Venous Air Embolism Udara dapat masuk ke sirkulasi vena bila ada gradien gravitasi negatif antara atrium

kanan dan daerah atas sayatan atau titik air itu pintu masuk. Sejumlah 5 cm H2O gravitasi gradien cukup untuk menguapkan udara dalam kasus bedah saraf. Masuknya bolus 100 ml udara ke dalam sirkulasi vena dapat berakibat fatal dan jumlah ini udara dapat melewati melalui jarum-14 ukuran dengan gradien dari 5 cm H2O dalam suatu jangka masa yang sekejap. Faktor memodifikasi kemasukan udara meliputi posisi tubuh, kedalaman ventilasi, volume udara yang masuk ke vaskuler, tingkat gas entri, serta komposisi dan konsentrasi gas dalam campuran anestesi inhalasi. Penurunan tekanan vena sentral karena perubahan volume darah atau hipovolemia hemoragik, atau penurunan tekanan intrathoracic karena penggunaan tabel atau frame untuk mengurangi kompresi perut, dapat membantu meningkatkan gradien tekanan gravitasi dan meningkatkan kemasukan udara. Penggunaan nitrous oxide (N20) pula bisa meningkatkan ukuran gelembung udara sebanyak dua kali lipat.6 Tanda dan gejala fisik termasuk terengah respirasi pada pasien bernapas spontan, peningkatan tekanan vena sentral dan tekanan pembuluh darah arteri paru, aritmia jantung, perubahan elektrokardiografi (EKG), hipotensi, suara jantung yang abnormal, perubahan denyut jantung, penurunan resistensi perifer, pengurangan curah jantung, sianosis, murmur mill-wheel, dan serangan jantung. Peningkatan tekanan arteri pulmonalis adalah tanda yang paling menonjol dari VAE selama ventilasi terkontrol, tidak mengira berapa banyak volume atau tingkat kemasukan udara. Semakin cepat udara memasuki sirkulasi paru-paru, lebih cepat dan lebih parah tekanan arteri pulmonalis akan meningkat. Jika naik secara dramatis melebihi tekanan sistemik, shunt kanan-ke-kiri dapat terjadi melalui defek septum (yaitu, paten foramen ovale) dan menyebabkan emboli udara paradoks ke jantung kiri. Perubahan EKG dengan emboli udara cukup bervariasi dan mencakup tachyarrhytmias, berbagai tingkat blok atrioventrikular, regangan ventrikel kanan dan perubahan segmen ST. Kemasukan volume udara yang sangat besar dapat menyebabkan peningkatan afterload right ventricular secara signifikan sehingga ventrikel kanan menjadi iskemik dan gagal akut. Gagal jantung kanan adalah penyebab utama hipotensi akut, penurunan curah jantung dan serangan jantung setelah emboli udara besar-besaran. Murmur mill-wheel menunjukkan bahwa volume yang signifikan dari udara telah memasuki chamber jantung kanan. Jika begitu, serangan jantung mungkin akan terjadi. Udara menyebabkan suara berputar ini dan merupakan salah satu tanda-tanda terakhir diamati.6,12

Metode lain untuk mendeteksi emboli udara intraoperatif, berdasarkan sensitivitas, adalah transesophageal echocardiography (TEE), doppler ultrasonografi prekordial, end-tidal karbon dioksida (CO2), kateter arteri pulmonalis, oksimetri nadi dan observasi langsung dari situs bedah. TEE dapat mendeteksi kedua emboli vena dan emboli paradoks yang terdiri dari paling sedikit 0,02 mL / kg udara. Namun, itu mahal dan mungkin tidak dapat diakses di beberapa lokasi bedah. Ini tidak memiliki alarm terdengar dan mungkin sulit bagi para praktisi solo untuk digunakan saat mereka sibuk dengan pasien. Dengan posisi yang baik, probe prekordial doppler dapat mendeteksi 0,05 mL / kg udara intravaskular, tidak invasif, dan dapat mengingatkan kedua anestesi dan ahli bedah secara bersamaan. Untuk kateter arteri pulmonalis, meskipun dapat menunjukkan tanda-tanda awal dan menonjol dari emboli udara, mereka sangat invasif dan kurang sensitif dibandingkan prekordial doppler. Penurunan mendadak dalam konsentrasi CO2 end-tidal adalah metode non-invasif yang paling nyaman dan banyak digunakan untuk mendeteksi emboli udara. Besar dan durasi penurunan CO2 end- tidal berkorelasi positif dengan volume udara masuk, dan pendeteksian adalah mungkin dalam setiap anestesi umum. Sebaliknya, oksimetri nadi relatif tidak sensitif, karena penurunan saturasi oksigen arteri sering terjadi lambat dengan penurunan tekanan oksigen arteri. Selanjutnya, bidang bedah sering diabaikan. Terutama dalam operasi berisiko tinggi, ianya mungkin mudah untuk melihat apakah ada kekurangan perembesan vena, menunjukkan tekanan vena yang subatmospheric. Dalam prosedur berisiko tinggi, kombinasi prekordial doppler USG dan pemantauan CO2 end-tidal harus digunakan. Aktivasi Doppler dan pengurangan end-tidal CO2 menandakan masuknya udara. VAE dikonfirmasi jika gelembung gas dapat disedot dari garis sentral.6,11 Mengingat keparahan gejala VAE, pencegahan dan deteksi dini jauh lebih baik dari manajemen. Kunci untuk mencegah VAE adalah perhatian yang lebih besar pada faktor risiko. Pasien yang akan menjalani prosedur di mana gradien gravitasi akan terjadi, kemungkinan kehilangan darah yang signifikan, atau situs bedah yang berada di daerah yang sangat vaskular cenderung untuk dimasuki udara dan VAE. Pemantauan VAE termasuk ECG, tekanan darah, oximetri nadi, CO2 end-tidal, precordial Doppler dan kateter multiorificed dengan ujungnya 1 sampai 2 cm melewati persimpangan atrium kanan dan vena kava superior. Meskipun yang terakhir ini penting untuk pengobatan, kemampuan untuk menyedot udara dari kateter ini tidak meninggalkan keraguan tentang diagnosis. Selanjutnya, transduser dari kateter atrium kanan dapat ditempatkan pada tingkat situs bedah untuk menentukan apakah gradien tekanan negatif ada. Pada pasien dianggap beresiko untuk VAE

dan yang pemantauan invasif diragukan, penggunaan kateter untuk pemantauan gas darah arteri dan tekanan arteri juga disarankan. Tindakan preventif untuk VAE adalah sedikit dan dapat berkontraindikasi pada pasien tertentu. Hidrasi dapat digunakan untuk mengurangi gradien tekanan antara jantung kanan dan situs bedah, asalkan pasien dapat mentolerir peningkatan preload ventrikel kanan. Kebanyakan pasien dengan patologi intrakranial tidak cocok. Meskipun penggunaan tekanan positif akhir ekspirasi untuk meningkatkan tekanan intrathoracic telah diusulkan, dapat meningkatkan preload ventrikel kanan dan juga kontroversial karena dapat meningkatkan gradien transatrial lalu membuka foramen ovale paten, sehingga memungkinkan udara masuk ke dalam jantung kiri dan otak. Dengan doppler teraktivasi, penurunan CO2 end-tidal, atau keduanya, line sentral harus disedot segera. Penundaan bahkan beberapa detik mungkin mengizinkan masuknya volume besar udara. Pada saat yang sama, N2O atau udara yang diinspirasi harus diganti dengan 100% oksigen, dan ahli bedah harus diberitahu untuk membanjiri lapangan dengan air dan mencari adanya vena terbuka. Setiap hipotensi atau arrhytmias jantung harus diobati sesuai gejala dengan inotropik positif dan vasopressor untuk meningkatkan kontraktilitas dan mendukung sirkulasi. Epinefrin adalah obat pilihan untuk resusitasi dari VAE besar. Jika pemulihan ke pra-VAE tingkat fisiologis tidak terjadi dalam waktu yang sangat singkat, atau jika udara terus disedot, pasien harus dikembalikan ke posisi di mana tidak adanya gradien.6,11