiones de Gurman y Kniskern (1978) y de Jacobson (1978) sugieren que el tratamiento conjunto de parejas es la técnica de eleccion en el alcoholismo, frente a la terapia individual (general- mente del marido); = en uno de los mejores estudios disefiados hasta el momento (Farrel ef al,, 1985), se examinaba la terapia marital conductual (TMC) (tareas Semanales, contrato de Antabuse y participacion en Alcohélicos Anénimos, entrenamiento en comunicacién y solucién de problemas) frente a otras alternativas (de interaccién ~TPI, apoyo entre los esposos, discusion abierta de problemas e insight y grupo de control “C). Los resultados obtenidos alas 12-14 semanas fueron los siguientes: = la TMC mostraba cambios significativos en medidas de ajuste mari tal (AM), en el grado de cambio hacia la relacién deseada (RD), estabili dad mavital (EM) y comunicacién positiva (CP), esta condicion er igualmente, superior a la TPE; ~ la TPI era superior al grupo control en RD y CP. No hubo puntua- cién de la TPI que sobrepasara a la TMC; = aunque en las tres condiciones hubo mejoras a corto plazo sustan clales, pero no diferenciales, en la condicién de TMC hubo menos dias de ingesta de alcohol que en las otras dos condiciones. Las conclusiones han de matizarse en dos sentidos: = en palabras de los propios autores: En un anélisis final, la prediccién de que la TMC produciria cambios cn la relacién marital superiores a aquellos producids por otra técnica de terapia marital, fue s6lo parcialmente apoyada. (O'Farrel et al., 1985; pag. 164); ~ el uso del Antabuse no es una técnica conductual, y fue reque- rida por la condicién TMC y no por las dos restantes. Este producto quimico antagonista del alcohol, puede tener una influencia en la interaccién marital independiente de (0 en interaccién con) los efectos de la TMC.280 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Quizas el estudio de Stanton et al. (1979) sobre resultados en la adiccion sea el més importante del campo de la TF. Se eligieron como pacientes a una poblacién de hombres menores de 36 afios, adictos a la heroina por lo menos en los dos tltimos afios, con dos 0 més curas de desintoxicacién y que habian estado en un programa de metadona previo. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a las siguientes condiciones: ~ TF pagada (TFP): N = 21; $5 por miembro familiar que atendia a las, entrevistas, se exigia para el cobro la comprobacién, mediante una prueba de orina, de no haber tomado droga; ~ TF no-pagada: N= 25; = pelicula placebo proyectada a toda la familia: N= 19, la pelicula consistia en un filme antropologico sobre familias de culturas distintas de la americana; = consejo individual mas tratamiento con metadona (no-pagados): N=53, La TF tuvo una duracién media entre 4,5-5 meses, con unas diez sesiones por caso. Los resultados fueron los siguientes: ~ la TF nopagada no era més efectiva que la pagada (en varias medidas de evaluacién del uso de la droga), pero si lo era més que la condicién placebo en 6 de 9 medidas; ~ pagar la TF no sirvié para que los miembros de las familias tuvie- ran més regularidad en atender a la terapia; ~ al final de la terapia y en el seguimiento la TF no-pagada era de 1,4 2.7 veces superior que la terapia individual en varias medidas de abuso de drogas; = los pacientes en las dos condiciones de TF consiguieron mejores resultados en 4 de 5 categorias relacionadas con la droga que los de las dos condiciones no-familiares (p < 0,05); “= a pesar de que se esperaban mejoras en el funcionamiento psicoso- cial (status en el empleo, grado académico, etc.) de los pacientes, éstas, no Megaron a darse. ©) problemas afectivos y de anstedad: los estudios que abor- dan estos trastornos desde la éptica de la Terapia Familiar son raros, algunos de los resultados se han resumido en el cuadro 35. {A juicio de los autores los estudios demuestran que trabajar con un problema de esta naturaleza afecta al grupo familiar por entero. II. Intervencién en divorcio Entre los temas tratados en estas terapias estan los siguientes: EL ESTATUTO CIENTIFICO 281 Cuadro 35. Resultados de algunos estudios sobre problemas afectivos y de ansiedad. (Fuente: Gurman et al., 1986; pags. 80-583.) 1. PROBLEMAS AFECTIVOS Friedman (1975) Resultados: a las 4 semanas: la condicién de terapia marital + quimioterapia ‘mostraba un efecto superior a la terapia marital sola en medidas de cambio del sintoma y percepcién del paciente de sus relaciones maritales. A las 12 semanas la terapia marital sola era superior en medidas de percepcion del matrimonio y de ejecucion de la tarea de los roles familiares. Observaciones: Ia descripcién de la terapia marital conjunta es insuficiente para replicar el tratamiento, McLean ef al. (1973) Resultados: los pacientes en tratamiento marital mejoraban significativa- ‘mente mas que en los tratamientos alternatives en medidas de modo, estilo de interaccién verbal y conductas meta, diferencias que se mantenian en el seguimiento a los 3 meses. Glick y Clarkin (1985) Resultados: se encontraron los siguientes: ~ los pacientes de la condicién de TFI (terapia familiar con el paciente ingresado) mostraban mejores resultados en medidas de funcionamiento global que los pacientes de TMM (tratamiento multi-modal: terapia indivi- dual, de grupo, de red y terapias fisicas), medidos en el momento del alta; los pacientes mujeres de la condicién TFI tenian mejores resultados en sintomas y funcionamiento en el rol que las mujeres del TMM en medidas tomadas en el momento del alta y en el seguimiento a los 6 meses. Tales diferencias no se apreciaban en los pacientes masculinos; — no se observaron cambios de actitudes de los familiares hacia el PL en. ninguno de los dos grupos ni en el momento del alta ni en el seguimiento, ‘Sin embargo los familiares del grupo TFI mostraron un deseo mayor de buscar a (y aceptar ayuda de) los profesionales de salud mental. 2. PROBLEMAS DE ANSIEDAD Gurman ef al. (1986) (revistén) Temas estudiados 1. Efectos sobre la relacién marital de la terapia individual de la ansiedad vs con el otro esposo como «colaboradors. 2. Efectos del conflicto marital sobre los resultados del tratamiento. Resultados = los resultados se refieren, en la mayoria de los casos, a tratamiento estindar de expositio in vivo de mujeres. Algunos de ellos encuentran que el282 TECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR éxito del tratamiento deteriora Ia relacién de pareja y, en ocasiones, se asocia con surgimiento de sintomas psiquiatricos en el esposo no sintomati- ‘co, Otros autores no confirman tales hallazgos (por ejemplo, Bland y Ha- lam, 1981); ~ algunos estudios indican que tales efectos negativos no se producen si se incluye al otro cényuge en el tratamiento como «terapeuta ayudante», € incluso ello puede mejorar la relacion marital; = otros, sin embargo, sugieren que los resultados asistiendo el esposo no son mejores que la terapia individual. Tomadas en conjunto las investi nes, hay mayor evidencia de que la implicacién del esposo aumenta la eficacia, aunque esa superioridad no se mantenga en el seguimiento; ~ mientras que algunos investigadores no han encontrado que el nivel juste pre-marital prediga el resultado del tratamiento, otros han confirma do tal relacién Barlow et al. (1983) Objetive del estudio: comprobar la relacién entre conflicto marital y agorafo- bia Resultados: (N = 28 parejas con un miembro agorafdbico). = La condicién de inclusion del esposo Hlevaba a un mayor éxito y a una mas rapida recuperacién de las relaciones sociales, del trabajo y del funcio- amiento, aunque estas diferencias desaparecian en el seguimiento; ~ mientras que se evidenciaron solamente pequefias mejoras en satisfac cién marital en parejas con un buen ajuste pre-terapia, hubo un incremento mayor en el grupo de marido-incluido en parejas con un mal ajuste pre: se hallo, igualmente, que la inclusién de Jos maridos de matrimonios de baja satisfaccién, Ievaba a una mejora del PI casi a la par con el nivel de ‘cambio conseguide por las esposas agorafobicas de parejas con un buen ‘juste, mientras que cuando los maridos de parejas de baja satisfaccién no se inclufan, sus esposas mejuraban signilicalivamente menos. Emmelkamp y De Lange (1983) Resultados: (N= 12 pacientes obsesivo-compulsivos) se encontraron cam- bios significativos en los dos grupos. La condicién EI (terapia con el otro esposo incluide) mostraban una mayor mejora en la medida post de las ‘metas obsesivo-compulsivas, modo y ajuste social (que no se mantenia al mes del seguimiento) que la condicién TI (terapia individual); sin diferen- cias en ajuste sexual y general Coob et al. (1980) Resultados: (N = 12 parejas con quejas de sintomas obsesivos) la teray exposicion Ilevé a mejoras significativas tanto en los problemas obsesivo- ‘compulsivos como en los maritales, mientras que la condicion de TMC (erapia marital conjunta) Ilevé a una mejora de las relaciones maritales solamente, se sugiere, por lo tanto que cuando el conflicto marital coexista [BL ESTATUTO CIENTIFICO 283 con uno de ansiedad en un esposo, el tratamiento de exposicion debe preceder a la TMC. Hafner et al. (1984) Resultados: se encontré que Ia condicién en la que el esposo ayudaba al miembro sintomatico era superior tanto en medidas de sintomas como de satisfaccién marital, mientras que la terapia individual llevaba a una dismi- nucién de la satisfaccién marital y un incremento de la depresién en ambos miembros de la pareja medidos en un seguimiento a los 3 meses. ~ ayuda a los dos miembros de la pareja a manejar sus sensacio- nes de pérdida; — ayuda para Hevarlos a un funcionamiento como adultos no casados, como padres (0 padres cooperantes, en el caso de que no obtengan la patria potestad) mizar los efectos psicoldgicos negativos del divorcio tanto en los hijos como en los padres; = disminuir, en lo posible, el enfrentamiento de los padres en temas relacionados con la custodia y las visitas a los hijos; = ofrecer un marco dentro del cual sea posible considerar una reconciliacion. Este iltimo item es més un desideratum, una posibili- dad que una realidad, sobre todo cuando se han iniciado los tramites Tegales de separacién. La revision de Gurman et al. (1986) considera 22 estudios cuya cualidad metodolégica es desigual: solamente 6 incluian grupo de control, 7 asignacion al azar, 8 seguimientos de al menos 3 meses; todos menos uno utilizaban como medidas el autoinforme, siendo las conductuales raras, Trece utilizaron programas que podian ser replicados ficilmente. De los estudios (6 en total) en los que se ofrecia una mediacion para la solucién de las disputas en torno a la custodia de los hijos y las visitas, pueden extraerse las siguientes con- clusiones: = producian una proporcién mayor de acuerdos antes de que el juez dictara sentencia; ~ producian un mayor indice de satisfaccién con los acuerdos conse guidos; = un menor nimero de apelaciones ante tribunales superiores; = un incremento de acuerdos en la custodia conjunta; = una menor cuantia de gastos judiciales. Las parejas que mejor respondian a la mediacién tenfan las si- guientes caracteristicas: un numero de problemas limitado; su nivel284 ‘TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, de conflicto era moderado; podian representarse a si mismos en las negociaciones; aceptaban el divorcio. La mediacién comenzaba de forma temprana y antes de que el juez dictara sentencia. No existian terceras personas involucradas en el problema. Era necesario, tam- bien, cierta capacidad de cooperacién. Finalmente, la carencia de recursos de uno de los cOnyuges no fue un obstaculo para aconsejar la mediacion. Los estudios que proponfan directamente una reconciliacién en- ire la pareja (6 en total), demostraron que se consegufa con mayor frecuencia en la condicién experimental que en el grupo control, aunque la duracion de los resultados es controvertible debido al poco tiempo entre la finalizacion del programa y el seguimiento (3, 4 y 9 semanas). Tratamientos post-divorcio: la terapia de grupo para personas divorciadas se ha revisado por Sprenkle y Storm (1983). Los grupos de tratamiento incluyen componentes tanto didacticos como expe- ienciales, teniendo una duracién de 4 a 10 sesiones. Los resultados alcanzados con este formato han sido consistentemente positivos, la variable dependiente medida fue la autoestima. Dos trabajos més antiguos (Greene, Lee y Lusting, 1973; Toomin, 1972) sobre consejo en separaciones encontraron que el 67% y el 44% respectivamente de las parejas tratadas se divorciaban. Dada la carencia de datos sobre otros tratamientos y los problemas metodo- logicos que presentaban, las cifras deben tomarse con prudencia. IV. Estudios con metodologia meta-analitica Intervenciones paradéjicas: algunas de las escuelas de Tera- pia Familiar se han distinguido por el uso de técnicas paradéjicas. Quizas los casos mas conspicuos hayan sido el grupo de Milan (Selvini Palazzoli et al., 1981 y 1990) y la Terapia Estratégica (Haley, 1976 y 1984). Lo cierto es que su uso se ha extendido y hoy ya son utilizadas por otras escuelas, como la Modificacién de Conducta, seguramente gracias a lo cual disponemos de algun estudio que revisa su eficacia. En la tabla 7 se recogen los resultados de dos trabajos, el primero compara dos tipos de técnicas: paradoja versus exposicién im vivo para el tratamiento de la agorafobia (Ascher, 1981). El segundo es una revisién (Hill, 1987) de 15 trabajos sobre la eficacia de las paradojas. Los datos de la primera parte de la tabla, apoyan la utilizacién de técnicas paradéjicas para el tratamiento de estos problemas, como EL ESTATUTO CLENTIFICO - 285 ‘Tabla 7. Comparacién entre dos métodos de tratamiento de la agorafobia y revisiOn de trabajos sobre eficacia de las paradojas. (Puentes: Ascher, 1981; pag. 5 y Hill, 1987; pag. 268.) 1, Tratamiento de la agorafobia. (Ascher, 1981.) GRUPO A Exposielén gradual Linea base (1-6 semanas), | Paradojas | Tratamiento PY Clientes Media DT Media DT DT Media—-DT 7 32512673808 BIS O68 2 20 123300 578 994 689 3 14 0893.83.72 696 7,62 623 4 27119887 566 1088 3,94 5 10 076 «183098 3979.79 623 TOTAL 207 092 503-309 BAL 1005 1.62 GRUPO B [Exposicién paradéjica Intencién paradjiea Linea base (1-6 semanas) | (Total tratamiento) Glientes— Media=—=S«éDT~=~S*CMedia.=S=iDT=SSsMedia = DT 225-096 «10,7 Bre 52 2 20 71 100 Bes 545 3 283 098 533 9355.10 4 1430.79 15.33 33418 5 188084 15,67 1567 S13 ss Total 208 ~«OS2 A ;286 "TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. 2. Revisién de la literatura sobre la eficacia de los tratamientos paradéjicos. (Hill, 1987.) NS de efectos Media de efecto Media de efecto Estudio Tema anddjcosparadéjco(”)— no-paradgico Iechery Turner (0) Insomnio 3 oar or) = Former Ascher (79) Insomnie 6 16 (65) 1220.57) Turner} Ascher (82) Insomnie ea ine om Lackersl, 3) Insomnie 1 (0.05) 028) Fogle y Dyal (83) Tnsomnio 6 044) Ort etal, 3), Isom Son ost Feldman etal, (62) Depresion 6 on O51 Beck y Strong (2) Depresion 2 lal ts Canoley y Garber (85) Depresion soa 1 Kraft etal, (8) Depresioe ‘ (0.22) = Recher (8 Arorafobia 1 20505 . Mavisaslalian aL) Aporafabia 3 oso) apes y Wambach (62). Procrastinacion 3 ot oot Wirighty Strong (82) Proceasinacion 20 th - ‘Shoham Salomon y ancour (5) Bares 2 048 0.1) - {Gas magnitudes del efecto entre parsatca correspondan al grapo de contol placebo {Cb Entre porenesisaparecen ls taitudes dal eleto basadas en comparaciones con pups de tratamiento no poradeice sue sustituyeron al grupo de control places puede comprobarse. Mas interesante son los resultados de la segun- da parte que traducidos a un lenguaje mas clinico podrian resumirse en los siguientes: ~ la media de la magnitud del efecto es de 0,99 para los tratamientos paradéjicos y de 0,56 para los grupos de control (no-tratamiento y place: bo) De snerte que el paciente medio tratado con téenicas paradéjicas se encontrara mejor que el 84% de los clientes del grupo de control de no-tratamiento y que el 72% del grupo de control-placebo; = los posibles efectos negativos de las paradojas estaban representa- dos por una sola magnitud del efecto (0,69, el 3%) de un total de 39. Sorprendentemente la tasa del 3% de deterioro se sitia muy por debajo de las encontradas para otras modalidades de tratamientos por Shapiro y Shapiro (un 11%) y por Smith y Glass (un 12 %) Un diltimo trabajo de Shoman-Salomon (1987) presenta una ma- yor relevancia clinica: sus datos apoyan la hipétesis de que, en Conjunto, las intervenciones paradojicas son tan efectivas como otras investigadas por Smith et al. (1980) o que los otros tratamientos con los que se comparé. Aun mas, no se pudieron hallar diferencias entre los estudios que se condujeron en contextos clinicos reales con clientes reales que sufrian de insomnio y agorafobia y los levados a EL ESTATUTO CIENTIFICO ; 287 cabo en clinicas universitarias con estudiantes que presentaban sin- tomas mas atenuados. En conjunto puede afirmarse que las intervenciones paraddjicas son més efectivas que otros tratamientos cuando la comparacién se hace un mes después de finalizar la terapia, y tanto mas efectiva cuando los clientes exhiben mayor gravedad. Finalmente, entre las intervenciones paraddjicas, son mas eficaces aquellas en las que se utiliza la connotacién positiva. La superioridad de las intervenciones paraddjicas sobre los otros tratamientos en el seguimiento al mes, parece indicar que poseen un efecto latente, que requiere, por lo tanto, de un periodo de incuba- cién antes de que produzcan su mayor efecto. Lo que parece ser especialmente cierto en las paradojas tipo B (reencuadre positivo mas prescripcién del sintoma), C (reencuadre positive mas prescrip- cién del cambio) y E (connotacién negativa mas prescripcién del sintoma). Para asegurar la realidad del efecto latente serian necesa- ios seguimientos a mas largo plazo. Otra de las cualidades del trabajo que estamos comentando es que parece haber comprobado la hipétesis, muchas veces reiterada en el campo, de que son los casos mas graves los que se benefician de estas intervenciones, cuando la gravedad es menor programas mas directos rinden mayores beneficios. Finalmente, hay que subrayar que el estudio apoya, fuertemente, la necesidad de connotaciones positivas en la imparticion de las paradojas. La ausencia de tal connotacién (tipos D y E) la hace menos efectiva que otros tratamientos. Cuando la prescripcién del sintoma se unfa a una connotacién positiva (tipos A y B), los resulta- dos no eran mds positivos que cuando las prescripciones del cambio se unian a una connotacién positiva 2. La eficacia de la Terapia Familiar: los resultados de los estudios pueden sintetizarse en los siguientes (Hatzelrigg er al., 1987) ~ la TF tiene un efecto positivo cuando se la compara con no-terapia y cuando el efecto se evaluaba mediante la interaccién familiar o la conducta del paciente. Solamente 3 estudios de medidas de interaccién dieron no-significativos; = cuando la TF se compara con tratamientos alternativos, los resulta dos también muestran su eficacia relativa; la magnitud del efecto en estos casos es mayor que cuando se compara Terapia Familiar con no-tratamiento, resultando la diferencia estadisticamente significativa; ~ los estudios sobre seguimientos muestran que la TF sigue teniendo efectos positivos frente al no-tratamiento; no demostré ser mas efectiva que los tratamientos alternativos. Cuando se utiliza Ia recaida como288 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR, medida de seguimiento, la TF muestra ser més eficaz que los tratamien- tos alternativos, diferencia que disminuia segun se prolongaba el periodo de seguimiento, V. Resultados por escuelas: alcanzado un nivel de desarrollo considerable en diferentes escuelas de Terapia Familiar, parece llegado el momento de saber la eficacia diferencial de unas con respecto de otras. Siguiendo a Gurman et al (1986), en lo que vamos a presentar es necesario entender que no se trata de santificar un método frente a otros: no tenemos evidencia de que un método sea universalmente valido. La evaluacién de conjun- to de la investigacién en TF oscila entre considerarla en su infancia o en su juventud, nadie ha osado afirmar su madurez. La tabla 8 resume el status cientifico de algunas de las mas importantes escuelas; queremos hacer la observacién que lo que refleja no es su eficacia, sino hasta qué punto han sido evalua- das 0 no. Tabla 8. Estimacién del status cientifico de varias terapias maritales y familiares en relacién con diferentes trastornos. (Fuente: Gurman et al., 1986; pag. 595.) ‘Tipo de terapia SQ AD TA AN TPM DEL TC TMX PM DIV Conductual Bowen Contextual Funcional Humanista McMaster Milan Mri Multigeneracional (Framo) Psicoeducativa Psicodinamica Beléctica Estratégica Estructural ‘Simbdlico-experiencial Triddica 7 0 ° 0 0 0 0 0 0 1 ° 0 0 0 0 ESQ: esquizofrenia; AD: adicciones; TA: trastomnos afectivos; AN: ansiedad; TPM: trastornos psicosométicos; DEL: delincuencia juvenil; TC: trastomos de conducta; ‘TMX: trastomos mixtos; PM: problemas maritales; DIV: divorcio.. Puntuaciones: 3: eficacia establecida; 2: eficacia probable; 1: eficacia incierta; 0: cficacia no comprobada [EL ESTATUTO CIENTIFICO - 289 La tabla habla por si misma. Son varias las conclusiones que extraen sus autores (Gurman er al., 1986): 1, De las 15 terapias familiares y maritales, 6 han mostrado una evidencia moderada al menos en un problema clinico. 2. Con la exclusion (discutible a juicio de los autores) de la Terapia Psicodinamica, todos los métodos que muestran una eficacia moderada en algunos problemas, son altamente directivos. 3. Existen 4 tipos de problemas (esquizofrenia, drogadiccién, delin ‘cuencia juvenil y problemas maritales) de los que tenemos una evidencia moderadamente positiva de la eficacia de mis de un método, 4. Existen otros 7 trastornos o problemas para las cuales tenemos, al menos, una evidencia moderadamente positiva de que uno de los méto: dos es elective. 5. Lainvestigacidn sobre resultados alcanza a 35 (el 23 9) de las 150 combinaciones posibles métodos x problemas. La eficacia probada (pun- tuaciones 2 y 3) alcanza a 13 estudios (el 9 %) de esas combinaciones. 6. Las magnitudes de los efectos de la terapia familiar y marital, o de ambas como un todo, todavia no han sido sistematicamente investigadas (con la excepcién del trabajo de Hatzelrigg et al, 1987), aunque tales analisis existen en el dominio de programas como el del enriquecimien to marital (Giblin ef al., 1985). 7. Existen todavia muchas escuelas que necesitan de una evaluacién fica, evidentemente ello no obsta contra su eficacia: nos limitamos lar que deben probarla. Por lo dems, y como esta revision se ha encargado de demostrar, parece que la tendencia es a presentar unos buenos resultados siempre que se emprenden tales trabajos. Resumen 1. Se ha pretendido que la investigacién sobre Terapia Familiar Sistémica necesita de la introduccin de nuevos planteamientos que recojan sus especiales fundamentos tedricos (informacion, patrones ciclicos de conductas, configuraciones de relaciones, interdepen: dencia ecolégica de todas las partes del sistema, causalidad circular, ausencia de observadores privilegiados). Pero lo cierto es que dicha investigacién utiliza los mismos recursos que otras areas de la Psico- terapia y parece Iejano el momento en el que las cosas cambien, La pretension mas importante de la TF es que el cambio terapéu- tico se mida en la familia, y no en el llamado «paciente identificado», habida cuenta de que se estipula que si no cambia la familia la mejoria sera pasajera. Tampoco esta sugerencia se ha traducido en la forma de investigar, y rutinariamente los resultados o se dan exclusi-290 "TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR vamente sobre el paciente o de forma prioritaria, Ademas no se ha Hegado a demostrar empiricamente que la mejoria del paciente dependa de que Ia familia cambie. 2. Ha habido tres grandes revisiones del campo: las de 1978, 1981 y 1986. Los resultados dependen del punto de vista metodologi co que se adopte: son moderadamente positives (para quienes de- fienden una actitud de purismo metodologico) y positivos (para quienes han elegido otros criterios mas laxos), 3. Algunos datos de la revisién de 1986 son los siguientes: anorexia: Terapia Familiar Estructural: 86 % de recuperaciones; diabetes: TF Estructural: 90 % (resultados que no se han podido repli- car); bulimia: | episodio por mes 0 menos: 66 %; 2 episodios por mes: 10 %; 24 episodios por mes: 10 %; 5 episodios o més: 14 %. Linea base: media de § episodios por semana; delincuencia juventl: datos referidos a un seguimiento realizado a los 2.3 afios: recaidas en TF funcional: 20% (terapia centrada en el cliente: 59%; psicodinamica-ecléctica: 63 9; no-tratamiento: 40 9); esquizofrenia: TP psicoeducativa: recaidas en el seguimiento al ano: 19% (entrenamiento en habilidades sociales: 21 %; TF psicoeducativa + habilidades sociales: 0 %; terapia individual de apoyo: 36%). Recaidas en cl seguimiento a los 2 aos: TF psicoeducativa: 25% (habilidades socia les: 35%; TF psicoeducativa + habilidades sociales; 22 %; terapia indivi dual de apoyo: 57%) drogadiccién: se probaron varias condiciones: TF pagada, TF no- pagada, consejo individual + metadona. TF pagada era la condicién supe- ror, Las dos condiciones de TF eran superiores a las restantes; problemas afectivas: la condicion de TF era superior a las restantes (en una revision de tres estudios); lunsiedad. algunos autores informan de la aparicién de problemas en el otro esposo cuando el sintomatico mejoraba en tratamiento indivi dual, otros autores no confirman los hallazgos. Los estudios que analizaban los efectos de la inclusion del esposo en el tratamiento concluyeron que los resultados eran superiores cuando se le ineluia, Se comprobé que cuando el problema de ansiedad coexistia con problemas maritales, era mejor empezar con una exposicién in vivo ala ansiedad y después continuar con terapia marital; divorcio: la terapia relacionada con estas situaciones ha tratado dos tipos de problemas: 1.8 Mediacién en torno a disputas por problemas generados por el divoreio como: custodia y visitas a los hijos, pensiones, repartos de bienes, ete, Cuando tal mediacion se conseguia los efectos beneficiosos eran multiples. Las parejas mas susceptibles de esta mediacion son aquellas que EL ESTATUTO cIENTiFICO 291 resentan un némero limitado de problemas y un nivel de conflicto moderado. La mediacién debe de comenzar en un momento temprano y antes de que el juez dicte sentencia y siempre que no existan terceras personas implicadas. 2.2 Mediacién para evitar la separacién. Se comprobé que la tasa de éxitos era superior a la obtenida en el grupo de control. Los resultados han de tomarse con eauela hnbida cuenta de To excaso de los periodos ie seguimiento. 4, La media de la magnitud del efecto para tratamientos paradé- Jicos fue de 0,99 (0,56 para el grupo de control). No se encontré indicios de que la técnicas paraddjicas fueran mas perjudiciales que otras formas de tratamiento. La intervenci6n paradéjica mas eficaz es aquella que combina una connotacién positiva con la prescripcién del sintoma. 5. Un meta-anilisis de resultados de eficacia muestra que la TF ‘es mas efectiva que el no tratamiento, pero no més que tratamientos alternativos; produce, no obstante, menor tasa de recaidas que los tratamientos alternativos. 6. Por lo general la TF conductual es la que més preocupacién ha tenido por investigar sobre sus métodos de tratamiento. Las sistémicas, a pesar de sus pretensiones de eficacia, no han sido suficientemente evaluadas. Todos los modelos que han mostrado eficacia son altamente di rectivos. 7. La TF como movimiento ha defendido el criterio de que la investigacién en Psicoterapia debe de tener su punto de partida en ésta y en ella revertir sus resultados.Apéndice 1 Informacién sobre otros tipos de entrevista I, Elementos de evaluacién en la Terapia Familiar de McMaster 1. Solucién de problemas os tipos de problemas: instrumentales y afectivos, — El proceso de evaluacion comprende 7 etapas: Identificacién del problema Comunicacién del problema a la(s) persona(s) adecuada(s). Desarrollo de acciones alternativas. Decision por una alternativa, Ejecucin de la alternativa, Vigilancia y observacion de la alternativa. Evaluacion del éxito. ~ Se postula: + mayor eficacia cuando la familia complete las 7 etapas; + eficacia nula cuando no sean capaces de identificar el problema y queden detenidos en la fase 1. 2. Comunicacion ~ Areas: instrumental y afectiva. ~ Dos dimensiones independientes: 1. Clara vs enmascarada, 2. Directa vs indirecta. ~ Las dos dimensiones citadas se resuelven en 4 patrones de comunica- clon: 1. Clara y directa. 2. Clara e indirecta. 3, Enmascarada y directa. 4, Enmascarada e indirecta ~ Se postula:204 TEENICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR + mayor eficacia en Ia comunicacién clara y directa; + menor eficacia en la comunicacién enmascarada ¢ indirecta. 3. Roles ~ Se dan dos tipos de funciones familiares: necesarias y otras. ~ Se estiman dos dreas de funcionamiento familiar: instrumental y afee- = Grupo de funciones familiares necesarias: A. Instrumentales + provision de recursos B, Afectivas: + alimentacién y apoyo emocional; + gratificacién sexual adulta. ©. Mixtas: + desarrollo de habilidades para la vida; + mantenimiento y manejo de los sistemas. ~ Otras funciones familiares: adaptativas y maladaptadas. — El funcionamiento de los roles se evaliia estimando como la familia distribuye responsabilidades y pide cuenta por ellas. Se postula: “mayor eficacia cuando las funciones necesarias de Ia familia se adjudican a las personas adecuadas y se definan métodos claros de control de las responsabilidades; + menor eficacia cuando las funciones necesarias de la familia no se distribuyen y no existen formas de control. 4, Respuesta ofectiva = Dos grupos: emociones de bienestar y de emergencia (0 peligro) ~ Se postula: + mayor eficacia cuando las respuestas son apropiadas tanto en canti- ad y cualidad a los estimulos; + menor eficacia cuando hay pocos tipos de respuestas (uno o dos afectos solamente) y/o cuando la cantidad y cualidad, dado el con texto, esté desajustada 5. Implicacién afectiva ~ Se han identificado 6 estilos diferentes: 1. Ausencia de implicacién. 2. Implicacién exenta de sentimientos. 3. Implicacion narcisista 4. Implicacién empatica, 5. Sobre-implicacién. 6. Implicacién simbiotica. (OTROS TIPOS DE ENTREVISTA - 295 ~ Se postula: + mayor eficacia en la implicacién empatica; + menor eficacia en la implicacién simbi6tica 6 cuando no hay impli 6. Conducta de control ~ Se aplica a tres situaciones: 1, Situaciones peligrosas. 2. En la expresion de las necesidades psicobiolégicas ¢ instintos (co mer, beber, dormir, excretar, sexo, agresién). 3. Conductas interpersonales de socializacién dentro y fuera de la fa millia, = 4 tipos o estilos de conducta de contr 1. Rigido, 3. Flexible. 2. Laisses faire. 4. Cadtico. = Para mantener el estilo se utilizan distintas técnicas que son las que conforman el rol ~ Se postula: + mayor eficacia en la conducta de control flexible; + menor eficacia en la conducta de control caétice. (Fuent Epstein y Bishop, 1981.) I. Elementos de evaluacién en la Terapia Familiar. (Heller, 1987.) Stlerlin ef al, 1980 1. Definicion det problema: gcuales son los principales conflictos? 2. gPor qué pide el tratamiento ahora?: zqué les hizo venir?, zquién les rem 3. Historia del problema: zdesde cuando estan las cosas como ahora?, ghasta qué punto la situacion es dificil de modificar? 4. Tratamientos pasados: qué intentos de resolver el problema han fallado y por qué? 5. Metas familiares: 1a familia debe conocer aquellos problemas que les afectan a todos. 6. Areas de problemas: ~ relacionados con la individua- — leyes y herencias multigeneracio- ion; rales; ~ vinculos de lealtad delegados; — funciones a las que sirve el sinto: — mutualidad, su estado; ma. ~ inclusin y exclusién;296 TTECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR 7. Metas/contratos: — definir las leyes y los mandatos ~ tareas o prescripciones paraddjt de las herencias; cas; ~ interrumpir las interacciones ~ enfatizar los recursos. isfuncionales; 8. Teoria del cambio: el conocimiento intergeneracional y el establecimien- to de limites permite el cambio. Fisch et al., 1982 1. Definicién del problema: describir en términos conductuales la posicién del cliente en relacién con los problemas. 2. gPor qué pide el tratamiento ahora® gpor qué ven al terapeuta ahora? Obtener la informacion relacionada con el problema. 3. Historia del problema: énfasis en el aqui y el ahora, la historia tiene poca importancia, 4. Tratamientos pasados: evaluar las soluciones intentadas. 5. Metas familiares: obtener Ia definicién de los cambios minimos. 6. Areas de problemas: determinar la postura de los individuos y qué valores sustentan. Evaluar las respuestas no-verbales. Evaluar las soluciones intentar das, 7. Metas/contratos: cambio de la conducta observable, Reemplazar por otra la solucién intentada. 8. Teoria del cambio: no se valora el insight. Reemplazar la solucién intenta da permite cl cambio. Beavers, 1985 1. Definicién del problema: la que dé la familia, 2) Por gue pide el tratamiento ahora?: explorat el fancionamiento fisico re 3. Historia del problenta: los patrones de interaccién actuales provienen de las familias de origen descansan los patrones de interaccién. 4. Tratamientos pasados: relacién de la terapia previa. 5. Meras familiares: ;qué es lo que esperan unos miembros de Ia familia de ‘otros en fa terapia? 6. Areas de problemas: = relaciones de poder ~ congruencia en el relato; limites; = expresion de sentimientos; = solucién de problemas; patrén de interaccién, 7. Metas/contratos: identificar el patrén estercotipado de relacion que desa- Bia la intimidad 8. Teoria del cambio: el insight de la pareja sobre su propio patron permite el cambio, (OTROS TIPOS DE ENTREVISTA, 297 ‘MeDaniel et al, 1985 1, Definicion del problema: hacer que cada miembro defina el problema en términos conductuales 2, gPor qué pide el tratamiento ahora?: conciencia de los cam les que influencian el problema presente. 3. Historia del problema: informacion sobre los otros significativos que estén implicados en el problema. 4, Tratamientos pasados: soluciones intentadas. Terapias previas. 5. Metas familiares: definir las metas de cada miembro en términos de conductas especificas. 6. Areas de problemas: observar los patrones familiares que se dan en torno al problema. Reproducir un ejemplo del problema. 7. Metas/eomtratos: las metas han de ser conductuales y realistas. Describir conductas positivas, no las negativas 8, Teoria del cambio: el conocimiento de las conductas permite el cambio.Apéndice I Contratos y seguimiento FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA SER FILMADO EN VIDEO Nosotros : ceeeeeeees pees autorizamos a (nombre de la institucién) grabar en video las entrevistas que tengan con nosotros con objeto de que puedan ser estudiadas y, eventual: mente, utilizadas con fines educativos y de entrenamiento. Entendemos que todas aquellas personas que pudieran ver la grabacién respetaran nuestra privacidad, protegiendo, hasta donde ello fuera posible, el anonimato, ‘Autorizamos voluntariamente el uso de la filmacion de video para: 42) Mi terapeuta y sus supervisores . sino b) La investigacion dentro de la institucién sino ©) Elentrenamiento de estudiantes dentro de lainstitucién sino. 4) El entrenamiento de otros profesionales de Salud Mental fuera de esta institucién, asi como para su exhibicién en ‘Seminario de trabajo y conferencias profesionales. ... sino €) Todos los puntos mencionados con anterioridad |\..... si no OTRO TIPO DE RESTRICCIONES AL USO DEL MATERIAL FILMADO HAN DE SER ESPECIFICADAS AQUI MANIFIESTO HABER LEfDO Y ENTENDIDO EL PRESENTE FORMULA. RIO Y ESTAR DE ACUERDO CON LAS OPCIONES QUE HEMOS ELEGIDO Fecha y firma de todos los asistentes a la entrevista,300 TTECNICAS ¥ PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR. Contrato terapéutico Los abajo firmantes manifiestan estar de acuerdo con las siguientes condiciones de trabajo terapéutico propuestos por (nombre de ta instite cin): 1, La duracién de la terapia sera de 10 entrevistas, entendiéndose quie de remitir el/los problema(s) antes, no sera necesario cumplimentar las 10. 2, Tanto el cliente como el terapeuta podran finalizar la terapia en el momento que lo consideren pertinente 3. El cliente se compromete a aceptar las condiciones de trabajo que su terapeuta le proponga en lo tocante a duracién de las entrevistas, intervalo entre sesiones, trabajo en equipo, honorarios, etc. 4. De proceder a la grabacidn en video o en audio de las entrevistas, el cliente sera informado, suscribiendo un Contrato especifico con (nombre de la institucién) que regiamente el uso de dicho material registrado. 5. Ella (nombre de la institucion) se compromete a guardar una estricta erva sobre cualquier cosa que el cliente hable con su terapeuta, ‘6. El cliente se compromete a responder a un Cuestionario que 6 meses después de finalizar la terapia en este (nombre de la institucién) se le remitira con objeto de evaluar su estado y nuestros métodos. Dicho Cuestionario tiene una finalicad de investigacién, MANIFIESTO QUE HE ENTENDIDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES QUE ANTECEDEN Fecha y firmas de todos los asistentes a la entrevista Honorarios: Numero de entrevistas: CCONTRATOS ¥ SEGUIMIENTO - 301 Cuestlonarlo de segulmlento: Con objeto de ayudar a nuestro Departamento en la investigacion de métodos psicoterapéuticos, nos seria muy util que contestara a algunas preguntas sobre su tratamiento. ‘Abajo encontraré un cuestionario sobre su experiencia en nuestro Depar- tamento, conteste rodeando con un circulo la respuesta que considere correcta. Por ejemplo: es eee eee eee No Mucho Le rogamos responda todas las preguntas honesta y francamerte, y que clija aquella contestacion que mejor refleje su opinién personal. Sus res- puestas seran estrictamente confidenciales, y solo serén estudiadas por los ‘miembros de nuestro Departamento con Anes de investigacisn El(los) problema(s) que lo trajo(eron) fue(ron) 1 2. 1. En general, la terapia fue: nada itil algo stil muy util 2, Después de las sesione- en (nombre de la institucién), el problema por el que vino est ahora peor igual mejor 3. Después de Ia teria In omunicacién entre sus familiares: no camo cambio algo cambio mucho 4, gCisintes veces encontré | sestones tensas? : slempre alguna vex nunca 5. gn algin momento sint?fecto por su terapeuta? 6, Durante las sesiones,¢_,-Intas veces se sino incmodo? nc algunas veces siempre 7, ¢Se simis enfadado rn su terapeuta? i alguna vex siempre 8. Ahora que terminé 4 terapia, ¢como ve la situacién general de su fami lia? ‘ ror ‘igual mejor Lor ‘gual mejor 9. cLe ayudé la tersy.a a comprenderse mejor a usted mismo? no algo mucho 10. , J. of Family Therapy, vol. 2 (1980), pags. 29-44 Giblin, P., Sprenkle, D. y Sheehan, R.: «Enrichment outcome research: a meta-analysis of pre-marital, marital and family findings», J. of Marital and Family Therapy, vol. 11 (1985), pgs. 257-271. Giordano, J. y Beckman, K.: «The aged within a family context: relations- hips, roles and events», en L’Abate, Luciano: The handbook of Family Psycho- logy and Therapy, Dorsey Press, Chicago, 1985, pags. 289-320. Glaser, R. D. y Bordoin, Ch. M.: «Models of divorce therapy: an over- views, The American J. of Psychotherapy, vol. 40, n. 2 (1986), pigs. 233- 244, Golstein, M. 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  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)